• No results found

Mot en effektivare kunskapsstyrning. Kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Mot en effektivare kunskapsstyrning. Kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården"

Copied!
67
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Mot en effektivare kunskapsstyrning

 

Kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik

i hälso- och sjukvården

(2)

Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsman- nens tillstånd för att använda dem.

Artikelnr 2009-10-124 Sättning Tiina Laukkanen

Publicerad www.socialstyrelsen.se november 2009

(3)

Förord

Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) gav i april 2009 Ulf-Johan Olson, Utvecklingspartner i Stockholm AB i uppdrag att kartlägga och analysera det nationella och regionala stödet för en evidensba- serad praktik i hälso- och sjukvården.

Arbetet har skett under ledning av en styrgrupp bestående av Göran Sti- ernstedt och Roger Molin från SKL samt Christina Kärvinge och Lena Barrbrink från Socialstyrelsen.

Uppdraget redovisas i denna konsultrapport. Rapporten har godkänts av respektive organisation.

Taina Bäckström Göran Stiernstedt

Chef GD-staben Direktör/avdelningschef

Socialstyrelsen Sveriges Kommuner och Landsting

(4)
(5)

Innehållsförteckning

Sammanfattning______________________________________________ 7 Övriga väsentliga iakttagelser och förslag ___________________________9 Bakgrund __________________________________________________ 11

Projektets inriktning ___________________________________________11 Uppdraget till konsulten _________________________________________12 Genomförande _________________________________________________12 Utredningsprocessen ____________________________________________12 Enkät, intervjuer och utvecklingsseminarium _____________________13 Begreppet kunskapsstyrning __________________________________ 14

Kunskapsstyrningens infrastruktur________________________________15 Kunskapsstyrning och evidensbaserad medicin ______________________16 Bästa tillgängliga kunskap _______________________________________16 Hur har landstingen definierat kunskapsstyrning?_________________ 19

Olika aspekter av kunskapsstyrning _______________________________19 Sammanfattande kommentarer ___________________________________ 23 Hur ser landstingets/regionens organisation ut för att integrera nya nationella riktlinjer och kunskapsunderlag i verksamheten?_________25

Landstingens styrmiljö för kunskapsstyrning _______________________25 Sjukvårdsregionernas betydelse___________________________________27 Regionala beslutsfattarseminarier _________________________________ 27 Landstingens beredning _________________________________________29 Implementering av nationella riktlinjer ____________________________35 Skriftliga styrdokument för berednings- och implementeringsprocessen _ 38 Vilka beslut har fattas på olika nivåer utifrån olika nationella

kunskapsunderlag och uppföljningar? ___________________________ 39 Nationella riktlinjer för hjärt- och cancersjukvården ________________39 Övriga kunskapsunderlag från Socialstyrelsen ______________________40 Regionala praxisuppföljningar för att granska följsamheten till nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag_____________________________45 Hur bedömer huvudmännen att Socialstyrelsens olika uppföljningar och utvärderingar stödjer en evidensbaserad vård?______________________46 Hur arbetar landstingen för att utveckla sin organisation för

kunskapsstyrning? ___________________________________________ 48

(6)

Hur kan det nationella stödet till den regionala/lokala

kunskapsstyrningen förbättras? ________________________________ 51 Nationella riktlinjer_____________________________________________53 SKL:s roll i implementeringen av nationella riktlinjer och andra

kunskapsunderlag ______________________________________________60 Till sist________________________________________________________67

(7)

Sammanfattning

Rapporten beskriver huvudmännens organisering och rutiner för kun- skapsstyrning respektive hur de riktlinjer och kunskapsunderlag som emanerar från Socialstyrelsen, främst de nationella riktlinjerna, bereds och implementeras. Till grund för rapportens beskrivningar och slutsat- ser ligger en enkät till alla landsting/regioner, intervjuer med 24 personer inom huvudmännens administrativa ledningar och staber, sakkunniga och verksamhetschefer. Dessutom arrangerades ett utvecklingsseminari- um där rapportens huvudsakliga teman diskuterades av initierade före- trädare för huvudmännen, Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Socialstyrelsen. I rapporten redovisas även idéer och förslag till förbätt- ringar där Socialstyrelsen och övriga myndigheter samt huvudmännen och SKL kan bidra till att underlätta och effektivisera den lokala kunskapsstyr- ningen.

Utformningen av den lokala kunskapsstyrningen och hur nationella rikt- linjer och andra kunskapsunderlag implementeras är prioriterade områden hos huvudmännen idag. Det är ett pågående arbete och det finns ett stort intresse för hur andra huvudmän och organisationer hanterar dessa frågor.

Viktiga områden är ordnat införande av nya teknologier, hur de sakkunniga organiseras och vilket uppdrag de har, respektive den administrativa led- ningens beredning i samverkan med verksamheterna och de sakkunniga.

Utvecklingen inom området kräver en samsyn kring vad kunskapsstyr- ning innebär. Å ena sidan finns en stor överensstämmelse mellan huvud- männens syn på kunskapsstyrning. Denna härrör främst från dess syften, d v s att

• kvalitetssäkrad kunskap sprids och används inom verksamheten

• åstadkomma en evidensbaserad praktik

• kliniskt och administrativt beslutsfattande bygger på bästa tillgängliga kunskap

Å andra sidan ligger betoningen ofta mer på ”kunskap” än på ”styrning”

respektive för ”systemet för kunskapsledning- och styrning”. Gjorda av- gränsningar lyfter i allmänhet fram implementering av riktlinjer och andra kunskapsunderlag, inte vad som krävs för att skapa och säkerställa att det finns system för långsiktig kunskapsbildning och kunskapsutveckling.

Den arbetsdefinition för kunskapsstyrning som diskuteras i rapporten be- tonar både styrningen av den infrastruktur som är nödvändig för att överhu- vudtaget kunna ta fram riktlinjer och implementeringen av riktlinjer. Det innebär styr- och ledningssystem som å ena sidan skapar förutsättningar för och säkerställer att det finns system för långsiktig kunskapsbildning och kunskapsutveckling, d v s systematiskt uppföljning och utvärdering, bl a genom kvalitetsregister och öppna jämförelser, kliniskt forskning, riktlinje- och vårdprogramarbete samt utvecklings- och förbättringsarbete. Det inne- bär å andra sidan det att det finns styr- och ledningssystem som fastställer

(8)

och leder processer för beredning, beslutsfattande och uppföljning av im- plementering av riktlinjer och övriga kunskapsunderlag. De senare ska byg- ga på bästa tillgängliga kunskap om vårdens effekter och kostnadseffektivi- tet. Frågeställningarna som legat till grund för föreliggande rapport innebär att implementering av riktlinjer och andra kunskapsunderlag står i förgrun- den.

Den strategiska uppgiften på landstingsnivå torde vara att fastställa hur organisation och styr- och ledningssystem för kunskapsstyrning ska se ut samt att nära följa arbetet.

Landsting och regioner har olika förutsättningar för kunskapsstyrning.

Stockholms läns landsting (SLL) och Västra Götalandsregionen (VGR) har betydande resurser för detta arbete. De har under senare år successivt format grundläggande strukturer och processer för implementering av nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag. SLL har också satsat stora resurser på kunskapsstöd till primärvården. VGR har prövat sin struktur och bered- ning sedan 2007, medan SLL relativt nyligen genom Sakkunnigkommittén har hittat sitt gränssnitt mellan sakkunnigorganisationerna och linjeorganisa- tion. Region Skåne har ännu ingen sammanhållen organisation för kun- skapsstyrning.

Merparten av landstingen har inte motsvarande resurser att systematiskt bereda och inkorporera nya kunskapsunderlag i verksamheten som de störs- ta. I vissa avseenden har dock den mindre organisationen en fördel genom snabbare beslutsvägar och den stora personkännedomen. I rapporten fram- träder en bild av att vissa landsting kommit längre i systematik eller kreati- vitet då man hittat former för beredning, sakkunnigorganisation, utform- ningen av de lokala kunskapsdokumenten och ledningen av de olika proces- serna samt beslutsfattande och uppföljning. En strategi bland många av de normalstora landstingen har varit att utveckla arbetet inom ramen för sjuk- vårdsregionens samlade resurser. Detta har skett i bland annat Uppsala- Örebroregionen.

En viktig slutsats är att kunskapsstyrningen ställer stora krav på analyska- pacitet och processledning inom de centrala ledningsstaberna. Ordnat infö- rande, och aktiv utmönstring, av medicinska teknologier är en viktig del av en fungerande kunskapsstyrning. Frågor som berörs i rapporten är om de nätverk SKL stödjer kan samordna nödvändig beredning i större utsträck- ning och om berörda myndigheter kan underlätta huvudmännens beredning genom hur riktlinjer och kunskapsunderlag utformas och samordnas. Allde- les oavsett om detta kan ske eller inte, behöver många enskilda huvudmän se över sin administrativa kompetens och numerär inom området.

