BLANKETT FÖR ANSÖKAN OM DISPUTATION

(1)

Blankett 9; D1-D7

BLANKETT FÖR ANSÖKAN OM DISPUTATION

Syftet med ansökan om disputation är att säkerställa att doktoranden uppfyller kraven som finns för att disputera vid Karolinska Institutet samt att föreslå en betygsnämnd och opponent.

Ansökan skickas till disputationskommittén som är utsedd av kommittén för utbildning på forskarnivå (KFU) för att kontrollera att reglerna för examination följs.

Del 1

EN (1) PDF-fil med följande i indikerad ordning:

1. ANSÖKNINGSBLANKETTEN, (D1-D7 med signaturer)

2. Förstasida/titelblad för samtliga delarbeten (inklusive författarlista och affiliering).

3. Kopia av protokoll från halvtids-/licentiatseminarium.

4. Kopia från ISP punkt 4 handledare. Samt ev ändringar i handledare konstellationen.

5. Från LADOK hämtas

 Registerintyg

 Resultatintyg

6. EVENTUELLA ANDRA BILAGOR (se instruktionerna nedan)

Kom ihåg att spara en egen kopia av ansökningsblanketten med alla underskrifter. Du behöver denna kopia för att senare skicka till betygsnämnden och för att uppvisa för lärarrepresentanten.

Del 2 (för etikgranskning)

EN (1) PDF-fil med följande i indikerad ordning:

1. Kopia av ansökningsblanketten D1-D7.

2. Kopia av samtliga etikansökningar och etiktillstånd (beslutet med godkännande) som angetts på D4

Varje sida av tillståndet ska vara märkt med dess diarienummer.

Bilagor, så som tilläggsansökningar, patientinformation etc. ska vara märkt med det diarienummer som ursprungstillståndet det tillhör.

Skicka endast tillstånd som gäller för de angivna delarbetena.

Om du inte kan märka varje enskild sida så ska du lägga försättsblad till varje enskilt tillstånd och där ange tillståndets diarienummer. Om det är en tilläggsansökan ska det också ange till vilket tillstånd det hör.

3. Samtliga delarbeten, inklusive manuskript, i sin helhet (manuskript kan vara i ofärdig form).

E-posta ansökans del 1 och del 2 till disputation@ki.se Namnge filerna med ditt efternamn

Bifoga ej blankettens instruktioner

Om del 2 är större än 25Mb skicka ansökan med KI-box https://ki.account.box.com/login/

Frågor? Kontakta gärna handläggarna i disputationskommittén: disputation@ki.se

(2)

(3)

Så här fyller du i blanketten

Del 1

Förstasida

På denna sida finns sammanfattat den viktigaste informationen som ligger till grund för

disputationskommitténs beslut. När D1 är underskriven av kommitténs ordförande är det ett bevis på att ansökan är godkänd. Underskriven kopia ska uppvisas för lärarrepresentanten i samband med

spikningen.

Kontaktuppgifter

Ange en e-postadress som du kontinuerligt kontrollerar då alla beslut meddelas via e-post.

Observera att KI-mailadressen kommer att användas i samband med e-spikningen även om du inte anger den här.

KI-ID är det användarnamn (vanligtvis fem eller sex bokstäver) som du använder när du loggar in på KI-webben. Handläggarna behöver det för att lägga upp ett konto för dig i avhandlingsdatabasen.

Examensbeteckning

Här anges önskad examensbeteckning. Den som disputerar vid KI erhåller i normalfallet titeln medicine doktor (Med.Dr). Forskarstuderande som är registrerade vid Odontologiska institutionen kan erhålla titeln odontologie doktor. Den som önskar erhålla titeln filosofie eller teknologie doktor ska ange skäl för önskad titel och bifogad vidimerad kopia på grundläggande högskoleexamen. Den engelska examensbeteckningen är alltid PhD i det forskarutbildningsämne man är registrerad i.

