Implementering av den utökade vårdgarantin i Landstinget i Uppsala Län

(1)

0739584463 Magnus Sundberg 0733321089

Implementering av den utökade vårdgarantin i Landstinget i Uppsala Län

Handledare Tina Hedmo Företagsekonomiska Institutionen

(2)

Sammandrag

Denna uppsats är kvalitativ och behandlar hur den utökade vårdgarantin implementeras i Uppsala Läns Landsting. Med hjälp av Brunsson och Olsens teori om reform implementering och Brunssons teori om organisatoriskt hyckleri har vi analyserat hur reformen

implementerats och vilka faktorer som påverkar implementeringen. Reformen syftar till att minska vårdköerna genom rationalisering och effektivisering men även till att påverka organisationens omgivning så att befolkningen får en mer positiv uppfattning om sjukvården.

Våra slutsatser är att den utökade vårdgarantin är en utveckling av en tidigare reform och att implementeringen påverkas av tidsaspekten, oklarhet i idé och praktik samt organisationens förhållande till dess omgivning.

(3)

Innehållsförteckning

Sammandrag... 2

1 Inledning... 4

1.1 Problematisering... 5

1.2 Syfte ... 5

1.3 Disposition ... 6

2 Metod ... 7

2.1 Sekundärdata ... 7

2.2 Primärdata ... 8

2.3 Metoddiskussion... 8

3 Teori ... 9

3.1 Modell för implementering ... 9

3.1.1 Tid som komplikation ... 9

3.1.2 Oklarhet som komplikation ... 10

3.1.3 Omgivningen som komplikation ... 11

3.2 Strategier för implementering ... 12

3.3 Organisatoriskt hyckleri ... 13

3.4 Teoretisk diskussion ... 13

4 Så styrs och organiseras sjukvården i Sverige ... 15

5 Vårdgaranti... 17

5.1 Nationella projektet: Vårdgarantin 2005... 18

6 Landstinget i Uppsala Län... 20

7 Införandet av den utökade vårdgarantin... 22

7.1 Gemensamma indikatorer för behandling ... 23

7.2 Administration och mätning av vårdköer... 24

7.3 Utveckling av e-remisser... 25

7.4 Systematiskt förändringsarbete ... 26

7.5 Uppföljning ... 26

7.6 Ekonomiska aspekter av den utökade vårdgarantin ... 27

7.7 Skillnad mellan fritt vårdval och vårdgarantin... 27

7.8 Politisk betydelse för den utökade vårdgarantin ... 28

8 Analys... 29

8.1 Tid ... 29

8.2 Oklarhet och implementering... 30

8.3 Omgivningen ... 31

8.4 Strategier ... 32

8.5 Organisatoriskt hyckleri ... 33

9 Slutsatser ... 35 Källförteckning

Bilaga 1: Frågemall för intervju med Niklas Rommel Bilaga 2: Definitioner

(4)

1 Inledning

Den svenska sjukvården sägs ofta tillhöra den bästa i världen. Låg spädbarnsdödlighet och lång medellivslängd är några tecken på den höga standard vår sjukvård har¹. En av de brister som trots allt finns är de långa väntetiderna som länge funnits till behandlingar såsom

ögonoperationer och höftledsoperationer. Efterfrågan på sjukvård ökar bland annat i takt med att befolkningen idag blir äldre och därmed ställs allt högre krav på sjukvården att hantera detta. Att tvingas vänta månader och ibland till och med år på att få behandling är naturligtvis problematiskt för den enskilde patienten som kan få lida under tiden, men det kan också innebära ett problem för hela sjukvårdssystemet. Eftersom den svenska sjukvården är finansierad av skatter och alla skattebetalare därmed bidrar till att finansiera sjukvården, skapar det krav och förväntningar på vården den dag vi själva eller någon i vår närhet behöver den. Vårdköerna antas underminerar befolkningens förtroende för sjukvården.

Den första november år 2005 infördes den nationella vårdgaranti, se Bilaga 2 för definitioner, som skall gälla för all sjukvård inom landstingen. Den nya vårdgarantin är en utveckling av en tidigare reform som infördes 1997 och som garanterade tidsgränser för tillgång till vård. Den tidigare vårdgarantin innebär att patienter som söker vård genom primärvård skall erbjudas kontakt genom telefon eller på plats samma dag som vård söks. Med primärvård avses grundläggande vård och innefattar därmed inte behandling². Vidare skall patienten, om så behövs, bli erbjuden ett läkarbesök efter sju dagar. I samband med detta läkarbesök tas ett beslut om besök hos specialistläkare och om specialistläkare behövs för att undersöka patienten skall ett sådant besök erbjudas 90 dagar efter den dag då beslut om

specialistundersökning tagits. Den del som i år tillkommit i vårdgarantin hanterar behandling och innebär att patienten skall erbjudas behandling 90 dagar efter att ett beslut om behandling tagits av specialistläkare. Tillsammans utgör därmed besöksgarantin och behandlingsgarantin den nya utökade vårdgarantin.

Det pågår idag en debatt om huruvida olika landsting kommer att ha möjlighet att

implementera³ den utökade vårdgarantin. I media har det ifrågasatts om landstingen kommer

1Sveriges Kommuner och Landsting, 2005 www.skl.se

2 www.skl.se 2005

3 Implementering definieras som processen genom vilken en eller flera reformatorers idéer omvandlas till praktik. Om dessa idéer kontrollerar och genomsyrar organisationen implementeras reformerna.

(5)

att kunna hålla garantin men på Landstinget i Uppsala län: s (LUL) hemsida kan man läsa pressmeddelande där representanter från landstinget och Akademiska sjukhuset säger att LUL har goda möjligheter att uppfylla vårdgarantin då det under lång tid har planerats och gjorts förberedelser för detta.⁴

Denna debatt väcker ett intresse av att närmare undersöka hur LUL har förberett sig för att genomföra vårdgarantin och framförallt den utökade vårdgarantin, vilken avser planerad sjukvård inom vilken vårdköerna under lång tid varit väldigt långa. Då den utökade

vårdgarantin fortfarande är i begynnelsefasen vill vi göra en undersökning av hur Landstinget i Uppsala län arbetar för att uppnå målen med vårdgarantin och vilka faktorer som påverkar denna process.

1.1 Problematisering

Den utökade vårdgarantin är ett politiskt beslut som fattats på nationell nivå men som ska implementeras på lokal nivå av lokala politiker, administratörer och sjukvårdspersonal. Den process genom vilken en reform implementeras kan innebära svårigheter, både faktorer inom organisationen men även yttre faktorer som kan påverka processen. Vilka problem kan LUL stöta på vid implementeringen av den utökade vårdgarantin? Vilka indikatorer finns för att kunna förutspå problem?

1.2 Syfte

Syftet med denna studie är att undersöka hur den centrala organisationen⁵ inom Landstinget i Uppsala Län implementerar den utökade vårdgarantin.

Vi har valt att avgränsa undersökningen till att studera hur Landstinget i Uppsala Län centralt implementerar den utökade vårdgarantin. Orsaken till detta är att landstingen har fått i uppgift av staten att implementera den utökade vårdgarantin, varvid landstigen är den centrala

enheten som styr implementeringen och därmed en intressant aktör att studera. Självklart

Nils Brunsson och Johan P Olsen, 1993, The reforming organization (London: Routledge, 1993)

4 Landstinget i Uppsala Län, 2005 www.lul.se

5 Med den centrala organisationen syftar vi på de delar av landstinget som styr och administrerar sjukvården och innefattar därmed inte de delar av landstinget som utför vården.

(6)

finns det ett värde i att studera övriga aktörer och delar av implementeringsprocessen men det är något som inte ryms inom ramen för denna uppsats.

1.3 Disposition

I denna uppsats kommer vi först att i metoden redogöra för hur vi har gott till väga när vi genomfört vår studie och vidare de teorier vi valt att använda oss av. Därefter följer den information vi samlat in om vårt studieområde och efter det följer vår analys. Uppsatsen avslutas med de slutsatser vi kommit fram till.

(7)

2 Metod

I detta kapitel presenteras hur vi gått till väga för att genomföra denna studie.