Den allt större processorienteringen och försöken att komma ifrån den gamla typen av vårdprogram till förmån för faktadokument, kortfattade handböcker och andra mer koncisa alster pekar på en ny situation även i vården. Ökade produktionskrav innebär att tiden för att ta in kunskap och ny information är mindre än tidigare, varför använda kunskaps- och beslutsstöd måste vara mycket konkreta och lätt tillgängliga.

(9)

”För lite och för sent”

Sjukvårdshuvudmännen är kritiska mot den splittrade statliga kunskapsstyr- ningen och har starka förväntningar på att Socialstyrelsen, SBU, Läkeme- delsverket och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) samordnar sitt arbete ytterligare. Det finns också starka förväntningar på att nationella kunskapsunderlag som stöd för huvudmännens beslut om ordnat införande av nya metoder och utmönstring av ineffektiva ska tas fram i samverkan mellan myndigheterna. Kraven på samordning gäller såväl valet av områden för kunskapsöversikter och riktlinjer samt genomförandet som hur myndig- heterna samordnar sin kommunikation. Med tanke på de resurser som finns på den nationella nivån borde man kunna ge hälso- och sjukvårdshuvud- männen ett bättre samordnat stöd i kunskapsstyrningen, framför allt fler och snabbare utvärderingar av medicinska teknologier.

Övriga väsentliga iakttagelser och förslag

Nedan redovisas översiktligt några av de iakttagelser, analyser och förslag som framkommit i enkätsvaren och mejslats fram i diskussioner med före- trädare för olika huvudmän samt genom utvecklingsseminariet.

• Huvudmännen behöver ett gemensamt språk i sitt utvecklingsarbete kring kunskapsstyrningen. Det innebär bl a en gemensam syn på vad kunskaps- styrning är. En genomgång av kunskapsstyrningsbegreppet och ett för- slag till definition redovisas i rapporten.

• Huvudmännens kritik kring bristande myndighetssamordning inom kun- skapsstyrningen slår delvis tillbaka på den egna organiseringen av läke- medelskommitté/de olika terapigrupperna å ena sidan och den organbase- rade sakkunnigorganisationen å den andra. Landstingen behöver analyse- ra nuvarande organisationsprinciper och samverkan samt överväga hur arbetet kan drivas utifrån mer gemensamma utgångspunkter.

• Huvudmännen är nöjda med Socialstyrelsens nuvarande och kommande relativt heltäckande nationella riktlinjer. Det är viktigare att dessa uppda- teras än att nya breda riktlinjer tas fram. Däremot finns starka önskemål om riktlinjer/vägledning inom mer begränsade områden.

• Det finns förväntningar på att SKL ska vara en tydlig kravställare på myndigheter och departement, inte minst kring myndighetssamordning- en. SKL ska inte göra myndighetsuppgifter genom att ha en egen kun- skapsproduktion. Däremot ska man stödja de nätverk, här främst Natio- nella samordningsgruppen för kunskapsstyrning (NSK), som har en vik- tig roll i prioriteringen av gemensamma insatser för att stödja utveckling- en av den lokala kunskapsstyrningen. Det handlar främst om att ensa perspektiv och hitta sätt att använda huvudmännens samlade berednings- resurser effektivt. Erfarenhetsutbyte och seminarier/utbildningar kan ock- så vara ett stort stöd i nuvarande utvecklingsfas.

• Ett område att analysera ytterligare är chefers behov av kunskaper och arbetsmodeller inom kunskapsledning. Ordnat införande innebär att hu- vudmännens administrativa ledning alltmer involveras i beslut om verk- samhetens innehåll. På den administrativa ledningsnivån finns varken

(10)

behov av eller möjligheter att detaljstyra verksamheten, men däremot ett stort behov av att definiera ”strategisk innehållsledning”. Ett sådant ut- vecklingsarbete borde resultera i utbildnings- eller seminarieaktiviteter för medlemmarna.

• SKL har också en viktig roll när det gäller om eller när elektroniska be- slutsstöd ska utvecklas gemensamt. Genom beställarfunktionen för natio- nell IT finns upparbetade kanaler för detta. Pågående utvecklingsarbete kring den elektroniska journalen leder till väsentligt effektivare registre- ring och bättre uppföljning. Detta sker genom att journalinformationen passas in i tydliga mallar som anpassats till det särskilda sjukdomsområ- det. Södra Älvsborgs sjukhus har t ex utvecklat en hjärtjournal som byg- ger på de nationella riktlinjerna och som nu implementeras i hela VGR.

Genom beställarfunktionen för nationell IT vid SKL drivs även ett pro- jekt för att från denna automatiskt kunna överföra vissa uppgifter direkt till kvalitetsregistret RiksHIA.

• Det finns skillnader i systematik och arbetssätt mellan huvudmännen då det gäller beredningen av nationella riktlinjer. De huvudmän som har ru- tiner och en organisation för ordnat införande använder dessa i handlägg- ningen. De som inte har det får värdefulla erfarenheter. Riktlinjerna ger ett gott stöd i denna process och tycks ha bidragit till att ribban höjts även för andra beslutsunderlag. Det som är kostnadsneutralt lämnas till verk- samhetens chefer för att med stöd av professionerna besluta om och att hantera. De förändringar som innebär ökade kostnader bereds för att där- efter beslutas av politisk nämnd eller på högsta tjänstemannanivå. Den ökade ambitionsnivån kring ordnat införande och att identifiera och be- sluta om kostnadsförändringar innan de inträffar, innebär en ny styrsitua- tion som även kräver en förbättrad ekonomisk uppföljning. Det gäller framför allt kostnaderna för enskilda patientgrupper och olika insatser.

• Kunskapsstödet till primärvården lyftes fram som en viktig fråga av flera huvudmän. Genom sitt breda åtagande, många vårdgivare och enheter är det ofta svårt att nå ut med nya nationella riktlinjer till allmänläkare och annan personal på vårdcentralerna. Det gäller särskilt för de patienter som inte primärbehandlas i primärvården. Dessutom tycks införandet av vårdval skapat en osäkerhet hos huvudmännen för hur kunskapsstyrning och annan styrning av denna verksamhet ska ske.

SLL har utvecklat ett elektroniskt kunskapsstöd till primärvården – Viss.nu.

Detta används visserligen redan idag av allmänläkare i flera delar av landet, men frågan är om denna typ av kunskapsstöd bör utvecklas på nationell nivå. Saken bör utredas vidare och även frågan om kunskapsstödet bör övergå till att vara ett intelligent beslutsstöd och integreras i journalsyste- met.

(11)

Bakgrund

Styrning av hälso- och sjukvård är en komplex verksamhet och sker på många nivåer i samhället och i vårdorganisationerna. Det svenska de- centraliserade hälso- och sjukvårdssystemet och kravet på likvärdighet, innebär betydande behov av nationell samordning i en rad avseenden. I vilken grad en sådan har utvecklats varierar mellan olika områden.

En evidensbaserad hälso- och sjukvård kräver att relativt stora resurser avsätts för värdering av nya och existerande medicinska teknologier.

Även implementering och utfasning av medicinska teknologier kräver stora insatser och här kan sannolikt effekten av insatta resurser förstär- kas om intressenterna planerar och samordnar dessa aktiviteter bättre.

Hälso- och sjukvården drivs av en mycket snabb utveckling av nya medicinska teknologier, vilka ofta implementeras i olika takt och i olika grad. Evidensbaserad medicin föddes just ur professionens frustration över det ökade kunskapsflödet från många och delvis osäkra källor. Ett viktigt verktyg för att åstadkomma en likvärdig och evidensbaserad vård är kunskapsstyrning. Styrformen har utvecklats från professionens verk- tyg för utveckling och kvalitetssäkring till att också vara ett sjukvårdspo- litiskt instrument. De begränsade resurserna ska göra största möjliga nytta och hälso- och sjukvårdens insatser ska vara kostnadseffektiva. De ökade ambitionerna att integrera kunskapsstyrningen i övriga styrsystem är en följd av denna utveckling.

Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) har gemensamt avsatt resurser för att kartlägga och analysera nuvarande strukturer för kunskapsstyrning. Den direkta bakgrunden är Socialstyrel- sens pågående analys av myndighetens nuvarande strategier för kun- skapsstyrning. Från både Socialstyrelsens och SKL:s sida är det angeläget att få en samlad bild av huvudmännens kunskapsstyrning och hur sam- spelet med den nationella nivån fungerar och uppfattas. Särskilt intres- sant är att undersöka hur kunskapsstyrningen integreras i övriga styrpro- cesser samt hur Socialstyrelsens kunskapsstyrning och SKL:s samord- ningsroll kan utvecklas.

