Klimakteriet och menopausal hormonbehandling

(1)

Klimakteriet och menopausal

hormonbehandling

(2)

Menopausal hormonbehandling

• Menopausal hormonbehandling (=MHT) är systemisk

hormonbehandling (östrogen + gestagen eller enbart av östrogen)

• SFOG råd för menopausal hormonbehandling 2019

• SFOG-råden baseras på ett antal internationella riktlinjer som publicerats de senaste åren

• Läkemedelsverket

(3)

Klimakteriet (övergångsåldern)

• Äggstockarnas funktion minskar, mensen upphör och hormonbalansen i kroppen förändras

• Antalet äggblåsor i äggstockarna håller på att ta slut och det sker en försämring i att bilda östrogen → ägglossningarna blir

oregelbundna och därmed också mensblödningarna

• Från något år upp till mer än tio år. Vanligen 3-5 års tid

(4)

Klimakteriet (övergångsåldern)

• Den sista mensen kallas för menopausen

• Viss produktion av östrogen även efter den sista mensen, men mindre mängd. Ungefär fem år efter sista mensen är äggblåsorna helt slut och kroppen har en konstant låg nivå av östrogen

• Perimenopaus ( förklimakteriet eller preklimakteriet): perioden innan menopaus där många har oregelbunden mens. Kan ha oregelbunden mens i tre till fyra år innan menopaus

(5)

Sammanfattande nyheter

• Bör initieras nära menopaus. Före 60 års ålder alternativt inom 10 år från menopaus

• Den tidigare rekommendationen om högst 5 års behandling gäller inte längre och inte heller årliga utsättningsförsök

• Utvidgad indikation för osteoporos

• Nya progesteroner – specialistvård

(6)

Menopausal hormonbehandling

• Subjektiva klimakteriesymtom och upplevelse av hur symtomen påverkar livskvalitet avgör

• I en eventuell diskussion om MHT bör också rådgivning ges om

hälsosam livsstil, inklusive rökstopp och regelbunden fysisk aktivitet

• Risk-nytta förhållandet klart fördelaktigt om medicineringen initieras i nära anslutning till menopaus, dvs. före 60 års ålder alternativt inom 10 år efter menopaus

(7)

Behandlingsrekommendationer

• Läkaren bör rekommendera en lämplig MHT-formulering med lägsta effektiva östrogendos och optimal administreringsväg samt erbjuda kvinnan regelbundna kontroller. Kvinnor som har livmodern kvar behöver MHT med gestagen.

• Beslut om att avsluta behandling bör tas efter noggrant

övervägande av kvinnans preferenser och risk-nytta balans. Den tidigare rekommendationen om högst 5 års behandlingsduration gäller inte längre

(8)

Indikationer för systemisk MHT

• (1) Värmevallningar, svettningar och sömnstörningar.

Vasomotorsymtom (VMS): MHT rekommenderas som

förstahandsbehandling om inga kontraindikationer föreligger

• (2) Prematur ovariell svikt/tidig spontan eller kirurgisk menopaus (före 45 års ålder) oavsett symptom. Behandlas till minst förväntad menopausålder (drygt 50 år) om inga kontraindikationer föreligger

• (3) Förebyggande av benförlust vid hög risk. MHT rekommenderas som förebyggande behandling vid ökad frakturrisk till kvinnor yngre än 60 år

(9)

Kontraindikationer

• Odiagnostiserad vaginal blödning, anamnes på bröstcancer, aktuell djup ventrombos eller lungemboli, aktuell eller tidigare arteriell hjärt-kärlsjukdom, som angina, stroke, hjärtinfarkt, samt allvarlig gall- eller leversjukdom

• Peroralt östrogen har samband med ökad risk för djup ventrombos medan transdermal administrering av östrogen inte har det

(10)

Försiktighet bör också iakttas hos kvinnor med:

• Diabetes med trolig kärlpåverkan

• Tidigare djup ventrombos, lungemboli eller ökad risk

• Gallblåsesjukdom (gäller oral östrogenbehandling)

• Tidigare endometriecancer

• Östrogen vid astma, epilepsi, migrän, akut intermittent porfyri, systemisk lupus erythematosus, leverhemangiom och demens

(11)

(12)

Start av behandling -preparatval, regim, och dosering av systemisk behandling

• Preparat, regim, dosering och duration av MHT bör individualiseras i samråd med kvinnan

• Kvinnor som har livmodern kvar ska ha ett endometrieskydd och systemisk behandling måste därför alltid kombineras med ett gestagen i form av tablett, plåster eller spiral

(13)

Start av behandling -preparatval, regim, och dosering av systemisk behandling

• Gestagentillägg cykliskt/ sekventiell behandling till kvinnor som fortfarande menstruerar

– månatligen (12 dagar/månad)

– alternativt 4 gånger per år (14 dagar/var tredje månad)

• För kvinnor som kan tänka sig spiral är kombinationen östrogen och hormonspiral ett bra alternativ

• Transdermala östradiolpreparat (plåster, gel, spray) är att föredra

(14)

Start av behandling - Vid första besöket

• Indikationer, eventuella kontraindikationer och risk-nyttavärdering

• Livsstil, rökstopp och fysisk aktivitet

• Blodtrycksmätning

• Gynekologisk undersökning (vid första besök el inom 6 mån)

• Följa ordinarie mammografi- och cellprovskontrollerna

Beakta annan orsak som t ex thyroidearubbning och depression

(15)

Start av behandling - uppföljning

• Inom 3 mån (telefon): utvärdera behandlingseffekt. Egenkontroll blodtryck. Blödningsrubbningar?

• Förnyad risk-nyttavärdering bör erbjudas med 1-2 års intervall

• Dos, regim och administrationssätt kan justeras efter behov och vid stigande ålder

(16)

Start av behandling - duration

• Avslutande av behandling? Efter noggrant övervägande av kvinnans önskemål och risk-nytta balans

• Behandling är sällan indicerad efter 60 års ålder, beslutet om fortsatt behandling bör tas individuellt (ev skäl till kontakt med gynekolog)

• Att initiera systemisk MHT hos kvinnor som är äldre än 60 år eller mer än 10 år efter menopaus rekommenderas inte på grund av

större absoluta risker för hjärtkärlsjukdom, stroke, djup ventrombos och demens (men kan övervägas utifrån den individuella kvinnans

(17)

Fördelar med MHT för kvinnor i åldern 50-59 år

• Vasomotorsymtom – effektivt

• Kranskärlssjukdom – halverad förekomst under de år som östrogen tas

• Typ 2 diabetes – minskad risk under behandlingstiden

• Coloncancer – klar evidens för minskad risk

• Frakturrisk - minskad

• Sammanfattningsvis har man sett 40% minskad risk att dö under behandlingstiden

(18)

Nackdelar med MHT

• Ökad risk bröstcancer om östrogen + gestagen ges, ej enbart Ö??

Sannolikt riskökning för bröstcancer först efter > 5 års behandling

• Stroke – lätt ökad risk? I skandinaviska studier, där huvudsakligen östradiolpreparat används, ses ingen ökad risk.

• DVT – lätt ökad risk? Ingen riskökning finns dock påvisad med transdermal östrogenbehandling

(19)

Icke hormonell behandling

• Fysisk aktivitet : regelbunden varierad motion (stavgång, dans jogging, cykling, styrketräning etc) kan minska vissa av besvären.

Fysisk aktivitet kan alltid rekommenderas

• Kosttillskott : fytoöstrogen kan vara av nytta ( data saknas ännu vad gäller långtidseffekter på hjärta/kärl)

• Akupunktur: kan se minskning av symptom, ospecifik effekt

(20)

Behandlingsregim – östrogen

• Livmoder kvar?