Betygsnämnd och opponent

Regler för betygsnämndens sammansättning finns vid instruktionerna för D3 nedan. Tänk på att tillfråga den ni föreslår som samordnare eftersom det innebär ett större åtagande än för övriga ledamöter.

Avhandlingen

Hela titeln, inklusive eventuell underrubrik, ska anges så som den kommer att vara på den tryckta avhandlingen. Minst två av delarbetena ska vara publicerade eller accepterade ⁽utan förbehåll) för publicering då ansökan lämnas in.

Disputation

Ange både lokal, institution/sjukhus, adress etc. (Det räcker inte med endast t.ex. MEB, M63 eller Karolinska Universitetssjukhuset).

Disputationen ska ske under terminstid (se KI:s hemsida) och i Stockholmsregionen så att KI:s studenter och anställda enkelt kan delta. Lokal bokas via den egna institutionen.

Lämpligt tidsavstånd mellan disputationskommitténs sammanträde och önskat disputationsdatum är cirka10 veckor (terminstid). Detta för att skydda doktoranden från att tvingas skjuta upp disputationen om processen av någon orsak blir fördröjd.

Disputationsordföranden ska vara en disputerad lärare vid KI. Observera att ordförande inte samtidigt kan vara opponent eller ledamot i betygsnämnden. Handledare rekommenderas ej vara ordförande.

Handledare

Samtliga institutions- och lärosätes tillhörigheter ska anges här. Korrekta kontaktuppgifter, särskilt e- postadress, är nödvändiga för snabb handläggningsprocess. Var vänlig markera i ansökan om

korrespondens ska ske med annan handledare än huvudhandledaren.

D1

D2

(4)

Betygsnämnd och opponent

Målet med betygsnämndens sammansättning är att ledamöternas sammanlagda expertis ska täcka hela avhandlingens område. Ledamöterna måste vara fria i sin bedömning så att det inte ska finnas några tvivel om att ledamöterna har fattat sitt beslut objektivt.

Minst en betygsnämndsledamot ska tillhöra annat lärosäte än doktorand, huvudhandledare och

bihandledare. Denne ledamot får inte ha någon aktuell anknytning till KI (eller till huvudhandledarens eller bihandledares lärosäte om dessa tillhör annat universitet än doktoranden).

Samordnaren får inte tillhöra samma institution som doktoranden, huvudhandledaren eller någon av bihandledarna. Högst en av ledamöterna får tillhöra samma institution som doktoranden (eller huvudhandledaren eller bihandledare om denne tillhör annan institution än doktoranden).

Om möjligt bör minst en ledamot ha varit med i nämnden vid halvtidskontrollen.

Ledamöterna är normalt tre till antalet men om särskilda skäl föreligger, t.ex. om avhandlingen är uttalat tvärvetenskaplig, kan antalet utökas till fem (kopiera då D3).

Samtliga ledamöter ska vara docenter eller professorer. Disputationskommittén kan i undantagsfall godkänna en föreslagen ledamot i betygsnämnden som inte är docent eller professor. För att ansöka om undantag ska ett brev med motivering till varför den föreslagna personen besitter en sådan unik kunskap att ingen ojävig professor eller docent kan föreslås samt CV inklusive fullständig publikationslista för den föreslagna ledamoten bifogas ansökan.

Observera att det är endast är ett förslag på betygsnämnd som lämnas in. Disputationskommittén kan besluta att någon/några personer måste bytas ut.

Universitet, institution

Ledamöternas akademiska lärosäte och institutionstillhörighet (ej klinik etc.) ska anges i ansökan. Denna information är nödvändig för att avgöra om kravet på extern ledamot är uppfyllt samt för bedömning om risk för jäv föreligger.

Ämneskompetens/motivering

För att disputationskommittén ska kunna bedöma om betygsnämnden är lämpligt sammansatt är denna beskrivning viktig. Varje ledamot ska motiveras med en utförlig beskrivning av sin vetenskapliga kompetens inom avhandlingens ämnesområde. Ange ej renodlade CV-uppgifter såsom antal doktorander, anställningar, chefskap, antal publikationer osv.

