Fysisk aktivitet hos barn med cancer En systematisk litteraturstudie

(1)

Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Examensarbete 15 poäng

Fysisk aktivitet hos barn med cancer

En systematisk litteraturstudie

Physical activity in children with cancer

A systematic review

Författare Handledare

Tornberg Ahangeri, Sara Frygner-Holm, Sara

Sterner Westerberg, Filip Universitetsadjunkt

Institutionen för neurovetenskap

Uppsala universitet

(2)

Abstract

Background: Children with cancer diseases experience long term negative effects on physical fitness and functioning after treatment. The aims of the study were to investigate interventions, outcome measures and effects of physical activity on children with cancer.

Method: Systematic review. The search was conducted in the database PubMed. Ten studies were included in the study. The evidence quality of the studies was assessed with PEDro- scale.

Results: The interventions used were aerobic exercise, combined training with aerobic exercises, muscle strengthening, balance and mobility. One study focused on motor function.

Outcome measures were change in brain structure, cardiorespiratory fitness, physical function, muscle strength, quality of life, cognition, bone mineral density and range of motion. Cardiorespiratory fitness and muscle strength increased significantly in the intervention group compared to the control group after training. Significant increase of positive changes in brain structure within both groups. No effects were found on quality of life.

Conclusion: Children with cancer diseases can benefit from physical activity and exercise training. The full extent of the effects is still unclear and more studies of high quality and with larger populations are needed.

Keywords: Childhood cancer, physical activity, interventions, outcome measures, effect

(3)

Sammanfattning

Bakgrund: Barn med cancer riskerar att drabbas av en rad allvarliga komplikationer till följd av sin sjukdom och cancerbehandling. Syftet med denna studie var att undersöka

interventioner, utfallsmått och effekt av fysisk aktivitet hos barn med cancer genom att granska vetenskapliga artiklar

Metod: Systematisk litteraturstudie. Sökning gjordes i databasen PubMed. Tio artiklar inkluderades och granskades sedan med PEDro-scale.

Resultat: Interventionsformerna var aerob träning, kombinerad träning bestående av aerob träning, styrketräning, balans och rörlighet. En studie fokuserade främst på motorisk funktion.

Utfallsmåtten var strukturella förändringar i hjärnan, kardiorespiratorisk förmåga, fysisk funktion, muskelstyrka, livskvalitet, bentäthet, kognition och rörelseomfång. Aerob kapacitet och muskelstyrka ökade signifikant i interventionsgrupperna jämfört med kontrollgrupperna.

Plasticitet i hjärnan ökade signifikant inom grupperna. Ingen effekt på livskvalitet.

Konklusion: Fysisk aktivitet som intervention hos barn med cancer har flera positiva effekter.

I litteraturen råder ej konsensus gällande omfattningen av effekterna eller hur träningen ska utformas. Fler högkvalitativa studier krävs inom området.

Nyckelord: Barncancer, fysisk aktivitet, interventioner, utfallsmått, effekt

(4)

Innehållsförteckning

BAKGRUND ... 1

CANCER... 1

BARNCANCER ... 1

NUVARANDE BEHANDLINGSPRINCIPER I SVERIGE ... 1

KOMPLIKATIONER EFTER CANCERBEHANDLING ... 2

FYSISK AKTIVITET OCH RIKTLINJER ... 3

FYSIOTERAPEUTISK BEHANDLING FÖR BARN MED CANCER ... 3

PROBLEMFORMULERING ... 3

SYFTE ... 4

FRÅGESTÄLLNINGAR ... 4

METOD ... 5

D^ESIGN ... 5

URVAL ... 5

DATAINSAMLINGSMETOD OCH GENOMFÖRANDE ... 5

DATABEARBETNING ... 8

ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 8

RESULTAT ... 8

INTERVENTIONSFORMER ... 14

Aerob träning ... 14

Kombinerad träning ... 14

UTFALLSMÅTT OCH MÄTMETODER ... 15

Aerob kapacitet ... 15

Fysisk funktion ... 16

Livskvalitet ... 17

Strukturella förändringar i hjärnan ... 17

EFFEKT ... 17

Aerob kapacitet ... 17

Fysisk funktion ... 18

Strukturella förändringar i hjärnan ... 18

KVALITETSGRANSKNING ... 19

DISKUSSION ... 20

RESULTATSAMMANFATTNING... 20

RESULTATDISKUSSION ... 21

METODDISKUSSION ... 23

KONKLUSION... 25

BILAGA ... 31

(5)

1

Bakgrund

Cancer

Cancer kan definieras som en okontrollerad och onormal celldelning, där cellerna kan sprida sig till närliggande vävnader. Cancer kan delas in i många olika kategorier beroende på vilka celler som drabbas och i vilken vävnad dessa celler finns (1). I den friska kroppen sker skador på celler i ett naturligt förlopp. Dessa skador ska en frisk cell själv kunna reparera, annars ska cellen självdö. I en cancercell fungerar inte denna mekanism. Den skadade cellen finns kvar samtidigt som den ohämmat fortsätter att föröka sig (2). Tumörer är en ansamling av cancerceller. De kan finnas i olika vävnader som till exempel; tumörer i

lymfkörtelvävnad(lymfom), sympatiska nervsystemets vävnad (neuroblastom), njuren (Wills tumör), skelettet (osteogent sarkom eller Ewings sarkom) samt i muskelvävnad

(rabdomyosarkom) (3). Leukemi är en annan typ av cancer som innebär att vita blodkroppar från benmärgen blivit skadade i sin utveckling, de reducerar nybildningen av frisk blod och så småningom tar sig vidare ut i blodet (4).

Barncancer

Barncancer utgör cirka 1% av cancerfallen i Sverige vilket motsvarar ca 370 diagnostiserade barn av de 1,6 miljoner barn som finns i landet (2). Cancerdiagnoser hos barn kan delas upp i 3 olika grupper: leukemier, hjärntumörer och andra solida tumörer. Av dessa grupper står leukemier för 30% av fallen, hjärntumörer med ca 28% av fallen och gruppen “andra solida tumörer” ca 40% av fallen. Av de barn som drabbas av cancer är den relativa överlevnaden på 5 års sikt ca 87% och ca 85% på 10 års sikt (5). Det finns 6 generella symptom hos

barncancerpatienter oberoende av diagnos och behandling. De vanligaste är: fatigue, sömnstörningar, illamående och nutritionsbesvär, smärta, humörsvängningar och beteendeförändringar (6).

Nuvarande behandlingsprinciper i Sverige

Behandlingsprotokoll framtaget genom internationella forskningssamarbeten utgör grunden för cancerbehandling för barn i Sverige. Ofta kombineras flera behandlingsformer och de vanligaste är cytostatikabehandling, kirurgi samt strålningsbehandling (7). Cytostatika är det

(6)

vanligaste sättet att behandla de flesta former av barncancer. Cytostatika är en medicin som förstör cancerceller genom att förhindra celldelning, vilket leder till celldöd. Målet med cytostatikabehandling är att minska tumören, förstöra cancerceller och förhindra metastaser.

