Gravida med Typ1-diabetes och
graviditetsdiabetes
1 Internmedicinsk handläggning av gravida med diabetes mellitus...4
2 Handläggning av gravida med diabetes mellitus - på Spec. MVC och vid hemorts- MHV ...5
3 Skötsel av kvinna med diabetes i samband med förlossning ...6
4 Handläggning av barn till mödrar med insulinbehandlad diabetes mellitus och insulinbehandlad graviditetsdiabetes. ...8
5 Screening och handläggning av kvinnor med graviditetsdiabetes ...9
5.1 Rutiner under graviditet ...9
5.2 Uppföljning...10
5.3 Uppföljning inom primärvården ...10
5.4 Handläggning vid förnyad graviditet...10
INLEDNING
Graviditet hos kvinnor med typ 1-diabetes innebär ökade risker för mor och barn. Den perinatala sjukligheten och dödligheten har sjunkit drastiskt i takt med intensifierad blodsockerkontroll och förbättrat obstetriskt omhändertagande. Fortfarande är dock missbildningsfrekvensen 2-3 gånger högre än normalt sannolikt beroende på hyperglykemin i samband med konceptionen. Inför planerad graviditet bör den metabola kontrollen optimeras, sköldkörtelprover kontrolleras och kvinnan bör rekommenderas tillskott av folsyra i form av multivitaminpreparat. För att optimera omhändertagandet av gravida med typ 1-diabetes sköts dessa patienter sedan flera år tillbaka av ett särskilt team vid Östersunds sjukhus bestående av obstetriker, medicinläkare, barnmorskor och diabetessköterskor. I detta vårdprogram har vi sammanställt riktlinjer för omhändertagandet av dessa patienter.
Vissa kvinnor kan under graviditet utveckla s.k. graviditetsdiabetes, vilket innebär en lätt
blodsockerstegring, vanligen efter 24:e veckan då insulinbehovet ökar. Det föreligger viss risk att barnet blir stort. I övrigt är risken för komplikationer hos fostret liten om blodsockret är
välreglerat. Frekvensen graviditetsdiabetes är svårbedömd men anses föreligga hos ca 1% av gravida. Eftersom graviditetsdiabetes oftast inte ger några symptom måste blodsocker-screening användas för påvisande av tillståndet. De flesta kvinnor med graviditetsdiabetes behandlas med enbart kost, enstaka med insulin. Efter graviditeten skall alla med graviditetsdiabetes följas upp eftersom många senare i livet utvecklar diabetes och kardiovaskulära komplikationer. Detta vårdprogram innehåller riktlinjer för screening av graviditetsdiabetes samt uppföljning efter förlossningen.
Vårdprogrammet har utarbetats av en arbetsgrupp bestående av
Håkan Fureman överläkare medicinkliniken Östersunds sjukhus Eva Spetz överläkare kvinnokliniken Östersunds sjukhus Torill Hallqvist barnmorska kvinnokliniken Östersunds sjukhus Kajsa Olsson diabetessköterska medicinkliniken Östersunds sjukhus Annika Borgh diabetessköterska medicinkliniken Östersunds sjukhus Pia Collberg mödrahälsovårdsöverläkare Föräldra-och barnhälsan RJH
Mattias Kjellberg barnkliniken, Östersunds sjukhus, har utarbetat PM angående handläggning av barn till mödrar med diabetes.
original: Östersund maj 2004, reviderad 2011.
Reviderat nov 2015 gällande from 2016-01-01
V 6-10 Så snart graviditet konstaterats tas kontakt med Diabetesmottagningen för läkarbesök omfattande
- anamnes: diabetesduration, komplikationer, riskbedömning. Samt medicingenomgång.
- status: blodtryck.
- prover: blodstatus, s-elektrolyter, leverstatus, HbA1c, u-sticka, thyroideaprover.
- instruktion om självkontroll av blodsocker, 6-8 ggr/dag och optimering av insulinbehandlingen.
- konsulter: remiss till ögon för ögonbottenkontroll. Ögonkliniken beslutar om vidare uppföljning.
-kontakt med Spec. MVC.
