Vård i samverkan kommunerna - primärvården

(1)

Hemvårdsenheten Reviderad 2009-04-29

Birgitta Mogård

Verksamhetschef

Vård i samverkan kommunerna - primärvården

Riktlinjer för samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor vid särskilda boenden i Uppsala län.

Målgrupp

Sjuksköterskor verksamma inom vårdboenden i Uppsala län samt de husläkare som har tilläggsåtagande vid dessa vårdboenden.

Mål

• Arbetet ska utvecklas så att vårdmottagaren får vård och behandling utifrån sina behov i sin närmiljö så länge vården inte kräver slutenvårdens kompetens och resurser. Det är ett gemensamt mål för landstinget och länets kommuner att undvika onödiga förflyttningar av den enskilde mellan olika vård- och boendeformer.

• Planering, genomförande och uppföljning av behandlingar, rehabilitering och omvårdnad ska utgå från den enskildes behov och förutsättningar och ske i samverkan med

vårdtagaren och dennes närstående.

Kommunens sjukvårdsansvar

Hälso- och sjukvårdsansvaret upp till och med sjuksköterskenivån liksom ansvar för allmän rehabilitering åvilar kommunen. En patientansvarig sjuksköterska ska finnas med uppgift att samordna vårdresurserna för varje enskild patient utifrån en individuell vårdplan. På

vårdboenden ska finnas tillräcklig sjuksköterskebemanning för att kunna överblicka vårdtagarnas hälsotillstånd (blodtryck, vikt, blodsocker etc.) samt att kunna upptäcka nytillkomna hälsoproblem eller förändringar i hälsotillståndet som kräver läkarbedömning.

Sjuksköterskan ansvarar för att

• uppföljning sker av insatta åtgärder och behandlingar

• planera läkarbesök

• förbereda anhöriga inför samtal eller vårdplaneringar

• initiera medicinska vårdplaneringar

• förbereda årliga läkarkontroller och läkemedelsgenomgångar

• i samråd med övrig vårdpersonal göra nutritionsbedömningar, fall- och trycksårsprofylax samt vidta adekvata åtgärder om medicinska problem uppstått.

Sjuksköterskans insatser avser basal hemsjukvård såvida inte annat överenskommits vid särskild vårdplanering. Vilka medicinska arbetsuppgifter som ingår i den basala

hemsjukvården framgår av dokumentet ”Medicinska arbetsuppgifter i basal och avancerad hemsjukvård”.

Läkaransvaret

Ansvaret innebär att tillgodose läkarinsatser på primärvårdsnivå, dvs. basal hemsjukvård.

Varje vårdboende erhåller ett visst antal läkartimmar per vecka utifrån platsantal. I vissa fall ges kompensation för ökad vårdtyngd beroende på boendets inriktning.

(2)

För äldre som bor i vårdboenden med permanenta platser övertas hela medicinska ansvaret, planerade och akuta insatser. (Undantag än så länge för Heby kommun, som har annat ersättningsavtal.) Vårdtagaren erbjuds tillgång till boendeenhetens läkare och godkänner det via avsedd blankett (bilaga 1 och 2) som fylls i och skickas till husläkarkansliet.

Sjuksköterskan på boendet ansvarar för att detta blir gjort.

Enhetens läkare är patientansvarig läkare sedan vårdtagaren ”tagits över”, vilket sker i

samband med inskrivningssamtalet. Sjuksköterskan tillser att läkaren får kännedom om att en inflyttning ska ske eller har skett. I samband med övertagande av vårdansvar ska behandlande enhet och ansvarig läkare uppdateras på patientens dosrecept.

Läkaren skall:

• besöka vårdtagare som behöver läkarundersökning,

• genomföra fasta besök (”ronder”) på boendet,

• ge medicinska råd och ordinationer till sjuksköterskan.

• genomföra årliga läkarkontroller som innehåller läkemedelsgenomgångar och medicinska vårdplaneringar

• ge instruktion/handledning till personal Kvalitetskrav

Aktuell skriven lokal överenskommelse tilläggsåtagande särskilt boende Telefontillgänglighet för boendets sjuksköterskor till läkare dygnet runt Tillgång till akuta hembesök av läkare vid behov

Årliga läkarkontroller

Medicinska vårdplaneringar årligen samt vid behov Årlig strukturerad läkemedelsgenomgång

Läkarjournal tillgänglig på boendet

Kvalitetskraven följs upp årligen i form av egenkontroll.