Cytostatika påverkar alla celler med snabb celldelning och förstör därför även många friska celler vilket leder till en rad biverkningar (8). Behandling genom strålning verkar genom att skada cellens genetiska material (DNA) och förstör deras möjlighet till celldelning och förökning. Det kan också leda till celldöd. Strålningen påverkar även friska celler men de är vanligtvis bättre på att reparera skadan och återfå normal funktion. Olika typer av cancerceller kan vara olika känsliga för strålbehandling. Målet med behandlingen är att kunna ge så hög dos som möjligt till cancercellerna samtidigt som de friska cellerna utsätts för så lite skada som möjligt (9). Kirurgiska ingrepp för avlägsnande av tumör och cancervävnad kan också behövas. Vanligtvis behandlas barnet först med cytostatika och/eller strålning för att minska storleken på tumören samt förhindra metastaser. Därefter opereras tumörvävnad bort med marginal för att inte riskera att tumörceller finns kvar i den friska, omkringliggande vävnaden (8).

Komplikationer efter cancerbehandling

Barncancer-överlevare löper förhöjd risk att drabbas av långvarig sjuklighet och för tidig död i jämförelse med friska individer. Kardiotoxicitet är en komplikation som kan uppstå till följd av behandling med cytostatika och/eller strålbehandling. Det innebär att patienterna löper signifikant ökad risk att drabbas av hjärtsvikt, kranskärls- och klaffsjukdom (10).

Eftersom ett barns vävnader inte är färdigutvecklade kan cancerbehandling i tidig ålder även orsaka långvarig problematik i skelett och muskler. De löper stor risk att drabbas av osteopeni och osteonekros (11–13), samt nedsatt perifer muskelstyrka (14). Andra vanliga

komplikationer är neurologiska och kognitiva nedsättningar som till exempel

koncentrationssvårigheter och minnesproblematik, endokrin påverkan som till leder till rubbning av tillväxthormon, försenad pubertet och infertilitet, övervikt och metabolt syndrom (15) samt nedsatt njurfunktion (16). Till följd av dessa komplikationer har vuxna som överlevt barncancer ofta nedsatt fysisk kapacitet avseende kondition och muskelstyrka (14,17) samt generellt lägre nivåer av fysisk aktivitet jämfört med friska individer (18).

(7)

3

Fysisk aktivitet och riktlinjer

All rörelse som innebär att man ökar kroppens energiförbrukning anses vara fysisk aktivitet (19). Detta kan ske i olika sammanhang och aktiviteter, såväl under arbetstid som i fritid.

Aktiviteter som städning, promenader, dammsugning och gå och handla kan alla räknas in i begreppet fysisk aktivitet likaväl som gymträning eller löpning (19). De generella riktlinjerna avseende fysisk aktivitet för barn i Sverige utgår från World Health Organisations (WHO) rekommendationer för fysisk aktivitet (20). WHOs utredning visar att fysisk aktivitet har positiv effekt på fysisk, psykisk och kognitiv hälsa hos barn och ungdomar. För barn och ungdomar i åldrar 5–17 år rekommenderas fysisk aktivitet på måttlig till hög intensitet i genomsnitt 60 minuter per dag för att se positiv effekt. Mer tid spenderad stillasittande är relaterad till ofördelaktiga effekter på hälsa (21). Ökad mängd och högre intensitet av fysisk aktivitet har positiv effekt på kardiorespiratoriska systemet, muskler, skelett och

kardiometabol hälsa. Det reducerar också risken för depression och depressiva symtom. Enligt WHO bör barn och ungdomar minst 3 dagar i veckan utföra aktiviteter som innebär belastning för muskler och skelett (22). Som tidigare nämnts kan vuxna överlevare av barncancer ha svårigheter att upprätthålla fysisk aktivitet och funktion till följd av sin cancer och

cancerbehandling (14,17,18). Studier som undersökt effekten av fysisk aktivitet på vuxna med olika typer av cancer har visat att det finns flertal positiva effekter både före, under och efter behandling (23). Bland annat genom att minska fatigue både under och efter behandling (24), öka livskvalité, fysisk kapacitet och funktion (25).

Fysioterapeutisk behandling för barn med cancer

Författarna har sökt riktlinjer för hur fysioterapi används i Sverige som en del av behandling utan att finna några nationella, regionala eller lokala riktlinjer. Fysioterapeuter har ett unikt kunskapsområde inom vården angående hur fysisk aktivitet kan bidra till ökad rörlighet och hälsa (26).

Problemformulering

Barn med cancer riskerar att drabbas av en rad allvarliga kort- och långvariga komplikationer till följd av sin sjukdom och cancerbehandling (6,10–16). Fysisk aktivitet har visat sig ha goda effekter på friska barns fysiska och psykiska hälsa samt flertal positiva effekter på vuxna med cancer (21–25). Det verkar finnas ett begränsat vetenskapligt underlag gällande fysisk

(8)

aktivitet som intervention för barn med cancer och det saknas riktlinjer för hur fysisk aktivitet skulle kunna användas som behandling samt på vilket sätt det skulle kunna tillämpas av fysioterapeuter. Därför finns ett behov av att sammanställa aktuell forskning angående hur upplägget av fysisk aktivitet som behandling bör se ut avseende typ av aktivitet, frekvens, duration och intensitet samt vilka effekter det skulle kunna ha för barn med cancer på såväl kort- som lång sikt. En sammanställning skulle på sikt kunna ligga till grund för framtida behandlingsriktlinjer och på så sätt underlätta och effektivisera fysioterapeuters rehabilitering av barn med cancer.

Syfte

Syftet med denna studie var att undersöka vilka interventioner, utfallsmått och vilken effekt av fysisk aktivitet som finns hos barn med cancer genom att granska vetenskapliga artiklar.

Frågeställningar

1. Vilka former/interventioner av fysisk aktivitet för barn med cancer under 18 år finns beskrivet i litteraturen?

2. I kliniska studier om fysisk aktivitet för barn med cancer under 18 år, vilka utfallsmått har man använt?

3. Vilken effekt har interventioner för fysisk aktivitet på respektive utfallsmått för barn med cancer under 18 år?

(9)

5

Metod

Design

Studien är en systematisk litteraturstudie (26). En genomgång av tillgängliga vetenskapliga artiklar som uppfyllde inklusionskriterier beskrivna nedan granskades och resultatet

sammanställdes.

Urval

Litteratursökning genomfördes i databasen PubMed, som innehåller artiklar och vetenskaplig litteratur inom medicin samt hälso- och sjukvård. Inklusionskriterier ställdes upp enligt PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome) (26).

Inklusionskriterier: Randomiserade kontrollerade studier eller randomiserade

överkorsningsstudier publicerade från 2011 till 2021 på svenska eller engelska samt uppfyller kriterier enligt PICO (tabell I).

Exklusionskriterier: Studier utan möjlighet till gratis fulltext via Uppsala universitet.

Tabell I. PICO.

P (population) I (intervention) C (kontrollgrupp) O (utfallsmått) Barn och ungdomar

0–18 år med cancer

Fysisk aktivitet Alla beskrivna kontrollgrupper

Alla beskrivna utfall

Datainsamlingsmetod och genomförande

Litteratursökningen gjordes i PubMed 2021-03-08. Sökord i fritext och MESH-termer valdes ut enligt fyra koncept och kombinerades, se tabell 1 för sökstrategi. Ett filter användes för att begränsa sökningen till artiklar publicerade mellan år 2011–2021.

(10)

Tabell II. Litteratursökning i PubMed.

