Parkinsons sjukdom- Vårddokument
Nationella styrdokument
Socialstyrelsens riktlinjer för Parkinsons sjukdom
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjermsochparkinsonssjukdom
SWEMODIS- Svenska riktlinjer för utredning och behandling av Parkinsons sjukdom
http://www.swemodis.se
Rekommenderad litteratur
EFNS/MDS-ES guidelines. Sammanfatting av Europeiska rekommendationer vid behandling av Parkinsons sjukdom. Eur Jnl Neurol 2013,20:5-15
Navigate PD.se
Bakgrund
Parkinsons sjukdom (PD) är den näst vanligaste neurodegenerativa sjukdomen efter Alzheimers sjukdom. Prevalensen ökar med stigande ålder och anges till ca 1% av vuxna över 60 års ålder, ca 700 patienter i Jämtland. Vanlig debutålder är mellan 55 och 65 år. Debut före 30 års ålder förekommer, men är ovanligt.
PD är en progressiv neurodegenerativ sjukdom och patologin karakteriseras av
degeneration av dopaminerga neuron i substantia nigra och förekomst av Lewy bodies.
Sjukdomen har ett brett spektrum av kliniska symptom - både motoriska och ickemotoriska. Etiologin är okänd men oxidative stress på cellnivå, mitokondrie- dysfunktion, ärftlig benägenhet samt miljöfaktorer bidrar till förlusten av dopaminerga neuron i substantia nigra. Detta i sin tur leder till minskad dopaminerg funktion i striatum. Även icke dopaminerga system i hjärnan påverkas, så som: acetylcholin-, glutamat-, serotonin- och noradrenalin- transmittorsystem. Denna påverkan leder ofta till icke-motoriska symptom vid PD.
Felveckat Alfa-synoklein bildar Lewy bodies som påvisas i basala ganglier vid Parkinsons sjukdom. Senare studier har visat förekomst av Lewy bodies på andra
lokaler: gastrointestinala trakten, hjärnstammen och i luktcentra innan de uppträder i substantia nigra.
Funktionshinder uppkommer till följd av såväl motoriska som icke-motoriska symtom (obstipation, sväljningsbesvär, hypersalivation, depression, ångest, kognitiv svikt).
Sjukdomsförlopp
Sjukdomsförloppet kan delas in i flera överlappande faser.
I Presymtomatiska fasen flera år innan symtomdebut, förekommer nedsatt luktsinne, förstoppningsproblematik, sömnbesvär (RBD = REM-Sleep Behovior Disorder), nedstämdhet.
Den Diagnostiska fasen med debutssymtom och initial behandlingsrespons, den Stabila fasen med god effekt av dopaminerg behandling,
Komplikationssfasen med symtomfluktuationer (dosglapp, dyskinesier och ickemotoriska symtom) samt
Palliativ fas när den samlade symtombilden är omfattande och i större utsträckning präglad av ffa psykiska biverkningar, demensutveckling och stort omvårdnadsbehov.
Prognosen är svårförutsägbar på individuell nivå. Ofta har patienten god effekt av läkemedel de första åren (kring 3-6 år) med hög, stabil funktionsnivå. Därefter tillkommer ofta motoriska komplikationer samtidigt som de icke-motoriska symtomen kan bli mer svårbemästrade.
Handläggningsrutin
Remiss
skickas till Neurologmottagningen vid misstanke om parkinsons sjukdom/parkinsonism.
Prio vanligen 2 månader.
Nybesök
Diagnosen är klinisk och baseras på kriterier som utgår från sjukhistoria och klinisk undersökning. Utgångspunkten är förekomst av tilltagande bradykinesi (rörelsefattighet) vilket innebär en förlångsammad rörelsehastighet och ett minskat rörelseomfång.
Därtill ska minst ett av symtomen rigiditet (med flektionsmönster), vilotremor (oftast assymetrisk) alt. postural instabilitet förekomma. Symtombilden benäms parkinsonism.
Sjukhistoria och undersökning ska utesluta annan genes:
Sekundär parkinsonism: Ischemisk encephalopati, tumör, likvorcirkulationsstörning, encefalit, upprepade skalltrauma, läkemedel, neurotoxiner.
Atypisk parkinsonism (Parkinson Plus) se “Differentialdiagnoser”i detta dokument.
