Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Kontinuerlig mätning av blodsocker på
intensivvårdspatienter, ett sätt att öka
patientsäkerheten?
En litteraturstudie
Författare
Handledare
Ola Friman
Anja Saletti
Jenny Svedlund
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Examinator
2
SAMANFATTNING
Nyckelord: Intensivvård, blodsockermätning, patientsäkerhet, insulinbehandling
Bakgrund Som intensivvårdssjuksköterska är man skyldig att uppfylla uppdraget att leverera
professionell och högteknologisk vård samtidigt som man tar hänsyn till det specifika lidande som intensivvårdspatienter utsätts för. Ett vanligt tillstånd bland intensivvårdspatienter är hyperglykemi och insulinresistens. Förbättrade metoder för blodsockermätning i kombination med insulinbehandling är associerat med bättre återhämtning och positiva utfallsmått hos alla grupper av intensivvårdspatienter. Med hänvisning till Orems teori om egenvårdsbrist, patientlagen och patientsäkerhetslagen har vi strävat efter att öka patientsäkerheten genom kunskapsinhämtning om noggranna och effektiva metoder för blodsockermätning inom intensivvård. Om beslutsfattandet för sjuksköterskor förbättras genom säkrare
omvårdnadsmetoder kan intensivvårdspatienternas egenvårdskapacitet rehabiliteras.
Syfte Att undersöka och klargöra om en kontinuerlig mätmetod för blodsocker är patientsäkert
för intensivvårdspatienter.
Metod En litteraturstudie med kvantitativ ansats om kontinuerlig mätning av glukos hos kritiskt
sjuka patienter har genomförts. Tretton artiklar har bearbetats och analyserats systematiskt med hjälp av granskningsmall för kvantitativ forskning. Sökningen genomfördes i PubMeds databas med publicering ej äldre än 10 år.
Resultat Av 13 granskade artiklar visade 11 att kontinuerlig mätning av blodsocker gav korrekta
och tillförlitliga glukosvärden hos kritiskt sjuka patienter. Alla tre studier som beskrev
mikrodialys som en kontinuerlig glukosmätningsmetod ansåg metoden som tillförlitlig. Subkutan kontinuerlig glukosmätning var lika pålitlig som standardmätning i tre studier. I två studier ifrågasattes tillförlitligheten.
Slutsats Studien visar på att kontinuerlig mätning av blodsocker är en lovande metod men med
bristande evidens. Ytterligare forskning bör genomföras för att undersöka vilken metod som passar den specifika subgrupp av intensivvårdspatienter, eller helst passar alla
3
ABSTRACT
Key Words Critical Care, Blood glucose Monitoring, Patient Safety, Insulin treatment
Background
As a critical care nurse, one is obliged to fulfill the mission of delivering professional and high-tech care, whilst calculating the specific suffering that intensive care patients are exposed to. A common condition in critical care populations is hyperglycemia and insulin resistance. Enhanced methods of glucose measuring combined with insulin treatment, are associated with better recovery and outcome, in all intensive care populations. With reference to Orem's theory of self-care, the Patient Act and the Patient Safety Act, we have endeavored to increase patient safety through knowledge acquisition on accurate and effective methods for glucose measurement in intensive care. If decision-making for nurses can be improved by safer nursing methods, the intensive care patients' self-care capacity can be rehabilitated.
Aim To investigate whether continuous glucose monitoring is a reliable method for glucose
control in the intensive care unit.
Method An overview of scientific literature, concerning continuous monitoring of glucose in
critically ill patients has been conducted. Thirteen peer-reviewed articles have been processed and analyzed systematically using a review template for quantitative research. The search was performed in Pub-Meds database and the articles were published within the last 10 years.
Result Out of 13 peer reviewed articles 11 showed that continuous monitoring of glucose gave
accurate and reliable glucose levels in critically ill patients. All three studies describing micro-dialysis, as a continuous method of measuring glucose, were in favor of its reliability.
Subcutaneous continuous glucose monitoring was as reliable as standard measurements in three studies. In two studies the reliability was questioned.
Conclusion Continuously monitored blood glucose is a promising method but lacks evidence.
5
BAKGRUND
Beskrivning av intensivvård
Enligt Svenskt Intensivvårdsregister (SIR) definieras intensivvård som “Intensivvård är en
vårdnivå och inte en vårdplats. Intensivvård definieras som avancerad övervakning, diagnostik eller behandling vid hotande eller manifest svikt i vitala funktioner.” (SIR, i. d. a, 2019).
Patienterna vårdas för multipla sjukdomstillstånd som kräver avancerad medicinsk behandling och omvårdnad för att överleva. Sviktande vitala funktioner innebär att andning och, eller cirkulationen är kraftigt nedsatt vilket kan leda till syrebrist och celldöd och under kortare eller längre tid kräver patientens allmäntillstånd hjälp med ventilation och cirkulation. Den vård som bedrivs är avancerad och komplex där patientens allmäntillstånd kan skifta flera gånger under ett och samma dygn. Vårdmiljön är fylld av tekniska hjälpmedel och övervakningsapparatur som kan uppfattas som främmande och skrämmande för både patient och närstående (National Health Society, (NHS) 2019; SIR i. d. b, 2019). Kritiskt sjuka patienter befinner sig ofta i en utsatt och hjälplös situation med stort omvårdnadsbehov (Fröjd, Larsson & Wallin, 2012). Patienternas förmåga till egenvård är oftast obefintlig i initialskedet för att i ett senare skede kvarstå på en låg nivå. Detsamma gäller förmågan till kommunikation, med personal och närstående, som är starkt begränsad hos intensivvårds-patienter (NHS, 2019; SIR i. d. b, 2019). Det kritiska tillstånd som intensivvårdspatienten befinner sig i kombinerat med den avancerade teknologiska vården utgör en risk för negativa händelser och vårdskador (SIR, Riktlinjer negativa händelser, 2019). Samtliga personal-kategorier som tjänstgör på intensivvårdsavdelningar har särskild utbildning och träning för att kunna arbeta och agera patientsäkert (Intensive Care Foundation, 2019; Fröjd,
Larsson & Wallin, 2012).
