Bakgrund
SUS har fått i uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämnden att för 2015 utarbeta en handlingsplan för förbättrad vård för de mest sjuka äldre.
Planen utgår från den regionala planen för 2015 samt den länsövergripande plan som Region Skåne och Kommunförbundet Skåne tillsammans antagit för 2015. Den senare planen är mer detaljerad och är underlag för Ledningskraftsteamens arbete, se nedan.
SUS har tidigare beslutat om handlingsplaner för 2013 respektive 2014 med utgångspunkt från de regionala planerna. Under perioden 2010-2014 ingicks årliga nationella överenskommelser kring vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Den nationella satsningen upphörde vid årsskiftet 2014/15. Därefter förväntas huvudmännen överta ansvaret för det fortsatta arbetet. Satsningen har fokus på en förbättrad kvalitet och en mer sammanhållen vård av och omsorg om de mest sjuka äldre. I Skåne kommer det hittillsvarande erfarenheterna att länkas till det nya hälso- och sjukvårdsavtalet som planeras beslutas av Regionfullmäktige och Kommunförbundet Skåne i maj 2015.
För var och en av de 33 skånska kommunerna finns lokala så kallade Ledningskraftsteam som sedan flera år arbetar med lokala handlingsplaner med den gemensamma planen som grund. SUS arbetar i nio team med kommunerna i närområdet (Malmö, Höör, Hörby, Lund, Kävlinge, Eslöv, Lomma, Staffanstorp, Burlöv). Chefer och medarbetare från SUS vårdcentraler och vårdenheter samverkar med motsvarande funktioner i kommunen. Teamen har tillgång till handledare som är anställda av KFSK. På SUS leds arbetet under 2015 av en arbetsgrupp under Styrgrupp vård på rätt vårdnivå. Arbetsgruppen arbetar med att leda utvecklingen av hemsjukvården samt vården för mest sjuka äldre, såväl i hemsjukvård som på vårdcentraler och i sjukhusvård. I arbetsgruppen finns förutom representanter för aktuella verksamheter på SUS, även representanter för avancerad sjukvård i hemmet (ASIH), kommuner och privat driven primärvård.
God vård i livets slutskede
Syfte: God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut utgör ett av de nationella målen för vård och omsorg. Cirka 80 % är väntade dödsfall och registrering i Svenska Palliativregistret ger de enheter som registrerar en möjlighet att bedriva en strukturerad vård i livets slutskede även för de enheter som har få döende patienter.
Mål: Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret och utfall för indikatorer som rör brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest ska förbättras i enlighet med de målnivåer som fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för 2015.
Indikatorer Målnivå
HSN 2015
SUS resultat 2015
Kommentar till resultat Aktivitet/processer Ansvar
Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret ID0123
Målnivå 1: 75 % Målnivå 2: 90 %
58,8 %.
1779 avled personer på SUS. Av dessa hade per 31/12 1047 registrerats i Sv pall reg.
De regionala målet för registrering nåddes inte, men resultaten visar stigande trend sedan 2013 (35 %), 2014 (55,4 %).
AKTIVITETER 2015:
Fortsatt arbete med att implementera Svenska palliativregistret på alla sjukhusavdelningar.
Tät uppföljning på enheten av måluppfyllelse som grund för löpande verksamhetsutveckling.
SUS primärvård och sjukhusenheter ska förbättra sina arbetssätt för att nå kvalitetsmålen för:
brytpunktssamtal med personen, smärtlindring, ångestreduktion, munhälsa och prevention av trycksår.
Vid utskrivning av personen från sjukhusvård ska ansvarig läkare kommunicera behov av palliativa åtgärder till primärvårdsläkare och kommun.
Proaktiv individuell planering - primärvården ska
o föra in nödvändiga och överenskomna åtgärder i Samordnad individuell plan (SIP) för äldre personer i palliativ fas.
o kommunicera personens SIP till akutmottagning och ev.
vårdenhet vid besök/inskrivning, om möjligt.
