Läkemedel till de mest sjuka /

(1)

Läkemedel till de mest sjuka / sköra äldre

Christina Mörk

specialistläkare i allmänmedicin och geriatrik Mobilt närvårdsteam

ordförande i läkemedelskommittén Region Uppsala

(2)

Hembesök

av läkare och sjuksköterska

för undersökning och behandling

efter kontakt via:

• Kommunsjuksköterska

• 1177

• Vårdcentral

• SÄBO

• Ambulans / larmcentral

Pat +65 år

(även yngre inom LSS)

(3)

Läkemedel och sjukhusvård

 3000 dödsfall per år, 30 miljarder kronor

 30% av inlagda på medicinakut-avd har läkemedelsrelaterade problem (Karolinska sjukhuset)

 35.000 inläggningar / år pga LRP

 20-25.00 i kostnad per vårdtillfälle

 30-50% undvikbara inläggningar (SoS 2014)

 Återinläggningar kan minskas om det görs

läkemedelsgenomgångar tillsammans med apotekare och läkare (Gillespie, Uppsala)

 5 dygn på sjukhus = 50 VC-besök = 100 dsk-besök

 Ambulans + en natt på sjukhus = 9 hembesök av läkare ^(Gurner)

(4)

Läkemedel hos äldre - utveckling

Alla över 65 år

1988: 3 preparat/person

Multisjuka / på SÄBO

Källa: Kungsholmsstudien, Prof Johan Fastbom

(5)

När är man äldre – vad menar vi?

 Kronologisk ålder?

 Biologisk ålder?

(6)

Förändringar med åldern

(7)

(8)

Sammanfattning av problem vid läkemedelsbehandling av äldre – SBU 2009

Användning av läkemedel viktig medicinsk åtgärd, för bättre hälsa och livskvalitet även i hög ålder.

Men läkemedelsbehandlingen av äldre behöver förbättras

• Olämpliga läkemedel

• Fel doser

• Interaktioner

• Polyfarmaci

• ”Polydoktori” – bristande kontinuitet

(9)

• Rekommendationer i nationella riktlinjer är evidensbaserade och bygger på studier som utvärderar åtgärders effekt.

• När det gäller de mest sjuka äldre patienterna saknas dock ofta den typen av forskningsunderlag och kunskapsluckorna är stora.

• En orsak är att studier oftast utförs på yngre personer med en tydlig diagnos och utan allvarlig samsjuklighet.

• Det gör att resultaten inte alltid går att generalisera till en äldre och mer sjuklig befolkning som ofta har flera sjukdomar samtidigt och komplexa behov.

• Mest sjuka äldres särskilda förutsättningar ställer därför extra höga krav på klinisk erfarenhet samt individuella bedömningar och uppföljningar hos vårdpersonalen.

(10)

Mesta / minsta eller bästa

möjliga

läkemedelsbehandling?

(11)

Målgrupp för våra rek – de sköra och sjuka äldre

Socialstyrelsens indikatorer gäller för ”äldre” patienter

(åldersgräns 75 år) men vi har snävat in till kärngruppen:

 Pat med multisjuklighet och försämrad organfunktion

 Även skörhet (frailty). Många har kognitiv svikt

 Många av dessa bor på SÄBO eller har omfattande

omvårdnadsinsatser i ordinärt boende (obs anhörigvård)

 Den kvarstående livslängden överstiger sällan två till tre år

 I genomsnitt använder denna patientgrupp 10 läkemedel per dygn.

(12)

(13)

(14)

Varför Rek-lista för dessa patienter?

• Kunskapen om symtom, utredning och behandling för de mest sjuka äldre är bristfällig inom stora delar av sjukvården.

• Den gamla människan visar många gånger helt andra symtom på vanligt förekommande sjukdomstillstånd än vad yngre människor gör.

• Det leder till såväl feldiagnostik som över- och

underbehandling av sjukdomstillstånd hos de mest sjuka äldre

(15)

Målsättning

Förbättra livskvaliteten genom att:

• Undvika olämpliga / skadliga läkemedel

• Undvika läkemedel som inte tillför något positivt vad gäller livskvalitet

• Ge rätt dosering av betydelsefulla läkemedel

Och på så sätt undvika vårdskador!

