Patientnämndens förvaltning Telefon 08-690 67 00 E-post registrator@pan.sll.se Handläggare: Louise Skantze PaN 2013-03-12 P 14
ANMÄLAN
2013-02-27 PaN A1302-0005855
Anmälan om avslutade ärenden under tiden 2013-01-01—2013-02-18
Ärendet
Ärendet innehåller förteckning över ärenden som avslutats enligt delegation under rubricerad period, d v s efter den föregående förteckningen som pre- senterades vid nämndsammanträdet den 12 februari 2013.
Anmäls för kännedom till nämnden.
Staffan Blom Förvaltningschef
Bilaga:
1/ Förteckning över avslutade ärenden under tiden 2013-01-01—2013-02- 18.
V1107-02899-50
Remiss sänd åter till husläkaren
En man som har en benlängdsskillnad och har haft skoinlägg i 30 år är nu i behov av nya. Han förnyar inläggen var femte år. Husläkaren skrev remiss till ortoped som i sin tur är den som kan skriva remiss till ortopedteknisk verkstad. Remissen sändes åter till husläkaren. Mannen står utan remiss till ortopedteknisk verkstad.
Åtgärd: Ärendet har handlagts som ett principärende. I inkommen återföring från HSF framkommer att ansvariga avtalshandläggare för berörda kliniker informerats och i sin tur kontaktat klinikerna i syfte att påpeka den felaktiga hanteringen av remisser. Gällande regler för hjälpmedel och remisser har informerats om på specialistrådet för ortopedi där akutsjukhusen, närsjukhusen och flera privata kliniker varit representerade. Behov finns av att se över och korrigera informationen på VISS då den inte överensstämmer med hjälpmedelsguiden. Detta arbete kommer att vara slutfört under våren 2013. Aktuell information ska även finnas på
uppdragsguiden och Vårdguiden. Återföringen godkändes av nämnden och ärendet avslutas.
V1110-04249-50
Missad fraktur
En kvinna råkade ut för en motorcykelolycka och uppsökte akutmottagning då hon skadat ena handen. Hon hade mycket värk och ett öppet sår. Fingertoppen hängde.
Röntgen togs, men man fann inga skador och skrev ut kvinnan. Kvinnan påtalade att hon hade mycket värk och sina skador, utan gehör. Ett par dagar senare svullande handen upp och hon fick antibiotika av husläkare på grund av infektion.
Hon fick träffa en arbetsterapeut som gjorde skenor och gav övningar. Av detta blev handen mer svullen och värken tilltog. När en ny skena inte fungerade ordnade arbetsterapeuten med en läkartid. Ny röntgen togs och man konstaterade två frakturer. Först efter 18 dagar efter olyckan fick kvinnan komma till handkirurg (på annat sjukhus). Det gick dock inte operera på grund av pågående infektion. Kvinnan upplever sig inte lyssnad till och vill ha en förklaring till hur de kunde missa
frakturerna.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från bitr. chefläkare, verksamhetschef, bitr.
verksamhetschef och patientsäkerhetscontroller. På de röntgenbilder som togs först kunde man inte se någon skada. Vid röntgen knappt tre veckor senare så syns frakturen tydligt och vid senare granskning kunde man se frakturen även på de första röntgenbilderna men det var svårt att upptäcka den. Ärendet har initierat ett utökat sammarbete med Handkirurgisk klinik på annat sjukhus och det ska tas upp på röntgensköterskemöte och på läkarmöte. Händelseanalys har genomförts. Man har infört att man i akutskede utöver den dubbelgranskning av röntgenbilder som sker på röntgen också utformat ny rutin där ortopedläkaren själv alltid bedömer röntgenbilderna för att på det sättet införa ytterligare dubbelgranskning. Efter det att kompletterande yttranden översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1201-00036-42
Inaktuell läkemedelslista och dosett En kvinna genomgick höftplastik och fick komplikation med hudinfektion i
operationssåret och förskrevs antibiotika. Kvinnan insjuknade med nässelutslag, vilket krävde akut vård på sjukhuset, uppmärksammades det att medicinlistan på
dosetten inte var aktuell och att läkemedel saknades. På grund av dessa fel uppkom tveksamheter i behandlingen på akuten. Anmälaren önskar en förklaring från
vårdcentralen gällande läkemedelsordinationen samt samverkan med akutvården.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen där det framkommer att en händelseanalys kommer att göras gällande brister i informationsöverföringen från akutvården, läkemedelsbehandlingen och vårdplaneringen. Anmälaren har tagit del av svaret och framfört att hon inte är nöjd men ärendet avslutas enligt
överenskommelse.
V1201-00190-42
Inte lyssnad till vid läkemedelsbehandling En man medicinerades på psykiatrisk öppenvårdsmottagning och upplevde att behandlingen försämrade honom. Även mannens familj såg försämring. Mannen framför att han har brist på ett enzym i levern som påverkar medicineringen.
Läkaren valde att höja dosen vilket medföljde ytterligare försämring med stora sociala och medicinska konsekvenser.
Åtgärd: Svar har inkommit från den medicinska chefen som förklarar att det inte är vanligt att gentesta patienter vid denna medicinering. Den dos mannen
medicinerade med har inte medfört bestående skador. En beklagan framförs över de initiala försöken att behandla mot depression, avsikten var att hjälpa. Anmälaren har tagit del av svaren och därefter inkommit med skriftliga synpunkter som bifogas avslutsskrivelsen till vården. Ärendet avslutas.
V1201-00209-44
Information om äldreomhändertagande var inte känt En kvinna insjuknade i en infektionssjukdom, behandlades på akutsjukhus och skickades hem. Då anmälaren återinsjuknade hade ambulanssjukvården inte kunskap om möjligheten till direktintag på geriatrisk klinik.
Åtgärd: Ambulanschef samt ambulanssjuksköterska gav yttrande. Man ursäktade i yttrandet för det starkt försenade svaret och gav den medicinska förklaringen till att patienten inte fyllt de krav som fanns för en direktinläggning på geriatrisk klinik.
Ambulanspersonalen hade även avrått från transport till akutsjukhus då patientens allmäntillstånd var stabilt och man visste att sjukhuset var hårt belastat och hade långa väntetider vid tidpunkten. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att han accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1201-00228-50
Ofullständig behandling av knöl
En kvinna opererades för fem år sedan för struma och har inte blivit bra. Under tiden har hon inte blivit lyssnad till och hon har ett ärr som inte är åtgärdat. Hon har även synpunkter på dokumentation och journalhantering.
Åtgärd: Förvaltingen har förmedlat kontakt mellan vården och anmälaren. Ärendet avslutas.
V1201-00342-44
Undermålig behandling på akutsjukhus En kvinna hade en tarmsmitta som inte konstaterades under den första akutsjukhuskontakten utan först då hon sökte vården en andra gång. Då hon skickades hem meddelades inte vårdcentralen och ingen uppföljning skedde.
Åtgärd: Yttranden gavs av läkarchef, överläkare samt verksamhetschef. Enligt yttrandena framkom att vård getts enligt gällande rutiner och vetenskap och beprövad erfarenhet. Vid diagnosen av bakterier kunde inte patienten nås för information per telefon och ingen skriftlig information skickades. Man konstaterade även att uppföljningen av provresultat, rådgivning och information var otillräckligt.
Anmälan enligt smittskyddslagen gjordes. Vården hade även tagit till sig de förslag som anmälaren gjort, att vården ger skriftlig information i fråga om mag-
tarminfektioner. Verksamhetschefen ansåg att vården vidtagit adekvata åtgärder vid de akutbesök som gjorts och beklagar att anmälaren fått negativa upplevelser av besöken. Hon betonade också vikten av förtydligade riktlinjer för att säkerställa att patienter ges svar som inte kan missförstås. Verksamhetschefen kunde inte se att någon vårdskada hade orsakats av vården. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att han accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1202-00458-42
Omvårdnadsansvar på akutklinik, vårdplan En kvinna boende på gruppbostad planerades för operation av höftplastik på en ortopedisk klinik vid ett akutsjukhus. Kvinnan och personalen träffade läkaren innan operationen. Anhöriga önskade att personal från gruppbostaden skulle finnas på avdelningen efter operationen men fick avslag med motivering att det är
landstingets ansvar. Beslutet överklagades och kommunen bistod med fem timmars tillsyn/dygn. Resten av tiden var mamman på avdelningen då det var nödvändigt.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetsansvariga där det framkommer att det vid informationsträffen inför operationen aldrig framkom behov av ständig tillsyn av kvinnan. Ett enkelrum ordnades. Då kvinnan uppnått målen för utskrivning hade avdelningen kontakt med boendet och vårdcentralen innan hemgång. Händelsen beklagas. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter hörts av. Ärendet avslutas.
