Icke akut sjuka patienter transporteras till akutmottagningen

Magisteruppsats

Icke akut sjuka patienter

transporteras till akutmottagningen

-en intervjustudie

Författare: Marlene Wijk Författare: Tim Karlsson Handledare: Anders Bremer Examinator: Ulrica Hörberg Termin: VT2018

Abstract

Background: The numbers of ambulance missions in Sweden has increased with a ratio of 30

% in a four year period. In correlation to this an increased workload has resulted in the emergency care units, risking the patient safety. Studies have found that a certain amount of ambulance transport to the emergency unit is unnecessary from a medical perspective.

Purpose: The purpose of this study is to find out the cause, which leads to transport of non

acute patients to the emergency care unit.

Method: The study is based on a qualitative method. Interviews with ambulance nurses in a

southern district in Sweden were the foundation. The interviews were recorded, transliterated and later analysed according to an qualitative content analysis.

Results: There is different factors leading to non-acute patients getting transported to the

emergency department. Personal influences, external factors like guidelines and doctors affecting the nurses decision. Environment which is bad for either the ambulance nurse or the patient. Threats towards the caregiver and the risk of one's reputation. And primary care not being able to receive the patient.

Discussion: The ambulance nurses ability to communicate with the patient might have a an

effect leading to transport, even if there is no acute medical needs. Studies have also found that a lot of calls related to non acute patients may lead to ambulance nurses losing empathy. Which could be relevant regarding decisions of what level of care is best for the patient.

Conclusion: Ambulance nurses work environment affects their decision making. Regarding if

it’s the patient, relative’s or other influences. Also primary cares workload forces them not being able to take care of the patient. This leads to higher workload for the emergency department and could risk the overall patient safety.

Abstrakt

Bakgrund: Antalet ambulansuppdrag i Sverige har ökat med 30 % under en fyra års period. I korrelation med detta har arbetsbelastningen ökat på akutmottagningarna, vilket riskerar patientsäkerheten. Studier har påvisat att en viss mängd ambulanstransporter till

akutmottagningar inte är nödvändiga ur ett medicinskt perspektiv.

Syfte: Syftet med studien är att beskriva ambulanssjuksköterskors erfarenheter av att ta patienter till akutmottagning trots att bedömning gjorts att något akut medicinskt vårdbehov ej föreligger.

Metod: Studien baseras på en kvalitativ metod. Intervjuer med ambulanssjuksköterskor från södra Sverige låg till grund. Intervjuerna spelades in, transkriberades och senare analyserades i enlighet med en kvalitativ innehållsanalys.

Resultat: Det finns flertal faktorer som leder till att icke akut sjuka patienter transporteras till

akutmottagningen. Individuella egenskaper, externa faktorer såsom riktlinjer och att läkaren påverkar sjuksköterskans beslut. Miljö som antingen är dålig för patienten men också för personalen. Hot gentemot vårdpersonalen och risken att det egna anseendet påverkas. Samt att primärvården inte har möjlighet att ta emot patienten.

Diskussion: Ambulanssjuksköterskans förmåga att kommunicera med patienten kan ha en

inverkan som leder till transport, även om det inte finns ett akut vårdbehov. Studier har påvisat att många larm gällande patienter utan akut medicinskt vårdbehov kan leda till att ambulanssjuksköterskan förlorar empati. Något som skulle kunna vara relevant i

beslutsfattandet om vilken vårdnivå som är lämpligast för patienten.

Slutsats: Ambulanssjuksköterskors arbetsmiljö påverkar beslutsfattandet. Oavsett om det är patienten, anhöriga eller andra influenser. Primärvårdens belastning tvingar dem att neka patienter. Detta leder till en ökad arbetsbelastning på akutmottagningen vilket kan riskera patientsäkerheten.

INNEHÅLL

2.3 Ambulanstransport utan akut medicinskt behov ... 2

2.4 Vårdnivå ... 2

2.5 Patientsäkerhet ... 2

2.6 Patientens perspektiv på ambulanssjukvård ... 3

2.7 Akutmottagningens belastning ... 3

2.8 Ambulanssjuksköterskans kompetens ... 4

3.Teoretisk referensram ... 4

3.1 Välbefinnande och hälsa ... 4

3.2 Lidande ... 5 4. Problemformulering ... 5 5. Syfte ... 5 6. Metod ... 5 6.1 Design ... 5 6.2 Urval ... 6 6.3 Datainsamling ... 6 6.3.1 Intervjun ... 6 6.4 Analys ... 7

6.4.1 Tabell 1. Exempel som visar den kvalitativa innehållsanalysen ... 7

6.5 Förförståelse ... 7

6.6 Forskningsetiskt övervägande ... 8

6.7 Nytta–riskförhållande ... 8

7. Resultat ... 9

7.1 Ambulanssjuksköterskans personlighet ... 9

7.1.1 Uppleva det besvärligt att lämna hemma. ... 9

7.1.2 Vilja väl ... 10

7.2 Begränsad av organisationen ... 11

7.2.1 Anpassa sig till någon annans beslut ... 11

7.2.2 Riktlinjerna är otillräckliga ... 11

7.3 Känsla av olust ... 12

7.3.1 Undvika diskussioner ... 12

7.3.2 Känna sig hotad ... 12

7.3.3 Undvika risk för framtida anseende ... 13

7.4 Patientens välbefinnande ... 14

7.4.1 Finna rätt vårdnivå utifrån vårdbehov ... 14

7.4.2 Patienten befinner sig i en riskfylld miljö. ... 15

8.1.5 Trovärdighet ... 18 8.2 Resultatdiskussion ... 19 8.2.1 Ambulanssjuksköterskans personlighet ... 19 8.2.2 Begränsad av organisationen ... 20 8.2.3 Känsla av olust ... 20 8.2.4 Patientens välbefinnande ... 21 9. Slutsats ... 22 10. Fortsatt forskning ... 22 Referenslista ... 24 Bilagor ... 29

Bilaga A Informationsbrev till chef ... 29

Bilaga B Intervjuguide ... 32

Bilaga C Informationsbrev ... 33

Bilaga D Etisk egengranskning ... 34

1. Inledning

De senaste åren har ambulansuppdragen i Sverige ökat. Samtidigt har arbetsbelastningen på landets akutmottagningar ökat vilket leder till minskad patientsäkerhet. Patienter transporteras in till akuten trots ambulanssjuksköterskors bedömning att något akut medicinskt vårdbehov inte föreligger. Det leder bland annat till att patienten kan orsakas onödigt lidande.

Hänvisning till annan vårdnivå kan istället bidra till annan specialiserad vård som inte erbjuds på akutmottagningen. Forskning fokuserar till största del på om patienten har ett vårdbehov som bedömts vara i nivå med sjukhusvård. Men studiens författare uppfattar att det saknas kunskap kring de omständigheter som förmår ambulanssjuksköterskor att transportera patienter utan akutmedicinskt vårdbehov till akutmottagningen.

2. Bakgrund

2.1 Ambulanssjukvårdens utmaningar

Enligt Statistiska Centralbyrån (2017) har Sveriges befolkning ökat de senaste åren. I samband med detta har människor en ökad livslängd, vilket leder till större behov av ambulanssjukvård (Backman 2010; SBU 2015). En ökning med 30% har skett av

ambulansuppdragen på fyra år (SOS Alarm, 2014). Allmänhetens krav och förväntningar på sjukvården har förändrats under årens gång. Idag förväntas det att den skadade eller sjuke skall tas om hand snabbt (Riksrevisionen, 2012). Den prehospitala akutsjukvården innebär ett medicinskt omhändertagande utanför sjukhus där patienten som drabbats av sjukdom eller skada skall tas om hand av hälso-och sjukvårdspersonal (SOSFS, 2009:10). I varje ambulans arbetar idag en sjuksköterska som ansvarar för bedömning, prioritering, behandling och beslutsfattande kring aktuell vårdnivå (SOSFS, 2000:1). Vårdgivaren skall i sina möten med patienterna kunna se varje individ och därmed bemöta patienten med hänsyn till deras etiska värden; välbefinnande, hälsa, rättvisa, respekt samt självbestämmande (Suserud & Svensson, 2009). Det är i varje vårdmöte som ambulanssjuksköterskan får en uppfattning om patientens vårdbehov.

