Beteckning
Institutionen för vårdvetenskap och sociologi
Livskvalitet bland intensivvårdspatienter
12 månader efter utskrivning från intensivvård
David Summermatter
November 2009
Examensarbete 15 hp, avancerad nivå,
Vårdvetenskap
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning mot intensivvård 60 hp
Examinator: Barbro Wadensten
Handledare: Marja-Leena Kristofferzon, Dagny Melander
Innehållsföreteckning
Sammanfattning
Abstract
1. Introduktion 1
1.1 Fysiska faktorer 2
1.2 Psykologiska faktorer 3
1.3 Hälsorelaterad livskvalitet 5
1.4 Problemområde 6
1.5 Syfte 7
1.6 Frågeställningar 7
2. Metod 7
2.1 Design 7
2.2 Urval och undersökningsgrupp 8
2.3 Datainsamlingsmetod 10
2.4 Genomförande 10
2.5 Dataanalys 10
2.6 Forskningsetiska överväganden 11
3. Resultat 11
3.1 Skattning HRQOL för hela undersökningsgruppen 11 3.2 Skillnader i skattningar för HRQOL mellan kvinnor och män 12 3.3 Skillnader i skattningar HRQOL mellan yngre och äldre 13
4. Diskussion 14
4.1 Huvudresultat 14
4.2 Resultatdiskussion 14
4.2.1 Skattat HRQOL av alla patienter efter utskrivningen 14
4.2.2 Skillnader mellan kvinnor och män 15
4.2.3 Skillnader i HRQOL mellan yngre och äldre 15
4.3 Metoddiskussion 16
4.4 Allmän diskussion 17
5. Slutsats 17
6. Referenser 18
Sammanfattning
Syfte med denna enkätstudie var att undersöka hälsorelaterad livskvalitet (HRQOL) tolv månader efter utskrivning från intensivvårdavdelning mellan kvinnor och män och mellan yngre (< 65 år) och äldre (≥65 år). Huvudresultatet visade att det fanns signifikanta skillnader mellan kvinnor och män hur de skattar HRQOL i delskala smärta. Ingen signifikant skillnad fanns mellan yngre och äldre. Även med ett litet antal patienter är skattad HRQOL för hela undersökningsgruppen jämförbar med större studier inom område som mäter HRQOL med SF-36.
Nyckelord: Hälsorelaterad livskvalitet, intensivvård, patienter, ålder, Short Form SF-36
Abstract
The aim of the study was to assess health-related quality of life (HRQOL) twelve months after discharge from the intensive care unit (ICU) as well as to study if there were differences in HRQOL between younger (<65 years) and older (≥65 years) patients.
There were significant differences between women and men in how they estimated HRQOL in the domain pain. No significant differences existed between younger and older patients and the HRQOL overall twelve months after discharge from ICU were consistent with previous HRQOL SF-36 research results even with a small sample of patients.
Keyword: Health-related quality of life, intensive care unit, patients, age, SF-36
1. Introduktion
Intensivvårdens målsättning är att optimera patientens förutsättningar att återfå sin hälsa och att kunna återgå till ett liv med acceptabel livskvalitet. För att nå detta mål använder intensivvården högteknologisk apparatur och läkemedel som syftar till att stötta och behandla manifest eller hotande svikt av vitala organ (Larsson & Rubertsson, 2005). Förutom att kroppsliga funktioner är hotade, så upplever patienterna stora förändringar psykosocialt.
Patienter som vaknar ur narkos eller sedation på en intensivvårdsavdelningen (IVA) blir allt mer medveten och beskriver sitt tillstånd som kaotiskt. Det kaotiska tillståndet beror på att patienten är medveten om att hennes eller hans liv är hotat, kroppen fungerar inte som normalt eller har slutat fungera och resultatet är att patienten kan dö. Slangar kablar och apparater ökar deras rädsla kring situationen. En del patienter upplever en känsla av tomhet i hjärnan och kroppen, som om de seglade i luften. De vet i första hand inte var de är och vad som har hänt (Granberg, Bergbom & Lundberg, 1998). Bohrer, Koller, Neubert, Moldizo, Beaujean, Hellinger et al. (2002) beskrev i sin studie om patientens upplevelser på en allmän-kirurgisk intensivvårdsavdelning (IVA) att patienter upplever sömnstörningar, minskad rörlighet och en känsla av hjälplöshet som mest störande. Många yttrade sig mycket kritisk mot att vara i samma rum som en svårt sjuk patient och skulle föredra ett enkelrum.
1.1 Fysiska problem hos IVA patienter
Dowdy, Eid, Sedrakyan, Mendez-Tellez, Pronovost, Herridge et al. (2005) kom i sin litteraturstudie fram till att fysisk funktion förbättras snabbare efter utskrivning och är relaterad till patientens ålder och hur allvarlig sjukdomen är.
Det vanligaste fysiska problemet hos IVA patienter var trötthet och svaghet. Patienter kan tappa upp till två procent av sin muskelmassa under ett dygn primärt på grund av muskelkatabolism, atrofi och en ökad metabolism och sekundärt av neuropatisk degeneration (Broomhead & Brett, 2002). De tappade hälften av deras muskelmassa under hela sjukdomsförloppet som enligt Griffiths och Jones (1999) resulterar i allvarligt fysiskt handikapp. Patienterna kan vara så svaga att de inte ens kan äta själva. Minskad aptit var vanligt hos svårt sjuka patienter. Nematy, O’Flynn, Wandrag, Brynes, Brett, Patterson et al.
(2005) beskrev att tio till fyrtio procent av vuxna personer som var inskrivna på sjukhus var malnutrerade och att deras nutritionstillstånd försämrades under sjukhusvistelsen.