Söknr. Sökord Resultat

Koncept 1

1 Child OR Children, Preschool OR Adolescent [MeSH] 3,082,055 2 Child* OR Adolescen* OR Teen* OR Youth* [Title/Abstract] 1,692,047

3 1 OR 2 3,592,757

Koncept 2

4 Exercise Therapy OR Exercise OR Resistance training OR

Endurance training [MeSH] 237,506

5 Exercise* OR physical activit* OR Strength Training

[Title/Abstract] 402,531

6 4 OR 5 491,281

Koncept 3

7 Neoplasms OR Leukemia OR Brain neoplasms OR Precursor

Cell Lymphoblastic Leukemia-Lymphoma [MeSH] 3,424,766

8 Neoplasm* OR Tumor* OR Cancer* OR Childhood cancer OR

Leukemia*[Title/Abstract] 3,085,543

9 7 OR 8 4,327,188

Koncept 4

10 Treatment Outcome [MeSH] 1,093,804

11 Outcome* OR Effect* OR Treatment Efficacy [Title/Abstract] 8,459,931

12 10 OR 11 8,916,690

13 Clinical Trial [MeSH] 353,398

14 Clinical Trial[Title/Abstract] OR Intervention

Study[Title/Abstract] OR Effect Study[Title/Abstract] 169,166

15 13 OR 14 494,829

16 3AND 6AND 9AND 12AND 15 (Filter 10 år) 88

(11)

7

Artiklarna bearbetades sedan genom flödesschemat Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (27), för att slutligen få fram de artiklar som

inkluderades för granskning. Litteratursökningen resulterade i total 88 träffar (tabell 1). Vid granskning av titlar exkluderades 63 artiklar på grund av att de tydligt ej uppfyllde

inklusionskriterierna. Av de 15 kvarvarande granskades abstrakt noggrant vilket resulterade i att ytterligare 9 artiklar exkluderades på grund av att de inte fanns tillgängliga i gratis fulltext.

Slutligen inkluderades totalt 6 artiklar från litteratursökningen, som efter noggrann läsning av fulltext ansågs relevanta för studien samt uppfyllde inklusionskriterierna. Eftersom endast ett litet antal artiklar inkluderades från litteratursökningen så vidgades sökningen till

referenslistan från två tidigare översikter på ämnet (28, 29). Det resulterade i att ytterligare 4 artiklar inkluderades. En av dessa artiklar var publicerad 2009 och blev inkluderad trots att den endast delvis uppfyllde inklusionskriterierna då författarna tyckte att den var relevant.

Figur 1. Flödesschema över datainsamlingsmetod PRISMA

(12)

Databearbetning

Artiklarna som inkluderades i studien kvalitetsgranskas sedan enligt Physiotherapy Evidence Database (PEDro) Scale (bilaga 1). PEDro-scale omfattar 11 olika kriterier varav punkt 2–11 räknas in i den slutliga poängsumman. Maxpoäng är normalt satt till 10 (30). I

fysioterapeutiska interventionsstudier är det dock generellt svårt att säkerställa blindning av studiedeltagare och behandlare, därför sattes maxpoängen istället till 8 (31). Kvalitetsnivåer definierades som: Låg kvalitet: 0–3 poäng, Medelgod kvalitet: 4–6 poäng, Hög kvalitet: ≥7 poäng. Skalan anses ha hög reliabilitet för kvalitetsgranskning i litteraturstudier (32). I syfte att öka tillförlitlighet av kvalitetsgraderingen genomfördes först en enskild granskning av författarna. Därefter diskuterades poängsättningen av varje enskild artikel och ett gemensamt sammanvägd poäng sattes.

Etiska överväganden

Nyttan med studien var att försöka bidra till forskningen kring rehabilitering för barn

diagnostiserade med cancer under behandling men även på lång sikt, samt hur fysisk aktivitet kan användas som komplement till traditionell behandling. Riskerna med litteraturstudier anses minimala. Vetenskapsrådet skriver att forskaren ej får förvränga, förfalska, vilseleda eller plagiera artiklar (33). Insamlade data har ej vinklats eller ändras, författarnas egna tankar och åsikter har utelämnats för att inte påverka resultatet. För att öka kvalitén och objektivitet på granskningen har författarna först granskat utvalda artiklar separat innan sammanställning gjorts. Resultatet av studien skulle kunna användas för vidare forskning.

Resultat

Totalt inkluderades tio studier som alla uppfyllde inklusionskriterierna. I tabell 3 redovisas samtliga studier. Sex av studierna var randomiserade kontrollerade studier (34–39), tre var randomiserade överkorsningsstudier (40–42), där varje deltagare utgjorde sin egen

kontrollgrupp genom att ha en period av träningsintervention och en period utan träning. En av studierna var en kvasi-experimentell studie (43).

(13)

9

Tabell III. Beskrivning av studierna som ingår i litteraturöversikten.

Författare Titel År Land Studiedesign

Antal deltagare Ålder

Kön

Diagnos Medicinsk behandling

Interventionsgrupp (IG) Duration

Kontrollgrupp (KG)

Utfallsmått Resultat

Författare: Szulc- Lerch et al

Titel: Repairing the brain with physical exercise:

Cortical thickness and brain volume increases in long-term pediatric brain tumor survivors in response to a structured exercise intervention År: 2018

Land: Kanada

Studiedesign: Randomiserad kontrollerad studie med crossover design

Deltagare: 28 st

Ålder:

6 – 17 år (M= 11,5 år)

Kön:

16 pojkar 12 flickor

Diagnos:

Hjärntumör

Medicinsk behandling:

Avslutat strålbehandling för 1- 10 år sen, med eller utan cytostatika

Aerob träning

IG 1: 90 min handledd aerob gruppträning

- 3 ggr/vecka

IG 2: 90 min handledd aerob gruppträning

- 2 ggr/vecka + 30 min hemträning - 2 ggr/vecka

12 veckor

Ingen träning

12 veckor

Kortikal tjocklek

Ökning av kortikal tjocklek inom IG 1 gällande högra precentrala gyri (p=0.007), samt högra postcentrala gyri (p=0.024)

Ökning av vit hjärnsubstans inom båda grupperna.

Författare: Piscione et al

Titel: Exercise training improves physical function and fitness in long-term paediatric brain tumour survivors treated

with cranial irradiation År: 2017

Land: Kanada

Studiedesign: Controlled clinical trial with crossover

Ålder:

6 – 17 år (M= 11,5 år)

Kön:

Diagnos:

Hjärntumör

Avslutat strålbehandling för 1–10 år sen, med eller utan cytostatika

Aerob träning

- 3 ggr/vecka

12 veckor

Ingen träning

12 veckor

Motorisk del av BOT- 2-test

VO2-max

”Pro-rated work rate”

Resultat:

Förbättring av bilateral koordination (p=0.02) inom båda grupperna. Ihållande effekt efter 12 veckor.

Ingen effekt på balans, styrka eller löphastighet inom eller mellan grupperna.

Kunde ej bedöma V02-max

(14)

Författare: Riggs et al

Titel: Exercise training for neural recovery in a restricted sample of pediatric brain tumor

survivors: a controlled clinical trial with crossover of training versus no training

År: 2017 Land: Kanada

Studiedesign: Randomiserad kontrollerad studie med crossover design

Ålder:

6 – 17 år (M= 11,5 år)

Kön:

Diagnos:

Hjärntumör

Avslutat strålbehandling för 1-10 år sen, med eller utan cytostatika

Aerob träning

- 3 ggr/vecka

12 veckor

Ingen träning

12 veckor

Primärt:

Förändringar i hjärnstruktur genom MR-mätningar (vit substans, volym på hippocampus)

Sekundärt:

6 MWT Uppmärksamhet Reaktionstid Korttidsminne

Resultat:

Ökad FA inom båda grupperna (p<0.001) med effekt efter 12 veckor (p<0.001).