V1202-00844-53
Komplikationer efter förlossning, ingen info
En kvinna önskade bli snittad efter sex timmars smärtsam förlossning men nekades detta. Efter tolv timmar förlöstes kvinnan med sugklocka. Barnet föddes efter sex dragningar. Strax efter förlossningen blev kvinnan dålig och en stor blödning bakom livmodern konstaterades. Kvinnans svävade i livsfara, hon fick sju liter blod och man var tvungen att operera bort livmodern. Pappan fick på sju timmar ingen
information vad som hänt hans hustru.
Åtgärd: Yttrande från vården har inhämtats. I yttrande från överläkare vid aktuell klinik redogörs för de medicinska ställningstaganden som toga under förlossningen.
I ett kompletterande yttrande förtydligas att vården inte har någon förklaring till att patienten drabbades av blödning efter förlossningen. Rutiner för information till anhöriga har setts över och kommer i fortsättningen att prioriteras även vid hög arbetsbelastning. Yttrandet har översänds till anmälaren som i kontakt med
patientnämndens förvaltning meddelat att hon är nöjd med vårdens svar och att rutinerna för information till anhöriga skärps. Ärendet avslutas.
V1202-01013-49
Lång väntan
Anmälaren bor i gruppbostad. Hon uppger att hon fick tid vid akutmottagningen på eftermiddagen. Hon kom till akutmottagningen redan vid middagstid, väntade ända till kvällen. För att inte missa sista bussen hem var hon tvungen att åka utan att ha fått träffa läkare.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef. Kvinnan besökte
akutmottagningen och fick en tamponad i ena örat. I samband med det fick hon en återbesökstid på en lördag fyra dagar senare. Man brukar undvika att ge återbesök under helgerna men i detta fall har det missats. Det är ingen ursäkt men en
förklaring till varför kvinnan fick vänta så länge. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1202-01207-44
Vård på geriatrisk klinik
En dotter beskriver situationen som anhörig och situationen för sin multisjuke far, nu avliden, på en geriatrisk klinik. Dottern upplevde stora svårigheter att få
hörsamhet som anhörig då hon sökte och även vill ge information om sin pappa som även hade en demensdiagnos. Dottern lämnar synpunkter på bland annat basal omvårdnad, nutrition och bemötande.
Åtgärd: Yttranden gavs av verksamhetschef, enhetschef samt chefsjuksköterska.
Dessa redogjorde för patientens omhändertagande specifikt och även generellt för de riktlinjer som tillämpades på avdelningen. Dottern gav genmäle på de inkomna yttrandena och vården besvarade de specificerade frågor som uppkommit. Någon samsyn kunde inte nås och dottern valde att själv skriva en slutkommentar att tillföra avslutet till vården. Ärendet avslutas därmed.
V1203-01055-58
Komplikationer efter fall på sjukhus
En kvinna framför att hon besväras av yrsel, smärtor, samt att hon inte känner lukt eller smak efter att hon ramlat efter en operation på ett sjukhus. Kvinnan hade genomgått en höftoperation på sjukhuset och var inlagd på en vårdavdelning. Hon hade informerat personalen att hon brukar svimma efter att hon opererats men ingen tog notis om detta.
Åtgärd: Svar har inkommit från överläkare på ortopedkliniken som redogör för händelseförloppet under vårdtiden. Gällande patientens förlust av lukt- och smaksinne hänvisas till andra specialister då det faller utanför överläkarens
kompetensområdet. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet, hörts av och meddelat att hon fortfarande inte känner lukt eller smak samt att hon har besvär med yrsel. Hon har blivit remitterad till annan specialist gällande detta via sin vårdcentral. Ärendet av slutas i befintligt skick.
V1204-01630-57
Komplikationer efter gastric by-pass
En kvinna fick komplikationer efter en gastric by-pass på akutsjukhuset. Hon hade mycket stora besvär efteråt med smärta i buken och tvingades till lång
sjukskrivning. Hennes frågor till kirurgen och sjukhuset har inte bemötts på ett bra sätt.
Åtgärd: Yttranden inkom från överläkaren som gav mycket utförliga svar på kvinnans frågor. Han menade att inga avvikelser skedde utifrån det normala, förväntade operationsförloppet, men att kvinnan haft mer smärta än vad som är vanligt i samband med denna operation. Detta beklagade han. Kvinnan är inte nöjd med yttrandena, hon önskar att Socialstyrelsen gör en utredning av det medicinska förloppet. Ärendet avslutas på förvaltningen.
V1204-01736-44
Fallskada på sjukhus
En dotter har försökt nå sin mammas läkare. Mamman har varit inlagd på
akutsjukhus och har fallit där med bland annat en fotskada med permanent droppfot som följd. Närstående har inte fått information om prognosen för fotskadan.
Åtgärd: Yttrande gavs av biträdande verksamhetschef, verksamhetschef,
överläkare samt chefsjuksköterska. Yttrande gavs efter upprepade påminnelser, stor arbetsbelastning angavs som skäl till fördröjningen. Av yttrandena framkom att det fanns ett större hematom på foten i samband med överflyttningen till geriatrisk klinik där senare droppfoten diagnostiserades. Man konstaterade även att journalföringen varit bristfällig både på ortopedkliniken samt den geriatriska kliniken. På den geriatriska kliniken fanns rutiner för täta tillsynskontroller för fallriskpatienter men dessa räckte inte till i det här fallet. Efter händelsen hade avdelningen köpt in larmmattor för att minimera risken för fallskador. Dottern accepterar de yttranden som givits och avslutar därmed ärendet.
V1204-01800-58
Ofullständig vård och otrevligt bemötande
En kvinna framför synpunkter på personalens bemötande samt brister i journalföring och vårdplanering på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Kvinnan har blivit
kränkt och nedlåtande bemött av sin behandlingsansvariga sjuksköterska på mottagningen. Hon har inte blivit erbjuden adekvat vård och inte fått ta del av vårdplanering, det är även felaktigheter skrivna i hennes patientjournal. Kvinnan ifrågasätter förfarandet och har även skickat skrivelsen till verksamhetschefen på mottagningen för kännedom.
Åtgärd: Svar har inkommit från medicinskt ansvarig överläkare samt enhetschefen på mottagningen. Av yttrandet framgår att anmälarens kritik är allvarlig och att en internutredning pågår, samt att kliniken överväger att göra en avvikelseanmälan.
Gällande rättelse i journal är anmälaren välkommen att antingen skicka in sina önskemål eller kontakta mottagningen på annat sätt. Anmälaren kontaktade förvaltningen, efter att ha tagit del av yttrandet, och meddelade att hon önskade återkoppling gällande resultatet av den interna utredningen. Enhetschefen har inkommit med svar där det framkommer att hon i samtal med den berörda
sjuksköterskan kommit överens om en planering med uppföljning. Anmälaren har, efter att ha tagit del av detta svar, inte hörts av varvid förvaltningen utgår från att hon fått svar på sina frågor. Ärendet avslutas hos förvaltningen.
V1204-01811-42
Nekad antibiotikabehandling
Mamma till liten flicka sökte vård på vårdcentralen på grund av öron besvär och undersökningen visade öroninflammation. Läkaren beklagade att barnet inte kunde få antibiotika på grund av nya riktlinjer från STRAMA. Efter en vecka kontaktade mamman vårdcentralen igen och en annan läkare påbörjade antibiotika behandling och informerade att barnet borde ha fått behandling första dagen enligt aktuella riktlinjer. Ärendet är ett bevakningsärende vid förvaltningen då mamman fått återkoppling från kvalitetsansvarig i verksamheten med besked om att
händelseanalys kommer att ske.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit för fortsatt handläggning. Förvaltningen uppfattar att anmälaren fått svar på sina frågor.
