Klinisk fotografering

Introduktion

Välkommen till vår guide för klinisk fotografering. En bild säger mer än 1 000 ord och är en utmärkt hjälp att bevara minnen.

Alla har vi väl någon gång fångat minnesvärda ögonblick med kamerans hjälp och många av oss känner till skillnaden mellan att ta semesterbilder och klinisk fotografering. Dental fotografering lämpar sig dåligt för bara ”sikta och skjut”. Den trånga miljön med dåligt ljus, små objekt och korta avstånd gör klinisk dental fotografering till både en konst och en vetenskap. Som inom all vetenskap finns regler att följa: fokus, exponering, komposition. Som med all konst leder övning och erfarenhet till färdighet.

Klinisk fotografering kompletterar praktisk klinisk tandvård och bidrar med en känsla av tillfredsställelse. Att dokumentera ett väl utfört arbete och dela med sig av sitt resultat med kollegor eller patienter är ett bra sätt att utveckla sin praktik.

Lycka till med din kliniska fotografering!

Särskilt tack till Per Rehnberg, DDS – rådgivare och fotograf

Innehåll

Rätt utrustning gör jobbet lättare 4

Frontal bild 6

Ocklusal bild 7

Lateral bild 8

Jämförelse före och efter operation 9

Ansiktsbild 10

Om du planerar att publicera dina bilder 11

Rätt utrustning gör jobbet lättare

I den här broschyren finns inte plats för jämförelser mellan olika fotografiska tekniker, men låt oss konstatera att ett bra resultat ofta är beroende av den utrustning man väljer. Här följer våra rekommendationer:

SLR eller digital kamera:

För att vara säker på att gång efter gång få ett bra bildresultat ska kameran vara av SLR-typ (spegelreflexkamera), den sorts kamera där sökaren visar den bild som fångas av objektivet. Alla andra typer av sökare ger felaktig bildåtergivning och fokus. Digitala kameror med LCD-skärm kan verka frestande, men är svårhanterade i den kliniska miljön när det gäller posi tio- nering och att ställa in skärpan. Det är viktigt att välja en kamera där man själv kan ställa in bländaren, eftersom skärpedjupet (avståndet framför och bakom punkten med maximal skärpa, som är i fokus) är mycket litet vid makrofotografering. Utifrån hänsyn tagen till filmens ljuskänslighet, blixtens kraft och avståndet till objektet ska man alltid sträva efter att välja en så liten bländare som möjligt, t ex f 22 eller f 32 (hög siffra = liten bländare). Det minskar risken för oskarpa bilder.

Blixt

Använd alltid en ringblixt eller en riktad blixt som är avsedd för närbilds- fotografering. Välj en kamera/blixt-kombination som tillåter TTL-(genom linsen-) kontroll av blixten. Det gör det lättare att exponera bilden rätt. Om du använder dig av autofokus är det viktigt att komma ihåg att det inte fungerar under alla ljusförhållanden, till exempel i situationer med lite ljus. Modernare makroblixtar har vanligtvis fokusljus som underlättar fokuseringern. Du kan också använda operationsljuset när du komponerar bilden och ställer in skärpan.

Objektiv

Det är en bra idé att köpa bästa möjliga objektiv. Välj ett som är avsett för makro-(närbilds-) fotografering. Ett makro-objektiv med en brännvidd mellan 55 och 110 mm är det mest lämpliga, och vanligaste, när det gäller 35 mm-kameror. Observera att dagens digitala systemkameror har ett mindre bildomfång än en kamera avsedd för 35 mm-film. Ett 60 mm objektiv på en 35 mm-kamera kan t ex jämföras med ett 90 mm-objektiv placerat på en digitalkamera.

Objektiv med autofokus kan innebära problem när man ska fotografera på nära håll. Det är bättre att ställa kameran på manuell skärpeinställning och välja ett fokus, för att få en mer enhetlig komposition, t ex i skala 1:2 eller 1:1.