Hyperglykemi och insulinresistens hos kritiskt sjuka
Enligt Sjölin (2012) är hyperglykemi och insulinresistens vanligt förekommande hos
intensivvårdspatienter. Detta gäller även patienter som inte tidigare haft diabetes. Insulinresistens innebär att kroppens celler har nedsatt förmåga att ta upp tillgänglig glukos och hyperglykemi och insulinresistens anses hänga ihop med kroppens fysiologiska svar på stress (Farrokhi et al., 2013). Flera observationsstudier har visat att 32–38% av alla inneliggande patienter fått
6 kortison och glukagon är intensivvårdspatienten med sin organsvikt drabbad av akut eller längre tids insulinresistens. Påfrestande vårdåtgärder, smärta, stress-påslag, vanligt förekommande läkemedelsbehandling på en intensivvårdsavdelning (IVA) såsom kortison, noradrenalin, samt läkemedel som blandas i glukoslösning, är alla faktorer som kan påverka graden av
insulinresistens (Farrokhi et al., 2013). Intensivvårdspatienten löper inte bara risk att drabbas av hyperglykemi utan också hypoglykemi (Brunkhorst et al., 2008; Clain, Kannan & Surani, 2015). Det är känt att ett växlande blodsocker är skadligt för kroppens organ och att olika
patientkategorier är olika känsliga för hypo- respektive hyperglykemi (Chase et al., 2018). Det har rapporterats en ökad dödlighet med 12,4 % hos patienter med svängande blodsocker jämfört med de med stabilt blodsocker (Hermanides et al., 2010).
Normalt blodsocker hos frisk människa-normoglykemi
Friska människors blodglukosvärden ligger inom intervallet, 4,4 - 6,1 millimol per liter (mmol/l) blod (Güemes, Rahman & Hussain, 2016). Detta kallas normoglykemi vilket betyder normal glukoshalt i blodet. Allting under respektive över dessa gränsvärden betecknas som mer eller mindre patologiskt. Blodglukos skall hos en frisk människa tas på fastande mage, då en mindre förhöjning efter en stor kaloririk måltid inte behöver betyda att människan har utvecklat diabetes (Socialstyrelsen, 2018).
Mätmetoder och behandlingsmål för blodsocker inom intensivvården
Inom intensivvården är fasteblodsocker inte praxis eftersom avsikten är att kontrollera hur väl kroppens glukos-och insulinbalans fungerar för patienter som är multipelt sjuka och stressade. Vanliga behandlingsmål för blodsocker inom intensivvården ligger idag mellan 4,4 till 10 mmol/l, för patienter som genomgått kirurgi något lägre (Sjölin, 2012). På
intensivvårdsavdelningar är det i dagsläget rutin att kontrollera blodsocker genom analys av venöst eller arteriellt blod i apparater för patientnära analyser. Metoder för kontinuerlig mätning av blodsocker, subkutant eller intravenöst, finns beskrivet i litteraturen men är idag inte klinisk praxis inom sluten hälso-och sjukvård (Chase et al., 2018).
Insulinbehandling på intensivvårdsavdelning
Hyperglykemi behandlas med tillförsel av insulin. Administreringen sker antingen intermittent subkutant eller intravenöst eller i kontinuerlig intravenös regim. Kontinuerlig intravenös insulintillförsel med snabbverkande effekt är den vanligaste behandlingsstrategin inom
7 behandlingsalgoritmer och som rekommenderar hur mycket insulin som skall doseras för aktuell blodsockernivå. Blodprovstagning och beslut om infusionshastighet, efter den givna algoritmen, sköts manuellt av sjuksköterskan. En modernare form av kontinuerlig insulinbehandling bygger på en mer automatiserad teknologi där behandlingsalgoritmen är förprogrammerad i en
infusionspump, till exempel Space Glukosen Control. Infusionspumpen, Space Glukosen Control, påminner sjuksköterskan när det är dags att kontrollera blodsocker. När blodsockervärdet har erhållits och registrerats i pumpen för insulindosering föreslår algoritmen en infusionshastighet på insulinet. Sjuksköterskan ansvarar för att bedöma om föreslagen insulindosering är rimlig och att godkänna/underkänna infusionspumpens behandlingsförslag (Chase et al., 2018). Oftast fungerar ovanstående behandlingsrutiner utan större problem men p g a “den mänskliga faktorn” kan felaktig bedömning eller bristande uppmärksamhet leda till tillfällig eller permanent
vårdskada hos intensivvårdspatienten. Dödsfall i samband med kontinuerlig insulinbehandling har skett (Krinsley et al., 2017; Garrouste-Orgeas et al. 2009; Krinsley 2008).
Forskning inom glukoskontroll på intensivvård
Två stora undersökningar återkommer och citeras ständigt när man studerar blodsockerkontroll inom intensivvård, Leuven studien (van den Berghe et al., 2001) och NICE SUGAR-studien (NICE-SUGAR investigators., 2009). Initiativtagare till Leuven studien var en belgisk
forskargrupp som 2001 publicerade sin studie där 1548 patienter ingick och randomiserades till två grupper för insulinbehandling. Den ene med ett snävt definierat målområde för normoglykemi (tight control: 4 - 6mmol/l) den andre med målområdet 10 - 11,1 mmol/l. Resultatet visade på en halverad dödlighet hos den relativt friska, kirurgiska intensivvårdspopulationen. De kliniska förbättringar i glukoskontroll som hade åstadkommits hos denna intensivvårdspopulation ledde till NICE SUGAR-studien som omfattade 6104 medicin/kirurgiska intensivvårdspatienter från 42 olika sjukhus (NICE-SUGAR investigators., 2009). I ett försök att upprepa och validera
8 med större risk att avlida (MSD Manuel, Merck Sharpe and Dohme corp, 2019) Medel APACHE II var 21,1 i NICE-SUGAR studien jämfört med 9 i Leuvenstudien.
Människans behov av säkerhet vid bristande egenvårdskapacitet i komplexa miljöer
Människa, Hälsa, Miljö och Omvårdnadshandlingar är konsensusbegrepp som ligger till grund för flera vårdvetenskapliga teorier. Enligt Dahlberg m fl. (Dahlberg, Segersten, Nyström, Suserud & Fageberg, 2003) syftar vårdvetenskaplig teori till att ge människan en behovsanpassad
omvårdnad fri från personliga fördomar hos vårdpersonal. Tack vare en gemensam
vårdvetenskaplig teori kan omvårdnadsåtgärder effektivare kommuniceras än tidigare, s k “tyst kunskap”, och på så vis vara till nytta för människan och dennes hälsa (Dahlberg, Segersten, Nyström, Suserud & Fageberg, 2003). Orems teori om egenvård är också uppbyggd kring ovanstående konsensusbegrepp och kan tillämpas inom de flesta vårdinriktningarna då målet oftast är egenvård, helt eller delvis kompenserad (Dahlberg, Segersten, Nyström, Suserud & Fageberg, 2003).
