Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2015 SN-2016/34

(1)

Socialnämndens arbetsutskott Utdrag ur PROTOKOLL 2016-02-04

§ 12

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2015

SN-2016/34 Beslut

Arbetsutskottet beslutar att föreslå socialnämnden besluta att godkänna rapport om avvikelser för tertial 3, 2015.

Ärende

Tjänsteskrivelse 2016-01-28 och Redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2015 har varit utsända.

(2)

Handläggare Tjänsteskrivelse Diarienummer

Eva Lejman 2016-02-18 SN-2016/34

Socialnämnden

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av

avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2015.

SN-2016/34 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar

att godkänna rapport om avvikelser för tertial 3, 2015.

Sammanfattning

Det totala antalet registrerade avvikelser fortsätter att öka, framförallt fallolyckor. Kognitiv och motorisk funktionsnedsättning, sjukdomar och läkemedel är några av de riskfaktorer som bidrar till att självständigt uppegående brukare faller. En ökning av antalet timmar för delegerad hälso- och sjukvård har registrerats inom ordinärt boende vilket kan indikera en ökad risk hos sköra äldre med funktionsnedsättning och i behov av hjälp och därmed ökad risk för fall. Kommunala enheter där omfattande hälso- och sjukvård bedrivs behöver inrätta schemalagda möten för systematiskt avvikelsehantering enligt kommunens riktlinjer.

Ekonomisk konsekvensanalys

Systematiskt kvalitets- och säkerhetsarbete skapar inte ekonomiska merkostnader för berörda verksamheter.

Barnkonsekvensanalys

Barnkonsekvensanalys är gjord enligt checklista.

Mary Nilsson Socialchef

(3)

Barnchecklista inför beslut

1. Påverkar beslutet barn?

Ja

^Nej

X

Förklara oavsett svar.

Om, ja fortsätt med frågorna.

2. Hur har barns bästa beaktats?

3. Beskriv eventuella intressekonflikter.

4. Har barn fått uttrycka sina åsikter?

Ja

^Nej

Förklara oavsett svar.

Enligt FN är alla under 18 år att betrakta som barn

(4)

Handläggare Datum Diarienummer

Eva Lejman 2016-02-18 SN-2016/34

Socialnämnden

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av

avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2015.

SN-2016/34

Sammanfattning och bedömning

Den som vänder sig till hälso- och sjukvård måste kunna känna sig trygg med att vården gör gott och att den inte leder till skada. Det är grunden för vård av god kvalitet. För att förhindra vårdskador samt för att förbättra verksamhets kvalitet krävs en systematisk avvikelshantering inom varje enhet där hälso- och sjukvård bedrivs. Inom varje organisation krävs rutiner för rapportering av negativ händelse och tillbud, identifiering av risker och systematisk

dokumentation. Utöver det behöver chefer och personal arbeta för att fastställa och åtgärda orsaker till det inträffade och utvärdera effekterna av nya patientsäkra arbetsmetoder. Att arbeta förebyggande med patientsäkerhetsarbete handlar om att undvika vårdskador.

Vanliga vårdskador och riskområden är fall, läkemedelshantering, vårdrelaterade infektioner, trycksår, undernäring, informationsöverföring samt otillräcklig organisation och resurser¹. I kommunens anvisning gällande riktlinjer för avvikelsehantering ska ett interprofessionellt avvikelseråd finnas. Här behöver kommunens egna hälso- och sjukvårdsverksamheter inrätta schemalagda möten för systematiska orsaks-, analys- och förbättringsarbete i ett interprofessionellt avvikelseråd.

Det totala antalet rapporterade fallolyckor fortsätter att öka. Kognitiv och motorisk funktions- nedsättning, försämrad perception, sjukdomar och läkemedel, försämrad nutrition och munhälsa är några av de riskfaktorer som bidrar till att självständigt uppegående brukare faller. Antalet brukare med beviljade hemtjänsttimmar i ordinärt boende har ökat med cirka 900 timmar under årets tre sista månader varmed även en ökning av delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser med en variation av cirka 100-200 timmar/månad (oktober – december) har registrerats. Detta kan också påverka statiken för fallolyckor i en negativ trend.

Verksamheterna inom de två särskilda boenden för äldre arbetar sedan länge med systematiskt teambaserat fallpreventivt arbete med hjälp av Senior Alert. Inom ordinärt boende behöver hemtjänst, hemsjukvård och rehabilitering omgående implementera det systematiska och förebyggande vård- och omsorgsarbetet med hjälp av Senior Alert. I dagsläget finns en implementeringsplan för enbart hemsjukvårdens medarbetare. Detta behöver också inkludera samtliga medarbetare inom hemtjänst.