(16)

Klokare läkemedelsbehandling gav Guldpillret 2014

Juryns motivering till priset lyder:

”Pristagarna har tagit ett betydelsefullt steg längre i arbetet för en bättre läkemedelsanvändning hos de mest sjuka

äldre. Ett respektingivande samarbetsprojekt som samlat många kompetenser från sju olika landsting med helhjärtat fokus på att

ge multisjuka äldre de läkemedel som ger ökad hälsa

och livskvalitet, i kombination med att ta bort olämpliga läkemedel.”

(17)

Vilka står bakom rek-listan?

Deltagare ur expertgrupper ”Äldre och läkemedel” från 7-klöver- regionens landsting (Dalarna, Gävleborg, Sörmland, Uppsala, Värmland, Västmanland, Örebro)

samt Region Jönköping (Judit Denes o Björn Westerlind)

 Läkare; specialister i allmänmedicin, geriatrik, internmedicin, gastroenterologi, cardiologi, infektion

 Apotekare; kliniska på sjukhus / i primärvård, anställda på Läkemedelskommittér /-enheter

 Dietister

(18)

Nyreviderad version 2018

• Vad bör behandlas?

• Icke farmakologisk

behandling + nutrition

• Vilka läkemedel bör användas?

• Vilka läkemedel / kombinationer bör undvikas eller särskilt beaktas?

• När/hur avsluta

läkemedelsbehandling?

(19)

Hur avsluta läkemedelsbehandling?

Fas UT (bok 2010, nätupplaga)

• Viktigt avsluta läkemedelsbehandling skonsamt

• Reboundeffekter (betablockare, PPI)

• Utsättningsreaktioner (SSRI)

• Upphörd interaktionseffekt (Waran)

• Risk för händelse vid utsättande / sjukdomen återkommer

https://www.regionuppsala.se/Extranat/For_vardgivare/Lakemed elskommitten/Forskrivningshjalpmedel/Utsattning-av-lakemedel/

(20)

Nya avsnitt 2018

 Att tänka på när du träffar en äldre skör patient

 Undernäring

 Vitaminer (B12 och folsyra)

 Hudsjukdomar

 Epilepsi

 Ny uppställning efter ATC-kod (diabetes – GI-sjd)

(21)

Att tänka på när du träffar en äldre skör patient

 Läkemedelsgenomgång: enkel / fördjupad

 Korrekt läkemedelslista inkl receptfritt o natur-lm

 Indikation för varje ordinerat läkemedel

 Olämpliga lm?

 Beakta och beräkna njurfunktionen (eGFR)

(22)

Beräkna alltid eGFR vid läkemedelsbehandling

(besvaras automatiskt i Cosmic) -relativt eGFR

www.eGFR.se

(23)

Att tänka på när du träffar en äldre skör patient

 Läkemedelsgenomgång: enkel / fördjupad

 Korrekt läkemedelslista inkl receptfritt o natur-lm

 Indikation för varje ordinerat läkemedel

 Olämpliga lm?

 Beakta och beräkna njurfunktionen (eGFR)

 Obs på interaktioner

 Mät blodtryck ligg/sitt och stå

 Bedöm pat:s kognition – klaras egenvård?

 Symtomskattning med PHASE-20 – biverkningar?

(24)

Kan symtomen bero på medicinen?

(25)

(26)

Undernäring

Registrera riskfaktorer (MNA/Senior Alert)

 Ofrivillig viktförlust

 Ätsvårigheter; tugg- o svälj-, aptitlöshet, munhälsa

 Undervikt (BMI<22)

 Obs på lm som påverkar födointag/aptit eller ger biverkningar (smakstörning, illamående, trötthet, muntorrhet, förstoppning etc)

 Se över måltidsordning – undvik nattfasta!

 Konsultera dietist vb (logoped)

(27)

Vitaminer (B12 och folsyra)

 Undernäring vanlig orsak till folsyrebrist

 Obs att behandling kan maskera en motstående brist

 B12-brist bör korrigeras först, då enbart folsyre-beh riskerar förvärra neurologiska symtom

Obs på lm som kan ge brist:

 Metformin – B12

 Metotrexate, fenantoin – folsyra

 Om utsättning av tidigare beh pga oklar indikation – följ upp med ktr. Förråden räcker 3 mån / flera år.

