Sida 1 (2) ANSÖKAN/ANMÄLAN
Miljöförvaltningen
POSTADRESS
501 80 Borås
BESÖKSADRESS
Sturegatan 42
WEBBPLATS
boras.se
E-POST
miljo@boras.se
TELEFON
033-35 30 00
FAX
033-35 30 25 Prövning av ansökan/anmälan om inrättande/ändring
av avloppsanordning enligt 13 och 14 §§ förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd
Sökande
Namn Person-/organisationsnummer
Postadress Postnummer Ort
E-post Telefon bostad Telefon arbete Mobiltelefon
Fastighetsbeteckning Fastighetsägare om annan än sökande
Permanentboende Fritidsbostad
Hur många hushåll ska anslutas?
Kommer bubbelpool/bubbelbadkar/jacuzzi att anslutas? Ja Nej
Kommer vattentoalett att anslutas? Ja Nej
Avstånd mellan slamavskiljare och uppställningsplats för slamtömningsfordon meter
Entreprenör:
Placering av anläggningen
Inom vattenskyddsområde Ja Nej
Öresjö: primär zon sekundär zon tertiär zon
Ramslätts skyddsområde (Marks kommun)
Annat skyddsområde*: inre zon yttre zon
* Hedared, Bredared, Dalsjöfors, Rångdala eller Ramslätt (Marks kommun)
Inom strandskydd Ja Nej
Om ja (svar efter kontakt med kommunbiologen):
Finna höga naturvärden inom området Ja Nej
Har placeringen gjorts med hänsyn till naturvärden? Ja Nej
Vänd!
Spar blankett Skriv ut blankett
Sid 2 (2)
Typ av anläggning Infiltration
WC och BDT BDT
traditionell med moduler
Förfällning av fosfor Ja Nej
Markbädd
WC och BDT BDT
traditionell tät
på burk
Förfällning av fosfor Ja Nej Efterföljande fosforfälla Ja Nej
Minireningsverk WC och BDT BDT
Fabrikat: ……….
Typ: ……….
Separat toalettlösning
Förbränningstoalett Vacuumtoalett till sluten tank Förmultningsotalett
Separat BDT-lösning
(annan än ovan) Filterbox Biofilter/ resorption eller annat: ……….
Bilagor som alltid ska lämnas tillsammans med ansökan/anmälan
- Brunnsredovisning. Redovisning av samtliga vattentäkter och bergvärmebrunnar, inklusive din egen, inom 100 meter.
- Teknisk beskrivning enligt Miljöförvaltningens blanketter, vid behov bifoga tillverkarens beskrivning om vald anläggning
- Situationsplan dvs. kartutskrift över din fastighet. På den ritas den nya avloppsanläggningen in och du markerar din egen och grannarnas vattentäkter, bergvärmebrunnar samt uppställningsplats för slamtömningsfordon
Avgift
För handläggning av ansökan/anmälan debiteras en avgift som är beslutad av Kommunfullmäktige.
I avgiften ingår ett uppföljande besök efter att anordningen har färdigställts. Om ytterligare handläggning blir nödvändig debiteras den handläggningen enligt timtaxa fastställd av Kommunfullmäktige.
Befullmäktigande
Undertecknad ger fullmakt för ……….…………..………..………… att företräda mig vid handläggningen av min avloppsansökan.
OBS! Glöm inte att skriva under!
Ort och datum
Namnteckning Namnförtydligande
Personuppgiftslagen (PUL) (SFS 1998:204)
Personuppgifterna kommer att dataregistreras för att underlätta handläggningsrutinerna av ärendet.
Vid frågor eller om du vill att personuppgifterna ska ändras, vänligen kontakta Miljöförvaltningen på
tel. 033-35 30 00.
A TT BYGGA A VLOPPSANLÄGGNING MED MINIRENINGSVERK MED EFTERBEHANDLING
Vi använder reningsverk Vi använderpump Vi använder prov-tagningsbrunn
EV PUMPSLAMAV-SKILJARE EV. PUMP-BRUNN RENINGSVERK
RENINGSVERK
fabrikat ...
beteckning...Typgodkänd för WC + BDT
BDT
Antal personer i hushållet...
PROVTAGNINGSBRUNN
I förekommande fall bör brunnen ha en diameter på minst 30 cm
Brunnens diameter... cm
Nivåskillnad mellan inlopp och utlopp ... cm
DIMENSIONERING A V A VLOPPSSYSTEMET :
Fyll i de gula fälten med de mått, storlekar, djup och alternativ du kommer att använda.
NIVÅSKILLNADMINST 10 CM PROVTAGNINGSBRUNN:
MÖJLIGHET ATT HÄNGA PÅ ETT UPPSAMLINGSKÄRL Vi använderbiofilterdike/dike Vi använderenkel infiltrationsyta
GRUNDVATTEN GEOTEXTILSPRIDARRÖR
VÄXTLIGHET
GRUNDVATTEN DIKE
MARKERA NEDAN VILKEN TYP A V EFTERBEHANDLINGSSYSTEM SOM ANVÄNDS!
