Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 1, 2014 SN-2014/152

(1)

Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer

Socialnämndens ordförande 2014-05-15 SN-2014/152

Socialnämnden

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av

avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 1, 2014

SN-2014/152

Förslag till beslut

Socialnämnden beslutar

att godkänna rapport om avvikelser inom Vård och omsorg för tertial 1, 2014.

Rolf Samuelsson Ordförande

(2)

Handläggare Tjänsteskrivelse Diarienummer

Eva Lejman 2014-05-15 SN-2014/152

Socialnämnden

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av

avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 1, 2014

SN-2014/152

Förslag till beslut

Socialnämnden beslutar

att godkänna rapport om avvikelser inom Vård och omsorg för tertial 1, 2014.

Bakgrund

MAS har sammanställt en rapport med avvikelser avseende hälso- och sjukvård för tertial 1.

Majoriteten av avvikelserna rör läkemedelshantering och fallrapporter. Detta resultat visar att implementering av interprofessionellt teamarbete med hjälp av kvalitetsregister behöver intensifieras. Delar av hälso- och sjukvårdsverksamheten har även under första tertialen övergått till digital avvikelsehantering i datajournalsystemet Siebel. Kategorisering av huvud- och undergrupper skiljer sig åt inom det digitala systemet och därför det inte möjligt att göra en korrekt jämförelse med tidigare tertialer. Med anledning av det låga antalet rapporterade avvikelser inom vissa verksamheter finns en viss risk att underrapportering har skett, möjligen beroende på att all personal inte fått tillräcklig handledning i avvikelsehantering.

En Lex Maria anmälan har lämnats in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under mars månad med anledning av driftsstopp i kommunens system för trygghetslarm och är under utredning.

Mary Nilsson socialchef

(3)

1

Handläggare Rapport Diarienummer

Eva Lejman 2014-05-15 SN-2014/152

Socialnämnden

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av

avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 1, 2014.

SN-2014/152 Sammanfattning

MAS har sammanställt en rapport med avvikelser avseende hälso- och sjukvård för tertial 1.

Majoriteten av avvikelserna rör läkemedelshantering och fallrapporter. Detta resultat visar att implementering av interprofessionellt teamarbete med hjälp av kvalitetsregister behöver intensifieras. Delar av hälso- och sjukvårdsverksamheten har även under första tertialen övergått till digital avvikelsehantering i datajournalsystemet Siebel. Kategorisering av huvud- och undergrupper skiljer sig åt inom det digitala systemet och därför är det inte möjligt att göra en korrekt jämförelse med tidigare tertialer.¹ Med anledning av det låga antalet

rapporterade avvikelser inom vissa verksamheter finns en viss risk att underrapportering har skett, möjligen beroende på att all personal inte fått tillräcklig handledning i

avvikelsehantering.

Samtliga avvikelser jämfört med 2013

Huvudområde Tertial 1, 2014 Tertial 3 2013 Tertial 2, 2013

Läkemedelshantering 114 106 115

Fall 104 89 84

Brister i omvårdnad 19 29 35

Missförhållande/övergrepp 3 0 10

Medicinteknisk utrustning 3 1 17

Vårdkedjeproblematik 8 9 30

Trycksår 1

Dokumentation 7

Tjänstens genomförande 2 Suicid/suicidförsök

Totalt 261 234 294

1Avvikelseblankett: Brister i omvårdnad innehåller bla. trycksår, dokumentation, vilket utgörs av en eget huvudområde i Siebel.

Huvudområden Tjänstens genomförande och Suicid/suicidförsök finns i digitalt datasystem men ej inom manuell avvikelseblankett.

(4)

Tertial 1, 2014, differentiering av hälso- och sjukvårdsenheter

Estrids gård

Huvudområde Tertial 1, 2014 Tertial 3, 2013

Läkemedelshantering 22 18

Trycksår 1

Vårdkedjeproblematik 1 3

Medicintekniska produkter 1 Tjänstens genomförande

Fall 43 36

Brist i omvårdnad 2 5

Utebliven behandling/

undersökning

Bristande dokumentation 4 Suicid/suicidförsök

Missförhållande/övergrepp 3

Summa avvikelser 77 62

Läkemedelsavvikelser har ökat sedan tertial 3, 2013 med 18 % (4 stycken) men undergruppen utebliven dos har minskat i antal sedan tidigare år. Egenkontroll och

avstämning har varit en stor framgångsfaktor för att minska antalet utebliven administrering av läkemedel. Genom förtydliganden av delegerad personals personliga ansvar i samband med läkemedelshantering har även detta påverkat uppkomsten av avvikelser i rätt riktning.