Projektets inriktning

Arbetet har fokuserats på regionala och lokala strukturer för kunskaps- styrning respektive hur de riktlinjer och kunskapsunderlag som emanerar från Socialstyrelsen, särskilt de nationella riktlinjerna, implementeras.

Även om fokus är på Socialstyrelsens kunskapsstyrning har även den som utgår från andra myndigheter beaktats i arbetet.

Huvudsakliga frågeställningarna för arbetet har varit:

• Hur organiserar huvudmännen kunskapsstyrningen och vilka utveck- lingsplaner finns för att stärka den?

(12)

• Anser huvudmännen att Socialstyrelsens kunskapsstyrning utgör ett ef- fektivt stöd till den regionala/lokala kunskapsstyrningen?

• Vilka förväntningar har huvudmännen på Socialstyrelsen och SKL i im- plementeringen av riktlinjer och kunskapsunderlag?

• Vilken arbetsfördelning är lämplig mellan Socialstyrelsen, SKL och hu- vudmän i relevanta delar av kunskapsstyrningen?

Uppdraget till konsulten

Uppdrag till konsulten har innefattat att övergripande:

• beskriva huvudmännens förväntningar på nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag som syftar till att ge stöd för en evidensbase- rad praktik

• beskriva och analysera huvudmännens kunskapsstyrning och samspe- let med Socialstyrelsen då det gäller nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag samt att undersöka förutsättningarna för att integrera kunskapsstyrningen i huvudmännens övriga styrprocesser

• undersöka och överväga vilka roller SKL/huvudmännen kan och vill spela när det gäller implementering av nationella riktlinjer och andra kun- skapsunderlag

• lämna förslag som underlättar arbetet med implementering av nationel- la riktlinjer och andra kunskapsunderlag

Utgångspunkten har varit vilket konkret stöd Socialstyrelsen och SKL kan och bör ge vid implementering, men även den bredare infrastrukturen för kunskapsstyrning har diskuterats. Betoningen ligger dock tydligt på det förstnämnda.

Styrgrupp

Arbetet har haft en styrgrupp bestående av Göran Stiernstedt och Roger Mo- lin från SKL samt Christina Kärvinge och Lena Barrbrink från Socialstyrel- sen.

Genomförande

Konsultens uppdrag har handlat om att analysera en pågående utveckling.

Utvecklingstakten är relativt snabb, men samtidigt kan konstateras att utred- ningar av denna typ har en katalyserande funktion då de samtidigt och hos alla landsting/regioner aktualiserat samma frågeställningar. Genom att sys- tematiskt beskriva, analysera och samordna intressenternas diskussion om kunskapsstyrningens organisation förbättras förutsättningarna för att utveck- la ändamålsenliga lokala och nationella strukturer och processer. Rapporten är på så sätt en del av en lärprocess och ett pågående erfarenhetsutbyte.

Utredningsprocessen

(13)

• Enkät som skickats till samtliga landsting/regioner och Gotlands kom- mun

• Fördjupade intervjuer med företrädare för sju landsting/regioner och en sjukvårdsregion

• Framtagande av övergripande beskrivningar och analyser

• Utvecklingsseminarium med företrädare för huvudmännen, SKL och Socialstyrelsen

• Framtagande av slutrapport

Enkät, intervjuer och utvecklingsseminarium

19 landsting/regioner och en kommun har besvarat enkäten. Utöver detta har intervjuer genomförts med 26 företrädare för 7 landsting samt kunskaps- styrningsgruppen i Uppsala-Örebroregionen. Samtliga enkätfrågor har haft en öppen karaktär. Svaren är ojämna såtillvida att redovisningens fyllighet skiljer sig väsentligt mellan olika huvudmän och att flera delfrågor inte är besvarade i vissa enkäter. Av dessa skäl redovisas uppfattningar och reflek- tioner från såväl enkät som intervjuer parallellt. Detta tillsammans med en viss överlappning av olika frågor gör att redovisningen inte följer enkätfrå- gorna slaviskt.

På utvecklingsseminariet deltog 20 personer från huvudmännen (hälso- och sjukvårdsdirektörer, verksamhetschef, hälso- och sjukvårdsstrateger och professionsföreträdare), Socialstyrelsen, SKL och en representant för Soci- aldepartementet. Under seminariet diskuterades flera nyckelfrågor, vilket bidrog till att olika delar i den preliminära rapporten förtydligades.

(14)

Begreppet kunskapsstyrning

Det finns ingen vedertagen svensk eller internationell definition av kun- skapsstyrning. Det råder dock stor enighet om att syftet med kunskapsstyr- ning är att i ökad utsträckning åstadkomma en evidensbaserad praktik i häl- so- och sjukvården så att kvalitetssäkrad kunskap sprids och används inom verksamheten1. Ett led i att få till stånd en mer enhetlig begreppsapparat har varit att i landstingsenkäten efterfråga huvudmännens definitioner. En pre- liminär utgångspunkt var emellertid följande:

Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården innebär att val och be- slut i alla delar av systemet baseras på rekommendationer som utarbe- tats utifrån bästa tillgängliga medicinsk kunskap.

Bakgrunden till det internationellt ökade och, framför allt breddade, intres- set för kunskapsstyrning är hälso- och sjukvårdens starka innovationskraft och de snabbt ökande kostnaderna. Ända sedan 1980-talet har det i Sverige och Europa funnits ett ökande tryck från politiker och sjukvårdsledare för att systematiskt utvärdera medicinska teknologier i syfte att stödja beslutsfat- tande och att förbättra hälso- och sjukvårdens effektivitet. Flera länder har slagit fast att teknologiska innovationer måste undergå kostnadseffektivi- tetsanalyser innan beslut om finansiering eller subvention fattas, bl a Hol- land, Sverige och UK. Även ur ett professionsperspektiv blir det allt viktiga- re att få hjälp att sortera i det allt ymnigare informationsflödet samt att få stöd att ompröva tidigare kunskaper och rutiner.

Socialstyrelsens föregångare till nationella riktlinjer, State of the Art- dokumenten, var i huvudsak framtagna av professionen utan tydliga krav på de underliggande kunskapsunderlagens kvalitet. De undersökte inte tekno- logiernas kostnadseffektivitet och hade ingen hälso- och sjukvårdspolitisk dimension. Dessutom var de inte avsedda för vårdens beslutsfattare. När Socialstyrelsens förvaltning av dessa kunskapsdokument upphörde erbjöds de följdriktigt till Svenska läkaresällskapets specialistföreningar.

Beteckningen HTA2- eller utvärderingsorganisationer är inte idealisk.

Visserligen arbetar aktuella organisationer med systematiska utvärderingar av medicinska teknologier, men deras mandat för styrning ser väsentligt olika ut. I Sverige är SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) den klassiska utvärderingsorganisationen, medan Socialstyrelsen utvecklat en HTA-liknande organisation inom ramen för arbetet med Nationella rikt- linjer och IMS3. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) fattar subventions- och prisbeslut för olika läkemedel på basis av sina bedömning-

1 Utredningsdirektiv: Socialstyrelsens strategier för kunskapsstyrning. 2008-11-17.

2 Health Technology Assessment

3 Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) har främst till uppgift att på olika sätt stödja socialtjänstens utveckling. Institutet utarbetar även systematiska kunskaps- översikter inom socialt arbetet. IMS upphör vid årsskiftet och blir tillsammans med Natio-

(15)

ar av deras kostnadseffektivitet och Läkemedelsverket gör bedömningar av nya läkemedels säkerhet och lämplighet för avsett ändamål.

HTA-organisationernas arbete har varit värdefullt för såväl professionerna som beslutsfattare, men samtidigt har det ofta funnits en frustration kring det relativt oordnade införandet av nya teknologier och utmönstringen av äldre. Viktiga skäl till dagens stora intresse för kunskapsstyrning är bl a de förhoppningar som knyts till ordnat införande och effektivare implemente- ring av nya teknologier, tydligare berednings- och prioriteringsprocesser samt tydligare kopplingar till budgetprocessen.

Kunskapsstyrning ersätter inga av huvudmännens tidigare styrprinciper.

Däremot ställer den helt andra krav på kunskapsunderlag, såväl medicinska som ekonomiska. Dessutom innebär introduktionen av en mer utvecklad kunskapsstyrning andra krav på landstingets politiker, och administrativa ledning och staber, professionerna samt inte minst på systemen för planering och uppföljning. Om det inte går att följa kostnader på patientgruppsnivå kan man heller inte relatera kostnaderna för de hälsoeffekter som de nya teknologierna förhoppningsvis bidragit till.