(28)

Hudsjukdomar

 Klåda och eksem behandlas intensivt med mjukgörare, cortison vb.

 Uteslut andra hudåkommor.

 Allmänt status och anamnes viktiga, då klåda inte alltid har med huden eller hudens torrhet, utan med helt andra sjukdomar, att göra.

 Gör en läkemedelsgenomgång inklusive naturläkemedel/kosttillskott.

 Underbensklåda kan generaliseras.

 Bryt klådcirkeln, ibland med perorala läkemedel.

(Klemastin)

 Klåda kan ge BPSD-symtom hos patienter med demens.

(29)

Epilepsi

 Enbart frånvaroattacker kan vara led i

demenssjukdom och bör inte med automatik behandlas

 Tänk på arytmi / hypotoni som genes till frånvaro

 Generaliserade anfall: rek lamotrigin / levetiracetam

 Karbamazepin – många interaktioner och biverkningar (yrsel, hyponatremi)

 Valproat – kognitiv påverkan

 Obs på lm som sänker kramptröskeln (SSRI, antipsykotika, demens-lm, tramadol)

(30)

regionvastmanland.se Patientfall 1

Kvinna 80 år

Änka sen något år, blivit allt mer socialt och fysiskt inaktiv samt orolig och ångestfull.

Rökare. Inga barn eller nära släktingar/vänner i livet. Ordinärt boende. Trygghetslarm.

Regelbundna kontroller på vårdcentralen för mångårig hypertoni och diabetes.

Larmar och hittas på golvet. Kan inte förklara vad som hänt. Körs till akuten.

Inga frakturer. Inga neurologiska bortfallssymtom. Ingen feber

Ekg Normal sinusrytm Bltr 100/80 CT-hjärna ua

CRP 10, Hb 136, P-glukos 3, normalt elstatus

Akt lm: Amlodipin 5 mg x1, Losartan-htz 50/12,5 mg x 1, Glibenklamid 3,5 mg 2x1, Metformin 500 mg x2, Sobril 10 mg vb.

• Vad har hänt?

Tänkbara orsaker till fall?

• Kunde detta ha förebyggts?

• Hur göra framöver?

• Lämpliga läkemedel?

(31)

regionvastmanland.se

Vera från Västerås

Njurfunktion eGFR 43 – Metformin utsatt

Blodsockerkurva bra efter byte av Glibenklamid till Glimeperid

Ortostatiskt prov ua.

Bltr 150/80 efter borttagande av Amlodipin

Sobril utsatt

MMSE 20/30 poäng – behöver hjälp med medicinering.

(32)

Diabetes typ 2

Vilka läkemedel bör användas?

Insulin

 När tablettbehandling är olämplig eller otillräcklig

 Vid terapisvikt och viktnedgång - misstänk insulinbrist och mät eventuellt C-peptid.

 Vid förhöjt fasteglukos ordineras i första hand NPH-insulin till natten (kvällsmaten)

 Vid problem med hypoglykemi, sänk dosen i första hand.

Långverkande insulinanalog kan vara ett alternativ.

 Undvik kortverkande insulin vid behov vid tillfällig topp hos opåverkad patient.

Observera att typ 1-diabetiker bör fortsätta med sin flerdosregim!

(33)

Vilka lm bör användas (forts…) DPP-4-hämmare

 Ges som tablett i en- eller tvådos och har en mild biverkningsprofil.

 Vissa patienter svarar inte alls på behandlingen.

 Utvärdera effekten efter 3-6 mån.

 Linagliptin behöver ej justeras utifrån njurfunktion (Saxagliptin olämpligt pga ökad risk för hjärtsvikt)

---

 Metformin och SU – ej för nyinsättning, sätt ut om eGFR

<30-45 ml/min.

 Symtomgivande hyperglykemi respektive hypoglykemi bör undvikas.

 P-glukos hålls över 5 mmol/l, men under 15 mmol/l.