Egenvård där människan självständigt tar hand om sin hälsa, upplever välbefinnande och livskraft nog att skapa ett ”gott liv” är alla omvårdnadsteoretikers målsättning (Arman, Dahlberg &
Ekebergh, 2016). Inom intensivvården är människans brist på egenvårdskapacitet ofta uppenbar och kritiskt hotad. De fysiologiska, livsuppehållande funktionerna är oftast kraftigt nedsatta vilket resulterar i akut behov av professionell hjälp för att inte ytterligare försämring skall ske (Fröjd, Larsson & Wallin, 2012). Enligt Orem’s omvårdnadsteori om egenvårdsbrist motiveras
vårdpersonal till professionell handling för att bota, stödja och lindra så att människan skall återfå så mycket av sin ursprungliga kapacitet som möjligt (Arman, Dahlberg & Ekebergh, 2016). Den professionella handlingen måste vara evidensbaserad och säker om människans ursprungliga kapacitet skall kunna bevaras. I patientsäkerhetslagen (SFS, 2010) uppmanas alla som arbetar med hälso-sjuk-och socialvård att dagligen bedriva ett gemensamt säkerhetsarbete för att förhindra att vårdskador uppstår.
9
Sjuksköterskans roll för patientsäkerheten
Som specialistsjuksköterska inom intensivvård förväntas man kunna arbeta i en högteknologisk miljö, ha erforderliga farmakologiska kunskaper, arbeta patientsäkert och följa lokala rutiner. Specialistsjuksköterskan förväntas driva förbättringsarbeten i samverkan med andra relevanta yrkesprofessioner och delta i implementeringen av evidensbaserade forskningsresultat (SSF, kompetensbeskrivning för specialistsjuksköterskor, 2019) I svensk sjuksköterskeförenings (SSF) “Värdegrund för Omvårdnad” beskrivs sårbarhet och tillit som viktiga mänskliga världen i livet. Enligt värdegrunden är människan sårbar genom att vara känslig, mottaglig och ömtålig och därför utsatt för lidande. Som omvårdnadsansvariga uppmanas man till handling för att hjälpa människan att uthärda och få hälsan tillbaka. Sårbarheten och behovet av tillit väcker
vårdgivarens pliktkänsla och gör denne samtidigt ansvarig för sina handlingar (SSF, Värdegrund för Omvårdnad, 2016; Dinc & Gastman, 2012; Sellman, 2005). Respekten för det sårbara hos människan i allmänhet och intensivvårdspatienten i synnerhet är en av vårdgivarens viktigaste uppgifter. Den sårbara människan är utlämnad till vårdens förmåga att handla korrekt och kompetent för sin egen överlevnads skull. Tilliten är vårdens ansvar (SFS, 2017).
Som beskrivet ovan har intensivvårdssjuksköterskan ofta en avgörande och ansvarsfylld roll inom behandling med insulin. Den medicinska ordinationen av intravenöst insulin ges vanligen som en målstyrd ordination. Målstyrd ordination innebär att intensivvårdssjuksköterskan självständigt ansvarar för dosering, administrering, övervakning och utvärdering av insulinbehandlingen inom givna medicinska ramar. Detta förfarande ställer ett stort individuellt krav på
intensivvårdssjuksköterskans kunskap, färdighet och erfarenhet (SSF, Kompetensbeskrivning för specialistsjuksköterskor, 2019).
Att uppnå effektiv glukoskontroll hos intensivvårdspatienter bygger på den etablerade behandlingen med intensiv insulinterapi (IIT) i kombination med en effektiv metod för
glukosmätning (van den Berghe et al., 2001; NICE-SUGAR investig., 2009). För att detta skall fungera utan risk krävs klinisk erfarenhet av symtom på oreglerad blodsockerbalans hos
människa. Hypoglykemi hos vuxna anses ha inträffat när blodsockret är så lågt att symtom på försämrad hjärnfunktion är manifest. Det låga blodsockervärdet som framkallar symtom varierar mellan olika individer och påverkas av samtidig sjuklighet (Güemes et al., 2016). En längre tids hyperglykemi med allt högre blodsockervärden (Diabetes ketoacidos) leder också till
10 uppkommer hos patienter med hotande organsvikt liknar de som vid hypo-eller hyperglykemi, vilket försvårar analys och bedömning. Detta resulterar i brist på uppenbara kliniska tecken på hypo-eller hyperglykemi. Risken för att den enskilde sjuksköterskan gör en missbedömning är med andra ord inte obetydlig. Det är angeläget att vårdmiljön utformas så att arbetssätt,
övervakning och rutiner möjliggör ett snabbt ingripande när patienter löper risk för att drabbas av felbehandling och vårdskada.
Problemformulering
Insulinbehandling inom intensivvården är förenad med risker som i sämsta fall kan leda till komplikationer och vårdskador. Det förefaller vara negativt med både för högt respektive för lågt blodsocker och stora blodsockersvägningar verkar också påverka patienterna negativt.
Intensivvårdspatienternas dynamiska sjukdomsförlopp och växlande insulinresistens gör att etablerade behandlingsmetoder som används, av i övrigt friska personer med diabetes, inte direkt kan tillämpas inom intensivvård. Att genom behandling och övervakning se till att
intensivvårdspatienten håller ett stabilt blodsocker, på ett för den enskilda patienten adekvat nivå, är en angelägen och utmanande vårdåtgärd. Kontinuerlig monitorering av blodsocker på
intensivvårdspatienter är idag inte en generell praxis. Evidens och kunskap behöver ökas och spridas inom insulinbehandling för patientkategorier med pågående organsvikt så att
11
Syfte
Studien syftar till att undersöka och klargöra om en kontinuerlig mätmetod för blodsocker är patientsäkert för intensivvårdspatienter.
För att få stringens på vårt syfte och frågeställningar har vi använt PICO (Population, Intervention, Outcome Control) som enligt Statens Beredning För Medicinsk och Social Utvärdering (SBU), (SBU, 2017) är ett rekommenderat instrument för att få bättre svar på en forskningsfråga (Tabell 1).
Tabell 1. PICO-fråga
P I C O
Population Intervention Control Outcome
Vilken patientgrupp gäller frågan? Vilken behandlingsmetod gäller frågan? Jämfört med annan metod, placebo eller ingen åtgärd? Dödlighet? Sjuklighet? Livskvalitet? Mätt med vilken metod? Intensivvårds- patienter, kritiskt sjuka patienter Kontinuerlig blodsockermätning Konventionell blodsockermätning enligt medicinska riktlinjer Tillförlitliga/patient- säkra blodsockervärden?