Opponenten

Opponent ska vara disputerad forskare och expert inom avhandlingsområdet samt vara ojävig i förhållande till doktorand, handledare och projekt.

För opponenten föreligger inget krav på docentur. Undantag från kravet på doktorstitel kan göras för en välmeriterad professor, bifoga då CV inklusive fullständig publikationslista och motivering för den föreslagna opponenten.

D3

(5)

Förteckning över delarbeten och etiktillstånd

För att betygsnämnden ska kunna avgöra om avhandlingen uppfyller de krav som förväntas efter fyra års forskarstudier sammanvägs ett antal faktorer, däribland antal delarbeten, doktorandens egna insatser i delarbetena, doktorandens plats i författarlistan och tidskrifternas tyngd.

Delarbetena ska presenteras i samma ordning och med samma titel som i den tilltänkta avhandlingen.

Om delarbetena är fler än fem, kopiera en blankettsida.

Etiktillstånd

Etiktillstånd ska redovisas med diarienummer eller liknande för varje delarbete. Om arbetet av någon anledning inte genomgått etikprövning ska skälen för detta anges här.

Beskrivning av delarbetet Abstract

Redogörelse för doktorandens egen insats

Denna redogörelse är viktig då doktorandens insatser i arbetena inte alltid speglas av författarordningen.

Doktorandens egna insatser i de olika momenten ska beskrivas utförligt i relation till övriga författare särskilt om sökande är delad försteförfattare eller kommer senare i författarlistan . Om arbetet ingår i någon annans avhandling är det ett krav att det går att särskilja de olika doktorandernas insatser åt genom att bådas insatser beskrivs utförligt.

D4 (prel.res.) – Preliminära resultat

Denna sida finns för att en etisk granskning också ska kunna göras av preliminära eller opublicerade resultat som presenteras i avhandlingen men som inte finns med i något av delarbetena. Det gäller alltså endast resultat där etiktillstånd krävs.

Observera dock att kappan publiceras på internet (e-spikning) och att kan det bli problem med senare publicering eftersom resultaten då redan är publicerade.

Doktorandens kunskaper, utveckling och självständighet

Syftet med forskarutbildning är att doktoranden ska utvecklas till en självständig forskare med de kunskaper, förmågor, färdigheter och förhållningssätt som finns uppställda i Högskoleförordningens lärandemål för doktorsexamen. Huvudhandledaren ska i sin redogörelse beskriva doktorandens utveckling under forskarutbildningen. Underskriften innebär att han/hon bedömer att doktoranden har uppnått lärandemålen och därmed tillstyrker att doktoranden får disputera.

Jävsdeklaration Jävsintygande

Handledarna och doktoranden intygar att de inte har några bindningar till föreslagna betygsnämndsledamöter och föreslagen opponent.

OBS! Vid upptäckt av sampublikation (inklusive multicenterstudier och review-artiklar) de senaste 5 åren som ej har redovisats avslås ansökan om inte en skrivelse bifogas som

argumenterar för varför jäv inte ska anses föreligga trots sådan sampublikation. Se därför till att alltid söka efter gemensamma publikationer (t.ex. i PubMed-databasen) för samtliga (även

tidigare) handledare innan ansökan lämnas in.

Underskrifter

Samtliga underskrifter krävs för att ansökan ska anses vara fullständig.

D4

D5

D6

D7

(6)

ÖVRIGA BILAGOR

 För publicerade artiklar ska den publicerade förstasidan biläggas, och även titelsidan för

opublicerade manuskript. Det behövs för att kontrollera att uppgifterna i ansökningsblanketten är korrekta och för att kontrollera att doktoranden står är affilierad till KI på minst hälften av

delarbetena. På titelsidan för opublicerade manuskript ska doktoranden alltid stå som affilierad till KI.

 Om arbeten är accepterade ska detta styrkas med brev/e-mail från tidskriften. Det ska vara en full accept dvs utan förbehåll.