2.2 Vårdbehovet

Vården och omsorgen ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och Socialtjänstlagen (2001:453) vara behovsbaserad vilket innebär att individer med störst behov ges företräde. I Sverige krävs det en professionell insats för att bedöma det aktuella tillståndet och

sjukvårdsbehovet hos en individ. I situationer då vårdgivare och vårdtagare inte är överens om bedömningen av patientens behov är det, enligt hälso- och sjukvårdslagen, vårdgivarens bedömning som gäller (Socialstyrelsen, 2006). I allmänhet är det läkare som ställer diagnos, men sjukvårdspersonal som har tillräcklig kunskap kan ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens (Socialstyrelsen, 2017). Ett instrument som används inom akutsjukvården för att bedöma om patienten är i behov av ett akut omhändertagande är triage. Ordet triage

patientens vitalparametrar, anamnes och symtom (Göransson, Ehnfors, Fonteyn & Ehrenberg, 2008). Ibland är patientens vårdbehov efter bedömning inte relevant för den sjukvård som erbjuds på akutmottagningarna, trots detta transporteras patienter med ambulans till akutmottagningen.

2.3 Ambulanstransport utan akut medicinskt behov

En ambulanstransport utan akut medicinskt behov betyder att patientens upplevelser av sjukdom inte ligger till grund för en transport till akutmottagning. Detta efter läkare och/eller ambulanssjuksköterskans bedömning.

Variationerna kring hur stor andel av alla ambulanstransporter som inte anses vara av akut medicinsk karaktär skiftar mellan olika studier. Patterson, Baxley, Probst, Hussey & Moore (2006) har i sin forskning kommit fram till att 16,4% av ambulanstransporterna till

akutmottagningen inte ansågs vara av akut medicinsk karaktär. Forskningen baseras på att en läkare med 20 års klinisk erfarenhet granskat ambulans-och akutmottagningens

patientjournaler och därefter bedömt om ställd diagnos var förenligt med ambulanstransport till akutmottagning. En annan studie med liknande tillvägagångssätt fast med inriktning mot patienter under 18 år påvisades att 60 % av ambulanstransporterna var av icke akut medicinsk karaktär (Camasso-Richardson, Wilde & Petrack, 1997). Problematiken anses vara utbredd i alla åldrar. Billittier, Moscati, Janncke, Lerner & Seymore (1996), Gratton, Ellison, Hunt & Ma (2003) och Hauswald & Jambrosic (2004) konstaterar att ambulanssjukvården används på ett annat sätt än vad som är avsett. Scott et al. (2016) stärker de äldre studiernas tes och visar att av 16,763 granskade journalanteckningar från ambulans och akutmottagning, hade 89 % av patienterna inga påverkade vitalparametrar. Alpert, Morganti, Margolis, Wasserman & Kellerman (2013) undersökte hur många patienter bland cirka 900 000 som behövde medicinsk behandling under ambulanstransport eller behandling på akutmottagningen. Upp till 17 % av den undersökta data uppfyllde inte kriterierna för en ambulanstransport till sjukhus. Patienterna ansågs mest var lämpade för primärvården och stora kostnader för

försäkringsbolagen hade kunnat undvikas (ibid). Samtliga studier visar på att vårdbehovet inte är likställt med den vårdnivå patienten transporteras till.

2.4 Vårdnivå

Forskning och utveckling har fokuserat allt mer på hur vården ska kunna erbjuda patienter en mer optimal vårdnivå utifrån vårdbehovet. Resursutnyttjandet av ambulanssjukvården visar en stor skillnad från larmcentralens bedömning till ambulansbesättningens bedömning på plats. Genom ökat samarbete mellan ambulanssjukvård och exempelvis primärvård, geriatrik och kommunal vård finns potential att tillgodose patientens vårdbehov. En ökad vårdkvalitet och tidsvinst för patienterna tillfredsställs om vården arbetar med alternativa vårdnivåer. Med alternativa vårdnivåer menas att patientens medicinska tillstånd kan tillåta en alternativ vård till skillnad från den som ges på akutmottagningarna. Detta innebär ett ökat ansvar för ambulanssjuksköterskorna i sina prehospitala bedömningar, samt att de alternativa

vårdnivåerna är patientsäkra (Wireklint - Sundström, Annetorp, Sjöstrand & Vicente, 2017).

2.5 Patientsäkerhet

(2003) visar att som ambulanssjuksköterska kan det vara svårt att bedöma patientens somatiska och psykiska direkta behov, och i några fall har ambulanssjuksköterskor därmed undervärderat patientens aktuella behov av akutsjukvård och på så vis riskerat

patientsäkerheten (ibid). De är således viktigt att se till livsvärlden för att kunna ta del av patientens perspektiv för att undvika risker.

2.6 Patientens perspektiv på ambulanssjukvård

Genom intervjuer har forskare fått ta del av patienternas upplevelse i samband med

vårdmöten där ambulansen varit inblandad. Det har visat sig att patienterna har en generell förståelse för att ambulans är avsedda för akuttransporter, men omständigheter i den aktuella situationen gör att patienten trots detta tillkallar ambulans (Ahl, Nyström & Jansson, 2005). Den individuella upplevelsen av ett sjukdomstillstånd varierar från person till person, varpå vissa patienter kan uppleva en svår ångest och rädsla i samband med de upplevda symtomen. Detta får patienten att endast se en lösning på problematiken, nämligen ambulanstransport. I flertal fall är det inte patienten själv som larmar utan det är närstående som tar beslutet. En ambulans anses av patient och anhöriga vara det säkraste, snabbaste och tryggaste sättet att transporteras på och att handläggningen på akuten går fortare om patienten inkommer med ambulans (Ahl, Nyström & Jansson, 2005; Yarris, Moreno, Schmidt, Adams, & Brooks, 2006). I Riksrevisionen (2012) påvisades att av de anmälningar som gjorts till Socialstyrelsen, var den tredje vanligaste orsaken till anmälan en besvikelse hos patienten när

ambulanssjuksköterskor bedömt vårdbehovet och beslutat att lämna kvar patienten hemma. Invånarnas förväntningar och förändrad syn på ambulanssjukvården i Sverige var anledningen till dess missnöje (ibid). För att undvika missnöje måste ambulanssjuksköterskan informera patienten om vilken vårdnivå som anses lämplig utifrån vårdbehovet. Genom en ökad

förståelse hos patienterna om aktuell vårdnivå minskar transporterna till akutmottagningen då det inte finns något akut medicinskt behov.

2.7 Akutmottagningens belastning

Akutmottagningarna i Sverige har triagesystem som utgör grunden för hur patienterna

prioriteras utifrån medicinskt intresse (Socialstyrelsen, 2011; Widgren & Jourak, 2008). Detta innebär att patienter som bedömts som mindre allvarligt sjuka får vänta till förmån för

patienter med allvarligare sjukdomstillstånd (Enander, Lethvall, Letterstål & Öhlén 2007; SBU, 2010; Yoon, Steiner, & Reinhardt, 2003). För att vårdens resurser ska utnyttjas optimalt, måste vård ges på den vårdnivå som är mest lämplig för den enskildes vårdbehov (Prioriteringsdelegationen, SOU 2001:8). En ökad tillströmning av patienter till akuten ger en ökad belastning och förlusten av kontroll kan snabbt skapa risker för patientsäkerheten (Eriksson, Gellerstedt, Hillerås & Gransjön Craftman, 2017). Höga patientflöden med olika prioriteringar kan orsaka ytterligare väntetid för de med mindre akuta besvär, något som kan leda till att patientens livsvärld tar skada och dess upplevda besvär inte tillgodoses samtidigt som de utsätts för vårdlidande (Fischer & Dahlqvist, 2011; Källberg, Ehrenberg, Florin, Östergren & Göransson, 2017). Trots att endast 10% av ambulansuppdragen är av livshotande karaktär är akutmottagningen den vanligaste slutdestinationen för ambulansen inte bara vid akuta tillstånd, utan också vid kroniska och lindriga sjukdomstillstånd (Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg, 2007a; Wireklint, Sundström, Annetorp, Sjöstrand & Vicente, 2017). Denna problematik beror inte endast på resursbrist, utan belastningen finns även i samband med icke akuta patienter. En lösning kan vara att minska antalet icke akuta patienter som tar sig till akutmottagningarna (Bond et al. 2007).