Fortsatt utveckling av palliativt nätverk för läkare (primärvård, sjukhusvård och palliativ specialverksamhet) som startades höst 2014.
Alla divisionschefer
Brytpunktsamtal, läkarinformation till patienten
ID0125
Målnivå 1:
>50 % Målnivå 1:
>70 %
22-48 % Brytpunktsamtalen är ökande, men målen nås inte. 2014: 29 %
Smärtskattning, sista levnadsveckan med validerat instrument ID0124
50 % 5-17 % 2014: 8 %
Munhälsa – genom- förda bedömningar ID0126
80 % 40-59 % 2014: 51 %
Vidbehovsordination av injektionsläkemedel mot ångest
ID0127
90 % 70-84 % 2014: 71 %
Preventivt arbetssätt
Syfte: Att förebygga fall, undernäring, trycksår och ohälsa i mun är viktigt för de äldres hälsa. Registrering samt analys av utfall av riskbedömning, förebyggande åtgärder och uppföljning ger personalen stöd att bedriva ett aktivt förbättringsarbete.
Mål: Registrering i journalsystem för alla över 65 år vid inskrivning eller ankomst till sjukhus gällande riskbedömning, förebyggande åtgärder och uppföljning för fall, undernäring, tryckskada. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för 2015.
Mål: Arbetet med bedömning av ohälsa i munnen (enligt ROAG) ska utvecklas och genomförda munhälsobedömningar ska öka under året. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för 2015.
Mål: Samverkan kring de mest sjuka äldre ska öka genom att riskpatient med identifierat behov av uppföljning kommuniceras till annan vårdgivare i kommun/primärvård i samband med utskrivning från sjukhus.
Indikatorer Målnivå/HSN 2015 SUS resultat 2015 Kommentar till resultat
Aktivitet/processer Ansvar Uppföljning
Riskbedömning trycksår
ID0021 80 % 81 % (2014: 76 %) AKTIVITETER 2015:
Fortsatt arbete med att implementera riskbedömningar på SUS vårdenheter.
Fortsatta åtgärder enligt förvaltningens särskilda handlingsplan för minskning av trycksår uppkomna vid sjukhusvård.
Vid utskrivning av personen ska ansvarig läkare vid utfall av riskbedömning, kommunicera detta resultat samt ev vårdplan till primärvårdsläkare och kommun.
Proaktiv individuell planering - primärvården ska tillsammans med kommunen identifiera risker och föra in nödvändiga och överens-komna åtgärder i personens SIP avseende fall, trycksår och undernäring.
Alla divisions- chefer
Riskbedömningar följs upp per månad i SUS beslutsstöd.
Förekomst av trycksår mäts 1 gång/år vid nationell PPM.
Riskbedömning fallrisk
ID0012 80 % 82 % (2014: 76 %)
Riskbedömning undernäring
ID0023 80 % 80 % (2014: 75 %)
Vårdplan – trycksår
ID0223 95 % 85 %
Vårdplan – fallrisk
ID0013 95 % 89 %
Vårdplan - nutrition
95 % --- Ingår ej i
uppdraget 2015 Munhälsa enl ROAG
F.n uppföljning bara möjliga på
Region Skåne nivå 60 % ---
Följs upp inom ramen för pall vård
Riskpatient med behov av uppföljning kommuniceras till annan vårdgivare i kommun/
primärvård i samband med utskrivning från sjukhus.
Ska göras Vet inte
God vård vid demenssjukdom
Syfte: Tidig upptäckt av demens i syfte att identifiera det stora mörkertal som föreligger och att kunna erbjuda korrekt utredning och diagnos möjliggör att sjukdomsförloppet kan lindras med behandling och ge fler år med bibehållen självständighet. Registrering i kvalitetsregistret SveDem ska ske för att säkerställa och utveckla demensvården.