Ökning av volym på hippocampus inom IG 1 (p=0.001) med effekt efter 12 veckor (p=0.01).

Ökning av 6MWT inom båda grupperna (p=0.01)

Minskad reaktionstid inom IG 1 (p=0.04) med effekt efter 12 veckor (p=0.05).

Författare: Stössel et al

Titel: Benefits of Exercise Training for Children and Adolescents Undergoing Cancer Treatment:

Results From the Randomized Controlled MUCKI Trial

År: 2020 Land: Tyskland

Studiedesign: Randomiserad kontrollerad studie

Ålder:

4 – 18 år (M= 10,6 år och 11,4 år)

Kön:

Diagnos:

Olika

cancersjukdoma r

Pågående cytostatikabehan dling och/eller strålning

Balans, stretching, aerob och styrketräning

Oftast handledd träning 45-60 min – 3 ggr/vecka

6-8 veckor

Standardvård Primärt:

Benstyrka

Sekundärt:

6 MWT Armstyrka PedsQL KINDL German MoMo questionnarie

Resultat:

Ökning av benstyrka (p=0.027) och 6MWT (p=0.049), minskad

självskattad fatigue (p=0.013), ökad fysisk aktivitetsnivå (p=0.014) och HRQOL (p=0.046) i IG jämfört med KG. (mellangruppsskillnad)

Ingen effekt på armstyrka inom eller mellan grupperna.

Författare: Manchola-González et al

Titel: Effects of a home-exercise programme in childhood survivors of acute lymphoblastic

Ålder:

Diagnos:

ALL

Rörlighet, styrka och aerob träning

Webbaserat

CRF (peak oxygen uptake, VO2max)

Resultat:

Ökning av CRF (p=0.035) inom IG.

(15)

11

Ingen signifikant effekt över tid eller på övriga parametrar inom eller mellan grupperna..

Författare: Yeh et al

Titel: A Pilot Study to Examine the Feasibility and Effects of a Home-Based Aerobic Program on Reducing Fatigue in Children With Acute Lymphoblastic Leukemia

År: 2011 Land: USA

Studiedesign: Kvasiexperimentell studie

Deltagare:

22 st Ålder:

(M= 10.82 år och 11.38 år Kön:

15 pojkar 7 flickor

Diagnos:

ALL

Pågående cytostatikabehan dling

Aerob träning Hemträningsprogram 30 min – 3 ggr/vecka

6 veckor

Standardvård PedsQL

Multidimensional Fatigue Score

Resultat:

Minskad nivå av generell fatigue vid slutmätning (p=0.03) i IG jämfört med KG.

Ingen signifikant effekt på övriga parametrar inom eller mellan grupperna..

Författare: Fiuza-Luces et al

Titel: Exercise Intervention in Pediatric Patients with Solid Tumors: The Physical Activity in Pediatric Cancer Trial

År: 2016 Land: Spanien

Deltagare:

49 st Ålder:

4 – 17 år.

(M= 10 ± 1 år och 11 ± 1 år)

Kön:

Diagnos:

Olika solida tumörer

Pågående cytostatikabehan dling

Aerob och styrketräning Handledd individanpassad träning under sjukhusvistelse, 60-70 min

- 3 ggr/vecka

19 ± 1 vecka

Muskelstyrka – 5RM

Sekundärt:

VO2max TUG, TUDS Nivå av fysisk aktivitet, BMI PedsQL

Resultat:

Ökad muskelstyrka i benpress, bänkpress och lateral rodd (p=0.001) samt effekt 8 veckor efter avslutad träning i IG jämfört med KG.

Ingen signifikant effekt över tid för någon av de sekundära utfallsmåtten inom eller mellan grupperna..

Författare: Hartman et al

Titel: A Randomized Trial Investigating an Exercise Program to Prevent Reduction of Bone Mineral Density and Impairment of Motor Performance During Treatment for Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia

År: 2009

Land: Nederländerna

Ålder:

1 – 18 år (M= 5,3 och 6,2)

Kön:

Diagnos:

ALL

Under och efter cytostatikabehan dling

Motorisk funktion, stretching och hopp Hemträningsprogram med uppföljning var 6:e vecka med fysioterapeut:

Motorisk funktion – 1 gång/dag

Stretching och högintensiva övningar – 2 ggr/dag

2 år, individanpassat utifrån ADL.

Bentäthet

Motorisk funktion

Sekundärt:

Passiv dorsalflexion av fotled

BMI

Resultat:

Ingen signifikant effekt eller skillnad inom och mellan grupperna avseende bentäthet, motorisk funktion eller passiv dorsalflexion.

BMI och procent kroppsfett normaliserades snabbare i IG jämfört med KG efter avslutad behandling.

(16)

Författare: Tanir et al

Titel: Impact of Exercise on Lower Activity Levels in Children with Acute Lymphoblastic Leukemia: A Randomized Controlled Trial from Turkey

År: 2012 Land: Turkiet

Ålder:

8 – 12 år (M= 10,21 och 10,72)

Kön:

Diagnos:

ALL

Minst 1 år efter diagnos Medicinsk behandling ej beskrivet

Rörliget, aerob och styrketräning

Hemträningsprogram med uppföljning

Rörlighet– 3 ggr/dag – 5 dagar/vecka

Styrka för ben – 3 ggr/dag – 3 dagar/vecka

Aerob träning – 30 min – 3 dagar/vecka

12 veckor

Standardvård PedsQL 3.0 och 4.0 TUG, TUDS Isometrisk muskelstyrka Rörelseomfång

Resultat:

Förbättring av 9MWT (p=0.005), TUG (p=0.001), TUDS (p=0.01) och

isometrisk styrka i rygg- och ben (p=0.001) i IG jämfört med KG samt inom IG.

Båda grupperna hade ökad smärta (IG p=0.001 och KG p=0.009), illamående (IG p=0.001 och KG p=0.003), behandlingsrelaterad ångest (IG p=0.012 och KG p=0.001). Ingen signifikant skillnad mellan grupperna.

Författare: Khodashenas et al

Titel: The effect of an aerobic exercise program on the quality of life in children with cancer

År: 2017 Land: Iran

Ålder:

5-12 år

(M = 8,8 år och 10,1 år)

Diagnos:

ALL

Pågående eller

Aerob träning 60 minuter

- 3 ggr/vecka

12 veckor

Standardvård PedsQL 4.0 Cancer Module

Ingen signifikant skillnad mellan eller inom grupperna avseende självskattad livskvalitet.

Signifikant skillnad mellan IG

(17)

13

8 flickor dling sen max 1

år

6 MWT = 6 minute walking test, TUG = Time up and go, TUDS = Time up and down stairs, HRQOL = health related quality of life, PedsQL = Pediatric quality of life inventory, KINDL = bedömning av livskvalitet hos barn och ungdomar, PAQ-A = Physical Activity Questionnaire for Adolescents. VO2max = maximal syreupptagningsförmåga, CRF = cardiorespiratory fitness, VeL/min=BOT-2-test = Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, Second Edition, BMI = body mass index, RM = repetition maximun, FA = Fractional anisotropy

(18)

Interventionsformer

Fem av studierna hade enbart aerob träning som intervention (39–43) medan fyra studier hade en kombinerad träningsintervention bestående av aerob träning, styrketräning, balans och rörlighet (34–36,38). En av studierna (37) fokuserade främst på motorisk funktion. Se tabell 3 för beskrivning.