Narkotikaklassat läkemedel som ej kunnat spåras i tillhörande dokumentation har

rapporterats till MAS och är under utredning. Förstärkta rutiner i hanteringen av narkotikaklassat preparat har införts. Uppföljning och utredning av ärendet pågår av MAS i samarbete med ansvarig enhetschef.

Avvikelse fall har ökat med 16 % (7 stycken) sedan tertial 3, 2013. De flesta fall

sker som en engångsföreteelse och som ett led i kvalitet för äldre görs alltid riskbedömning och tillhörande planering i Senior Alert där arbetet går ut på att förebygga fall och fallskador.

En del fall härrör sig från ett par enstaka vårdtagare och trots teamarbete med anpassad utredning och föreslagna åtgärder har medverkan från vårdtagare varit svårt att få till stånd med anledning av kognitiv svikt. Även Estrid gårds interna larm för vårdtagare har setts över då det finns en viss fördröjning på 25-30 sekunder innan mottagande personal nås av signalerna när fler vårdtagare larmar samtidigt. Verksamheten planerar också att rutinmässigt se över miljö och säkerhet i varje vårdtagares lägenhet.

Avvikelser gällande missförhållande berör sårskada som uppstått av misstag i en situation mellan två vårdtagare samt en händelse där vårdtagare blivit orolig i en omsorgssituation.

Alla dessa avvikelser har skett på en demensavdelning. I demensavdelningens arbete för att förbättra kvaliteten har schemaläggning för personal under nattpass justerats för att på så sätt skapa kontinuitet i bemanningen och därmed trygghet hos vårdtagare.

(5)

3

Vilhelms gård

Trycksår

Vårdkedjeproblematik

Medicintekniska produkter 1 Tjänstens genomförande

Fall 17 17

Utebliven

behandling/undersökning Bristande dokumentation Suicid/suicidförsök

Missförhållande/övergrepp

Läkemedelshantering och uteblivna doser (39 stycken) utgör den största avvikelsen. I analysen av dessa finns en koppling till hög sjukfrånvaro hos omsorgspersonal och därvid fler timvikarier utan delegering i tjänst. En viss justering och förtydligande av signeringslistors utformning har dock minskat antalet läkemedelsavvikelser med cirka 6 % (4 stycken) sedan tertial 3 2013. Enheten arbetar kontinuerligt med handledning kring läkemedelshantering och delegering, både under arbetsplatsträffar (APT) och vid sjuksköterskans delegerings-

förfarande. Även egenvårdskontroll av administrerade läkemedel där en personal ur

arbetsgruppen verifierar med sina övriga kollegor har gett effekt på läkemedelsavvikelser i en positiv riktning. Ingen av de 17 fallolyckorna har resulterat i behov av specialistvård eller annan läkarvård. Inom gruppen fallavvikelser finns tre vårdtagare med demenssjukdom och vandringsproblematik. Teambaserade åtgärder är planerade och insatta men på grund av sjukdom och kognitiv funktionsnedsättning har vårdtagare inte kunna signalera. En

medicinteknisk avvikelse med en nebulisator (PariBoy) har rapporterats, där ett fel

upptäcktes vilket också åtgärdades. Ingen skada uppstod hos vårdtagaren. Inom enheten finns ett Avvikelseråd bestående av legitimerad personal som träffas en gång per månad för att analysera avvikelser samt finna orsaker och förbättringsåtgärder till inträffade händelser.

Hemsjukvården

Trycksår

Medicintekniska produkter 1 Tjänstens genomförande 2 Fall

Brist i omvårdnad 1

Utebliven

behandling/undersökning

Bristande dokumentation 3 Suicid/suicidförsök

Avvikelsehanteringen fungerar inte tillfredsställande i verksamheten, vilket kan spegla det fortsatt låga antalet rapporterade avvikelser. Indelning och jämförelse av fall gentemot andra enheter ger också missvisande siffror, då alla fall inom ordinärt boende sker i hemmet och

(6)

rapporteras av hemtjänstpersonal men följs upp av legitimerad personal från hemsjukvården och/eller rehabiliteringen. På samma vis kan sägas att statistiken för läkemedel inte går att jämföra med övriga enheter då läkemedelsavvikelser inom hemsjukvården enbart berör sjuksköterskespecifika arbetsuppgifter. De läkemedels-avvikelser som registreras hos hemtjänsten berör läkemedelshantering i samband med delegering vilket legitimerade sjuksköterskor i hemsjukvården ansvarar för.

