Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt
arbete med patientsäkerhet
Berit Axelsson, utvecklingsledare, Qulturum
2016-09-14 1
Definition patientsäkerhet
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada.
En vårdskada är enligt patientsäkerhetslagen när en patient drabbas av lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata
åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.
…att åstadkomma säkerhet?
• Standardisering
• Rutiner
• Checklistor
• mm
Är det tillräckligt?
3 2016-09-14
Några viktiga tankar om vårt arbete :
• Komplexitet ger variabilitet och som leder till anpassningar.
Systemteori
5 2016-09-14
Enkelt Komplicerat Komplext
Komplexa system och variabilitet
• Komplexa system kan inte beskrivas i detalj
• Alltid variabilitet
• Variabilitet är nödvändig
oftast av godo – nödvändig kompensation men kan ibland, ofta oförutsett, leda fel
Variabilitet Anpassningar
7 2016-09-14
• Komplexitet ger variabilitet och som leder till anpassningar.
• ETTO - Efficiency Thouroughness Trade-off – effektivitet kontra noggrannhet
Några viktiga tankar om vårt
arbete :
2016-09-14 9
• Komplexitet ger variabilitet och som leder till anpassningar.
• ETTO - Efficiency Thouroughness Trade-off – effektivitet kontra noggrannhet
• Gapet mellan ”work as imagine” och ”work as done”
Några viktiga tankar om vårt
arbete :
Work as imagined
Planer Rutiner Riktlinjer
Work as done
Hur det blir i verkligheten Variabilitet
ETTO
Komplexitet
Varför gör dom inte som vi säger?
Ett
individuellt misstag!
Då skriver vi en ny rutin!
Och tar den på en APT!
2016-09-14 11
• Komplexitet ger variabilitet och som leder till anpassningar.
• ETTO - Efficiency Thouroughness Trade-off – effektivitet kontra noggrannhet
• Gapet mellan ”work as imagine” och ”work as done”
• Lära oss av när det fungerar
Några viktiga tankar om vårt
arbete :
2016-09-14 13
• Komplexitet ger variabilitet och som leder till anpassningar.
• ETTO - Efficiency Thouroughness Trade-off – effektivitet kontra noggrannhet
• Gapet mellan ”work as imagine” och ”work as done”
• Lära oss av när det fungerar
Detta är några av de tankar som är grunden till att vi ser resiliens som ett sätt att öka patientsäkerheten.
Några viktiga tankar om vårt
arbete :
Ekologisk resiliens Social resiliens Ladda barn
med kraft, hopp och optimism
Resiliens
Resiliens
Ett system agerar resilient
om det bibehåller sin funktion (gör det det ska) i både väntade och oväntade förhållanden genom att anpassa sin funktion före, under, eller efter händelser (förändringar, störningar, och
möjligheter)
Ett sådant system ”klarar sig i variabla förhållanden”
15 2016-09-14
Resiliens engineering
– att åstadkomma resiliens - söker sätt att öka möjligheten för ett system att lyckas / fungera under variabla förhållanden (Säkerhet II)
Hur ska man då tänka om man vill införa något som tex mobilisering/
andningsträning ?
…..så att det klarar komplexa och variabla förhållanden…….
2016-09-14 17
Mobilisering av patient
Vilka planer, rutiner, riktlinjeer m.m. finns som styr/kontrollerar?
Vad saknas?
Vilka resurser krävs i aktiviteten tex material, utrustning,
kompetens m.m.?
Vilka förutsättningar måste vara uppfyllda
innan aktiviteten startar?
Tidsmässiga aspekter som påverkar hur en aktiviteten utförs?
Vad triggar igång aktiviteten?
Vilket resultat ska aktiviteten ge? Hur
hanterar vi det?
Patienterna går och äter i
gemensam matsal
Region Jönköping läns riktlinjer om
mobilisering.
Undersköterska Informationsskyltar hos
patienterna om att lunch serveras i
matsalen.
Patienten ska vara i ett sådant skick att det är
möjligt, kan erbjudas hjälp vid behov.
Information om lunch en kvart innan. ( usk)
Undersköterska informerar dagligen patienter om att lunch
serveras i matsalen.
Patienter tar sig till matsal och äter
tillsammans Ett exempel från Medicin, Eksjö.
Från detta …….
….till detta.
Resultat
• Respons från patienter:
– ” fredagsmys”
– Var finns Andersson på rum 4:a?
– En mötesplats
• VRI Pneumoni
– 0 sedan utbildningen ( ca 5 månader)