 HbA1c ska inte användas som effektmål (LmV-rek) - värden upp mot 70 mmol/mol accepteras (SoS)

(34)

Pat-fall: Sofia på soffan

 Kvinna 91 år, på SÄBO

 Diagnoser: Demens, flera hjärtinfarkter, förmaksflimmer, astma/KOL

 Aktuellt: vill inte sova i sängen nattetid, oro och ångest då. Personal och anhöriga önskar extra sömntabletter efter permission på julen.

 Status: uppesittande på soffan, opåverkad i vila.

Inga perifera ödem. Rgb hjärtrytm. Lungor ua.

 .

(35)

Sofias läkemedelslista

 Digoxin 0,13 mg x1

 Impugan 20 mg x1

 Emconcor 2,5 mg 1x2

 Betolvidon 1 mg x1

 Trombyl 75 mg x 1

 Folacin 5 mg x1

 Levaxin 50 µg /100 µg v.a.d

 Panodil 500 mg 2x4

 Zopiklon 7,5 mg tn

 Bricanyl 1-2 inhal vb

 Acetylcystein 200 mg 1 vb

 Lactulos 15 ml 1-2 gånger/d

 Malvitona 30 ml dagl

 Impugan 20 mg vb

 Fotil forte 1 droppe x2

 Lumigan 1 droppe hö öga x1

 Natriumklorid ögonsalva hö x2

 Nitromex 0,5 mg vb

 Xyloproct supp vb

 Propyless dagl

(36)

”Sömntabletter till Sofia!”

Vad vill ni göra?

1/ Byta till Stilnoct

2/ Lägga till Propavan

3/ Byta till Circadin (melatonin) 4/ Sätta in Mirtazapin

5/ Annat .

(37)

forts Sofia…

 Utredning: BNP högt (över 15.000) Krea 90

 Läkemedelsgenomgång

 Beh: Tillägg Furix 40 mg x 1. Enalapril i lägsta dos 2,5 mg x 1 med försiktig upptrappning till 7,5 mg.

 Förlopp: Successivt bättre, sömnen god. Inget behov av sömntabletter eller lugnande lm. Orkat med aktiviteter på avd, varit på besök i

sommarstugan.

 Avled stilla i augusti.

(38)

Hjärtsvikt

Målsättning:

• Lindra symtom och förlänga överlevnad

• Behandla även i livets slutskede

• Viktigt att säkerställa diagnosen (EKO)

• Bättre låga doser ACE/ARB än inget alls, därtill betablockad.

• Obs på njur-fu o elstatus, särskilt om Spironolakton läggs till.

• Om utsättning pga dehydrering/hypotoni – återinsätt beh!

• Furix vb om viktökning/ödem – vårdplan, uppföljning!

• Obs på försämring vid infektioner

• Digoxin endast vid flimmer (S-konc max 1,0)

(39)

Hjärtsvikt – nytt 2018

 Intravenöst järn bör ges vid symtomgivande hjärtsvikt med EF<40 % och ferritin <100 μg/l --- Diastolisk hjärtsvikt (HFpEF)

Bristfällig evidens kring optimal behandling

 Behandla i första hand bakomliggande orsaker som högt blodtryck, myokardischemi och arytmi samt

samsjuklighet som KOL.

 Furosemid vid vätskeretention och då med lägsta möjliga dos, gärna vb

(40)

regionvastmanland.se Hypertoni

• Viktigt behandla högt (140/90) blodtryck även hos äldre -

större nytta än hos yngre

• Ortostatism ger fallrisk

• Mät alltid bt både liggande och stående

• ACE/ARB, Ca-blockare, Tiazider (ej om eGFR<30)

• Betablockerare vid hjärt-sjd

(41)

regionvastmanland.se Statiner

• Aldrig primärprevention

• 3-6 månader efter akut IHD eller stroke för

plaquestabilisering

• Atorvastatin (går även vid sänkt njur-fu, har färre

biverkningar o interaktioner)

• Mät ej lipidstatus

(42)

Patientfall

Filip, 89 år SÄBO

För 6 år sen stor mediainfarkt med kvarstående hö-sid svaghet, fortf viss ostadighet vid gång med käpp. Afasi, vissa sväljningssvårigheter.

Förmaksflimmer, hjärtsvikt och hypertoni. KAD.