Kunskapsstyrningens infrastruktur

I ett arbete inom Socialstyrelsen har en plattform för kunskapsstyrning tagits fram som är gemensam för hälso- och sjukvård, tandvård och socialtjänst4. I denna beskrivs vilken infrastruktur som behövs för att klara en fungerande kunskapsstyrning:

• En kunskapsbas

− Kliniskt och experimentell forskning

− Grund- och efterutbildning av aktuella professioner/specialister

• En systematisk uppföljning och utvärdering som stöds av

− en gemensam informationsstruktur och terminologi

− hälsodataregister och kvalitetsregister

• Riktlinjer/rekommendationer, som bygger på bästa tillgängliga kunskap, arbetas fram i en transparent process med hög legitimitet

• Ett systematiskt utvecklings- och förbättringsarbete

Ovanstående strukturer är nödvändiga förutsättningar för en fungerande kunskapsstyrning och behöver på något sätt avspeglas i en definition av be- greppet kunskapsstyrning. Inom ramen för att åstadkomma en mer evidens- baserad praktik handlar kunskapsstyrning å ena sidan om implementering av riktlinjer och andra evidensbaserade kunskapsunderlag samt därmed sam- mankopplade administrativa eller politiska beslut om prioriteringar, eventu- ella investeringar och/eller förändrade driftsbidrag. Å andra sidan handlar det om styråtgärder för att påverka infrastrukturen för kunskapsstyrning, d v

4 Socialstyrelsens plattform för Nationella riktlinjer: Hälso- och sjukvård, tandvård och socialtjänst, 2008. http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/1660CFAB-2DA1-4C49- 9730-4887AB5A197F/0/plattformriktlinjer.pdf

(16)

s de strukturer som är nödvändiga för att långsiktigt upprätthålla ett system för kunskapsstyrning. Det gäller t ex satsningar på klinisk forskning, HTA- organisationer, kvalitetsregister eller en förbättrad klinisk efterutbildning.

Det ska noteras att kunskapsstyrning, precis som all styrning, innehåller beredning, beslut och uppföljning. Här skiljer sig inte kunskapsstyrning från ekonomistyrning. Det är meningslöst att styra om styråtgärderna är dåligt underbyggda och om resultatet av styråtgärderna inte följs upp och blir un- derlag för fortsatta styråtgärder. Nationella kvalitetsregister är en viktig del kunskapsstyrningens infrastruktur. De används lokalt och regionalt för upp- följning, utvärdering, förbättrings- och vårdprogramarbete samt för klinisk forskning. På den nationella nivån används de i arbetet med olika kunskaps- underlag och nationella riktlinjer.

Kunskapsstyrningsbegreppet bör innefatta både den strategiska styrning som behövs för att skapa och upprätthålla den nödvändiga infrastrukturen för ett kunskapsbaserat beslutsfattande och de styr-/ledningssystem som inriktas på implementering av riktlinjer/bästa tillgängliga kunskap samt upp- följning.

Kunskapsstyrning och evidensbaserad medicin

Begreppet evidensbaserad medicin (EBM) myntades i början av 1990-talet, men ansträngningarna att skapa en mer kunskapsbaserad vård har pågått betydligt längre. Vinklad företagsinformation och otillgänglig forskning var några viktiga drivkrafter. EBM är både ett förhållningssätt och en metod.

Den tar sin utgångspunkt i forskning, medicinsk praktik och patientens vär- deringar. Den reflekterade praktikerna som självständigt värderar aktuell kunskap för att bedöma vad som är rätt insats till en given patient är den evidensbaserade medicinens portalfigur.

Det faktum att syftet med kunskapsstyrning är att åstadkomma en evi- densbaserad praktik, innebär inte att begreppen ska betraktas som identiska.

EBM innehåller ingen styrkomponent, medan kunskapsstyrning innebär att genom styråtgärder skapa och vidmakthålla strukturer och processer som leder till att bästa tillgängliga kunskap används när kliniska och administra- tiva beslut fattas.

Det enorma flödet av medicinsk information har fått stora konsekvenser för hälso- och sjukvården och dess utövare. Beroendet av HTA- organisationer och riktlinjer har ökat enormt. Den enskilda yrkesutövaren har idag små möjligheter att, likt läkaren i mitten på förra seklet, göra egna bedömningar av forsknings- och kunskapsläget. En viktig del av kunskaps- styrningen har därför varit att etablera kompetenta HTA-organisationer med hög trovärdighet och stark legitimitet.

Bästa tillgängliga kunskap

Definitionen av kunskapsstyrning, och även EBM, är starkt bundet till be- greppet ”bästa tillgängliga kunskap”. Bakom de välklingande orden finns dock betydande svårigheter som sammanhänger med processen att fastställa vad som är bästa tillgängliga kunskap. En rad olika rutiner tillämpas för att

(17)

finna och säkerställa att olika studiers effekter verkligen är ett resultat av de insatser/åtgärder som använts. Några exempel är

• Ändamålsenliga sökrutiner för att hitta relevant kunskap

• Grundläggande krav på objektiva data och krav på att minimera slum- pens inverkan på resultatet (statistisk signifikans) och relevans för patien- ten (klinisk signifikas)

• Granskningsmallar för att bedöma enskilda studiers effekter och evidens- styrka

• Granskningsmallar för att bedöma systematiska översikters urvalskriteri- er, de enskilda studiernas effekter och evidensstyrka och den samlade evidensstyrkan i översikten

• Jävsdeklarationer för att undvika påverkan av kommersiella intressen Det har visat sig att dessa ambitiösa åtgärder ibland inte är tillräckliga för att vaska fram bästa tillgängliga kunskap. Ibland går det fel redan i eftersök- ningen av studier. Missade sökord bäddar för ett olyckligt bortfall. Även om denna del fungerar är det inte säkert att hela kunskapsunderlaget framträder.

En optimal transparens i hela processen förutsätter att alla forskningsresultat visas, även de som idag inte publiceras. En Cochranerapport från 2009 visar på en utbredd publiceringsbias5. Studier som inte visar positiva resultat för en viss intervention, publiceras i väsentligt mindre grad än de som visar på positiva samband. Det innebär att slutsatser om det vetenskapliga stödet i vissa fall vilar på svagare grund än vad man tidigare antagit. Vioxx- skandalen är ett exempel på det värsta som kan hända om infrastrukturen för kunskapsstyrning inte fungerar tillfredsställande. I detta fall publicerade inte företaget de kliniska studier som visade på allvarliga biverkningar – framför allt hjärtinfarkt och stroke – med preparatet. Först senare när läkemedlet började ifrågasättas publicerades hela materialet och preparatet drogs in.

Sedan 2005 måste alla kliniska prövningar som görs av läkemedelsföretag i USA i förväg registreras i en öppen databas. En nyligen genomförd studie6 visas att en stor del av prövningarna inte registreras korrekt och att en stor del registrerades först när prövningen var avslutad. Av de som registrerades från början ändras det primära målet i efterhand för en tredjedel. För nästan hälften av dessa innebar ändringen ett nytt primärt mål som gav ett statiskt mer fördelaktigt resultat.

Kraven på jävsdeklarationer bidrar till att påverkan från levererande före- tag minskas, men samtidigt skyddar de inte från enskilda forskares eller specialisters personliga agendor som även de kan innebära stickspår på stambanan mot en evidensbaserad medicin. Ett större problem är att hela specialiteter har en förkärlek för sina egna insatser och ser inte till alla pati- enters behov när man ska hushålla med begränsade resurser7.

5 Se bl a Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results.Hopewell S, Loudon K, Clarke MJ, Oxman AD, Dickersin K. Cochrane review, January 2009. http://www.cochrane.org/reviews/en/mr000006.html.

6 Sylvain Mathieu et al. JAMA. 2009;302(9):977-984.

7Kan experter vara objektiva vid granskning av medicinska metoder? Ekroth, Ståhle och Werkö. Läkartidningen nr 21–22, 2006, Volym 103.

(18)

Sjukvården står mitt i en stor kulturell förändring där kraven på att tilläm- pa bästa tillgängliga kunskap ökar dramatiskt. Samtidigt med detta är en- skilda professionsföreträdares, administratörers och politikers möjligheter att på egen hand bedöma detta mindre än tidigare. Alla parter blir alltmer beroende av – och styrs i allt större utsträckning – av de organ som utvärde- rar ny och existerande kunskap och utfärdar rekommendationer.

(19)

Hur har landstingen definierat kunskapsstyrning?