Eftersom syftet med denna studie är att undersöka ett specifikt fall har vi valt en kvalitativ⁶ ansats för att kunna beskriva vårt analysobjekt och den process vi ämnar undersöka. Givet ämnet skulle en kvantitativ ansats inte vara uttömmande eftersom få delar av vårt

problemområde med lätthet låter sig kvantifieras. Om syftet med studien hade varit att undersöka implementeringen av den utökade vårdgarantin i hela Sverige hade kvantitativa metoder varit mer relevanta men en sådan undersökning ryms inte inom ramen för denna uppsats.

Vårt analysobjekt är Landstinget i Uppsala Län. Vår fokus finns på central nivå inom landstinget eftersom landstingen själva kan bestämma hur införandet av den utökade vårdgarantin ska ske. Därför har vi också valt att inte närmare undersöka någon nivå under landstinget. Med centralnivå avser den del av LUL som styr implementeringen av den utökade vårdgarantin på lokalnivå, det vill säga sjukhusen. Det innebär att vi har inriktat oss på beställarenheten som är den administrativa enhet som ansvarar för reformen. Politiskt är det Hälso- och Sjukvårdsstyrelsen som ansvara men vi har valt att inte granska deras arbete närmare eftersom den administrativa enheten förbereder alla politiska beslut och det mycket sällan händer att politikerna inte tar beslut i linje med det underlag som presenterats av administratörerna⁷.

2.1 Sekundärdata

För att orientera oss i ämnet har vi tagit del av information från Sveriges Kommuner och Landsting, främst material publicerat på deras hemsida. Detta material är målbeskrivningar snarare än konkreta handlingsplaner men det har gett oss en bred bas av information för att arbeta vidare. Inom LUL är implementeringsarbetet koncentrerat till beställarenheten och detta har lett till att vi har placerat fokus för vår informationsinsamling på just

beställarenheten. Beställarenheten är den del av LUL som upphandlar all sjukvård inom länet av både interna och externa vårdgivare.

6 Idar Magne Holme & Bernt Krohn Solvang, Forskningsmetodik (Lund: Studentlitteratur, 1997), s. 13

7 Niklas Rommel 2005, Muntlig intervju 2005-12-08

(8)

2.2 Primärdata

Vi har intervjuat Niklas Rommel på beställarenheten eftersom han är Sveriges Kommuner och Landstings kontaktperson inom LUL. Han är LUL: s representant i flera lokala och regionala grupper som arbetar med den utökade vårdgarantin. Genom Niklas Rommel har vi tagit del av interna dokument från LUL rörande implementeringen av den utökade vårdgarantin. Dessa dokument har gett oss information liknande den vi tidigare fått från Sveriges Kommuner och Landsting men specifik för LUL. Vår primära källa⁸ till information är en kvalitativ intervju⁹ med Niklas Rommel. För att underlätta för författarna användes en intervjumall¹⁰ vars frågor baserades på vårt teoretiska ramverk och på den information vi erhållit från Niklas Rommel innan intervjun¹¹.

Intervjun spelades in på band och transkriberades sedan till text. Vid transkriberingen bortsåg vi från vissa irrelevanta delar av bandupptagningen som inte rörde ämnet och vissa språkliga ändringar gjordes. Dessa ändringar påverkade inte innehållet men förbättrade läsbarheten och underlättade därmed bearbetningen av den information intervjun gav.

2.3 Metoddiskussion

Att denna uppsats endast har en primär källa kan ses som ett problem eftersom det gör det svårt att kontrollera om den information vi erhållit är säker. När källan dessutom är en intervju gör det att studien blir svår att upprepa. Vi har inte haft för avsikt att styra

respondenten under intervjun på grund av att det skulle kunna påverka vilken information respondenten ger. Vi har utformat vår intervjumall så att frågorna inte är ledande eller att respondenten känner sig pressad att svara vad som skulle kunna anses vara organisatoriskt korrekt. Vi har även ställt följdfrågor när vi ansett det lämpligt.

8 Holme & Solvang, s. 132-133

10 Bilaga 1

(9)

3 Teori

I detta kapitel presenterar vi de teorier vi valt att använda för att analysera den information vi samlat in. Vi har valt att använda oss av Nils Brunsson och Johan P. Olsens bok ”The

Reforming Organization”¹² som ger en omfattande teoretisk grund inom reformer. I boken presenterar författarna en modell som vi kommer att använda oss av. Modellen utgår från en kortfattad definition av vad implementering är och tar sedan upp den rad komplikationer till denna definition. Dessa komplikationer leder fram till fyra olika strategier för hur en reform kan implementeras. Den fjärde av nämnda strategier är nära kopplad till Brunssons artikel

”Organized Hypocrizy”¹³ vilket gjort att vi inkluderat även denna i detta teoriavsnitt.

3.1 Modell för implementering

Implementering kan definieras som processen genom vilken en eller flera reformatorers idéer omvandlas till praktik. Om dessa idéer kontrollerar och genomsyrar organisationen

implementeras reformerna. En reformator är den aktör som initierar reformen, en utförare är den aktör som genomför reformen.¹⁴

3.1.1 Tid som komplikation

Verkligheten är inte så enkel att definitionen ovan räcker för att beskriva hur en reform implementeras, därför innehåller denna modell tre komplikationer som alla påverkar

implementering. Till att börja med kan tidsaspekten skapa problem vid implementering. Att implementera en reform tar ofta tid eftersom det är komplicerat att förändra en organisation.

Medan idén bakom reformen omvandlas till praktik kan de som initierat reformen, alltså reformatorerna, hinna förändra sin syn på vad som är bäst för organisationen. Eftersom det kan gå snabbare att få en ny idé finns det en risk att reformatorerna kommer att vara

missnöjda med situationen även när reformen är implementerad. Om det så är fallet kan det leda till nya reformer som i sin tur riskerar leda till ytterligare reformer och så vidare. Om reformatorerna deltar i implementeringen så kan de påverka kontinuerligt och därmed tillföra de nya idéer som kan komma. Det kan göra att skillnaden mellan hur organisationen i

praktiken fungerar efter reformen inte skiljer sig så mycket från reformatorernas uppfattning om hur den bör fungera. Det gör det dock svårare för utförarna eftersom den reform de ska

12 Brunsson & Olsen, 1993

13 Nils Brunsson, 2003, Organized Hypocrizy (Lund: Liber AB), sid. 201-222

(10)

implementera hela tiden förändras. Dessutom kan reformatorerna bytas ut, något som ofta sker direkt efter att en reform initieras. De nya reformatorerna behöver inte ha samma syn på reformen och på situationen i organisationen som reformatorerna.¹⁵

Ett sätt att skapa samstämmighet mellan idé och praktik är att låta praktiken förbli den samma och istället förändra idéerna. Om reformatorerna kan komma fram till att det sätt

organisationen fungerar på är det bästa kommer de att vara nöjda och det kommer inte att finnas någon skillnad mellan idé och praktik. Detta kan dock innebära att organisationen blir statisk och att nytänkande hämmas.¹⁶

På grund av att implementering tar tid kan reformatorer frestas att genomföra enkla förändringar som ger snabba resultat men som inte får någon större påverkan på organisationen.¹⁷

3.1.2 Oklarhet som komplikation

Brist på tydlighet är en annan komplikation som kan försvåra implementeringen av reformer.