● Är kontinuerlig blodsockermätning lika tillförlitlig som nuvarande standardmetoder? ● Bidrar kontinuerlig blodsockermätning till att minska risken för vårdskador?
12
METOD
Design
Studiens design var deskriptiv och metoden en allmän litteraturstudie inom omvårdnad, med ett specifikt syfte att undersöka kunskapsläget för kontinuerlig mätning av blodsocker inom
intensivvård (Forsberg, C. & Wengström, 2013).
Sökstrategi
Sökning utfördes i Pubmeds databas. Endast kliniska studier på engelska granskades. Artiklarna beskrev studier med kvantitativ ansats och var både randomiserade och ickerandomiserade. Artiklarna fanns tillgängliga via Karolinska sjukhusets bibliotek online samt Uppsala universitetsbibliotek online. Sökord var; MeSH termerna: Critical Care, Critical Ill, Blood Glucose, Blood Glucose Monitoring, Critical Illness, Andra sökord som användes var:
Continuously Monitoring, Glycemic Control and Glycemic Management. Booleska termer som användes var AND och OR. Databassökning i PubMed genomfördes vid två olika tillfällen på Karolinska Universitetssjukhuset den 2019-09-24 och 2019-10-04 enligt bilaga 1. Första sökningen genererade en översikt av antalet artiklar och användbara sökord/MeSH termer. Sökning nr två gjordes utifrån sökord som identifierats vid den första sökningen och genererade totalt 49 artiklar som efter genomläsning av titlar, språk, population och abstract decimerades till 25. Tjugo av dessa fanns tillgängliga i fulltext online och efter genomläsning av dessa
exkluderades ytterligare nio. En sökning där förkortningen ICU (Intensive Care Unit) användes genererade tre nya artiklar varav två inkluderades (Forsberg, C. & Wengström, Y., 2013).
Artikelsökning se bilaga 1.
Inklusions-och exklusionskriterier
Inklusionskriterier var granskade artiklar (peer reviewed) som handlade om kliniska prövningar inom intensivvård där insulinbehandling och metoder för kontinuerlig övervakning av blodsocker analyserades. Maximalt 10 år gamla artiklar som studerat en vuxen patientpopulation
(humanstudier) granskades.
13 pediatrisk/neonatal patientpopulation granskades inte. Artiklar vars studier inte godkänts av forskningsetisk kommitte granskades inte.
Bearbetning och analys
Artiklarna beskriver medicinska forskningsstudier varför den vetenskapliga kvaliteten bedömdes med hjälp av Willman et al (2016) granskningsmall för kvantitativa studier, bilaga 2. Granskade artiklar bedömdes utifrån studiedesign, syfte, metodik, population, dataanalys och resultat. Andelen ja i förhållande till totala antalet ja/nej frågor beräknades. Andelen positiva svar (ja) i förhållande till totalt antal ja/nej frågor <40% bedömdes vara av låg kvalitet och 41–60% av medelgod kvalitet. Artiklar med 61% eller mer positiva svar bedömdes vara av hög kvalitet. Enligt Willman et al (2016) är antalet ja svar bestämmande för kvaliteten på en forskningsstudie. Kvalitetsfrågor som besvaras genom tillämpningen av Willmans granskningsmall är bl. a om hypotesen är klart och tydligt formulerad, är interventionen tydligt förklarad, är
randomiseringsförfarandet lämpligt och väl utfört, redogörs och analyseras bortfallet, tillåter undersökningspersonerna och deras representativitet säkra slutsatser och är den statistiska bearbetningen väl genomförd. Granskningen utfördes individuellt. Vid olika resultat utfördes en förnyad gemensam granskning för att uppnå konsensus. En översikt av ingående artiklar har sammanställts i tabellform enligt Forsberg & Wengström (2013), bilaga 3. Där beskrivs de med författare, undersökning, frågeställning, design, urvalskriterier, resultat, och vetenskaplig kvalitet. Studiernas resultat har sedan sorterats, organiserats och syntetiserats i grupper: mätmetod, för- och nackdelar, evidens, relevans och generaliserbarhet för att underlätta utvärdering och analys (Forsberg & Wengström, 2013; Willman et al, 2016). Analys av forskningsstudiernas statistiska evidens har utförts (Ejlertsson, 2012). För att få svar på vårt syfte och frågeställningar har en gemensam arbetsprocess genomförts där artiklar granskats upprepade gånger både utifrån resultat och kvalitet tills konsensus uppnåtts.
Etiska överväganden
Litteraturstudien utfördes av redan publicerade data. Samtliga artiklar var godkända av etisk kommitte och följde Good Clinical Practice. Ingen information om enskild patients hälsa eller sekretesskyddade uppgifter kom att spridas (Good Clinical Practice, GCP, 2017).
15
RESULTAT
Artikelsökning enligt våra urvalskriterier resulterade i 13 artiklar som granskats individuellt. Granskade artiklar refereras i den löpande resultatredovisningen med siffror och hänvisar till artikelmatrisen (bilaga 3). Artiklarna var publicerade inom tidsspannet 2009 - 2019. Samtliga 13 artiklar beskrev metoder för kontinuerlig blodsockermätning där mätmetodens noggrannhet och tillförlitlighet jämfördes med standardiserade metoder för blodglukosmätning. Studierna är främst gjorda i Västeuropa, tre från Österrike, två från respektive Nederländerna, Storbritannien och Belgien. En studie vardera från Sverige, Kina, Japan och USA. Samtliga var singelcenter studier. Kliniskt och vetenskapligt accepterad mätmetod för blodsocker är venöst eller arteriellt helblod, analyserat på kem labb eller i blodgasapparat, enligt samtliga artikelförfattare (bilaga 3). Av de artiklar som redovisar subkutan mätmetod bedömdes fem vara av hög kvalitet (1, 4, 6, 7, 10), tre av medelgod kvalité (2, 12, 13) och två av låg kvalitet (8, 5). Av de artiklar som redovisar resultat från intravenös mätmetod bedömdes en vara av hög kvalitet (9) och två av medelgod kvalitet (3, 11). De artiklar vilka beskrev studier med selekterade patientpopulationer (3, 8, 11, 12, 13) bedömdes inte kunna generaliseras på en allmän grupp intensivvårdspatienter.