Digital SLR-kamera för extra- och intra-oral fotografering .

Film eller digitala bilder:

Digitala kameror blir bara bättre och bättre, och med tanke på rekommen dationen att välja en spegelreflexkamera är det närmast en kostnadsfråga. En systemkamera (kamera där man kan byta objektiv) för 35 mm film kan idag köpas billigt. Digitala system-kameror som kan användas med makroobjektiv och ringblixt är avsevärt dyrare, även om priserna sjunker snabbt. Fördelen med en digitalkamera är att man har omedelbar tillgång till bilden och kan ta om den om nödvändigt. Det är också lättare att behandla digitala bilder (t ex ändra färgbalans, rotera eller beskära bilden). Det finns flera olika datorprogram för klinisk administration där man kan bearbeta och lagra bilder med patientinformation.

Flytta sedan kameran mot eller ifrån objektet för att hitta rätt komposition och skärpa. Det är lättare än att försöka göra inställningar på en relativt tung kamera i en obekväm arbetsställning.

Bildhantering

Självklart inget man behöver fundera över när det gäller digitala kameror.

När det gäller 35 mm kameror ska man välja en film som tillåter så liten bländare som möjligt (med hänsyn tagen till det objektiv och den typ av blixt man valt). En film med ISO 100 ger en god balans mellan bildkvalitet och ljuskänslighet. Diabilder ger bättre resultat än negativ film för papperskopior.

Det är också lättare att scanna in diabilder om man vill använda dem i digitala presentationer eller titta på bilden i en dator.

Den bästa metoden för att upprätthålla ordnade journaler är att överföra bilderna från minneskortet efter varje fotografering. Bilderna kan föras över med hjälp av en kortläsare eller via kabel (t ex USB) till klinikens program för bildhantering, som helst ska vara kopplat till klinikens administrativa dataprogram. En annan möjlighet är trådlös elektronisk överföring.

Munvinkelhållare

Det finns två typer av munvinkelhållare som är vanliga; de som hålls på plats av patienten eller assisterande personal, och de som hålls på plats med hjälp av en expanderande fjäder. De sistnämnda gör i allmänhet så att läppen vilar mot tändernas buccalytor, varför den typen av munvinkelhållare lämpar sig mindre bra vid fotografering.

Munspeglar

De munspeglar som ska användas vid klinisk fotografering är av typen

”metallfilmtäckta glasspeglar”. Köp speglar av högsta kvalitet för att vara säker på att få speglar med goda optiska egenskaper utan distorsion.

Hantera speglarna som kirurgiska precisionsinstrument och undvik att sätta fingeravtryck på dem. Man ska försäkra sig om att också assisterande personal förstår att hantera speglarna så försiktigt som möjligt, för att t ex undvika skrapmärken och repor under sterilisering.

Tvätta speglarna med alkohol och torka med en putsduk för att avlägsna torkmärken varje gång innan speglarna ska användas.

Kom ihåg att ytan på kall metall som placeras i en varm mun ofta immar igen. Detta kan minimeras genom att spegeln försiktigt värms upp innan den ska användas. Det kan också hjälpa om man blåser försiktigt med luftblästern utmed spegelns yta (men bara om det görs så försiktigt så man undviker att stimulera salivbildning hos patienten). Man kan också be patienten hålla andan precis innan man ska ta bilden, för att undvika imbildning.

Med munvinkelhållare (A) klarar man de flesta situationer när det gäller klinisk fotografering.

Munvinkelhållare (B) som är trimma- de, ger ökad flexibilitet vid ocklusal fotografering.

Munspeglar 1 och 2 är tillräckliga för de flesta kliniska situationer.

Frontal bild

Lyft mjukvävnaden upp och ut från tändernas buccalytor med hjälp av munvinkelhållare. Genom att fokusera på den laterala incisiven får man ett skärpedjup som gör att alla tänder återges med acceptabel skärpa.