V 6-10 till Kontroll på diabetesmottagningen. Mottagningsbesök eller telefonkontakt, V 24+ initialt varje vecka, därefter varannan vecka, läkare eller
diabetessjuksköterska. HbA1c 1 gång/mån.
Urinodling, urinsticka, blodtryck ombesörjs av Spec. MVC vid besöken där.
V 25+ till Kontroll varannan vecka på Spec. MVC (alt MHV vid långa avstånd).
V 34+ Kontakt / kontroll varannan vecka på diabetesmottagningen.
HbA1c var 4:e vecka. U-sticka, BT vid varje besök.
V 35+ till Kontroll varje vecka på Spec. MVC. Samma prover. Diabetesläkare gör en V 39+ internmedicinsk sammanfattning av graviditeten v 35 med
rekommendationer angående insulindosering under och efter förlossningen.
Anteckning i VAS medicinjournal, patientnotat i Obstetrix med hänvisning görs av barnmorska vid Spec. MVC.
Förlossningen se PM sidan 6.
Ögonbottenundersökning. Remiss skrivs av medicinläkare vid första besöket.
Alla undersöks första gången i första trimestern.
Ingen retinopati.
Kontroll vecka 30+ till 32+.
Retinopati.
Kontroller enligt bedömning av ögonläkare beroende på svårighetsgrad.
2 Handläggning av gravida med diabetes mellitus - på Spec. MVC och vid hemorts-MHV
V8-12 Inskrivning hos Hemorts-MHV barnmorska enligt basprogram.
V7-10 Läkarbesök. Obstetrisk riskbedömning inklusive ultraljud.
Urinodling
V 12+ Läkarbesök. Tidigt ultraljud, urinodling
V18+ Barnmorskebesök med rutinultraljud. Urinodling V25+ Besök hos Hemorts-MHV barnmorska. Urinodling
V27+ Läkar- och barnmorske-besök. Tillväxtkontroll + flöde.
V29+ Besök hos Hemorts-MHV barnmorska. Urinodling
V31+ Läkar- och barnmorske-besök. Tillväxtkontroll + flöde.
V33+ Besök hos Hemorts-MHV barnmorska. Urinodling
V35+ Läkar- och barnmorske-besök. Tillväxtkontroll + flöde. CTG V36+ Barnmorskebesök. Urinodling. CTG
V37+ Läkar- och barnmorske-besök. Tillväxtkontroll + flöde. CTG.
V38+ Barnmorskebesök. CTG.
V39+ Läkarbesök. Ställningstagande till induktion. CTG.
- Efterkontroll på Spec. MVC enbart på obstetrisk indikation.
- Urinsticka, BT samt vikt vid varje kontroll.
- Diabetesläget sköts i samarbete med internmedicinare.
- Om behov av slutenvård efter vecka 22+ i första hand på BB avdelning.
- Vid avvikande graviditetsutveckling eller instabilt diabetesläge, individuell handläggning.
- Hemorts MHV ansvarar för inskrivning och Bm-besök v 25, v29, v33 samt föräldragrupp och efterkontroll.
Vaginal förlossning
Vid spontan förlossningsstart får patienten äta. Om dålig försörjning per os eller P-glukos < 4,5 mmol/l sätts dropp enligt nedan. Vid induktion av förlossningen skall detta ske på förmiddagen. Alla patienter skall ha öppen venväg.
Vätska
Dropp sätts med 1 000 ml Glukos (50 mg/ml), dropptakt 200 ml/tim vid P-glukos
< 4,5 mmol/l. Syntocinon blandas i NaCl.
Vid KEDA ges 1000 ml Ringer-acetat som volymexpander. Glukos ges parallellt som ovan.
Insulin
Praktiskt taget alla diabetesgravida har idag flerdosbehandling i form av snabbverkande insulin, i regel Humalog eller NovoRapid till måltiderna,samt långverkande insulin Lantus eller medellångverkande insulin Insulatard. Vid induktion ges på morgonen c:a 70% av frukostdosen insulin (dosen minskas pga det förväntade muskelarbetet och reducerade kaloriintaget). Övriga doser får anpassas till blodsockervärdena och förlossningsförloppet, detta gäller även vid spontan förlossning.