Av rapporterade läkemedelsavvikelser är utebliven administrerad läkemedelsdos av

delegerad personal fortfarande den dominerande läkemedelsavvikelsen. Verksamheternas förbättringsarbeten med egenkontroll och avstämning av utförda insatser under arbetspasset har inte gett önskad effekt. Här behöver enheter analysera och justera arbetsmetoder så att egenkontroller uppfyller sitt syfte.

1 Lindh, M., Sahlqvist, L. (2012). Säker vård. Att förebygga skador och felbehandlingar inom vård och omsorg.

Stockholm: Författarna och natur & Kultur.

(5)

Totalt antal rapporterade avvikelser (tertial 1, 2 och 3 år 2015)

Huvudområde Tertial 3, 2015 Tertial 2, 2015 Tertial 1, 2015

Läkemedelshantering 121 162 157

Trycksår 2

Vårdkedjeproblematik 42 14 21

Medicintekniska produkter 3

Tjänstens genomförande 4

Fall 226 194 104

Brist i omvårdnad 22 36 37

Utebliven behandling/

undersökning

Bristande dokumentation

Suicid/suicidförsök

Missförhållande/övergrepp 2

Totalt 415 406 326

(6)

Tertial 3, 2015, differentiering av hälso- och sjukvårdsenheter

Enheten för Estrids gård (inkl. hemsjukvård & rehabilitering)

Huvudområde Tertial 3, 2015 Tertial 2, 2015

Läkemedelshantering 29 60

Trycksår

Vårdkedjeproblematik 3 1

Medicintekniska produkter

Tjänstens genomförande

Fall 123 83

Brist i omvårdnad 19 19

Utebliven behandling/

undersökning

Bristande dokumentation Suicid/suicidförsök

Missförhållande/övergrepp

Summa avvikelser 174 163

Få läkemedelsavvikelser har registrerats under perioden. Alla inkomna avvikelser utgör utebliven administrering av läkemedel till brukare av delegerad personal. Individuell och regelbunden återkoppling till berörd omsorgspersonal av ordinarie sjuksköterska har skett under hösten vilket kan ha gett en positiv effekt i rätt riktning.

Statistiken för fall har ökat ytterligare sedan föregående tertial och majoriteten av fallolyckorna (61 stycken) har skett på demensavdelning av brukare med kognitiva och motoriska svårigheter. Ett mycket stort antal av dessa fall berör brukare som till följd av beteendemässiga och psyksiska symtom (BPSD) påkallat uppmärksamhet genom att lägga sig ner på golvet. Dessa händelser har registrerats som fallavvikelser. Med hjälp av

preventiva arbetsmetoder och individuella bemötande- och aktivitetsplaner har

beteendemönstret förändrats och registreringen av fall minskat successivt under perioden.

Av tertialens totala fallavvikelser har sex (6) fallolyckor krävt akut remittering till sjukhus till följd av bland annat höftfrakturer. Sju (7) fallolyckor har orsakat vävnadsskador, blåmärken och svullnad utan behov av sjuhusvård enligt läkarens och sjuksköterskans bedömning.

Fortfarande sker få fallolyckor under natten (13 stycken) vilket kan ha sin orsak i att många brukare har rörelselarm varmed tillsyn av personal snabbt kan initieras vid behov. I

verksamhetens preventiva fallförebyggande arbete för samtliga brukare ingår teambaserad riskbedömning och åtgärdsförslag med Senior Alert (SA). Inom demensavdelningen används även kvalitetsregistret BPSD. Det systematiska team- och fallförebyggande arbetet behöver dock ett ännu mer kontinuerligt samarbete mellan sjuksköterska, arbetsterapeut,

sjukgymnast och omsorgspersonal för att förbättra och förebygga fallolyckor.

Rapporterade avvikelser gällande brist i omvårdnad (19 stycken) beror bland annat på försummelse av inhämtande av nödvändig information och/eller dokumentation av omvårdnadsinsatser inom nutrition, personlig hygien och risk för trycksår.

Tre (3) rapporterad avvikelse gällande vårdkedjeproblematik har registrerats. En avvikelse berör brist i arbetsledning av tjänstgörande sjuksköterska från Private Nursing under jourtid.

Den andra händelsen är bristande följsamhet till det länsövergripande samarbetet (Vård I Samverkan - ViS) mellan kommunens sjuksköterska och ansvarig primärvårdsläkare. Den tredje vårdkedjeavvikelsen handlar om bristande kommunikation mellan landstingets olika aktörer – primärvård, sluten somatisk och psykiatrisk vård – och som orsakat bristande stöd för kommunens sjuksköterska och resulterat i avsaknad av adekvat vård- och

behandlingsplan för brukare.