Tänk på att hålla ocklusionsplanet horisontellt (genom att t ex sikta med hjälp av sökarfönstrets över- eller underdel). Det går även ofta att korrigera vinkelfel med datorns hjälp efter det att bilderna digitaliserats.

Tag en bild med bettet i ocklusion. Komplettera med en bild av patienten i viloläge, som visar ”free space”.

Även om man kan be patienten att hålla munvinkelhållarna medan man tar bilden är det en fördel att använda assisterande personal med kunskap om klinisk fotografering.

Munvinkelhållarna kommer då ofta i en bättre position, med bättre bilder som resultat. Detta gäller särskilt om bilderna ska användas i utbildnings- syfte eller publiceras.

Sett framifrån ska assistenten dra munvinkelhållarna (t ex munvinkel- hållare A) utåt sidorna och framåt mot kameran. På så sätts undviker man kontakt mellan de posteriora tändernas buccalytor och kindernas mjukvävnader.

Kom ihåg att använda salivsug och blås torrt för att få bort ansamlingar av saliv.

Fokusera här

Ocklusal bild

Ocklusala bilder kräver att man använder munspegel. Använd munvinkel- hållare för att lyfta undan mjukvävnaderna från tändernas buccalytor och

fokusera på en av premolarerna. Bilderna nedan visar förberedelser för att fotografera underkäken där spegeln förs på plats och lyfts till rätt vinkel.

Sträva efter 45° vinkel mellan spegeln och kameran när man ska ta ocklusala bilder (det är dock inte möjligt i alla situationer).

Spegel som placeras för att fånga överkäkens andra och tredje molarer kan framkalla kväljningsreflexer hos patienten. Då får man använda samma teknik som man använder när man tar röntgenbilder eller avtryck. Om patienten uppvisar starka kväljningsreflexer får man undvika att föra in spegeln för långt. Se till att fånga det intressanta området och låt spegeln vila på t ex första molarens ocklusalyta.

Vid fotografering av underkäken bör man be patienten att slappna av med tungan och om möjligt hålla den bakom spegeln.

För en så bra ocklusal bild som möjligt ska läpparna dras undan innan spegeln placeras. Vanliga munvinkelhållare spänner ut mjuk- vävnaden för mycket och det blir svårt att placera spegeln korrekt.

Den bästa lösningen är att antingen använda två munspeglar eller två specialanpassade munvinkelhållare (t ex munvinkelhållare B) som har trimmats ner och rundats av, som bilderna visar.

Fokusera här

Överkäken – ocklusal bild Underkäken – ocklusal bild

Munvinkelhållare B placerade för ocklusal bild av överkäken.

Munvinkelhållare B placerade för ocklusal bild av underkäken.

Lateral bild

Laterala bilder kan tas både med hjälp av och utan spegel. Ska man ta bild utan spegel är det en fördel att använda en munvinkelhållare med liten vinkel mellan över- och underdel (t ex munvinkelhållare A). Munvinkelhållare med liten vinkel spänner ut läppmuskulaturen mindre och gör det lättare att dra läpparna så långt bak mot öronen som möjligt. På så sätt försäkrar man sig om buccala bilder så långt bak som till andra eller tredje molaren.

Bästa estetiska resultat får man om man ser till att underläppen inte kommer i kontakt med underkäksincisivernas cervikala delar (markerat med vita pilar på den översta bilden). Genom att be patienten slappna av och samtidigt släppa efter lite med munvinkelhållarna brukar man kunna undvika detta.

Ska man ta bild med hjälp av spegel (t ex spegel nr 2) bör man be patienten att försöka slappna av efter det att man fört spegeln på plats. På så sätt skapar man utrymme och möjlighet att vinkla ut spegeln för att få rätt vinkel mellan kameran och spegeln.

Tänk på att en lingualt placerad spegel också kan framkalla

kväljningsreflexer. Be i så fall patienten slappna av med tungmuskeln och att försöka hålla tungan centralt. Det skapar mer plats i munhålan för spegeln än om patienten flyttar tungan åt sidan. En sådan rörelse görs naturligtvis av hjälpsamhet, men medför också att munbotten lyfter sig.