 Kontrollera själv att uppgifterna i Ladok stämmer:

 Har poänggivande moment som krävs enligt den allmänna studieplanen registrerats? Glöm inte att registrera deltagande på seminarier och journal clubs och internationella konferenser.

 Hur mycket forskningsaktivitet är registrerat? För att få disputera krävs motsvarande fyra års heltidsstudier, vilket innebär 800 % (max 100 % per termin).

 De namn som finns angivna i LADOK kommer att finnas på examensbeviset.

 Om den registrerade forskningsaktiviteten vid disputationstillfället kommer understiga 800% krävs en bilaga där huvudhandledaren redogör för den aktivitet som ej framgår av Ladokutdraget.

Redogörelsen ska innehålla en beskrivning av vilken aktivitet som ägt rum (när, var och i vilken omfattning i % fördelat /termin) samt undertecknas av huvudhandledaren.

 Kopia från ISP punkt 4 där handledare finns angivna. Samtliga byten av handledare ska redovisas med en kopia på blankett 15.

 En kopia av protokollet från halvtids- eller licentiatseminariet ska bifogas ansökan så att de kommentarer som finns där kan tas med i bedömningen av doktorandens utveckling.

Del 2

(för etikgranskning)

Detta gäller även om studierna inte kräver något etiktillstånd.

Del 2 av disputationsansökan utgör underlag för etikgranskning. Den ska innehålla:

 Kopia av ansökningsblanketten (sida D1-D7).

 Kopia av samtliga etikansökningar och etiktillstånd (beslutet med godkännande) som angetts på D4.

 Varje sida av tillståndet ska vara märkt med dess diarienummer

 Bilagor, så som tilläggsansökningar, patientinformation etc. ska vara märkt med det diarienummer som ursprungstillståndet det tillhör

 Skicka endast tillstånd som gäller för de angivna delarbetena.

Om du inte kan märka varje enskild sida så ska du lägga försättsblad till varje enskilt tillstånd och där ange tillståndets diarienummer. Om det är en tilläggsansökan ska det också ange till vilket tillstånd det hör

 Samtliga delarbeten, inklusive manuskript, i sin helhet. Detta gäller även om studierna inte kräver något etiktillstånd. Ofärdiga manuskript lämnas in i befintligt skick (viktigast är metoddelen). Manuskript behöver inte vara färdigskrivna förrän de skickas till betygsnämnden för förhandsgranskning.

I de fall det finns etiktillstånd på annat språk än engelska eller svenska ska ett intyg biläggas ansökan, skrivet av innehavaren av tillståndet, där det framgår att den forskning som presenteras i delarbetet omfattas av det aktuella tillståndet.

Begär inte ut handlingar från Etikprövningsnämnden (EPN) annat än i nödfall. Det går bra att använda en osignerad kopia av etikansökan.

(7)

Inkom datum Diarienr

... ...

D1

Ansökan om disputation

Doktorand Ej svensktalande. (This form is also available in English) Förnamn

Efternamn

Personnummer

Institution

Välj i listan

Avdelning/enhet

Telefonnummer

E-post (hit skickas beslut)

KI-ID

Grundutbildning (t.ex. fil. mag i biokemi, läkarexamen)

Önskad examensbeteckning (med dr, fil dr, odont dr, tekn dr) Medicine doktor Annan*:

Betygsnämnd (mer information ges på D3) 1. Samordnare, Namn

Universitet

2. Namn

Universitet

3. Namn

Universitet

Opponent (mer information ges på D3) Namn

Universitet

Avhandlingen Avhandlingens titel

Totalt antal delarbeten i avhandlingen: varav antal publicerade eller accepterade för publicering:

Disputationen

Datum (åå-mm-dd)

Lokal, besöksadress

Ordförande vid disputationen (Disputerad lärare vid KI. Handledare rekommenderas ej vara ordförande.)