Lokal överenskommelse tilläggsåtagande särskilt boende

Samarbetsrutinerna dokumenteras i ”lokal överenskommelse tilläggsåtagande särskilt boende”

enligt bilaga 3.

Alla läkarkontakter går via sjuksköterskan. Planerade hembesök inbokas till den fasta rondtiden, rondlista (bilaga 4) faxas dagen innan till vårdcentralen enligt samarbetsrutin.

Akuta hembesök bokas efter telefonkontakt.

Utöver tid för direkt patientarbete ska finnas tid för

• medicinska vårdplaneringar, anhörigsamtal, läkemedelsgenomgångar och handledning tillsammans med personalen på boendet avseende enskilda patienter och allmänt om vården

• indirekt patientarbete såsom telefonkonsultationer, journalskrivning, ordinationer mm

• kompetensutveckling

Anhöriga och närstående ska informeras av sjuksköterska om samarbetsrutinerna och möjligheten att träffa enhetens läkare.

Kommunen ansvarar för att det finns rutiner för informationsöverföring hela dygnet.

Kommunen ansvarar även för introduktion av nyanställda sjuksköterskor avseende samarbetet med boendeansvarig läkare.

(3)

Kommunens rehabiliteringspersonal deltar i vårdplaneringar och behandlingsarbetet efter behov. Samarbete med primärvårdens kurator eller psykolog sker genom remissförfarande.

Telefontillgänglighet

Boendeenhetens läkare samt sjuksköterska i kommunen, alternativt deras ställföreträdare, ska kunna nås på angivna telefonnummer. Det ska alltid vara möjligt att nå en jourläkare för akut bedömning. Listor på telefonnummer och faxnummer till landstingets respektive kommunens vårdgivare ska kontinuerligt hållas uppdaterade. Sekretessfaxar är ett krav på samtliga

enheter. För att effektivisera kontakten med läkare kan faxblankett enligt bilaga 5 användas.

Akuta hembesök Dagtid vardagar

Grundregeln är att tjänstgörande sjuksköterska alltid kontaktar ansvarig läkare, dagtid vardagar, som gör en medicinsk bedömning per telefon, alternativt akut hembesök. Den medicinska vårdplanen ska ligga till grund för vilka åtgärder som ska vidtas och vilka eventuella kontakter som ska tas i samband med ett försämrat hälsotillstånd.

Journalanteckning avseende en akut bedömning/hembesök ska snarast faxas till boendet.

Många akuta tillstånd kan med fördel skötas på vårdboendet med god medicinsk säkerhet och trygghet för patienten.

Vid livshotande tillstånd får sjuksköterska eller annan vårdpersonal skicka patienten till akutmottagning utan föregående läkarkontakt. Ansvarig läkare informeras av sjuksköterska i efterhand. Aktuell medicinsk vårdplanering ska alltid tas i beaktande före akut åtgärd.

Jour och beredskap

Vardagar 17-08 samt helger är det primärvårdens beredskapsjour som ansvarar för akuta rådgivningar och bedömningar av vårdtagare på vårdboenden. Beredskapsjouren nås via Sjukvårdsrådgivningen 077-1177609 eller 018-525875, Trygghetsjouren i Uppsala kommun 018-7275172. Akuta läkarbesök ska samordnas med tjänstgörande sjuksköterska.

Beredskapsjouren för Enköping, Håbo och Heby förmedlas från Enköpings lasarett 0171- 418108. Beredskapsjouren för Norduppland och Östervåla förmedlas från akutmottagningarna i Tierp 0293-20255 respektive Östhammar 0173-88140.

Årliga läkarkontroller

Vårdtagare på särskilt boende ska erhålla en årlig läkarkontroll. Det är lämpligt att kombinera årskontrollen med en medicinsk vårdplanering och läkemedelsgenomgång.

I den årliga årskontrollen ingår att:

• sjuksköterskan kontrollerar vikt, puls och blodtryck samt redovisar blodsockervärden för diabetiker.

• provtagning ordineras beroende på diagnoser och läkemedel men B-Hb och P-Kreatinin bör analyseras årligen.

• MMT övervägs vid misstänkt kognitiv svikt, undersökningen ordineras av läkare men testet kan utföras av sjuksköterska eller arbetsterapeut på boendet.