Laterala bilder med enbart munvin- kelhållare. Detta fungerar ofta bra som en snabb och enkel standard- metod. Andra varianter är också möjliga, t ex en mer anterior vinkel när man vill göra en estetisk doku- mentation av munnens främre del (med eller utan hållare).

Laterala bilder tagna med spegel kan ibland ge bättre vinklar, men är svå- rare att ta, både för patienten och fotografen. Lägg märke till hur blixten ger en annan ljussättning på de två bilderna ovan . Kom ihåg att de speglade bilderna måste roteras horisontellt (som den nedre bilden) för att ge en korrekt bild.

Jämförelse före och efter operation

En viktig anledning till intra-oral fotografering är att ta fram jämförande

”före- och efterbilder”, eller för att beskriva stegen i en kirurgisk eller protetisk process. För att göra en sådan bildserie så effektiv och lätt att följa som möjligt, är det viktigt att komponera bilderna rätt. Betraktaren ska kunna följa händelseförloppet utan att behöva orientera sig på nytt i varje ny bild. Det innebär att alla bilder i serien ska vara tagna ur samma vinkel och med samma yttre begränsningar.

Studera bildsekvensen nedan. Kontinuiteten i bilderna är perfekt, med ett undantag. Underkäkens incisiver i första bilden i serien bryter mönstret och borde inte finnas med.

För att skapa en enhetlig bakgrund och maska bort ovidkommande information kan man använda en bit matt (icke-reflekterande) opak svart plast. Plastskivan placeras bakom de tänder som ska fotograferas och kommer då att täcka över motstående käke.

Problemet med att skapa en serie bilder som stegvis visar en arbetsgång, är att själva fotograferingen både kan störa och fördröja det kliniska arbetet.

Men som vid nästan all professionell fotografering gäller det för fotografen att diktera både bildkomposition och bildvinkel för att nå ett tillfredsställande resultat. Att ta sig tid att komponera bilderna så de visar det man avser att visa, är betydligt bättre än att fotografera på måfå och riskera att bli stående med en serie bilder som är mer eller mindre oanvändbara.

De båda bildparen nedan visar hur fotografen använt samma yttre begränsningar för sina bilder och att samma vinkel kunnat bibehållas i serierna.

Ansiktsbilder

Ansiktsbilder ska alltid fotograferas mot en bakgrund. Blå bakgrund är populärt men kan resultera i att ansiktsfärgen får en något gulaktig ton.

En grå bakgrund är mer neutral.

Om man placerar patienten mot en vägg och fotograferar med blixt kan det uppstå störande skuggor. Man kan undvika dessa skuggor genom att fotografera mot en mörkare bakgrund (som på bilden nedan).

På bilden ovan har ett svart tyg använts som bakgrund. Ringblixten på en modern kamera kan lossas så att kamera kan hållas i en hand och blixten i den andra. Genom att vinkla blixten så att den kastar ljuset snett från sidan, och ta en bild med lägre bländare (< 18) är det enkelt att uppnå bilder av den här kvalitén, där ”röda ögon” minimerats.

För att få variation och skapa mer djup i bilden kan du be patienten att vrida lite på huvudet.

Vill du att dina ansiktsbilder ska hålla professionell standard krävs det bättre belysning, som för t ex slavblixtfotografering. I sådana fall bör du kontakta en professionell fotograf för att göra smärre uppgraderingar och justeringar.

Tänk på att ta de extra-orala bil- derna före de intra¬orala för att undvika rodnader och märken från t ex munvinkelhållare (som visas på bilden).

Be patienten säga “Emma” eller

”Mississippi” precis innan patien- tens viloläge ska fotograferas.

Skratt- och leendebilder är använd- bara om man vill visa hur läpplinjen förhåller sig till gingiva och incisala skäret.

Om du planerar att publicera dina bilder

Följande råd kan vara användbara om du tänker upplåta dina bilder för publicering.