– Gestagen! Individuell kombination

• Transdermalt : Estradot (25, 37,5, 50, 75 och 100 µg östradiol/dygn)

• Peroralt: Femanest (1 mg och 2 mg östradiol)

(21)

Behandlingsregim med individuell kombination av gestagener vid MHT

• Gestagentillägg vid sekventiell behandling

– månatligen (12 dagar/månad)

– 4 gånger per år (14 dagar/var tredje månad)

• Cykliskt gestagentillägg

– Primolut-Nor 5 mg x 2 (NETA) – Provera 10 mg/dag (MPA)

• Hormonspiral: Mirena (LNG) →Remiss barnmorskemottagning

(22)

Behandlingsregim med sekvenspreparat vid MHT

• Transdermalt (individuellt)

• Peroralt (fast kombination)

(23)

Behandlingsregim med kontinuerlig beh vid MHT

• Transdermalt (individuellt)

• Peroralt (fast kombination)

(24)

Remiss till gynekolog (Enl BHL)

• Oklara blödningar perimenopaus

• Olaga blödningar uppstår under behandling eller hormonbehandling har ej väntad effekt

• Behandlingskrävande vasomotorsymptom men KI mot hormonell substitution

• Postmenopausal blödning (≥ 12mån efter sista mens)

• Prematur ovariell insufficiens/tidig menopaus före 45 års ålder

• Önskemål om bioidentiskt (”naturligt” ) progesteron

(25)

Take home messages

• Hormonbehandling i klimakteriet bör erbjudas vid symptom på östrogenbrist som påverkar livskvaliteten negativt

• Bör initieras nära menopaus. Före 60 års ålder alternativt inom 10 år från menopaus

• Lägsta effektiva hormondos, regim, administreringssätt och

behandlingstid utifrån den enskilda patientens behov och önskemål

(26)

Take home messages

• Livmoder kvar? Gestagentillägg i tillräcklig mängd och duration - minst 12 dagar vid cyklisk tablettbehandling

- minst 14 dagar vid utglesad terapi

- kontinuerligt tabletter alt hormonspiral (Mirena)

• Utvärdera och ompröva behandlingen regelbundet, risk- nyttavärdering. Mammografi enligt screeningprogram

• Anamnes på bröstcancer, vaginalblödning av oklar genes, aktuell djup ventrombos eller lungemboli, allvarlig hjärt-kärlsjukdom (angina, stroke, hjärtinfarkt) samt allvarlig leversjukdom är

(27)

Sammanfattning – MHT

• MHT är den mest effektiva och bäst dokumenterade behandlingen vid vasomotorsymtom och andra östrogenbristrelaterade symtom

• MHT har också positiva effekter på livskvalitet, sömn,

benmineralhalt, frakturrisk och hjärt-kärlsjukdom samt minskar risken för diabetes och total mortalitet

• Kvinnor med tidig menopaus och prematur ovariell svikt (< 45 års ålder) ska erbjudas behandling med MHT åtminstone till förväntad

(28)

Sammanfattning – MHT

• Allmänt gäller att MHT ska individualiseras. Man bör ta hänsyn till ålder, tidpunkt för menopaus, kvinnans hälsorisker och preferenser för bedömning av den individuella risk-nytta balansen med MHT

• Läkaren bör rekommendera en lämplig MHT-formulering med lägsta effektiva östrogendos och optimal administreringsväg samt erbjuda kvinnan regelbundna kontroller. Kvinnor som har livmodern kvar behöver MHT med gestagen

(29)

Sammanfattning- MHT

• Kombinationsbehandling (östrogen + gestagen) är associerad med en något ökad risk för bröstcancer efter mer än fem års

medicinering

• Beslut om att avsluta behandling bör tas efter noggrant övervägande av kvinnans preferenser och risk-nytta balans

• För symtom från urogenitaltrakten rekommenderas lågdos vaginal östrogenbehandling