• läkaren sammanfattar aktuellt hälsotillstånd och kontrollerar status.

Årliga läkemedelsgenomgångar

En strukturerad genomgång av den enskildes läkemedelsordinationer ska göras årligen, lämpligen i samband med förnyelse av doskortet. Vid läkemedelsgenomgång ska pågående läkemedelsordinationer stämmas av mot patientens hälsotillstånd, diagnoser och mål för vården. Blanketten ”Förberedelse inför läkemedelsgenomgång vid särskilt boende”(bilaga 6)

(4)

kan användas som ett stöd i arbetet Apotekarstöd för kvalitetssäkring av äldres

läkemedelsanvändning knuten till hemvårdsenheten finns vid behov. Ett medicinskt status och en medicinsk vårdplanering bör göras i anslutning till läkemedelsgenomgången för en

helhetsbild av hälsoläget.

Medicinsk vårdplanering Rutinen

Medicinsk vårdplanering med läkare närvarande skall göras årligen samt i följande sammanhang:

• alltid vid inflyttning på vårdboende,

• vid årlig förnyelse av recept/doskort eller i samband med läkemedelsgenomgång

• vid bestående försämrat hälsotillstånd, brytpunktsbedömning

• alltid vid vård i livets slutskede

Som stöd för medicinsk vårdplanering kan checklista i bilaga 7 användas.

Medicinsk vårdplanering dokumenteras av respektive vårdgivare i läkar- respektive

omvårdnadsjournal samt i förekommande fall i arbetsterapeutens och sjukgymnastens journal.

Den medicinska vårdplanen ska finnas tillgänglig för den legitimerade personal vid alla tider på dygnet. En enkel sammanfattning av vad som bestämts vid vårdplaneringen (Information om min vårdplanering, bilaga 8, ej journalhandling) ska fyllas i av läkaren och lämnas till vårdtagaren eller närstående. En kopia behålls och förvaras i den s.k. SOL-pärmen så den kan läsas även när omvårdnadsjournal ej är tillgänglig.

I Cosmic ska viktig information från vårdplaneringen införas under Observandum, t ex ”Inga återupplivningsåtgärder ska vidtagas”. ”Vill vårdas i hemmet till livets slut”. I

kommentarfältet hänvisas till den journalanteckning (datum) där beslutet motiveras.

Vård i livets slutskede

Checklista, bilaga 7, ska användas. Samtliga boenden i Uppsala kommun ska registreras i det palliativa registret

Rutiner vid dödsfall

Kommunen ansvarar för att det finns en dokumenterad rutin för åtgärder i samband med dödsfall, samt att denna rutin är känd av all personal. Identitetsmärkning ska göras enligt instruktion från patologen. Vid väntat dödsfall kan läkaren på särskild blankett (bilaga 9) uppdra åt sjuksköterska att genomföra den kliniska undersökningen. Anteckningen skall vara daterad och underskriven med läkarens namn. Läkaren bifogar även transportintyg, (bilaga 10) ifylld i tillämpliga delar. När sjuksköterska gjort den kliniska undersökningen skall boendeläkaren snarast meddelas genom att blanketten faxas till vårdcentralen.

Läkarjournal tillgänglig på boendet

Nödvändig journalinformation ska inhämtas inför inskrivning. Sjuksköterskan på boendet kan beställa journalkopia från ansvarig husläkare via speciell blankett (bilaga 11).

Uppgift om diagnoser, eventuell känd överkänslighet, känd smitta samt en läkemedelsförteckning ska alltid finnas tillgänglig i omvårdnadsjournalen.

Läkarjournal ska finnas tillgänglig på boendet för tjänstgörande sjuksköterska och beredskapsläkare i form av papperskopia. Aktuell medicinsk vårdplanering, provsvar, remissvar och epikriser är annan information som ska finnas tillgänglig.

(5)

Anteckning från hembesök jourtid görs på blankett Journal beredskapsjour (bilaga 12), som behålls på boendet och faxas till ansvarig vårdcentral för inskanning i husläkarens journal (Kovis).

För tillgång till Cosmic på boendet måste en landstingsdator användas. Om möjlighet finns kan ”lul-uttag” installeras på vårdboendet, i annat fall kan mobil uppkoppling användas (innebär viss begränsning). Datorn kan vara stationär eller bärbar. Kontakta PV/IT för besked om vilket typ av uppkoppling som kan erbjudas samt vilken typ av dator som är lämpligast.

