Att samverka för att förbättra barn och ungdomars psykiska hälsa – en kunskapsöversikt
Rapport till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys
SAMMANFATTNING
Att samverka är en utmanande uppgift.
Genomgången visar att det ställs stora krav på de inblandade. När samverkan fungerar ger den goda resultat. När den brister blir alla parter lidande.
Berth Danermark, DelSam AB 2015-09-07
1 INNEHÅLL
Sammanfattning ... 2
Bakgrund ... 3
Uppdraget ... 4
Disposition ... 4
Tillvägagångssätt ... 5
Om samverkan ... 6
Regelverk, organisation och synsätt ... 7
Erfarenheter rapporterade i internationell litteratur ... 8
Några tidigare svenska studier av samverkan kring målgruppen ... 11
Samverkan inom ramen för SIP ... 13
Effekterna av arbetet med SIP ... 17
Stöd från andra aktörer ... 18
Sammanfattning av främjande och hindrande faktorer för samverkan för målgruppen ... 21
Slutsatser kring hur aktörer på olika nivåer kan verka för en förbättrad samverkan för barn och unga... 23
Referenser ... 25
BILAGA 1 ... 29
Förteckning över figurer och tabeller
Figur 1. Positiva och negativa erfarenheter av samverkan inom ramen för SIP Figur 2. Positiva och negativa effekter av samverkan inom ramen för SIP.
Figur 3. Hur ofta någon aktör har kontakt med BUP, Socialtjänst, Elevhälsa och Rehabilitering (%) Figur 4. Hur ofta någon aktör har kontakt med BUP, Socialtjänst, Elevhälsa och Rehabilitering (%) Figur 5. Hur stor hjälp upplever man att man fått av BUP, Socialtjänst, Elevhälsa och Rehabilitering (%)
Tabell 1. Viktiga faktorer för väl fungerande samverkan kring barns och ungas psykiska hälsa
2 SAMMANFATTNING
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har vänt sig till professor Berth Danermark för en genomgång och sammanställning av relevant litteratur inom området samverkan kring barn och ungas psykiska hälsa.
I den första delen skall slutsatser dras kring effekter för patienter och brukare av
samverkansöverenskommelser och samordnade individuella planer. Inga granskade studier ger information om effekter på den psykiska hälsan. Däremot rapporteras i flera studier ett ökat fokus på barnet, tidigare upptäckt och tidigare intervention samt förbättrad
föräldrarelation. Effekter för verksamheten som kan ha positiv inverkan på utfallet av samverkan är en tendens till gemensamma insatser i ett helhetsperspektiv, tydligare arbetsrutiner och effektivare beslutsprocesser samt ökad grad av intern problemlösning.
Den andra delen av uppdraget är att identifiera främjande respektive motverkande faktorer för samverkan. Behovet av att utveckla en tydlig och stabil samverkansstruktur framträder mycket tydligt. Bristande resurser för det konkreta samverkansarbetet nämns också som ett hinder liksom att lagstiftningen (i första hand sekretesslagstiftningen) ibland upplevs utgöra ett hinder. Till resurser räknas såväl tid som kunskap. Otydlighet i målsättning och innebörd av vissa centrala begrepp framkommer också. I de fall där man lyckats bygga en tydlig organisation kring samverkan är uppfattningen att detta påverkar flera väsentliga faktorer, t.ex. effektiviteten och tydligheten i arbetet. Generellt gäller dock att det oftast är negativa aspekter av samverkan som lyfts i rapporterna.
Slutligen skall slutsatser dras kring hur aktörer på olika nivåer (stat, SKL, kommuner och landsting) kan verka för en förbättrad samverkan för barn och unga. På central nivå
framträder behovet av tydlighet i samverkansuppdraget och ansvarsfördelningen som helt centralt. Till detta bidrar oklarhet i de olika aktörernas uppdrag vilket bör tydliggöras. För att få en evidensbaserad praktik bör resurser avsättas centralt till en långsiktig vetenskaplig uppföljning och utvärdering av arbetet med barn och ungas psykiska hälsa inom ramen för SIP. Behovet av att inkludera samverkanskunskap inom relevanta såväl grundutbildningar som fort- och vidareutbildningar bör uppmärksammas av Utbildningsdepartementet.
På regional nivå faller ett stort ansvar på kommuner och landsting att tillse att resurser avsätts för noggrann planering och metodutveckling i syfte att finna en stabil struktur för samverkan. Det är också viktigt att krav ställs på lokal uppföljning.
På förvaltningsledningsnivå är det av mycket stor betydelse att ledningarna bygger incitamentsstrukturer, tillser att resurser finns för att samordningsansvariga med tydliga mandat utses. Det är också en viktig uppgift att ledningarna har god samverkanskompetens.
3
BAKGRUND
Regeringen fattade 2012 beslut om en fyraårig satsning för att förbättra livssituationen och vården för personer med psykisk ohälsa: PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade
insatser inom området psykisk ohälsa (Regeringen 2012). Satsningen har tre
övergripande mål varav ett är: God vård och omsorg – kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, effektiv, jämlik, i rimlig tid och samordnad. Denna rapport fokuserar det som i målet benämns ”samordnad”. Samordnad vård och omsorg tar sig formen av vård i samverkan och det är också det begrepp som kommer att vara vägledande för den analys som görs i
rapporten.
Inom ramen för satsningen anges två prioriterade målgrupper:
Barn och unga med psykisk ohälsa
Personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik Dessutom anges två insatsområden:
Kunskapsstöd, kompetensutveckling och kvalitetsarbete Bemötande, delaktighet och inflytande
Denna rapport avgränsas till att omfatta den förstnämnda målgruppen och vad gäller insatsområde kan arbetet ses som ett bidrag till kunskapsstöd, kompetensutveckling och kvalitetsarbete. I rapporten hävdas att frågan om samverkan är ett specifikt
kunskapsområde och att det behövs ett stöd för utvecklingen av samverkanskompetens bland de aktörer som förväntas samverka kring målgruppen. Behovet av god
samverkanskompetens lyft fram av Socialstyrelsen i skriften ”Strategi för samverkan – kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa” (2007). Med detta begrepp avses insikter i vilka de främjande respektive hindrande faktorerna är för att bygga en god
samverkansstruktur. Det ingår även en föreställning om hur man undanröjer de hindrande och stödjer de främjande faktorerna. Samverkanskompetens växer fram i ett samspel mellan teori och praktik.
I viss mån kommer även det andra insatsområdet beröras eftersom målgruppen kan ses som en av flera aktörer som skall ingå i samverkansprocessen. Det har alltså bäring på
målgruppens delaktighet och inflytande.
I Utvärdering av handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa. Lägesrapport 2014 konstaterar Myndigheten för vård- och omsorgsanalys att samtliga landsting och 97 procent av kommunerna upprättat samverkansavtal. Utvärderingen pekar också på att när det gäller samverkansavtalen ”är själva upprättandet av avtal som belönas och inte den faktiska samverkan” (sid 38) och det noteras att det föreligger ”en relativt låg ambitionsnivå … vad gäller insatsen för att nå ökad samverkan mellan kommuner och landsting” (sid 12).
4
Av utvärderingen framkommer också att det råder stor oklarhet vad gäller ansvaret för samordningen av stödet och att ingen av aktörerna har en helhetsbild över individens situation. Detta är en bidragande orsak till att det råder ”förvirring hos alla inblandade” (sid 66).
I rapporten framhålls att det föreligger ett behov av att bygga mer långsiktiga strategier. De förändringar som är nödvändiga tar tid att planera och implementera. En central del i en långsiktig strategi är att bygga hållbara samverkansstrukturer. Detta kommer närmare att diskuteras i denna rapport.
Mot denna bakgrund har Myndigheten för vård- och omsorgsanalys vänt sig till professor Berth Danermark för en genomgång och sammanställning av relevant litteratur inom området.
UPPDRAGET
Uppdraget är att genomföra en genomgång av relevant litteratur som bidrar till ökad kunskap kring hur samverkan kan utvecklas (processorienterad samverkansforskning) samt effekterna av samverkan (effektstudier). Fokus bör vara på samverkansöverenskommelser och samordnade individuella planer för barn och unga.