För de patienter som var drabbade av minskad muskelmassa medförde det också en svagare host- och svalgreflex. Det ökade risken för pulmonell aspiration och respiratoriska komplikationer (Griffiths & Jones, 1999). Muskelsvaghet, lungfibros och progression av det respiratoriska tillståndet innan insjuknandet och psykologiska faktorer ledde till att patienterna ofta blev andfådda efter utskrivningen (Broomhead & Brett, 2002)
Combes et. al. (2003) visade att förlängd mekanisk ventilation var associerad med hög IVA och post-IVA mortalitet jämfört med generell population. För de patienter som drabbades av Adult Respiratory Distress Syndrom (ARDS) under IVA tiden, minskade hälsorelaterad livskvalitet (HRQOL) mer än hos andra IVA patienter. Tio procent av alla IVA patienter behövde förlängd mekanisk ventilation (≥ 14 dagar) och de patienterna hade högre mortalitet under IVA perioden och efter utskrivningen (Combes, Costa, Trouillet, Baudot, Mokhtari, Gibert et al., 2003).
I en studie (Broomhead & Brett, 2002) framkom andra fysiska problem som minskad rörlighet, dålig balans och stelhet i leder vilka var relaterade till minskad muskelmassa.
Patienter fick problem med sina sexuella relationer och detta ledde till rubbningar av patientens självkänsla och patientens förhållande till sin livspartner (Broomhead & Brett, 2002). En fjärdedel av alla IVA patienter hade måttliga till svåra smärtor. Enbart fyrtiofem procent av alla postoperativa patienter var smärtfria och av de patienter som låg över två dygn på IVA hade tjugofem procent uttalade smärtor (Bohrer et al. 2002).
1.2 Psykologiska symtom hos IVA patienter.
IVA är en miljö som är stressig och bullrig med nästan ingen skillnad mellan dag och natt. De patienter som vårdas på IVA är delvis sederade under en viss tid med psykoaktiva droger (Broomhead & Brett, 2002). Girard, Pandharipande och Ely (2008) beskriver att behandlingen med Midazolam och Lorazepam är riskfaktorer för delirium.
Delirium är enligt American Psychiatric Association (APA) (1994) definierat som en störning av medvetande och kognition som utvecklar sig över en kort period som timmar eller dagar och fluktuerar över tid. Det finns olika termer som beskriver syndromet som till exempel IVA psykos, IVA syndrom, akut förvirringstillstånd, encefalopati och akut hjärnsvikt. I samband med IVA- vård misstolkas ofta delirium som tecken på demens eller depression (Girard, Pandharipande & Ely, 2008). Orsaken till deliriumet på IVA anses vara en obalans av neurotransmittorer och en inflammatorisk reaktion av cytokiner och endotoxiner samt att den oxidativa metabolismen i hjärnan sviktar (Girard, Pandharipande & Ely, 2008).
Om delirium korrelerar med sömnlöshet på IVA är ett intressant område för pågående forskning. Men sömnbrist medför störningar i proteinsyntes som kan påverka cellulär och humoral immunitet som leder till organdysfunktion som till exempel delirium (Girard, Pandharipande & Ely, 2008). Det är välkänt att IVA patienter har sömnbrist och det kan delvis leda till humörförändringar, minnesförlust och förlust av kommunikationsförmågan.
Mekaniskt ventilerade patienter har dessutom ytterligare faktorer som stör sömnen, t.ex. är asynkron andning, ventilationssätt och trakealtuben (Patel, Chipman, Clarin & Shade, 2008).
Tidigare forskning har visat att vårdtiden på IVA påverkar patienter fysiskt och psykiskt även någon tid efter utskrivning (Broomhead & Brett, 2002) och en del patienter kan utveckla posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) eller associerade symtom (Griffith, Kayleigh, Barber, &
Young, 2008). När intensivvårdspatienter tillfrågades några dagar efter utskrivningen vilket minne de hade från IVA visade det sig att många hade litet eller inget minne alls av sin IVA vistelse eller enbart mindes obehagliga episoder som smärtor, sugning eller sömnbrist. Några patienter hade bara minne av mardrömmar, av samma karaktär som när någon blir utsatt för tortyr. Mardrömmarna kan bero på användning av opioider, den främmande IVA miljön och att det saknas en dygnsrytm samt det konstanta bullret på IVA. En del patienter har svårigheter att acceptera att händelserna i deras drömmar inte var verkliga. Patienter har ibland svårt att berätta om sina mardrömmar därför att de är rädda att personalen kan misstänka att de är galna. Patienter som har skrämmande och hotande upplevelser har den högsta sannolikheten att drabbas av PTSD (Griffiths & Jones, 1999). Amnesi och medvetanderubbningar ligger bakom tolkningen av overkliga och verkliga upplevelser.
Oförmåga att kunna svara eller förlusten av kontroll över situation och sin kropp kan vara faktorer till PTSD. Inte bara själva händelsen utan även bristen på självförtroende anses vara en kritisk faktor till att utveckla PTSD (European Society of Intensive Care Medicine (2008).
Corrigan, Samuelson, Fridlund och Thomé (2007) definierar PTSD enligt APA med tre komponenter. Den första komponenten är påträngande symtom med mardrömmar och
”flashbacks” som ger en känsla av att återuppleva den traumatiska händelsen. Den andra komponenten är att patienter envist försöker att förtränga eller undvika upplevelser av trauman och som sista komponent visar patienter sömnsvårigheter, vredesutbrott och koncentrationssvårigheter. Vissa patienter kan ha kliniskt signifikant PTSD utan att visa alla kriterier för PTSD. Symtom måste vara längre än en månad och uppfylla vissa kriterier för att vara PTSD.