Undersökningen ska omfatta:
Allmän somatisk undersökning.
Kontroll av blodtryck i liggande, stående och stående 2 min.
Rutinnervstatus inkl. UPDRS-III: vid den kliniska undersökningen är upprepad rörelse pekfinger mot tumme, sk fingertapptest känsligt för bradykinesi.
Vilotremor kan förstärkas av nervositet och upphör eller minskas typsikt vid aktivering. Diskret rigiditet kan förstärkas med kontralateral aktivering tex upplyft arm. Skulderskakning i stående kan påvisa asymmetri/ diskret rigiditet.
Rutinlab (SR, blodstatus, elektrolyter inkl krea, thyroidea status, B12, folsyra och homocystein) samt CT-hjärna på liberal indikation. Hos yngre patienter ingår S-Cu och ceruloplasmin i lab
Vid atypiska drag eller osäker klinisk bild rekommenderas MRT hjärna (enligt Parkinsonprotokoll).
Vid typisk klinisk bild enligt ovan kan behandling inledas. Patienten bör informeras att diagnosen är klinisk och ställs på sannorlika grunder initialt och kan eventuellt i efter hand komma behöva revideras. Patienten bör även få träffa Parkinsonsköterska och få mottagningens kontaktuppgifter.
Telefonuppföljning
Efter 1-2 veckor med PD-SSK för kontroll avs eventuella lm.bivkerningar och kompletterande information om sjukdomen.
Återbesök
Diagnosen idiopatisk Parkinsons sjukdom kräver progredierande symtom och stöds av ensidiga debutsymtom, kvarstående men inte strikt assymetriska, god respons på L-dopa med kvarvarande effekt efter ca 5 år.
Sjuksköterske- och läkarbesök efter 2-3 månader för första uppföljning och bearbetning av diagnosbesked. Lämpligt med anhörignärvaro, särskilt beaktande av barn. Ev erbjuda BRA-samtal. Kan i undantagsfall ersättas av telefonkontakt om det finns praktiska hinder för besök, tex lång resväg.
Nästa återbesök till läkare efter 6 månader.
Undersökningen ska omfatta:
Genomgång av pat´s självskattning (formulär med kallelsen).
Allmän somatisk undersökning.
Kontroll av blodtryck i liggande, stående och stående 2 min.
MMT-/MOCA-test (vid tecken på kognitiv påverkan)
Rutinnervstatus (inkl. UPDRS III i rel till läkemedelsintag : vid den kliniska undersökningen är upprepad rörelse pekfinger mot tumme, sk fingertapptest känsligt för bradykinesi. Vilotremor kan förstärkas av nervositet och upphör eller minskas typsikt vid aktivering. Diskret rigiditet kan förstärkas med kontralateral aktivering tex upplyft arm. Skulderskakning i stående kan påvisa asymmetri/ diskret rigiditet).
Kontrollera att blodstatus och elstatus inkl krea samt B12/folsyra/homocystein analyserats senaste 12 månaderna, annars ordineras nya prover.
DAT-Scan (radioaktivt märkt tracer för presynaptisk dopamintransportstruktur) används i utvalda fall vid tex differentialdiagnostik gentemot essentiell tremor och vid behov av kompletterande objektivt stöd för parkinsonismdiagnos. Resultatet är ett indirekt mått på kvarvarande dopaminerga neuron. Undersökningen utförs på NUS efter
röntgenremiss direkt till NUS. Undersökningen innebär inga förberedelser annat än att vissa läkemedel, bla SSRI, ska sättas ut före undersökningen (se NUS dokument om förberedelser vid DAT-scan). Unilateralt nedsatt radioaktivt upptag vid DAT-Scan stödjer diagnosen Parkinsons sjukdom, men ses även vid de atypiska parkinsonistiska tillstånden (Parkinson plus) och vid Lewy-Body-Demens. Normalt upptag ses vid essentiell tremor och läkemedelsorsakad parkinsonism.
I särskilda fall, ffa med atypisk och snabbt progredierande bild eller vid tidiga
demenssymtom bör likvordiagnostik med nervskade-/demensmarkörer (tau, fosfo-tau, neurofilament, beta-amyloid) samt FTG-PET göras.
3-4 månaders behandling med dopaminerga medel har högre prediktivt värde än ett akut en-dos test med L-dopa eller apomorfin tidigt i förloppet.