Dels kan syftet med reformen vara vagt och otydligt, dels kan det vara svårt för

organisationen att tolka idén korrekt. Dessutom kan det vara svårt att avgöra vad som händer i organisationen, huruvida implementeringen fungerar som det är tänkt.¹⁸

Huruvida en reform har implementerats kan vara svårt att avgöra, dels eftersom själva reformen kan vara svår att definiera, dels eftersom det kan vara svårt att avgöra vad som händer i organisationen. En framgångsrik implementering kan definieras som att alla berörda aktörer ser reformen som implementerad oavsett hur det i praktiken ser ut. Detta är lättast att uppnå med en öppen idé som kan varieras lokalt vid implementeringen. Om reformen definieras i detalj kommer den att vara svårare att implementera eftersom det kräver kontroll och större anpassning. Med en vagare definition av reformen och dess mål är det mer

sannolikt att reformatorerna, organisationen och dess omgivning uppfattar reformen som

14 Brunsson & Olsen, 1993 sid. 120-121

(11)

lyckad. Detta tillåter dessutom att parallella händelser som uppfattas som positiva kan kopplas till reformen vilket ytterligare ökar dess nivå av framgång.¹⁹

3.1.3 Omgivningen som komplikation

Omgivningen som organisationen existerar i kan påverka reformarbetet. En reform kan syfta till att förbättra organisationens sätt att fungera men ofta är det större syftet att få

organisationen att fungera bättre med sin omgivning. Om syftet är att påverka omgivningen är skillnaden mellan idé och praktik inom organisationen inte av största betydelse eftersom en sådan reform då är implementerad när den har påverkat omgivningen. Påverkan på

omgivningen kan bero på att organisationen förändrat sitt sätt att arbeta men det kan också bero på att en reform presenterats vilket förändrar omgivningens syn på organisationen utifrån vad organisationen påstår att praktiken ska bli i framtiden.²⁰

Om det främsta syftet med reformen är att få utomstående personer att ändra uppfattning av organisationen minskar problemet med tidens påverkan i implementeringsarbetet eftersom implementeringen är genomförd så fort omgivningen tror på idéerna. Organisationer implementerar sådana reformer har förmodligen också en vidare avsikt med att ändra

omgivningens uppfattning om organisationen, nämligen att uppfattningen skall påverka dessa personers handling på ett eller annat sätt. När reformatorerna strävar efter att påverka

organisationens omgivning och inte hur utförarna handlar i praktiken har reformatorerna ett mindre intresse av just praktiken inom organisationen och utförarna. Den praktiska

verksamheten och reformatorernas idéer kan då utvecklas självständigt. Reformer blir försök att påverka utomstående och så fort omgivningens intresse för organisationen svalnar, eller om uppfattningen av vad organisationen borde förändra ändras, är det tid att presentera en ny reform som passar bättre till de rådande omständigheterna. Det har därmed inte någon

betydelse om den tidigare reformen implementerats i praktiken eller inte.²¹

(12)

3.2 Strategier för implementering

De ovanstående komplikationerna vid implementering leder till fyra strategier för att

implementera en reform, alla med för- och nackdelar. Den första strategin är att implementera reformatorernas ursprungliga idé. Det skapar missnöje eftersom det kommer att vara en skillnad mellan praktik och reformatorernas idéer när reformen är implementerad, vilket i sin tur leder till ytterligare reformer. Huruvida detta är positivt eller negativt beror på vilket syn betraktaren har på reformer. Antingen kan en reform ses som tecken på utveckling eller så är reformer slöseri med resurser.²²

Den andra strategin är att organisationen och dess medlemmar försöker gissa sig till vilka reformer som kommer att implementeras och försöker anpassa sitt beteende till dessa i förväg.

Detta skulle minska skillnaden mellan idé och praktik om man bortser från problemen med att gissa rätt.²³

Den tredje strategin är att anpassa idéerna till praktiken. Idéer går snabbare att förändra så därför bör reformatorerna ändra sin uppfattning och komma fram till att den nuvarande situationen är den bästa. Denna strategi låter organisationen verka i fred men den kan hämma nytänkande och riskerar att göra organisationen statisk. Denna implementeringsstrategi är lättare att använda om det finns oklarhet i idéerna eller i praktiken.²⁴

Den fjärde och sista strategin är att förändra omgivningen istället för organisationen. Om man genom att presentera nya idéer kan förändra omgivningens syn på organisationen behöver man inte nödvändigtvis reformera det praktiska handlandet, den avsedda effekten att påverka omgivningen kan uppnås i alla fall.²⁵

Den fjärde strategin i modellen visar att man kan förändra omgivningens syn på organisationen istället för den verkliga funktionen. Därför har vi valt att komplettera

ovanstående modell med ytterligare en teori från Nils Brunsson som är sammankopplad med den fjärde strategin i modellen för implementering.

22 Brunsson & Olsen, 1993, sid. 125-126

(13)

3.3 Organisatoriskt hyckleri

En organisation producerar något i någon form, ofta en produkt. I fallet med sjukvården är själva vården det man i första hand tänker på som organisationens output. Men en

organisation producerar mer än bara varor eller tjänster, de producerar beslut och prat om organisationen. Om omgivningen lägger vikt vid vad som sägs och beslutas kan denna output bli lika viktig som produkter. Det behöver dock inte finns starka band mellan vad som sägs, beslutas och görs. Man kan prata eller besluta om en viss sak men sedan göra något helt annat.

Om det finns sådana skillnader finns det organisatoriskt hyckleri.²⁶

Hyckleri uppfattas normalt som något negativt och omoraliskt men behöver inte vara det, hyckleri kan ge positiva effekter som inte skulle uppnås om prat, beslut och handling

överensstämde. Hyckleri kan vara ett sätt för en aktör att hantera motstridiga krav. Olika krav kan uppfyllas med olika output genom att säga en sak och göra en annan. Detta ställer dock krav på att omgivningen fäster vikt vid vad som sägs, att de tror på att det kommer att uppfyllas och att de inte tror på denna teori om hyckleri. Prat och beslut kan kompensera att det som görs i praktiken inte överensstämmer med hur någon viss del av omgivningen vill att aktören ska bete sig. Vad som sägs och vilka beslut som tas får stor betydelse om endast ett fåtal i omgivningen påverkas av vad som görs.²⁷

Hyckleri kan ha svårt att bestå över tid, skillnaden mellan prat och handling tolereras inte alltid på lång sikt. Dels kan omgivningen kräva att de beslut som fattas ska omvandlas till handling, dels kan det finnas krav att aktören ska anpassa prat och beslut till vad som faktiskt görs. Det behöver inte vara ett problem om förutsättningarna för beslutet förändrats eftersom att det kan ses som att grunderna till beslutet inte längre är giltiga och att beslutet därför inte behöver omsättas till handling.²⁸

3.4 Teoretisk diskussion

Vi har valt att använda oss av teorierna ovan i vårt uppsatsarbete vilket har präglat

insamlandet av information, bearbetningen och resultaten. Om vi hade valt andra teorier hade det kunna påverka uppsatsens resultat eftersom slutsatserna är grundade i analysen som

26 Brunsson, 2003

27 Brunsson, 2003

(14)

utförts med teorierna. Däremot bör inte den insamlade informationen ha påverkats i hög grad av valet av teorier eftersom vi kvalitativt har undersökt hur implementeringen skett och sedan analyserat de fakta vi samlat in med hjälp av teorierna. Därmed bör det insamlade materialet kunna analyseras med andra teorier vilken skulle kunna resultera i andra slutsatser men oavsett vilken teori man väljer att använda har implementeringen skett på samma vis praktiskt sett.

28 Brunsson, 2003

(15)

4 Så styrs och organiseras sjukvården i Sverige

Detta kapitel är en introduktion till den svenska sjukvården och hur den är organiserad.

Sjukvården är indelad i primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Primärvården behandlar lättare skador och åkommor och är, förutom i akutfall, patientens första kontakt med

vårdkedjan. På vårdcentralerna utförs en stor del av primärvårdens arbete, men om en patient behöver mer kvalificerad vård kan primärvården remitera patienten till länssjukvården eller regionsjukvården. Länssjukvården är specialiserad vård på sjukhus och regionsjukvården är högspecialiserad vård vid ett universitetssjukhus som flera landsting delar. Detta beror på att det högspecialiserade vården är mycket kostsam och att dessa behandlingar är ovanliga vilket gör att personalen skulle sakna rutin om det inte fanns en koncentration i landet. Till exempel har Akademiska Sjukhuset i Uppsala svåra brännskador som riksspecialitet medan

barnhjärtkirurgi är riksspecialitet på Universitetssjukhuset i Lund.²⁹

Sjukvården utgör cirka 80 % av landstingens verksamhet som finansieras till 70 % av landstingsskatten, statsbidragen bidrar med cirka 20 % och patientavgifterna med 3 %.³⁰

Sverige har 18 landsting och 2 regioner som har huvudmannaskap för den svenska sjukvården i olika delar av landet. Huvudmannaskapet innebär att ansvaret för att vårda Sveriges

befolkning vilar ytterst på landstingsfullmäktige som är det folkvalda organ som styr landstingen. Landstingen har självbestämmanderätt enligt kommunallagen vilket ger dem stort handlingsutrymme och varje landsting kan till exempel själva bestämma hur hög lanstingsskatten ska vara. Anledningen till detta handlingsutrymme är att det råder olika förutsättningar i alla landsting. Självbestämmandet har dock vissa förbehåll, både för kommuner och för landsting. Sverige är en enhetsstat med all lagstiftande makt i riksdagen.