Önskemål om dator på vårdboendet går via vårdcentralschefen till PV/IT. Kommunen ska tillfrågas om utrymme för en arbetsplats för en vårdcentralsdator. Datorn bekostas enligt Funktionshyra av den vårdcentral som har läkaruppdrag på boendeenheten.

Rutiner för läkemedelsordinationer

Läkemedelsordinationer skall vara skriftliga, detta gäller även ordinationsändringar.

Journalkopia eller journalblad beredskapsjour (bilaga12) faxas till ansvarig sjuksköterska på boendet. Telefonordinationer gjorda av jourhavande läkare går till boendeansvarig läkares kännedom via fax till boendet för signering i efterhand. Alternativt så noterar tjänstgörande sjuksköterska ordinationen och ordinerande läkares namn i omvårdnadsjournalen för signering av boendeläkare i efterhand.

Dosreceptet är en journalhandling i kommunal hälso- och sjukvård i Uppsala län. För läkare inom öppen vård gäller att alla dosändringar och ordinationer som görs på dosrecept eller i e- dos dokumenteras i journalen under gällande sökord (Cosmic: Åtgärd; Behandling).

Apodospatienter ska ha bock i apodosrutan i Cosmics läkemedelslista. Uppdaterad läkemedelslista finns att tillgå i e-dos.

Läkemedel tillgängliga i kommunens hemsjukvård (ordinärt och särskilt boende)

• Akutask (lista 1) ska finnas tillgänglig vid injektioner.

• Läkemedel för initialt bruk (lista 2) efter läkarordination. Dessa läkemedel kan användas när det lokala apoteket inte är tillgängligt.

• Läkemedel som efter bedömning av sjuksköterska kan ges enligt generella direktiv (lista 3). Läkare ska kontaktas efter 3 doseringar för övervägande av individuell ordination.

Information om var dessa läkemedel förvaras ska finnas i respektive lokal läkemedelsrutin samt placeras på väl synlig plats i anslutning till läkemedelsförrådet. För rekvisition av syrgas kan information om förfarandet erhållas från respektive MAS.

Övrigt

Samordnad vårdplanering

Samordnad vårdplanering syftar till att överföring av information och vårdansvar mellan slutenvården, primärvården och kommunen sker på säkert sätt samt att den beaktar den enskildes behov av insatser. Samordnad vårdplanering dokumenteras i systemet Prator.

Basala hygienregler

I det patientnära arbetet ska basala hygienregler tillämpas i form av kortärmad arbetsdräkt, skyddsrock eller plastförkläde, ibland handskar samt handsprit före och efter patientkontakt.

Klockor eller ringar får inte användas i samband med vårdarbete.

(6)

Medicinsk handledning

Medicinsk handledning och utbildning knuten till enskild vårdtagare eller till specifik ordination (såsom akutask) ingår i arbetsuppgifterna.

Kompetensutveckling, utbildning

Boendeansvariga läkare erhåller återkommande fortbildning enligt hemvårdsenhetens utbildningsprogram. Vissa utbildningsinsatser arrangeras gemensamt för boendeansvariga läkare och kommunens hälso- och sjukvårdspersonal.

Om läkaren blir tillfrågad om generell fortbildning av kommunpersonal av boendeenhetens chef eller motsvarande, dvs. sådan utbildning som inte riktar sig till enskild vårdtagare, ska fakturering göras motsvarande läkarens arbetsinsats för förberedelser och genomförande.

Samarbete med specialistsjukvården

Konsultstöd från geriatriska och äldrepsykiatriska klinikerna och palliativa resursteamet erhålls efter läkarremiss. Vid akuta medicinska problem kan läkare kontakta halvakuten på Akademiska sjukhuset, avd 35 D, enligt separat rutin (bilaga 13). Övriga specialistkliniker konsulteras vid behov.

Remisser och medicinsk service

Kostnader för provtagningsmaterial och medicinsk service belastar centralt konto i Primärvården. Vid beställning av prover i Cosmic anges Särskilt boende som ”annan betalare”. Provtagningsmaterial och remisser finns att hämta på vårdcentralen.