Fortsatt uppföljning
Därefter uppföljning med 6 månaders intervall till parkinsonsjuksköterska och 1 år till läkare på särskild parkinsonmottagning. På denna mottagning får patineten först träffa PD-sjuksköterska 30 minuter. Där ingår UPDRS-III, ortostatiskt blodtryck, genomgång av läkemedelslista, B12- och folatsubstitution. För övrigt se Överrapporteringsblad för PD-mottagningen, bilaga 1. Direkt efter träffar patienten läkare som går igenom självskattning, status, uppdatering av medicinsk historik och vidare handläggning.
Kuratorskontakt erbjuds vb.
Besök tidigareläggs vid instabil sjukdom eller aktiva behandlingsjusteringar.
Dagvårdsbesök inplaneras vid behov av längre observation av motorik av PD-SSK.
Hembesök kan erbjudas enstaka patienter på särskild indikation.
Om kvarstående motoriska fluktuationer trots optimerad farmakologisk beh, perkutan el. tablettbeh. som fraktionerats på minst fem dostillfällen per dygn ska pat lyftas för diskussison kring ev avancerad behandling via den regionala MD-ronden. Inför sådan diskussion kallas pat till parkinsonsjuksköterska för filmning samt genomförs en veckas rörelseanalys med PKG (ParkinsonsKinetiGraph armband) via NUS. Vg. se separat document: “Regional telemedicinskrond Movement Disorder”.
När patienten har övergått till den palliativa fasen så remitteras patienten ut till primärvården för fortsatt omhändertagande med konsultations stöd från
neurologmottagningen vid behov.
Team och rehabilitering
Samarbete är inlett med Rehabcentrum Reumonthagen med regelbundna rehabronder I anslutning till PD-mottagningen. där patientens aktuella rehab-behov disskuteras inom ett multidisiplinärt team bestående av av läkare, parkinsonsköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped och kurator samt dietist vid behov. Bör inledas i ett tidigt skede.
Rehabinsatser består av ex. Nationella Parkinsonskolan, sjukgymnastik i grupp eller individuellt för rörelseoptimerande träning som ett viktigt komplement till
läkemedelsbehandling. Vid långa avstånd eller praktiska hinder för att ta sig till Remonthagen skall sjukgymnastkontakt erbjudas i primärvården.
Vid hallucinos, psykiatisk problematik alt kognitiv nedsättning sker samarbete med Geropsykiatrin enligt rutin.
Differentialdiagnoser
Essentiell tremor: Ofta debut av unilateral aktions-, positionell tremor främst i armarnarna som succesivt kan bli bilateral. Huvudtremor kan förekomma. I 50 % positiv anamnes angående ärftlighet.
Atypisk parkinsonism (Parkinson plus):
Multipel systematrofi (MSA)
Progressiv supranukleär paralys (PSP), Kortikobasal degeneration (CBD),
Demens med Lewy-inklusionskroppar (DLB).
Initialt svårt att skilja dessa tillstånd från idiopatisk PD. Samtliga kännetecknas av parkinsonism men med olika tilläggssymtom. Progressen är snabbare än vid PD och svaret på dopaminerg behandling som regel sämre eller övergående.
Red Flags: vertikal blickpares, tidig autonom dysfunktion, tidig uttalad postural instabilitet, tidig demensutveckling, Babinskis tecken, fokal dystoni, motorisk apraxi (alien limb).
Sekundär parkinsonism:
Ex läkemedelsinducerad parkinsonism (ffa neuroleptika och antiemetika), Vaskulär parkinsonism (t ex lakunära infarkter), normaltryckshydrocephalus (NPH), demens, posttraumatisk- och toxisk framkallad parkinsonism.
Behandling
Det finns inte idag någon botande eller bromsbehandling. Tillgänglig behandling är endast symtomlindrande. Valet av behandling baseras på ålder, sjukdomsfas, avvägning mellan nytta och risk för biverkningar hos den enskilde individen, övrig medicinering och samsjuklighet.
Tillgängliga läkemedelsgrupper för motoriska symtom är:
Levodopa (L-dopa): Den mest effektiva behandling av motorsymtom “golden standard”.