PROVTAGNINGS-BRUNN:
MARKERA NEDAN VILKA KOMPONENTER SOM ANVÄNDS!
Vi använder en annan typ avefterbehandlingssystem Beskriv: ...
... TYP AV EFTERBEHANDLINGSSYSTEM:
EFTERBEHANDLING MED ENKEL INFILTRATIONSYTA
Vår infiltrationsyta är ………..kvm
Lodrätt avstånd från spridarledning till högsta grundvatten (bör vara minst 50 cm)
Vårt avstånd är ………..cm
EFTERBEHANDLING MED BIOFILTERDIKE/ DIKE ELLER LIKNANDE
Dikets längd innan utsläpp i naturligt system…...m
I diket kommer renande växter att planteras, (bladvass. rörflen, jättegröe och iris) Ja Nej
Diket förses med bräddavlopp till:
icke vattenförande dike
vattenIörande dike/å
våtmark
SÅ HÄR TÄNKER JAG BYGGA MIN A VLOPPSANLÄGGNING MED MINIRENINGSVERK Teknisk beskrivning av avlopps- anläggning med minir eningsverk
BILAGA TILL ANSÖKAN/ANMÄLAN OM A TT INRÄTT A ENSKILD A VLOPPSANLÄGGNING
SÖKANDENS UPPGIFTER
Namn
Fastighetsbeteckning
SÖKANDENS UPPGIFTER
NamnAdressTelefon dagtid
Mobiltelefon
e-post
Ansökan skickas till adressen nedan
Borås Stad
MiljöI|UYDOWQLQJHQ501 8 Boråstel: 033 - 35 30 00 fax: 033-35 30 25e-post: miljo@boras.seBollebygds N ommun
Ballebovägen 2517 83 Bollebygdtel: 033 - 23 13 00fax: 033 - 23 14 28 e-post: byggochmiljo@bollebygd.seVårgårda N ommun
Miljöförvaltningen447 80 VÅRGÅRDA tel: 0322 - 600 600 fax: 0322 - 600 960 e-post: miljo@vargarda.se
Svenljunga N ommun
Miljö- och byggenheten 512 80 Svenljunga tel: 0325 - 180 00fax: 0325-185 01e-post: miljobygg@svenljunga.seENTREPRENÖRENS UPPGIFTER
NamnAdress
Telefon dagtid
Mobiltelefon
e-post
Har gått diplomutbildning Ja Nej
Utgåva 4/ 151007/ Borås Stad Miljökontoret Personuppgiftslagen – PUL Personuppgifterna kommer att dataregistreras för att underlätta handläggningen av ärendet. Vid frågor eller om du vill att personuppgifterna ska ändras, vänligen kontakta respektive miljöförvaltning.
Herrljunga N ommun
Bygg- och miljönämndenBox 201, 524 23 Herrljungatel: 0513 - 170 00fax: 0513 - 171 33e-post: miljo@admin.herrljunga.seTranemo N ommun
514 80 Tranemotel: 0325 - 57 60 00 fax. 0325 - 57 61 99e-post: mbn@tranemo.seUlricehamns N ommun
Miljö- och samhällsbyggnadskontoret 523 86 Ulricehamn tel: 0321 - 59 50 00 fax: 0321-59 52 74e-post: miljobygg@ulricehamn.seEV. TÄTSKIKT
SINGEL/MAKADAM VÄXTLIGHET DIKE ÖVERSTRÖMNINGSRÖR
GRUNDVATTEN DAMM
DROPPRÖRT-RÖR UTLOPP I SLÄNTENS YTSKIKT
GEOTEXTIL GRUNDVATTEN
GRUNDVATTEN LUTNING MINIRENINGSVERK, MARKBÄDD ELLER ENKLARE BRUNNS-KONSTRUKTIONEV. PUMPBRUNN
MINIRENINGSVERK, MARKBÄDD ELLER ENKLARE BRUNNS-KONSTRUKTIONEV. PUMPBRUNN
MINIRENINGSVERK, MARKBÄDD ELLER ENKLARE BRUNNS-KONSTRUKTIONEV. PUMPBRUNN ROTZONSANLÄGGNING
Dikets längd ... m
Dikets bredd ... cm
Dikets djup ... cm
Typ av växtlighet ...
...
Material i botten eller inrättat tätskikt (ex lera eller typ av gummiduk)
...
...
VÅTMARK/DAMM
Dammens ytstorlek ... m3
Dammens djup ... cm
Dammens längd ... m
Dammen mynnar i ...
Material i botten eller inrättat tätskikt (ex lera eller typ av gummiduk)
...
...