DISPUTATIONSKOMMITTÉNS BESLUT

Ansökan:  beviljas  beviljas efter inkommen komplettering/ändring  avslås

Datum Ordförande i disputationskommittén

GHM 2020-02-03

(8)

KAROLINSKA INSTITUTET Ansökan om disputation

Doktorandens namn:

D2

HANDLEDARE

Huvudhandledare Ej svensktalande

Namn

E-post (hit skickas beslut)¹

Institution, avdelning/enhet, universitet (samtliga affilieringar)

Telefonnummer

Om beslut istället ska skickas till någon av bihandledarna:

Bihandledare Ej svensktalande

Namn

E-post

Namn

E-post

Namn

E-post

Namn

E-post

Double degree ^#

Om doktoranden är antagen till ett double degree programme, kryssa för aktuellt universitet

Makerere University Stellenbosch University National University ofSingapore Nanyang Technological university

Joint degree^#

Om doktoranden är antigen till ett joint-degree programme, kryssa för aktuellt universitet

Kungliga Tekniska Högskolan

# Särskilda regler kan gälla. Vänligen kontakta Disputationskommitténs handläggare eller kontaktpersonen för aktuellt program vid Karolinska Institutets centrala administration för detaljer angående detta.

(9)

Doktorandensnamn:

D3

BETYGSNÄMND

För regler kring betygsnämndens sammansättning, se instruktionerna för D3.

Samordnare i betygsnämnden

(får inte tillhöra samma institution som doktoranden, huvudhandledaren eller någon av bihandledarna)

Namn

Akademisk titel (ska vara docent eller professor) Docent Professor Annan^#

Universitet, institution

Ej svensktalande

Telefonnummer

E-post

Utförlig beskrivning av vetenskaplig kompetens inom avhandlingens ämnesområde

Ledamot i betygsnämnden Namn

Ej svensktalande

Telefonnummer

E-post

Ledamot i betygsnämnden Namn

Ej svensktalande

Telefonnummer

E-post

(10)

Doktorandensnamn:

D3

OPPONENT

Opponent Namn

Akademisk titel (ska vara disputerad eller välmeriterad professor)

E-post

(11)

Doktorandensnamn:

D4

⁽¹⁾

FÖRTECKNING ÖVER DELARBETEN OCH ETIKTILLSTÅND

Delarbete I

Samtliga författare (doktorandens namn i VERSALER)

Titel

Delarbetets status

Publicerat: Tidskrift, år, vol., sid:

Accepterat (utan förbehåll) för publikation (styrks med brev från tidskrift)

Manuskript/inskickat

Etiktillstånd

Diarienummer (eller liknande) eller motivering varför etiktillstånd inte krävs

Beskrivning av delarbetet

Abstract

Delarbetet i annan avhandling

Delarbetet kommer INTE att ingå i någon annans avhandling

Delarbetet ingår i följande persons avhandling (namn, universitet):

Delarbetet kommer ev. att ingå i följande persons avhandling (namn, universitet):

(12)

Beskrivning av doktorandens insatser:

Beskriv utförligt doktorandens insats i detta arbete i relation till övriga medförfattare särskilt om sökande är delad försteförfattare eller om sökande kommer senare i författarlistan. Om arbetet ingår i någon annans avhandling, är det ett krav att man kan särskilja de olika doktorandernas insatser åt genom att bådas insatser beskrivs.

Vem/vilka utförde:

a) Vetenskaplig hypotes/frågeställning:

b) Studiedesign:

c) Genererande, analys och kommunikation av resultat:

d) Författande av manuskript och korrespondens med tidskrift:

Delarbetets betydelse för doktorandens inlärningsprocess/personliga utveckling:

(13)

Doktorandensnamn:

D4

⁽²⁾

FÖRTECKNING ÖVER DELARBETEN OCH ETIKTILLSTÅND

Delarbete II

Titel

Etiktillstånd

Abstract

(14)

Delarbetet i annans avhandling

Beskrivning av doktorandens insatser:

b) Studiedesign:

(15)