Aerob träning

Interventionen av Szulc- Lerch et al (42), Piscione et al (40) och Riggs et al (41) utfördes som gruppträning eller kombinerad gruppträning och individuell hemmaträning. I gruppassen ingick 10 minuter uppvärmning, 35 minuter aerob träning, 35 minuter organiserad sport och 10 minuter nedvarvning. Under den aeroba träningen var målet att deltagarnas puls skulle vara 80% av maxpuls baserat på baslinjemätningar, under minst 30 minuter per pass.

Yeh et al (43) gav deltagarna ett hemträningsprogram där deltagarna kunde följa träningsfilmer som detaljerat beskrev vad de skulle göra. Även här bestod passet av en inledande uppvärmningsperiod för att gradvis öka deltagarnas puls upp till en intensitet på ca 60% av max puls under huvuddelen av passet. Interventionen av Khodashenas et al (39) bestod av löpträning, promenader och aktiva lekar där målet var en 60-85% av max puls. De hade ej beskrivit interventionen i detalj i övrigt, endast att durationen var 60 minuter och frekvensen 3 dagar i veckan.

Kombinerad träning

Manchola-González et al (35) tilldelade deltagarna ett webbaserat hemträningsprogram med kombinerad träning för styrka, rörlighet och kondition. Den aeroba träningen bestod av promenader, löpning och cykling på måttlig intensitet, 50–80% av max puls. Styrketräningen omfattade helkroppsövningar involverande stora muskelgrupper. De första 4 veckorna utfördes 8 repetitioner 2 set med progression upp till 12 repetitioner 4 set under de sista 4 veckorna. Belastningen ökades var 4:e vecka med hjälp av hantlar och gummiband.

Rörlighetsövningarna utfördes 30 sekunder per övning, 3 repetitioner. Även här med ökad svårighetsgrad var 4:e vecka beroende på individens framsteg.

(19)

15

anpassades individuellt men nivån skulle vara på måttlig intensitet. Passen började med aktiva lekar som uppvärmning följt av aerob träning, där målet var 60–75% av maxpuls och skattad ansträngning till 12–13 på Borgs RPE-20 skala. Därefter styrketräning som ofta kombinerades med övningar för koordination och balans. Passen avslutades med nedvarvning och stretching.

Fuiza-Luces et al (36) hade handledd träning, individuellt anpassad för varje patient. Passen bestod av först 30 minuter aerob träning, i form av cykelergometer, löpträning eller

armcykling, med gradvis ökad belastning och intensiteten låg på 60–70% av max puls.

Därefter utfördes 30 minuter styrketräning för hela kroppen, 8–15 repetitioner 2–3 set.

Tanir et al (38) gav patienterna ett hemträningsprogram som omfattade aktiv rörlighet, styrketräning och kondition. Patienterna hade regelbunden kontakt med forskningsgruppen under interventionen, både genom telefonsamtal och genom hembesök.

Interventionen av Hartman et al (37) bestod av övningar för att bibehålla hand- och benfunktion, stretchövningar för att bibehålla rörlighet i dorsalflexion i fotleden samt

kortvariga högintensiva övningar som till exempel hopp. Föräldrarna fick en lista över valbara övningar för att kunna välja vilka som passade deras barn bäst. De fick även föra en loggbok över träningen. Uppföljning med fysioterapeut genomfördes var 6:e vecka där en utvärdering gjordes av patientens motoriska funktion samt eventuell justering av träningsprogrammet.

Utfallsmått och mätmetoder

Alla studierna hade ett flertal utfallsmått. Översiktlig ville de flesta undersöka tre olika faktorer; aerob kapacitet, fysisk funktion och livskvalitet.

Aerob kapacitet

En studie använde CRF som primärt utfallsmått. CRF används som prognostisk markör för kardiovaskulär hälsa (44). För att undersöka CRF mättes främst VO2-maxunder

konditionstester med cykelergometer (40) eller löpband (36) med gradvis ökad belastning (45). Två studier använde 6MWT som sekundärt utfallsmått (34,41). Testet är submaximalt och anses användbart för att på ett säkert sätt mäta funktionell, aerob kapacitet hos patienter med kardiorespiratorisk påverkan. Testet går ut på att se hur långt patienten kan gå på 6

(20)

minuter. Totala sträckan, blodtryck före och efter, puls, saturation samt skattad ansträngningsgrad och andfåddhet noteras (46).

Fysisk funktion

Tre av studierna använde TUDS och TUG som sekundära utfallsmått för att mäta fysisk funktion (35, 36, 38). TUDS är ett test som går ut på att patienten får gå upp för en trappa, vända och sedan gå ner igen (48). Under TUG-testet ska patienten resa sig från en stol, gå 3 meter, vända sig om, gå tillbaka till stolen och sätta sig igen. Tiden för detta noteras och används som underlag för bedömning (49).

Piscione et al (40) använde BOT-2 testet för att undersöka fysisk funktion och motorisk kontroll (50). Testet används för att mäta grov- och finmotorik hos barn och är uppdelat i 4 kategorier med 2 subtest i varje kategori. I studien användes delskalorna Body coordination med subtest för balans och bilateral koordination, samt Strength and agility med subtest för styrka, löphastighet och smidighet. Hartman et al (37) undersökte motorisk funktion med Dutch Bayley Scales of Infant Development (BSID-II) för barn under 3,5 år och den holländska versionen av Movement Assessment Battery for Children (Movement ABC) för barn mellan 4–12 år. Movement ABC används för att identifiera och beskriva motoriska svårigheter hos barn genom att undersöka handfunktion, bollfärdigheter och balans (53).

BSID-II används för att undersöka funktionell utveckling och består av tre skalor där mental-, motorisk- och beteendeutveckling bedöms (54). Båda skalorna jämförs sedan med

normalvärden för jämnåriga.

Tre studier använde muskelstyrka som mått på fysisk funktion. Stössel et al (34) undersökte maximal isometrisk styrka i knäflexorer och armbågsflexorer med hjälp av en handhållen dynamometer där en undersökare gradvis applicerar manuellt motstånd tills muskelkraften bryts (51). Tanir et al (38) undersökte isometrisk styrka i ben med dynamometer. Fiuza-Luces et al (36) undersökte dynamisk muskelstyrka med 5 RM-test. 5RM-test definieras som det motståndet patienten kan utföra maximalt 5 repetitioner med i en viss övning (52). Testerna utfördes i benpress, bänkpress och lateral rodd.

(21)

17 Livskvalitet

Fem av studierna (34, 36, 38, 39, 43) undersökte livskvalité genom PedsQL, varav två studierna angav det som primärt utfallsmått (39, 43). PedsQL är ett reliabelt och valitt

mätinstrument för att skatta livskvalitet hos barn med akut eller kronisk sjukdom. Formuläret finns i olika utförande samt specifikt för barn med cancersjukdomar (57). En studie använde KINDL, som är ett annat sätt att mäta hälsorelaterad livskvalitet hos barn (58).