Målet med arbetet är att utifrån uppdragstagarens redan tidigare litteratursammanställning på området (Danermark, 2013) och relevant litteratur sammanställa och presentera
slutsatser kring effekter för patienter och brukare av samverkansöverenskommelser och samordnade individuella planer samt att i relation till detta, utifrån litteraturen,
identifiera främjande respektive motverkande faktorer för samverkan samt att
dra slutsatser kring hur aktörer på olika nivåer (stat, SKL, kommuner och landsting) kan verka för en förbättrad samverkan för barn och unga.
Litteraturgenomgången avgränsas till:
barn och unga mellan 0-25 år
samverkan mellan/inom kommuner, landsting och skola.
DISPOSITION
Rapporten ät disponerad på följande sätt. Efter en beskrivning av tillvägagångsättet följer en kortfattad beskrivning av samverkan som fenomen. Det inkluderar ett synsätt på hur
5
samverkan kan beskrivas som en process som påverkas av tre typer av faktorer, sådana som är kopplade till regelverk, organisation och synsätt.
Sedan ges en sammanfattande bild av kunskapsläget generellt vad gäller hindrande och främjande förhållanden för samverkan och vad man vet om effekter av samverkan utifrån genomgången av internationella studier.
Samverkan kring barn i behov av stöd har utvärderats i två stora studier (Danermark et al.
2009; Danermark et al. 2011). I den förstnämnda studien granskades samverkan i ett 90-tal projekt som arbetade med barn som far illa eller riskerar att fara illa. I den senare studien utvärderades ett antal s.k. Modellområdens samverkan kring arbetet med att förbättra barns psykiska hälsa.
Därefter redovisas resultatet av genomgången av rapporter skrivna inom ramen för PSYNK- arbetet. Dessa rapporter utgör ett viktigt underlag för slutsatser om samverkan inom ramen för arbetet med SIP.
Erfarenheterna från den internationella forskningen, tidigare svenska studier av samverkan kring målgruppen samt studier av samverkan inom ramen för SIP jämförs och slutsatser dras vilka de centrala hindren och möjligheterna för en väl utvecklad samverkan. I denna del ingår också vad som framkommit vad gäller effekterna för patienter och brukare.
Avslutningsvis dras slutsatser avseende hur aktörer på olika nivåer kan verka för en fortsatt utveckling av samverkan.
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT
Den litteratur som genomgången enligt uppdraget skall omfatta är forskningslitteratur, myndighetsrapporter, kunskapssammanställningar och rapporter från SKL samt från
kommuner och landsting. Detta ställer stora krav på litteratursökningen. Forskningslitteratur nås genom etablerade sökrutiner i relevanta databaser. Den övriga litteraturen, s.k. grå litteratur, är mer krävande att ringa in, såväl tids- som kostnadsmässigt. Uppdraget omfattar inte en systematisk sådan litteratursökning utan denna rapport bygger på en selektiv
litteraturgenomgång. (Se vidare bilaga 1.)
För att identifiera förhållanden av betydelse för samverkan i den aktuella kontexten har relevanta rapporter avseende arbetet med SIP analyserats på traditionellt kvalitativt sätt (Graneheim & Lundman, 2004). Det innebär att i ett första steg har de meningsbärande enheterna listats. Därefter har nyckelbegrepp identifierats och sammanställts i två kategorier, positiva respektive negativa erfarenheter (ibland benämnda ”utmaningar” i rapporterna).
6
Nästa steg i analysen är att kategorisera begreppen i teman. Dessa teman hämtas från Danermark et al. (2013) och innehåller tre övergripande teman: regelverk, organisation och synsätt.
De i denna kontext funna främjande och hindrande förhållanden relateras sedan i den avslutande analysen till de erfarenheter av samverkan som den aktuella forskningen visar.
En granskning görs också om det föreligger för denna kontext specifika förhållanden som skiljer sig från de generiska förhållanden som påverkar samverkansprocesser oavsett vilket specifikt område inom vård och omsorg som avses.
I en separat analys fokuseras frågan om effekter av samverkan. Detta är dock en fråga som svårligen låter sig besvaras på ett entydigt sätt. Att utvärdera effekter av samverkan i en så komplex process som stöd i arbetet med barn och ungas psykiska hälsa ställer stora krav på design och genomförande av sådana studier. Den kanske största svårigheten att utläsa effekter i de rapporter som finns tillgängliga är avsaknaden av data om förhållanden innan man började tillämpa SIP. Vidare rapporteras en annan central aspekt endast i en
utvärdering (CEPI), programtrohet. För att uttala sig om effekten av att arbeta efter SIP fordras noggranna uppgifter om hur konsekvent implementeringen av SIP är
(programtrohet).
I den internationella litteraturen finns dock ett antal effektstudier av samverkan kring målgruppen. Erfarenheterna från arbetet med SIP kommer att relateras till dessa resultat.
OM SAMVERKAN
För många har begreppet samverkan en positiv klang med stora förväntningar kopplade till ett sådant arbetssätt. För andra kan det vara fyllt med associationer till ökad
arbetsbelastning och ökad administrativ börda. Samverkan ses ofta som ett sätt att lösa besvärliga samordningsproblem. Det finns tydliga förväntningar på att en effektiv samverkan skall innebära att man på ett effektivare sätt kan nå ett antal välfärdsmål. Om man
samverkar kring exempelvis barn och ungas psykiska hälsa så är förhoppningarna att arbetet på sikt kommer att kräva mindre resurser och även att färre barn och unga riskerar psykisk ohälsa. Ofta ser man bara till de tänkta vinsterna och man är mindre medveten om vad som krävs för att bygga hållbara samverkansstrukturer. Forskning om och erfarenhet från
samverkan ger dock vid handen dels att det är en stor utmaning att samverka och dels att det kräver initiala resurser, både i form av pengar, tid och kunskap.
Varför har då samverkan kommit att få en sådan framskjuten plats i diskussionen om hur välfärdstjänster i samhället skall utvecklas? En av de viktigaste orsakerna är den ökade fragmenteringen av sådana tjänster. Fragmenteringen har flera olika aspekter. Det blir alltfler olika typer av aktörer, privata, semiprivata och marknadsliknande offentliga aktörer
7
erbjuder tjänster. Specialiseringen av tjänster till personer i behov av stöd ger också upphov till ett koordineringsbehov. Sett i detta perspektiv är förväntningarna på att en ökad
samverkan skall lösa de problem som följer av fragmenteringen förståelig. Det finns även andra starka drivkrafter till ökat fokus på samverkan. Många sociala problem upplevs i dag vara synnerligen komplexa. Om komplexiteten ökat eller om vår medvetenhet om den ökat är svårt att säga men tydligt är att det finns en strävan att koordinera insatser på ett bredare sätt än förr. Även detta kräver samverkan.
När skall man samverka? Man bör noggrant överväga om samverkan verkligen krävs. En enkel tumregel är att man bara skall samverka i de fall en situation kräver samordnade insatser från flera aktörer samtidigt. Om exempelvis olika insatser från olika aktörer på ett effektivt sätt kan ske successivt (först aktör A, sedan aktör B) kanske det räcker med ett väl utvecklat informationsutbyte mellan de inblandade aktörerna.
Om man kommer fram till att förhållandena kräver ett mer utvecklat samarbete och att långsiktiga och hållbara samverkansstukturer behöver byggas upp mellan de inblandade aktörerna bör man närma sig uppgiften på ett respektfullt sätt. Att bygga sådana strukturer är som nämnts krävande. Det krävs kunskap och långsiktighet. Litteraturen om samverkan ger en tydlig bild av att det finns en lång rad mekanismer som såväl underlättar som försvårar samverkan.
REGELVERK, ORGANISATION OCH SYNSÄTT
Samverkansforskningen Sverige är ett fält i utveckling, kanske rent av än så länge bara i vardande. Det kännetecknas i dagsläget inte av någon central teoretisk kärna. Tendenser till sådan teoretisk utveckling finns dock. Vidare är den vetenskapliga publiceringen relativt blygsam, så även i Sverige. En översikt visare (Ahgren & Axelsson, 2011) att forskningen i Sverige om samverkan spänner över en lång rad olika områden, alltifrån samverkan om barn med funktionsnedsättning till samverkan om komplexa infrastrukturprojekt. I dagsläget finns det ett forskarnätverk med ett 30-tal forskare som studerar samverkan samt några mindre forskargrupper i Sverige.