Inkomstdagen varit lite snuvig. Tagit sig för bröstet i samband med matintag. Kräks.

Svimmade nästan av. Förnekar bröstsmärtor vid inkomsten till akuten. Temp 39.

Akt lm: Artrox 625 mg x1, Alvedon 1 g x 3, Trombyl 75 mg x1, Losec 20 mg x1, Cipralex 5 mg x1, Furix retard 30 mg x1, Digoxin 0,13 mg x1

EKG: FF frekv 115. proBNP 4000

CRP 80 (100 – 50), LPK 7.2 Krea 120, bltr 110/80 liggande.

Orsak till akuta besvär?

Lungrtg: svikt och högersidig pneumoni.

Hur behandla hans kroniska sjukdomar och symtom?

Hur kan man tänka kring hans ostadighet?

(43)

regionvastmanland.se Förmaksflimmer

• VANLIGT – ca 3%

• FARLIGT – risk för stroke

• UNDERBEHANDLAT

--- ASA räcker ej

Välj NOAK vid nyinsättning –

fungerande Waran-beh kan behållas

(44)

Antikoagulantia vid förmaksflimmer

SBU:s

sammanfattning och slutsatser 2014

• SBU:s rapport visar att personer i hög ålder har nytta av blodförtunnande läkemedel vid förmaksflimmer, stroke och hjärtinfarkt.

• Nyttan av läkemedlen är minst lika stor hos äldre som hos yngre.

• Men den ansvarige läkaren måste alltid bedöma den enskilda individens risk för blödning och ta hänsyn till

eventuella andra läkemedel.

(45)

Förmaksflimmer

The HAS-BLED bleeding risk score

(46)

Förmaksflimmer

(47)

Osteoporos

D-vitamin

 Behandla vid brist (<25nmol/L)

 Vid insufficiens om samtidigt lågt Ca och förhöjt PTH el ALP.

 IFB: Kost, solexponering

• Underbehandlat – snabb effekt

• Fallprevention viktigast

• FRAX – ej aktuellt

• Dexa ofta svårt utföra

• Behandla alla med manifest osteoporos (tidigare fraktur)

• Bisfosfonater per os/infusion 3-5 år (om GFR >35 ml/min)

• Prolia vid njurinsuff.

• Kombination med Ca + D-vitamin

(48)

KOL

 Diagnos utifrån anamnes och spirometri

 Obs på samsjuklighet: 30% har hjärtsvikt

 Därför försiktighet med kortverkande B2-stimulerare. Välj selektiva B-blockerare vid beh av svikt

 Beh är symtomlindrande, syftar till att minska exacerbationer och ska fortsätta livet ut

 Kontrollera inhalationsteknik – byt till annan inhalator / spacer eller använd nebulisator

(49)

(50)

Pat-fall: Arga Agda

 Kvinna 84 år. Änka, en son.

 ”Demens”, MMT 12.

 Hemläkarjour 20/12: Dsk önskar bedömning. Pat skriker, kastar saker, slåss och nyps. Får beh mot UVI.

 Direktplats => korttidsplats => SÄBO

 Rond 8/1: Pat vägrar gå upp, vägrar läkemedel och mat/dryck. Värjer sig vid us, vill vara ifred. (vik dr)

 Beställd jnl-kopia fr privatläkare: deformerad höftled pga artros enl gammalt rtg-svar

(51)

(52)

Abbey Pain Scale

– för bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom

som har svårt att beskriva sin smärta i tal Observera personen och bedöm graden av påverkan med skalan 0 till 3 i punkt 1 till 6

Summering: Ingen smärta=0–2 Mild=3-7 Måttlig=8–13 Svår=14+

Typ av smärta: Långvarig / Akut / Bland-

Översatt till svenska 2011-07-25 från Jennifer Abbey et al (2004)

”The Abbey pain scale: 1 minute numerical indicator for people with end-stage dementia”

International Journal of Palliative Nursing, Vol 10, No 1pp 6-13.

Svenska Palliativregistret: www.palliativ.se

(53)

Smärta vid demens

Norsk studie på SÄBO: Husebo et al, publ BMJ 2011

Visade att smärtbehandling gav en signifikant minskning av agitation och andra neuropsykiatriska symtom

- men inte mer sedering

Konklusion:

Viktigt upptäcka och skatta smärta hos personer med demens!

