Vård på distans - vem betalar - och hur?
Erfarenheter från Vinnovaprojektet ”Hubb för vård på Distans”
2014-03-08
Göran Algers Vårdsystemägare
Västerbottens Läns Landsting
Vård på distans – hur börjar man?
• Nya tekniska lösningar införs ofta av entusiaster och pionjärer med stort
engagemang för lösningen men mindre
intresse för hur den ska finansieras.
• Erfarenheterna visar att registreringssystemen har brister, att avtal för ersättningar för dessa nya arbetssätt inom och mellan landsting
saknas helt och att arbete kan bedrivas på
frivilligbas utan styrning av landstingens
ledningsstruktur.
• Dokumentation i journalsystemen haltar och incitamentet för de enskilda medarbetarna är omsorg om patienterna samt egen
upptäckarglädje snarare än tankar om
landstingets ekonomi
Modeller
• Viktigt hålla isär
– Beskrivning av produktion (antal kontakter, åtgärder mm)
– Beskrivning av kostnader (KPP-verktyg)
– Beskrivning av ersättningsmodeller och avtal
• Kapitering (ersättning per innevånare)
• Debitering per åtgärd
• Debitering med DRG-modell
• Rambudget; beställning
Problemställningar
• Hur kan vi komma ur ”entusiaststadiet” och få en långsiktigt hållbar situation
– Beräkna vinsterna med att arbeta på distans – Ta fram en ekonomisk modell som återför
vinsterna som incitament till användare och samtidigt minskar de totala kostnaderna
– Förändringsarbete; attityder
• Beskriva vården
Beskriva vård
• Enklaste är att registrera vårdtillfällen eller besök av olika typer i ett
administrativt system, t.ex. läkarbesök eller telemedicinbesök. Detta kan om man så beslutar jämställas med andra besök vid beräkning av
produktion, väntetider mm. Produktionssiffrorna kan användas av
landstinget för att bestämma vilken klinikbudget som verksamheten kan disponera
• Använda de kodsystem som finns, ICD-10, ICD-10 PV, KVÅ mm. Här
översätts de diagnoser läkaren sätter till ett kodsystem (Nord-DRG) som sedan kan användas till beskrivning av vården och som underlag för
ersättningsmodeller i avtal mellan landsting eller i prislistor
• Vad kostar vården?
Kostnader för vård
• Kostnaden för vården beräknas enligt KPP- modellen (kostnad per patient). Detta kan
användas för debitering av speciella patientfall som av någon anledning inte passar in i DRG- systemet, och man kan då debitera per
patientkontakt (besök eller vårdtillfälle)
• Budgetmodeller
– Karolinska/Västerbotten
Budgetmodell KS
• SLL och Karolinska avtalar. 2013 fördelades intäkter (ca 10 mdkr) och kostnader ned till kostnadsställen, både vad gäller budget och utfall, sluten och öppen vård.
• Avtalet reglerar volymer, vtf/bes, poäng (DRG-vikter),
poängpris, rabattregler, glidningsparagrafer, kvalitets- och miljökrav (viten), tillgänglighetskrav (viten) totalersättning mm.
• Varje klinik (kst) får intäkter efter volym och DRG-vikt med vissa begränsningar (rabattregler när beställd volym
överskrids mer än 104%, glidningsparagrafer om
utfallssnittvikt överstiger 1,5% av budgeterad/avtalad nivå etc).
• Kliniken får alltså betalt per prestation.
• Utomlänsvård debiteras enl prislista
Budgetmodell VLL
• Hälso- och Sjukvårdsnämnden beställer från VLL
• Budgeten läggs ut som rambudget/enhet
• Intäkts- och utgiftsbudget ej sammankopplade
• Svag koppling mellan prestation och utgiftsbudget
• Kapitationsersättning från regionen för all konsultverksamhet
Skillnader
• SLL – stark koppling mellan ekonomi och prestation; ger tydlig styrning men stark fokusering på ekonomi; administrativt resurskrävande
• VLL – svag koppling mellan ekonomi och prestation; mer fokus på övergripande faktorer; sämre styrning; enklare
administration
• Hur betalar man?
Avtal
• De avtal som sedan reglerar vad en köpare betalar utformas på olika sätt. Mellan
landsting finns normalt en tanke på att
ersättningen skall motsvara kostnaden; dvs
landstingen tar inte ut någon vinst men ska
inte heller gå med förlust.
• Den vanligaste modellen för att köpa eller sälja vård är DRG-systemet som baseras på de koder som sätts.
Detta är anpassat för köp/sälj av stora volymer
sjukvård där olikheter mellan patientfallen jämnas ut
• KPP-debitering; faktura per vårdkontakt
• Kapiteringsmodell, där landsting abonnerar på konsulter hos annat landsting baserat på en fast ersättning per innevånare.
• I enstaka fall förekommer också ren dygnsersättning;
t.ex. för rehabilitering som har mycket långa vårdtider
Incitamentmodeller
• Produktion: Hälsocentraler som drivs på uppdrag av
landstinget ersätts med en summa per listad patient samt med en summa per besök; stimulerar till ökad produktion.
• Kvalitet: Incitamentmodeller med ersättning som styrs av överenskomna kvalitetsindikatorer; t.ex. att ersättningen minskar vid hög frekvens vårdorsakade infektioner,
komplikationer etc.