Initiala biverkningar kan vara illamående och magbesvär. Efter en tids behandling motoriska komplikationer i form av fluktuationer och överrörlighet. Risk för ortostatism och, hallucinationer (ffa vid begynnande kognitiv svikt). Ges i perorala beredningar (tex Madopark, Sinemet) i kombination med perifer dekaboxylashämmare som hämmar perifer omvandling av L-dopa till dopamin för att undvika uttalat illamående.
L-dopa finns i flera beredningsformer: som vattenlösliga för snabbare upptag,
depotberedningar för förlängd effekt och i gelform för distribution med pump via PEG direkt i duodenum (Duodopa).
Snabb upptrappning samt höga dos-nivåer ska undvikas: Rekomenderat upptrappning enl följande: tex. Madopark Quick Mite 50 mg 1x2 med upptrappning med 100 mg/v (hos äldre personer 50 mg/vecka eller lägre) till effekt eller en första måldos 400 mg/dygn. Pat bör undvika medicinintag i tillsammans med proteinrika måltider.
Dopaminagonister: Verkar direkt via dopaminreceptorer. Finns som ergot (bromokriptin, cabergolin) och icke-ergot (pramipexol, ropinirol, rotigotin).
Ergotpreparaten används endast i marginell omfattning pga risk för fibrosutveckling.
Pramipexol och Ropinorol doseras i tredos - de finns också tillgängliga som depoberedning. Rotigotin administreras via plåster.
Dopaminagonister har visad effekt på bade motoriska och icke-motoriska symtom och kan användas initialt som monoterapi hos yngre patienter med Parkinsons sjukdom och som tilläggsbehandling vid fluktuationer senare under sjukdomsförloppet,
Biverkningar av dopaminerg typ som motsvarar biverkningar som vid för l-dopa, därutöver risk för obsessiva-kompulsiva symtom, trötthet med risk för ofrivilliga insomnanden dagtid och bensvullnad.
En kortverkande form av agonist är Apomorfin som ges subcutant, antigen som
intermittent injektion eller som kontinuerlig infusion. Används i komplikationsfas, vg se separat PM ”Avancerad Parkinson”.
COMT-hämmare: Hämmar nedbrytningen av l-dopa perifiert med ökad mängd l-dopa tillgängligt i hjärnan och förlängd on-tid som följd. Entakapone används huvudsakligen.
Användningen av Tolkapon begränsas av levertoxicitet, vid behandlingen behov av täta kontroller av transaminaser.
Biverkningar till följd av förstärkt dopaminerg effekt samt specifika bieffetk i form av missfärgad urin och svett samt diarré.
MAO-B-hämmare: Selegelin, Rasagilin och Safinamid. Reducerar
nedbrytningshastigheten av dopamin i synapsen. Biverkningar av dopaminerg typ som ovan. Safinamid är en reversibel MAO-B hämmare samt modulerar frisättningen av glutamate och Na+ kanal blockerare, kan ha effekt vid dyskinesier. Specialistpreparat.
Mer sällan använda preparat där fördjupad kompetens inom området rekommenderas är:
NMDA-antagonister (amantadin)och antikolinergika (tex Pargitan, Akineton).
Behandling i tidig fas hos tidigare obehandlad patient:
Hos yngre patienter kan behandlingen inledas med MAO-B hämmare eller
dopaminagonist som monoterapi då detta kan fördröja uppkomst av L-dopa-inducerade komplikationer. Risken för neuropsykiatriska biverkningar bör beaktas. Risken för biverkningar är större hos äldre patienter och vid begynnande kognitiv svikt. Val av behandling beror på graden av motorisk funktionsnedsättning.
Hos äldre patienter påbörjas behandlingen i regel med L-dopa.. Valet av behandling beror på graden av funktionsnedsättning och biverkningsprofil.
Behandling vid svikt på initial terapi utan motorkomplikationer
Icke-dopaminerg terapi tex MAO-B hämmare: Lägg till dopaminagonist alt l-dopa.
Överväg dosökning eller byte av agonist alt tillägg av l-dopa. För att undvika undermålig symtomlindring bör tillägg av l-dopa inte fördröjas.
L-dopa (där tremor är det dominerande problemet): Överväg tillägg av
dopaminagonist, öka L-dopa dosen eller tillägg av COMT-hämmare resp.tillägg av beta-blockare (vid samvariation PD/essentiell tremor).
Behandling vid motorkomplikationer
Valet av behandlingsjustering styrs av typen av motorisk komplikationsproblematik.