Efter genomläsning konstaterades att de granskade studierna använde sig av olika typer av mätteknik och utrustning. Två huvudprinciper för kontinuerlig blodsockermätning kan identifieras. En metod som bygger på mikrodialys intravenöst (3, 9, 11). Denna metod kräver tillgång till en central eller perifer ven där man inte samtidigt ger läkemedel. En tunn mikrodialys kateter förs in i kärlkatetern och en dialysvätska cirkulerar i katetern. Metoden kräver att
patienten kopplas upp till en sprutpump och en monitor. Den andra huvudprincipen för
kontinuerlig mätning av blodsocker är en tunn kanyl som sätts in i huden och där underhudens glukoshalt används som proxy för blodsockernivå(1, 2 ,4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 13). Sensorn på huden sänder värdet trådlöst till en monitor. I flera av de testade apparaterna, för både subkutan och intravenös mätning, kan man ställa in larmgränser. Larmgränserna fungerar både som patientsäkerhet och stöd till adekvat insulinbehandlingsregim. Antal artiklar av respektive
16 Sammanlagt 1073 försökspersoner/patienter har i ingått i de granskade studierna och bortfallet är sammanlagt 95. Sex av studierna har 100 deltagare eller fler. Av de patienter som exkluderades var 35 på grund av tekniska problem med kärlaccess eller utrustning. Studiepopulationerna beskrevs generellt sett väl, för detaljer se bilaga 3. En mixad intensivvårdspopulation undersöktes i fem av de granskade artiklarna, resterande studier hade antingen selekterat patienterna eller valt att använda sig av elektiva patienter (bilaga 3).
Tillförlitligheten för kontinuerlig blodsockermätning jämfört med standardmetod
Litteraturstudien av 13 artiklar visade att kontinuerlig mätning av blodglukos gav noggranna och tillförlitliga glukosvärden i 11 av 13 granskade studier. De studier (3, 9, 11) som undersökt mikrodialys var samtliga positiva till metodens tillförlitlighet. Tillförlitligheten för subkutan mätning anges som positiv eller lika bra i fem studier (1, 2, 5, 7, 12). Två studier anger att subkutan mätning inte är tillförlitlig (8, 10).
Kontinuerlig blodsockermätning minskar risken för vårdskador
Risken för hypoglykemi och tid i hypoglykemi har undersökts i tre studier (4, 7, 11). Alla anger att både risken för hypoglykemi och tid i hypoglykemi förbättras med kontinuerlig mätning. Vissa studier har använt sig av apparater med larmfunktioner och samtliga har angett någon form av strategi för hur ofta referensprover för blodglukos ska kontrolleras. Hastigheten på
insulininfusionen justerades efter bestämd algoritm.
Kontinuerlig blodsockermätning ger ett jämnare blodsocker
17
DISKUSSION
I denna litteraturstudie har 13 artiklar om kontinuerlig blodsockermätning granskats och
analyserats utifrån syftet att klargöra om kontinuerlig mätmetod av blodsocker är patientsäker för intensivvårdspatienter. Resultatet identifierade 2 huvudprinciper för kontinuerlig
blodsockermätning. En metod med mikrodialys intravenöst och den andra var subkutan
kontinuerlig blodsockermätning. Elva av artiklarna är positiva till kontinuerlig mätning och två är negativa (8, 10). Kliniskt och vetenskapligt accepterad mätmetod för blodsocker är venöst eller arteriellt helblod, analyserat på kem labb eller i blodgasapparat, enligt samtliga artikelförfattare. Studierna är främst gjorda i Västeuropa, tre från Österrike, två från respektive Nederländerna, Storbritannien och Belgien. En studie vardera från Sverige, Kina, Japan och USA. Samtliga var singelcenter studier. Sammanlagt 1073 försökspersoner/patienter har i ingått i de granskade studierna och bortfallet är sammanlagt 95. Sex av studierna har 100 deltagare eller fler. Av de patienter som exkluderades var 35 på grund av tekniska problem med kärlaccess eller utrustning. Tio artiklar beskrev randomiserade kontrollerade studier medan tre artiklar beskrev studier av observationell karaktär. Artiklar vilka beskrev studier med selekterade patientpopulationer (3, 8, 11, 12, 13) bedömdes inte kunna generaliseras på en allmän grupp intensivvårdspatienter.
Resultatdiskussion
Litteraturstudien visade att majoriteten av studierna är positiva till kontinuerlig
blodsockermätning. Enskilda studier pekar på att den aktuella metoden är säker men ingen enskild metod, med en specifik mätapparat, är tillräckligt väl undersökt, för att det ska kunna sägas med säkerhet vara en tillförlitlig metod som kan användas som standard. Några av de granskade studierna visade att blodsockersvängningar minskar med kontinuerlig mätning och att tiden i hypoglykemi minskar. Eftersom kliniska tecken på hypoglykemi hos
intensivvårdspatienter är svåra att upptäcka, beroende på bristande kommunikationsmöjlighter samt svårigheten att differentiera från vanligt förekommande reaktioner på sjukdom inom intensivvård (Krinsley et al., 2017; Garrouste-Orgeas et al. 2009; Krinsley 2008), är
18 möjligheten till bevarande av människans egenvårdskapacitet, helt eller delvis (SFS, 2010:659; SFS, 2014: 821, Arman, Dahlberg & Ekebergh, 2016).
Tillförlitligheten av kontinuerlig blodsockermätning jämfört med standardmetod
Två olika principer för mätning och ett flertal olika mätinstrument utvärderades i studierna vilket gör det svårt att jämföra resultaten. Subkutan mätning av glukosnivå är en proxy för patientens faktiska blodsocker (Socialstyrelsen, 2018). I vilken utsträckning påverkar patientens allmänna status (kroppstemperatur, blodcirkulation, läkemedelsbehandling med till exempel noradrenalin) hudens och blodets glukosnivåer i förhållande till varandra? Finns det gränsvärden då hudsensorer inte anses tillförlitliga? Är båda typer av sensorer lika tillförlitliga vid alla
glukosnivåer? Det uppkommer därmed frågor om tillförlitlighet och i vilken grad glukosnivåerna överensstämmer samt hur snabbt förändringar i blodglukosen kan detekteras i huden.
All mätapparatur i granskade studier har inte haft larmfunktioner, vilket inom intensivvård, ur ett patientsäkerhetsperspektiv, bör vara ett krav (SIR, 2018, SFS 2010:659). Endast en studie har testat ett ”closed-loopsystem” där insulin och glukostillförseln anpassas automatiskt efter patientens blodsocker som mäts kontinuerligt (studie 5 i bilaga 3). I övriga studier matas värden in manuellt i behandlingsalgoritmer och tillförsel av insulin sköts efter den individuella
sjuksköterskans bedömning. Problem med sensorer, tidsödande kalibreringar och tekniskt avancerade metoder kan anses som hinder för implementering. Ytterligare forskning och
utveckling av apparatur bör noga undersöka säkerhet, användarvänlighet och tillförlitlighet samt om mätmetoden inte fungerar vid vissa specifika tillstånd bör dessa identifieras och tydliggöras (Wernerman, J., Desaive, T., Finfer, S., Foubert, L., Furnary, A., Holzinger, U,…Preiser. J.C., 2013).