Mål: Öka antalet registreringar i Svedem för utredning och diagnos i primärvården. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för 2015.
Mål: Öka antalet uppföljningar i SveDem i primärvården. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för 2015.
Mål: Öka antalet hälsovalsenheter som regelbundet registrerar i SveDem och följer upp sina patienter.
Mål: Identifiering av kognitiv svikt även i slutenvården och i samband med utskrivning från sjukhus ska remittering ske till primärvården för utredning/kontakt med kommun.
Indikatorer Målnivå/
HSN 2015 SUS resultat 2015 Kommentar till resultat
Aktivitet/processer Ansvar Uppföljning
Öka registreringen i Svedem för utredning och diagnos i primärvården ID0052
Öka 328 utredningar Vet inte 2014 AKTIVITETER 2015:
Fortsatt implementering av tidig identifiering av kognitiv svikt på sjukhusavdelningar.
(Fortsättning av projekt Walder II)
Utveckling av samarbete mellan VE minnessjukdomar och
vårdcentralerna.
Starta upp fler minnesmottagningar i primärvården.
Divisionschef, div 5
Hälsovalets Qlikview, statistik ur Svenska Demensregistret Öka antalet uppföljningar i Svedem i
primärvården
Öka 198 uppföljningar Vet inte 2014
Öka antalet hälsovalsenheter som regelbundet registrerar i SveDem och följer upp sina patienter.
Öka Vet ej
Identifiering av kognitiv svikt i slutenvården och i samband med utskrivning från sjukhus ska remittering ske till primärvården för utredning/kontakt med kommun.
Öka Svårt att mäta
God läkemedelsbehandling för äldre
Syfte: Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas med andra behandlingsformer än läkemedel. Omfattande läkemedelsanvändning för äldre kan innebära en risk för biverkningar och negativa läkemedelsinteraktioner.
Mål: Öka andelen patienter som får en läkemedelsgenomgång.
Mål: Minskning av andelen olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre.
Mål: Minskning av användningen av antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre.
Mål: Äldre patienter med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling.
Indikatorer Målnivå/H
SN 2015 SUS resultat 2015 Kommentar till resultat Aktivitet/processer Ansvar Uppföljning
Öka andel patienter som får läkemedelsgenomgång slutenvård.ID0015
>60% Slutenvård 33 % 2 243 LMG
(2014: 2 322, 32 %)
Ökad apotekarmedverkan i primärvården. Divisionschef, div 5
Läkemedels- ansvarig läkare i primärvården
Hälsovalets Qlikview.
Öka andel patienter som får läkemedelsgenomgång primärvården. ID0016
>60% Primärvård 1 264 LMG
Minskning med 170 jfrt 2014. % går ej att räkna.
Majoriteten på SÄBO.
Minskning av andelen olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre i slutenvård
<30 000 DDD/1000
25 973 DDD/1000 Totalsiffra SUS Minskning av andelen
olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre i primärvård
<30 000 DDD/1000
Minskning av andelen antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre i slutenvård
Dessa resultat har jag inte/Mona
Minskning av andelen antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre i primärvård
Äldre patienter med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling i slutenvård
Äldre patienter med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling i öppenvård
Sammanhållen vård och omsorg
Syfte: Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvård som hade kunnat undvikas. För den äldre kan en resa till akutsjukvården innebära onödig exponering för infektioner, långa väntetider och ökande förvirringstillstånd. Minskning av utfallet för indikatorerna undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar bör därför ske. Identifiering av sköra äldre kan ske t.ex. med verktyget Geriatrisk Riskprofil.
Åtgärder som bedöms kunna påverka ovanstående nyckeltal inom slutenvården är ett strukturerat omhändertagande av äldre enligt ett individorienterat synsätt och med ett tvärprofessionellt team (CGA).
Andra åtgärder är fast vårdkontakt, läkemedelsgenomgång, gemensam vårdplanering och arbete med SVPL-rutin, en strukturerad utskrivnings-process samt utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse.