Vid insulinpumpbehandling hålls basaldosen initialt oförändrad, men om tendens till hypoglykemi görs en sänkning till 70 %.
Vid tillstånd där kvinnan inte kan styra insulinpumpen själv bör man gå över till injektionsbehandling. Kontakta medicinläkare.
Förlossningsläkare ansvarar för ev insulinjusteringar och kan vid behov kontakta diabetesmottagningen.(tel 23370).
Obs! Efter förlossningen minskar insulinbehovet drastiskt till c:a 1/2-1/3 av dosen under graviditeten och till c:a 2/3 av dosen före graviditeten.
Blodsocker
P-glukos mäts bäst och snabbast med patientens egen blodsockermätare. Bestäm P- glukos på morgonen och sedan varje timme tills förlossningen är klar. P-glukos bör ligga mellan
4,5 och 6,5 mmol/l. Rapportera P-glukosvärden till ansvarig läkare var 4:e timme eller om värdena är < 3,5 mmol/ l eller > 7,5 mmol/l. Om Bricanyl ges skall blodsockret följas extra noga. Vid p-glukos 7,5 -10 mmol/l ges 2 E snabbverkande insulin sc. Vid p-glukos
> 10 mmol/l ges 4-6 E snabbverkande insulin sc.
Post partum kontrolleras P-glukos efter 2, 4, 6 timmar därefter 4 ggr dagligen, högre värden (10-14 mmol/l) tolereras.
Sectio
Samma förberedelser som vid vaginal förlossning men patienten skall vara fastande. Sätt dropp med 1 000 ml Glukos (50mg/ml), dropptakt 200 ml/timme. Vid
epidural/spinalanestesi ges dessutom infusion med Ringer-acetat som volymexpander.
Rekommenderad volym
1 000-2 000 ml. Insulindosering som vid vaginal förlossning.
Uppföljning
Efter förlossningen tar kvinnan kontakt med diabetesmottagningen senast inom en vecka. Efterkontroll Spec. MVC endast på obstetrisk indikation
insulinbehandlad graviditetsdiabetes.
Bakgrund
Dessa barn löper en ökad risk att utveckla hypoglykemi på grund av övergående hyperinsulinism under de första levnadsdygnens adaptation till extrauterint liv och behöver ofta läggas in på spädbarnsavdelning 109 men det viktigaste är att barnet tillmatas och att blodsocker monitoreras.
Tillmatning
Barnet läggs till moderns bröst och ammas så fort barnet är redo efter partus på
förlossningsavdelningen. Barnet ska erbjudas tillmatning senast vid 1h ålder (5ml/kg av bröstmjölksersättning). Första tillmatningen sker på förlossningen. Det rekommenderas sedan fortsatt tillmatning med samma mängd var tredje timme första dygnet. OBS, det viktigaste är dock att etablera amning varför denna tillmatning rekommenderas ske EFTER amning. Denna tillmatningsrekommendation är till för att minska risken för behandlingskrävande hypoglykemi.
Värme
Nedkylning av barnet leder till ökad energiförbrukning och kan därför bidra till utveckling av hypoglykemi. Det är viktigt att försöka motverka nedkylning av barnet genom att tidigt torka det och linda in det i varma handdukar samt sätta på barnet mössa.
Provtagning
P-glukos kontrolleras vid 1h ålder, samt före de 3 närmast följande målen mat. Därefter individualiserad provtagning efter ordination av ansvarig läkare. Eventuell hypoglykemi handläggs enligt PM avseende detta.
Diagnoser
Hypoglykemi P70.
Barn till diabetisk moder P70.1
Barn till moder med graviditetsdiabetes P70.0
5 Screening och handläggning av kvinnor med graviditetsdiabetes
Hos vissa kvinnor kan diabetes debutera under graviditet, vanligen efter 24:e veckan då insulinbehovet ökar. Eftersom graviditetsdiabetes ofta inte ger några symptom används screening med kapillär-plasma-glukos (P-glukos) för påvisande av tillståndet.