Denna makt kan sedan fördelas på lokala och regionala nivåer men dessa nivåer kan bara inneha den makt de fått av riksdagen vilket gör att staten kan styra vad som ska ske på alla politiska nivåer i samhället. Hur mycket staten styr de båda underliggande nivåerna varierar

29 Landstinget i Uppsala Län, 2005: Sveriges Regioner och Landsting (2005-11-09) http://www.lul.se 30 www.lul.se

(16)

med tiden. Exempel på statlig styrning av lokal- och regionalnivå är den så kallade stopplagen för privatisering av sjukhus samt förbudet mot att sälja ut det kommunala bostadsbeståndet.³¹

31 www.lul.se

(17)

5 Vårdgaranti

Den utökade vårdgarantin presenteras i detta kapitel men för att tydliggöra vad den innebär kommer vi nedan att presentera även den tidigare vårdgarantin.

1997 infördes den nationella vårdgarantin i Sverige. Det är en överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet som garanterar alla patienter viss tillgänglighet till sjukvård.

Garantin kallas 0-7-90 systemet och innebär att:

– Primärvården ska kunna erbjuda kontakt samma dag kontakten söks, antingen via telefon eller på en vårdcentral.

– Om ett läkarbesök krävs ska primärvården erbjuda detta inom 7 dagar.

– Vid beslut om remiss till specialiserad vård ska ett besök där erbjudas inom 90 dagar.³²

Den första november 2005 utökades den nationella vårdgarantin efter en överenskommelse mellan staten och landstingen. Denna överenskommelse omfattar dels utökningen av den befintliga vårdgarantin och dels en fortsatt satsning på förbättrad tillgänglighet inom hälso- och sjukvården. Bakom utökningen av vårdgarantin finns ett synsätt att det är ineffektivt, både ur medicinskt och resursmässigt perspektiv, att ha patienter i kö för en planerad behandling.³³

Den vårdgaranti som infördes 1997 (0-7-90) utökades 2005. Sedan tidigare gällde bland annat att patienter har rätt till ett besök hos den specialiserade vården inom 90 dagar från att

primärvården beslutat att ge en remiss. Utökningen av vårdgarantin innebär att när patienten kommit till sen specialiserade vården och ett beslut har fattats om att behandla patienten så ska denna behandling påbörjas inom 90 dagar. Det innebär dock inte att behandlingen ska påbörjas 90 dagar efter besöket eftersom det kan ta tid att utreda om patienten ska behandlas och hur i så fall.³⁴

Den utvidgade vårdgaranti är en del i den nya nationella vårdgarantin och omfattar all behandling inom den planerade vården och är kopplad till landstingens satsning på att göra den planerade vården mer tillgänglig och likvärdig i hela landet. Detta innebär att alla delar i

32 Sveriges Kommuner och Landsting www.skl.se

(18)

vårdkedjan i och med en överenskommelse mellan stat och landsting som trädde i kraft sedan den första november 2005 täcks av den utökade nationella vårdgarantin.³⁵

Den utökade vårdgarantin innebär att då ett beslut om behandling är fattat av specialistvården ska behandlingen kunna erbjudas inom 90 dagar. Patienten och läkaren kan tillsammans besluta om att påbörja behandlingen senare vilket innebär att behandlingen inte omfattas av vårdgarantin. Om patientens landsting inte kan tillhandahålla behandling inom garantitiden ska patienten erbjudas vård i annat landsting och så länge behandlingen ges av något av Sveriges landsting sker det utan extra kostnad för patienten. Tanken med den utökade vårdgarantin är att man skall ge tydliga besked om behandling vid beslutstillfället.

Utgångspunkten för överenskommelsen av den utökade vårdgarantin är hälso- och sjukvårdslagens krav på att beslut om behandling skall tas i samråd med patienten³⁶

Landstingen tillförs 1.95 miljarder kronor 2005 och 1,75 miljarder kronor under kommande år för att kunna genomföra vårdgarantin och öka tillgängligheten. De ökade anslagen fördelas på landstingen utefter hur många invånare varje landsting har. Hur resurserna fördelas inom landstinget bestäms på regional nivå.³⁷

5.1 Nationella projektet: Vårdgarantin 2005

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) som är en intresseorganisation för alla Sveriges kommuner, landsting och regioner och den ena parten i överenskommelsen om den nya vårdgarantin, har startat ett nationellt projekt, Vårdgaranti 2005, för att bistå landstingen i reformarbetet. Landstingen är ansvariga för att implementering av den utvidgade vårdgarantin sker men projektgruppen bistår med nationella insatser som är tillgängliga för alla landsting.

Organisationen för projektet utgörs huvudsakligen av en projektgrupp med samordnare från sjukvårdsregionerna, lokala kontaktpersoner i varje landsting och en styrgrupp med

representanter från sjukvårdsregionerna, Socialstyrelsen, SBU³⁸ och SKL. Projektets uppgift är att öka tillgängligheten av den planerade vården genom att bland annat korta köerna för

36 Sveriges Kommuner och Landsting, www.skl.se

37Överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet om införande av en nationell vårdgaranti och en fortsatt satsning på förbättrad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, 2005, www.skl.se

38 Statens Beredning för medicinsk Utvärdering

(19)

behandling och skapa underlag för gemensamma medicinska bedömningsgrunder vilka idag skiljer sig åt mellan landsting. Projektet skall också förbättra hanteringen av remisser och erbjuda metoder för systematiskt förbättringsarbete.³⁹

(20)

6 Landstinget i Uppsala Län

Vårt analysobjekt är Landstinget i Uppsala Län och därför ämnar vi beskriva dess organisering i detta kapitel.

Landstinget i Uppsala Län (LUL) styrs av dess högsta beslutande organ,

landstingsfullmäktige som är en politisk församling med 71 ledamöter som väljs vart fjärde år i samband med valet till riksdag och kommunfullmäktige. Landstingsfullmäktige fattar beslut i övergripande frågor så som budget. Under landstingsfullmäktige finns två politiska styrelser som arbetar med sjukvården: landstingsstyrelsen, som ansvarar för landstingets egen

produktion av sjukvård och tandvård, och hälso- och sjukvårdsstyrelsen vars uppgift är att beställa vård för medborgarnas räkning. Hälso- och sjukvårdstyrelsen behöver inte köpa vård av det egna landstiget men sådan upphandling utgör en klar majoritet, de kan även vända sig till privata vårdgivare. Ett exempel på detta är Elisabethsjukhuset i Uppsala som utför vissa behandlingar på uppdrag av hälso- och sjukvårdsstyrelsen.⁴⁰

Hälso- och sjukvårdstyrelsen är politisk och har en stab av tjänstemän och en hälso- och sjukvårdsdirektör som bereder beslutsunderlag åt politikerna i styrelsen. I praktiken är det ovanligt att politikerna fattar beslut som strider mot de förslag tjänstemännen presenterat. Vid problematiska ärenden förekommer ofta kontakt mellan tjänstemän och ordföranden i hälso- och sjukvårdsstyrelsen under beredningsprocessens gång för att ange riktningen för

tjänstemännens arbete.⁴¹

40 Landstinget i Uppsala Län hemsida: www.lul.se ”Sveriges regioner och landsting”

41 Niklas Rommel 2005, Muntlig intervju 2005-12-08

(21)

Bild 1: Organisationsschema Landstinget i Uppsala Län⁴²

LUL bildar tillsammans med 7 andra landsting en region, Uppsala-Örebro regionen, som samarbetar i sjukvårdsfrågor. Detta samarbete gäller främst den högspecialiserade vården som inte finns inom alla landsting. Akademiska sjukhuset (UAS) i Uppsala är regionsjukhus vilket innebär att de andra landstingen skickar sina patienter till UAS för specialiserad vård eftersom den ofta inte finns inom de mindre landstingen. Regionsjukhusen kallas ofta

universitetssjukhus eftersom de har nära samarbeten med universiteten.⁴³

42 Landstinget i Uppsala Län www.lul.se

43 ”Sveriges landsting och regioner” www.lul.se

(22)

7 Införandet av den utökade vårdgarantin

I detta kapitel kommer vi att presentera implementeringen av den utökade vårdgarantin inom LUL. Eftersom reformen av staten och SKL vilka utgår från ett nationellt perspektiv så påverkas LUL: s implementeringsarbete av vad som sker på nationell nivå. Därför kommer vi att redovisa både vad som sker inom LUL och vad som sker på nationell nivå.