Ett försök att strukturera några av de i den vetenskapliga litteraturen beskrivna
mekanismerna som påverkar samverkansprocessen har gjorts av Danermark och Kullberg (1999) och Danermark (2000). I den modell som utvecklats delas dessa mekanismer in i tre typer, sådana som rör hur samverkan organiseras, sådana som fokuserar de ramar som finns för samverkan i termer av de regelverk som de olika aktörerna är underkastade samt sådana som rör de inblandade professionernas kunskap och synsätt. Dessa tre dimensioner av samverkan analyseras utifrån ett maktperspektiv (Danermark, 2004). Samverkan är till sin natur relationell. Man samverkar alltid med någon. I alla relationer finns en potentialitet till maktutövning (Danermark & Germundsson, 2011). Om den aktualiseras eller ej är en
8
empirisk fråga men den är central och bör ingå i vår strävan att förstå hur hållbar samverkan kan byggas.
Det är utifrån det aktuella kunskapsläget svårt att avgöra vilken av de tre dimensionerna som är den mest centrala. Alla tre är viktiga men på olika sätt. Man kan närma dem sig genom att fråga om det finns något i de inblandade aktörernas regelverk, organisation eller kunskap och synsätt som försvårar samverkan. Regelverk sätter ramar för verksamheten. Det är en av deras uppgifter. Regelverken ser olika ut för olika aktörer men innebär denna olikhet hinder för samverkan? Som vi skall se finns det exempel på att så kan vara fallet. Regelverk är ett vitt begrepp och innefattar olika typer av styrningsmekanismer. Det rör sig om lagar och förordningar, styrande texter i regleringsbrev, interna regler men även de informella regler som påverkar hur arbetet i en organisation gestaltar sig.
Varje aktör organiserar också sin verksamhet på det sätt som harmonierar med det uppdrag som den har. Det sätt de är organiserade på präglar också på vilket sätt de kan organisera sin del i samverkan. Detta behöver inte innebära några större problem för samverkan men när bristande flexibilitet i en organisation innebär att den inte kan anpassa sig till de krav som en effektiv organisation av samverkan ställer utgör den ett hinder.
Slutligen innebär all samverkan att enskilda individer interagerar. De har en förankring såväl i en profession som i en organisation. Inom ramen för dessa utvecklas ofta olika kunskaper om och synsätt på det samverkan handlar om. I de fall de inblandade upplever att de
kompletterar varandra är det inga problem men problem uppstår när de konkurrerar eller på annat sätt hamnar i konflikt med varandra (Germundsson, 2011).
Sammanfattningsvis innebär det ovan antydda perspektivet att hur samverkan utvecklas är en följd av samspelet mellan de olika typerna av mekanismer.
ERFARENHETER RAPPORTERADE I INTERNATIONELL LITTERATUR
Genomgången av erfarenheter av samverkan kring målgruppen som framkommer i den internationella forskningen redovisas nedan. En sökning av litteratur som rör utvärdering av samverkan kring barn i behov av stöd av flera olika aktörer inom välfärdsområdet
resulterade i ett stort antal internationella publikationer (drygt 700 st.). I flera fall var inte målgruppen tydligt beskriven. De studier som explicit berörde barn och unga med någon form av psykisk problematik granskades närmare och av dessa valdes 15 ut för närmare analys. Urvalet är selektivt och betingades av att målgruppen och arbetet med dem skulle ha en struktur som liknar arbetet med SIP. Någon exakt motsvarighet till SIP har inte
framkommit men gemensamt för de utvalda studierna är att de sökt utveckla samverkan utifrån en dokumenterad rutin som har drag av SIP. Att inte samtliga studier som berör målgruppen och arbetar på ett ”SIP-liknande” sätt ingår i en mer detaljerad analys beror på att analys snabbt når det som kallas mättnad (saturering). Det vill säga inget nytt
framkommer vid inkludering av ytterligare studier. Detta indikerar det som framfördes ovan
9
att samverkan påverkas av ett antal s.k. generiska förhållanden. Det är alltså i stort sett samma typer av främjande och hindrande förhållanden som framkommer i studie efter studie.
Genomgång av evidensbaserade utvärderingar av icke-kliniska program för barn visade på ett stort behov av att utveckla sektorsövergripande interventionsprogram och att det var särskilt viktigt med en finansieringsmodell som stödde ett sådant interorganisatoriskt samarbete. Tidigare sätt att finansiera verksamheten var ibland konstruerad så att vissa aktörer drabbades ekonomiskt medan andra gynnades. En god finansieringsmodell
harmonierar med en god incitamentsstruktur (se nedan). Finansieringsmodeller som innebär att en organisations resurser tas i anspråk i stor omfattning och en annan organisation bär frukterna av den kan upplevas som orättvis och att den då inte tjänar som ett incitament att aktivt verka för samverkan.
Det var också främjande för samverkan om kunskap om ”best practices” spreds där fördelarna och kostnadsbesparingar tydligt angavs. Om behov uppstod bör det finnas beredskap för att genomföra lagändringar för att överkomma hinder (Browne et al. 2004).
Walker (2003) framhåller vikten av att de samverkansstrukturer som byggs upp måste finna rätt balans mellan professionell frihet och styrning av en teamkoordinator. Detta inkluderar en tydlig ansvarsstruktur där det också framgick vilka specifika personer som hade det praktiska ansvaret. I synnerhet var detta underlättande när det gällde större organisationer.
Främjande för samverkan var också att beslutsfattare på olika nivåer hade god
förhandlingsvana med öppenhet för kompromisser. I de samverkansteam som studerades framhölls att en kreativ multidisciplinär omgivning med en öppen attityd till förändring var främjande.
Ruch och Murray (2011) diskuterar vikten av informationsutbytet. Tidigare forskning visar att detta ofta hindras av exempelvis otydlighet i roller och ansvar och olika professionell status (Brown & White, 2006). Ruch och Murray framhåller också att det i samverkan kan uppstå en tendens att individualisera skulden för att samverkan inte alltid lyckas. En enskild person eller en grupp, t.ex. socialarbetare, får bära skuld för misslyckanden när problem är strukturella och inte individuella. De pekar på vikten av att i arbetet med att utveckla fungerande samverkansstrukturer behöver man fokusera den inter-personella dynamiken för att undvika olika typer av försvarsmekanismer hos enskilda medarbetare eller grupper av professionella.
I en genomgång av samverkansitteratur (Mellin et al. 2010) inom fältet barns psykiska hälsa framträder följande förhållande som särskilt utmanande: gemensamt beslutsfattande (Anderson-Butcher & Ashton, 2004) ömsesidig respekt (Weist et al., 2001), oberoende och förmåga till egen reflexion (Weist, Ambrose, & Lewis, 2006; Hilton et al. 2006).
I ett försök att identifiera de problem som behöver adresseras i samverkan om barns
psykiska hälsa pekar Hodges et al. (2013) på sex viktiga hinder som måste diskuteras: brister
10
i kunskap om det samverkan avser samt att medaktörer använder en yrkesjargong som inte alla förstår; attityder som grundar sig i tidigare erfarenheter, t.ex. tidigare konflikter med andra professioner, oengagerade medarbetare; organisatorisk otydlighet och olikheter i regelverk, t.ex. asymmetri i makt och resurser; otillräckliga incitament för såväl individen som organisationen att engagera sig i samverkan; oklara regler för beslutsfattande samt som sjätte punkt att man inte har gemensamma mål eller (teoretiska) föreställningar hur man skall nå målen.
En god incitamentsstruktur är alltså viktig. Med detta menas att aktörerna upplever att det lönar sig att engagera sig i arbetet med att utveckla samverkan. Detta gäller både på individnivå och på organisationsnivå. Det måste alltså finnas ett konkret svar på frågan What´s in for me/us?
Även Lalayants (2013) pekar på sex teman som de viktigaste att uppmärksamma men hon uttrycker dem i termer av villkor för ”best practice”: tydliga mål; mandat; tillit och god kommunikation; starkt ledarskap; byggande av en gemensam identitet i teamen; stödjande struktur och resurser samt kontinuerlig återkoppling och löpande utvärdering.