Strukturella förändringar i hjärnan

Tre av studierna undersökte även olika strukturella förändringar genom bilddiagnostik av hjärnan före och efter intervention, varav två av studierna angav dessa som primära

utfallsmått (41,42) (tabell 2). Fractional anisotropy (FA) är mängden vita nervbanor som man kan mäta genom magnetröntgen för att sedan göra en beräkning av eventuell förändring av vit massa. Vitsubstans i hjärnan ökar retledningsförmåga i hjärnan vilket ökar plasticiteten (59).

Övriga utfallsmått

Hartman et al undersökte effekt på bentäthet genom Dual Energy X-ray Absorption (DXA) och jämfördes med normalvärden (55). Hartman et al undersökte även förändring av passiv dorsalflexion med goniometer genom att ha patienten ryggliggandes med extenderat knä (56).

Manchola-González et al (35) mätte fysisk aktivitetsnivå genom PAQ-A för ungdomar i ålder 14–18 år (47) medan Fiuza-Luces et al använde accelerometer (45).

Effekt

Effekten av fysisk aktivitet varierade mellan studierna. Ingen av studierna rapporterade några negativa effekter kopplad till träning.

Aerob kapacitet

Efter en interventionsperiod med aerob träning kunde signifikanta skillnader observeras mellan grupperna med positiv effekt i interventionsgruppen avseende 6MWT (34,41), 9MWT (38) samt CRF, med effekt över tid samt VeL/min och VCO2 (35). Däremot så fann Fiuza- Luzes et al (36) och Piscione et al (40) ingen effekt på VO2-max inom eller mellan grupperna.

(22)

Fysisk funktion

Efter en interventionsperiod med kombinerad träning kunde tre studier påvisa signifikant förbättring av fysisk funktion. Tanir et al (38) fann signifikant förbättring i

interventionsgruppen avseende TUG och TUDS, jämfört med kontrollgruppen.

Piscione et al (40) fann signifikant förbättring över tid av bilateral koordination inom båda grupperna. De fann dock ingen signifikant effekt inom eller mellan grupperna avseende balans, styrka eller löphastighet efter sin aeroba interventionsperiod. Hartman et al (37) fann ingen signifikant effekt inom eller mellan grupperna gällande motorisk funktion.

Efter en träningsperiod kunde signifikant förbättring ses i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen gällande 5RM muskelstyrka i bänkpress, benpress och lateralrodd med signifikant effekt över tid (36), isometrisk muskelstyrka i rygg- och benmuskulatur (38), dynamisk styrka (34). Manchola et al (35) fann däremot ingen skillnad mellan eller inom grupperna gällande muskelstyrka.

Livskvalitet

I studien av Yeh et al (43) fann man signifikant minskad nivå av generell fatigue i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen, i övrigt kunde ingen träningseffekt observeras. Stössel et al fann signifikant förbättrad livskvalitet samt signifikant lägre fatigue, skattad av föräldrarna i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Även

Khodashenas et al fann signifikant mellangruppsskillnad avseende förbättrad livskvalitet skattad av föräldrarna i interventionsgruppen. De fann dock inga signifikanta skillnader inom eller mellan grupperna avseende livskvalitet skattad av barnen (39). Fiuza-Luzes et al (36) däremot fann ingen signifikant förändring inom eller mellan grupperna gällande livskvalitet mätt med PedsQL, efter en period med kombinerad träning. Tanir et al (38) påvisar istället en försämring av livskvalitet inom båda grupperna från baslinjemätning till slutmätning, med signifikant ökad smärta, illamående och behandlingsrelaterad ångest.

Strukturella förändringar i hjärnan

(23)

19

ökad volym på hippocampus och minskad reaktionstid avseende uppmärksamhet, bearbetningshastighet samt korttidsminne inom IG1 med effekt över tid (41).

Övrigt

Hartman et al (37) fann ingen signifikant effekt inom eller mellan grupperna gällande bentäthet eller dorsalflexion i fotled. Manchola-González et al (35) fann ingen signifikant effekt inom eller mellan grupperna avseende PAQ-A.

Kvalitetsgranskning

Resultatet av kvalitetsgranskningen redovisas i tabell 4. Sju av studierna (34-35,39-43) bedöms ha medelgod kvalitet och tre studier (36-38) bedöms vara av hög kvalitet. Faktorer som gett avdrag var om forskarna inte tydligt skrivit ut hur randomiseringen av grupperna gått till (40-43), om signifikanta skillnad mellan grupperna fanns vid baslinjemätning (34, 43) samt om studierna hade ett för stort bortfall alternativt ej redovisat “intention to treat-analys"

(35, 39-42). Ingen av studierna fick poäng för punkt 5 och 6 som avser blindning av deltagare och behandlare, vilket inte är ovanligt i fysioterapeutiska interventioner.

Tabell IV. Kvalitetsbedömning enligt PEDro-scale, för kriteriebeskrivning se bilaga 1.

Artikel (1) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Poäng

Szulc- Lerch et al (42) x x x x x x 5

Piscione et al (40) x x x x x 4

Riggs et al (41) x x x x x x 5

Stössel et al (34) x x x x x x 5

Manchola- González et al (35)

x x x x x 4

Yeh et al (43) x x x x x 4

Fiuza-Luces et al (36) x x x x x x x x x 8

(24)

Hartman et al (37) x x x x x x x x 7

Tanir et al (38) x x x x x x x x 7

Khodashenas et al (39) x x x x x 4

Diskussion

Resultatsammanfattning

Syftet med litteraturöversikten var att undersöka interventioner, utfallsmått och effekt av fysisk aktivitet hos barn med cancer genom att granska vetenskapliga artiklar. Tio studier inkluderades och granskades. Sju av studierna bedömdes vara av hög kvalitet och tre av studierna bedömdes vara av medelgod kvalitet (tabell 4). De viktigaste resultaten var att fysisk aktivitet tycks ha god effekt på aerob kapacitet och muskelstyrka medan det ej verkade ha effekt på livskvalitet. Typ av intervention verkade inte påverka utfallsmåtten. Framförallt rapporterades inga negativa effekter kopplade till träning.

Interventionsformerna varierade mellan enbart aerob träning (40–43), kombinerad träning bestående av aerob träning, styrketräning, balans och rörlighet (34–36,38) eller motorisk funktion (37) samt om de var baserade på hemträningsprogram (38-40) eller handledd träning (33-37). Durationen på interventionerna varierade mellan 6 veckor och 2 år. Interventionerna utfördes både under och efter behandling med strålning och/eller cytostatika.

Kontrollgrupperna i samtliga studier fick standardvård och rekommenderades att vara så fysiskt aktiva som de normalt var. De primära utfallsmåtten var strukturella förändringar i hjärnan, kardiorespiratorisk förmåga, muskelstyrka, motorisk funktion, livskvalitet och bentäthet. Sekundära utfallsmått var BMI, fysisk aktivitetsnivå, TUG, TUDS, 6MWT, 9MWT, kognition och rörelseomfång. Aerob kapacitet ökade signifikant efter

(25)

21

minskad fatigue i två studier (34, 43), i övrigt ingen positiv effekt (36, 38–39). Aerob gruppträning ökad signifikant plasticiteten i hjärnan, avseende ökad kortikal tjocklek, vit hjärnsubstans och volym på hippocampus (41–42).