I en litteraturstudie framkom att förekomsten av PTSD efter utskrivningen från IVA är 22%
(Davydow, Gifford, Desai, Needham & Bienvenu 2008). Faktorer som ökar PTSD efter IVA- vistelse är det psykiska tillståndet innan inskrivningen på IVA, större användning av benzodiazepiner under IVA tiden och minnen av skrämmande upplevelser eller traumatiska erfarenheter på IVA. PTSD efter utskrivningen påverkar väsentligen patienternas hälsorelaterade livskvalitet (HRQOL).
1.3 Hälsorelaterad livskvalitet (HRQOL)
Världshälsoorganisation (WHO, 1995) definierar livskvalitet som individens uppfattning av sin position i livet i kontext till kulturen och värdesystem relaterad till dess mål, förväntningar, standard och övervägningar. Livskvalitet är subjektiv, multidimensionell och innebär positiva och negativa aspekter av livet och som är svårt att mäta (Broomhead & Brett, 2002).
HRQOL innehåller sex fundamentala dimensioner: som är fysisk funktion, psykisk funktion, social funktion, roll funktion, välbefinnande och uppskattning av hälsotillståndet (Berzon, Hays, & Shumaker, 1993). Under de senaste decennierna har skattning av livskvalitet efter svår sjukdom blivit ett intressant ämne därför att det för vården är relevant att känna till
livskvaliteten i förhållande till vårdutgifter och fördelning av resurser (Abelha, Santos, Maia, Castro & Barros, 2007; Angus & Carlet, 2003). Det är ett faktum att befolkningen blir äldre och därmed ökar prevalens av kronisk sjukdom (Iribarren- Diarasarri, Aizpuru- Barandiaran, Munoz- Martinez, Loma- Osorio, Hernandez- Lopez, Ruiz- Zorilla et al., 2009) och allt fler patienter överlever svåra sjukdomar (Dowdy et al., 2005). Antal vårddagar på IVA, ålder, ASA (American Society of Anesthesiologists) klassifikation och typ av genomförd operation är andra bestämmande faktorer som påverkar HRQOL efter utskrivningen (Deja, Denke, Weber-Carstens, Schröder, Pille, Honkema et al. 2006). Iribarren-Diarasarri et.al. (2009) visade i sin studie att HRQOL och mortaliteten korrelerar med varandra. Faktorer som två eller fler dagars inskrivning på sjukhus innan förflyttningen till IVA, sjukdomstillstånd som motiverar en inläggning på IVA och måttlig till svår nedsatt HRQOL innan inläggning på sjukhuset påverkar mortaliteten. Denna minskning av HRQOL är associerad med en lägre överlevnad hos IVA patienter ett år efter utskrivning.
Återhämtning och livskvalitet efter svår sjukdom är beroende av olika faktorer som familj, social status, psykiskt och fysiskt tillstånd ( Broomhead & Brett, 2002). Graf, Koch, Dujardin, Kersten & Janssens (2003) kom fram till att faktorer som fysisk funktion, smärta och mental hälsa förbättrar sig snabbt efter utskrivningen medan andra faktorer som fysisk och psykisk rollfunktion tar upp till nio månader för att återhämtar sig.
1.4 Problemformulering
Forskningen hittills (Broomhead & Brett, 2002; Abelha et al 2007; Griffith et al. 2008 ) visar att patienter som vårdas på IVA primärt har livshotande tillstånd som åtgärdas snabbt med dagens teknologiska möjligheter. Men för den enskilda patienten betyder utskrivningen från IVA att riskera PTSD och nedsatt HRQOL (Dawydov et al., 2008). Många av dem har upplevelser från IVA som kan leda till en förändrad social situation där patienten har svårt att
återhämta sig så kan patientens rehabilitering förlängas (Griffith & Jones,1999; Kvåle &
Flaaten, 2003). I sin litteraturstudie kom Dowdy et al. (2005) fram att det fanns tio studier som mäter HRQOL på IVA med SF-36 sedan år 2000. Åtta studier hade en uppföljningsperiod mellan en och tjugofyra månader medan Pettilä och Kaarlola (2000) och Kvåle och Flaaten (2002) följde patienter upp under sjuttiotvå månader respektive tolv år.
Alla studier inkluderade ålder, antal vårddagar på IVA och ett visst antal månader uppföljningstid efter utskrivningen.
1.5 Syftet
Syftet med studien var att beskriva skattad hälsorelaterad livskvalitet bland vuxna patienter från intensivvårdsavdelningen samt jämföra skattad HRQOL mellan olika undergrupper 12 månader efter utskrivning från IVA.
1.6 Frågeställningar
Vilken grad av HRQOL skattar patienter 12 månader efter utskrivning från intensivvårdsavdelning?
Finns det skillnader i skattningar av HRQOL mellan kvinnor och män?
Finns det skillnader i skattningar av HRQOL mellan yngre (< 65 år) och äldre (≥65 år)?
2. Metod
2.1 Design
Studien hade en kvantitativ ansats med beskrivande och jämförande design (Polit &Beck, 2008) och var longitudinell med fyra mättillfällen tre, sex, tolv och tjugofyra månader efter
utskrivningen. I föreliggande studie användes data från tredje mättillfället, tolv månader efter utskrivningen.
2.2 Urval och undersökningsgrupp
Under april 2004 till juli 2007 inkluderades 104 IVA patienter som uppfyllde inklusionskriterierna som var intensivvårdspatienter över 18 år som har varit inlagda på en IVA i Mellansverige. Vid tredje mättillfället (12 månader efter utskrivning) besvarades enkäten av 45 patienter. En patient exkluderades på grund av åldern.