För primärvårdens del är arbete med samverkan, hembesök, vårdplanering i hemmet (SIP), läkemedelsgenomgång, aktuell läkemedelslista, läkarkontinuitet, fast vårdkontakt, direktinläggningar och minskning av olämpliga läkemedel prioriterat.
Lagändringen i hälso- och sjukvårdslagen om bland annat fast vårdkontakt är inte särskilt väl känd inom vården och bland patienter. Det visar uppföljningen som också pekar på att det finns ett stort behov av information och utbildning. Vårdgivarna behöver även införa rutiner för att tydliggöra hur fast vårdkontakt ska fungera i praktiken.
Andra områden som behöver uppmärksammas är psykisk hälsa hos äldre och identifiering av vårdbehov hos äldre med annan etnisk bakgrund.
Mål: Minskning av utfallet för indikatorn undvikbar slutenvård.
Mål: Minskning av utfallet för indikatorn återinläggningar inom 30 dagar.
Mål: Fast vårdkontakt etableras för äldre patienter med omfattande behov av vård och omsorg (SoS Meddelandeblad nr 9/2012).
Indikatorer Målnivå/H
SN 2015
SUS resultat 2015
Kommentar till resultat
Aktivitet/processer Ansvar Uppföljning
Minskning av utfallet för indikatorn undvikbar slutenvård ID0090
Minska
med 10 % -5 % jfrt 2014.
Antalet vårdtill- fällen m dessa diagn 2015:
4962, 260 färre än 2014 (5252)
Sus låg lägst i Skåne.
MÅL 2015
60 SIP/1000 listade patienter ≥ 75 år
Öka antalet hembesök
o Öka antalet äldrevårdsmottagningar (15 st i december 2014) o Öka andelen patienter som är listade på fast läkarkontakt o ÄMMA-teamet fortsätter sin verksamhet i Malmö under hela 2015
o Möjlighet till akuta hembesök under primärvårdens öppettider 8-22, mån-fre, kvällar och helger utgånget från kvälls- och
helgmottagningarna (KHM) i Lund och Malmö, som komplement till Falcks hembesöksbilar
Minska andel undvikbar slutenvård
Minska andel återinläggning 1-30 dagar AKTIVITETER 2015
Fokusområden under hela 2015 med utbildningsaktiviteter för chefer, medicinska rådgivare, läkare, sjuksköterskor med flera.
Gäller såväl geriatrisk kompetens som ökad kunskap om möjligheter vilken vård som är möjlig att ge i hemmet.
Ökat läkarstöd till hemsjukvården så att hemsjukvården känner sig trygga att ha kvar patienten i hemmet/på boendet.
Divisionschef, div 5
Hälsovalets Qlikview varje månad eller med annat lämpligt intervall
Minskning av utfallet för indikatorn återinläggningar inom 30 dagar ID0090
Minska
med 10 % Marginell ökn till 14,6 % (2014:
13,9 %).
Antal 2015: 4755 2014: 4729
SUS låg lägst i Skåne.
Fast vårdkontakt etableras för äldre patienter med
omfattande behov av vård och omsorg
Går ej att följa upp
Medverka till att öka kompetensen hos sjuksköterskor i kommunens hemsjukvård.
Intensifierat arbete med produktionsplanering för att möjliggöra fler planerade hembesök och SIP
Fortsatt införande av CGA (Comprehensive Geriatric Assessment) bedömningar på internmedicinska avdelningar, korttidsboende och vårdcentraler.
Fortsatt utveckling av äldrevårdsmottagningar genom fördjupat samarbete mellan olika specialiteter och
yrkesgrupper för att bättre kunna förebygga svikt och undvika sjukhusvård.
Jämförande statistik mellan olika vårdcentraler och analys av framgångsfaktorer avseende andel sjukhusinläggning hos äldre.