Brandon et al. (2006) tar delvis upp samma saker som flera andra forskare pekat på ovan. En tydlig organisatorisk struktur är nödvändig, entusiastiska och engagerade medarbetare samt en stödjande ledning är också främjande. De problem de identifierar rör frånvaron av positiva erfarenheter av samverkan. Om den präglas av negativa erfarenheter leder det till misstro mot andra aktörer, dvs. att den nödvändiga tilliten saknas. Även Brandon et al. pekar på nödvändigheten att arbeta med de känslor av oro och misstro bland personal som kan framträda i uppbyggandet av samverkansstrukturer.
Endast en av studierna var longitudinell (Clark & Smith, 2009). Där rapporterades att en såväl den inomorganisatoriska som den interorganisatoriska samverkan ökade över tid och att resultaten var tydliga. Även om arbetsuppgifterna ökade liksom tidspressen såg många fördelar med samverkan, t.ex. att den samlade expertkunskapen ökade, en tydlig helhetsbild dominerade. Trots de positiva erfarenheterna fanns stora problem. Dessa gällde i första hand frånvaron av ett effektivt informationsutbyte som berodde på olika tolkningar av sekretessen.
Bland de få studier som fokuserat effekterna av samverkan för målgruppen rapporteras i flera fall att det givit positivt resultat. Exempelvis Sheridan et al. (2009) pekar på att tydliga resultat erhållits i både hemmiljön och i skolan när samverkan utvecklats. En viktig faktor i samverkan var att arbetet koordinerades av en skolpsykolog inom pediatrik.
Sammanfattningsvis kan det konstateras att flera studier visar när det gäller den strukturella nivån är behovet av en tydlig samverkansstruktur stort. En sådan bör inkludera den
finansiella aspekten. Vem tjänar på respektive vem får står för stor del av kostnaden är viktig att klarlägga. Om obalans råder bör detta justeras. En god struktur innefattar också tydliga
11
utvärderingsbara mål samt ett smidigt informationsutbyte. Centralt är också att ansvars- och ledningsfrågan är löst. På relationsnivån framhålls ofta att kunskap om varandra och det man samverkar kring är central och att relationen mellan de olika aktörerna präglas av respekt. Ur ett individperspektiv är behovet av tydliga incitament för att engagera sig i samverkan viktig samt att man upplever en öppenhet för att utveckla nya arbetsformer i teamen.
NÅGRA TIDIGARE SVENSKA STUDIER AV SAMVERKAN KRING MÅLGRUPPEN Under perioden 2007-2009 studerades ett 90-tal samverkansprojekt i en av regeringens satsning på att utveckla samverkan för att förbättra arbetet kring barn som far illa eller riskerar att fara illa. Huvudsyftet med satsningen var att utveckla hållbara
samverkansstrukturer och att sprida kunskap om dessa erfarenheter (Danermark et al.
2009). I uppdraget ingick inte primärt att studera eventuella effekter av en utvecklad samverkan utan fokus var att närmare studera vilka underlättande respektive försvårande faktorer som påverkar samverkan för målgruppen. Några av slutsatserna från kartläggningen är att samverkan utvecklats positivt under de åren projekten erhöll externa medel. I
synnerhet utvecklades deltagarnas kunskap om det man samverkan kring samt om varandra.
Inom andra viktiga områden kunde ingen utveckling noteras. För två viktiga
samverkansmekanismer kunde ingen nämnvärd utveckling noteras, tillgång till resurser för samverkan samt politisk förankring av arbetet. Detta bedömdes som ett hot mot fortsatt utveckling av samverkan. En uppföljande studie ett år senare bekräftade dock inte den bilden. Det visade sig att ca 2/3 av projekten rapporterade att samverkan fortsatt att utvecklas även efter att de externa medlen upphört men att det fortfarande förelåg ett mycket stort behov av fortsatt utveckling (Danermark et al. 2010, s. 406). I den uppföljande studien framkom bl.a. att åtta av tio pedagoger upplevde att det förelåg ett mycket stort behov av att fortsätta utveckla samverkan, i synnerhet med barn- och ungdomspsykiatrin i arbetet med barns psykiska hälsa. Studien visade också att det fortfarande förelåg stora hinder för en sådan fortsatt utveckling. De största hindren för att samverka kring barns psykiska hälsa utgjordes av tids- och kunskapsbrist, föräldrarnas förhållningssätt, andra aktörers synsätt samt regelverket, i synnerhet frågan om sekretess (Danermark et al. 2010, s.
416).
En annan iakttagelse i Danermark et als studie var att det fanns få, om några, uppsatta konkreta mätbara mål i termer av förändringar för målgruppen. De mål som sats upp rörde som regel processen och i inte något fall tydliga mål i termer av förändrad psykisk hälsa hos barnen. Exempel på processmål var ”tidig upptäckt” och ”tidig insats”. Avsaknaden av tydliga effektmål hänger troligtvis samman med svårigheterna att på kort sikt dra slutsatser om förändringen av barnens psykiska hälsa i relation till de samverkansinsatser som gjorts.
I en studie om samverkan kring barns psykiska hälsa (Danermark et al. 2011) som gjordes på uppdrag av SKL studerades 8 modellområden. Bakgrunden var det arbete som ett antal
12
kommuner gjorde för att utveckla arbetsformer i syfte att förebygga och intervenera vad gäller barns psykiska hälsa. Arbetet kan sägas utgöra en första fas i det som sedan utvecklades till det s.k. PSYNK-projektet som fokuseras i denna rapport. Arbetet med s.k.
Modellområden initierades av Sveriges kommuner och landsting (SKL). I studiens
sammanfattning av främjande och hindrande mekanismer slås fast att en av de viktigaste försvårande omständigheterna att skapa en stabil och långsiktig samverkansstruktur var den stora personalomsättningen och omorganisationer. Andra central faktorer som påverkar samverkan var att möjligheten att dela information och återkoppling i flera fall hindrades av att någon av aktörerna åberopade sekretess. Ledningens förhållningssätt var också viktig liksom att samtliga centrala parter deltog i arbetet. Att samverkan även är beroende av tillit och förtroende för ”den andre” framkom också.
I SKL:s slutrapport (SKL, 2012) till regeringen sammanfattas under rubriken ” Närstudie av samverkan i modellområdena” (sid 24-26) deras syn på huvudresultaten av studien. De skriver bl.a. att ”forskningen har identifierat ett antal viktiga framgångsfaktorer för samverkan men hittills, i princip, lämnat frågan om vilka effekter som kan uppnås för brukarna obesvarad. Projektet har bidragit till kunskapen om hur samverkan utvecklas och vilka effekter det kan få genom den så kallade Samverkansstudien … Sammantaget visar studien att samverkan inte kan lyckas utan att varje part tar sitt fulla ansvar för att helheten ska uppnås. Därför måste den ses som en strategisk investering där aktivt engagemang från alla hierarkiska nivåer, förmågan att kunna identifiera och utveckla arbetssätt och utfall säkerställs”.
SKL framhåller också att för förverkligande av samverkansintentionerna krävs för det första välfungerande ledning och styrning som kan göra en kommun- och landstingsgemensam beställning. För det andra behövs tydliga incitament som skapar motivation hos alla nödvändiga aktörer. För det tredje måste det finnas kompetens att mäta resultat och följa upp den valda modellens effekter för barn på kort och lång sikt.
I Danermark et al:s studie (2011) ingick också att närmare granska effekterna av samverkan.
Studie analyserar vad samverkan betyder för utveckling av multidisciplinära team, tidig upptäckt av barn med psykiska problem och dels samverkans betydelse för arbetet med frånvaro i skolan. Det är alltså inte effekter i termer av förändrad psykisk hälsa som undersöks utan de utfallsmått som ingick studien – framtagna av modellområden själva i samarbete med SKL – utan utgörs av centrala förhållanden som aktörerna upplevde har ett nära samband med utvecklingen av den psykiska hälsan hos barn och ungdomar. I analysen indikeras att samverkan resulterat i en lång rad av positiva effekter men att dessa inte återspeglas i någon större utsträckning i de valda utfallsmåtten utan i det som benämns bieffekter. En genomgång av sådana dokumenterade effekter visar att de spänner över ett brett fält. De drygt tiotal positiva effekter av mer generell karaktär som noterats delades upp i effekter för barnet och effekter för verksamheten. I det första fallet avses effekter som på ett tydligt sätt direkt och konkret gynnar det enskilda barnet och i det senare fallet avses
13
effekter som gör verksamheten bättre rustad i arbetet med barns psykiska hälsa men där effekterna inte direkt kan knytas till en enskild elev. Nedan sammanfattas i punktform de noterade effekterna.