2.8 Ambulanssjuksköterskans kompetens

Med sin specialistutbildning skall ambulanssjuksköterskan kunna ansvara för att göra korrekta bedömningar. Ett strukturerat och beprövat omhändertagande samt adekvat kontroll av

patienten med hjälp av ABCDE-metoden skapar goda förutsättningar beslut om eventuella åtgärder (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor, 2012). Enligt högskoleförordningen (1993:100) ska en ambulanssjuksköterska självständigt kunna bedöma den sjukes eller skadades omedelbara behov samt visa förmåga att under starkt varierande förhållande

genomföra de åtgärder som krävs. Sjölin et al., (2015) framhäver att ambulanssjuksköterskans utbildning vilar på tre grundstenar. Medicinsk vetenskap: för att kunna göra den kliniska bedömningen av patientens tillstånd och ge korrekt behandling. Omvårdnadsvetenskap: För att kunna förstå innebörden av kommunikation, etik och själva vårdrelationen. Kontextuell

kunskap: för att ambulanssjuksköterskor skall kunna utföra sitt arbete i olika miljöer, ha

förmågan och kunskapen att hantera stress, kunna hantera riktlinjer samt organisation och ledarskap. I den prehospitala vårdmiljön skall ambulanssjuksköterskor kunna triagera patienter till lämplig vårdnivå, tillämpa ett professionellt förhållningssätt med respekt för patientens hemmiljö. Ambulanssjuksköterskan skall även kunna anpassa vårdtempot utefter vårdbehovet som den vårdsökande har samt identifiera riskfyllda miljöer (SSF & RAS, 2012). Genom att kunna göra en korrekt bedömning av vårdbehovet hos den vårdsökande och kunna fatta beslut om vilket vårdbehov som patienten har, kan man skapa goda förutsättningar för en säker vård, beslut som dock kan vara problematiska (Bellion, 2010).

Beroende på vilket triagesystem ambulanssjukvården använder sig av kan patienten få olika prioritet. Det innebär att patientsäkerheten riskeras då mindre akut sjuka patienter prioriteras upp, medan kliniskt akut sjuka prioriteras ner (Wireklint, Elmqvist, Parenti & Göransson, 2017). Därmed gäller det att ambulanspersonalen inte endast förlitar sig på de verktyg som finns tillgängliga, utan också använder sig av sin kompetens och kliniska blick i bedömningen av patienten (NAEMT, 2017).

3.Teoretisk referensram

För att kunna prioritera människans behov använder man sig inom psykologin av Maslows behovstrappa. Maslows behovstrappa innefattar fem nivåer av behov som människan prioriterar; fysiologiska behov, trygghetsbehov, behov av kärlek, självhävdelsebehov och högst upp på trappan finns självförverkligande. För att de högsta målen skall bli aktuella måste de lägre, mer primära behoven, först vara tillfredsställda (Maslow, 1943).

Behovshierarki överensstämmer med vad man inom Hälso- Sjukvårdslagen (1982:763) anser vara god vård när det gäller patienternas behov av trygghet och självbestämmande. I

prehospitala situationer kan detta innebära att man även tar hänsyn till patienters anhöriga eftersom de är en del av sammanhanget (Dahlberg & Segesten, 2010).

3.1 Välbefinnande och hälsa

vårdmötet med patienten skall ambulanssjuksköterskan främja trygghet och patientsäkerhet genom att skydda patienten mot vårdskador och lidande och därmed gynna deras

välbefinnande och hälsa. (Öhrn, 2009). Tryggheten främjas också genom en ökad förståelse kring patientens situation. När patienten hamnar i svårbemästrade situationer, särskilt en sviktande kropp. Känner människan sig inte hemmastadd och upplevelser av otrygghet uppstår (Santamäki Fischer & Dahlqvist, 2011)

3.2 Lidande

Lidande är något som alla individer upplever olika beroende på hur människans livsvärld ser ut vid tidpunkten då ohälsa eller sjukdom uppstår. Lidande kan delas upp i tre typer:

Vårdlidande, livslidande och sjukdomslidande. Det som alla har gemensamt är att man

upplever någon form av smärta såväl kroppsligt som själsligt (Fisher & Dahlqvist 2011). I den prehospitala verksamheten skall man utföra ett patientsäkert arbete för att minska riskerna för att patienterna utsätts för vårdlidande (SFS 2010:659). Vårdlidande kan undvikas genom rätt beslutsfattande om att inte transportera icke akut sjuka patienter till akutmottagningar. Eriksson, Gellerstedt, Hillerås & Gransjön Craftman (2017) beskriver hur man som ensam sjuksköterska på akutmottagningen kan tappa kontrollen vilket kan påverka patientsäkerheten samtidigt som patienten kan utsättas för ett lidande. Lidande kan även skapas om man missar nya symtom hos patienter med mindre akuta symtom, menar Källberg, Ehrenberg, Florin, Östergren & Göransson (2017).

4. Problemformulering

Under en fyra års period har antalet ambulansuppdrag ökat med ca 30 % i Sverige. I samband med detta ökar även arbetsbelastningen på landets akutmottagningar, vilket leder till att patientsäkerheten riskeras. Därmed ställs högre krav på den prehospitala vården som efter korrekta bedömningar har i uppdrag att transportera eller hänvisa patienten till passande vårdnivå utifrån det aktuella vårdbehovet. Trots att något akut vårdbehov ej påträffas,

transporteras patienter med icke akut medicinska behov till akutmottagningar för fortsatt vård eller undersökning. Detta skapar onödigt lidande för de patienter som, utifrån sitt vårdbehov, inte hamnar på den vårdnivå som lämpar sig bäst. Kunskap saknas kring varför

ambulanssjuksköterskor efter bedömning kör patienter utan akut medicinskt vårdbehov till akutmottagningen.

5. Syfte

Syftet med studien är att beskriva ambulanssjuksköterskors erfarenheter av att ta patienter till akutmottagning trots att bedömning gjorts att något akut medicinskt vårdbehov ej föreligger.

6. Metod

6.1 Design

holistiska traditionen. När människors upplevelser studeras finns ingen absolut sanning, utan målet är att med en kvalitativ design studera individers levda erfarenheter

6.2 Urval

Informanter som tros besitta kunskap och information valdes för att öka förståelsen för företeelsen. Studien baseras på ett bekvämlighetsurval för att möjliga informanter själva skulle framträda efter att information delgivits. Detta är i enlighet med Polit och Beck (2012) som också uppger att kvalitativa studier skall använda sig av ett urval som speglar det som ska undersökas. Bekvämlighetsurvalet beståri attverksamhetschefen på en ambulansstation i södra Sverige informerade sin personal om studien syfte, (Bilaga A). Varpå de första

informanterna som visade intresse samt uppfyllde inklusionskriterierna deltog i studien. Verksamhetschefen godkände efter att ha delgivits information om studien, att intervjuerna fick ske på arbetsplatsen.

Inklusionskriterierna var att deltagarna skulle vara legitimerade ambulanssjuksköterskor, besitta minst 2 års yrkeserfarenhet inom ambulanssjukvård, arbetade med ambulanssjukvård minst 75 % av sin arbetstid samt varit aktiva yrkesutövare senaste året.

6.3 Datainsamling

Semistrukturerade intervjuer av ambulanssjuksköterskor användes som grund för studien. En intervjuguide med öppna frågor skapades för att få en delvis välordnad vägledning i

utförandet av intervjun. (Bilaga B). Med öppna frågor uppmuntras informanterna att tala öppet om sina upplevelser. Denna form av datainsamling görs då forskaren önskar ett öppet samtal som samtidigt har fokus på ett visst ämne (Polit & Beck, 2012).

6.3.1 Intervjun

Innan intervjuerna påbörjades genomfördes en pilotintervju med en ambulanssjuksköterska för att undersöka om intervjuguiden var relevant och funktionell gentemot syftet.

Efterföljande intervjuer påbörjades efter redigering av intervjuguiden. Samtliga intervjuer spelades också in med hjälp av mobiltelefoner. Kvale och Brinkmann (2009) menar att användandet av en intervjuguide ser till att intervjuerna följer en struktur. Följdfrågorna kan däremot bli olika beroende på informanternas berättelser. Thomsson (2010) betonar att intervjuer bör spelas in eftersom det inte går att ordagrant skriva ner personers egna ord och tolkningar samtidigt som intervjuaren skall reflektera över det som sägs och leda intervjun. Sammanlagt elva intervjuer utfördes, de första fyra med båda författarna närvarande.

Intervjuerna inleddes med en öppen fråga med fokus på det studerade fenomenet (Bilaga B). Genom att använda sig av en semistrukturerad intervju ges deltagarna möjligheten att berätta om det specifika fenomenet. Följdfrågor ställs under intervjun för att tydliggöra det deltagarna berättade samt i de fall där det fanns intresse av att få veta mer (Polit & Beck, 2012). Genom att att båda författarna var närvarande initialt kunde författarnas intervjuteknik finslipas inför de nästkommande intervjuerna. Anledningen till att resterande intervjuer inte genomfördes av båda författarna var delvis ett önskemål från några informanter. Längden på intervjuerna varierade från 15 minuter till 35 minuter. Medelvärdet uppgår till 25,5 minuter. Variationen i tid beror på hur mycket informanterna hade att berätta.