Införandet av den utökade vårdgarantin har lett till ökat samarbete inom Uppsala-

Örebroregionen eftersom garantin gäller den planerade vården vilken det också är vanlig att patienter remitteras vidare till regionsjukhuset för. En stor del av vården på UAS är remitterad från andra sjukhus inom regionen vilket gör sjukhuset till en central punkt för införandet av den utökade vårdgarantin, inte bara för LUL utan för hela Uppsala-Örebro regionen. UAS har en egen grupp som arbetar med införandet av den utökade vårdgarantin inom sjukhuset.

Inom LUL har man bildat en styrgrupp för vårdgarantin som är underställd hälso- och

sjukvårdsstyrelsen. Styrgruppen administrerar allt arbete med den utökade vårdgarantin och är den lokala motsvarigheten till den nationella projektgruppen. Styrgruppen bereder alla beslut rörande de extra resurser som hälso- och sjukvårdsstyrelsen tilldelats för att klara av den utökade vårdgarantin. Det är staten som tilldelat landstingen extra medel som sedan fördelats på de enskilda landstingen beräknat på antalet invånare. För LUL: s del innebär det 23 miljoner kronor för 2005 och sedan 16 miljoner kronor per år. De delar av landstinget som sysslar med planerad vård kan ansöka om att få ta del av dessa medel för att finansiera effektiviseringsarbete. Till exempel kan en kirurgavdelning på UAS få extra medel för att utbilda sin personal i effektivare arbete.

För att kunna slussa patienter vidare till andra vårdgivare har LUL inrättat en vårdgarantienhet vid UAS. Om en patient vill åberopa vårdgarantin kan de vända sig till vårdgarantienheten som då tar hand om hela processen att slussa patienten vidare och fördelar kostanden för vård, resor och så vidare på den avdelning inom LUL som har ansvaret för att behandla patienten men som inte klarar av att göra det inom givna tidsramar.⁴⁴

(23)

Arbetet med att införa den utökade vårdgarantin är uppdelat på fyra mål som tillsammans ska göra att köerna blir kortare och garantin kan hållas. Målen är:

• Skapa gemensamma indikatorer för behandling.

• Förbättra administrationen och mätningen av vårdköer.

• Utveckla av e-remisser.

• Att genom systematiskt förändringsarbete effektivisera sjukvården.

Nedan följer en redogörelse för hur arbetet sker för att uppnå ovanstående mål, både på nationell nivå och inom LUL.

7.1 Gemensamma indikatorer för behandling Nationellt

Då den nya utökade nationella vårdgarantin omfattar hela vårdkedjan, från den första

kontakten hos primärvården till specialistbehandling, är det viktigt att det är klart när garantin gäller och för vilka diagnoser den gäller. Tidigare har det förekommit skillnader mellan olika landsting i synen på vilken behandling som är lämpligast för olika diagnoser. Detta leder till att patienter med samma diagnos kan få olika behandling beroende på var i Sverige de är bosatta. Det är ett problem ur rättvisesynpunkt men även ett praktiskt problem eftersom antalet patienter som vårdas utanför det egna landstinget väntas öka på grund av den utökade vårdgarantin. Därför arbetar SKL tillsammans med landets främsta läkare inom varje

medicinskt område med att fastställa gemensamma indikatorer på hur diagnoser ska behandlas. Tackvare att indikatorerna arbetas fram av landets främsta läkare inom varje medicinskt område som arbetar på universitetssjukhus runt om i Sverige kommer indikatorerna i stor utsträckning vara implementerad när de fastställts.⁴⁵

Arbetet med att fastställa gemensamma indikatorer skulle ha varit klart under våren 2005 men har tagit längre tid än beräknat. Inom vissa medicinska områden är indikatorerna fastställda men inom andra pågår fortfarande arbetet. I detta arbete ingår även att beräkna hur de gemensamma indikatorerna kommer att påverka varje landsting. I vissa landsting kan vårdköerna komma att bli längre eftersom flera patienter ska behandlas utefter de nya

44 Rommel 2005

45 Johan Calltorp, 2005, ”Förberedelser för en utvidgad och reell vårdgaranti” www.skl.se

(24)

indikatorerna än vad som skett om de gamla funnits kvar. I andra landsting kan situationen vara den omvända, färre patienter kommer att behandlas.

LUL

Arbetet med att fastställa gemensamma indikatorer för behandling sker främst på nationell nivå. LUL arbetar tillsammans med de andra landstingen inom Uppsala-Örebro regionen för att de gemensamma indikatorerna ska användas inom regionen.⁴⁶

7.2 Administration och mätning av vårdköer Nationellt

Nationellt samordnas alla vårdköer i SKL: s projekt Väntetider i Vården som listar alla förväntade kötider till olika behandlingar i alla landsting i landet. Väntetider i Vården är i nuläget den enda indikatorn för hur långa vårdköerna är.⁴⁷

Tidigare har det förekommit en mängd parallella vårdköer till samma behandling, dels till olika sjukhus, dels till olika läkare. Även tidigare har det funnits möjligheter att söka vård i andra landsting än det egna vilket har lett till att en patient kan stå i många köer samtidigt.

Detta har gjort det svårt att överblicka systemet och avgöra hur långa köerna egentligen är, och därmed även effekten av implementeringen av vårdgarantin. Därför har man från

landstingens sida arbetat med att gå igenom alla köer för att ta bort patienter som av olika skäl inte längre behöver en köplats. Orsakerna till att patienterna inte längre behöver behandlingen kan vara många, till exempel kan patienten fått vård någon annanstans eller flyttat och därmed ska få vård av sitt nya landsting i första hand. Om kötiden inte går att mäta är det svårt att säkerställa att vårdgarantin hålls⁴⁸.

LUL

Inom LUL ska vårdköerna samordnas så att patienterna inte ska behöva vänta olika länge beroende på om man söker vård i Enköping eller i Uppsala men arbetet har hittills inte fortgått som planerat. För stora operationer finns gemensamma väntelistor men fortfarande består det gamla systemet med många olika listor till stor del. Att sjukvården blivit så specialiserad

46 Rommel 2005

47 Calltorp, 2005

48 Rommel 2005

(25)

försvårar samordningen. Inom varje landsting eller region kanske det bara finns en läkare som kan utföra en viss sorts operation, därmed blidas en specifik vårdkö kopplad till just den läkaren och typen av operation. Syftet med att samordna köerna är att patienternas möjlighet att få vård inte ska påverkas av var i länet, regionen eller landet de bor.⁴⁹

När det gäller behandlingar som produceras i stora kvantiteter så är möjligheterna att

samordna vårdköerna större och dessa typer av behandlingar är de som påverkas mest av den utökade vårdgarantin. Till exempel kan en operation av höftledsplastik utföras över hela landet, därför är det möjligt för patienter att söka vård i andra landsting, men när det gäller högspecialiserad vård kanske den möjligheten i praktiken inte finns.