Resultatdiskussion

Litteraturstudien visar att det finns positiva effekter för barn med cancer att vara fysisk aktiva, vilket stödjer resultat från tidigare översikter (28,29,60–62). Det finns ett flertal försvårande faktorer i arbetet med att sammanställa studier gjorda inom ämnet. Det finns stora variationer mellan utfallsmått, interventionsupplägg och tidpunkt för intervention i sjukdomsförloppet.

Intervention

En litteraturöversikt av Rustler et al (62) fann att träningsinterventioner under tidig fas av sjukdomen och sjukhusvistelse hade signifikant effekt på självskattad fysisk funktion, sömn, självförtroende och psykisk hälsa. En annan litteraturöversikt fann positiva effekter av träning för barn med ALL, oavsett fas av behandlingen (29). Framförallt observerades inga negativa effekter av träning i någon av litteraturöversikterna och det bedöms vara säkert att utföra övervakad träning även i ett tidigt skede av behandlingen (29,62).

Att populationen är barn med allvarlig sjukdom gör att de som grupp är svåra att utföra experimentella studier på. En stor svårighet är bland annat att upprätthålla följsamhet hos deltagarna, vilket bekräftas av tidigare studier (61,63). De granskade studierna har få antal deltagare samt stora bortfall är något som genomgående varit ett problem. Detta är något som nämns som begränsningar även i tidigare studier i ämnet (28,29).

Utfallsmått

Den komplexa problematiken med flertal långvariga komplikationer till följd av

cancersjukdomen och dess behandling gör interventionerna ofta generella med syfte att förbättra en rad olika utfallsmått hos dessa patienter. I den här litteraturstudien framkom stor variationen mellan utfallsmått i de granskade studierna. Det försvårar möjligheten att jämföra studier och dra slutsatser om effekten av fysisk aktivitet. Denna problematik har även belysts i tidigare översikter på ämnet och varit en av faktorerna som påverkat evidensgraderingen i dessa (28,60,61).

(26)

Effekt

Resultaten avseende fysisk funktion varierade mellan studierna. Litteraturstudien visade att muskelstyrka ökade signifikant i interventionsgrupper jämfört med kontrollgrupper efter en period med kombinerad träning, detta styrker även tidigare studier (64–66). Två av de tre studier som undersökte fysisk funktion med TUG och TUDS visade signifikant förbättrade resultat i interventionsgruppern jämfört med kontrollgrupperna. Även en tidigare studie av San Juan et al (64) påvisade signifikant förbättring av TUDS och TUG. Däremot fann Marchese et al (62) ingen effekt på TUDS. Hartman et al (36) fann ingen effekt på motorisk funktion, ej heller Piscione et al (38) undersökt med BOT-2 förutom på subskalan Bilateral koordination. Effekterna fysisk aktivitet har på fysisk och motorisk funktion är således oklara.

Resultaten av de granskade studierna visade ingen eller mycket liten effekt på livskvalitet, vilket bekräftas av tidigare studier (64,67) och tyder på att interventioner med fysisk aktivitet och träning inte har någon effekt på livskvalitet. En studie av Speyer et al (68) fann däremot en signifikant ökad livskvalitet hos barn fick fysisk aktivitet under sjukhusvistelse.

Livskvaliteten mättes med Child Health Questionnaire (CHQ) vilket inte är specifikt för cancersjuka barn, något som skulle kunna påverka resultatet.

Aerob gruppträning hade effekt på hjärnans plasticitet och återhämtning för barn med hjärntumörer behandlade med strålning (41,42). De positiva effekterna kunde främst observeras i den gruppen som enbart utförde gruppträningspass. Volymökningen av

hippocampus och minskad reaktionstid tros bero på att gruppträningen gav en mer berikad, stimulerande miljö samt ledde till träning på högre intensitet till följd av ökat socialt stöd och motivation (41). Resultatet av studien påvisar fördelar med att genomföra interventioner i grupp. Effekten fysisk aktivitet har på hjärnan stöds av andra studier gjorda på friska barn (69,70).

Generaliserbarhet

På grund av de stora variationerna i studierna avseende skede i behandling, diagnos och ålder på deltagarna kan resultaten vara svåra att generalisera. I den här litteraturstudien

(27)

23

Metoddiskussion

Litteratursökning

För att kunna samla in relevanta studier inom forskningsområdet valde författarna att

genomföra en systematisk litteratursökning i databasen PubMed. Valet att enbart använda en databas anses vara en svaghet i studien eftersom sökningar i fler databaser eventuellt kunnat ge ett bredare resultat. Studier inkluderades även från referenslistor i tidigare litteraturstudier vilket kan ses som en styrka eftersom det genererade i fler studier som kunde granskas men också en svaghet eftersom den sökningen ej gjordes systematiskt. Kombinationen av sökord till litteratursökningen valdes av författarna initialt sedan i samråd med handledaren och bibliotekarie. För att bredda sökningen användes MeSH-termer samt synonymer.

Litteratursökningen innehåller ord som är relevanta för att svara på frågeställningarna och syftet med denna studie. Författarna anser att det ej föreligger risk för att relevanta artiklar missats.

Val av studier

De granskade studierna bestod av sex randomiserade kontrollerade studier (RCT), tre randomiserade överkorsningsstudier (RÖS) samt en kvasi-experimentell studie. Författarna valde att inkludera RÖS och den kvasi-experimentella studien eftersom den systematiska sökningen gav ett lågt antal träffar samt att relevanta studier fick exkluderas på grund av att de inte gick att läsa gratis i fulltext via Uppsala universitet. Detta kan anses som en styrka eftersom det ledde till att fler studier kunde inkluderas, men också som en svaghet eftersom kvasi-experimentella studier inte har randomiserad indelning och det finns därmed risk för selektionsbias (26). RÖS skulle kunna ge missvisande resultat eftersom interventionsgruppen är sin egen kontroll och effekten av interventionen kan finnas kvar även under

kontrollperioden. Mest fördelaktigt hade varit om alla studierna var RCT eftersom de har högst bevisvärde (26).

Kvalitetsgranskning och evidensgradering

För att bedöma artiklarnas kvalitet genomfördes en kvalitetsgranskning med PEDros granskningsmall för RCT-studier. Trots att granskningsmallen är till för RCT-studier

granskades alla studier med mallen då den ansågs vara anpassningsbar. Det kan därmed finnas begränsningar avseende möjligheten att kunna dra slutsatser utifrån kvalitetsgranskningen av de studier som ej är RCT. Resultatet av granskningen visar dock att kvaliteten på studierna

(28)

var medelgod och hög, vilket stärker resultaten i studierna. Genom att individuellt bedöma artiklarna för att sedan diskutera resultaten och nå konsensus ökade tillförlitligheten i kvalitetsbedömningen. Författarna utförde ingen evidensgradering för de inkluderade studierna då syftet med denna systematiska litteraturgranskning var att kartlägga vilka interventionsformer, utfallsmått samt vilken effekt dessa interventionsformer har utifrån aktuell litteratur inom ämnet.