Trost (2010) anser att intervjuer ska genomföras ostört och i en trygg miljö. Detta

6.4 Analys

Det insamlade materialet bearbetades med en kvalitativ innehållsanalys och en induktiv ansats valdes under analysen.Lundman och Hällgren-Graneheim (2012) beskriver en induktiv ansats som att analyserar informanternas redogörelser så som de beskrivits och inte genom att

använda sig av en redan färdig teori eller mall. Genom att studera ambulanssjuksköterskors upplevelser, utforskas likheter och skillnader av det studerade fenomenet. För att återge uttrycken i den text som erhölls genom intervjuerna användes en manifest analys samtidigt med en latent analys där det underliggande budskapet av det som förmedlats tolkades. Vi pågående intervju krävs ett aktivt lyssnande vilket kan innebära att innehåll missas, enligt Thomsson (2010). Eftersom materialet spelades in går det i efterhand att lyssna aktivt och på så sätt reflektera och skapa en förståelse av helheten i samtalet. För att kunna påbörja

analysen av materialet krävdes att det inspelade materialet fanns i pappersformat (ibid). Överföring från inspelad data till pappersformat gjordes genom en ordagrann transkribering. Efteråt bearbetades det transkriberade materialet med stöd av Lundman &

Hällgren-Graneheims (2012) kvalitativa innehållsanalys (Tabell 1). Det första som sker i analysen är att innehållet i intervjun kondenserades ner till meningsenheter. Detta innebar att författarna var för sig markerade i de delar av texterna som ansågs vara relevanta. Därefter jämfördes de markerade texterna författarna emellan. De delar som båda författarna ansåg vara relevanta används som meningsenheter. Genom kondensering arbetades texterna ned ytterligare för att göras kortare och mer lätthanterliga. Kondenseringen försågs med koder för att belysa texternas viktigaste delar. Flertal koder som visade sig ha liknande innehåll bildade sedan en underkategori. När underkategorier skapats fördes liknande innehåll samman och skapade huvudkategorier. Genom att skapa huvudkategorier kunde det gemensamma budskapet från underkategorierna lyftas fram och förklaras. Arbetet med kondenseringen, kodningen och kategoriseringen av intervjuerna utförde författarna tillsammans, således kunde eventuella meningsskillnader diskuteras pågående under hela innehållsanalysen. Detta föranledde att inga meningsenheter i studien där författarna var oense användes. Under arbetet med analysen kunde författarna ibland uppleva svårigheter med de koder man arbetat fram. Genom att ändra i underkategorierna hittades slutligen en struktur. Enligt Polit och Beck (2012) är upplevelser komplicerade analysera då de ofta passar in under flera kategorier.

6.4.1 Tabell 1. Exempel som visar den kvalitativa innehållsanalysen

Meningsenhet Kondensering Kod Underkategori Kategori

I samtliga fall så har det uppstått en diskussion om huruvida patienten ska med eller inte. Att det är patientens önskemål som styr och inte deras behov. Och då resignerar man tillslut.. man skiter liksom i det. Skiter i vilket.

Uppstått en diskussion om huruvida patienten ska med eller inte. Patientens önskemål som styr och inte behovet. Resignerar tillslut, skiter liksom i vilket.

Till slut skiter man i vilket. Undvika diskussioner Känsla av olust

Jag har ju ryggen fri, det är ju ingen som kan sätta dit mig för det.

Har ryggen fri, ingen som kan sätta dit mig.

Ryggen fri Risk för framtida

anseende

Känsla av olust Sen har du tio stycken anhängare

runt omkring som blir aggressiva

Tio anhängare runt omkring som blir aggressiva

Aggressiva anhöriga

Känna sig hotad Känsla av

olust

6.5 Förförståelse

Graneheim, 2012). Genom att föra en diskussion över de egna erfarenheterna och

kunskaperna, ökar medvetenheten om vilken betydelse förförståelsen kan ha för studiens resultat (Henricson 2012). Författarna arbetar inom ambulanssjukvården i Kronobergs län och har således kännedom om personalen och inblick i verksamhetens funktion. Samtidigt fanns också en förförståelse kring det som skulle studeras, då båda författarna har egna erfarenheter av olika anledningar som leder till att beslut tas om transport till akuten trots avsaknad av något akut medicinskt vårdbehov. Studiens författare var medvetna om den egna

förförståelsen fortlöpande genom hela studien. Förförståelsen har granskats i studiens olika delar i förhållande till utformning av intervjuguide samt analys och tolkning av det studerade ämnet.

6.6 Forskningsetiskt övervägande

I enlighet med Helsingforsdeklarationen skall deltagarna i intervjustudien delges

informationsbrev angående anonymitet, integritet, samtycke och konfidentialitet (World Medical Association declaration of Helsinki, 2013) (Bilaga C) För att intervjustudien ska utföras på ett forskningsetiskt korrekt sätt skall författarna försäkra sig om att korrekta källor anges, att plagiering ej utförs eller att data stjäls. Förvrängning av forskningsprocessen skall även undvikas, menar Forsberg & Wengström (2015). Studien är en magisteruppsats inom ambulanssjukvård på avancerad nivå i vårdvetenskap. Enligt rådande regelverk behöver inte studier som utförs inom högskoleutbildning på avancerad nivå genomgå ytterligare

etikprövning förutom den egna etiska granskning som är gjord. Anledningen till den etiska egengranskningen är att identifiera möjliga behov av rådgivning från regional nämnd (Etikkommittén sydost, 2017) (Bilaga D).

I enlighet med Helsingforsdeklarationen (World Medical Association declaration of Helsinki, 2013) delgavs informanterna information om studien i samband med verksamhetschefens utskick av författarnas informationsbrev. Deltagarna kunde därigenom ställa frågor innan samtycke medgavs. Även muntlig information gavs i samband med intervjuerna. Samtycke beaktades genom att deltagarna fick skriva på ett samtyckesformulär. I samtyckes-formuläret stod det tydligt att deltagandet är frivilligt och att deltagaren när som helst under intervjuernas gång fick avbryta sin medverkan utan att behöva ange orsak. Samtycke till att intervjuerna fick spelas in finns också från samtliga informanter. (Bilaga E). Konfidentialitet och anonymitet säkerställdes genom att allt insamlat material avidentifieras och förvarades oåtkomligt för obehöriga. Då det var ett fåtal informanter från samma arbetsplats valde författarna att använda citat dock utan att referera till specifik informant för att bibehålla anonymiteten. I samband med att studien examineras och godkänns kommer allt insamlat material att förstöras. På så sätt respekteras nyttjanderegeln, vilken innebär att insamlade data endast används till denna studie.

6.7 Nytta–riskförhållande

till akutmottagningen. Studiens resultat kan ligga till grund för framtida diskussioner om för eventuella åtgärder.

7. Resultat

Den kvalitativa innehållsanalysen av ambulanssjuksköterskors erfarenheter av att ta patienter till akutmottagning trots att bedömning gjorts att något akut medicinskt vårdbehov ej

föreligger resulterade i fyra huvudkategorier och nio underkategorier (Figur 2).

Huvudkategori

Underkategori

Ambulanssjuksköterskans personlighet Uppleva det besvärligt att lämna hemma Vilja väl

Begränsad av organisationen Anpassa sig till någon annans beslut Riktlinjerna är otillräckliga

Känsla av olust Undvika diskussioner Känna sig hotad

Undvika risk för framtida anseende

Patientens välbefinnande Finna rätt vårdnivå utifrån vårdbehov Patienten befinner sig i en riskfylld miljö

Figur 2: Resultatets grund

7.1 Ambulanssjuksköterskans personlighet

Ambulansverksamheten är uppbyggd av en personalstyrka där varje individ har sina egna personlighetsdrag. Detta leder till att varje individ hanterar situationer som de hamnar i på olika sätt utifrån sina personliga egenskaper och erfarenheter. Således kan vissa beslut

uppfattas som besvärliga av någon, medan andra inte alls uppfattar situationen på samma sätt. Det ligger också i en sjuksköterskas natur att hjälpa människor och vilja göra gott.

7.1.1 Uppleva det besvärligt att lämna hemma.

När ambulanssjuksköterskan ska ta beslut att patienten kan lämnas kvar i hemmet finns det flera aspekter som kan upplevas som besvärliga. En aspekt är den diskussion och det

motstånd mot beslutet som kan uppstå från patientens sida. Det kan då upplevas som mindre obekvämt att köra in patienten till akutmottagningen

Nä jag borde lämna hemma mycket mer än vad jag gör, känner jag ibland. Men jag vet inte… Jag har gett upp.