V1205-02003-50
Ofullständig behandling
En kvinna med tre diskbråck som medför urininkontinens, att hon ramlar, ett svagt ben, kramper och smärta får inte hjälp med sina besvär från vården. Besvären är klassade som arbetsskada sedan ett par år. Hon har fått komma till ortoped som inte vill operera henne. Däremot har hon nu varit utomlands och fått två
operationer. Kvinnan vill veta varför hon inte får mer hjälp och varför man inte har kunnat operera henne. Kvinnan går till sjukgymnast.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från överläkare på berörd enhet. Man har gjort en administrativ miss då kvinnan inte sattes upp på planerad väntelista till
specialistläkare. Man har gått igenom rutinerna och gjort ändringar så att detta inte ska upprepas. Sjukgymnast hade kontakt i ärendet med ortopedkirurg som gick igenom magnetkamerabilderna. På grund av den genomgången samt av journal bedömde sjukgymnast att kvinnan skulle sättas upp på väntelista till
specialistläkare. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts.
Ärendet avslutat.
V1205-02013-44
Bristande bemötande
En multisjuk kvinna fördes till psykiatrisk klinik under tvång för tre år sedan och upplevde bemötandet ovärdigt och förnedrande. Anmälaren blev utskriven efter några timmar på mottagningen. Händelsen lämnade starka spår hos henne.
Åtgärd: Yttrande gavs av sektionschef på verksamheten. Denne redogjorde för intagningsförfarandet och även att anmälaren efter att ha träffat jourläkare snabbt blev utskriven till hemmet. Anmälaren har inte återkommit efter att ha tagit del av yttrandet och ärendet avslutas därmed.
V1205-02033-50
Ofullständig behandling
En kvinna hade elakartad hudcancer men friskförklarades efter en tids behandling.
Kvinnan bad ändå om uppföljning, under två års tid, men negligerades av vården.
Kvinnan fick plötslig värk från panna och nacke, kräktes och förlorade på en vecka 7 kg i vikt. Paret besökte akutmottagning, vid fyra tillfällen, men blev hemskickade.
De efterfrågade läkarkontakt och röntgen av hjärnan vilket vården sa nej till. När denna ändå gjordes upptäcktes 32 tumörer i hjärnan. Cancern hade spridit sig till lunga och buk. Tumören i buken avlägsnades och strålbehandling påbörjades. Sedan ville vården skicka hem kvinnan till hemmet. Anhöriga var oroliga och vill inte att patienten skickades hem. Trots detta skrevs kvinnan ut. Under första natten hemma försämrades tillståndet. Kontakt på akutsjukhuset lovade en sängplats och kvinnan inkom med ambulans. Det fanns dock ingen på avdelningen, som var stängd. Efter två timmars väntan, utan behandling eller smärtlindring, lades hon in på annan avdelning. Kvinnan blev sämre och behandlingen avbröts. Anhöriga tillfrågades om vilket vårdhem de ville att kvinnan kom till. Dagen efter hade kvinnan flyttats utan att anhöriga meddelats, till det ställe som anhöriga inte hade bett om. Kvinnan avled fyra veckors sjukdom. Anhöriga ifrågasätter den tunga medicineringen i livets slutskede, den bristande smärtlindringen och om tidigare insatt behandling hade avbrutit eller fördröjt förloppet.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från överläkare på berörd kliniker. All medicinsk bedömning är en sannolikhetsbedömning baserat på den sjukhistoria och de fynd som kan återfinnas vid kroppslig undersökning. Vid första akutbesöket framkom huvudvärksdebut samtidigta som förkylning/sinuit som kvarstått efter
antibiotikakur, för övrigt normala fynd vilket gjorde att läkare bedömde det som sannolik spänningshuvudvärk. En poliklinisk CT skalleundersökning var redan
beställd via vårdcentral. När melanomsjukdom finns spridd på flera lokaler i kroppen finns dessvärre ingen botande behandling, inte heller någon behandling som kan påverka sjukdomsförloppet. Kvinnans besvär lindrades med höga doser cortison och morfin. Hon fick strålbehandling och hon önskade få resten av behandlingarna polikliniskt. Då hon inte kunde ta sina mediciner i hemmet på grund av illamående kom hon tillbaka på tid då enheten inte har någon jourverksamhet varför
ambulansen körde till akuten. På grund av sämre allmäntillstånd avbröts
strålbehandlingen. Remiss hade tidigare skickats för anslutning till hemsjukvård och eftersom ingen utredning eller akut medicinsk behandling var aktuell fick kvinnan plats på palliativ vårdavdelning. Maken hade samtal med avdelningsläkare,
patientansvarig läkare och med jourhanvande läkare som berättat om allvarligheten i situationen. Efter det att yttrandena har översänts har anmälaren inte avhörts.
Ärendet avslutat.
V1205-02136-52
Fördröjd uppföljning på barnsjukhus
En man kontaktade PaNf angående sin 7-åriga dotter som bröt armen för ca ett år sedan. Blev opererad och ett stift sattes in i armen. Då sade läkaren att en
uppföljning skulle ske efter fyra till sex månader och då skulle stiftet tas bort. När dottern blev kallad till uppföljningen hade det gått ca ett år. Vid besöket fick de veta att stiften får sitta kvar hela livet ut eftersom den har vuxit ihop med benet. Mannen ansåg att det berodde på fördröjningen av återbesöket.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef och från överläkare.
Återbesöket hade fördröjts från 4-6 månader upp till 8 månade och spikextraktionen skulle ha utförts 10 månade efter frakturtillfället. Vid operationstillfället valde man
att inte ta bort spiken då den var täckt av ben. Bedömningen var att spikänden sitter så pass nära tillväxtzonen i handleden att man inte kunde utesluta en skada på denna om man hade försökt ta ut spiken. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1205-02155-44
Blir ej kontaktad av vården En kvinna med en kronisk sjukdom hade fått besked att hon skulle få en specialmadrass i hemmet för att förebygga trycksår. Hon hade sedan stora
svårigheter att nå de personer som hade ansvar för att madrassen skulle levereras, hon bollades mellan olika instanser utan att få besked.
Åtgärd: Yttrande gavs av verksamhetschef. Denna beklagade att kommunikationen med mottagningens personal och henne själv inte fungerat bra. Hon skulle ta upp med berörd och även övrig personal hur kommunikationen skall fungera och även att kontakt med verksamhetschefen skall förmedlas när situationen krävde det.
Anmälaren var inte nöjd med yttrandet men har inte återkommit efter en längre tid och ärendet avslutas härmed.
V1205-02180-52
Klagomål på transport
En kvinna genomgick en traumatisk förlossning och hennes nyfödda barn fick transporteras till ett annat sjukhus. Hon vill veta varför hon inte fick följa med transporten och varför sjukhuset saknade rutiner för dessa situationer.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef som beklagar kvinnans negativa upplevelse av att skiljas från sitt nyfödda barn. De exakta regler som gäller för ambulanstransporter regleras centralt inom SLL. I de fall när barnet ligger i transportkuvös och personal följer med är det omöjligt att få plats i ambulansen för ytterligare passagerare. Efter det att kompletterande yttrandena har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1205-02194-44
Svårt att få vård vid vårdcentral
En kvinna tar kontakt för sin dotter och är missnöjd med svårigheten att få hjälp på dotterns vårdcentral.
Åtgärd: Yttrande lämnades av verksamhetschef. Verksamhetschefen, tillika ansvarig behandlande läkare, bedömde efter genomläsning av journalen att patienten var korrekt medicinskt skött. Han beklagade att patienten inte tyckte att hon fått den hjälp hon var i behov av. Anmälaren var inte tillfreds med det yttrande som gavs men valde att avsluta ärendet. Anmälaren skrev en egen kommentar att tillföras slutskrivelsen till vården. Ärendet avslutas därmed.
V1206-02310-52
Rutiner för transport
En mamma undrar varför man inte får följa med sin nyfödda bebis i ambulans när bebisen behöver förflyttas till ett annat sjukhus.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från chefbarnmorska som beklagar det inträffade.
Enligt berörd barnmorska försökte hon få modern med i ambulanstransporten men de kunde inte ta två patienter. Hon borde då ha beställt liggande transport och kvinnan hade då fått assistans ända fram till nästa vårdavdelning även om detta kunde dröjt processen ytterligare. Gängse rutiner och regler är att inte lämna en nyförlöst mamma ensam att ta sig fram i denna situation. Åtgärder som vidtagits är information och diskussion i personalgruppen hur man handhar liknande situationer så att liknande inte upprepas och enskilt samtal med berörd barnmorska.
Avvikelseanalys kommer att göras. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1206-02340-58
Brister i rehabilitering efter höftoperation
En kvinna framför att hon efter en höftoperation på en specialistklinik blivit halt och har svårt att ta sig fram utan krycka. Anmälaren har funderingar kring om att då hon inte fick rehabilitering initialt under vårdtiden kan ha något samband med de besvär hon har idag.