I enkätsvaren finns både stora likheter och intressanta variationer. Likheter- na ligger framför allt i syftesbeskrivningarna som redovisades tidigare, d v s att

• kvalitetssäkrad kunskap sprids och används inom verksamheten

• åstadkomma en evidensbaserad praktik

• kliniskt och administrativt beslutsfattande bygger på bästa tillgängliga kunskap

Även om de grundläggande likheterna återkommer koncentreras här intres- set till större och mindre skillnader, eftersom det är dessa som behöver dis- kuteras för att så småningom närma sig en gemensam definition och upp- fattning. Under nedanstående rubriker nedan redovisas skiljande dimensio- ner, betoningar eller uttryckssätt.

Olika aspekter av kunskapsstyrning

De flesta landsting är överens om att bästa tillgängliga kunskap både ska ligga till grund för kliniskt och administrativt/politisk beslutsfattande. Väst- ra Götalandsregionen (VGR) och Landstinget i Östergötland (Östergötland) lyfter även fram olika typer av kunskapsunderlag som har betydelse för en ändamålsenlig kunskapsstyrning - befolkningens behov, kunskaper om ut- redning och behandling, vårdens resultat och förbättringsarbete. VGR lägger även till kunskap om ledning och styrning.

Den definition som landstinget i Värmland (Värmland) använder, är lik- som många andras, mer avskalad. ”Att utveckla, sprida och tillämpa kun- skaper om vad som ger effekt i en specifik verksamhet eller i förhållande till en viss målgrupp, dvs. åstadkomma en kunskapsbaserad verksamhet. På landstingsnivå handlar det om att omsätta relevant kunskap i praktisk hand- ling på ett ordnat sätt, dvs. att vården på ett systematiskt sätt använder den bästa tillgängliga kunskapen i mötet med patienten och i planeringen av hälso- och sjukvården.”

VGR menar att dagens fokus på sjukvårdens metoder endast är en del av en samlad kunskapsstyrning. Kunskapsstyrning i denna snävare mening kan enligt regionen definieras som ”att beslut om utredning och behandling ba- seras på bästa tillgängliga kunskap – medicinsk, etisk och hälsoekonomisk – och syftar till att uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen”.

Region Skåne är den huvudman som mest systematiskt tycks ha integrerat kunskapsstyrningens infrastruktur i sin definition. Utöver liknande formule- ringar som övriga landsting, görs ytterligare preciseringar i regionens styr- plattform. Under rubriken ” innehåll och uppgifter för kunskapsstyrningen”

framhålls att även nedanstående ingår i kunskapsstyrning:

(20)

• Skapa en effektiv och samverkande infrastruktur för kunskapsstyrning

• Integrera kunskapsstyrningen i regionens övriga styrprocesser (budgetar- bete, produktionsstyrning och behovsstyrning)

• Skapa en verksamhetskultur som utifrån bästa tillgängliga kunskap styr, följer upp, utvärderar och förbättrar verksamheten

När det gäller tillämpningen av styrplattformen har regionen nyligen tillsatt en medicinsk direktör i koncernledning med uppgift att bl a skapa och leda funktioner med relevans för kunskapsstyrningens infrastruktur. Det gäller t ex samordning, stöd och krav på riktlinjearbeten, FoUU, registerarbete etc.

Huvudmännen uppmuntrar systematisk uppföljning och verksamheter för- väntas vara anslutna till nationella kvalitetsregister. De har också många arbetande vårdprogram- och terapigrupper. Man finansierar klinisk forsk- ning och klinisk efterutbildning samtidigt som man uppmuntrar förbättrings- och utvecklingsarbete. Med andra ord finns en rad olika processer hos hu- vudmännen som kanske inte har sorterats in under kunskapsstyrning.

Enstaka landsting tar upp uppföljningens betydelse i definitionen, t ex lands- tinget i Jönköpings län (Jönköping). Landstinget i Kalmar län (Kalmar) sat- sar på en kunskapsstrategi där forskning, utveckling och auskultation ingår.

Nomenklatur

I enkätsvaren finns några få kommentarer kring ordet kunskapsstyrning.

Landstinget Sörmland (Sörmland) skriver t ex ”att det är lämpligare att utgå från begreppet `knowledge management´ än kunskapsstyrning, vilket har blivit den översättning som används men egentligen riskerar att leda tanken fel”. Östergötland konstaterar, av liknande skäl, att ordet ”kunskapsutveck- ling börjat användas allt mer”. Bakgrunden är att detta begrepp i större grad betonar de medskapande aspekterna i forskning och utveckling samt imple- menteringsprocessens dynamiska karaktär.

En av de intervjuade specialisterna ville inte använda beteckningen kun- skapsstyrning utan talade hellre om förmedling och spridning av kunskap.

Flera läkare tycks reagera mer på det senare ledet i ordet kunskapsstyrning än det första. Eftersom läkare arbetar självständigt och under yrkesansvar kan ordet styrning uppfattas negativt. Denna reaktion är dock inte unik för kunskapsstyrning. För en profession som under många århundraden uppfat- tat sig som en relativt autonom yrkesgrupp kan varje form av styrning upp- fattas som otillbörlig inblandning. All styrning, inklusive kunskapsstyrning, förutsätter att det finnas ett förtroende mellan parterna, vilket i sin tur kräver stora inslag av deltagande och dialog.

Olika syften med olika processer för kunskapsstyrning

Landstinget Västmanland (Västmanland) och övriga landsting i Uppsala- Örebroregionen differentierar mellan två former av kunskapsstyrning. Man skiljer mellan kunskapsförmedlande processer, d v s sådana som ger stöd åt mottagarens egen kunskapsbildning genom tillgång till planerad överföring av relevant information respektive interventionsstrategiska processer – d v s där sändaren värderar kunskapen och vill påverka mottagarens beslut. I stora

(21)

drag motsvarar den första processen hur kunskapsunderlag från SBU och motsvarande avsändare hanteras, medan den andra mer liknar hanteringen av Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

Det finns en annan diskussion om kunskapsstyrning, som inte nämnts sär- skilt i enkäterna som utgår ifrån var i systemet kunskap värderas och re- kommendationer utfärdas. I denna används begreppen ”top down” respekti- ve ”down up” ofta på ett förenklat sätt. Kunskapsvärdering och vårdpro- gram-/riktlinjearbeten sker på alla nivåer – lokalt, regionalt och nationellt. I processen används internationella och nationella studier/systematiska över- sikter samt resultat från kvalitetsregister. När SBU tar fram ett kunskapsun- derlag eller Socialstyrelsen utarbetar nationella riktlinjer, används resursper- soner från huvudmän och akademi från hela landet. Det som myndigheterna tillför är främst processledning, kvalitetskrav och de ekonomiska resurserna att driva processen. I det snart avslutade riktlinjearbetet för diabetes har So- cialstyrelsen engagerat två egna experter, medan övriga 150 har kommit från landstingen och universiteten. Det nationella arbetet handlar inte om ett uppifrån och ner perspektiv. Det är ett brett arbete där alla vårdnivåer och landets samlade expertis deltar i syfte att utifrån bästa tillgängliga kunskap ge vägledning till professioner och beslutsfattare.

”Kunskapsstyrning” eller ”systemet för kunskapsstyrning”

Definitionsfrågan kan ha uppfattas lite olika, men svaren speglar nog ändå en skillnad. Betonar landstinget att det handlar om ett system för kunskaps- styrning och kunskapsledning, som Landstinget Västerbottens (Västerbot- ten) definition tydligt anger och några andra antyder, eller ligger betoningen på vilka grunder beslut fattas (bästa tillgängliga kunskap), som t ex Lands- tinget Halland (Halland) och många fler.

Västerbotten preciserar kunskapsstyrning som ”system för kunskapsled- ning och -styrning. Detta system syftar dels till att kvalitetssäkrad kunskap sprids och används i verksamheten, dels till att förbättra de institutionella förutsättningarna för att politiker ska kunna ta ansvar för prioriteringar i vården liksom vårdens kvalitet och resultat inklusive ordnat införande av nya metoder.” Definitionen bygger på Socialstyrelsens syftesbeskrivning i förhållande till verksamheten med tillägg för att de är huvudmannen som ska utöva styrning och ledning via politisk ledning respektive tjänstemanna- ledningen.