Kontinuerlig mätning av blodsocker minskar risken för vårdskador
Risken för hypoglykemi och tid i glykemi utvärderades i tre studier (4, 7, 11). Samtliga forskare var eniga om att både risken för hypoglykemi och tid i hypoglykemi förbättrades med
19 resulterade i nyare riktmärken för glukoskontroll inom intensivvården (van den Berghe et al. 2001; NICE-SUGAR investigators, 2009).
Eftersom kontinuerlig mätmetod minskar incidenser av hypo-/hyperglykemi, bidrar till ett jämnare blodsocker och en effektivare insulin-och näringsbehandling blir den överlägsen intermittent provtagningsteknik. Hur snabbt personalen än springer, tar prover och analyserar så kommer de aldrig att kunna vara lika effektiva som en fungerande kontinuerlig metod. Det är just glukostrenden, som kontinuerlig mätning kan ge svar på, som är det eftersträvansvärda ur
fysiologisk synpunkt. Trender och kontinuerlig mätning inom intensivvården förbättrar och säger mer om vart i sjukdomsförloppet man befinner sig än enstaka prover tagna med ett större eller mindre mellanrum (Chase et al., 2018, Krinsley et al., 2017). Larmgränser på apparatur för kontinuerlig glukosmätning kunde ställas in efter medicinska ordinationer och därmed personanpassas, vilket är en modern anpassning till etablerad medicinsk evidens. De
personanpassade larmgränserna tar hänsyn till den enskilde individens aktuella fysiologiska behov vilket minskar skador och bevarar egenvårdskapacitet (SFS 2010:659; SFS 2014: 821).
Är kontinuerlig blodsockermätning lika tillförlitlig som nuvarande standardmetoder, en klinisk
reflektion
Resultatet visar att kontinuerlig mätning är lika tillförlitlig som standardmetoder så länge metoderna fungerar och denna förutsättning gäller även standardmetoder. Oavsett metod så är kliniken beroende av någon form av mänsklig vävnad för sin provtagning, i detta fall
kroppsvätska. Provsvaret skall ge ett tillräckligt användbart svar på blodglukos, så att insulinbehandling kan styras därefter. Inom intensivvården har man hittills inte vågat lita på subkutan mätning av glukos beroende på den försämrade perifera cirkulationen som ofta drabbar intensivvårdspatienter. Visserligen får man alltid ett provsvar från perifer mätning men om det verkligen avspeglar helblodssockret är tvivelaktigt om den perifera vävnaden är ödematös
och/eller har dålig genomblödning. Noggrannare apparatur har utvecklats under åren för subkutan mätning även för intensivvårdspopulationer. De är än så länge för lite utprovade för att
patientsäkerheten skall kunna garanteras. Glukosmätningen måste vara så effektiv och tillförlitlig att behovet av referensblodprovstagning, arteriellt eller venöst, minskas avsevärt och påverkar arbetsbelastningen positivt.
20 Heparin (antikoagulantia), om dock i mycket små doser. Intensivvårdspatienter kan ibland vara eller bli överkänsliga mot Heparin (tex Heparin Inducerad Trombocytopeni) vilket då kan bli en kontraindikation i dessa fall.
Kontinuerlig metod kräver även annan arbetsinsats av sjukvårdande personal bl. a
installation/uppstart av apparatur, kalibreringar för noggrannhetens fungerande, samt väntan på att svaren skall visa sig på en monitor/display. Hur mycket tid och arbete detta skulle innebära och hur effektivt mätmetoden verkligen uppfattas, jämfört med befintlig, fungerande standard, är svårt att ha en kvalificerad uppfattning om innan man har provat. Dagens standardmetoder kräver också invasiv access hos patienten samt välfungerande, kalibrerad analysapparatur. Samtliga ovanstående frågeställningar har diskuterats på ett “Round table meeting” år 2013 och trots att det gått mer än sex år sedan mötet förblir frågeställningarna och problembeskrivningen fortsatt, till viss del, de samma (Wernerman, Desaive, Finfer, Foubert, Furnary…& Preiser JC, 2014).
Kan kontinuerlig blodsockermätning påverka och förbättra patientens egenvårdskapacitet?
En patientsäker provtagningsmetod som sparar på patientblod, minskar på tillfällen när
hudbarriären bryts och minskar arbetsbelastningen för sjukvårdspersonal kan öka tillfällena för annan väsentlig omvårdnad som bidrar till en tillitsfull relation med patient och anhörig (SFS 2010:659; SFS 2014: 821; SSF, 2016). Intensivvårdspatienten är ofta skör och sårbar under stora delar av sin vårdtid på IVA. Många patienter lider redan av funktionsbegränsning vid ankomsten till IVA och efter ytterligare perioder av organsvikt utvecklas ofta fler komplikationer som kräver lång tids rehabilitering för att återhämtning skall ske (Fröjd, Larsson & Wallin, 2012).
Rehabilitering av IVA patienter kräver professionella vårdteam som alla är sysselsatta med bl. a andningsträning, sitt-och gångträning, ätträning mm (Intensive Care Foundation, 2019). Att ha tillgång till hjälpmedel som effektiviserar provtagning, läkemedelshantering och övervakning underlättar denna tränings - och rehabiliteringsprocess för patienter på IVA. Välfungerande hjälpmedel kan frigöra tid och ge sjuksköterskan och det övriga vårdteamet möjlighet till att utveckla en mellanmänsklig stödrelation, väsentlig för en människa som mist mycket av sina ”naturliga förmågor” och blivit tillfälligt eller permanent beroende av apparater för sin
överlevnad (NHS 2019, SIR, 2019, Intensive Care Foundation, 2019). För att en människa skall ”orka gå vidare och kämpa sig tillbaka” behöver dennes människovärde uppmuntras och coachas för att livet åter skall kännas meningsfullt (Statens medicinsk-etiska råd (SMER), 2020).