Åtgärd: Svar har inkommit från överläkare på kliniken. Av yttrandet framgår att patienten opererats på sedvanligt sätt, att hon utvecklat en svaghet i en
höftmuskel, samt att detta är ett inte alltför ovanligt tillstånd efter en höftoperation.
Besvären brukar minska efter träning. Ibland blir tillståndet bestående. Överläkaren menar att patienten fått adekvat behandling och råd beträffande sitt tillstånd.
Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet, hörts av och meddelat att hon träffat annan läkare på kliniken och fått information och råd. Överenskommer att ärendet avslutas hos PaNf.
V1206-02358-57
Bristande information, väntetider till handkirurg En kvinna beskriver hur hon fått många olika uppgifter om väntetid till den operation av handen som hon är ytterst angelägen om att få. På förfrågan till sin läkare om det går fortare hos annan vårdgivare skrev han en remiss som dock återsändes med information om att aktuell vårdgivare saknade den kompetens som behövdes för önskad operation. Kvinnan är frustrerad och arg över att man
handskas så nonchalant med information om väntetid.
Åtgärd: Yttranden inkom från verksamhetschef på kliniken som genomförde en analys av handläggningen av anmälarens ärende och på punkt för punkt besvarade kvinnans frågor. Verksamhetschefen erkände också att remisshanteringen inte varit optimal och hon bad om ursäkt för det. Anmälaren har på eget bevåg ordnat
operation för sina handbesvär och önskar avsluta ärendet med ett bifogat genmäle.
V1206-02359-57
Nonchalant bemötande av ambulanspersonal En kvinna blir nonchalant behandlad och ifrågasatt vid hämtning av ambulans.
Kvinnan får ingen hjälp vid förflyttningar mellan säng, bår och brits trots att hon har väldigt ont i ryggen. Kvinnans önskemål om att köra till akuten vid ett sjukhus nonchaleras och kvinnan körs till annat sjukhus som ligger närmare. Detta trots att kvinnan informerar om att hon varit vid akuten för några dagar sedan och är känd patient där.
Åtgärd: Yttranden inkom från ambulanschef och sjuksköterska i den aktuella besättningen. De beklagade båda kvinnans negativa upplevelse av händelsen.
Sjuksköterskan förklarade att de avvaktat med att hjälpa till för att inte förorsaka kvinnan extra smärta. Information om att de skulle åka till annat sjukhus än det närmaste gav inte anmälaren förrän ambulansen kört en stund och var helt nära det sjukhus kvinnan nu blev transporterad till. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att hon accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1206-02371-34
Får ingen vård inom BUP
En tonåring har synpunkter på att hon inte får rätt vård vid en BUP mottagning. Hon har inte kunnat gå i skolan på snart tre år. Representanter från kommunen kommer inte heller till de möten som BUP kallar till.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef och från psykolog. Ansvariga framhåller den stora betydelsen av samverkan mellan BUP, skola, socialtjänst och LSS-enhet i ärenden med komplex psykiatrisk problematik. De som arbetar kring flickan på BUP-mottagningen finner att det varit svårt att göra fortsatt planering för henne när viktiga företrädare för samhället inte deltagit vid vissa möten. I
kompletterande yttrande framgår det att omständigheterna kring flickan har
förändrats så att behandling vid specialmottagning med uppdrag att behandla barn och ungdomar med tvångssymtom och Aspergers syndrom är möjlig. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälarna inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1206-02392-52
Otrevligt bemötande på sjukvårdsupplysningen En mamma har blivit otrevligt bemött av personal vid sjukvårdsupplysningen.
Kvinnan kontaktade upplysningen då spädbarnet ramlat och slagit sig. Kvinna fick dagen efter samtalet besök av polisen och hon är förmodligen även anmäld till de sociala myndigheterna.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som har avlyssnat de fyra samtal som modern haft med enheten. Då sjuksköterska i tredje samtalet med modern hyser oro för barnet och då modern inte åkt in till barnsjukhus som
sjuksköterska rekommenderat dagen innan beslöt man att kontakta socialtjänsten.
Detta är en skyldighet som sjukvårdspersonal har om de befarar att ett barn kan fara illa. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1206-02474-53
Komplikationer efter behandling
En pojke skadade sig i en armbåge i samband med idrottsutövande. På närmaste akutsjukhus fick han hjälp eftersom leden hade hoppat ur led. Efter flera månader då pojken fortfarande hade besvär besökte man ett annat akutsjukhus som
upptäckte att i samband med att man drog leden rätt så uppstod en skada och en benbit lossnade i leden. Pojken har nu opererats men det är inte säkert att han blir helt återställd.
Åtgärd: Yttrande från vården har inhämtats. I yttrandet från TF verksamhetschef vid ortoped/kirurgi kliniken framkommer att man inte anser att några fel begåtts men att man kan konstatera att inte benbiten inte var lös innan man drog leden rätt.
Yttrandet är översänt till anmälaren som kontaktat PaNf och bett att ärendet ska avslutas utan kommentarer. Händelsen är anmäld till LÖF. Ärendet avslutas.
V1206-02538-49
Ifrågasätter indraget körkort Anmälaren anser att han fått bristfällig information om utredning vid
minnesmottagning. Anmälaren har blivit ordinerad mediciner som gett svåra biverkningar.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef. Mannen har fått både muntlig och skriftlig information om sin sjukdom och hans hustru har också varit med då.
Förnyad undersökning bedöms inte ge ytterligare eller annorlunda resultat. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren meddelat att han önskar få ärendet
överfört till Socialstyrelsen för fortsatt utredning. Ärendet avslutat.
V1206-02586-50
Fördröjd beställning av stödstrumpa, vårdgaranti
En kvinna beställde en ny stödstrumpa av distriktsjuksköterskan på vårdcentralen. I samband med utprovningen noterades att kvinna behövde en storlek mindre än tidigare. Kvinnan kontaktade företaget då hon önskade beställa en extra strumpa och då framkom det att sköterskan låtit beställningen ligga en vecka och att fel storlek var beställd. Det benmått kvinnan har passade inte in i mallarna och en specialbeställning måste göras. Kvinnan måste nu göra en ny benmätning hos sköterskan. Anmälaren kritiskt till att behöva vänta två veckor från det hon kontaktade vården och till den tid hon sedan fick.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef som anser att väntetiden på två veckor för att prova ut kompressionsstrumpor är kort och adekvat. Av
Vårdgarantin framgår det att patient ska få träffa husläkare inom fem dagar. Andra yrkesgrupper är inte reglerade i lag när det gäller vårdgarantin och vårdcentral, detta har PaNf uppmärksammat uppdragsguiden om. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1206-02599-28
Missad diagnos
En man har gått på Folktandvården under många år och undersöktes senast av en tandhygienist. När den första tandhygienisten slutade och han fick komma till en ny tandhygienist upptäckte hon att en av tänderna var död. I folktandvårdens journal står det att mannen tackat nej till röntgen, men mannen har aldrig tackat nej till röntgen. Han har nu uppsökt en annan tandläkare som har rotbehandlat tanden och den tandläkaren anser att Folktandvården borde stå för åtgärdskostnaderna.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från Folktandvårdens Vd. Mannen har haft önskemål om undersökning en gång per år av tandhygienist med röntgenundersökning vart
annat år. Han önskade besöka tandläkare endast vid behov. Mannen har därefter önskat avstå från röntgen vid två tillfällen. När han kallas för ny undersökning med röntgen finner man två manifesta kariesangrepp som behöver åtgärdas. Han informeras om behandlingsalternativ men väljer att avsluta sin behandling på kliniken. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren meddelat att han skulle inkomma med genmäle. Då han senare inte avhörts avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1206-02605-49
Bristfälligt omhändertagande vid akutmottagning Anmälaren skriver om bristfälligt omhändertagande vid akutmottagning och lång väntan.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från patientsäkerhetsansvarig chefsjuksköterska som beklagar att anmälaren upplevt vård och omsorg på akutmottagningen som bristfällig. Målet är att alla patienter ska bli omhändertagna på ett professionellt sätt och få rätt och riktig vård och behandling. Ibland blir det inte rätt och riktigt ur kundperspektiv och det är man medvetna om och arbetar med för att undvika och förbättra. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1206-02615-52
Brister i uppföljning på vårdcentral
En man har synpunkter på den bristande uppföljning som han råkat ut för på en vårdcentral. Mannen väntade i ett halvår på att bli kallad. Till slut vände han sig till vårdcentralen och fick då veta att hans behandlande läkare sagt upp sig.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef som ser det svårt att utreda om läkaren har missat att skriva remiss till samtalsterap, dels eftersom läkaren har slutat på enheten och dels eftersom uppgifterna från anmälaren och
journalanteckningarna till stor del är motstridiga. Ansvarig kommer att gå igen händelsen på personalmöte för att påminna om vikten av att följa rutiner. Även remisshanteringsrutin ska gås igenom för att kontrollera att personalen inte har missuppfattat någon del i rutinen. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1206-02645-44
Får inte behandling
En kvinna ringer gällande sin man som har varit sjuk i flera år, utan att få
behandling. Efter att ha uppsökt läkare i utlandet har det framkommit att han har haft twar. Han mår dock fortfarande inte bra men får ingen hjälp.