Det förefaller som att ambulanssjuksköterskans personlighet har betydelse för upplevelsen av att lämna kvar patienten i sitt hem och även för det beslut som tas. Personligheten framträder som två ytterligheter, dels som risktagare och dels som någon som tar det säkra före det osäkra.

Det finns olika anledningar till att patienter transporteras till akutmottagningen trots att det inte föreligger något akut medicinskt behov. Bekvämlighet är en anledning då det uppfattas bli en mer omfattande procedur att lämna patienten hemma och det arbete som måste göra i efterförloppet som att skriva en anteckning i patientens journal.

Att när man väl är ute på plats så blir det det smidigaste sättet. Vi är ändå där, vi tar med patienten in. För att det typ är... ja krångligare eller jag vet inte vad jag säga. Det är ju inte krångligare egentligen. Men att man inte, man tänker inte på att man har andra alternativ.

Patientsäkerhet är en annan anledning, om än kortsiktig, till att ta med patienten till akutmottagningen istället för att lämna patienten hemma. På så vis undviks problem och läkaren får ta ansvaret istället. Även tankar om en händelseutveckling i närtid påverkar besluten. Om patienten bedöms kunna bli sämre efter någon timme efter given behandling uppfattas det smidigare att ta med patienten in till akutmottagningen istället för att riskera ännu ett ambulansuppdrag till samma patient. Förfarandet innefattar patienter som är kända av personalen och som är “mångåkare”.

Dom kanske inte behöver åka in just nu men sen om en halvtimme, timme eller ett dygn så blir dom sämre igen…

Det finns ytterligare hinder för att lämna patienten hemma. Några av dessa hinder är

anhörigas inflytande samt tillgängligheten i vården. Det geografiska läget spelar också en roll. Det anses vara skillnad beroende på var ambulansbesättningen befinner sig.

Ambulanspersonal som har sitt upptagningsområde några mil utanför staden där sjukhuset är placerat, hänvisar oftare patienten till annan vårdnivå än ambulanspersonal som befinner sig innanför stadsgränsen där uppdragen har kortare tidsintervall.

...när vi lämnar patienten hemma så tänker jag att det är mindre jobbigt att ta med patienten till akuten än att sätta sig ner och skriva i patientens journal sen efteråt.

Meningsskiljaktigheter kollegor emellan kan också ha betydelse för upplevelse av att det är besvärligt att lämna hemma. Som ny och oerfaren kan äldre kollegors inflytande spela en stor roll.

7.1.2 Vilja väl

Att tillmötesgå och försöka vara patienter till lags i den utsträckning som det är möjligt är något som många ambulanssjuksköterskor eftersträvar. ”Snällhet” gentemot patienten föranleder att de transporteras till akutmottagningen, trots att det inte finns någon akut medicinsk orsak som skulle kunna äventyra patientens hälsa där och då.

Patienter kommer färdigklädda och har packat för att åka till akutmottagningen, patienten vill till akutmottagningen

Vi är för snälla helt klart, det ligger i vår natur.

7.2 Begränsad av organisationen

Riktlinjer och instrument som är till för att stödja och vägleda ambulanssjuksköterskan i bedömningen av patienten upplevs ibland som ofullständiga och i konflikt med den bedömning som gjorts. Tilliten till högre medicinsk kompetens kan också brista då detta enbart innefattar råd och stöd, inte ett ansvar för beslutet. Känslor av underordning i beslutsmandatet försämrar tilliten ytterligare.

7.2.1 Anpassa sig till någon annans beslut

Inom ambulansverksamheten finns möjlighet att ta telefonkontakt med läkare för råd och beslut. Besluten som efterföljer varierar beroende på vilken läkare ambulanssjuksköterskan talar med: ...det är ju väldigt beroende på vem man pratar med. Det framkommer framförallt en generell osäkerhet hos nya läkare som gör sin AT-tjänst. Detta medför att mindre erfarna läkare oftare tar beslut om att transportera patienter till akutmottagningen, jämfört med de beslut äldre och mer erfarna läkare tar. Mindre erfarna läkare har svagare tillit till

ambulanssjuksköterskornas bedömning inte skulle vara tillräcklig. Telefonkontakten skall kunna användas som ett komplement för råd och beslutstöd men ansvarstagandet och beslutsfattandet hamnar ändå hos ambulanssjuksköterskan.

...upplever ändå att dom säger om jag ringer att de är ändå ditt beslut, de är ju du som sett patienten. Man får ju från en del läkare att ja...det spelar ingen roll om jag ringer och pratar med en läkare för läkaren lägger ju ändå fram det som att de ligger ju ändå på dig om det skulle hända någonting

Avsaknaden av beslutsstöd och råd leder till att patienten transporteras till akuten för att ambulanssjuksköterskan vill undvika repressalier.

7.2.2 Riktlinjerna är otillräckliga

De utformade riktlinjerna anses inte spegla den vårdnivå som är mest lämpad för patienten utifrån dennes vårdbehov: ...om man ska titta på våra riktlinjer. Om man ska hårddra det så

står det ju att huvudregeln är ju att alla ska med, tas med till sjukhuset. Många gånger anses

vårdbehovet inte stå i korrelation med sjukhusvård samtidigt som ambulanssjuksköterskor enligt riktlinjerna inte har rätt att neka patienter att åka ambulans, oberoende av vårdbehovet. Enligt de riktlinjer som finns behöver patienten vara friad helt medicinskt, för att man rent juridiskt skall kunna lämna kvar patienten i hemmet. Mallen för hänvisning som finns att tillgå vid beslut om att lämna kvar patienter i hemmet är uppbyggd utifrån unga friskas

vitalparametrar. För att ha riktlinjer och juridik som stöd, skall patienten vara grön i sin triage. Detta medför vissa problem då många patienter är äldre och deras habitualtillstånd inte har de vitalparametrar som passar in under hänvisningsmallen.

...vi har ju ändå den här hänvisningen. Där man nästan alltid faller ut på

någontingen.//...precis den blir inte helt grön liksom. Aa, men vi typ hade nått barn som hade slagit i huvudet. Och jag menar barn slår ju i huvudet och där kände jag ändå mig trygg med att lämna hemma.

När patienten lämnas kvar i hemmet är det ambulanssjuksköterskan som blir ansvarig vid en eventuell händelseanalys: Men om vi inte har backup för det, så blir de ju till och med lättare

vad patienten söker vård för och bortser från patientens nuvarande tillstånd. Detta innebär att patienten som beskrevs i situationen ovan hänvisas till en akut vårdnivå trots att inga symtom finns och att patienten ter sig fullt frisk, då det alltid kan finnas en liten risk att patienten har en inre blödning.

7.3 Känsla av olust

Individers välmående främjas genom att risk för lidande undviks. Lidande kan undvikas genom att avstå från diskussioner som kan leda till osämja eller obehag samt upplevelser av hotfulla situationer där den egna säkerheten riskeras. Känslor av ängslan uppstår då ens anseende riskerar att påverkas negativt.

7.3.1 Undvika diskussioner

I samband med olika vårdmöten kan en diskussion föras om fortsatt vård på sjukhus ska anses nödvändig eller inte. De flesta vårdmöten slutar med att båda parterna är överens, men i andra fall ser man olika på vilken vårdnivå som anses relevant. Erfarenhet av dessa diskussioner varierar bland ambulanssjuksköterskorna. Ju fler vårdmöten man erfarit desto mer har man lärt sig när man kan diskutera patientens vårdbehov utan att patienten tar illa vid sig eller blir förargad. Ibland kan ambulanssjuksköterskorna uppleva en känsla av att det inte är någon mening att föra en diskussion: ...då resignerar man, man skiter liksom i det.

När patientens vilja att komma till akutmottagningen styr mer än vårdbehovet måste

stämningen kännas av för att avgöra om det finns möjlighet till diskussion eller inte. Patienter transporteras till akutmottagningen då man vill undvika diskussioner.

Påstridiga patienter kan vara en bidragande orsak till att man vill undvika diskussioner. Anhöriga och patienter kan även bli otrevliga och ifrågasätta ambulanssjuksköterskans arbete. Patienter kan även kräva att få komma till sjukhus, då de menar att de är deras rätt eftersom de betalar skatt. Även tidpunkten på dygnet, om larm kommer på natten eller sen kväll när primärvården har stängt, har betydelse för om diskussioner ska tas. Då ovan nämnda

argument förekommer fortsätter ambulanssjuksköterskan oftast inte diskussionen: De vägrar

lyssna… Det är bara att ge upp för dom fattar inte, och de fattar inte andra gången heller.