Kunskapsstyrning och evidensbaserad medicin

Några landsting uppger att de satsar stora resurser på EBV-utbildning8 – Landstinget Västernorrland (Västernorrland) och landstinget i Kalmar län (Kalmar) – och många definitioner eller förklaringar till dessa innefattar syftet att uppnå en evidensbaserad praktik. Stockholms läns landsting (SLL) reflekterar över relationen mellan kunskapsstyrning och evidensbaserad medicin:

8 EBV – Evidensbaserad vård

(22)

”Kunskapsstyrning ska inte ses som en ny styrform, och ersätter inte hel- ler befintliga styrformer. Istället handlar det om att utveckla, sprida och till- lämpa kunskaper om vad som ger effekt i en specifik verksamhet eller i för- hållande till en viss målgrupp, det vill säga åstadkommer en kunskapsbase- rad verksamhet. Distinktionen mot evidensbaserad medicin i generell be- märkelse är en tydligare koppling till just styrning, och integreringen med befintliga styr- och ledningssystem.”

Evidensbaserad medicin föddes ur professionernas frustration över ett ökande kunskapsflöde från många och delvis osäkra källor, medan kun- skapsstyrning föddes ur frustrationen över den evidensbaserade medicinens största begränsningar. D v s att få till stånd ett ordnat införande av nya me- toder respektive systematisk utmönstring av de som inte har avsedd effekt.

Kopplingar till Socialstyrelsens God vård-konceptet eller ledningssystem för kvalitet

God vårdkonceptet är starkt etablerat i många landsting och används av som ett sätt att strukturera styrsignaler i budgetdokument och landstingsplaner samt för återrapportering i verksamhetsberättelsen9. Även när det gäller de- finitionen av kunskapsstyrning finns mer eller mindre tydliga referenser till God vård. Kalmar definierar t ex kunskapsstyrning direkt utifrån sina skriv- ningar om ”kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård” .

Västernorrlands definition knyter samman kunskapsfokuseringen med God vård: ”Användandet av bästa tillgängliga kunskapsunderlag för beslut om organisation och enskilda åtgärder samt prioriteringar inom hälso- och sjukvården för att nå målbilden av God vård”.

Jönköping kopplar sin definition till Socialstyrelsens författning om led- ningssystem för kvalitet inom hälso- och sjukvården: ”Att åstadkomma god vård - Socialstyrelsens författning - SOSFS 2005:12 vilket innebär att kvali- tetssäkrad kunskap sprids och används inom de aktuella verksamheterna samt att vi som huvudman följer upp och tar ansvar för resultatet.”

Socialstyrelsen har en fyllig och heltäckande genomgång av kunskapsba- serad och ändamålsenlig vård i Hälso- och sjukvårdsrapporten 2009. Här gör ingen explicit definition av kunskapsstyrning, men i ordlista som är knu- ten till kapitlet beskrivs kunskapsstyrning relativt snävt: ”Att utveckla, spri- da och tillämpa kunskaper om vad som ger effekt i en specifik verksamhet eller i förhållande till en viss målgrupp, det vill säga åstadkommer en kun- skapsbaserad verksamhet.”

Kunskapsstyrning i landstingsplan, landstingets budget eller motsvarande

Västerbottens definition av kunskapsstyrning och kunskapsledning finns med i landstingsplanen för 2010. I övrigt finns enskilda styrdokument och beslut där olika uppgifter eller uppdrag beskrivs och regleras.

9 God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen 2006. Enligt denna ska vården vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, kostnadseffektiv, jämlik och ges i rimlig tid.

(23)

Sammanfattande kommentarer

I enstaka landsting har en officiell definition av kunskapsstyrning överens- kommits, men i de flesta fall handlar det fortfarande om arbetsdefinitioner.

Sammantaget präglas huvudmännens beskrivningar av begreppet av stora likheter. Alla tar upp att kliniska och politiskt/administrativa beslut ska grundas på bästa tillgängliga kunskap samt att goda förutsättningar ska ska- pas för vårdens professioner att arbeta utifrån principerna för evidensbase- rad medicin. Många landsting lägger till att detta syftar till att leva upp till målen i Hälso- och sjukvårdslagen och/eller målbilden för God vård. Några landsting lyfter även fram att kunskapsunderlagen ska användas för att göra prioriteringar, men det ligger å andra sidan underförstått i ett välinformerat kliniskt och politiskt/administrativt beslutsfattande.

Många nyansskillnader finns naturligtvis i hur huvudmännen ser på kun- skapsstyrning, men en större skillnad är att styrningen av kunskapsstyrning- ens infrastruktur endast undantagsvis nämns i huvudmännens definitioner.

Nationella riktlinjer och andra väl underbyggda rekommendationer är top- pen på ett isberg vars flytkraft bestäms av kvalitén på den infrastruktur som är nödvändig för att ta fram, implementera och arbeta efter riktlinjerna.

Denna består av bl a systematisk uppföljning, klinisk forskning, klinisk grund- och efterutbildning samt förbättrings- och utvecklingsarbete.

En annan distinktion som ibland blir otydlig är skillnaden mellan vad kunskapsstyrning syftar till och vad kunskapsstyrning faktiskt består av, d v s hur styråtgärderna ska beskrivas. En arbetsdefinition av kunskapsstyrning bör därför innefatta alla relevanta styråtgärder för att åstadkomma en evi- densbaserad praktik och den infrastruktur som behövs för att frambringa och använda bästa tillgängliga kunskap. Det innebär styr- och ledningssystem inom hälso- och sjukvården som

• skapar förutsättningar för och säkerställer att det finns system för lång- siktig kunskapsbildning och kunskapsutveckling. Det vill säga systema- tisk uppföljning och utvärdering (bl a genom kvalitetsregister öppna jäm- förelser); stöd till arbete med riktlinjer och vårdprogram (motsvarande);

kliniska prövningar och klinisk forskning; systematiskt utvecklings- och förbättringsarbete samt klinisk grund- och efterutbildning

• fastställer och leder processer för beredning, beslutsfattande och uppfölj- ning av implementeringen av riktlinjer och övriga kunskapsunderlag, som bygger på bästa tillgängliga kunskap om vårdens effekter och kost- nadseffektivitet

Det är viktigt att markera att kunskapsstyrning alltid refererar till styr- och ledningsprocesser som bygger på bästa tillgängliga kunskap om vårdens effekter och kostnadseffektivitet. Alla styrformer syftar givetvis till att an- vända bästa tillgängliga kunskap inom sitt område. Det gäller även ekono- mistyrning, liksom behovs- och processtyrning.

Då rapporten har ett starkt fokus på implementering av nationella kunskaps- underlag är det främst den andra delen av definitionen som analyseras. Det innebär inte att denna är viktigare. Tvärtom skulle denna typ av kunskaps- styrning inte kunnat existera utan att det första ledet fanns och fungerade.

(24)

Den strategiska uppgiften på landstingsnivå torde vara att fastställa hur or- ganisation och styr- och ledningssystem för kunskapsstyrning ska se ut samt att utöva den övergripande ledningen för arbetet.

I intervjuer har mer även mer operativa aspekter vävts in. En person ut- tryckte det som att ”kunskapsstyrning är processtänk på landstingsnivå”.

Medan äktenskapet mellan kunskaps- och verksamhets-/ekonomistyrning fördjupas gradvis, så tycks förhållandet mellan kunskaps- och processtyr- ning präglas av kärlek vid första ögonkastet. Ett skäl till att det första förhål- landet växer långsammare är ojämlikheten i förutsättningar. Ekonomistyr- ningen kännetecknas av en väl etablerad styrprocess. Entydiga budgetposter ska finansiera de tjänster som bedrivs inom respektive verksamheter och uppföljning sker på konto- och ansvarsnivå varje månad. I systemet är in- byggt att åtgärder ska vidtas vid negativa avvikelser. I det senare finns en hel del att lära vad gäller kunskapsstyrning. Antalet ekonomer som arbetar med ekonomisk uppföljning överstiger vida antalet hälso- och sjukvårdsad- ministratörer som följer verksamhetens resultat i termer av hälsoeffekter för patienterna och följsamhet till överenskomna riktlinjer för vårdprocessen.

Relationen mellan ekonomi- och kunskapsstyrning upprätthålls idag främst genom kravet att nya teknologier ska ha en finansiering innan de in- förs i rutinsjukvården. Detta är en stor skillnad mot tidigare då användning- en av nya teknologier ofta kunde avläsas som ekonomiska underskott i verk- samheten nästa år. En fördjupning av relationen mellan styrformerna kräver ömsesidiga anpassningar. Det som återstår på ekonomisidan är framför allt redovisningssystem som bättre kan följa kostnader för olika patientgrupper och var i vårdprocesserna de uppstår. Redovisning av kostnad per patient (KPP) finns endast i några få landsting och används systematiskt endast i VGR.

Tillämpningen av bästa tillgängliga kunskap är en central utgångspunkt när vårdprocesser byggs och underhålls. Flera landsting ser ett starkt behov att strukturera och styra de stora patientflödena genom att skapa ändamåls- enliga processer och bättre uppföljning.