Åtgärd: Yttrande gavs av biträdande verksamhetschef på vårdcentralen. Diagnosen hade inte kunnat konstaterats trots omfattande remitteringar till olika specialister.
Behandlingar hade ordinerats efter specialistbedömningar men inte haft någon effekt på anmälarens tillstånd. Anmälaren hade haft fortlöpande fasta
läkarkontakter på mottagningen under de år han vårdats där. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att hon accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1206-02678-52
Anhörig nekad information En hustru tillika god man för sin make har nekats att få läsa mannens blodprovssvar. Hon önskar hjälp med detta.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från driftchef på berört laboratorium. Personalen har behandlat ärendet enligt gällande rutiner för hantering utelämnande av provsvar.
Provsvar lämnas till kund/uppdragsgivare och får inte lämnas direkt till patient av annan än av läkare. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts.
Ärendet avslutat.
V1206-02731-50
Synpunkter på behandling m.m.
En ung kvinna bröt foten under en utlandsvistelse. Hon fick beskedet att det förmodligen krävdes en operation i Sverige. Under tiden fick hon bandage och en skena. I Sverige besökte kvinnan ett akutsjukhus som efter röntgen bedömde att hon inte behövde opereras, men gips i 10 dagar. Vid återbesöket efter 10 dagar träffade kvinnan en ny läkare som bedömde att fakturen förvärrats och att en operation var nödvändig. Efter operationen missade vården att skriva ut smärtstillande läkemedel. Trots att de lovat fanns inget recept på apoteket.
Åtgärd: I inhämtat yttrande framkommer en beklagan att omhändertagandet inte blev som familjen hoppats på. Frakturer på mellanfoten brukar normalt inte behöva opereras. Enligt första röntgen var frakturen begränsad och operation därmed ej nödvändig. Vid en uppföljning hade en försämring skett vilket motiverade operation.
Det finns ingen förklaring till varför recept på läkemedel inte skrevs ut, vilket beklagas. Det är oerhört slarvigt att mediciner inte heller skickades med patienten hem. Framkomna synpunkter har tagits upp på ett personalmöte för diskussion. Det beklagas även att kvinnan utsattes för onödigt många stickförsök innan hjälp
påkallades. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att hon accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1207-02784-42
Fel i ett intyg och recept, nekad besök
En kvinna vårdades på lung- och allergi mottagning och fick ett e-recept utan förmånen ifylld. I ett intyg till Försäkringskassan beskrev läkaren gammal och ovidkommande information. Läkaren har också skriftligen meddelat att hon inte är välkommen tillbaka till mottagningen och att hon får se sig om efter en ny läkare då det saknas en fungerande patient-läkarrelation.
Åtgärd: I svaret från behandlingsansvarig läkare framkommer det att kvinnna fått ett nytt recept och ett nytt intyg till försäkringskassan. Anmälaren har tagit del av svaret och framfört att hon inte är nöjd med det svar hon fått. Ärendet avslutas i befintligt skick enligt överenskommelse.
V1207-02841-50
Komplikation i samband med undersökning En kvinna fick vid misstanke om kärlkramp en remiss till kranskärlsröntgen. Under undersökningen gick de in i kärlen via armen. Detta gjorde mycket ont och kvinnan
signalerade att hon ville avsluta utredningen. Hon fick i stället lugnande och smärtlindrande läkemedel. Undersökningen fortgick under kvinnans protester. Till slut avbröts undersökningen. Kvinnan hade drabbats av en hjärtinfarkt. Dagen efter genomfördes samma undersökning men man gick in via ljumsken. Detta gick bra.
Ingen informerade henne om att en vårdskada skett. Detta läste hon i journalen.
Hon fick ingen information om LÖF eller patientnämnden. Ej heller rapporterades hjärtinfarkten till husläkaren som skrivit remissen till röntgen. När hon kom hem fick hon smärtor i armen som visade sig vara en blodpropp.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från specialistläkare, kardiolog och ST-läkare som beklagar att kvinnan upplevt undersökningarna som smärtsamma och obehagliga.
Det fanns en mycket tät förträngning i ett mindre blodkärl och man gjorde försök till ballongvidgning. Vid förnyad kranskärlsröntgen noterdes att den mycket trånga förändringen hade stängt sig helt. Detta kunde förklara bröstsmärtan och den lilla hjärtinfarkten och man beslöt att fortsätta medicinsk behandling enligt tidigare plan Det kvinnan drabbats av är en relativt vanlig komplikation efter kranskärlsröntgen.
Hon blev inte informerad om LÖF då skadan är en känd komplikation av en
vedertagen metod. Av samma orsak görs inte heller någon Lex Maria anmälan. Efter det att yttrandena har översänts har anmälaren önskat få ärendet överfört till Socialstyrelsen. Ärendet avslutat.
V1207-02914-58
Missad diagnos, brusten blindtarm
En mamma framför synpunkter på feldiagnostisering av dotterns besvär vid besök på en barnakut vilket resulterade i brusten blindtarm, operation och efterföljande komplikationer. Föräldrarna sökte akut vård för sin 4 åriga dotter på grund av magont, provtagning visade högt infektionsvärde och de blev hänvisade till annan barnakut för fortsatt utredning. Där var läkarens bedömning att dottern hade en urinvägsinfektion och fick förskrivet antibiotika att ta i hemmet. Dagen efter hade dottern fortfarande ont i magen och föräldrarna sökte igen akut vård för dottern.
Det visade sig att dottern hade en brusten blindtarm. Operationen gick bra, men dottern fick ett återfall och blev inlagd på sjukhus för behandling. Hon mår bra idag.
Anmälaren önskar en förklaring till händelsen samt en översyn av rutiner så att inget annat barn drabbas.
Åtgärd: Svar har inkommit från överläkare och tillika sektionschef på
barnakutkliniken. Av yttrandena framkommer att diagnosen blindtarmsinflammation ibland är mycket svår att ställa, även vid användandet av diagnostiska metoder såsom ultraljud. Överläkaren redogör för händelseförloppet och de bedömningar som gjordes, samt informerar om att återkoppling gällande ärendet kommer att göras till patientansvarige läkaren. Föräldrarna inkom med genmäle där de påpekade att fel diagnos ställdes och att de ifrågasätter varför de diagnostiska metoder som finns tillgängliga inte används. Överläkaren har i ett kompletterande yttrande informerat att föräldrarna haft ett möte med henne och
verksamhetschefen. Det framkommer även att den initiala diagnosen
njurbäckeninflammation var felaktig. Anmälaren har, efter att ha tagit del av det kompletterande yttrandet, inte hörts av varvid förvaltningen utgår från att hon fått svar på sina frågor. Ärendet avslutas hos förvaltningen.
V1207-02952-58
Lång väntetid på fördjupade loggutdrag
En kvinna framför synpunkter på att flertal personal på en vårdavdelning tagit del av makens patientjournal trots att maken inte vårdades på den avdelningen på
sjukhuset längre. Kvinnan har varit i kontakt med sjukhuset och begärt fördjupade loggutdrag men har inte fått ta del av dessa.
Åtgärd: Svar har inkommit från handläggare på kansliavdelningen på sjukhuset. Av yttrandet framgår att fördjupat loggutdrag på närmare 70 användare beställts från annan förvaltning av handläggaren men då hon inte fått svar efter sex veckor följdes annan rutin. Detta innebar att kontroll av loggar samt utredning gjordes av person som innehar delegation på kliniken, vilket resulterade i förnyad beställning av loggutdrag på över 50 användare. Handläggningstiden för detta är beräknad till ca två månader. I yttrandet framkommer även att handläggaren varit i kontakt med anmälaren och informerat om detta samt att anmälaren är nöjd med svaret. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att hon accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1207-02977-53
Bristande bemötande vid röntgenundersökning En kvinna genomgick en undersökning av magsäcken, gastroskopi. Läkaren som utförde undersökningen var ouppmärksam och samtidigt som han undersökte kvinnan läste han högt i en bok. Både han och sköterskan skrattade. Kvinnan upplevde mer obehag än hon gjort vid tidigare gastroskopier. Kameran som fördes ner i magen fastnade vid magmunnen och gav också smärtor i magen. Kvinnan vill veta vad hon varit med om.