(7)

Vilhelms gård (Förenade Care AB)

Trycksår

Vårdkedjeproblematik

Fall 33 31

Utebliven

behandling/undersökning Bristande dokumentation Suicid/suicidförsök

Summa avvikelser 76 87

Det totala antalet läkemedelsavvikelser ligger i stort sett på samma nivåer som tidigare. Vid sjukfrånvaro hos fast anställd omsorgspersonal och många timvikarier i tjänst finns en ökad risk för försämrad följsamhet till delegerade läkemedelsinsatser. I verksamhetens

analysarbete av registrerade läkemedelsavvikelser ses en risk vid de tillfällen då brukaren samtidigt har läkemedel via dospåsar (så kallade apo-dosår) och dosett samt vid nya ordinationsändringar. Ett större antal registrerade läkemedelsavvikelser (20 stycken) är händelser där administrerade tabletter blivit upphittade på golvet och där brukare valt att spotta ut sina läkemedel. Vid sjuksköterskans uppföljning av delegeringsmottagarens läkemedelshantering behövs förtydligande utbildningsinsatser av ordinationer som kräver olika typer av läkemedelsformer (påsar, dosetter, flaskor etc.). Även ett förtydligande av vad som ingår i administreringsprocessen och tillhörande signering behöver belysas.

Egenkontroller för uppföljning av genomförda läkemedelsinsatser används en övergripande whiteboardtavla i receptionen för omsorgspersonal. Därmed får ansvarig sjuksköterska en snabb överblick över administrerade läkemedelsdoser. I verksamhetens förbättringsarbete återkopplas avvikelser direkt till vederbörande, kontinuerligt via veckovisa teammöten, arbetsplatsträffar (APT) och vid sjuksköterskans delegeringsförfarande.

Av samtliga fallavvikelser krävde tre (3) fallolyckor sjukhusvård varav två (2) fall orsakade överarmsfrakturer. Vid den tredje fallolyckan konstaterades frakturer på två tår. Huruvida skadan uppstått vid det aktuella fallet eller tidigare är osäkert. Fyra (4) fallolyckor orsakade vävnadsskador, blåmärken, svullnad och kraftiga smärtor men utan behov av sjukvård. Där har läkare konsulterats på plats för fysisk undersökning.

De flesta fallolyckorna berör brukare med demenssjukdom där bland annat symtom så som oro, nedsatt avståndsbedömning, kognitiva svårigheter att ta emot instruktioner för

hjälpmedel och att påkalla hjälp är riskfaktorer. Brukare med diagnosticerad Parkinson sjukdom där försämrad balans, muskelstyrka och rörelseförmåga är en del av sjukdomen har gett upphov till flertalet fallolyckor trots optimerade fallpreventiva åtgärder. Fallolyckor sker hos självständigt uppegående brukare trots fallförebyggande arbete med bland annat regelbunden gångträning, sittgymnastik, medicinjusteringar, påminnelse och träning för användning av hjälpmedel, ommöblering, stöd vid förflyttningar, extra tillsyn etc.

(8)

Enheten för hemtjänst (inkl. hemsjukvård och rehabilitering)

Trycksår

Tjänstens genomförande 4

Fall 58 75

Utebliven

behandling/undersökning

Bristande dokumentation 2

Suicid/suicidförsök

Summa avvikelser 108 121

Antalet läkemedelsavvikelser ligger i stort sett på samma nivå som tidigare tertialer.

Utebliven administrering av läkemedelsdoser (26 stycken) utgör den största undergruppen av läkemedelsavvikelser och har sin grund i att delegerad personal inte kontrollerat vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som skall utföras hos brukare. Läkemedelsavvikelser innehåller också uppgifter om smärtlindring som försenats av tjänstgörande sjuksköterska trots

uppmaning från delegerad omsorgspersonal.

Den största kategori av avvikelser berör fall i ordinärt boende. Av samtliga femtioåtta (58) fall har tretton (13) fallolyckor resulterat i kroppslig skada så som fraktur, skelett-, vävnads- och sårskada. Av dessa fallolyckor har fyra (4) fall krävt sjukhusvård.

Två (2) registrerade avvikelser inom brist i omvårdnad har inkommit. Det handlar om fel handhavande av kateterklämma till urinkateter samt brister i bemötande av tjänstgörande sjuksköterska till omsorgspersonal och anhöriga i samband med dödsfall i hemmet.