Effekter för barnet Ökat fokus på barnet
Tidigare upptäckt och tidigare intervention
Tendens till gemensamma insatser i ett helhetsperspektiv Ökad grad av intern problemlösning (skolan)
Förbättrad föräldrarelation
Fler ansökningar – färre anmälningar Effekter för verksamheten
Ökad kunskap om varandra som leder till större tillit Utvecklat informationsflöde
Tydligare struktur i arbetet En lärande organisation Merarbete
Genomgången visar sammanfattningsvis stora likheter med vad som rapporterats i den internationella litteraturen. Behovet av tydlig struktur framträder även här. Ett hot mot en stabil struktur var den höga personalomsättningen som råder inom vissa av aktörerna samt att man vid omorganisationer inte uppmärksammade effekterna för redan uppbyggda samverkansstrukturer. Tydlig ledning och verkningsfulla incitament för samverkan samt vikten av att mäta och följa upp såväl själva samverkan som effekterna av den är också centralt. På individnivå är kunskap, förtroende och tillit betydelsefulla faktorer.
När det gäller effekterna av samverkan noterades ett ökat fokus på barnen och dess
föräldrar och tidigare upptäckt och i viss mån tidig intervention. Utfallet av detta i termer av förbättrad psykisk hälsa är dock oklart.
SAMVERKAN INOM RAMEN FÖR SIP
I uppdraget ingår att närmare granska samverkan och effekter av samverkan inom ramen för arbetet med SIP. I en doktorsavhandling (Widmark, 2015) har några olika aspekter av
samverkan inom ramen för SIP studerats. I en av studierna (Widmark et al. 2011) som ingår i avhandlingen sammanfattas vilka de viktigaste främjande faktorerna är: tydlig
ansvarsfördelning, resurser, ömsesidig kunskap, återkoppling, tillits till varandras kompetens engagemang, realistiska förväntningar, gemensam planering. Det professionella mötet skall präglas av jämlikhet, öppenhet, konsensus samt kontinuitet. I en annan studie av Widmark
14
(2015) studeras de föreställningar (sociala representationer) olika professioner har om varandra och det som samverkan avser. Ett tydligt resultat var att deras föreställningar i flera fall har en negativ prägel där okunskap om ”den andre”, misstro och svårigheter att
kommunicera framträdde. Detta ledde till en frustration bland deltagarna och författarna identifierar ett behov av att utveckla arenor för att hantera dessa negativa känslor.
Widmarks et al:s resultat överensstämmer i vissa avseenden med vad som framkom i en annan doktorsavhandling (Germundsson, 2011). I en fördjupad studie av sociala
representationer av ”den andre”, här hur socialsekreterare respektive lärare ser på varandra i samverkan kring barns som far illa noterar Germundsson bl.a. att bådas sociala
representationer av ”den andre” är präglade av negativa erfarenheter. Den mest negativa aspekten var lärarnas upplevelse av att socialsekreterarna och socialtjänsten inte delade information med hänvisning till sekretesslagstiftningen.
Ett antal rapporter i den s.k gråa litteraturen som specifikt fokuserar SIP och barns psykiska hälsa har gåtts igenom. Nedanstående redovisning bygger på tio rapporter omfattande ett 30-tal kommuner och några regioner. Sammanlagt täcks ett område med mer än 50 kommuner och en majoritet av Sveriges befolkning. Det framgår dock inte av rapporterna om deras underlag bygger på information från uppgiftslämnare i samtliga berörda
kommuner. Klart är dock att de arbetssätt med SIP och samverkan som beskrivs i rapporterna täcker en avsevärd del av befolkningen.
Rapporterna har granskats och analyserats på sätt som beskrevs ovan avseende kvalitativ innehållsanalys. I varje rapport har indikatorer på främjande och hindrande faktorer noterats och sedan kategoriserats enligt de kategorier som ingår i Danermark et al:s (2013) sätt att mäta samverkansprocessen. I figur 1 redovisas utfallet av analysen. Där redovisas hur många olika hindrande och främjande faktorer som nämns i rapporterna. Exempelvis nämns 14 olika typer av organisatoriska hinder och fyra främjande faktorer avseende hur
beslutsprocessen utvecklats.
15
Figur 1. Positiva och negativa erfarenheter av samverkan inom ramen för SIP
Det är tydligt att arbetet med SIP (och därtill hörande typer av arbetsmodeller) innebär en tydlighet i så motto att beslutsprocessen blir tydligare och att arbetsrutiner upprättas. Alla får samma budskap och arbetet med SIP leder till ökad förståelse och god stämning i arbetet (Region Jönköpings län, 2015). Samlokalisering lyfts i en rapport fram som en främjande faktor (KI, 2010). Arbetet med SIP har lett till en tydlig struktur i arbetet t.ex. i Jönköping (Region Jönköpings län, 2015) och Vänersborg (Lindskog Sultan & Lundvall Karlsson, 2014) men i detta avseende dominerar dock de negativa kommentarerna. Det sätt på vilket arbetet med målgruppen och samverkan är organiserad är inte optimal. Bakom dessa negativa erfarenheter ligger bl.a. att hänsyn måste tas till lokala organisationsstrukturer vid uppbyggande av sådana strukturer (CEPI, 2014). Det tycks också som att det på några områden saknas tydlighet i hur omfattande och genomgripande samverkan skall vara. Det ifrågasätts om de inblandade aktörerna har en gemensam syn detta (Melke, 2015). Det lyfts också på flera håll att olika aktörer har olika synsätt och olika tolkningar av innebörden av vissa centrala begrepp och att ansvarsfrågan är oklar (Hannu, 2014).
Lagstiftning, i första hand sekretesslagstiftningen upplevs som ett hinder (Region Jönköpings län, 2015, Hannu, 2014). Socialtjänsten är den aktör som i en av utvärderingarna nämns som den part där samverkan fungerar sämst med (Hannu, 2014). Socialtjänsten upplevs som underbemannad, har stor personalomsättning och den upplevs som sluten och otydlig vilket leder till brister i tillit och förtroende (Hannu, 2014). Resurser för effektiv samverkan saknas i flera fall (se t.ex. Alvolin & Norberg, 2015) och att relevanta aktörer lyser med sin frånvaro (Region Jönköpings län, 2015). Mer resurser för att utveckla samverkan behövs (CEPI, 2014) samt att samtliga viktiga aktörer för en god samverkan deltar i arbetet. I vissa fall leder
0 2 4 6 8 10 12 14
Ansvarsfördelning Lagstiftning Beslutsprocessen Överenskommelser Ekonomiska styrsystem Förankring (projekt och… Gemensamma mål Resurser för samverkan Arbetsrutiner upprättade Beslutsmöten Handlingsplaner Långsiktighet Relevanta aktörer med Incitament för samverkan Organisationsmodell/st… Dokumentation Kärnbegrepp definierade Helhetsbild Grundläggande synsätt Ansvarsfördelning… Samverkanserfarenhet Kunskap om varandra Kompetensutveckling Metodutveckling
Aspekter av processen
Positiva Negativa
16
arbetet inom ramen för SIP till merarbete eftersom SIP-möten inte alltid ersätter andra möten. Det framgår också att det finns behov av gemensam kompetenshöjning inom arbetet med SIP och samverkan.
I Västra Götaland har två studier av arbetet med SIP granskats. Det finns anledning att särskilt nämna dessa eftersom området inkluderar 49 kommuner och 17 procent av Sveriges befolkning. I Esbjörnson & Hagqvist (2013) har arbetet med SIP studerats. Rapporten
innehåller en genomgång av hur arbetet med SIP lagts upp och i vilken grad brukare är delaktiga. Rapporten fokuserar inte samverkan och därför framkommer endast indirekt hur de professionella ser på vilka faktorer som varit främjande respektive hindrande för
samverkan. Dock lyfts några ur ett samverkansperspektiv intressanta iakttagelser fram.