Åtgärd: Yttrande/kopia av daganteckning har inhämtats från läkare på berörd enhet.
Denne beklagar att kvinnan upplevt bemötandet som nonchalant. Läkaren som inte arbetar kvar längre, brukade inte vara känd för att uppfattas på ett sådant sätt.
Efter det att yttrande har översänts har anmälaren meddelat att ärendet kan avslutas.
V1207-02987-55
Brister i miljö och tillgänglighet En person som önskar vara anonym har framfört brister i den fysiska
tillgängligheten vid en vårdcentral. Anmälaren beskriver att hissen är för trång och att lokalerna liknar lägenheter i olika plan med både mattor och trösklar. Detta gör det svårt för personer som exempelvis använder rullstol eller rullator att besöka denna vårdcentral.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef och från HSF. Vårdcentralen har haft dialog med SLL angående tillgängligheten och man har arbetat mycket aktivt med att hitta en lösning. Från och med hösten 2012 har mottagningen flyttat till andra lokaler. Ärendet avslutat.
V1207-02988-58
Brister i bedömning, provsvarshantering mm En kvinna framför klagomål på missad diagnos, brister i provsvarshantering och journalföring samt otrevligt bemötande vid flertalet besök på akutmottagningen på ett sjukhus. Kvinnan sökte akut vård på grund av smärta i körtlar runt halsen, sjukdomskänsla och svaghet. Trots flertalet besök på akutmottagningen för samma symptom ställs fel diagnos, provsvar misstolkas och det finns brister i
journalföringen. Kvinnan diagnostiseras till slut med akut leukemi och blir insatt på behandling. Anmälaren ifrågasätter starkt hur det kan få gå till på detta vis.
Åtgärd: Svar har inkommit från tillförordnad verksamhetschef på infektionskliniken, avvikelsesamordnare på akutkliniken, överläkare på ortopedkliniken,
verksamhetschef på hudkliniken, samt verksamhetschef på öron-, näs- och
halskliniken. Av yttrandet från infektionskliniken framgår patienten inte behandlats på kliniken utan hänvisats till annan mottagning. Från akutkliniken framkommer att patienten ringt kliniken två gånger, sedan flera år har kliniken infört rutinen att denna typ av samtal handläggs via sjukvårdsrådgivningen. Händelsen kommer att användas i förbättringsarbetet på kliniken gällande dokumentation av
telefonrådgivning. Från ortopedkliniken framgår att patienten undersökts noggrant, att fallet diskuterades med specialist samt att provtagning genomfördes och
återbesök bokades och ägde rum. Från hudkliniken framgår att patienten sökt av annan orsak som inte har med detta klagomål att göra. Från öron, -näs- och halskliniken framgår de besök, utredningar och ställningstagande som gjorts. Det framkommer även att remiss till skiktröntgen inte skickats/blivit skriven som överenskommits, detta beklagas, rutiner har införts för att säkerställa att remisser blir skrivna. Verksamhetschefen beklagar att diagnos inte kunnat ställas men anser att inget i undersökningsresultaten visat indikation på detta. Sammanfattningsvis anser han att det faktum att patienten utretts på akutmottagningarna istället för i primärvården kan ha fördröjt diagnosen. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandena, inkommit med genmälen för kännedom att bifogas avslutsskrivelsen till sjukhuset. Ärendet avslutas hos förvaltningen.
V1207-02989-58
Otrevligt bemötande, felaktig journalföring En kvinna framför klagomål på personalens bemötande, felaktigheter i
journalföringen samt lång väntetid vid besök på akutmottagningen på ett sjukhus.
Kvinnan sökte vård då hon blivit informerad om att hon behövde en remiss för att bli emottagen på annan klinik. Då hon mådde mycket dåligt och inte orkade sitta upp och vänta, halvlåg hon på en soffa, en personal kom fram till henne och skällde ut henne för att hon låg i väntrummet. Kvinnan blir mycket upprörd och lämnar mottagningen utan att träffa läkare. I kvinnans patientjournal finns en
läkaranteckning från besöket där det framgår att läkaren undersökt kvinnan trots att hon lämnade mottagningen utan att ha blivit undersökt. Däremot talade hennes son i telefon med läkaren gällande moderns besvär. Anmälaren ifrågasätter
förfarandet.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på mottagningen som beklagar att patienten blivit felaktigt bemött på mottagningen. Av yttrandet framkommer att det finns en korrekt läkarjournal som har resulterat i en remiss till öronakuten.
Verksamhetschefen konstaterar att patientens påstående att hon inte träffat någon läkare vid besöket stämmer inte. Anmälaren har, efter att ha tagit det av yttrandet, inkommit med genmäle där hon påpekar att det är att hon inte fick träffa en läkare som är själva klagomålet, samt att det inte skulle funnits någon anledning att klaga på detta om det inte hänt. Verksamhetschefen inkommer med ett kompletterande yttrande där det framkommer att han inte har något att tillägga. Då anmälaren, efter att ha tagit del av det kompletterande yttrandet, inte hörts av, avslutas ärendet hos förvaltningen.
V1207-03130-50
Bristande information och bristande bemötande
En äldre kvinna opererades för fraktur på lårbenet. Av narkosen låg hon i flera dagar medvetslös innan hon vaknade. Hon förflyttades till ett sjukhem. En sårinfektion
uppstod och hon skickades tillbaka till akutsjukhuset. Där fick hon vänta liggandes på en bår utan larm i åtta timmar, innan hon kom till en vårdavdelning. Anhöriga efterfrågade information om kvinnans tillstånd. Det fanns ingen läkare att tala med, verksamhetschefen var på semester och ansvarig sjuksköterskan hade inte tid.
Anhöriga fick dock information om att man planerade för en ny operation. Anhörig ville då framföra händelsen att kvinnan höll på att mista livet veckan innan, på grund av narkosen. Hon undrade även om det var tvunget att operera akut, en kväll, med bristande personalresurser och då infektionen verkade gå ner. Ingen ville lyssna på anhöriga eller ge besked. Anhörig fick sedan en utskällning av överläkare, där han menade att anhörig ifrågasatte hans kompetens och la sig i deras arbete.
Operationen framflyttades ett par dagar, till dagtid.
Åtgärd: Då ärendet har inkommit som information/för kännedom och då anmälaren senare inte avhörts avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1207-03138-42
Fel medicin, ingen informationen efter provsvar
En liten flicka fick behandling med medicin mot psoriasis i hårbotten av husläkaren.
När besvären kvarstod uppsökte modern en barnläkare som bedömde symtomen som svamp. Modern kontaktade vårdcentralen för att informera om att dottern fått fel diagnos och medicin så visste läkaren det genom de provsvar som inkommit.
Kvinnan undrar varför läkaren inte kontaktade henne och informerade om
provsvaren så hon kunde avsluta medicineringen som gav dottern kala fläckar på huvudet.
Åtgärd: Svar har kommit från behandlingsansvarig läkare som instämmer i att handläggningen inte var optimal då medicinering påbörjades utan rätt diagnos.
Barnet fick vänta en månad på rätt medicinering. Händelsen beklagas. Anmälaren har tagit del av svaret och har därefter inte hörts av. Ärendet avslutas.
V1208-03169-42
Komplikation efter insättning av spiral En kvinna fick en spiral insatt på en gynekologisk specialistklinik. Direkt efter
insättning upplevde hon obehag och successivt tillkom svår smärta i buken. Efter en vecka sökte hon akut vård och blev opererad. Kvinnan önskar en förklaring och ekonomisk ersättning.
Åtgärd: Svar har inkommit från behandlingsansvarig läkare där en medicinsk förklaring ges till handläggningen vid insättningen av spiral och att kvinnan hänvisades till akutvården vid problem. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter hörts av och framfört att hon inte är nöjd. Ärendet avslutas.
V1208-03188-44
Utprovning av hörselhjälpmedel
En man skulle prova nya hörapparater under så kallat Fritt val. Apparaterna var bristfälligt inställda, hörselprov hade inte gjorts, den totala kostnaden för mannen var oklar och då de inte fungerade ville mannen lämna tillbaka dem inom avtalad tid. Mannen krävdes på förskrivningsavgiften på 2000 kronor, trots att han inte skulle behålla apparaterna.