7.3 Utveckling av e-remisser Nationellt

Utveckling av e-remisser innebär att man skall standardisera innehållet i remisserna och den tekniska delen av remisshanteringen. Det finns förslag för mallar och ett system för

informationsutbyte mellan remittent och mottagare. Arbetet med att standardisera remisser kommer att bidra till enhetlighet och tydlighet i kriterier för vilka patienter som skall utredas inom den specialiserade vården.⁵⁰

LUL

Arbetet med att skapa elektroniska remisser pågår nationellt men enligt Niklas Rommel är det sannolikt ett avlägset mål att alla landsting ska införa det. Syftet med e-remisser är att skapa ordning och mer enhetlighet i remisshaneringen. Det är kopplat till arbetet med gemensamma indikatorer för behandling.⁵¹ LUL arbetar med ett eget system för e-remisser som är kopplat till införandet av elektroniska journaler.⁵²

49 Rommel 2005

50 Calltorp, 2005

51 Kerstin Westholm, 2005, ”PM om vårdgarantiarbetet inom Landstinget i Uppsala Län” (Uppsala:

Beställarenheten, Landstinget i Uppsala Län)

(26)

7.4 Systematiskt förändringsarbete

Nationellt

På nationell nivå arbetar SKL med att stödja landstingen i det systematiska förändringsarbetet med att göra sjukvården mer effektiv.⁵³

LUL

Att öka effektiviteten i sjukvården är det viktigaste för LUL i arbetet med att uppfylla den utökade vårdgarantin. Det sker dock inget praktiskt arbete centralt inom LUL, enheter inom LUL som arbetar med planerad vård och därmed omfattas av den utökade vårdgarantin kan ansöka om medel för att förbättra effektiviteten. Det är hälso- och sjukvårdsstyrelsen som beviljar anslagen, främst går pengarna till att utbilda personalen i effektivt sjukvårdsarbete.

7.5 Uppföljning LUL

Arbetet med att implementera den utökade vårdgarantin har visserligen pågått under hela 2005 men vårdgarantin kommer i praktiken inte att börja gälla förrän den 1 februari 2006, 90 dagar efter den 1 november 2005. Ingen utvärdering har ännu gjorts men en sådan är planerad till våren 2006. Det står dock klart redan nu att UAS inte själva kommer att kunna klara av att hålla garantitiderna inom alla områden. Vårdgarantienheten har börjat slussa patienter vidare till andra landsting för operationer som inte kommer att klaras av inom LUL. Under våren 2006 kommer det att ske upphandlingar av vård från privata aktörer som kommer att bekostas med de extra statliga resurserna. Vid årsskiftet 2005/2006 beräknas LUL klara vårdgarantin till 95 %, de resterande 5 % ska klaras med hjälp av extern upphandling och vidareslussning av patienter.⁵⁴

Det är oklart hur många patienter som kommer att åberopa vårdgarantin för att slussas vidare till vård i något annat landsting. Dels är kötiden liknande över hela landet för många vanliga operationer vilket gör det praktiskt omöjligt att få vård någon annanstans. Dels kan

patienterna komma att vara skeptiska till att resa ut ur länet för att få behandling. Hur många som kommer att värdesätta kontakten med ”sin” läkare, möjligheterna till besök från anhöriga

52 Rommel 2005

53 Rommel 2005

54 Rommel 2005

(27)

och så vidare är inte känt. Därför kan trycket på vårdgarantienheten komma att bli relativt lågt.⁵⁵

7.6 Ekonomiska aspekter av den utökade vårdgarantin

Staten har tilldelat landstingen extra medel för att klara av den utökade vårdgarantin.

Landstingen får 700 miljoner kronor för 2005 och 500 miljoner kronor årligen från 2006 som fördelas på landstingen beräknat på antalet invånare.⁵⁶ Det innebär att LUL har tilldelats 23 miljoner 2005 och kommer sedan att få 16 miljoner kronor per år. Dessa extra medel fördelas inom länet av hälso- och sjukvårdsstyrelsen.⁵⁷

Inom LUL har man skapat ekonomiska incitament för att varje avdelning på sjukhusen ska hålla vårdgarantin. Om en patient slussas vidare för vård utanför LUL belastas den avdelning som skulle ha utfört behandlingen inom LUL med kostnaden för patientens vård, resor med mera. Alltså ligger det i varje avdelnings intresse att de klarar av att leverera behandlig inom garantitiden eftersom de annars tvingas betala en större kostnad. ⁵⁸

För att öka effektiviteten och produktiviteten stimulerar man i LUL utvecklingsarbetet genom att olika projekt får del av de medel LUL har tilldelats för att implementera vårdgarantin. I första hand skall pengarna gå till att effektivisera sjukvården och i andra hand till ökad produktion genom anställning av fler läkare eller kvällsarbete. Idag arbetar ortopedin på kvällar och helger men Niklas Rommel menar att en ökad effektivitet är nödvändigt för att köerna skall minska på lång sikt.⁵⁹

7.7 Skillnad mellan fritt vårdval och vårdgarantin

Fritt vårdval innebär att en patient har rätt att söka vård på lika villkor i hela landet, i alla landsting. Detta är tänkt att hjälpa personer som är i behov av någon form av vård men som av någon anledning inte befinner sig i sitt eget landsting. Ett annat syfte är att när en patient fått ett beslut om behandling så ska det finnas valfrihet rörande var i landet patienten ska kunna få

55 Rommel 2005

56 Calltorp, 2005

57 Rommel 2005

58 Rommel 2005

(28)

behandlingen. Patienten har haft möjligheten att själv söka behandling i något annat landsting på bekostnad av det egna landstinget men då har patienten fått betala resa och övriga

omkostnader själv. Det fria vårdvalet har vissa begränsade regler och lokala variationer, det kan till exempel krävas att patienten har tillstånd från det egna landstinget för att få vården betald av detsamma. Skillnaden mot den utökade vårdgarantin är att landstinget nu är skyldigt att söka vård åt patienten utanför länet om landstinget självt inte kan tillhandahålla

behandlingen inom en viss tid. Då får landstinget även stå för patientens omkostnader. LUL har inte aktivt spridit information om det fria vårdvalet eftersom man ansåg att det var för dyrt.⁶⁰

7.8 Politisk betydelse för den utökade vårdgarantin

Vår respondent Niklas Rommel anser att en betydande faktor för att vårdgarantin har införts är riksdagsvalet som hålls i september 2006. Han menar att den nya vårdgarantin till stora delar liknar det fria vårdvalet men att skillnaden är hur väl man informerat de berörda patienterna om detta alternativ. Vårdgarantin skiljer sig också på det sätt som slussningen av patienterna organiseras och genom det ökade statliga stödet som tillkommit.⁶¹

59 Rommel 2005

60 Sveriges Kommuner och Landsting, 2005: http://www.skl.se/artikel.asp?A=16050&C=4049

61 Rommel 2005

(29)

8 Analys

Strukturen i analysen kommer att följa de olika delarna i teoriavsnittet.

Den utökade vårdgarantin initierades från regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting vilket alltså är reformatorer. Landstingen, i detta fall LUL, har fått i uppgift att implementera reformen vilket gör dem till utförare. Men LUL agerar som reformator i förhållande till sjukhusen inom landstinget som ur detta perspektiv är utförare. Alltså är LUL en sorts mellanhand som agerar i båda rollerna men till olika aktörer.

8.1 Tid

Tid kan utgöra en komplikation vid implementering av en reform, se 3.1.1.

Det fria vårdvalet var en reform som inte implementerades fullt ut innan den nya utvidgade vårdgarantin infördes. Detta visar att LUL påverkas av tiden vilket gör att idéerna förändras och utvecklas. Det kan dock vara svårt att specificera hur just LUL påverkas och vad i utvecklingen som härstammar från LUL och inte från andra nivåer inom sjukvården.

Målet för reformen i LUL har utarbetats av politiker men genomförandet av

implementeringen sker i samförstånd mellan politiker, läkare och administratörer vilket gör att avståndet mellan reformatorerna och utförarna inte är lika stort som om politiker hade styrt verksamheten i detalj. Läkare och administratörer på sjukhusen inom LUL, som ansvarar för den praktiska implementeringen av vårdgarantin, har visst inflytande över reformens

utformande.

LUL satsar i första hand ska satsa på att effektivisera sjukvården genom olika projekt för att i framtiden kunna behandla fler patienter utan betydande tillskott av resurser. I andra hand ska man satsa på att öka produktiviteten genom att öka antalet arbetade timmar och genom upphandlingar av behandling genom privata vårdgivare. Man kombinerar därmed

förändringar som är svåra att genomföra med relativt enkla förändringar. Till dessa hör även rensning av väntelistor och slussning av patienter genom vårdgarantienheten. Enligt Niklas Rommel är upphandlingarna tillfälliga under en övergångsperiod men inget slutdatum är satt då dessa ska upphöra. På lång sikt är därmed målet att utveckla organisationen så att den blir

(30)

mer effektiv vilket är en lång process. Detta arbete stöds av utbildning och ekonomiska incitament för att behålla patienter inom landstinget. Under tiden som denna process fortlöper har LUL valt att även använda sig av kortsiktiga lösningar för att kunna klara de tidsgränser som finns i vårdgarantin. Till exempel har LUL upphandlat fler behandlingar extern än tidigare.