21
Metoddiskussion
Designen var en deskriptiv litteraturöversikt inom omvårdnad med ett specifikt syfte att undersöka kunskapsläget för kontinuerlig mätning av blodsocker inom intensivvård. Artikelsökningen utfördes enligt Forsberg & Wengström (2013) och sökord var bl a MeSH termerna: Critical Care, Critical ill, Blood Glucose, Blood Glucose Monitoring, critical illness, Continuously Monitoring, Glycemic Control and Glycemic Management. Trots det tilltagna tidsspannet som tillät artiklar publicerade upp till 10 år fann vi endast 13 artiklar. En ny sökning den 12/12–2019 gav inga fler resultat än de som beskrivits tidigare under metod (bilaga 1). Studien är av begränsad omfattning och utger sig inte för att vara heltäckande inom området. Av praktiska skäl gjordes alla artikelsökningar på Karolinska Universitetssjukhusets
sjukhusbibliotek. PubMed valdes som databas eftersom kvantitativa studier inom medicin och vård i princip alltid finns indexerade där.
Denna litteraturstudie handlar specifikt om intensivvård. Att göra kliniska prövningar inom intensivvård är generellt svårt av etiska skäl. Få patienter kan ge sitt samtycke till deltagande. Det finns därmed stor risk för selektionsbias och studier på elektiva intensivvårdspatienter bedöms därmed inte vara generaliserbara. Resultat från studier på allmänkirurgiska patientpopulationer, som ju på sätt och vis utsätts för ett trauma, kan användas, men vi anser att dessa studier inte är representativa för intensivvård och har valt att inte studera dessa i detta
sammanhang. Intensivvårdspatienter är i sig en heterogen grupp med olika grad av sjuklighet och risk för död.
Endast studier på vuxna patienter har inkluderats i denna litteraturstudie. Pediatriska patienter befinner sig habituellt alltid i anabolism och har därmed andra förutsättningar för
blodsockerkontroll och svängningar. Prematura barn har en helt annan hudkostym än vuxna och inom neonatalvård är främst hypoglykemi ett stort problem. Barn och vuxna bör därmed inte behandlas lika. Monitorering med hudsensor är testad på prematura barn och förefaller fungera väl (Beardsall, Vanhaesebrouck, Ogilvy-Stuart, Vanhole, van Weissenbruch, ….Dunger. 2012).
22 studier och andra mot randomiserade studier. Granskningsmallen som använts är etablerad och kan anses som tillförlitlig.
Konklusion
Sammanfattningen av denna litteraturstudie blir att kontinuerlig mätning av blodsocker är en lovande metod som, rätt använd, kan bidra till att öka patientsäkerheten. Den kan bidra till bevarande av människans egenvårdskapacitet om risker och vårdskador minskar. Metoden är relativt oprövad inom intensivvård och behöver studeras vidare innan den blir klinisk praxis. Stor vikt bör läggas vid mätmetodens förmåga att detektera hypoglykemi. Vidare studier bör utföras på en blandad population av intensivvårdspatienter. Både tillförlitligheten i mätvärdet och i vilken utsträckning kontinuerlig mätning bidrar till att patienterna uppnår önskat
blodsockerintervall bör undersökas.
23
REFERENSER
* Artiklar som är inkluderade i litteraturstudien
Arman, M., Dalberg, K. & Ekebergh, M. (2016). Teoretiska grunder för vårdande. Författarna Liber AB. ISBN 978-91-47-11411-5
Beardsall, K., Vanhaesebrouck, S., Ogilvy-Stuart, A.L., Vanhole, C., vanWeissenbruch, M….Dunger, D.B. (2013). Validation of the continuous glucose monitoring sensor in preterm infants. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition. 98(2), F136-40. doi: 10.1136/archdischild-2012-301661.
* Boom D. T, Sechterberg M. K., Rijkenberg S., Kreder S., Bosman R. J., Wester J…. van der Voort P. H. J. (2014). Insulin treatment guided by subcutaneous continuous glucose monitoring compared to frequent point -of-care measurement in critically ill patients: a randomized
controlled trial. Critical Care. 18(4), 453. doi: 10.1186/s13054-014-0453-9
Brunkhorst, F.M., Engel, C., Bloos, F., Meier-Hellmann, A., Ragaller, M., Weiler, N., ...Reinhart K. (2008). Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis. The New
England Journal of Medicine, 358(2), 125-139. doi: 10.1056/NEJMoa070716
* Brunner, R., Adelsmayr, G., Herkner, H., Madl, C. & Holzinger U. (2012). Glycemic
variability and glucose complexity in critically ill patients: a retrospective analysis of continuous glucose monitoring data. Critical Care, 16(5), R175. doi: 10.1186/cc11657
Chase, J., Desaive, T., Bohe, J., Cnop, M., Block, C., Gunst, J, Preiser, J-C. (2018). Improving glycemic control in critically ill patients: Personalized care to mimic the endocrine pancreas.
Critical Care, 22(182), 2-10. doi: 10.1186/s13054-018-2110-1
Clain, J., Kannan, R. & Surani, S-R. (2015). Glucose control in critical care. World Journal of
Diabetes, 6(9), 1082–1091. doi: 10.4239/wjd. v6. i9.1082
Dinc, L. & Gastman, C. (2012). Trust and trustworthiness in nursing: an argument based literature review. Nursing Inqury. 19(3), 223-37. doi: 10.1111/j.1440-1800.2011.00582.
Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fageberg, I. (2003). Att förstå
24 Ejlertsson, G. (2012) Statistik för Hälsovetenskaperna. Studentlitteratur AB, Lund. ISBN 978-91-44-07048-3.
Evidencio, Medical Decision Support. Hämtad 4/12-2019. https://www.evidencio.com/models/show/114
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013) Att göra systematiska litteraturstudier, Värdering, analys,
presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur. ISBN 978-91-27-13415-7.
Farrokhi, F., Smiley, D. & Umpierrez, G. (2013). Glycemic control in non-diabetic critically ill patients. Best practice & research. Clinical endocrinology & metabolism, 25(5), 813-824. doi: 10.1016/j.beem.2011.05.004
* Foubert, L. A., Lecomte, P. V., Nobels, F. R., Gulino, A. M. & De Decker K. H. (2014). Accuracy of a Feasibility Version of an Intravenous Continuous Glucose Monitor in Volunteers with Diabetes and Hospitalized Patients. Diabetes technology & therapeutics, 16(12), 858-866. doi: 10.1089/dia.2014.0082
Fröjd, C., Larsson, I-M. & Wallin, E. (2012). Omvårdnad av intensivvårdspatienter. Rubertsson, S. & Larsson, A. (Red) Intensivvård (s. 732-742). Stockholm: Liber.