På arbetsplatsmöten inom hemsjukvården finns avvikelse med som en särskild punkt som diskuteras tillsammans med övriga frågor gällande kvalitetsutveckling. Dock har de

avvikelser som registrerats följts upp och åtgärdats. Inom läkemedelshantering har en läkemedelsavvikelse registrerats som gäller fel avseende APO-dos påse från Apoteket. I rapportering av avvikelse gällande medicintekniska produkter finns inga uppgifter om vad eller vad som har åtgärdats. Två avvikelser inom huvudgruppen tjänstens genomförande har rapporterats men inga uppgifter finns om innehållet i dessa. En del dokumentationsproblem har förekommit i samband med sjuksköterskor från Private Nursing, där journalanteckningar har faxats istället för att dokumenteras i journal. Detta är nu åtgärdat. Det pågår även ett arbete med att förbättra kontaktuppgifter i den digitala journalen.

Rehabenheten

Huvudområde Tertial 1, 2014 Tertial 3,2013 Läkemedelshantering

Trycksår

Vårdkedjeproblematik 1

Medicintekniska produkter 1

Tjänstens genomförande Fall

Brist i omvårdnad Utebliven

Avvikelse för perioden berör vårdkedjeproblematik och gäller en extern bedömning av hjälpmedel. Tertial 3, 2013 var en avvikelse registrerad för medicintekniska produkter

.

Hemtjänsten

Trycksår

Medicintekniska produkter

Tjänstens genomförande

Fall 29 20

Utebliven

(7)

5

Läkemedelshantering beror till största del på utebliven dos då personal bytt schema och insatser med varandra och missat vilka planerade hälso- och sjukvårdsinsatser som skall göras hos kund. Omsorgspersonal har fått återkoppling från ansvarig chef, att personal tillsammans ska gå igenom planerade insatser hos kund vid byte av arbetspass för att därmed säkra korrekt informationsöverföring. Även otydligheter i informationsöverföringen vid tillfälliga ordinationer har orsakat avvikelser i form av utebliven dos. Förväxling av person i samband med läkemedel har förekommit en gång, dock utan vårdskada. Läkemedels- avvikelser har ökat sedan tertial 3, 2013 med 25% (6 stycken) men i jämförelse med samma period förra året, har antalet läkemedelsavvikelser sjunkit. Brist i omvårdnad berör bland annat avvikelser gällande personlig omvårdnad. Statistiken för fall visar en ökning på 31 % (9 stycken) från förra tertialen, tertial 3, 2013. Av alla fallavvikelser rapporteras 7 stycken fall med skador, dock har inget av dessa krävt sjukhusvård. Analysen visar att flera fall härrör sig från ett mindre antal vårdtagare där sjukdom och funktionsnedsättning ger ökad risk för fall.

Rehabenheten är inkopplade för anpassad träning och hjälpmedel. I det fortsatta arbetet med att minska fall och fallskador kommer hälso- och sjukvårdsarbetet att inriktas på

förebyggande arbete med hjälp av Senior Alert tillsammans med all legitimerad personal och omsorgspersonal från hemtjänsten.

En Lex Maria anmälan har gjorts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under mars månad med anledning av driftsstopp i kommunens system för trygghetslarm.

Boendestöd

Trycksår

Medicintekniska produkter

Fall 1

Utebliven

Avvikelser gällande vårdkedjeproblematik har berört extern informationsöverföring och samarbetsmöten har genomförts med berörda verksamheter för att enas om hur kontakt skall upprätthållas och genomföras. Även samarbetsmöten har genomfört tillsammans med

psykosmottagningen för att förbättra samarbetet. Alla avvikelser har kontinuerligt följts upp och kompenserande åtgärder har satts in vid behov. Ingen kund har kommit till skada.

Enheten arbetar även med att utveckla rutiner för de avvikelser som berör personligt stöd (brister i omvårdnad) och där rapporteringen oftast handlar om att påminnelsen till kund har glömts bort. Detsamma gäller även rutiner för att se över kundens behov av kognitiva hjälpmedel.

(8)

LSS-enheten

Huvudområde Tertial 1, 2014 Tertial 3, 2013 Läkemedelshantering

Trycksår

Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter

Fall 7

Summa avvikelser 7

Samtliga avvikelser av fall inom LSS-enheten handlar om en och samma kund. I två av fallen uppstod smärre skador varmed Private Nursing kontaktades, men i den medicinska

bedömningen krävdes ingen sjukhusvård. I den fortsatta bedömningen av kund finns inga skador relaterat till fallen. Rehabenheten är inkopplad och kunden får anpassad träning och hjälpmedel utskrivna. Föregående tertial 3, 2013 omfattade 17 avvikelser men det var en sammanslagning av LSS-verksamhet för personliga assistenter, Lyckåsen och Dadelvägens gruppboende samt S:t Marias gruppboende.