(54)

Hur gick det för Agda?

 Insatt smärt-beh; morfinplåster initialt, sen accepterar hon att ta tabletter

 Mobiliseras, går uppe med rollator

 Avlider efter några månader, lugn med sonen hos sig.

(55)

Smärtlindring

Nociceptiv:

• Paracetamol bas (max 1gram x3)

• Starka opioider som tillägg

• Buprenorfinplåster om svårt ta tabl (ej Fentanyl först)

• Aldrig svaga opioider (Tramadol/Kodein)

Neuropatisk

• TCA i lågdos

• Gabapentin: öka 100 mg/v.

• SNRI (duloxetin / venlafaxin)

• Karbamzepin vid trigeminusneuralgi

Utvärdera alltid effekten!

Ompröva indikationen!

(56)

Icke-farmakologisk smärtlindring

 (Taktil) massage

 TENS

 Akupunktur

 Värme / kyla

 Fysisk aktivitet, träning ex i bassäng

 Passiv rörelse, vändningar i sängen

 Hjälpmedel; säng+madrass, rollator/käpp, ortoser, anpassade skor etc

 KBT Kognitiv beteendeterapi

(57)

(58)

regionvastmanland.se Psykisk ohälsa hos äldre

• Vid 75 åå beräknas 15-25 % lida av psykisk ohälsa

• Bland äldre som begår självmord har 70 % sökt sjukvård en månad inom dödsfallet

• Ofta svårt uppmärksamma symtom på psykisk ohälsa då äldre ofta har flera samtidiga sjukdomar

• Äldre har mer diffusa symtom än yngre personer

• Vid upptäckt, utredning och diagnostik krävs helhetsperspektiv

• Många påverkande faktorer såsom biologiska förändringar i hjärnan, kroppslig sjukdom, läkemedelsbiverkningar samt psykosociala faktorer

(59)

regionvastmanland.se Psykisk ohälsa hos äldre

Depression hos äldre och samsjuklighet

Psykiatrisk sjukdom

Hälften av deprimerade har även ett ångestsyndrom Var fjärde med ångestsyndrom har även depression

Sömnstörning vanligt

Demens: AD:10-20%, VaD:6-45%, LBD:14-50%

Kroppslig sjukdom

Depression i 30-40 % vid:

• cerebrovaskulär sjd

• cardiovaskulär sjd

• Parkinsons sjd

• cancer

(60)

regionvastmanland.se Depression hos äldre - behandling

SBU–rapport 2015

• Psykologisk behandling (KBT)

problemlösningsterapi kan minska depressions- symtom hos personer över 65 år med sviktande hälsa.

• Många äldre har inte tillräcklig hjälp av läkemedel

• Duloxetin - vid återkommande depression hos äldre - något bättre effekt än placebo på kort sikt.

• ECT – vid svår depression

(61)

Rapport SoS 2016

(Läkemedel som kan öka risken för fallskada eller mag-tarmblödning hos äldre. Fokus på antidepressiva läkemedel.)

• Analyserna visade att antidepressiva var förenade med den högsta risken för fallskada.

• Risken ökade vid användning av

antidepressiva samtidigt med opioider, lugnande medel eller sömnmedel;

dessa läkemedelsgrupper var också var för sig förenade med ökad risk för

fallskada.

(62)

• Vanligt

• Underdiagnosticerat

• Samsjuklighet

• Icke farmakologisk behandling

• KBT

• SSRI

• SNRI

• Mirtazapin

• (Duloxetin, ECT)

• Uppföljning viktig, kvarstår indikation?

(63)

Sömnmedel

(64)

Sömnmedel

(65)

Sömnbesvär

• Uteslut depression eller

somatisk sjukdom inklusive sömnapnésyndrom

• Icke farmakologisk

behandling i första hand (mjölk och smörgås)

• Läkemedel vb – zopiklon alt oxazepam (ej zolpidem)

(66)

Demens

SBU: Det finns vetenskapligt stöd för att…

• Kolinesterashämmare bidrar till att bibehålla/förbättra globala funktioner vid mild-måttlig AD under 6-12 månader

• Effekt uppnås för 65-75% av behandlade patienter jämfört med 45-55% vid placebobehandling

• Kolinesterashämmare har en liten, signifikant positiv effekt på kognition.