Fyra (4) avvikelser inom tjänstens genomförande har rapporterats och där insatser har förskjutits eller uteblivit på grund av felaktig informationsöverföring internt inom hemtjänsten eller mellan hemsjukvård och hemtjänst. En del i verksamhetens förbättringsarbete har utmynnat i måndagsmöten mellan samordnare och omsorgspersonal för att där förtydliga och informera om gällande arbets- och dokumentationsrutiner. Två (2) avvikelser berör bristande dokumentation vilket skett vid remittering av brukare till slutenvården samt vid hemkomst från sjukhus. Detta resulterade bland annat i att nästkommande arbetslag inte visste var brukaren befann sig samt att beviljade insatser för hemkommande brukare uteblev. Brister vid informationsöverföring är händelser som kan ge upphov till allvarliga vårdskador. Verksamheterna hemtjänst och hemsjukvård i egen regi samt myndighet behöver omgående skapa bättre följsamhet till kommunens riktlinjer och rutiner för säker informationsöverföring.

Som ett led i verksamhetens kvalitetsarbete behövs utveckling av enhetens avvikelsehantering enligt kommunens riktlinjer.

(9)

Enheten för boendestöd

Läkemedelshantering 2

Trycksår

Vårdkedjeproblematik 1

Tjänstens genomförande Fall

Brist i omvårdnad 2

Utebliven

Två (2) rapporterad avvikelser gällande läkemedelshantering och utebliven administrerad läkemedelsdos har registrerats under tertial tre. Som ett led i verksamhetens kvalitetsarbete behövs utveckling av enhetens avvikelsehantering enligt kommunens riktlinjer.

Enheten för stöd och service

Trycksår

Vårdkedjeproblematik

Fall 2

Brist i omvårdnad

Utebliven

Endast en (1) rapporterad läkemedelsavvikelser har registrerats och där administrering av ordinerat läkemedel ej genomförts trots signering av delegerad personal. Som ett led i verksamhetens kvalitetsarbete behövs utveckling av enhetens avvikelsehantering enligt kommunens riktlinjer.

(10)

Lyckåsen och Dadelvägens gruppboende (Frösunda LSS)

Trycksår

Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter

Fall 12 2

Brist i omvårdnad Utebliven

Tertialens avvikelser berör läkemedelsavvikelser och fallolyckor och är en sammanslagning av de två boenden. Sex (6) läkemedelsavvikelser har rapporterats och handlar bland annat om dubbla läkemedelsdoser som administrerats vid samma tillfälle. Ingen brukare har kommit till skada av det inträffade men är en risk för att allvarlig vårdskada eventuellt kan uppstå. Här har verksamheten följt upp händelsen med berörd personal men behöver även fortsättningsvis informera ansvarig sjuksköterska för uppföljning av delegeringsförfarandet vid allvarligare läkemedelsavvikelser.

Tolv (12) fallavvikelser har rapporterats och är orsakat av sjukdom med hög fallrisk.

Fallpreventiva åtgärder i form av läkemedelsjustering, tillsyn, kartläggning av mönster för att identifiera mer riskfyllda tider på dygnet, bostadsanpassning etc. är sedan länge insatta tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal. Flertalet av dessa fallolyckor är svåra att förutse. Kompetenshöjande insatser inom fallprevention för personal erhålls via Frösunda akademi. I verksamheten förbättringsarbetet återkopplas avvikelser direkt till vederbörande och via månatliga arbetsplatsträffar (APT).

S:ta Marias gruppboende (LSS)

Läkemedelshantering 1

Trycksår

Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter

Fall 1

Brist i omvårdnad Utebliven

En (1) avvikelse för läkemedel har rapporterats och gäller utebliven administrering av tablett ur dosett. Ansvarig sjuksköterska kontaktades och individuellt samtal har genomförts med berörd personal.

(11)

Daglig verksamhet

Läkemedelshantering

Trycksår

Medicintekniska produkter Tjänstens genomförande

Fall

Brist i omvårdnad 1

Utebliven

Trettiosju (37) stycken avvikelser gällande extern vårdkedjeproblematik har rapporterats där färdtjänstbolag har förorsakat sena arbetsresor för brukare till daglig verksamhet. De

försenade taxiresorna har orsakat vårdrelaterade problem så som oro och ångest hos brukare. Ansvarig enhetschef har ånyo kontaktat färdtjänstansvarigt taxibolag. Som ett led i verksamhetens kvalitetsarbete gällande hälso- och sjukvård behövs utveckling av enhetens avvikelsehantering enligt kommunens riktlinjer.

Eva Lejman

Medicinskt ansvarig sjuksköterska