5.1 Rutiner under graviditet
P-glukos (icke fastande) tas i samband med MHV-besök, vid inskrivning samt i vecka 25+, 28/29+, 33+ och 37+. Analysen görs inom MHV med Hemocue apparat.
1. Om P-glukos > 9,0 mmol/l - Per oral glukosbelastning inom 2 veckor vid MHV.
Om P-glukos ≥ 12,2 mmol/l kontaktas diabetesmottagningen direkt pga hög sannolikhet för graviditetsdiabetes.
Förberedelser: Fasta sedan kl 24 kvällen innan, ej ha rökt före, ej stress. P-glukos analyseras med Hemocue apparat. Först tas utgångsvärde (dubbelprov). Därefter dricker patienten sockerlösning (75 g glukos i 300 ml vätska) inom 5 min. Nytt P- glukos (dubbelprov) tas efter 2 timmar.
Om utgångsvärde <7 föreligger inte graviditesdiabetes.
Om 2 tim värdet < 10,0 mmol/l föreligger inte graviditetsdiabetes och kvinnan återgår till P-glukos screening enligt ovan.
OBS: glukosbelastning som gjorts före vecka 28 och utfallit normalt alltid skall göras om i vecka 28-32.
2. P o glukosbelastning vecka 28/29+ erbjuds även kvinnor med följande riskfaktorer:
- tidigare graviditetsdiabetes
- ärftlighet för typ 2 diabetes ( hos första grads släktingar ) - BMI > 35
- Tidigare stort barn ( >4500 g eller LGA )
Per oral glukosbelastning bör även övervägas vid accelererad fostertillväxt eller polyhydramnios I dessa fall ordinerar Spec. MVC glukosbelastning.
3. Om graviditetsdiabetes konstateras (2 tim värde > 10,0 mmol/l) kontaktar barnmorskan Diabetes- mottagningen på Östersunds sjukhus, telefonnummer 063/15 37 70. Diabetessköterskan informerar sedan kvinnan om kost och självkontroller. Vid långa avstånd kan diabetessköterska på hälsocentralen ge information om kost och självkontroller. Patienterna rapporterar P-glukosvärden till diabetesmottagningen var till varannan vecka.
Vid otillfredsställande sockerkontroll kan insulinbehandling bli aktuell i enskilda fall.
Uppstår insulinbehov övertas kontrollerna av Spec. MVC med samma rutiner som för gravida diabetiker. Insulinbehandling upphör vid förlossningsstart.
5. Efter förlossningen har diabetessköterskorna ett uppföljningssamtal med patienten.
Kontroll av P-glukosvärden postpartum samt förnyad information om kost, motion och övervikt. Kvinnan kontaktar diabetesmottagningen själv.
Ögonbottenundersökning
Vid graviditetsdiabetes är ögonbottenundersökning vanligen inte indicerad.
5.2 Uppföljning
1. Obstetrisk uppföljning enligt gängse riktlinjer.
2. Många av dessa kvinnor utvecklar senare i livet typ 2 diabetes. Efter förlossningen tar kvinnan kontakt med diabetesmottagningen inom någon vecka. Om
blodsockervärden då normaliserats remitteras (VAS remiss) kvinnan till Diabetessköterska på sin Hälsocentral för fortsatt uppföljning efter ca 1 år.
5.3 Uppföljning inom primärvården
Inom 12 månader efter partus kallas kvinnan till Hälsocentralen för kontroll av:
faste P- glukos, HbA1c, blodtryck och vikt samt dialog om livsstilsfaktorer.
Kontrollen sker lämpligen hos diabetessköterska om sådan finnes på Hälsocentralen.
Kontroller rekommenderas därefter enligt:
RJH:s VÅRDPROGRAM för vuxna med DIABETES TYP II.
5.4 Handläggning vid förnyad graviditet
Kvinnor med tidigare graviditetsdiabetes bör vid ny graviditet kontakta
diabetesmottagningen och rekommenderas följa p-glukos värden och rapportera dessa till diabetesmottagningen. Råd om livsstilsåtgärder ges för att minska risken att utveckla graviditetsdiabetes.
Vid normala glukosvärden rekommenderas per oral glukosbelastning i v 28/29 enligt screeningprogrammet.