De invändningar som tidigare redovisats mot kunskapsstyrningsbegreppet reflekteras ibland även ur ett ledningsperspektiv, då tvivel på hälso- och sjukvårdens styrbarhet uttrycks. En viktig orsak är styrkan i den teknologis- ka utvecklingen och känslan av att nästan alltid vara steget efter. En ledande företrädare uttryckte det på följande vis i en intern diskussion: ”Vi sitter på en elefant och vi ska vara glada om vi inte ramlar ner”. Ibland uttrycks även tvivel kring möjligheten att styra genom riktlinjer och vårdprogram. Bak- grunden till detta är ofta erfarenheter från traditionella vårdprogram, d v s vårdrutiner tryfferade med lätt maskerade önskelistor för olika professionel- la gruppers ambitioner.

(25)

Hur ser landstingets/regionens organisation ut för att integrera nya nationella riktlinjer och

kunskapsunderlag i verksamheten?

Landstingens styrmiljö för kunskapsstyrning

Enkätfrågorna kring kunskapsstyrningens organisation är i första hand inrik- tade på organisationen för att integrera nya nationella riktlinjer och kun- skapsunderlag i verksamheten. I syfte att ge en bättre förståelse för den styrmiljö som kunskapsstyrningen befinner sig i har beskrivningen breddats något i nedanstående redovisning.

Huvudmännens resurser i kunskapsstyrningen är handläggande tjänste- män, medicinska rådgivare, chefsläkargrupper, medicinska råd (i landsting- et/sjukvårdsregionen), centrumbildningar och de specifika sakkunnigorgani- sationerna med Spesak (motsvarande), läkemedelskommitté- er/terapigrupper, vårdprogram- och registergrupper etc.

Traditionellt har det funnits två system för kunskapsstyrning i landsting- en. Det första har utgått från enskilda intresserade individer, som antingen organiserat sig inom ramen för en sektion inom Svenska Läkaresällskapet eller inom ett mer fristående nätverk. Ett exempel på det senare är Svenska bröstcancergruppen med sina regionala och sitt nationella nätverk. Oavsett hur nätverken är organiserade är de ofta kopplade till nationella/regionala vårdprogram, kliniska multicenterstudier och uppföljning (kvalitetsregister).

Det andra systemet har utgått från huvudmännens ambitioner att säkerställa en god och kostnadseffektiv vård för patienterna. Traditionellt har detta re- sulterat i olika typer av sakkunnigorganisationer som bildats för att bevaka, analysera och påverka den professionella utvecklingen. Det senare kan handla om medicinska program/vårdprogram, bedömning av nya medicins- ka teknologier och rådgivande funktioner till landstingsledningen.

Dessa system för utveckling existerar parallellt och är beroende av var- andra. Många av sjukvårdens terapiområden har inte varit föremål för re- glering vare sig från nationell eller från lokal nivå, men fungerar genom olika initiativ och aktiviteter från professionens sida. Konkurrens mellan olika konstellationer är inte ovanliga, eftersom det i botten finns en profes- sionskultur som kännetecknas av autonomi och utvecklingskraft. För hu- vudmännen är det viktigt att samtliga resurser, både de ”frivilliga” och de som har uppdrag från organisationen, beaktas när systemet för kunskaps- styrning ska analyseras och förbättras.

(26)

Tendenser

Ekonomiska realiteter har varit viktiga drivkrafter för huvudmännen att kny- ta ihop kunskapsstyrningen med övriga styrprocesser. Insikten att sjukvår- dens kostnader i stora delar bestäms av använda metoder och indikationer för vård har förvandlats till allmängods, varför införandet av nya teknologier allt oftare kopplas till budgetberedning och budgetbeslut. Till detta kommer att de nationella kunskapsunderlagen blivit bättre och mer riktade till be- slutsfattare, vilket både underlättat och påverkat utvecklingen av dessa pro- cesser.

Sammanfattningsvis har följande utvecklingslinjer och planer noterats i landstingens kunskapsorganisationer:

• En ambition att koppla införandet av nya teknologier till budgetprocessen och i beredningen göra avvägningar gentemot övriga åtaganden

• En ambition att sammanföra existerande sakkunnigorganisationer för läkemedel respektive de grupperingar som bildats utifrån organspeciali- sering eller specialisering utifrån särskilda sjukdomstillstånd

• En ambition att i ökad utsträckning uppdragsstyra de olika typerna av sakkunnigorganisationer

• En ambition att förenkla form, innehåll och implementering av prioriterat kunskapsstöd

• En insikt om implementeringens centrala roll när det gäller nya riktlinjer och policy

Det finns dock stora skillnader mellan olika landsting, vilket framför allt – men inte enbart – har med storleken att göra. SLL och VGR har inordnat sina sakkunnigorganisationer (Spesak respektive Medicinska sektorsråd) i en tydlig organisatorisk struktur. Denna innebär att nya medicinska teknolo- gier bereds systematiskt i olika fora innan beslut fattas om införande i rutin- sjukvården. Region Skåne har inte samma tydliga organisation. Däremot har man efter sommaren 2009 tillsatt en medicinsk direktör i koncernledningen med ansvar för kunskapsstyrning och med uppgift att skapa en organisation för denna.

De normalstora landstingen har väsentligt mindre resurser att hantera en avancerad sakkunnigorganisation. Å andra sidan blir beslutsvägarna kortare och fotarbetet ofta lättare. Landstinget Kronoberg (Kronoberg) har t ex bil- dat en Medicinsk kommitté där läkemedelsarbetet och de medicinska råden har integrerats. I Västmanland genomfördes på landstingsdirektörens upp- drag flera utredningar för att inventera och utveckla strukturen för kun- skapsbildning inom landstinget, beredningen på den politiskt/administrativa nivån och fortsatt utveckling av strukturerna för uppföljning10. Bl a föreslås bildandet av ett kunskapscentrum för sjukvård.

Oavsett organisation i övrigt utses oftast en samordnande tjänsteman i landstingets kansli (motsvarande) som håller ihop arbetet med berörda sak- kunniga, chefer och tjänstemän.

(27)

Sjukvårdsregionernas betydelse

SLL och VGR är i praktiken egna sjukvårdsregioner vilket underlättar be- redning och beslut kring nya riktlinjer. Gotlands kommun (Gotland) respek- tive norra Halland har ytterst blygsamma roller i den regionala beredning- en11. Även Södra sjukvårdsregionen påverkas av det väsentligt större Regi- on Skåne. Här sker den regionala beredningen genom att aktuellt regionalt medicinskt råd får uppdraget att göra konsekvensanalysen, som sedan blir underlag för det regionala beslutsfattarseminariet och sjukvårdsregionens svar till Socialstyrelsen. Jämfört med övriga ”funktionella” sjukvårdsregio- ner finns väsentligt mindre av regional samordning i denna process. Det finns inte heller en aktivt samordnande tjänsteman/projektledare under be- redningens gång eller en Utvecklingsgrupp som i Uppsala-Örebroregionen, som håller samman konsekvensanalysen med stöd av aktuellt regionalt spe- cialitetsråd.

För de flesta landstingen är sjukvårdsregionens beredning av stor betydel- se och för de normalstora landstingen innebär det att arbetet kan bedrivas med gemensamma resurser. Mest utvecklat tycks beredningen och samver- kan vara inom Uppsala-Örebroregionen. I Norra och Sydöstra sjukvårdsre- gionen har det regionala samarbetet förstärkts genom bildandet av ett kom- munalförbund (Norrlandstingens regionförbund) respektive en beslutande Regionvårdsnämnd under landstingsfullmäktige i Östergötland.

I de funktionella sjukvårdsregionerna sker först en regional beredning av de preliminära riktlinjerna inför de regionala beslutsfattarseminarierna och där- efter vidtar varje landstings egen beredning. Så ser det i alla fall ut i teorin. I praktiken måste ofta den lokala beredningen ske parallellt. Ju närmare be- slutet om landstingets budget ligger, desto mer av lokal handläggning blir det fråga om. Konsekvensanalysen och övriga överväganden presenteras på det regionala seminariet tillsammans med Socialstyrelsen. För de sjuk- vårdsregioner som har en samlad beredning gör Samverkansnämnderna, Norrstyrelsen eller Regionvårdsnämnden i Östergötland en rekommendation till de enskilda landstingen.

Regionala beslutsfattarseminarier

De regionala beslutsfattarseminarierna tillämpas sedan 2004 då de för första gången prövades för de preliminära riktlinjera för Strokevården. Formellt är det sjukvårdsregionen som bjuder in beslutsfattare och professionsföreträda- re från de ingående landstingen samt företrädare för Socialstyrelsens riktlin- jerarbete. Syftet är att diskutera konsekvenserna av de nationella riktlinjerna och att Socialstyrelsen ska få återkoppling på den preliminära riktlinjever- sionen. Myndigheten tillämpar en ”öppen remiss” där flera organisationer tillfrågas. Det står också enskilda fritt att lämna synpunkter. Återkopplingen från huvudmännen på den preliminära versionen av riktlinjerna förväntas komma via den regionala beredningen.