En del studier påvisar även effekt på ADL-funktioner

• Memantin har liknande positiva effekter vid måttlig-svår AD, men färre studier

Kunskapen om naturalförloppet vid AD och långtidsprognosen med respektive utan behandling är ofullständig.

(67)

Demens

• Utred all kognitiv svikt

• Uteslut andra sjukdomar med demensliknande symtom

• Behandla alla med Alzheimer eller blanddemens

• Kolinesterashämmare vid mild-måttlig demens

• Memantin som tillägg eller monoterapi vid måttlig till svår demens

• Behåll så länge pat har utbyte av sin omgivning

• Utsättning => utvärdering =>

åter in om försämring

(68)

Patientfall Olga 84 år

• Bor på SÄBO sedan något år.

• Har diabetes, hypertoni, Alzheimerdemens, inkontinens

• Sista månaden tilltagande ångest och oro. Insatt på Citalopram. Under julhelgen tilltagande aggressivitet.

Jourläkare ordinerat Risperdal, efter detta mycket lugnare.

• Inkommer till akuten pga upprepade fall, tidvis även varit sänkt i medvetandet

• Status. Mimikfattig. Stel. Svårt få någon anamnes

• Hjärta och lungor ua.

• Blodtryck 120/70

• Blodsocker 7

(69)

Patientfall Olga 84 år

Akt läkemedel:

• Glimiperid 1mg x1

• Amlodipin 5 mg x1

• Donepezil 10mg tn

• Detrusitol 2 mg x1

• Citalopram 20 mg x1

• Risperdal 1 mg x1

Läkemedelsgenomgång!

(70)

BPSD

• Tidigt insatt grundbehandling mot Alzheimers sjukdom kan minska risken för BPSD

• Uteslut somatisk orsak (jfr akut konfusion)

• IFB viktigast: BPSD-registret för skattning – åtgärd – uppföljning

• Fysisk aktivitet kan minska symtom hos personer med vandringsbeteende.

• Vid depressiva symtom, irritabilitet, agitation och oro, prova i första hand SSRI-preparat.

• Memantin främst vid agitation och aggressivitet.

• Risperidon kan prövas under kort tid i försiktig startdos 0,25 mg upp till 1,5 mg/dag vid psykotiska symtom eller mer uttalad agitation och aggressivitet som orsakar lidande eller potentiell fara för patient eller andra. Restriktivitet på grund av allvarliga biverkningar som stroke och ökad dödlighet. Utvärdera

inom 2 veckor.

• Oxazepam vid behov av akut sedering under kort tid och med adekvat uppföljning och utvärdering.

• Klometiazol (Heminevrin) kan eventuellt prövas till natten under kort tid.

• Undvik andra neuroleptika, antikolinerga läkemedel samt långverkande bensodiazepiner

(71)

Flera händer (och tassar) i vården

Taktil massage ”Vårdhund”

(72)

Risk för överbehandling

 Smärta: ex kvarstående morfin-beh efter fraktur

 Diabetes: HbA1c under 70 räcker

 Hjärtsvikt: Digoxin utan FF, rgb Furix

 Demens, depression: långtidsbeh utan omprövning

 Osteoporos: bisfosfonat ej mer än 5-6 år

 PPI mot diffusa magbesvär, profylax mot (utsatt) NSAID etc

 Antikolinerga inkontinensläkemedel – biverkningar, ringa effekt

 Statiner

 Vitaminer

 …

(73)

Risk för underbehandling

 Smärta: svårbedömt hos pat med demens, afasi

 Hjärtsvikt: ingen/för låg dos av ACE-ARB-preparat, ingen vb-diuretika

 Förmaksflimmer: inget antikoagulantia

 Osteoporos: ingen beh alls trots frakturer

 Alzheimer-demens: neuroleptika istället för specifika lm

 Depression: lugnande och sömntabl istället för antidepressiva

Obs på compliance – tar pat viktiga lm och hur?

(74)

Läkemedel till de mest sjuka /