7.3.2 Känna sig hotad

Det finns olika grader av hotfulla situationer som ambulanssjuksköterskorna hamnat i. Beroende på situation leder en hotfull stämning till att beslut tas om att köra patienten till akuten för att undvika fortsatt obehag. Detta framträder extra tydligt då patienten har ett flertal anhöriga eller vänner runt omkring sig, något som vid andra tillfällen inte alls behöver upplevas hotfullt. Alkohol är en faktor som kan skapa en hotfull stämning, vilket leder till att anhöriga eller vänner kan uppfattas mer påstridiga och rent av aggressiva i sin vilja att ambulanssjuksköterskan ska ta med patienten till akuten.

Det finns inget uppenbart vårdbehov, det finns inget du kan göra. Men sedan har du tio anhängare omkring som blir aggressiva. Man bara lastar patienten för att komma bort från platsen.

Målet med ambulansuppdraget blir således att primärt tänka på den egna säkerheten framför patientens eventuella vårdbehov. Hotfulla miljöer och situationer uppkommer oftast

även tillkallats vilket inneburit att ambulanssjuksköterskor hamnat i en hotfull situation, som egentligen är riktad mot rättsväsendet.

Hotfulla situationer kan även uppkomma då patienter eller anhöriga blir aggressiva och hotar sig till en ambulanstransport in till akutmottagningen. När aggressivitet uppstår förbises bedömningen om att något akut vårdbehov inte föreligger, och patienten transporteras till akutmottagningen för att undvika en hotfull situation. Ett exempel på en sådan situation är när patienten som, efter bedömning inte ansågs vara i behov av sjukhusvård, hotar med att ta sin bil och köra in i ett träd om han inte fick följa med till sjukhus.

Aa men då får du väl åka med liksom, men jag kommer skriva i din journal vad du har sagt

I ovan nämnda fall ansågs det inte värt att ta en diskussion utan patienten kördes till

akutmottagningen. Att lämna patienten hemma är en stor risk om patienten skulle fullföljt sina hot då den beslutsfattande ambulanssjuksköterskan skulle stått ansvarig, med efterföljande konsekvenser.

7.3.3 Undvika risk för framtida anseende

Risken att få en avvikelseanmälan om man inte lever upp till patientens förväntningar trots att det inte föreligger något akutmedicinskbehov, är en av orsakerna till att patienter transporteras till akutmottagningen. Omständigheterna kan se olika ut. Patienter kan säga att de tänker göra en anmälan om vården inte motsvarar deras förväntningar. Det kan också vara situationer där en bedömning gjorts att det inte finns något akut medicinskt vårdbehov men att något

tillstöter. Patienten transporteras då till akutmottagningen för att ha ...ryggen fri.

Ambulanssjuksköterskorna menar att det inte är värt risken att få en eventuell anmälan, där det egna anseendet och legitimationen står på spel. En oro och rädsla att något ska uppstå i efterförloppet och att en händelseanalys skall göras, är även det en omständighet som leder till transport till akutmottagningen istället för att hänvisa till annan vårdnivå. Risken att ansvarig läkare för ambulansverksamheten skall göra uppsökande studier, granskning av arbetet och ifrågasätta bedömningen spelar också roll.

...när man har det i bakhuvudet, så får det ju en att tänka. Alltså man kanske kör in folk som man egentligen inte tycker, eller som inte egentligen borde åka in, för att man vill ha sin rygg fri.

Vid en eventuell anmälan uppstår en process som anses vara energikrävande, finns möjligheten att undvika det förfarandet görs detta.

Då kommer det ta massa tid och energi. Jag måste liksom komma på nåt möte eller sitta ner med en läkare. Eller kanske till och med nån form av rättslig process... och det tycker man liksom, det är inte värt det...

Situationer där patienter lämnats kvar i hemmet på grund av att något

akutmedicinskvårdbehov inte funnits, har i efterförloppet orsakat oro. Ifrågasättande av det egna beslutet upptar tankeverksamhet vilket kan skapa ett lidande hos

Jag lämnade patienten hemma, och så går man och ältar det hela passet sen. Så kommer nästa larm och så tittar man ”var det den adressen man var på innan?” Det kan va jobbigt.

Citatet ovan visar hur en obehagskänsla kan undvikas genom att transportera patienten till akutmottagningen. Hur allmänheten ser på ambulanspersonalen har betydelse då

ambulanssjuksköterskan vill skydda sitt och sina kollegors anseende. Det finns fall då allmänheten har ringt efter ambulans då en patient befinner sig på allmän plats,

bakomliggande orsak är oftast psykisk ohälsa hos patienten. Är patienten känd sedan tidigare kan det finnas beslut från verksamhetschefen som i samråd med patientens anhöriga, personal och boendestöd beslutat att patienten inte skall åka till akutmottagningen. Men i de fall då det saknas riktlinjer transporteras patienten till akutmottagningen fast det saknas ett akut

medicinskt vårdbehov för att lugna omgivande människor.

...men dom känner ju inte patienten och då blir det mest för att lugna dom. För att folk blir upprörda på platsen.

7.4 Patientens välbefinnande

För att kunna stödja patientens välbefinnande krävs förmåga att kunna läsa av den miljö som patienten befinner sig i. Miljön kan hindra patienten från att uppleva välbefinnande. Det är även viktigt att patienten får den vård som vårdbehovet kräver för att uppnå välbefinnande och inte skapa ett lidande.

7.4.1 Finna rätt vårdnivå utifrån vårdbehov

Att patienter tas med till akutmottagningen utan att det föreligger något akut medicinskt vårdbehov kan bero på att ambulanssjuksköterskan inte vet var hen ska lämna patienten. Detta blir tydligt framför allt på nätter och helger då beslut har tagits att patienten bör undersökas av en läkare på vårdcentralen men de har stängt. Att patienten transporteras till

akutmottagningen skapar en känsla av olust, men att de inte har något alternativ då patienten inte kan lämnas kvar i hemmet.

Jag skäms att lämna patienten på akuten men de finns ingen annanstans att lämna dem.

Att ta det säkra före det osäkra föranleder beslut om att transportera patienten till en annan vårdnivå än önskvärt. Noggranna bedömningar görs dagligen och det finns beslutsstöd som hjälper till vid handläggningen. Dock kan det alltid hända något i efterförloppet om patienten lämnas hemma, istället för att patienten transporteras till akutmottagningen där en läkare får göra sin undersökning.

Tveksamma fall då är det bättre att fälla än att fria höll jag på att säga.

De verktyg som ambulanssjuksköterskorna använder vid bedömningar för beslut till aktuell vårdnivå anses som ”grova” instrument. Läkare gör flera undersökningar och tar prover för att ställa en diagnos medan ambulanssjuksköterskor gör en grov skattning.

patienter som är multisjuka och vissa patienter som är ständigt återkommande. Dessa

patienter kan ringa flera gånger på ett dygn för sina besvär, vilket kan innebära att behandling ges till patienten på plats varpå patienten mår bättre. Vetskapen sedan tidigare erfarenheter är att patienten behöver ta kontakt med sjukvården igen efter någon timme när besvären

återkommer. Med erfarenheterna beslutas det att transportera patienten till akutmottagningen fast det inte föreligger något akut medicinskt vårdbehov i nuläget. Rätt vårdnivå för patienten är i hemmet där patienten kan få sin behandling men det finns inte resurser som

tillhandahåller det.

Det blir ju att man kör dem tre-fyra gånger på samma dag

En återkommande anledning till att patienter transporteras till akutmottagning är att

primärvården inte har möjlighet att ta emot patienten. Vårdcentralen har svårt att hitta tider eller har inte tillräckligt med läkare. Det blir ett dilemma för ambulanssjuksköterskorna då ett besluts tagits om vårdnivå efter patientens vårdbehov om vårdcentralen inte har någon

möjlighet att ta emot patienten. En frustration uppstår då vetskap finns att akutmottagningen är högt belastad, men patienten måste transporteras dit trots att vårdnivån inte är korrekt. Det går inte heller lämna patienten i hemmet för att vänta på läkarbedömning nästkommande dag.

Vi var ute hos en kvinna som hade druckit alkohol. Vi fick det egentligen som bröstsmärta. Men det var inga somatiska besvär som hon sökte för. Utan när vi kom ut så var det... hon ville ha hjälp med avgiftning egentligen. Och sen så uppdagades det lite mer att hon tidigare blivit slagen av sin man... och han fanns i huset. Hon var ju inte akut sjuk i det läget. Hon var ju onykter. Men där blir man ju, där blev vi inte välkomna till psykiatrin, och inte välkomna till jourläkarcentralen. Fast vi tyckte att dom kanske kunde styra, alltså var mest lämpade att ta hand om henne. För vi kunde ju inte lämna henne hemma.