Doktorandensnamn:

D4

⁽³⁾

FÖRTECKNING ÖVER DELARBETEN OCH ETIKTILLSTÅND

Delarbete III

Titel

Etiktillstånd

Abstract

(16)

b) Studiedesign:

(17)

Doktorandensnamn:

D4

⁽⁴⁾

FÖRTECKNING ÖVER DELARBETEN OCH ETIKTILLSTÅND

Delarbete IV

Titel

Etiktillstånd

Abstract

(18)

b) Studiedesign:

(19)

Doktorandensnamn:

D4

⁽⁵⁾

FÖRTECKNING ÖVER DELARBETEN OCH ETIKTILLSTÅND

Delarbete V

Titel

Etiktillstånd

Abstract

(20)

b) Studiedesign:

(21)

Doktorandensnamn:

D4

^(prel.res)

Preliminäraresultat

(Detta gäller endast resultat som inte ingår i något delarbete och där etiskt tillstånd krävs) Etiktillstånd

Dnr (eller liknande)

Underlag för etisk granskning (metoder/material + resultat)

(22)

Doktorandensnamn:

D5

HANDLEDARENS BEDÖMNING AV DOKTORANDENS KUNSKAPER, UTVECKLING OCH SJÄLVSTÄNDIGHET

Redogörelse från handledaren där det klart ska framgå hur doktoranden har utvecklats under forskarutbildningen.

Huvudhandledarens underskrift

Jag bedömer att doktoranden har uppnått lärandemålen för doktorsexamen enligt Högskoleförordningen.

Datum Namnteckning

(23)

Doktorandensnamn:

D6

JÄVSDEKLARATION

Härmed intygas att de föreslagna betygsnämndsledamöterna och föreslagen opponent, se blankettsida D3, är opartiska, objektiva och utan bindningar till doktorand, handledare eller projekt.

Jäv föreligger vid alla vetenskapliga samarbeten som ägt rum under senaste 5-årsperioden, räknat från det att ansökan om disputation lämnats in.

Jäv kan föreligga under en längre tid än fem år om ett nära samarbete förekommit, t.ex. ett större antal (tvåsiffrigt enligt disputationskommitténs praxis) gemensamma publikationer, forskaranslag och ansökningar, delat handledarskap eller liknande.

Doktorand- handledarförhållanden bedöms som jäv oavsett hur lång tid tillbaka samarbetet ägt rum.

Även annat samarbete som ligger längre tillbaka än fem år kan, om samarbetet har varit nära, gör personen olämplig som granskare.

OBS! Vid upptäckt av sampublikation (inklusive multicenterstudier och review-artiklar) de senaste fem åren avslås ansökan, om inte en skrivelse bifogas som beskriver varför jäv inte ska anses föreligga trots sådan sampublikation.

Sök efter gemensamma publikationer (t.ex. i PubMed-databasen) för samtliga handledare innan ansökan lämnas in.

Ett brev finns bifogat med förklaring till varför vi INTE anser att jäv föreligger trots sampublikation de senaste fem åren.

Doktorand, namn

Datum Namnteckning

Huvudhandledare, namn

Datum Namnteckning

Bihandledare, namn

Datum Namnteckning

Bihandledare, namn

Datum Namnteckning

Bihandledare, namn

Datum Namnteckning

Bihandledare, namn

Datum Namnteckning

(24)

Doktorandensnamn:

D7

UNDERSKRIFTER

Studierektor

Jag har som institutionens studierektor granskat genomgångna kurser och andra poänggivande moment och bedömt att det överensstämmer med den allmänna studieplanen (Om studierektor är handledare till doktoranden i fråga ska biträdande studierektor skriva under).

Datum Namnteckning Namnförtydligande

Prefekt

Ansökan tillstyrkes av institutionens prefekt. (Om prefekten är handledare till doktoranden i fråga ska biträdande prefekt skriva under).

Doktorand

Jag ansöker härmed om att få disputera vid Karolinska Institutet