Primärvårdens frånvaro noteras samt att ovanan att samverkan medförde
samverkanssvårigheter (bristande samverkanskunskap). Författarna drar slutsatsen att respondenterna ansåg att ansvarsfördelningen verkade vara ”ganska tydlig” (sid 42). I författarnas granskning av planerna framgår dock att i 2/3 av planerna saknas uppgift om vilken huvudman som har det övergripande ansvaret. Tydlighet i ansvarsfrågan är central i samverkanssammanhang och har vid flera andra studier av samordning av insatser lyfts som en av de stora bristerna (Riksrevisionen, 2011).
Den andra studien (Melke, 2015) är en granskning av Västbus vilket är en ”regional överenskommelse om gemensamma riktlinjer för samverkan kring barn och unga med en sammansatt social och psykisk/psykiatrisk problematik” (sid 13). I Västbus riktlinjer förordas SIP. Inom ramen för Västbus arbetar man således med SIP och en analys av ett 50-tal SIP i två kommuner ingår i studien. Av rapporten framgår det som även lyftes i Esbjörnson & Hagqvist (2013), behovet av att utveckla samverkanskompetens för att utveckla exempelvis
mötesteknik. Sammanfattningsvis skriver Melke att det inte skett någon samverkan i större utsträckning och att det varit svårt att se någon direkt nytta av västbussamverkan. Oklarhet råder t.ex. i frågor som hur genomgripande samverkan skall vara, i vilken grad det råder samsyn i grundläggande frågor bland aktörerna.
I en studie (Danermark & Germundsson, 2014) av hur samverkan utvecklades efter det att personalen genomgått utbildning i SIP (avser både barn och vuxna) inom socialtjänsten i fyra stadsdelar i Stockholm samt psykiatrin inom samma geografiska område konstaterar
utvärderarna att det tycktes sakna en långsiktig strukturell plan för samverkan och någon som internt driver ett sådant utvecklingsarbete. Samverkan byggde i stor utsträckning mycket på relationer och inte på strukturer. Oftast fungerade det tillfredsställande på individ/fallnivå men en tydlig struktur fordrades för att samverkan skulle bli stabil över tid.
Rapporten avslutades med följande fyra punkter som ansvariga borde rikta uppmärksamheten mot:
17
”1. Att regelverken inte harmonierar är en ledningsfråga. Om en närmare analys visar att detta är ett hinder för samverkan, vilket denna analys antyder, bör denna fråga hanteras så att de barriärer som man kan påverka minskas eller helt elimineras.
2. De riktlinjer för samverkan som tagits fram upplevdes som delvis oklara. Ansvarsfrågan när det gäller de gemensamma åtagandena bör förtydligas, framför allt när det gäller betalningsansvaret.
3. Att brukarnas delaktighet är lågt är också en fråga som särskilt bör uppmärksammas eftersom den är central inom den filosofi som SIP-modellen bygger på.
4. I övrigt finns skillnader mellan enheter som kan vara föremål för närmare granskning.
Exempelvis visar figur 16 skillnader mellan stadsdelsförvaltningarna som bör
uppmärksammas. I andra fall råder det stora skillnader mellan psykiatrin och socialtjänsten i synen på hur engagerade andra parter är. Varför upplever socialtjänsten i högre utsträckning än psykiatrin att den andre partnern är minder engagerade?” (sid 20-21).
Sammanfattningsvis noteras återigen att behovet av att utveckla en tydlig och stabil samverkansstruktur. Bristande resurser för det konkreta samverkansarbetet nämns också som ett hinder liksom att lagstiftningen (i första hand sekretesslagstiftningen) ibland upplevs utgöra ett hinder. Till resurser räknas såväl tid som kunskap. Otydlighet i målsättning och innebörd av vissa centrala begrepp framkommer också. I de fall där man lyckats bygga en tydlig organisation kring samverkan är uppfattningen att detta påverkar flera väsentliga faktorer, t.ex. effektiviteten och tydligheten i arbetet. Generellt gäller dock att det oftast är negativa aspekter av samverkan som lyfts i rapporterna.
EFFEKTERNA AV ARBETET MED SIP
Som tidigare nämnts ingick det i uppdraget att också undersöka om det i litteraturen om implementeringen av SIP finns utvärderingar som visar vilka effekter samverkan kring barnen ger. Det finns ingen sådan utvärdering genomförd när det gäller barnens psykiska hälsa. Det finns flera skäl till detta. Det är en synnerligen komplex uppgift att genomföra en sådan utvärderingsstudie. Det torde vara en alltför stor uppgift för enskilda FoU-enheter och handläggare att genomföra sådana studier. Ett exempel på svårigheterna att uttala sig om effekter i termer av barns psykiska hälsa är att uppgifter om förhållanden vid arbetets början inte tycks ha registrerats. Det saknas alltså en s.k. base line. En annan svårighet är att finna entydiga och mätbara utfallsmått. Barns psykiska hälsa är ett komplex fenomen och låter sig inte fångas i enkla indikatorer även om olika typer av mätinstrument utvecklats, t.ex. SDQ.
I stället finns i rapporterna uppgifter om andra typer av utfall. I flera fall rör det hur föräldrar upplever arbetet med SIP. Huruvida det har blivit bättre vad gäller de avseenden som tas
18
upp i dessa utvärderingar går dock inte att utläsa eftersom det även här saknas data för tiden före implementeringen av SIP.
I figur 2 listas två typer av effekter som nämns i rapporterna. De två första rör brukarna där det i några fall hävdas att arbetet med SIP innebär ett ökat fokus på brukarna (se t.ex. Region Jönköpings län, 2015) medan det i två fall hävdas motsatsen. I exempelvis rapporten från Vänersborg framhålls att vårdnadshavarna upplevde att det inte togs hänsyn till deras synpunkter och tankar när beslut om insatser fattades. Den andra aspekten berör
bemötandet av brukaren där man i ett fall menar att det förbättrats men att det i två andra fall hävdas att det finns brister i arbetssättet som inte leder till ett bra bemötande.
Den andra typen av effektvariabler rör själva processen. Det hävdas att rättssäkerheten, effektiviteten och kvaliteten är god. I en av rapporterna påpekas att personalen inte upplever att arbetssättet leder till någon nytta för brukaren. I övriga rapporter nämns inte denna aspekt.
Figur 2. Positiva och negativa effekter av samverkan inom ramen för SIP.
Sammanfattningsvis bekräftar detta den bild som framträder i sammanställningen av andra studier av utfallet av samverkan. Ett ökat fokus på barnen och föräldrarna samt ett
effektivare arbete är huvudeffekterna.
STÖD FRÅN ANDRA AKTÖRER
På uppdrag av SKL har två forskare vid Karlstad universitet (Person & Hagquist, 2015; Person
& Hagquist, odat.) implementerat ett mätinstrument för att studera hur ett system av
aktörer kring barn och ungas psykiska hälsa fungerar. Instrumentet benämns System Quality and Performance Measure och mäter olika aspekter av hur väl systemet fungerar. En av
0 1 2 3 4
Fokus på brukare
Bemötande Rättssäkert Effektivitet Kvalitet Nytta
Angivna effekter
Positivit Negativt
19
dessa aspekter rör samverkan och mäter det stöd man upplever från andra aktörer. I en pilotstudie besvarade personal verksamma med SIP-arbetet i Östersund, Vänersborg, Jönköping samt Hudiksvall de frågor instrumentet innehåller. Någon nätverksanalys (vilka som samverkar med vilka) redovisas inte i rapporten.
Här redovisas resultat relaterade till “Stöd; det stöd man upplever från andra aktörer”.
Svarande är personal på basnivån (1:a linjens verksamheter) och 553 svarande (i huvudsak pedagoger och socionomer) från Östersund, Vänersborg, Jönköping och Hudiksvall deltog. En av frågorna lyder ”Hur ofta har du kontakt med personer som arbetar inom (namn på
verksamheten)?
Figur 3. Hur ofta någon aktör har kontakt med BUP, Socialtjänst, Elevhälsa och Rehabilitering (%)
Av figuren framkommer att det är vanligast att man söker kontakt med Elevhälsan. Ur samverkansperspektivet är det dock intressant att notera att ca hälften av de tillfrågade sällan eller aldrig söker kontakt med någon av de tre andra aktörerna.