Se tabell 1.
Tabell 1 visar demografiska och kliniska karaktäristika för undersökningsgruppen där 39%
var kvinnor med en medelålder på 61,0 år och 61% män med en medelålder på 64,0 år.
Trettiosju patienter hade enbart ett vårdtillfälle och sju patienter flera vårdtillfällen. Det förekommer stora spridningar i IVA vårdtimmar, patienternas ålder samt Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) och respiratortimmar.
Tabell 1
Demografiska och kliniska variabler för hela undersökningsgruppen.
Variabler n M SD Md Min Max
Kvinnor 17
Män 27
Ålder 44 56,68 16,51 61,5 19 78
IVA timmar 44 202,09 180,43 144,0 8 812 APACHE II poäng 37 16,00 6,39 17,0 2 33 Respiratortimmar 44 86,25 130,96 28,5 0 522 n = Antal, M= Medelvärde, SD= Standard deviation, Md= Median APACHE = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Min = minimum poäng, Max = maximum poäng
I tabell 2 framgår att mer än hälften av männen och mindre än hälften av kvinnorna var gifta 12 månader efter utskrivningen. De största orsakerna till inskrivning på IVA för båda kvinnor och män var postoperativ vård.
Tabell 2 Bakgrundsvariabler för kvinnor och män i undersökningsgruppen
Variabler Kvinnor
n = 17 % Män
n = 27 %
Civilastånd
Gift 7 41,16 15 55,6
Ogift 7 41,16 6 22,2
Änka 1 5,88 0 0,0
Skild 1 5,88 6 22,2
Bortfall 1 5,88 0 0,0
Intagningsorsak
Operation 4 23,52 11 40,7
Kardiovaskulär svikt 3 17,64 3 11,1
Respiratoriska orsaker 3 17,64 4 14,8
Gastrointestinala orsaker 1 5,88 0 0,0
Neurologiska orsaker 2 11,76 2 7,4
Sepsis 1 5,88 4 14,8
Trauma 2 5,76 3 11,1
Övrigt 1 5,88 0 0,0
n = Antal
Tabell 3 visar att flertalet patienter över 65 år var gifta. För patienter under 65 år var ca 1/3 del gifta. Postoperativ vård var vanligaste intagningsorsak till IVA för båda grupperna.
Tabell 3 Bakgrundvariabler äldre och yngre
Variabler ≥ 65 år
n = 17
% < 65 år n =27
%
Civilastånd
Gift 14 82,4 8 29,6
Ogift 0 0,0 13 48,1
Änka 0 0,0 1 3,7
Skild 3 17,6 4 14,8
Intagningsorsak
Operation 9 52,9 6 22,2
Kardiovaskulär svikt 2 11,8 4 14,8
Respiratoriska orsaker 2 11,8 5 18,5
Gastrointestinala orsaker 0 0,0 1 3,7
Neurologiska orsaker 1 5,9 3 11,1
Sepsis 1 5,9 4 14,8
Trauma 1 5,9 4 14,8
Övrigt 1 5,9 0 0,0
n = Antal
2.3 Datainsamlingsmetod
Data samlades in med Medical Outcome Survey Short-Form 36 (SF-36). Det är ett vanligt förekommande instrument när det gäller mätning av hälsorelaterad livskvalitet (Kvåle &
Flaaten, 2003; Hofius et al. 2008). Chrispin et al.(1997) och Angus och Carlet (2003) beskrev SF-36 som ett stabilt instrument och att det har visat sig vara reliabel och valid för intensivvårdspatienter. Brazier, Harper, Jones, O’Cathain, Usherwood et al. (1992) kom fram till att SF-36 är lätt att använda för patienter och uppfyller reliabilitets- och validitetskriterier.
Instrumentet finns tillgänglig i en svensk version som är reliabel och valid (Sullivan, Karlsson
& Ware, 1995).
SF-36 innehåller 36 frågor varav 35 delas in i åtta funktionsskalor: fysisk funktion (10 frågor), begränsningar i rollfunktion relaterad till fysiska problem (4 frågor), begränsningar i rollfunktion relaterad till psykiska problem (3 frågor), social funktion (2 frågor) smärta (2 frågor) psykiskt välbefinnande (5 frågor), vitalitet (4 frågor), allmän hälsa (5 frågor) samt en fråga om jämförelsen av hälsa nu med ett år bakåt.
Svarsalternativen varierar mellan 2 gradig (1= ja, 2= nej) till 6 gradig (1= alltid, 6= aldrig).
Varje frågas poäng är kodad, summerad och överförd till en skala från 0 till 100, där 0 representerar det värsta tänkbara hälsotillståndet och 100 representerar det bästa tänkbara hälsotillståndet (Sullivan, Karlsson & Ware, 1995)
2.4 Genomförande
Data har samlats in av två sjuksköterskor på en intensivvårdsavdelning i Mellansverige. Efter 12 månader skickades enkäten till de patienter som hade besvarat enkäten vid andra mättillfället (n=59).
2.5 Dataanalys
Statistikprogrammet SPSS (Statisical Package for Social Science) version 16.0 har använts för bearbeting av data (Djurfeldt, Larsson & Stjärnhagen, 2003). Beskrivande och analytisk statistik har använts. För att testa statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna har Mann-Whitney U test använts (Polit & Beck, 2008).
2.6 Forskningsetiska överväganden
Ingen ansökan till etiska kommittén har skickats därför att det handlar om ett kvalitetsarbete på kliniken. Författaren kommer inte att kunna koppla ihop deltagande patienter och deras uppgifter eftersom materialet är avidentifierat och anonymitet kan utlovas (Polit & Beck, 2008).