• Effekt: En ny modell för läkemedelskostnader är att debitering för effekten av läkemedlet istället för mängden
• Ekonomiskt incitament för distansarbete saknas på enhetsnivå
Problem
• Distansarbete är mer resurskrävande för
hälsocentral eller mottagning – komplicerad samordning; besvär med teknik.
• Egentlig besparing är i patientens tid och resekostnader.
– Tiden beräknas till 0-värde;
– Resebudgeten ligger inte på enheten
• Svårt motivera till förändring
Möjligheter
• Besluta att jämställa telemedicinbesök med andra besök vid väntetidberäkning
• Flytta resebudget till enhetsnivå
• Omfördela medel från central resebudget till ersättning
– per telemedicinbesök eller – per KVÅ-kod
Exempel fr Karolinska
Biologiska läkemedel i hemmet för kroniskt sjuka:
- Telemedicinskt
behandlingskoncept för MS
Tre komponenter ingående i testmiljön
at home
+ +
Rebismart 2 är en användarvänlig och individanpassad elektronisk autoinjektor som möjliggör att individen enkelt kan administrera sin interferonbehandling (Rebif).
En tillhörande transmitter överför med en knapptryckning trådlöst krypterad följsamhetsdata till en säker, central server
Egenrapporterad data lämnas frivilligt och regelbundet av patienten via en smartphone app , läsplatta eller i hemmet på sin dator. Validerade formulär inom olika relevanta områden används.
MSdialog är ett web-baserat visualiseringsverktyg som samlat synliggör följsamhetsdata,
egenrapporterad data för patient, MS-team och patitentsupporten.
Patienten tilldelar via medgivande vem som ges tillgång till dess profil.
at home MSdialog
PROs Injection
Patient
MS-Team
(Läkare & Sköterska) Patient Support
Program (MinSupport) Landsting eller Region
MRI
Images
clinical data clinical data PRO
PRO
Outcomes
Data överförs till MSdialog, en central webplattform som gör information tillgänglig för alla relevanta aktörer
Projektmål
•Utvärdera en ersättningsmodell för läkemedlet,
baserad på de hälsoresultat och den uppnådda effekten (adherence)
•Utvärdera tillsammans med SLL:s experter på
ersättningssystem en ersättningskod för distansvård som gör att kliniker med utvecklade distansvårdslösningar
erbjuds incitament att öka andelen distansvård enligt SLL:s övergripande strategier.
Utgångspunkter
• Patienten vill leva sitt liv som vanligt i så hög grad det är möjligt
• Undvika besök till sjukhuset när det är möjligt – men öka kvaliteten i de nödvändiga besöken
• ”On-demand” - Vårdinsatser baseras på behoven hos patient och individ istället för tidsbundna
vårdprogram
Generellt behandlingskoncept för MS år 1-n
Behandlingsfas Behandlingsfas Titrering
Ssk Ssk
Läk Ssk Ssk
•12 mån
•MRI
•Blodprov
•6 mån
•Blodprov Ssk
•3 mån
•Blodprov
•1 mån
• Hud
• Blodprov
• Mjuka frågor
Läk Ssk
• År 2
Läk Ssk
• År 3
Läk Ssk
• År 4
Läk Ssk
• År 5
Läk Ssk
• År n
MS-KlinikAnnan vårdnivåMS-KlinikAnnan vårdnivå
= Provtagning (Primärvård, Neuroradiologi)
= MS klinik
= PSP,
Patientstödsprogram
•MRI
•Blodprov
•MRI
•Blodprov
•MRI
•Blodprov
•MRI
•Blodprov
•MRI
•Blodprov •Blodprov
•Utbildar patient
•Erbjuder PSP
= Provtagning (Primärvård, Neuroradiologi)
= MS klinik
= PSP,
Patientstödsprogram
Telemedicinskt behandlingskoncept för MS år 1-n
Behandlingsfas Behandlingsfas Titrering
Ssk Ssk Läk
Ssk
• 12 mån
•MRI
•Blodprov
•1 mån
• Hud
• Medgivande MSdialog?
• Blodprov
• Mjuka frågor
Läk Ssk
MS-KlinikAnnan vårdnivåAnnan vårdnivå
•6 mån
•Blodprov
•3 mån
•Blodprov
• Telemedicinsk sköterska monitorerar dagligen ”triggers” och uppladdning hos klinikens patienter
• Hänvisar ”on-demand” till primärvård och MS-klinik
•Utbildar patient
•Erbjuder PSP
• Medgivande MSdialog?
• PSP gör 1-2 telefonkontakter
• Fångar upp enkla problem
• Etablerar kontakt
•MRI
•Blodprov
•MRI, år 2
•Blodprov
•MRI, år 3
•Blodprov
•MRI, år 4
•Blodprov
•MRI, år 5
•Blodprov
•År 2-n ”On- demand”
•Blodprov
•År 2-n, Telemedicinsk sköterska monitorerar dagligen
Läk Ssk
”On-demand”
MS-Klinik
Sammanfattning
• Genom ett ökat patientstöd finansierat via läkemedelskostnaden minskar behovet av rutinmässiga kontrollbesök
• Karolinska får minskade intäkter (eller ökat arbete om andra patienter kommer istället)
• Ny ersättningsmodell som ger incitament måste tas fram
• Ev debitering relaterat till effekt av behandlingsprogram