I instrumentet mäter man också hur lätt man tycker att det är att komma i kontakt med ”den andre”. Av figur 4 framgår att 2/3 tycker att det är relativt lätt att komma i kontakt. Alltså bör inte detta vara förklaringen till att så stor andel (se figur 3) inte tar kontakt.
0 10 20 30 40 50 60
Mkt ofta/ofta Ibland Sällan Aldrig
12
30
38
22 26 20
36
15 55
33
12
2 9
37 34
20
Kontakt med andra
BUP Socialtjänst Elevhälsa Habilitering
20
Figur 4. Hur ofta någon aktör har kontakt med BUP, Socialtjänst, Elevhälsa och Rehabilitering (%)
Slutligen redovisas hur stor hjälp man anser att man fått av ”den andre”. Upplevelsen av hjälp återspeglar hur ofta man söker kontakt. Elevhälsan är den aktör som man upplever sig ha fått hjälp av och det är också den som man oftast vänder sig till. Det är också viktigt att notera att vad gäller två av huvudaktörerna när det gäller arbetet med barns och ungas psykiska hälsa, BUP och Socialtjänsten, anger hälften av de tillfrågade att inte får någon särskilt stor hjälp eller ingen hjälp alls.
Figur 5. Hur stor hjälp upplever man att man fått av BUP, Socialtjänst, Elevhälsa och Rehabilitering (%)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
BUP Socialtjänst Elevhälsa Habilitering
63
75 72 72
37
25 28 28
Lätt att komma i kontakt
Mkt lätt/lätt Svårt/mkt svårt
0 10 20 30 40 50 60 70 80
BUP Socialtjänst Elevhälsa Habilitering
40 41
76
50
60 59
24
50
Hjälp av andra
Stor/ganska stor hjälp Inte stor/ingen hjälp
21
Sammanfattningsvis visar studien att det är ovanligt att man på handläggarnivå söker hjälp i ärenden rörande barns psykiska hälsa, dvs. det är relativt ovanligt med samverkan mellan handläggarna i de olika organisationerna. Huvudorsaken till detta kan vara att man inte upplever att man har så stor nytta av det. Hindret är troligen inte att ”den andre” är svår att nå.
SAMMANFATTNING AV FRÄMJANDE OCH HINDRANDE FAKTORER FÖR SAMVERKAN FÖR MÅLGRUPPEN
I nedanstående tabell har de faktorer som återfunnits i litteraturen listats. När främjande faktor nämns så tas inte frånvaron av sådana faktorer upp som hindrande, t.ex. anges goda resurser för att samverka som en främjande faktor och då anges inte att bristande resurser är en hindrande faktor. Som regel är frånvaron av främjande förhållanden liktydigt med ett hinder. De olika faktorerna har grupperats i nio olika kategorier. Dessa kategorier ingår i den modell för att dokumentera och utvärdera samverkansprocessen som utvecklats av
Danermark et al. (2013). De berör i större eller mindre utsträckning de tre huvudområdena som nämnts ovan, regelverk, organisation och synsätt.
Erfarenheterna från de olika typerna av källor som gåtts igenom i denna rapport är i stora delar samstämmig. Det är intressant att notera att de hinder som man stöter på i anglo- saxiska länder, t.ex. USA, i stora delar är av samma slag som rapporteras i en
samhällsstruktur som den svenska.
Vid en jämförelse mellan de faktorer som tagits upp i denna rapport och faktorer som framkommer i studier av samverkan inom andra områden, t.ex. inom arbetslivsinriktad rehabilitering är det några faktorer som här lyser med sin frånvaro. Förankring är en sådan faktor. Att detta inte tas upp i de studier som studerats här kan bero på att frågan om SIP är förankrad genom de överenskommelser mellan huvudmännen som tecknats. Generellt är det dock så att de förhållanden som nämns som viktiga för samverkan inom ramen för SIP också är förhållanden som kommer fram vid samverkanstudier oavsett målgrupp. Vilken relativ betydelse de olika faktorerna har kan dock variera. I detta sammanhang tycks en tydlig struktur, resurser, informationsutbyte och återkoppling vara av stor vikt. När dessa förutsättningar för samverkan finns på plats tycks den fungera bra och ge goda resultat.
22
Tabell 1. Viktiga faktorer för väl fungerande samverkan kring barns och ungas psykiska hälsa
Kategori Främjande faktor Hindrande faktor
Regelverk Balans mellan frihet och styrning Harmonierande regelverk Tydlig ansvarsstruktur
Tydliga incitament för organisationen Tydliga incitament för medarbetaren Tydlighet i mandat och beslutsrutiner Tydliga riktlinjer
Individualisering av ansvar och skuld Finansiering Rättvis finansiering Obalans i finansieringen (kostnad vs nytta) Resurser Resurser (tid och pengar)
Tid till egen reflexion Målformulering Gemensamma mål
Kommunikation Väl fungerande informationsutbyte Kontinuerlig återkoppling
Organisation Stabil samverkansstruktur Gemensamt beslutsfattande Tydlig ledning
Samtliga parter medverkar Samlokalisering
Tydliga arbetsrutiner
Målgruppens medverkan (barn och föräldrar) Tydlighet i roller
Omorganisationer Hög personalomsättning Dokumentation Löpande utvärdering
Relationer och kunskap
Föräldrars förhållningssätt Tidigare konflikter
Otillgänlig yrkesjargon Dålig samverkanskunskap Ömsesidig respekt
Engagemang Tillit till varandra Tydlig helhetsbild
23 Metod-, kompetensutveckling Kunskap om "Best practice"
God förhandlingsvana Kompromissvilja
SLUTSATSER KRING HUR AKTÖRER PÅ OLIKA NIVÅER KAN VERKA FÖR EN FÖRBÄTTRAD SAMVERKAN FÖR BARN OCH UNGA
Erfarenheterna visar att det behövs en tydlighet i samverkansuppdraget. Det har framkommit att det råder oklarheter avseende samverkansuppdraget. Att man skall samverka råder det ingen oklarhet om. Praktiskt taget samtliga kommuner har tecknat samverkansavtal. Det som det råder oklarhet om gäller i vilken omfattning samverkan skall ske och hur den skall organiseras.
Nära kopplat till frågan om samverkansuppdraget är frågan hur ansvaret för samverkan är fördelat mellan de inblandade aktörerna. En helt avgörande del är därför att på ett klart sätt tydliggöra ansvarsfördelningen. Detta är en uppgift för centrala aktörer som stat och SKL. Att ansvarsfördelningen är otydlig kan hänga samman med att det kan råda oklarhet i de olika aktörernas uppdrag. Även om man når fram till en gemensam överenskommelse där de centrala parterna ingår kan otydligheter i arbetet med barns psykiska hälsa föreligga. En inventering av om och i så fall inom vilka områden föreligger en sådan oklarhet bör initieras.
Sammanställningen visar tydligt att det saknas en långsiktig vetenskaplig uppföljning och utvärdering av arbetet med barn och ungas psykiska hälsa inom ramen för SIP. Detta är inget som en enskild FoU-enhet i en kommun eller landsting mäktar med. Det bör vara ett
uppdrag till någon central aktör (t.ex. Myndigheten för Vårdanalys i samarbete med SKL) att initiera sådan forskning. Litteraturgenomgången visar att vi idag i stort helt saknar kunskap om effekterna av samverkan i termer av förändrad psykisk hälsa hos målgruppen. Vi har sett effekter för verksamheten och för relationen mellan myndigheterna och målgruppen, men inte om detta ger effekt i den centrala frågan, den psykiska hälsan. Det är rimligt att tro att en väl fungerande samverkan har sådan effekt men det behövs studier som visar faktorernas relativa betydelse i arbetet. För detta fordras god kompetens vad gäller samverkan och god kompetens vad gäller barn och ungas psykiska hälsa samt resurser och långsiktighet i genomförande av studien.
Behovet av att inkludera samverkanskunskap inom relevanta såväl grundutbildningar som fort- och vidareutbildningar har betonats i flera studier. Idag saknas en sådan
kunskapsuppbyggnad i det svenska utbildningsväsendet. Utbildningsdepartementet i samverkan med Universitetskanslersämbetet skulle kunna aktualisera frågan att tydliggöra samverkanskunskap i olika relevanta utbildningar och på olika sätt stödja
kompetensuppbyggnad inom området.