Deltagarna fick informationsbrev i samband med utskicken. Det var ett önskemål från avdelningen där datainsamlingen genomförts att bearbeta datamaterialet.
3. Resultat
Resultatet presenteras i löpande text och i tabellform.
3.1 Skattningar av HRQOL för hela undersökningsgruppen
Skattad HRQOL för alla inkluderade patienter visas i tabell 4. De högsta medelvärdena har delskalorna mental hälsa, social funktion och fysisk funktion. Lägsta medelvärdet har blivit delskalan roll funktion fysisk.
Tabell 4 Skattningar av HRQOL SF-36 för hela undersökningsgruppen
Variabler n M Md SD
Fysisk funktion 44 61,40 62,50 29,87
Roll funktion fysisk 41 39,83 25,00 43,60
Smärta 44 59,50 61,50 30,99
Generell hälsa 44 55,50 52,00 26,33
Vitalitet 44 53,48 50,00 26,10
Social funktion 44 70,45 75,00 28,92
Roll funktion psykisk 42 55,55 66.66 43,34
Mental hälsa 44 71,45 76,00 25,96
n= Antal, M= Medelvärde, Md= Median, SD= Standarddeviation
Skala 0-100, 0 = värsta tänkbara hälsotillstånd, 100 = bästa tänkbara hälsotillstånd
3.2 Skillnader i skattningar av HRQOL mellan kvinnor och män
Kvinnorna och männen skattade högsta medelvärdena i delskalorna mental hälsa och social funktion de lägsta medelvärdena fanns hos kvinnor och män i delskalan roll funktion fysisk.
En statistsikt signifikant skillnad fanns i delskalan smärta (p = 0,031) där kvinnorna skattade mer smärta än männen 12 månader efter utskrivning (Tabell 5).
Tabell 5 Skillnader i skattningar av HRQOL mellan kvinnor och män.
Kvinnor Män
Skalor n M Mean Rank n M Mean Rank Z-värde p- värde Fysisk
funktion 17 57,74 21,18 27 63,70 23,33 -,544 0,586 Rollfunktion
fysisk 17 26,95 18,41 24 48,95 22,82 -1,236 0,216 Smärta
17 47,00 17,29 27 67,37 25,78 -2,158 0,031
Generell
hälsa 17 52,52 21,26 27 57,37 23,28 -,507 0,612
Vitalitet
17 44,70 18,58 27 59,01 24,98 -1,622 0,105
Social
funktion 17 72,79 22,94 27 68,98 22,22 -,186 0,852 Rollfunktion
psykisk 17 52,94 20,85 25 57,33 21,94 -,299 0,765 Mental hälsa
17 70,11 20,68 27 72,29 23,65 -,751 0,453
n= Antal, M= Medelvärde
Skala 0-100, 0 = värsta tänkbara hälsotillstånd, 100 = bästa tänkbara hälsotillstånd
3.3 Skillnader i skattningar av HRQOL mellan yngre och äldre
Det fanns igen statistiskt signifikant skillnad i skattningar av HRQOL hos yngre jämfört med äldre i någon av delskalorna i SF-36 12 månader efter utskrivningen. Se tabell 6.
Tabell 6 Skillnader i skattningar av HRQOL mellan yngre och äldre.
< 65 år ≥ 65 år
Skalor n M Mean Rank n M Mean Rank Z- värde p- värde Fysisk
funktion 27 65,06 24,35 17 55,58 19,65 -1,210 0,226
Rollfunktion
fysisk 25 44,33 22,28 16 32,81 19,00 -,908 0,364
Smärta 27 56,92 21,52 17 63,58 24,06 -,646 0,518
Generell
hälsa 27 56,55 22,69 17 53,82 22,21 -,121 0,904
Vitalitet 27 52,71 22,28 17 54,70 22,85 -,145 0,885
Social
funktion 27 68,51 21,87 17 73,52 23,50 -,422 0,673
Rollfunktion
psykisk 26 56,41 21,77 16 54,16 21,06 -,192 0,848
Mental hälsa 27 73,33 23,85 17 68,47 20,35 -,884 0,377 n= Antal, M= Medelvärde
Skala 0-100, 0 = värsta tänkbara hälsotillstånd, 100 = bästa tänkbara hälsotillstånd
4. Diskussion
4.1 Huvudresultat
Resultatet visade att det endast fanns en statistiskt signifikant skillnad mellan kvinnor och män. Kvinnorna skattade sig ha mer smärta 12 månader efter utskrivningen. Resultatet visade också att det inte fanns någon skillnad mellan äldre och yngre patienter i skattat HRQOL 12 månader efter utskrivning.
4.2 Resultatdiskussion
4.2.1 Skattad HRQOL för hela undersökningsgruppen
Studien över HRQOL med SF-36 var longitudinell med fyra mättillfällen. Att välja tolv månader efter utskrivningen var på grund av att det är brist på data kring hur patienter uskattar HRQOL över längre tid. De flesta studier mäter tre, sex eller nio månader (Dowdy et al., 2005; Eddlestone, White & Guthrie 2000; Graf et al., 2003; Wehler et al., 2003).
Resultatet som har framkommit visar att delskalorna mental hälsa, socialfunktion och fysisk funktion har de högsta medelvärdena. Liknande resultat visade Kvåle och Flaaten (2003) som beskrev mättillfällen vid sex månader och tjugofyra månader efter utskrivning och Graf et al.
(2003) vid nio månader efter utskrivning. De lägsta medelvärdena var roll funktion fysisk, vitalitet och roll funktion psykisk som är jämförbar med resultat av Graf (2003), Hofjus et al.