Det finns tillfällen då patientens vårdbehov inte är likställt med sjukhusvård men primärvården eller psykiatrin inte tar emot patienten. Psykiatrin har riktlinjer på vilka

patienter som skall vårdas hos dem och mindre allvarliga psykiska åkommor hänvisas därför till primärvården. Ofta förekommer det att patienten inte kan få vård på psykiatrin eller hos primärvården och då transporteras patienten till akutmottagningen. Genom att lämna patienten på akutmottagningen riskeras patientsäkerheten och ger ökat lidande då akutens resurser inte är specialiserade på psykisk ohälsa.

7.4.2 Patienten befinner sig i en riskfylld miljö

.

Miljön är av stor betydelse för patientsäkerheten. Många äldre patienter lever ensamma och saknar hemtjänst eller hemsjukvård och har inte heller något fungerande socialt nätverk eller anhöriga som kan ge stöttning åt den vårdsökande. Det tar emot att lämna kvar patienten i en sådan miljö, utan beslut tas om transport fast något akut medicinskt vårdbehov inte föreligger. Svårigheter vid beslutsfattandet uppstår även då patienten inte är adekvat nog att ta hand om sig själv.

Det är ett svårt beslut när patienten inte är adekvat nog till att ta hand om sig själv.

...tror det är bättre att du kommer med oss i stället för att stanna kvar...

Miljö som ansågs mindre lämplig var där det fanns risker att patienten kunde fara illa och utsättas för lidande. Riskfylld miljö kan vara där make eller maka inte varit snälla mot patienten eller någon annan i patientens umgänge inte ansetts lämplig. Det finns många familjer som inte mår väl i vårt samhälle, där exempelvis man tar hand om mamman i familjen. Om mamman är i behov av fortsatt vård på akutmottagningen kan man inte lämna kvar barnen i hemmiljön utan de får också följa med till akutmottagningen.

8. Diskussion

8.1 Metoddiskussion

I metoddiskussionen beskriver författarna studiens kvalitet genom att diskutera dess styrkor och svagheter utifrån den kvalitativa metod som valts att användas.

8.1.1 Design

Syftet med studien var att beskriva ambulanssjuksköterskors erfarenheter av att ta patienter till akutmottagning trots att bedömning gjorts att något akut medicinskt vårdbehov ej föreligger.

För att få ta del av erfarenheterna genom intervju valdes en kvalitativ deskriptiv design med induktiv ansats. Denna design kan användas då författarna ville studera individers levda erfarenheter där datamaterialet innehåller skildringar av det studerade fenomenet (Forsberg & Wengström, 2015; Polit & Beck, 2012). Genom att använda kvalitativ forskning får forskaren en djupare uppfattning och mer omfattande integrering av informanternas naturliga miljö (Kristensson, 2014). Syftet att fördjupa sig i informanternas erfarenheter skapar

förutsättningar för att få ta del av de erfarenheter som framträder då man temporärt är en del i dess livsvärld (ibid). Således ansågs inte en kvantitativ metod vara lämplig då det var

upplevelser som skulle belysas.

En minskad överförbarhet för studien och dess design är att den kan anses vara för lokal och således inte så omfattande. Detta innebär att ambulanssjuksköterskors erfarenheter av att ta med icke akut medicinska patienter till akutmottagningen kan se olika ut beroende på var personalen geografisktbefinner sig. En möjlighet hade varit att intervjua fler

ambulanssjuksköterskor från olika län i landet. Dock hade en sådan studie blivit alltför omfattande och tidskrävande inom ramen för en magisteruppsats. Författarna kan skapa förutsättningar och ge förslag för överförbarheten men läsaren står för förmågan att bestämma hur överförbart det är (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012).

8.1.2 Urval

det studerade fenomenet erfarenhet hade blivit för omfattande och det kunde då blivit svårt att se helhetsperspektivet. Däremot hade risken med ett bekvämlighetsurval kunnat undvikas, där deltagare som väljer att medverka kan vara individer med starka åsikter om det berörda ämnet, det kan innebära att de som väljer att inte delta har andra erfarenheter som motsäger resultatet.

Genom att använda sig av inklusionskriterier i studien ökar giltigheten vilket kan ses som en styrka för studien (Lundman & Hällgren, 2012). Informanter som inte uppfyllde

inklusionskriterierna exkluderades, då författarna ansåg att informanterna måste besitta viss erfarenhet för att få ett informativt och trovärdigt resultat. Samtliga informanter hade

erfarenheter av varför patienter transporteras till akutmottagningen trots att bedömning gjorts att något akut medicinskt vårdbehov ej föreligger.

Innan studien påbörjades fanns det en oro hos författarna att urvalet i studien skulle vara för litet för att kunna svara upp mot studiens syfte. Under analysen av datamaterialet visade det sig likväl att materialet var tillräckligt. Detta framgick framför allt vid de sista intervjuerna då författarna upplevde en så kallad datamättnad, vilket innebär att de sista intervjuerna inte gav någon ny information för att kunna besvara studiens syfte (Kristensson, 2014). Författarna ansåg att de fått in ett omfattande resultat av det studerade fenomenet då ingen ny information framkom under de sista intervjuerna. Därför togs ett beslut om att inte intervjua fler

informanter. Vilket Trost (2010) stödjer då ett för omfattande resultat av för många intervjuer kan skapa svårigheter att få ett helhetsperspektiv samtidigt som viktiga detaljer inte förbises. Urvalsstorleken för studien är beroende av hur informanterna framställer och åskådliggör fenomenet som är syftet att studera enligt Polit och Beck (2012).

Det viktiga var att intervjuerna gav ett resultat som reflekterar studiens syfte och inte antalet intervjuer som gjordes (Kristensson, 2014; Trost, 2010). Det finns dock en risk att det vid analysarbetet kan uppstå problem om för få eller för många intervjuer gjorts (Danielsson, 2012).

8.1.3 Datainsamling

De frågor som användes i pilotintervjun inledningsvis var för strikta och ledande. Författarna insåg då att det inte var möjligt att få fram test-informantens egna subjektiva upplevelser och att författarnas förförståelse färgade informantens tankegång. Därför omstrukturerades frågorna till en enda öppen och bred fråga där svaren med hjälp av följdfrågor kunde

förtydligas och utvecklas mer. Genom att varje intervju inleddes med samma öppna fråga fick varje informant möjlighet att uttrycka sina individuella subjektiva erfarenheter av att

transportera patienter till akutmottagningen trots att något akut medicinskt vårdbehov ej föreligger. Ett utrymme för informanterna att delge sina erfarenheter skapades och

författarnas förförståelse fick stå tillbaka till förmån för informanternas egna tolkningar och erfarenheter.

Att författarnas förförståelse lyste igenom under pilotintervjun är en brist som visar på författarnas ovana av intervjusammanhang. Samtidigt gav pilotintervjun självinsikt kring intervjuförfarandet och författarna kunde ändra sin intervjuteknik för att inte påverka sina informanter, något som ökar giltigheten. Polit och Beck (2012) lyfter fram fördelen med att genomföra en pilotintervju för att träna intervjumetodik och för att se hur datainsamlingen svarar mot syftet. När en intervju inleds med en öppen fråga kan informanten, utan påverkan från intervjuaren, berätta om sina erfarenheter och unika upplevelser (ibid).

att förtydliga det informanten sade men utan att det störde intervjuns flöde (Jonsson, Heuchemer & Josephsson, 2012).

För att öka möjligheten för informanterna att hitta en trygg plats att dela med sig av sina erfarenheter på fick varje informant själv bestämma plats för intervjun. Genom att intervjuerna utfördes på en trygg och ostörd plats gavs goda förutsättningar för att

informanterna skulle delge sina erfarenheter. Tre intervjuer genomfördes på informantens arbetsplats efter arbetspassets slut och resterande intervjuer genomfördes i informanternas hem. Intervjuerna spelades in med hjälp av författarnas mobiltelefon. Författarna upplevde inledningsvis att informanterna upplevde en obehagskänsla av att spelas in, men så fort den inledande öppna frågan hade ställts släppte detta och intervjuerna fortskred obesvärat och avslappnat.