ÖVERSILNING
Spridarens längd ... cm
Markens lutning ... ° eller %
Avstånd mellan spridarröroch högsta grundvattenyta ... cm
B R U N N S R E D O V IS N IN G
R e d o v is n in g a v d in e g e n o c h n ä rli g g a n d e g ra n n a rs v a tte n tä k te r o c h b e rg v ä rm e b ru n n a r m e d a n le d n in g a v a n s ö k a n /a n m ä la n o m a v lo p p s a n o rd n in g p å fa s tig h e te n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i B o rå s S ta d
H är a n ge r d u s am tli ga v at te n tä kt er o ch b er gv är m eb ru n n ar in o m 1 00 m et er fr ån d in p la n er ad e a vlo p p sa n lä gg n in g. G lö m in te a tt m ar ke ra d em p å d in sit u at io n sp la n / ka rta !
E ve n tu ell a y tte rli ga re fa sti gh et er k an re d o vis as p å b ak sid an .
F a s tig h e t F a s tig h e ts ä g a re A d re s s A v s tå n d R ik tn in g G rä v d b ru n n B o rr a d b ru n n D ric k s - v a tte n B e rg - v ä rm e 1 E g e n fa s tig h e t
2
3
4
5
6
7
8 U n d er te ck n ad in ty ga r a tt sa m tli ga v at te n tä kt er o ch b er gv är m eb ru n n ar in o m e tt av stå n d p å 1 00 m et er re d o vis at s p å l ist an . B ru n n ar n as lä ge fr am gå r a v b ifo ga d k ar ta . Ja g ä r m ed ve te n o m a tt fe la kt ig a u p p gif te r k an le d a t ill fö rb u d a tt n yt tja d en n ya a n lä gg n in ge n o ch a tt ev en tu ell p åv er ka n p å v at te n tä kt er k an in n eb är a sk ad es tå n d ss ky ld ig h et .
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U n d er sk rif t
1(2)
Avtal om inrättande av enskild avloppsanläggning
Avtalet är avsett att användas vid inrättande eller renovering av enskild avloppsanläggning där enskild konsument är beställare. För åtagandet gäller konsumenttjänstlagen och Allmänna bestämmelser.
Avtalet gäller tillsammans med separat offert nummer ______________ daterad ________________
Avtalet kan bifogas ansökningshandlingarna. Offert ska inte lämnas.
A. Parter
Beställare Personnr
Adress
Tfn
Entreprenör Adress
Tfn
Organisationsnummer Innehar F-skattsedel
B. Omfattning
Utreda förslag och upprätta ansökningshandlingar
Entreprenören åtar sig att till fastigheten
Göra de förundersökningar, upprätta förslag avloppsanläggning och de ansökningshandlingar, som är nödvändiga för att Miljö- och Konsumentnämnden ska kunna behandla ärendet. I handlingarna ska dricksvattenbrunnar och bergvärmebrunnar inom 100 meter korrekt anges.
C. Omfattning
Utföra avloppsanläggningen
Entreprenören åtar sig att till fastigheten
Inrätta avloppsanläggning enligt Miljö och konsumentnämndens tillstånd och enligt konsumenttjänstlagens krav på fackmannamässigt utförande.
För infiltrationsanläggning innebär det bland annat att marken ska beredas och material användas så att marken kan ta emot det renade avloppsvatten utan att läcka ut på omgivande mark eller fylla bädden med vatten. Infiltrationsledningar ska läggas så att avståndet till högsta grundvatten uppfyller lämnat tillstånd.
Utföra uppställningsplats för slamtömningsfordon enligt renhållningsordningens bestämmelser.
Tillgång till sådan plats krävs också enligt tillstånd från Miljö- och konsumentnämndens
tillstånd.
2(2)
D. Avrådande
(T.ex. om hur åtgärder för att undanröja risk för högt grundvatten. Om kunden begär åtgärder trots avrådan kan det bli aktuellt att kunden vid senare fel, får stå för åtgärder för att komma tillrätta med problemet)
E. Pris och betalning Se separat offert
F. Tider
Arbetena enligt punkt B ska påbörjas ______________________ och vara färdigställda senast _____________________
Arbetena enligt punkt C ska, under förutsättning att Miljö- och konsumentnämndens tillstånd erhållits påbörjas ___________________________ och vara färdigställda ____________________________
G. Garanti
Om entreprenören lämnar en garanti för arbetena eller del därav ska det anges under punkt H
H. Övrigt
(Ersättning för ändringar och tilläggsarbeten, besiktning, specificerad räkning, förseningsvite, försäkringar m.m.)
Fortsättning, se separat offert
Anbud Avtalsbekräftelse
Ort och datum Ort och datum
Entreprenör Beställare
Namnförtydligande Namnförtydligande
INTYG OM BEFINTLIG AVLOPPSANORDNING
Vänd!
Borås Stad Miljöförvaltningen 501 80 Borås Personuppgifter för innehavare/sökande
Namn Diarienummer Datum
Postadress Postnummer Ort
Telefon (dagtid) Telefon mobil e-postadress
Fastighetsbeteckning Ev. gammal fastighetsbeckning
Entreprenör Adress
Telefon dagtid e-postadress