11 Halland och Gotland har även fått sina regionansökningar godkända av regeringen. Vad det betyder för samverkan i respektive sjukvårdsregion är dock oklart.

(28)

Enkätfrågan om de regionala beslutsfattarseminariernas betydelse för att lyfta riktlinjerna till de olika beslutsnivåerna kommenterades ojämnt i enkä- ten. De flesta har dock svarat på frågan och alla är positiva till aktiviteten.

Nedan redovisas några sammanfattande synpunkter om seminarierna:

• Viktig startpunkt för beslutsfattande och implementering – riktlinjerna blir en gemensam fråga för den regionala och lokala nivån

− Underlättar dialogen mellan de ingående landstingen

• Har haft stor betydelse för att få med de viktiga parterna – politiker, ad- ministration och professioner – i diskussionen av de nya riktlinjerna

− Bra första genomgång av de nya riktlinjerna och dess konsekvenser för pa- tienter, verksamhet och ekonomi

− Fokus på frågan! Stor samsyn kring kunskapsunderlagen och åtgärder som krävs för att uppnå följsamhet till riktlinjerna

• Lyfter fram det sjukvårdspolitiska perspektivet och bidrar till en samlad värdering av riktlinjerna

− Sorterar vilka frågor som är tillhör sjukvårdspolitiken och som kräver för- ändrade åtaganden (och påverkar organisation och ekonomi) respektive vilka frågor som kan hanteras direkt av professionen

I intervjuerna framkom även mer detaljerade synpunkter. Dessa motsade inte ovanstående positiva effekter, utan handlade mer om hur seminariet planerades och hur beroende resultatet är av en sammanhållen beredning och vem/vilka som leder seminariet respektive föredrar materialet. En viktig synpunkt kom från Östergötland: ”För att få en fortsatt bra utveckling är det viktigt att beslutsfattare och verksamhet ’känner igen sig’ i myndigheternas riktlinjer och dokument, oavsett vilket område som berörs. T ex presentera- des nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård på ett helt annat sätt än övriga nationella riktlinjer. Där fanns inte heller någon nära dialog och process i samarbete med huvudmännen. Detta skapar förvirring när vi försöker skapa strukturer för implementering.”

Några landsting pekar på komplexiteten i beredningen och de snäva tids- ramarna. Eftersom Sverige inte har 6 regioner utan 20 landsting och en kommun, kan huvudmännens beredning av nationella riktlinjer bli kompli- cerad. Den regionala beredningen är mer självklar i förhållande till konse- kvenserna för regionvården. Eftersom landstingens strukturer och förutsätt- ningar skiljer sig åt i flera avseenden, kommer den sjukvårdsregionala bred- ningen och länsberedningarna att löpa parallellt och de regionala svaren att innehålla flera konsekvensbeskrivningar.

En svårighet som nämndes är att många politiker initialt har svårt att sätta sig in i det preliminära underlaget, vilket hämmar deras deltagande i dialo- gen på seminarierna. Den politikerversion som publiceras i samband med att varje riktlinje fastställs borde därför, enligt en av de intervjuade, föreligga även i preliminär version för att kunna läsas som förberedelse till de regio- nala seminarierna. Andra menade dock att det räcker med goda sammanfatt- ningar av befintliga dokument.

Ett landsting reflekterar över om seminariet ska genomföras också när de slutliga riktlinjerna föreligger. Ska de differentieras utifrån olika typer av beslutsfattare? Ett annat landsting lyfter frågan om inte varje landsting be-

(29)

höver genomföra motsvarande seminarium i egen regi. Det senare sker re- dan sker i några landsting, bl a Landstinget i Uppsala län (Uppsala).

Sammanfattningsvis ses beslutsfattarseminariet som en del i sista kapitlet i arbetet med konsekvensanalyser och återkoppling på riktlinjerna till Social- styrelsen samt en ”kick off” för den bredare implementeringen.

Landstingens beredning

Resultatet av den samordnade beredningen och Samverkansnämndens (mot- svarande) rekommendation eller beslut går vidare till i respektive landsting.

I vissa fall uttrycker styrelsen den politiska viljeinriktningen och överlämnar sedan den vidare planeringen till landstingsdirektören. I andra fall lämnas underlaget direkt till verksamheten och sakkunnigorganisationen.

Den formella handläggningen av nya preliminära riktlinjer uppvisar både likheter och skillnader. Oftast läggs ansvaret att samordna nödvändiga bred- ningsinsatser på en tjänsteman i landstingsledningens stab. I utredningsarbe- tet involveras medicinska experter som medicinska råd, SPE- SAK/medicinska sektorsråd, Läkemedelskommitté/aktuell terapigrupp och medicinska rådgivare etc. Vissa landsting har tillskapat särskilda konstella- tioner som aktiveras, t ex Vårdprocessgruppen i Västmanland där lands- tingsdirektören är ordförande eller Rådet för medicinsk kunskapsstyrning i Örebro läns landsting (Örebro). I de normalstora landstingen medverkar ofta något politiskt organ i beredningen, ofta landstingsstyrelsens arbetsut- skott. I de stora landstingen kommer den politiska nivån ofta in senare i ar- betet, även om information om pågående aktiviteter ges på ett relativt tidigt stadium.

Det finns ofta tydliga rutiner för att hantera förändrade riktlinjer ur eko- nomisk synvinkel. Det som är kostnadsneutralt lämnas till verksamhetens chefer och professionsföreträdare att besluta om och att hantera. De föränd- ringar som innebär ökade kostnader bereds för att därefter beslutas av poli- tisk nämnd eller på högsta tjänstemannanivå. Dessa rutiner tycks fungera relativt väl när det föreligger genomarbetade kunskapsunderlag, som t ex nationella riktlinjer. Nya metoder, som presenteras med mindre pukor och trumpeter, kan vara svårare att fånga i gällande beredningsrutiner. Många landsting brottas med problematiken kring ordnat införande. I VGR sker beredningen av nya riktlinjer, som ska resultera i ett ägaruppdrag, parallellt med processen för ordnat införande, i de fall riktlinjerna beräknas innebära ökade kostnader. Förslag till ägaruppdrag och ordnat införande behandlas först i Program och prioriteringsrådet, sedan i hälso- och sjukvårdsdirektö- rens ledningsgrupp och i regionstyrelsen hälso- och sjukvårdsutskott. I många landsting är arbetet med ett systematiskt ordnat införande fortfarande i sin linda. I Landstinget Gävleborg (Gävleborg) t ex åläggs landstingsdirek- tören inför 2010 att ”ansvara för att införa rutiner som ger förutsättningar för ’ordnat införande’ av nya metoder/behandlingar och läkemedel samt även ’ordnat utmönstrande’ av gamla metoder/behandlingar och läkeme- del.”

Som redan har framgått finns både likheter och olikheter i huvudmännens organisation för att ta emot nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag.

För att ytterligare belysa detta presenteras några enskilda landstings arbets-

References

Related documents

 Kunskapsstyrning inom hälso- och sjuk- vården består av alla styr- och lednings- processer som bidrar till att etablera och utveckla en evidensbaserad praktik, d v s utveckla

Statskontoret fick i maj 2011 i uppdrag av regeringen att följa upp och utvärdera överenskommelsen mellan staten och Sveriges kommuner och landsting om stöd till en

Socialstyrelsen har även tittat närmre på och fördjupat kartläggningen av hur uppdragen är formulerade för vissa delar av den medicinska verksamhet som ingår i grunduppdraget

Sedan 1990-talet och framåt har begrepp som evidens och evidensbaserad praktik fått stor spridning inom den offentliga förvaltningen. Det har dock pågått en stark

Faktorerna som påverkar hur lätt vagnen är att manövrera är vikten, val av hjul och storleken på vagnen. Val av material påverkar vikten i stor utsträckning och då vagnen ska

Vi har använt oss av semistrukturerade intervjuer för att få en djupare förståelse för hur Polismyndigheten arbetar med evidensbaserade metoder. Med hjälp av

myndigheter och aktörer som syftar till att höja den gemensamma förmågan att aktivt bidra till Nollvisionen och gällande etappmål som en del av en

Syftet med föreliggande avhandling är att (1) beskriva och analysera ut- vecklingen av kvalitetssystem i hälso- och sjukvården ur ett historiskt- institutionellt