8.1.4 Analys

Lundman och Hällgren-Graneheim (2012) anser att en kvalitativ innehållsanalys är en lämplig analysmetod då målet är att tolka texter på olika nivåer. Målet var att få en resultatdel som bygger på en analys som är möjlig att följa genom att vara abstraherande och nyskapande. Författarna valde att först dela upp analysprocessen var för sig och sedan gemensamt läsa igenom varje innehållsanalys för att hitta eventuella meningsskillnader. På så sätt minskas risken att material som svarade an mot syftet missades. Genom att bara använda en manifest analys finns risken att insamlad data kodas allt för detaljerat, vilket kan medföra att helheten går förlorad. I vissa fall ansågs en detaljerad kodning svara an mot kondenseringen och belysa delarna i texten. Men samtidigt behövs en viss nivå av tolkning, därför valde författarna att se analysen också utifrån en latent nivå för att ge tolkningarna större möjligheter att se helheten. Och gå på ett djupare plan. På så sätt hittas huvudkategorier och underkategorier som

beskriver textens sammanhang samt för att förstå det underliggande budskapet i resultatet (Graneheim & Lundman, 2004).

Då syftet med studien var att beskriva ambulanssjuksköterskors erfarenheter av att ta patienter till akutmottagning trots att bedömning gjorts att något akut medicinskt vårdbehov ej

föreligger, ansåg författarna att en kvalitativ innehållsanalys var mest lämpad. Genom denna kvalitativa metod kunde syftet besvaras med informationsrika upplevelser och erfarenheter vilket hade varit svårt med en kvantitativ metod. Eftersom att författarna i en kvantitativ metod ställer sig utanför och beskådar objektet (Polit & Beck, 2012).

8.1.5 Trovärdighet

Genom att beskriva och bedöma en kvalitativ studies övergripande hållbarhet belyses

trovärdigheten. Begreppet trovärdighet består av fyra olika mått; tillförlitlighet, överförbarhet, giltighet och verifierbarhet (Kristensson, 2014). Trovärdigheten har beaktats i studien.

Studiens mål är att få en förståelse för det beskrivna fenomenet. Således fokuserar studien på individnivå där varje informant ger sin bild av fenomenet. Polit och Beck (2012) skriver att författare av en kvalitativ genre vill att resultatet ska reflektera sanningen och använder flera metoder för att höja trovärdigheten.

Författarna har tillsammans med andra författare haft handledning kring analysförfarandet, varpå ett antal författare har granskat materialet och delgett sitt perspektiv på datan. Detta är en typ av triangulering som styrker verifierbarheten (Thoren Jönsson, 2008). Tillförlitligheten stärks genom att använda citat i studien (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012).

Uteslutande referat till citaten gjordes för att öka anonymiteten för deltagarna. Författarnas kännedom kring informanterna samt verksamheten kan såväl stärka resultatet som riskera det. Fördelarna är att deltagarna vågar uttrycka sig mer öppet och ärligt, nackdelarna är att

informanterna är i en typ av beroendeställning gentemot författarna. Det finns också en risk att informanterna upplevt det svårt att tacka nej till att delta i studien på grund av en personlig kännedom om författarna. Författarna upplevde dock att det fanns en positiv inställning från deltagarna att delta i studien, då det studerade fenomenet ansågs vara aktuellt och viktigt att belysa. En medvetenhet har funnits kring den personliga kännedomen författare och deltagare emellan, därmed har författarna försökt att beakta den professionella distansen för att på så sätt skapa en balans mellan närhet och distans. Genom beaktandet skapas möjligheter att deltagarna lämnar verkliga upplevelser vilket stärker trovärdigheten (Kvale & Brinkmann, 2009). Genom att förförståelsen ”sken igenom” i pilotintervjun fick författarna en tydlig bild av hur den egna förförståelsen undermedvetet kan påverka en intervju. Författarna menar att, eftersom förförståelsen blev så påtaglig initialt, kunde man reflektera över detta och därmed undvika att den skulle påverka intervjuerna. Ett annat sätt att höja trovärdigheten för studien hade varit att låta informanterna läsa igenom materialet för att kontrollera så att författarna tolkat det rätt (Polit & Beck, 2012). Detta gjordes dock inte på grund av tidsbrist, något som får ses som en brist.

8.2 Resultatdiskussion

I studien framkom att det finns ett flertal olika omständigheter som får

ambulanssjuksköterskan att ta beslut om transport till akutmottagning trots avsaknad av något akut medicinskt vårdbehov. Inre omständigheter som ambulanssjuksköterskans personlighet kan exempelvis påverka de beslut som tas. Likaså yttre omständigheter som känslor av olust orsakat av omgivande miljö, organisationella faktorer samt patientens välbefinnande i beaktning.

8.2.1 Ambulanssjuksköterskans personlighet

Det framkommer i resultatet att varje ambulanssjuksköterska är unik, med egna erfarenheter och egenskaper. Således hanterar också varje vårdgivare situationer olika och det går inte att dra en generell slutsats om att alla ambulanssjuksköterskor kommer att agera likadant vid liknande vårdmöten.

Samtidigt finns det en grundtanke hos vårdpersonal att vilja alla människors bästa, oavsett situation. Patientens vilja tillgodoses då för att bevara väl måendet hos berörda parter. Socialstyrelsen (2006) förtydligar att varje patient ska ses som enskild individ i omhändertagandet och patienten ska mötas med respekt.

Det är viktigt att vårdgivaren inte slutar kommunicera med patienten. Genom att inte

kommunicera med patienten kan det bli en kortsiktig lösning då det finns en önskan att om att det skall främja patienten. Den kommunikativa förmågan är ett av nyckelorden för att

ambulanssjuksköterskan skall kunna förklara för patienten på ett pedagogiskt sätt så att patienten förstår (Wihlborg, Edgren, Johansson och Sivberg, 2014). Maslow (1943) menar att genom kommunikation skapas förutsättningar för patienten som är viktigt för att åstadkomma trygghet, välbefinnande och att visa respekt. En god kommunikation mellan vårdgivare och patient kan öka förståelsen för den vårdnivå som är mest lämplig utifrån vårdbehovet.

8.2.2 Begränsad av organisationen

Resultatet pekar på att det finns en begränsning i de nuvarande verktyg som finns tillgängliga för stöd och råd. Mycket pekar på att ambulanssjuksköterskan med sin kompetens kan göra fullgoda bedömningar. Men i de fall bedömningen av patienten lutar mot att patienten kan lämnas kvar i hemmet finns det riktlinjer som hindrar ambulanssjuksköterskan från att fatta dessa beslut. Det blir problematiskt då ambulanssjuksköterskan kan behöva frångå riktlinjerna för att kunna hänvisa till den vårdnivå som anses mest korrekt utifrån patientens vårdbehov, något som Gray och Wardrope (2007) forskat kring. Deras studie visar att i 40 % av de patientfall som studerats där vårdgivaren beslutat om att lämna patienten hemma har riktlinjerna frångåtts. Det ger en bild av att riktlinjerna inte speglar den verklighet som ambulanssjuksköterskorna befinner sig i. I bedömningen av patienten ingår flera delar som ska undersökas. Ett kriterium som Sveriges ledningsansvariga ambulansläkare i samverkan [SLAS] (2017) anser ska uppfyllas för att patienten ska kunna lämnas hemma är att patienten har normala vitalparametrar. Ljunggren, Castrén, Nordberg och Kurland (2016) har dock påvisat i sin studie att den ökade risken för dödlighet är 0,3 % över en dag med påverkade vitalparametrar i olika grad. För patienter som hade påverkade vitalparametrar över en månads period ökade risken för dödlighet med 2,2 %. Det finns alltid en risk om patienten lämnas hemma med påverkade vitalparametrar, dock måste habitualtillståndet vägas in i bedömningen. Många multisjuka patienter har inte de vitalparametrar som SLAS (2017) anser patienten ska ha för att få lämnas hemma.

I resultatet framkom i flertal fall att det finns behov av råd och stöd från högre medicinsk kompetens. Bergrath et al. (2013) har i sin studie visat att stödet från läkare till

ambulanspersonal prehospital har fungerat väl då kontakt har tagits via telefon eller

videosamtal. Ambulanspersonalen uppfattar stödet från läkaren som värdefullt då och som en medicinsk hjälp för patienten tills dess att patienten får möta en läkare. Detta motsäger denna studies resultat som påvisar en annan sida beroende på att fokus ligger på situationer då stödet anses bristfälligt. Dyrhol Siemensen et al. (2012) menar att det självklart beror på vilken läkare som pratar med vilken ambulanssjuksköterska.

8.2.3 Känsla av olust

Det framkommer att diskussioner som leder till osämja, övergår till att bli hätska och ibland skrämmande kan uppfattas som obehagliga. Diskussionerna föranleds oftast i samband med att patientens vårdbehov inte är likställt med den vård som erbjuds på sjukhus. Ahlenius Lindström Vicente (2017) beskriver att patientens upplevelse är att de inte längre klarar av att ta hand om sina besvär själva. Santamäki Fischer och Dahlqvist (2011) skriver att när