Lyckåsen och Dadelvägens gruppboende (LSS)

Läkemedelshantering 7

Trycksår

Fall 5 + 1

Avvikelser för fall har till större omfattning koppling till vårdtagares grundsjukdom och där en uppenbar risk finns för fall. Fallen har skett under olika tidpunkter på dygnet. Insatta åtgärder har varit läkemedelsjustering och mer tillsyn. Läkemedelsavvikelser beror på utebliven dos då personal glömt att administrera delegerade läkemedel. Föregående totala tertial 3, 2013 avvikelser för LSS var 17 avvikelser men det var en sammanslagning av LSS-verksamhet för personliga assistenter, Lyckåsen och Dadelvägens gruppboende samt S:t Marias

gruppboende.

(9)

7

S:ta Marias gruppboende (LSS)

Trycksår

Tjänstens genomförande Fall

Läkemedelsavvikelsen gäller förväxling av läkemedel. Ingen vårdskada uppstod och i det uppföljande arbetet har sjuksköterska följ upp delegeringsförfarandet och utvärderat personalens förvärvade teoretiska kunskaper för att dessa ska kunna fullgöra

delegeringsuppdraget. Föregående tertial 3, 2013 avvikelser för LSS var 17 avvikelser men det var en sammanslagning av LSS-verksamhet för personliga assistenter, Lyckåsen och Dadelvägens gruppboende samt S:t Marias gruppboende.

Daglig verksamhet

Trycksår

Fall 2 1

Två rapporterade fallavvikelser har inkommit under första tertialen. Ingen av fallavvikelserna har resulterat i sjukhusvård.

Sammanfattning och bedömning

Läkemedelshantering är fortfarande den dominerande avvikelsen och där undergruppen utebliven dos utgör den största posten. Som ett led i förbättringsarbetet har egenkontroll och avstämning gett förbättrade resultat likväl som att upprepad undervisning om delegerings- förfarandet och det personliga ansvar som läkemedelsdelegering innebär skapat bättre förutsättningar för korrekt administrering. Korrekt hantering av läkemedel och delegering av densamma kräver kontinuerlig pedagogisk handledning och uppföljning av legitimerade sjuksköterskor. En större risk för läkemedelsavvikelse och utebliven dos är att vänta under nästkommande tertial då semesterperioder med semestervikarier försvårar en kontinuerlig och säker administrering av läkemedel. Många oerfarna timvikarier ökar även

arbetsbelastningen för ordinarie personal i tjänst då de får ett större ansvar för delegerad

(10)

läkemedelshantering. I medicinskt ansvarig sjuksköterskas uppgift ingår att i samråd med enhetschefer och legitimerad personal analysera läkemedels-avvikelser och utifrån befintligt resultat finna orsaker, samt skapa nya ändamålsenliga rutiner. Årlig läkemedelsgenomgång av läkemedelsförråd och tillhörande rutiner har genomförts på alla hälso- och

sjukvårdsenheter tillsammans med Apoteket Farmaci. I det kontinuerliga förbättringsarbetet för praktisk och teoretisk läkemedelshantering enligt gällande lagstiftning kommer bla.

hantering av vidbehovsläkemedel att förbättras, avfallssystem för läkemedelshantering att effektiviseras och viss justering av lokala instruktioner för läkemedelshantering inom LSS, externa gruppboenden, att genomföras.

Statistiken för fall har ökat och är en viktig signal att det förebyggande interprofessionella arbetet med Senior Alert måste intensifieras på särskilt boende och implementeras inom hemsjukvården, ordinärt boende. För närvarande pågår arbete med utbildning och implementering av Senior Alert tillsammans med utvecklingsledare.

Verksamheten har under första tertialen övergått till digital avvikelsehantering i Siebel. Dock finns det vissa externa utförare som övergår till digital hantering först under nästa tertial.

Detta har medfört svårigheter att korrekt jämföra tidigare resultat då huvud- och

undergrupper av avvikelser har förändrats. Arbete har lagts ned på att undervisa personal hur rapportering skall göras i Siebel men det kan finnas en risk att viss underrapportering görs av avvikelser innan all personal fått tillräcklig handledning.

Eva Lejman

Medicinskt ansvarig sjuksköterska