Etik

RCT-studier använder en interventionsgrupp och en kontrollgrupp som en naturlig del av forskningsprocessen. Det innebär i praktiken att ena gruppen får en intervention som ofta styrs av en hypotes att interventionen har en väntad positiv effekt på barnet. Den andra gruppen får således inte ta del av de förväntade positiva effekterna. Författarna har diskuterat hur detta kan ställas mot barnkonventionen (71) som numera är lag i flera länder, däribland Sverige. Punkt 24 i barnkonventioner lyder:

”Barn har rätt till bästa möjliga hälsa, tillgång till hälso- och sjukvård samt till rehabilitering. Traditionella sedvänjor som är skadliga för barns hälsa ska avskaffas.”

Utifrån detta kan en undra om både interventionsgrupp och kontrollgrupp får tillgång till bästa möjliga hälso- och sjukvård?

Framtida studier

Det finns ett stort behov av fler studier med högre kvalitet inom forskningsområdet. För att i framtida studier kunna utvärdera och dra slutsatser kring effekten behövs mer homogena studier avseende interventionsformer och utfallsmått samt att de omfattar större populationer.

Långtidsuppföljning är också av vikt för att utvärdera effekten av interventionerna.

Klinisk implementering

Resultatet av studien styrker implementering av någon form av fysisk aktivitet i rehabilitering av barn med cancer men fler studier behövs för att fastställa riktlinjer och rekommendationer

(29)

25

Konklusion

Resultatet av litteraturstudien visar att det finns flertal positiva effekter av träning som intervention för barn med cancer. Resultatet bekräftas av tidigare gjorda studier. Det råder fortfarande oklarheter kring hur träningen ska vara utformad och när träning ska påbörjas. De studier som finns har ofta låg kvalitet och därmed ett stort behov av fortsatt forskning med större deltagarantal.

(30)

Referenser

1. Definition of cancer - NCI Dictionary of Cancer Terms - National Cancer Institute [Internet]. 2011 [citerad 26 januari 2021]. Tillgänglig vid:

https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/cancer 2. Barncancerfonden. Om barncancer. 2020. Tillgänglig vid:

https://www.barncancerfonden.se/for-drabbade/om-barncancer/

3. Hallström I, redaktörer. Pediatrisk omvårdnad. Andra upplagan. Författarna och Liber AB; 2015.

4. Leukemi – Symtom, orsaker och behandling [Internet]. Cancerfonden. [citerad 26 januari 2021]. Tillgänglig vid: https://www.cancerfonden.se/om-

cancer/cancersjukdomar/leukemi

5. Statistik om cancer [Internet]. Socialstyrelsen. [citerad 21 januari 2021]. Tillgänglig vid: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistikamnen/cancer/

6. Erickson JM, Macpherson CF, Ameringer S, Baggott C, Linder L, Stegenga K.

Symptoms and symptom clusters in adolescents receiving cancer treatment: a review of the literature. Int J Nurs Stud. juni 2013;50(6):847–69.

7. Cancerbehandlingar [Internet]. Barncancerfonden. [citerad 21 januari 2021].

Tillgänglig vid: https://www.barncancerfonden.se/for-drabbade/cancerbehandlingar/

8. Alcoser PW, Rodgers C. Treatment strategies in childhood cancer. J Pediatr Nurs.

april 2003;18(2):103–12.

9. Baskar R, Lee KA, Yeo R, Yeoh K-W. Cancer and Radiation Therapy: Current Advances and Future Directions. Int J Med Sci. 27 februari 2012;9(3):193–9.

10. Mulrooney DA, Yeazel MW, Kawashima T, Mertens AC, Mitby P, Stovall M, m.fl.

Cardiac outcomes in a cohort of adult survivors of childhood and adolescent cancer:

retrospective analysis of the Childhood Cancer Survivor Study cohort. The BMJ [Internet]. 08 december 2009 [citerad 21 januari 2021];339. Tillgänglig vid:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3266843/

11. Mostoufi-Moab S, Halton J. Bone morbidity in childhood leukemia: epidemiology, mechanisms, diagnosis, and treatment. Curr Osteoporos Rep. september 2014;12(3):300–12.

12. Inaba H, Cao X, Han AQ, Panetta JC, Ness KK, Metzger ML, m.fl. Bone mineral density in children with acute lymphoblastic leukemia. Cancer. 01 mars 2018;124(5):1025–

35.

13. Remes TM, Arikoski PM, Lähteenmäki PM, Arola MO, Pokka TM-L, Riikonen VP, m.fl. Bone mineral density is compromised in very long-term survivors of irradiated

childhood brain tumor. Acta Oncol Stockh Swed. maj 2018;57(5):665–74.

14. Hartman A, van den Bos C, Stijnen T, Pieters R. Decrease in peripheral muscle strength and ankle dorsiflexion as long-term side effects of treatment for childhood cancer.

Pediatr Blood Cancer. april 2008;50(4):833–7.

(31)

27

17. De Caro E, Fioredda F, Calevo MG, Smeraldi A, Saitta M, Hanau G, m.fl. Exercise capacity in apparently healthy survivors of cancer. Arch Dis Child. januari 2006;91(1):47–51.

18. Warner JT. Body composition, exercise and energy expenditure in survivors of acute lymphoblastic leukaemia. Pediatr Blood Cancer. februari 2008;50(2 Suppl):456–61;

discussion 468.

19. Services S beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); SA for HTA and A of S. Metoder för att främja fysisk aktivitet [Internet]. 2007 [citerad 28 januari 2021].

Tillgänglig vid: https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/metoder-for-att-framja- fysisk-aktivitet/

20. Fysisk aktivitet – rekommendationer — Folkhälsomyndigheten [Internet]. [citerad 25 januari 2021]. Tillgänglig vid: http://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-

levnadsvanor/fysisk-aktivitet-och-matvanor/fysisk-aktivitet--rekommendationer/

21. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, Borodulin K, Buman MP, Cardon G, m.fl. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med. december 2020;54(24):1451–62.

22. Chaput J-P, Willumsen J, Bull F, Chou R, Ekelund U, Firth J, m.fl. 2020 WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour for children and adolescents aged 5–

17 years: summary of the evidence. Int J Behav Nutr Phys Act [Internet]. 26 november 2020 [citerad 26 januari 2021];17. Tillgänglig vid:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7691077/

23. Stout NL, Baima J, Swisher AK, Winters-Stone KM, Welsh J. A Systematic Review of Exercise Systematic Reviews in the Cancer Literature (2005-2017). PM R. september 2017;9(9S2):S347–84.

24. Cramp F, Byron-Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev. 14 november 2012;11:CD006145.

25. Lm O, S K, Mj H, Ja L, Jh L. Physical exercise results in the improved subjective well-being of a few or is effective rehabilitation for all cancer patients? [Internet]. Vol. 40, European journal of cancer (Oxford, England : 1990). Eur J Cancer; 2004 [citerad 26 januari 2021]. Tillgänglig vid: http://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15093569/

26. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Första e-boksutgåvan. Stockholm: Natur & Kultur;

2010.

27. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 21 juli 2009;6(7):e1000097.

28. Braam KI, Torre P van der, Takken T, Veening MA, Broeder E van D, Kaspers GJ.

Physical exercise training interventions for children and young adults during and after treatment for childhood cancer. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2016 [citerad 18 januari 2021];(3). Tillgänglig vid: https://www-cochranelibrary-

com.ezproxy.its.uu.se/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008796.pub3/full

29. Coombs A, Schilperoort H, Sargent B. The effect of exercise and motor interventions on physical activity and motor outcomes during and after medical intervention for children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia: A systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 01 augusti 2020;152:103004.