Dosglapp: L-dopa doser kan tätareläggas, COMT-hämmare kan adderas, likaså MAO-B hämmare. Dopaminagonist kan adderas likaså Amantadine. Man kan även pröva syn- eller hörsel ”cueing” (gå över streck eller utlagda markeringar, gå i högt räknad takt eller sång).
Freezing: behandlas som dosglapp.
Svåra motoriska fluktuationer mellan on-off: Om ovanstående strategier prövats och antalet dostillfällen uppgår till fem per dag och duration på off-tid mer än 2 tim/dygn samt förekomst av slumpmässiga on-off så ska remiss för ställningstagande till avancerad behandling (DBS, apo-morfin pump, duo-dopa pump) övervägas.
Överrörlighet: Överväg dosreduktion l-dopa tillförmån för ev höjd dopaminagonistdos.
Överväg dosreduktion MAO-B hämmare alt COMT-hämmare. Överväg Amantadin.
Överväg avancerad behandling.
Efternatts off-perioder och morgon dystonier. Se dosglapps-strategier ovan. Tillägg av depoberedning till natten. Extra doser under natten, tidig morgon.
Behandling vid Icke-motoriska symtom
I samtliga faser av sjukdomen är icke-motoriska parkinson-associerade symptom vanliga. Begreppet innefattar bl a ortostatism, depression, blåsrubbning, förstoppning, sexuell dysfunktion, dregling, kognitiv svikt, sömnstörning. Flera av symtomen kan delvis påverkas av dopaminerg terapi men oftast behövs också mer specifikt riktade
åtgärder, både farmakologiska och icke-farmakologiska. En fullständig genomgång av behandlingsarsenalen är utanför ramen för detta dokument.
Vid kognitiv svikt: Seponera behandling som kan försämra tex amantadin, tricyklika, Ombensodiazepiner. Överväg cholinesteras hämmare tex rivastigmin, donepezil. Om biverkningar eller otillräcklig effekt överväg memantin. Behandlingsindikation, insättnngsförfarande och ev utsättningsförsök ofta genomförs i samarbete med geropsyk, i första hand via sk gero-rond (var annan ojämn vecka, tisdagar). Om
Klozapinbehandling är aktuell informera Geropsyk som hanlägger detta enl. särskilt PM
“Leponexbehandling”.
Depressionsbehandling: I första hand SNRI-behandling respektive tricykliska och iundantagsfall SSRI-behandling ( enl.senaste” Riktlinjer från SoS”).
Vid RBD: kan prövas behandling med antieleptika som Klonazepam.
Vid Ortostatism: kan man överväga i första hand icke-medicinska behandlingar som ökat vätskeintag, ökat saltintag, höjd huvudända (ca 20 cm), stödstrumpor.Detta under förutsättning att pat inte har hjärt sjukdomar eller hypertoni. Läkemedelsbehandling I första hand med Effortil och/ eller Florinef. Licens läkemedel som Midodrin
hydrochloride och Droxidopa kan testas. Se licenspärmen hos sekreterarna.
Övriga icke-motoriska symtom som tarmfunktion, vattenkastning, matintag och sväljningsfunktion, viktutveckling, har mycket stor inverkan på patientens livskvalitet och samlade välbefinnande.Viktnedgång kan ha predikativt värde avs
demensutveckling.
Framtidsvision:
Att alla patienter med misstanke om Parkinsonism ska bedömmas , utredas och påbörja behandling på Neruologmottagningen. I den första stabila fasen skulle patienten kunna följas upp I primärvården och återremminteras till Neruologen då patienten inträtt i komplikationsfas Återbesök till öl NUS via videolänk.
Överrapporteringsblad för PD-mottagningen ( BILAGA 1 )
Patient: _________________ P.nr: _________________ Datum: __________
Specifikt Problem som önskas diskuteras med läkare:
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Har B12 och Folat substitution? JA NEJ
Ortostatiskt blodtryck: Liggande Bltr: ___________
Direkt Stående: ___________
Stående 2 min: ___________
Behov av Justering i LM-listan: JA NEJ (Se notering i LM-listan om JA)
Behov av Recept: _____________________________
_____________________________
_____________________________
Behov av Intyg: _____________________________
Vätskeintag: _____________________________
Övrigt:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