24
På regional nivå faller ett stort ansvar på kommuner och landsting att tillse att resurser avsätts för noggrann planering och metodutveckling i syfte att finna en stabil struktur för samverkan. Brister i strukturen var det oftast rapporterade hindret för samverkan. Detta är en stor utmaning då de båda aktörernas huvudspelare (socialtjänsten och BUP) är
synnerligen ansträngda. Tillfälliga resurstillskott för att bygga långsiktiga strukturer kan dock på sikt vara lönsamma. Det är också viktigt att krav ställs på lokal uppföljning. Detta gäller såväl hur samverkan utvecklas som om man når uppsatta mål.
På förvaltningsledningsnivå är det av mycket stor betydelse att ledningarna bygger interna incitamentsstrukturer som stimulerar medarbetare att engagera sig i samverkansuppdrag.
Man bör också tillse att resurser finns för att samordningsansvariga med tydliga mandat utses. Det är också en viktig uppgift för ledningarna att själva ha god samverkans
25
REFERENSER
Ahgren, B. & Axelsson, R. (2011) A decade of integration and collaboration. The development of integrated health care in Sweden 2000-2010. International Journal of Integrated Care, 11.
Alvolin, J. & Norberg, Å. (2015) Slutrapport. PSYNK – Ledning och styrning. Landstinget Gävleborg, Hudiksvalls Kommun och Nordanstig, Kommun i samverkan med Sveriges Kommuner och Landsting, SKL.
Anderson-Butcher, D., & Ashton, D. (2004). Innovative models of collaboration to serve children, youths, families, and communities. Children & Schools, 25, 39–53.
Brandon, M., Howe, A., Dagley, V,. Salter, C. and Warren, C. (2006). What appears to be helping or hindering practitioners in implementing the Common Assessment Framework and lead professional working? Child Abuse Review. Special Issue: Integrated Children's Services.
Volume 15, Issue 6, pages 396–413.
Brown, K. & White, K. (2006) Exploring the Evidence Base for Integrated Children’s Services, Scottish Executive, Edinburgh.
Browne, G., Gafni, A., Roberts, J., Byrne, C. & Majumdar, B.(2004) Effective/efficient mental health programs for school-age children: a synthesis of reviews. Social Science & Medicine.
Volume 58, Issue 7, Pages 1367–1384.
CEPI (2014) Projekt om stöd till utveckling av integrerade verksamheter inom psykiatrisk öppenvård – en utvärdering.
Clark, C.A. & Smith, P. R. (2009) Promoting Collaborative Practice for Children of Parents with Mental Illness and Their Families. Psychiatric Rehabilitation Journal, Volume 33, No. 2, 95–97.
Danermark, B. (2000) Samverkan. Himmel eller helvete. Gothia förlag Danermark, B. (2004) Samverkan. En fråga om makt. Örebro: LäroMedia AB Danermark, B. (2013) SAMVERKAN: skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård. En
kunskapssammanställning. I Samverka för barns bästa - en vägledning om barns behov av insatser från flera aktörer. Socialstyrelsen. 69-77.
Danermark, B. & Germundsson, P. (2011) Social representation and power. In Education, Professionalization and Social Representations: On the Transformation of Social Knowledge.
London: Routledge
26
Danermark, B., Germundsson, P., Englund, U. (2013) Toward an Instrument for Measuring the Performance of Collaboration across Organizational and Professional Boundaries.
Occasional Papers in Disability & Rehabilitation. 2013:1. Malmö University, Sweden.
Danermark, B. & Germundsson, P. (2014) Samverkan mellan psykiatrin i Stockholm och fyra stadsdelar i Stockholms stad kring Samordnad Individuell Plan. Örebro universitet, Inst. För medicin och hälsa.
Danermark, B., Germundsson, P., Englund, U. och Lööf, K. (2009) Samverkan kring barn som far illa eller riskerar att fara illa. En formativ utvärdering av samverkan mellan skola,
socialtjänst, polis samt barn- och ungdomspsykiatri. Örebro universitet, Hälsoakademin.
Danermark, B., Germundsson, P., Englund, U. (2010) Skolans arbete med utsatta barn – ett samverkansperspektiv. I SOU 2010:05. Se, tolka och agera – allas rätt till en likvärdig utbildning. Sid 393-465.
Danermark, B., Germundsson, P., Englund, U. (2011) Samverkan för barns psykiska hälsa.
Modellområden – psykisk hälsa, barn och unga. Örebro universitet, Hälsoakademin.
Danermark, B. & Kullberg, C. (1999) Samverkan - välfärdsstatens nya arbetsform.
Lund: Studentlitteratur.
Esbjörnson, S. & Hagqvist, A. (2013) Individuell plan enligt SoL och HSL. Till nytta för brukarna.
Fou Sjuhärad Välfärd.
Germundsson, P. (2011) Lärare, socialsekreterare och barn som far illa. Om sociala representationer och interprofessionell samverkan. Doktorsavhandling, Institutet för handikappvetenskap, Örebro universitet.
Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004) Qualitative content analysis in nursing research:
Concepts, procedures, and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24:105-112.
Hannu, L. (2014) Rapport. Utvärdering av Gröna kortet, en rutin och checklista för hur samverkan skapas kring barn och unga. Övertorneå kommun.
Hilton, A., Sohani, M., Fellow-Smith, E., & McNeil, T. (2006). Working for inclusion: A CAMHS/education interagency project. Progress in Neurology & Psychiatry, 10, 41–43.
Hodges, S., Ferreira, K., Mowery, D. & Novicki, E. (2013) Who's in Charge Here? Structures for Collaborative Governance in Children's Mental Health, Administration in Social Work, 37:4, 418-432.
KI (2010) Behovet av lokal samverkan kring individer med sammansatta sociala och medicinska besvär. Karolinska Institutets folkhälsoakademi, 2010:24.
27
Lalayants, M. (2013) Multidisciplinary Collaboration in Child Protective Clinical Consultations:
Perceptions of Best Practices, Journal of Public Child Welfare, 7:3, 253-274.
Lindskog Sultan, J. & Lundvall Karlsson, C. (2014) Samverkan för barn och ungas psykiska hälsa. Slutrapport Psynkprojektet 2012-2014. Vänersborg
Melke, A. (2015) Västbus – hur funkar det? Rapport från en undersökning och ett förbättringsarbete om barn och unga i behov av sammansatt stöd. FoU i Väst, Rapport 2015:1.
Mellin, E.A., Bronstein, L., Anderson-Butcher, D., Amorose, A.J., Ball, A. & Green, J. (2010) Measuring interprofessional team collaboration in expanded school mental health: Model refinement and scale development. Journal of Interprofessional Care, 24(5): 514-523.
Myndigheten för Vårdanalys (2014) Utvärdering av handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa.
Lägesrapport 2014. Rapport 2014:6.
Person, S. & Hagquist, C. (2015) VISIT I Hagfors – utvärdering av verksamheten 2011-2014.
Centrum för forskning om barns och ungdomars psykiska hälsa. Karlstads universitet.
Person, S. & Hagquist, C. (odat.) SQPM: Resultatsammanställning. Centrum för forskning om barns och ungdomars psykiska hälsa. Karlstads universitet.
Regeringen (2012)PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa.
Region Jönköpings län (2015) Samordnad individuell Plan (SIP). Slutrapport.
Riksrevisionen. (2011). Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning – Ett (o)lösligt problem? (2011:17). Stockholm.
Ruch, G. & Murray, C. (2011) Anxiety, defences and the primary task in integrated children´s services: Enhancing inter-professional practice. Journal of Social Work Practice Vol. 25, No. 4, pp. 433–449
Sheridan, S.M., Warnes, E.D., Woods, K.E., Blevins, C.A., Magee, K.L. & Ellis, C. (2009) An Exploratory Evaluation of Conjoint Behavioral Consultation to Promote Collaboration Among Family, School, and Pediatric Systems: A Role for Pediatric School Psychologists. Journal of Educational and Psychological Consultation, 19:106–129.
SKL (2012) Modellområdesprojektet – Psykisk hälsa barn och ungdom. Slutredovisning för perioden 2009-2011.
Socialstyrelsen (2007) Strategi för samverkan – kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa.