Besöksregistrering och patientavgifter

Alla kontakter som läkare har rörande patienter på särskilt boende registreras i Cosmic med vårdkontakt Särskilt boende. Eftersom läkarinsatser i särskilt boende ersätts med anslag, utgår ingen prestationsersättning för insatserna, varken besök, telefonkontakt eller receptförnyelse.

Ingen patientavgift tas ut när patienten bor eller vistas på vårdboende, vare sig för besök eller ordinationer oavsett om det gäller en patient i permanent boende eller korttidsplats.

Avvikelserapportering

Tillbud med risk för allvarlig skada hos patienten, eller om en allvarlig skada har inträffat, ska rapporteras av den som uppmärksammat tillbudet/avvikelsen. Avvikelserapporten skickas enligt gällande rutin via verksamhetschef till anmälningsansvarig hos respektive huvudman (chefläkare i primärvården eller medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen).

Handlar avvikelsen om brister i samarbetet med boendeansvarig vårdcentral skickar MAS kopia av rapporten till hemvårdsenheten.

Enheter med korttidsinriktning

För vårdtagare som vistas på enheter med korttidsinriktning behålls ordinarie husläkare för planerad vård och behandling. Boendeansvarig läkares ansvar är att tillgodose behov av medicinsk vård för problem som behöver åtgärdas under vistelsetiden. Vid oklarhet om vem som har ansvar för viss läkarinsats gör boendeläkaren upp detta i samråd med husläkaren.

Om vårdtagaren på korttidsenheten får ett ändrat biståndsbeslut till permanent boende övergår läkaransvaret helt till boendeläkaren på korttidsenheten. Vårdtagaren ska då omlistas enligt tidigare beskriven rutin. Den särskilda boendeenhet som sedan tar emot för vårdtagaren för en

(7)

permanent plats skickar blankett 2 till husläkarkansliet så att ansvaret går över till rätt vårdcentral.

Uppföljning, utvärdering

Utvärdering görs varje höst av respektive boendeenhet utifrån nedanstående kvalitetskrav (bilaga 14). Resultaten sammanställs av medicinskt ansvarig sjuksköterska (i Uppsala kommun av samordningssjuksköterskan) och redovisas i december till verksamhetschef på hemvårdsenheten.

Krav Uppföljningssätt Ansvar för uppföljning

Aktuell lokal överenskommelse Årlig uppföljning (enkät) Samordningssjuksköterska /MAS

Telefontillgänglighet för boendets sjuksköterskor fungerar dygnet runt

Avvikelserapportering, egenkontroll

Samordningssjuksköterska /MAS

Tillgång till akuta hembesök av läkare vid behov

Avvikelserapportering, årlig uppföljning (enkät)

Genomförande av årliga läkarkontroller

Årlig uppföljning (enkät) samt stickprovskontroller

Årlig strukturerad läkemedelsgenomgång

Medicinska vårdplaneringar genomförs årligen samt vid behov

Läkarjournal tillgänglig på boendet Årlig uppföljning (enkät) samt stickprovskontroller

Blanketter

Aktuella förteckningar och bilagor finns i bilagorna 1-14.

Bilagenummer Titel Datum

Bilaga 1 Läkare vid särskilt boende 2007-02-20 Bilaga 2 Val av läkare vid särskilda boenden 2007-02-20 Bilaga 3 Lokal överenskommelse tilläggsåtagande

särskilt boende - mall

2009-04-20

Bilaga 4 Rondlista 2008-02-11

Bilaga 5 Faxmeddelande från kommunal hemsjukvård

2009-04-20 Bilaga 6 Förberedelse inför läkemedelsgenomgång på

särskilt boende

2009-04-21 Bilaga 7 Checklista för medicinsk vårdplanering samt

vård i livets slutskede

2009-04-20 Bilaga 8 Information om min vårdplanering 2009-04-20 Bilaga 9 Meddelande till sjuksköterska vid dödsfall 2009-04-21

Bilaga 10 Transportintyg 2009-04-20

Bilaga 11 Till ansvarig husläkare - inför

korttidsvård/inflyttning på särskilt boende

2009-04-20

Bilaga 12 Journalblad beredskapsjour 2009-04-20

Bilaga 13 Rutin halvakuten 2009-04-20

Bilaga 14 Enkät årlig uppföljning läkartillsyn särskilt boende

2009-04-20