(2008) och Kvåle och Flaaten (2003). Orsaken bakom kan vara att återhämtningen efter IVA är individuell (Graf et al., 2003) och HRQOL innan insjuknande har betydelse för patientens tillstånd efter IVA (Hofius et al., 2008). Inte alla patienter är lika motiverade när de blir sjuka och söker upp vården. Inställning till sjukhuset och vården generellt, tidigare sjukdomar och hälsotillståndet innan IVA perioden (Graf et al., 2003) kan vara orsaken varför patienterna skattade de nämnda delskalorna lägre. En annan orsak kan vara att olika kategorier av sjukdomar eller skador påverkar HRQOL mer eller mindre. Kvåle och Flaaten (2003) beskrev att kardiovaskulära patienter visade mindre förändringar i HRQOL över tid än respiratoriska och neurologiska patienter. Trots att studien genomfördes med ett litet antal patienter visar resultatet att det är jämförbar med större studier som gjordes med ett större antal patienter.
Kvåle och Flaaten (2003) beskrev att det endast fanns en moderat ökning av livskvalitet mellan sex och tolv månader.
4.2.2 Skillnader mellan kvinnor och män
Kvinnor hade signifikant mer smärtor än män tolv månader efter utskrivningen. Resultat stämmer överens med Abelha et al. (2007) medan Eddlestone et al. (2000) inte har funnit någon skillnad mellan kvinnor och män i detta hänseende. Varför just kvinnor skattade mer smärtor än män kan vara beroende på grund av vilken typ av operation som genomfördes.
Postoperativ smärta kan ligga bakom kvinnornas högre skattning. Exakt vilka operationer som utfördes framgår inte i datamaterialet. Faktum är att kvinnorna återvänder snabbare till sin arbetsplats än män (Eddlestone et al., 2000) och vårdtiden för män är längre än för kvinnor och kvinnor verkar ha bättre förmåga att återhämta sig efter sjukdom eller skada (Reinikainen, Niskanen, Uusaro & Ruokonen, 2005). Kanske har kvinnor större belastning eftersom de arbetar fler deltid än män och ansvarar i större utsträckning för familj och hushållet och därigenom får mindre tid för att återhämta sig.
4.2.3 Skillnader i HRQOL mellan yngre och äldre
I SF 36 delskalorna smärta, vitalitet och social funktion hade yngre patienter lägre medelvärde än äldre utan att nå signifikant nivå. Resultat av studien stämmer överens med Eddlestone et al. (2000) som hävdar att yngre patienters skattning av HRQOL kan vara beroende av att äldre är mera villiga att acceptera funktionella inskränkningar. Att vitalitet, social funktion och smärta blev skattat högre av äldre patienter än yngre kan också bero på att förväntningarna och uppfattning av livskvalitet med ålder ändrar sig och att äldre patienter blev opererade på grund av vaskulära sjukdomar (29,4%) jämfört med yngre patienter (7,4 %) som tyder på att de kan vara sjukare än yngre patienter. Eddlestone et al.(2000) menade att äldre patienter skattade bättre hälsa än deras funktionella status verkligen var. HRQOL är en individuell bedömning där ålder och visdom kan förändra skattningen (Graf, 2003).
Inflytande av ålder som påverkar HRQOL har flera studier visat (Eddlestone et. al, 2000; Graf et al., 2003; Pettilä, Kaarlola, & Mäkeläinen, 2000; Wehler, 2003). Lägre medelvärde hos äldre patienter kan återspegla sämre utgångsstatus innan insjuknande och inte resultatet av IVA behandlingen (Pettilä, 2000).
4.3 Metoddiskussion
Urvalet av patienter för studien skedde konsekutivt och det finns möjlighet att det påverkade resultatet eftersom gruppen inte är homogen (Polit & Beck, 2008). Det finns stora spridningar i ålder, IVA-timmar och respiratortimmar. Dessutom finns en stor mängd sjukdomar bland patienter och studien skiljer inte mellan medicinska och kirurgiska patienter. Med longitudinella studier finns risken för bortfall som medför en risk för större bias och är ett bekymmer om det överstiger 20 % (Polit & Beck, 2008). I föreliggande studie hade de sjuksköterskor som ansvarade för datainsamling kontaktinformationer om patienterna för uppföljning som är en effektiv strategi för att följa upp patienter, men 23.8% av patienter som fick enkäten hemskickat besvarade inte enkäten och inkluderades därför inte. Fyra patienter skickade in enkäter som saknade svar på en eller flera frågor och medelvärdesubstitution har använts för att ersätta de värdena som saknades. Det är en metod som använts ofta för kontinuerlig data igenom att räkna ut ett uppskattat värde som ersätter det saknande värdet med den uppskattade. SPSS har speciella procedurer för att skatta de värdena som saknas (Polit & Beck, 2008).
En styrka med studien var att materialet var insamlat med en beprövad hälsoenkät för IVA patienter (Chrispin et al., 1997; Angus & Carlet, 2003; Brazier et al., 1992; Sullivan, Karlsson
& Ware, 1995) och enkäten översatts i flera skandinaviska språk. Vidare är SF-36 ett generellt och inte sjukdom specifikt instrument för att mäta HRQOL (Kvåle & Flaaten, 2001).
Dessutom var det en fördel att endast två sjuksköterskor var ansvariga för datainsamlingen därför att patienter och närstående hade referenspersoner för förfrågar och uppföljning.