Ta kontakt med utgivaren innan du upplåter dina bilder för publicering för att kontrollera att ni är överens om villkoren runt copyright och den

ekonomiska ersättningen. Se också till att ni är överens om hur bilderna ska returneras efter publiceringen.

Det är alltid en god idé att upprätta en skriftlig överenskommelse innan man upplåter sina bilder för publicering.

Kraven på typ av och kvalitet på materialet som ska publiceras kan skilja sig åt mellan olika utgivare. Här är några exempel:

Tryckta bilder

Tryckteknologisk utveckling har lett till att en del utgivare kan acceptera papperskopior av bilder som ska publiceras. Den publicerade bilden blir inte så bra som om man utgått från en diabild, men håller tillräckligt hög kvalitet i vissa fall.

Tänk på att alla fotolaboratorier inte håller samma höga kvalitet. Det är viktigt att anlita ett laboratorium som ger högsta kvalitet. I fototidningar kan man finna jämförelser mellan olika laboratoriers standard där det faktiskt kan finnas slående skillnader.

Digitala bilder

För att vara säker på att man får bästa möjliga bild- kvalitet från början, ska kameran ställas in på högsta upplösning. Detta kommer samtidigt att reducera mängden bilder som får plats i kamerans minne.

Tänk på att en bild som ser bra ut på datorns bild- skärm inte nödvändigtvis håller tillräckligt hög kvalitet för att återges i tryck. Om man bearbetar bilder i sin dator (t ex beskär, roterar eller ändrar färgbalans) ska man tänka på att spara den bearbetade bilden i samma format och kvalitet som originalbilden hade. Var noga med att behålla originalbilden

oförändrad, och spara den bearbetade bilden som en egen fil. En del bildformat komprimerar eller förändrar data i en bild för att spara utrymme och detta kan försämra bildkvaliteten.

Kontrollera med utgivaren vilken filtyp de önskar, vilken storlek på bildfilen som är nödvändig och om de föredrar någon särskild typ av bildkomprimering.

Kontrollera också om de önskar få bilden som e-brev eller sparad på en CD eller motsvarande.

Diabilder

Den snabba digitala utvecklingen har minskat betyd- elsen för diabilderna. Trots det föredrar fortfarande utgivare av magasin och böcker dia, framför digitala bilder. Man bör sända sina diabilder väl förpackade, monterade i ramar utan glas. Märk varje bild med en liten klisteretikett med namn och adress, som placeras på diaramen. Märk också bilden så det framgår när bilden är rättvänd (det är särskilt viktigt när man tagit bilder med hjälp av spegel). Märk bilden genom att hålla den med höger hand, vänd rätt sida mot dig och med rätt del av bilden uppåt. Fäst ett litet runt klistermärke, eller rita en liten punkt med tuschpenna, i det nedre vänstra hörnet av diaramen.

Några ord om copyright

Det faktum att du har behandlat och fotograferat en patient ger dig inte automatiskt rätten att publicera dessa bilder. Din patient är kanske både tacksam, imponerad och väldigt nöjd med den vård han fått men det krävs ändå att patientens rättigheter respekteras. Om man avser att publicera kliniska bilder bör man göra till en vana att signera en skriftlig överenskommelse med sina patienter (s.k.

Model Release) för att undvika eventuella framtida problem eller diskussioner. En ”Model Release- överenskommelse” kan se ut på olika sätt och en sökning på Internet kan ge många uppslag till hur överenskommelsen ska formuleras.

78115

ett lyckat resultat. Precis som i naturen är det harmonin mellan flera olika men lika viktiga kombinerade egenskaper som är grunden till det självklart fungerande – det naturliga. Följande kombination av nyckelfaktorer är unika för ASTRA TECH Implant System^™:

•  OsseoSpeed

•  MicroThread

•  Conical Seal Design

•  Connective Contour

OsseoSpeed

MicroThread^™

Conical Seal Design^™

Connective Contour^™