Anmälan om PCB-sanering
* Obligatoriska fält
Dina uppgifter
Personnummer*
Förnamn*
Efternamn*
Adress*
Postnummer*
Ort*
E-post*
Telefon*
Mobil
Information om personuppgiftsbehandling
Vellinge kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar genom e-tjänsten Anmälan om PCB-sanering (behandling som sker är insamling, hantering, lagring, överföring och radering).
De personuppgifter som behandlas för ändamålet är: namn, personnummer, adress, telefonnummer och e-post. De personuppgifter som behandlas sker med stöd av myndighetsutövning.
Dina personuppgifter kommer att lagras i vår e-tjänsteplattform samt EDP Vision. Dina personuppgifter kommer hanteras av Myndighetsserviceavdelningen.
Vellinge kommun hanterar dina personuppgifter i enlighet med Dataskyddsförordningen och behåller inte personuppgifter du har lämnat in längre än nödvändigt. Personuppgiftsansvarig för denna behandling är Myndighetsservicenämnden som kan kontaktas på vellinge.kommun@vellinge.se.
Mer information om hur vi behandlar personuppgifter, om dina rättigheter och om Dataskyddsförordningen finns på www.vellinge.se/personuppgifter.
Dataskyddsombudet för Vellinge kommun nås på dataskyddsombud@vellinge.se eller 040-42 50 00.
Sida 1 av 6
Ja Nej
Fastighetsdata
Enligt 28 § förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (SFS 1998:899)
Uppgifterna redovisas per byggnad. Finns det flera byggnader på samma fastighet görs anmälan per byggnad.
Fastighetsbeteckning
Byggnadens adress
Fastighetsägare (namn/firmanamn)
Adress till fastighetsägare
Organisationsnummer
Inventerad av
Datum
Eventuell byggnadsnummer
Bruttoarea (m²)
Byggnadsår
Ombyggnadsår
Har ”Sammanställning – Inventerad PCB” skickats till Myndighetsservicenämnden?* (Du kan endast välja ett alternativ)
(Om nej, bifoga ifylld sammanställningsblankett)
Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet
Byggnadens lokala koordinater X:
Y:
Sida 2 av 6
Annat, ange vad Bostäder, ange antal lägenheter
Daghem Garage eller P-hus
Handel och service Industrilokal eller lager
Kontor Pumpstation eller transformatorstation
Sjukhus eller vårdcentral Skola
Annat, ange vilken Betong
Lättbetong Panel
Tegel
Ja Nej
Ja Nej
Information
Kontaktperson namn
Telefon
Fax
E-post
Byggnadens användning (ange ett eller flera alternativ)
Om du valde Bostäder, ange antal lägenheter. Kryssade du in annat så skriver du i fritext vad du menar med annat.
Konstruktion
Om du valde annat, ange vilket
Omgivning
Lekplats inom 50 m från byggnaden? (Du kan endast välja ett alternativ)
Odlingslott eller kolonilott inom 50 m från byggnaden? (Du kan endast välja ett alternativ)
Sida 3 av 6
* SP MET 2555 Annan likvärdig metod enligt bifogad beskrivning Enligt Svenska Fogbranschens Riksförbund, SFR
1 ggr/2v 1¨ggr/v
2 ggr/v Annat, ange vad
Dagligen
Sanering
Entreprenör Firmanamn
Organisationsnummer
Gatuadress/Box
Postnummer
Ort
Saneringsteknik
Om du valde annan. Bifoga metod.
Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet
* Enligt SP-rapport 1999:07 Utveckling och utvärdering av metoder för byte av PCB-haltiga fogmassor
Tidplan och uppföljning
När startar saneringen?
Planerad att avslutas
Saneringen kommer att kontrolleras av byggkontrollant
Om du valde annat, vad?
Sida 4 av 6
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Försiktighetsmått
Saneringsfirman har relevant kunskap och utbildning om sanering av fogmassor med PCB? (Du kan endast välja ett alternativ)
Kommentarer
Hyresgäster informeras om saneringen? (Du kan endast välja ett alternativ)
Kommentarer
Dammsugare för sugning av PCB-damm används vid saneringsarbetet samt spill vid saneringen avlägsnas efter varje (Du kan endast välja ett alternativ)
Kommentarer
Marken intill byggnaden skyddas genom täckning samt uppsamling av avfallet görs efter varje arbetsdag? (Du kan endast välja ett alternativ)
Kommentarer
Fönster och ventilationsöppningar är förseglade under saneringen? (Du kan endast välja ett alternativ)
Kommentarer
Balkonger och fönster är inte tillgängliga under saneringen och städas efter saneringen? (Du kan endast välja ett alternativ)
Kommentarer
Under slipningsmomentet är ventilationen avstängd och hyresgästerna informeras om detta? (Du kan endast välja ett alternativ)
Kommentarer
Övriga försiktighetsmått och kommentarer:
Sida 5 av 6
Avfallshantering
Entreprenör Firmanamn
Organisationsnummer
Gatuadress/Box
Postnummer
Ort
Avfallsmottagare Firmanamn
Organisationsnummer
Gatuadress/Box
Postnummer
Ort
Bifoga alla relevanta bilagor till anmälan
Sökandes underskrift
Ort och datum
Underskrift