Som svaghet kan anses att studien hade få patienter och att ingen skillnad gjordes mellan medicinska och kirurgiska patienter därför att det fanns stora spridningar i APACHE II poäng där svår sjuka patienter skattar HRQOL annorlunda än post operativa patienter (Pettilä et al., 2000). Badia et al. (2001) kom fram att det fanns påtagliga skillnader i HRQOL mellan diagnostiska grupper och även inom varje diagnostisk grupp. Flera forskare (Wehler et al., 2003; Abelha et al., 2007) påpekade att deras resultat i HRQOL enbart gällde för en viss patientgrupp och ingen generell IVA population. En annan svaghet var att författaren inte genomförde studien själv och hade ingen patientkontakt för att vara säker på att patienter inte överskattade deras nuvarande tillstånd med tillståndet sex månader innan. Intressant var att SF-36 har validerats och visade sig reliabel enbart i USA, Storbritannien (Graf et al., 2003) och flera skandinaviska länder (Kvåle & Flaaten, 2001; Sullivan, Karlsson & Ware, 1995).
4.4 Allmän diskussion
Allvarlig sjukdom kan ofta leda till fysiska och psykiska störningar där vägen till återhämtningen är komplex och variabel. I början av återhämtningsfasen intar sjuksköterskan på IVA en viktig funktion med sin närvaro som kan ge trygghet och säkerhet. Men en central aspekt för återhämtningen är familj och anhöriga och deras behov av information och emotionell stöd. En utökat förberedning av patienter och närstående innan IVA och integrering av närstående i vården under IVA vistelsen kan vara en möjlighet att stöda återhämtningsprocessen. En återbesöksmottagning är en bra möjlighet för patienter och närstående att träffa vårdpersonal och prata om sjukdomen efter utskrivningen.
Rehabilitering sträcker sig långt över IVA vistelsen och det är viktigt att närstående upptäcker symtom av psykologiska störningar hos patienter och har möjlighet att söka professionell hjälp som t.ex. distriktsläkare där de får medicinsk och psykologisk rådgivning. En uppföljning upp till sex månader efter utskrivningen är önskvärt där inte bara patientens fysiska tillstånd men också psykologiska problem hos patienter och närstående bearbetas.
Aktivitet är en annan nyckel till återhämtning. De flesta patienter har ingen föreställning hur krävande processen är och hur och när de ska börjar och träna. Patienter bör informeras om hur lång återhämtningspersioden kan bli och bör få praktisk information om träning, nutrition och rehabilitation.
5. Slutsats
Slutsatsen är att kvinnor hade signifikant mer smärtor än män tolv månader efter utskrivningen från IVA och det fanns ingen signifikant skillnad mellan yngre och äldre patienter i skattad HRQOL. Även med ett litet antal patienter är skattad HRQOL för hela undersökningsgruppen jämförbar med större studier inom område som mäter HRQOL med SF-36.
6. Referenser
Abelha, F.J., Santos, C.C., Maia, P.C., Castro, M. A., & Barros, H., (2007). Quality of life after stay in surgical intensive care unit. BMC Anesthesiology, 7, 8. Åtkomst 2008-12-04 http://biomedcentral.com/1471-2253/7/8.
American Psychiatric Association. (1994).Practice Guideline for the Treatment of Patients With Delirium. Washington DC: APA. Åtkomst 2009-07-24
http://www.psychatriconline.com/pracGuide/loadGuidelinePdf.aspx?file=Delirium_Inactivate d_04-16-09.
American Psychiatric Association. (1994). Practice guideline for the Treatment of patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. Washington DC: APA.
Åtkomst 2009-07-24 http://psychiatriconline.com/ pracGuide/loadGuidelinePdf.aspx?
file=ASD_PTSD_Inactivated_04-16-09
Angus, D.C., & Carlet, J. (2003) Surviving Intensive Care: a report from the 2002 Brussels Roundtable. Intensive Care Medicine, 29, 368-377.
Berzon, R., Hays, R.D., & Shumaker, S.A. (1993). International use, application and performance of health-related quality of life instruments. Quality of Life Research, 2 (6), 367- 368.
Bohrer, T., Koller, M., Neubert, T., Moldizo, A., Beaujean, O., Hellinger, A., et al. (2002).
Wie erleben allgemeinchirurgische Patienten die Intensivstation. Der Chirurg, 73, 443-450.
Brazier, J.E., Harper, R., Jones, N.M., O’Cathian, A., Thomas, K.J., Usherwood, T., et al.
(1992). Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. British Medical Journal, 305, 160-164.
Broomhead, L.R., & Brett, S.J. ( 2002). Clinical review: Intensive care follow-up – what has it told us? Critical Care, 6(5), 411-7. Åtkomst 2008-12-04
http://ccforum.com/content/6/5/411.
Combes, A., Costa, M.A., Trouillet, J.L., Baudot, J., Mokhtari, G., Gibert, C., et al. (2003).
Morbidity, mortality and quality-of-life outcomes of patients requiring ≥ 14 days of mechanical ventilation. Critical Care Medicine, 31(5), 1373-1381.
Corrigan, I., Samuelson, K.A.M., Fridlung, B., & Thomé, B. (2007). The meaning of posttraumatic stress-reactions following critical illness or injury and intensive care treatment.
Intensive and Critical Care Nursing, 23, 206-215.
Chrispin, P.S., Scotton, H., Rogers, J., Lloyd, D., & Ridley, S.A. (1997). Short Form 36 in the intensive care unit: assessment of acceptability, reliability and validity of the questionnaire.
Anaesthesia, 52, 15-23.
Davydow, D.S., Grifford, J.M., Desai, S.V., Needham, D.M., Bienvenue O.J., (2008).
Posttraumatic stress disorder in general intensive car unit survivors: a systematic review.