De delar av organisationen som har till uppgift att uppnå målet är fria i sin metod att nå dit.

Om reformen istället gällde någon organisatorisk förändring utan klar målformulering hade det funnits en risk att den implementerade reformen inte längre stämmer överens med initiativtagarnas syn på vad organisationen behöver. Visserligen kan målen komma att utvecklas när reformen är implementerad men om det hade gällt en reform som bestämde specifikt hur organisationen ska fungera hade en ny reform kunnat vara aktuell för att den första reformen inte fungerade tillfredsställande. Detta kan inte bli fallet med den utökade vårdgarantin eftersom arbetet med att uppfylla målet kan fortgå och förändras inom ramen för reformen.

8.2 Oklarhet och implementering

Om det finns oklarheter om hur organisationen ska förändras eller hur organisationen fungerar innan reformen kan det försvåra implementeringen, se 3.1.2.

Effektivisering är den prioriterade metoden för att uppnå den utökade vårdgarantin inom LUL. Vad effektivisering är, hur den ska uppnås eller mätas är dock oklart. Avdelningar inom sjukhusen får söka extra medel centralt hos LUL för att utbilda sin personal i effektivt

sjukvårdsarbete. Hälso- och Sjukvårdsnämnden beviljar anslagen i efterhand men det saknas mätinstrument för att avgöra satsningarnas effekter. De mätinstrument som finns är

väntetiderna, men de påverkas av en mängd faktorer vilket gör det svårt att urskilja och mäta effektivitetsökningar med hjälp av dessa. Utarbetandet av den utökade vårdgarantin har skett i samarbete mellan läkare, politiker och administratörer men i fallet med effektiviseringar är styrningen mindre från den centrala organisationen inom LUL som enbart står för den ekonomiska styrningen. Vad som praktiskt sker på sjukhusen styrs lokalt. Detta innebär att politikerna endast deltar i effektiviseringsarbetet genom att de beviljar de anslag som finansierar arbetet. På grund av svårigheterna med att mäta effektiviteten och resultaten av

(31)

effektiviseringarna anslår politikerna alltså medel till effektiviseringsarbete utan att egentligen veta vad som görs och vilka effekter detta får. Visserligen kommer det att ske en större

uppföljning under 2006 men eftersom man inte kommer att kunna mäta vilka effekter

effektiviseringsarbetet har gett kommer denna uppföljning kunna ge svar om hur långa köerna är men knappast vilka effekter effektiviseringssatsningen har gett eftersom det inte går att isolera dessa effekter från de övriga. Distansen som finns mellan politikerna och

administratörerna och sjukhusen skapar därmed en möjlighet för sjukhusen att implementera vårdgarantin genom att övertyga politikerna om att de effektiviseringsarbeten som utförts stämmer överens med reformatorernas idéer.

Eftersom effektiviseringar är prioriterade inom LUL förefaller det märkligt att man inte ägnat mer energi åt att följa upp resultaten av de satsningar som gjorts, just på grund av att det är effektiviseringar som får den största delen av de extra resurser som tillförts från staten.

8.3 Omgivningen

Om en reforms primära syfte är att förändra organisationens omgivning behöver man inte nödvändigtvis förändra själva organisationen, se 3.1.3.

Den utökade vårdgarantin är en reform som förändrar endast en liten del av regelverket som styr sjukvården. I praktiken blir förändringen lite större, framförallt inom LUL eftersom man tidigare varit försiktiga med att informera om det fria vårdvalet. De som praktiskt påverkas av reformen är alltså de patienter som är i behov av planerad sjukvård, behöver en behandling som det är mer än 90 dagars väntetid för och som är villiga att resa ut ur länet för att få sin vård någon annanstans om den finns tillgänglig i något annat landsting. Vare sig man väljer att se reformen ur ett nationellt perspektiv eller ur Uppsala läns perspektiv står det klart att reformen påverkar endast ett fåtal invånare, den stora delen av befolkningen påverkas inte praktiskt. Därmed inte sagt att de inte påverkas alls. Jämfört med det fria vårdvalet har den utökade vårdgarantin förmedlats tydligare till patienterna. Alltså kan den påverkan på

omgivningen som reformen har anses vara relativt stor i förhållande till hur mycket reformen påverkar själva organisationen.

(32)

8.4 Strategier

De olika strategier som finns i Brunsson och Olsens teori är teoretiska och avskilda från varandra. Verkligheten är ofta inte så förenklad vilket gör de fyra strategierna till urtyper snarare än att en reform fullt ut följer en av strategierna. Implementeringen av den utökade vårdgarantin bär drag av alla fyra strategier men vi anser att den har störst likheter med en av dem.

Den första strategin är att implementera reformatorernas idéer utan kontakt mellan reformator och utförare för att undvika att reformen ska förändras medan den implementeras och därmed skapa otydlighet och försvåra implementeringen. De övergripande målen för den utökade vårdgarantin har utarbetats av regeringen tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting men implementeringen har till stor del utförts av varje landsting separat.

Landstingen har samarbetat inom regionerna och inom det nationella projektet för införandet av vårdgarantin men staten har inte involverats i arbetet.

Den andra strategin innebär att utförarna ska försöka gissa sig till vad reformatorerna kommer att vilja förändra och sedan genomföra dessa förändringar innan reformen existerar. Vårt analysobjekt är LUL och dess centrala organisation, därför kan vi inte spekulera i vad utförarna inom LUL: s sjukhus har haft för tankar om vilka reformer som ska komma.

Att minska skillnaden mellan idé och praktik genom att anpassa idéerna så att de stämmer överens med praktiken är den tredje strategin. Inom LUL har beslutsfattandet om den utökade vårdgarantin skett i samråd med läkare, utförarna av vårdgarantin, för att få alla parters intressen tillgodosedda och därmed har idéerna anpassats till praktiken till viss del.

Den fjärde strategin går ut på att förändra organisationens omgivning istället för att förändra organisationens sätt att fungera. Denna strategi är den som vi anser passa bäst in på den utökade vårdgarantin. Den största förändringen jämfört med det fria vårdvalet är att den utökade vårdgarantin har kommunicerats både internt och externt för att säkerställa att patienterna vet sina rättigheter och att de regler som finns används. Enligt Niklas Rommel är den utökade vårdgarantin i stort sett samma princip som det fria vårdvalet men har utvecklats till viss del. LUL har även varit mer angelägna om att sprida informationen om denna reform

(33)

för att ge ett positivt intryck av landstinget som vidare skall ge positiva effekter i valet 2006.

Detta visar att ett av reformens syften är att påverka omgivningen och vidare människors beteende.

8.5 Organisatoriskt hyckleri

För att kunna hantera motstridiga krav kan en organisation uttrycka olika saker med handling, prat och beslut, se 3.3.