Åtgärd: I inkommet yttrande framkommer att mannen noga informerats om att utprovningsavgiften på 2 000 kronor inte var återbetalningsbar, även om köpet hävdes. Mannen var införstådd med detta innan han fick apparaterna med sig att prova i hemmet. När han således lämnade apparaterna åter hade han ingen möjlighet att får de 2 000 kronorna åter. Någon förskrivningsavgift på 600 kronor hade inte hunnit tas ut. I yttrandet förklaras förfarande vid utprovningen och det beklagas att denna uppfattats som bristfällig. En åtgärdsplan för ett tydligare förfarande är framtaget. Anmälaren lämnar en egen kommentar att tillföra slutskrivelsen till vården. Ärendet avslutas.
V1208-03191-42
Bruten sekretess och oempatiskt bemötande En kvinna skulle skrivas ut från en kirurgisk avdelning på ett akutsjukhus. Under utskrivningsronden talade läkaren om hennes hepatit sjukdom inför medpatienten och övrig personal. Samma dag upplevde hon att sköterskan raljerade över hennes medicinering och antydde att hon var missbrukare. Kvinnan blev ledsen och gick ut ur salen, när hon kom tillbaka var sängen bäddad för den nya patienten och hennes saker var ihop plockade och låg på en pall. Kvinnan upplevde sig illa behandlad.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen samt ansvarig läkare. En beklagan framförs över händelsen och att kvinnan upplevde sig kränkt. I svaret framkommer det att läkaren under morgonronden ställde frågor om
hepatitsjukdomen och att kvinnan blev upprörd och började gråta och att ronden inte gick att fullfölja. Anmälaren har tagit del av svaret och har därefter inte hörts av. Ärendet avslutas.
V1208-03193-44
Får inte diagnos och behandling
En man som inte får diagnos och behandling. Mannen har under en följd av år gradvis blivit allt sämre med oklara och varierande symptom. Han har gjort många besök i vården men ingen har lyckats klargöra diagnos. Både han själv och familjen är starkt påverkad av hans tilltagande ohälsa.
Åtgärd: Yttrande gavs av verksamhetschefer vid akutkliniker. Båda uttalade sin förståelse för patienten och familjens frustration över att ingen diagnos kunnat fastställas. Man underströk dock att akutklinikernas uppgift bestod i att omhänderta svåra och livshotande tillstånd och att utredning och diagnostisering ligger på andra sjukvårdsenheter. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att hon accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1208-03194-44
Svårt få diagnos och behandling
En man som inte fått diagnos och behandling och som har en tilltagande ohälsa trots många sjukvårdsbesök under en följd av år. Han har många oklara och varierande symptom som ständigt förvärras. Familjen lever med stor ovisshet och maken blir sämre och sämre.
Åtgärd: Yttrande gavs av akutläkarchef. Denna redogjorde för ett registrerat besök där man snabbt tagit hand om patienten. Enligt anmälarens önskemål skickade konsultremiss till neurolog. Remissen avslogs med hänvisning till primärvården.
Anmälaren valde senare att lämna akutmottagningen utan att ha haft ett avslutande samtal med läkaren. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att hon accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1208-03224-44
Dåligt bemötande av anhörig
En dotter skriver att hon tagit illa vid sig av det sätt hon fick kommenterat av en vårdpersonal på sin pappas vårdavdelning att vederbörande inte kunde ge ut
uppgifter på grund av tystnadsplikten. Upplysningen följdes av en kommentar för att understryka vikten av tystnadsplikt som berörde dottern mycket illa. Hon hade under pappans första tid på sjukhuset kunnat diskutera pappans tillstånd med avdelningspersonalen utan problem.
Åtgärd: Yttrande gavs av överläkare. Denna beklagade det sena svaret. Enligt patientens önskan skulle information ges endast till honom själv och hustrun och detta omöjliggjorde information till dottern. Dottern var inte ense med vårdens yttrande. Dottern ville genom förvaltningens avslutsskrivelse få framföra klargörande och synpunkter, som delgivits förvaltningen i telefonsamtal, för att därefter avsluta ärendet.
V1208-03228-58
Brister i bemötande och felaktig information
En kvinna framför synpunkter på brister i bemötandet och felaktig information vid besök på akutmottagningen på ett sjukhus. Kvinnan sökte vård på grund av bröstsmärtor, hon blev vid besöket lovad inläggning på en vårdavdelning vilket sedan ändrades till att hon skulle åka hem. Anmälaren har även synpunkter på personalens bemötande då de bemöter henne som en psykisk sjuk patient vilket inte är fallet enligt henne själv.
Åtgärd: Svar har inkommit från biträdande chefläkare, verksamhetschefen på akutkliniken samt ställföreträdande verksamhetschef på hjärtkliniken, som alla beklagar patientens upplevelse av besöket och behandlingen. Av yttrandena framgår de undersökningar, provtagningar och bedömningar som gjorts vid patientens
besök. Ingen akut hjärtorsak konstaterades. Det framgår även att patienten inte var överens med läkaren på akutmottagningen gällande smärtbehandling och patienten avvek från sjukhuset. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet, inte hörts av varvid förvaltningen utgår från att hon fått svar på sina frågor. Ärendet avslutas på förvaltningen.
V1208-03233-53
Fel uppgifter i journalen
En kvinna anser att i hennes journal från mödravårdscentralen finns felaktiga uppgifter dokumenterade.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från enhetschef där det framgår att ändring har gjorts i journalen. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren förklarat sig nöjd. Ärendet avslutat.
V1208-03304-34
Bryskt bemötande och nekad medicin En kvinna kontaktade en psykiatrisk öppenvårdsmottagning då hennes tidigare sammanboende stulit hennes mediciner. Ordinarie läkare var på semester så hon blev lovad att en läkarkollega skulle ringa tillbaka. Läkaren ringde men presenterade sig inte, utan upplyste kvinnan bryskt om att hon minsann redan har fått medicin utskriven. Trots att kvinnan förklarade vad som hade hänt blev hon fortsatt aggressivt bemött av läkaren. Kvinnan fick ett recept på medicin, men kände sig oerhört kränkt och ledsen efter samtalet.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från chefsöverläkare och från sektionschef som båda beklagar och ber om ursäkt för det sätt som kvinnan bemötts, det är inte
acceptabelt. Berörd läkare kommer att uppmärksammas på det olämpliga bemötandet då det inte är förenligt med klinkens värderingar. Efter det att
yttrandena har översänts har anmälaren förklarat sig nöjd och känner att hon fått upprättelse. Ärendet avslutat.
V1208-03331-58
Ej fått tillgång till kopior av patientjournal
En kvinna framför synpunkter på att hon, trots begäran, inte fått tillgång till kopior av sin patientjournal från olika vårdtillfällen på olika kliniker på ett sjukhus. Hon vill ha hjälp av förvaltningen att få journalerna hemskickade via vanlig post.
Åtgärd: Svar har inkommit från biträdande chefläkare, verksamhetschef,
sektionsledare, patientsäkerhetsläkare och -controller som beklagar att patienten fått vänta på journalkopior. Av yttrandena framgår att journalkopior är skickade till patienten, samt att det enligt tidigare rutiner krävts skriftlig begäran. Kopior skickas alltid med rekommenderad post för att inte äventyra patientsäkerheten, men att det i detta fall gjorts ett undantag. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandena, hörts av och meddelat att hon fått journalkopior. Ärendet avslutas hos PaNf.
V1208-03380-44
Dåligt bemötande
En kvinna vårdades på en geriatrisk klinik efter en fallolycka med kotfraktur som följd. Kvinnan anser att smärtlindringen inte var tillräcklig och att hon bemöttes otrevligt då hon bad om medicin.
Åtgärd: Yttrande gavs av verksamhetschef. Denne redogör dag för dag för den smärtmedicinering som givits vid kliniken. Verksamhetschefen beklagar att
smärtmedicineringen inte blev optimal, den hade behövt ökas. Anmälaren har efter att ha tagit del av yttrandet inte hört av sig ytterligare och ärendet avslutas.