General Hospital Psychiatry, 30(5), 421-434.
Djurfeldt, G., Larsson, R., & Stjärnhagen, O. (2003). Statistisk vertygslåda – samhällsvetenskaplig orsaksanalys med kvantitativa metoder. Lund: Studentlitteratur.
Deja, M., Denke, C., Weber-Carsten, S., Schröder, J., Pille, C.E., Hokema F., et al. (2006) Social support during intensive care unit stay might improve mental impairment and consequently health-related quality of life in survivors of severe acute respiratory distress syndrom. Critical Care, 10:R147.Åtkomst 2008-09-04 http://ccforum.com/content/10/5/R147
Dowdy, D.W., Eid, M.P., Sedrakyan, A., Mendez-Tellez, P.A., Pronovost, P.J., Herridge, M.
S., et al.(2005). Quality of life in adult survivors of critical illness: A systematic review of the literature. Intensive Care Medicine, 31, 611-620.
Eddlestone, J.M., White, P., & Guthrie, E. (2000). Survival, morbidity, and quality of life after discharge from intensive care. Critical Care Medicine, 28 (7), 2293-2299.
European Society of Intensive Care Medicine (2008). Controversies in Intensive Care Medicin. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.
Foster, M., & Chaboyer, W., (2003). Family carers of ICU survivors: A survey of the burden they experience. Scandinavian Journal of Caring Science, 17, 205-214.
Graf, J., Koch, M., Dujardin, R., Kersten, A., Janssens, U., (2003). Health-related quality of life before, 1 month after, and 9 months after intensive care in medical cardiovascular and pulmonary patients. Critical Care Medicine, 31(8), 2163- 2169.
Girard, T.D., Pandharipande, P.P., & Ely, E. W., (2008). Delirium in the intensive care unit.
Critical Care, 12 (suppl 3). Åtkomst 2009-03-06 http://ccforum.com/content/12/S3/S3
Granberg, A., Engberg, I.B., & Lundberg, D. (1998). Patients’ experience of being critically ill or severly injured and cared for in an intensive care unit in relation to the ICU syndrome.
Part I. Intensive and Critical Care Nursing, 14, 294-307.
Griffiths, J.A., Kayleigh, M., Barber, V.S., & Young, D.J., (2008), Study protocol: The Intensive Care Outcome Network (‘ICON’) study. BMC Health Service Research, 8,132.
Åtkomst 2008-12-04 http://biomedcentral.com/1472-6963/8/132.
Griffiths, R.D., & Jones, C., (1999). ABC of intensive care: Recovery from intensive care.
British Medical Journal, 319, 427-429.
Hofius, J. G.M., Spronk, P.E., van Stel, H.F., Schrijvers, A.J.P., & Bakker, J. (2007) Quality of life before intensive care unit admission is a predictor of survival. Critical Care, 11:R78 Åtkomst 2008-09-26 http://ccforum.com/content/11/4/R78.
Iribarren-Diarasarri, S., Aizpuru-Barandiaran, F., Munoz-Martinez, T., Loma-Osorio, A., Hernandez-Lopez, M., Ruiz- Zorilla, J.M., et al., (2009) Health-related quality of life as a prognostic factor of survival in critically ill patients. Intensive Care Medicine, 35(5), 833-9.
Kvåle, R., & Flaaten, H., (2003). Changes in health-related quality of life from 6 months to 2 years after discharge from intensive care. Health and Quality of Life Outcomes, 1, 2. Åtkomst 2008-09-26 http:// hqlo.com/content/1/1/2.
Kvåle R, Ulvik, A., & Flaaten, H. (2003) Follow-up after intensive care: a single center study.
Intensive Care Medicine, 29, 2149-2156.
Kvåle, R., & Flaaten, H. (2001). Survival and quality of life 12 years after ICU. A comparison with the general Norwegian population. Intensive Care Medicine, 27, 1005- 1011.
Larsson, A., & Rubertsson, S. (Red.). (2005). Intensivvård. Stockholm: Liber AB
Nematy, M., O’Flynn, J.E., Wandrag, L., Brynes, A.E., Brett, S.J., Patterson, M., et al.
(2006). Changes in appetite related gut hormones in intensive car unit patients: a pilot study.
Critical Care, 10. Åtkomst 2009-02-27 http://ccforum.com/content/10/1/R10.
Patel, M., Chipman, J., Carlin, B.W., Shade, D., (2008). Sleep in the Intensive Car Unit Setting. Critical Care Nursing Quarterly, 31(4), 309-318.
Pettilä, V., Kaarola, A., & Mäkeläinen, A. (2000). Health-related quality of life of multiple organ dysfunktion patients one year after intensive care. Intensive Care Medicine, 26, 1473- 1479.
Polit, D.F. & Beck C.T. (2008). Nursing Research: generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. (8th ed.) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Reinikainen, M., Niskanen, M., Uusaro, A., & Ruokonen E. (2005) Impact of gender on treatment and outcome of ICU patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 49, 984-990.
Sullivan, M., Karlsson, J., & Ware, J.E.(1995) The Swedish SF-36 Health Survey-I.
Evaluation of dataquality, scaling, assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Social Science Medicine, 41(10), 1349-1358.
Wehler, M., Geise, A., Hadzionerovic, D., Aljukic, E., Reulbach, U., Hahn, E.G., et al. (2003) Health-related quality of life of patients with multiple organ dysfunction: Individual changes and comparison with normative population. Critical Care Medicine, 31(4), 1094-1101.
World Health Organisation. (1995). The World Health Organisation Quality of Life assessment (WHOQOL): Position pater from the World Health Organisation. Social Science Medicine, 41(10). 1403-1409.