Enligt LUL uppfylls vårdgarantin. Detta sker delvis genom en rad satsningar för att korta vårdköerna men en del i uppfyllanden av garantin är att man slussar patienter vidare till andra vårdgivare om de vill. Alltså används konsekvensen av att garantin inte klaras till att uppfylla garantin inom LUL. Dessutom räknar man med att inte alla patienter som har rätt till vård hos annan vårdgivare på grund av att det är för långa köer inom LUL inte kommer att åberopa den rätten. Även om patienterna gör det är det inte säkert att det finns vård att tillgå någon

annanstans. Alltså är denna garanti långt ifrån en vad man normalt ser som en garanti. Det finns heller ingenting en patient kan göra om man inte får vård inom garanterad tid, att reklamera vård inom vårdgarantin är omöjligt. Därmed kan den utökade vårdgarantins implementerande ses som organisatoriskt hyckleri. Den output i form av prat och beslut som har samband med vårdgarantin stämmer inte överens med vad som praktiskt sker. Detta behöver dock inte vara ett så stort problem eftersom det är relativt få individer som påverkas praktiskt. Om reformen förändrar omgivningens syn på organisationen i positiv riktning är den lyckad även om den i praktiken inte fungerar fullt ut och vissa individer påverkas

negativt. För de personer som behöver vård och inte får det inom garanterad tid kommer LUL utan tvekan att framstå som hycklare. Naturligtvis är det inte positivt för LUL att ens någon ser organisationen som hycklare men om majoriteten av omgivningen får en mer positiv uppfattning kan det kompensera att ett fåtal får en negativ uppfattning. Detta är särskilt viktigt för LUL och andra landsting eftersom deras verksamhet är skattefinansierad vilket gör

allmänhetens tilltro till organisationen viktig för dess överlevnad. Även om hyckleri har varit en del av implementeringen av den utökade vårdgarantin behöver inte det drabba LUL i stor utsträckning. Den misstro som kan uppstå är svår att rikta mot någon specifik aktör eftersom det är svårt att avgöra vem som är ansvarig för eventuella brister i sjukvården. På grund av sjukvårdens organisering i Sverige saknas det en homogen aktör att hålla ansvarig. Om man

(34)

upplever att sjukvården inte fungerar tillfredsställande ska man då skylla på staten,

landstingen, sjukhusen? På läkarna eller politikerna? Eftersom sjukvården kan ses som ett system av sammankopplade aktörer snarare än en homogen organisation gör inte hyckleri lika stor skada för aktören eller aktörernas anseende. Skillnader mellan prat, beslut och handling är svårare att acceptera för omgivningen om aktören är en enhet snarare än om aktören inte sågs som en aktör innan hyckleriet. Egentligen kan själva beslutet att utfärda en garanti ses som hyckleri i sig eftersom det inte finns några möjligheter att kräva att garantin följs.

(35)

9 Slutsatser

LUL har i arbetet med den utökade vårdgarantin påverkats av tiden eftersom reformen är en utveckling av det fria vårdvalet som inte implementerades i stor utsträckning. Det finns kommunikation mellan reformatorer och utförare vilket leder till att idéer och reformer konstant utvecklas. Grundläggande förändringar som tar lång tid att genomföra är prioriterade i reformarbetet men LUL har även enklare lösningar som ger snabbare resultat. Utformandet av reformen har utförts av läkare, politiker och administratörer i samförstånd vilket

underlättar implementeringen.

Svårigheterna med att mäta effekterna av effektiviseringssatsningarna innebär att det mest prioriterade området av vårdgarantiarbetet gör att det finns en viss oklarhet om hur det i praktiken ser ut. Det innebär att det finns ett teoretiskt handlingsutrymme för utförarna att implementera reformen på det sätt de anser vara lämpligt utan att reformatorerna har insyn i hur implementeringen går till eller vad resultatet blir.

Implementeringen av den utökade vårdgarantin ger effekter på organisationens omgivning vilket också kan vara ett av syftena med reformen, men i vilken riktning och till vilken grad besvaras inte genom denna uppsats syfte.

Denna studie kan vara en grund för vidare studier, till exempel en jämförande studie av hur olika landsting implementerar den utökade vårdgarantin eller en utvärderande studie om Landstinget i Uppsala Läns implementering av den utökade vårdgarantin.

(36)

Källförteckning

Brunsson, Nils, 2003, “Organized Hypocrizy” i Czarniawska, B., & Sevón, G., Northern Lights, Organization Theory in Scandinavia, Lund: Liber AB, sid. 201-222

Brunsson, Nils & Olsen, Johan P, 1993: The reforming organization. London: Routledge, 1993

Calltorp, Johan, 2005, ”Förberedelser för en utvidgad och reell vårdgaranti” 2005-11-30 http://www.skl.se/artikeldokument.asp?C=4126&A=16042&FileID=76170&N AME=projektplan%5Frevid%5F11jan05.pdf

Landstinget i Uppsala Län, 2005: Sveriges Regioner och Landsting (2005-11-09) http://www.lul.se

Rommel, Niklas, Hälso- och sjukvårdstaben, Landstinget i Uppsala Län, 2005: muntlig intervju 2005-12-08

Sveriges Kommuner och Landsting, 2005: Vårdgaranti 2005 (2005-11-14) http://www.skl.se/artikel.asp?C=3657&A=13616 http://www.skl.se/artikel.asp?A=16046&C=4049

Svenska Akademien.1998. Svenska Akademiens ordlista över det svenska språket (Norge:

Norstedts)

Westholm, Kerstin, 2005: PM om vårdgarantiarbetet (Uppsala: Beställarenheten, Landstinget i Uppsala Län 2005)

Överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet om införande av en nationell vårdgaranti och en fortsatt satsning på förbättrad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, 2005,

(37)

http://www.skl.se/artikeldokument.asp?C=4126&A=16042&FileID=76169&NAME=overens kommelse%5Fvardgaranti%5F14feb05.pdf

(38)

Bilaga 1:

Frågemall för intervju med Niklas Rommel 2005-12-08

1. Vilken är din uppgift inom Landstingen i Uppsala Län (LUL)?

2. Vilken roll har du i implementeringsarbetet för införandet av den utökade vårdgarantin?

3. Vilken relation har Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) till LUL?

4. Hur omsätts målformuleringen till handling inom LUL?

(SKL och statens målformulering för den utökade vårdgarantin)

5. Hur stort handlingsutrymme har LUL vid införandet av den utökade vårdgarantin?

6. Hur är förändringsarbetet organiserat inom LUL?

Enligt det underlaget i tagit del av kommer det att ske förändringar inom följande områden:

– indikatorer för besök och behandling - köadministration

- mätning av väntetider - utveckling av e-remisser - systematiskt förändringsarbete

7. Vilka är kärnområdena inom förändringsarbetet? Vilket är viktigast av kärnområdena?

8. Hur är dessa problemområden framarbetade?

9. Vilka parter har varit inblandade i förändringsarbetet? (läkare/politiker/administratörer) 10. Hur stort inflytande har professionen?

11. Hur stort inflytande har patienterna?

12. Hur fattas beslut i implementeringsprocessen?

13. Hur fördelas ansvaret för den utökade vårdgarantin?

14. Vem har ansvar för att det sker förändring inom varje område?

15. Vad innebär systematiskt förändringsarbete?

(39)

16. Hur stort är det politiska inflytandet över implementeringen av den utökade vårdgarantin inom LUL? (lokalt/regionalt/nationellt)

17. Hur följs förändringsarbetet upp?

18. Vem/vilka inom LUL har möjligheten att styra över de extra resurserna som tilldelats LUL för att införa den utökade vårdgarantin?

19. Skiljer sig fördelningen av dessa resurser något från ordinarie resursfördelning?

20. Ett av målen är att effektivisera vården, vad menas med det?

21. Hur uppnås detta mål?

22. Vem avgör vad som är effektiv sjukvård?

23. Hur mäts effektiviteten?

24. Hur används de tillförda resurserna?

25. Har de extra resurserna använts till permanenta förändringar eller tillfälliga?

26. Har det tillämpats några nya lösningar för att minska vårdköerna?

27. Hur kommuniceras införandet av den utökande vårdgarantin inom LUL?

28. Kommuniceras den utökade vårdgarantin till allmänheten?

30. Hur upplever respondenten inställningen till den utökade vårdgarantin är på olika nivåer inom LUL?

31. Den utökade vårdgarantin började gälla den 1 november 2005, uppfylldes garantin inom LUL då?

32. Hur ser tidsplanen ut för införandet av den utökade vårdgarantin?

33. Vilka mål för den utökade vårdgarantin är realistiska att uppnå?

34. Finns det delmål?

35. Finns det mål som inte kommer att uppnås?

36. Vilka problem ser respondenten med implementeringen?

(40)

37. Vilka problem har övervunnits hittills?

38. Varför kommer den att lyckas?

39. Har det gjort några utvärderingar av arbetet med den utökade vårdgarantin?

40. Finns det ytterligare fakta vi bör känna till?

41. Har vi missat någon aspekt av området?

42. Vilka aktörer inom LUL eller inom någon av dess delar som skulle kunna ge oss ytterligare information?

43. Kan vi återkomma om vi behöver kompletterande information eller om vi behöver ett förtydligade av något?