V1208-03439-49
Nekad besök av läkare i hemmet
Kvinna är listad vid vårdcentral. Hon har svåra funktionshinder varför hon inte kan ta sig till vårdcentralen. Anmälaren önskar att personal från vårdcentralen gör hembesök. Vårdcentralen där kvinnan listat sig uppgav att den inte hade resurser att göra hembesök.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef vars bedömning är att man har tagit stor hänsyn till att erbjuda kvinna besök på mottagningen på tid när det inte är så många andra besökare. Efter att ha tagit del av aktuell sjuksköterskas och läkares bedömning kan ansvarig inte finna några medicinska skäl till att man skulle ha gjort hembesök för bedömning av kvinnans tillstånd. Ansvarig har också stämt av med HSF och man delar uppfattningen om att den medicinska bedömningen ligger hos varje enskild vårdgivare att göra. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren informerats om att ärendet avslutas.
V1208-03442-58
Nekad remiss samt brister i bemötandet
En man framför synpunkter för anhörigs räkning. Modern vårdas på ett boende och behandlande läkare har nekat henne remiss till undersökning av hennes hjärta trots att hon har ett konstaterat hjärtproblem. Mannen ifrågasätter även läkarens
bemötande gentemot honom och tillgängligheten på boendet, då han försökt få tag på både läkaren och ansvariga på boendet, lämnat meddelande, men det tar flera veckor innan någon återkommer till honom.
Åtgärd: Svar har inkommit från både behandlande läkare och enhetsansvariga på boendet. Av yttrandena framgår att man inte kunnat konstatera något hjärtproblem trots att det omtalats i patientens journal. Det framgår även att läkaren försökt ta kontakt med sonen ett flertal gånger utan att lyckas och överlämnade då
informationen till ansvarig sjuksköterska att förmedla. Anmälaren inkom, efter att ha tagit del av yttrandet, med genmäle där han pekade på brister i
kommunikationen och informationen och att han inte ansåg att två månaders väntetid för att komma i kontakt med enhetschefen är förenligt med god arbetsstil och professionalitet. Enhetschefen svarade, då behandlande läkare slutat på
boendet, att det inte är orimligt att vänta tre veckor på en läkarkontakt eller kontakt med ledningen för läkarorganisationen då det inte föreligger något akut medicinskt problem. Hon beklagar anmälarens upplevelse att hon inte är tillgänglig. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandena, hörts av och meddelat att han inte önskar gå vidare i ärendet. Ärendet avslutas hos förvaltningen.
V1208-03482-53
Bristande fosterövervakning
En kvinna har flera frågor som bland annat rör bristande fosterövervakning. Vid hennes förlossning för tio år sedan snittades kvinnan på grund av hotande syrebrist hos barnet som föregåtts av en bristande fosterövervakning. Barnet har nu fått diagnosen ADHD och kvinnan tror att det finns koppling mellan förlossningen och barnets diagnos.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från vården. I yttrande från en överläkare lämnas en redogörelse över medicinska ställningstagande och fosterövervakningen under förlossningen. Yttrandet har översänts till anmälaren som i kontakt med
patientnämndens förvaltning meddelat att hon är mycket nöjd med vårdens tydliga yttrande och att hon nu önskar ärendet avslutat.
V1208-03489-28
Ifrågasätter kostnad
En kvinna har investerat 16 000 kr för en ny tandfasad och hon blev informerad om garanti på 2 år. Efter några månader föll en fasad och hon ersattes med en ny på samma klinik och utan kostnad. Ett halvår senare faller samma fasad av igen. Då kvinnan då bodde på annan ort sökte hon upp en akuttandläkare på plats och fick betala 920 kr för att få fasaden fastklistrad. När hon senare tog kontakt med den klinik som utfört fasaden blev hon informerad om att garantin inte gällde utanför kliniken. Ifrågasätter garantin.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från Folktandvårdens Vd och från klinikchef.
Utredningen visar att en fasad utförts som garantiåtgärd. När den andra fasaden tappades uppsökte kvinnan en privattandläkare. Garantin gäller bara för
omgörningar som sker inom folktandvården och inte hos annan vårdgivare. Efter det att yttrandena har översänts har anmälaren inkommit med skriftliga kommentarer.
Hon har informerats om att dessa bifogas avslutsskrivelsen då ytterligare
skriftväxling i sak inte kommer att tillföra ärendet något nytt. Ärendet avslutat.
V1208-03510-42
Inte lyssnad till, fick fel medicin
En kvinna gjorde spirometriundersökning på en fysiologisk mottagning. Innan undersöknigen tog kvinnan sina egna medhavda mediciner, vilket enligt sköterskan gick bra. Kvinnan upplyste personalen om att hon inte tålde ett visst läkemedel.
Efter avslutad undersökning framkom det att hon ändå fått denna medicin och insjuknade senare i taxin hem.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetsansvarig där det framkommer att kvinnan inte uppgivit allergi på frågeformuläret som fylls i före undersökningen.
Ansvarig biomedicinska analytiker uppfattade inte heller att kvinnan var allergisk.
Händelsen beklagas. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter hörts av och framfört att hon inte är nöjd men önskar ärendet avslutat.
V1208-03520-57
Nekad ambulans vid olycka
En man råkade ut för en trafikolycka med sin motorcykel. Ambulans och polis
tillkallades, men mannen blev rekommenderad att åka hem. Då mannen blev ensam kvar på olycksplatsen åkte han taxi till akuten där det konstaterades förskjutning av nackkotor och han blev kvar för observation på traumaavdelning. Mannen är mycket besviken över den felaktiga medicinska bedömningen som ambulansbesättningen gjorde.
Åtgärd: Yttranden inhämtades från överläkare och en sjuksköterska i
ambulansbesättningen. De förklarade att de följde sina riktlinjer fullt ut och att den skedda olyckan inte föranledde traumabehandling. De beklagar anmälarens negativa bild av händelsen, men uppgav att det var anmälaren som avböjde att åka med ambulansen. Anmälaren är inte nöjd med svaret, han menade att ord står mot ord.
Då Socialstyrelsen samtidigt utreder händelsen avslutas ärendet på förvaltningen.
V1208-03521-42
Nekad läkemedelsbehandling vid infektion En pojke med urinvägsbesvär blev undersökt av husläkaren, ett urinprov
konstaterade växt av bakterier. Ingen antibiotika förskrevs då läkaren först ville skicka provet på odling. Pappan hänvisades till labbet för provresultat. Då svaret inte kom på flera dagar kontaktade pappan läkaren igen, men nekades hjälp. Pojken hade då fått blod i urinen och värk. Familjen sökte vård på en barnakut. En månad senare hade familjen inte fått återkoppling från vårdcentralen.
Åtgärd: Ärendet avslutas vid patientnämnden då utredning pågår vid Socialstyrelsen, Enskildas klagomål.
V1208-03532-28
Komplikationer i samband med tandvårdsbehandling En kvinna har fått en tandbro insatt över en tand som först borde ha rotfyllts. Hon hade mycket ont och behandlande tandläkare satte in antibiotika som kvinnan tog i flera veckor samt skickade remiss till specialisttandvård. När kvinnan en månad senare kom till specialisttandvården sågades bron bort och tanden rotfylldes. Önskar ersättning för alla utlägg samt för de påfrestningar som hon utsatts för.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från Folktandvårdens Vd och från klinikchef.
Brokonstruktionen utfördes i samförstånd med kvinnan och berörd tand i bron var symptomfri vid behandlingens början. När kvinnan kom tillbaka efter en månad togs beslut i samråd med henne att tanden skulle rotbehandlas. Remiss skickades till rotspecialist som i sin tur skickade remissen till Medicinsk tandvård som kallade henne, men hon kom inte till behandling. Någon återbetalning till kvinnan är inte aktuell. Efter det att yttrandena har översänts har anmälaren meddelat att hon skulle begära kopia av sina journaler och sedan återkomma. Då hon senare inte avhörts efter fyra månader avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1208-03599-57
Remiss för operation skrevs aldrig
En kvinna med kraftig smärta i armen sökte på vårdcentralen och sedan på akuten.
Efter undersökning där konstaterades att axeln måste opereras och remiss skrevs till ortopedklinik på annat sjukhus. Då kvinnan kontaktade sjukhuset några veckor senare visade det sig att ingen remiss inkommit. Kvinnan hade inte heller fått något sjukintyg. Hon är arg och missnöjd och får inte tag på läkaren som lovade att skicka remiss.
Åtgärd: Yttranden inkom från verksamhetschefen och överläkaren. De förklarade fördröjningen med att de försökt finns en expert på annat sjukhus, men inte lyckats.
De beklagade att anmälarens ärende på detta sätt fördröjts. Då anmälaren efter att