Garrouste-Orgeas, M., Soufir, L., Tabah, A., Schwebel, C., Vesin, A., Adrie, C., Thuong, M., Timsit, J.F. & Outcomerea Study Group. (2012). A multifaceted program for improving quality of care in intensive care units: IATROREF study. Critical Care Medicine, 40(2), 468-76. doi: 10.1097/CCM.0b013e318232d94d
Güemes, M., Rahman, S.A. & Hussain, K. (2016) What is a normal blood glucose? Archives of
Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition. 101(6), 569-574. doi:
10.1136/archdischild-2015-308336.
Hermanides, J., Vriesendorp, T.M., Bosman, R.J., Zandstra, D.F., Hoekstra, J.B. & Devries, J.H. (2010). Glucose variability is associated with intensive care unit mortality. Critical Care
Medicine, 38(3), 838-42. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181cc4be9
* Holtzinger, U., Warszawska, J., Kitzberger, R., Wewalka, M., Mieshler, W., Herkner, H. & Madl, C. (2010). Real Time Continuous Glucose Monitoring in Critically Ill Patients: Diabetes
25 Intensive Care Foundation, Australia, Hämtad 28 September, 2019 från
https://www.intensivecarefoundation.org.au/staff-in-the-icu
Krinsley, J.S., Chase, J.G., Gunst, J., Martensson. J., Schultz, M.J., Taccone, F.S,...Preiser, J.C. (2017) Continuous glucose monitoring in the ICU: clinical considerations and consensus. Critical
Care, 31;21(1), 197. doi: 10.1186/s13054-017-1784-0
Krinsley, J.S. (2008). Glycemic variability: a strong independent predictor of mortality in critically ill patients. Critical Care Medicine, 36(11), 3008-13. doi:
10.1097/CCM.0b013e31818b38d2
* Leelarathna, L., English, S. E., Tabit, H., Caldwell, K., Allen, J. M., Kumareswaran,
K….Hovorka R. (2014). Accuracy of Subcutaneous Continuous Glucose Monitoring in Critically Ill Adults: Improved Sensor Performance with Enhanced Calibrations. Diabetes technology &
therapeutics, 16(2) 97-101. doi: 10.1089/dia.2013.0221
* Leelarathna, L., English, S. W., Thabit, H., Caldwell, K., Allen, J. M., Kumareswaran, K…. Hovorka R. (2013). Critical Care, 17(4), R159. doi: 10.1186/cc12838
*Lu M., Zuo Y., Guo J., Wen X. & Kang Y. (2018). Continuous glucose monitoring system can improve quality of glucose control and glucose variability compares with point-of-care
measurement in critically ill patients. Medicine (Baltimore), 97(36),e12138. doi:10.1097/MD.0000000000012138
MSD Manuels Merck Sharpe and Dohme corp.
https://www.msdmanuals.com/professional/critical-care-medicine/approach-to-the-critically-ill-patient/critical-care-scoring-systems, Hämtad okt.2019.
* Munekage, M., Yatabe, T., Sakaguchi, M., Kitagawa, H., Tamura T., Namikawa T. & Hanazaki K. (2016). Comparison of subcutaneous and intravenous continuous glucose monitoring accuracy in an operating room and an intensive care unit. Journal of artificial
organs : the official journal of the Japanese Society for Artificial Organs, 19(2), 159-166.
doi:10.1007/s10047-015-0877-2
26 * Preiser, J-C., Lheureux, O., Thooft, A., Brimioulle S., Goldstein, J. & Vincent, J-L. (2018). Near-Continuous Glucose Monitoring Makes Glycemic control Safer in ICU patients. Critical
Care Medicine, 46(8), 1224-1227. doi: 10.1097/ccm.0000000000003157
* Rijkenberg, S., van Steen, S.C., DeVries, J. H. & van der Voort, P.H. (2018). Accuracy and reliability of a subcutaneous continuous glucose monitoring device in critically ill patients.
Journal of clinical monitoring and computing, 32(5), 953-964. doi: 10.1007/s10877-017-0086-z
*Saur, N. M., England, M. R., Menzie W., Melanson A-M., Krystyniak K., Kongable G. L. & Nasraway A. (2014). Accuracy of Novel Noninvasive Transdermal Continuous Glucose Monitor in Critically Ill patients. Journal of diabetes science and technology, 8(5), 945-950.
doi:10.1177/1932296814536138
* Schaupp, L., Plank J., Köhler, G., Schaller, R. Wrighton, C., Ellmerer, M. & Pieber, T. R. (2011). Diabetes technology & therapeutics, 13(2), 127-134. doi: 10.1089/dia.2010.0117
* Schierenbeck, F., Franco-Cereda, A. & Liska, J. (2012). Evaluation of a Continuous Blood Glucose Monitoring System Using Central Venous Microdialysis. Journal of diabetes science
and technology, 6(5), 1365-1371.
Sellman, D. (2005) Towards an understanding of nursing as a response to human vulnerability. Nursing philosophy : an international journal for healthcare professionals, 6 (1), 2-10
SFS 2017:30. Hälso-och sjukvårdslag. Stockholm: Sveriges riksdag. Hämtad 18 September, 2019 från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Hämtad 18 September, 2019 från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659
SFS 2014: 821. Patientlag. Hämtad 5 November, 2019 från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821
27 Socialstyrelsen. (2018). Nationella riktlinjer för diabetesvård; stöd och styrning och ledning. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2018-10-25.pd
Statens Beredning För Medicinsk Och Social Utvärdering, SBU. (2017).
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel03.pdf. Hämtad 16 Januari, 2020.
Statens Beredning För Medicinsk Och Social Utvärdering, SBU. (2019).
https://www.sbu.se/sv/publikationer/vetenskap-och-praxis/grundlaggande-fragor-om-kliniska-riktlinjer/. Hämtad 2019-12-12.
Statistiska Centralbyrån, SCB. (2019). Hämtad 2 December, 2019 från https://www.scb.se/dokument/statistikguiden
Svenska intensivvårdsregistret, SIR. (i. d. a). Om sir/organisation. Hämtad 7 Oktober, 2019 från https://www.icuregswe.org/om-sir/organisation/
Svenska intensivvårdsregistret, SIR. (i. d. b). Patient och närstående. Hämtad 28 September, 2019, från https://www.icuregswe.org/patient-och-narstaende/att-vardas-pa-intensiven
Svenska intensivvårdsregistret, SIR. (2019). Riktlinjer negativa händelser. Hämtad 28 September, 2019 från https://www.icuregswe.org/riktlinjer/riktlinjer-gallande-registrering-lista/negativa-handelser--komplikationer 2018-12-14 Version 20.0
Svensk sjuksköterskeförening, SSF, Värdegrund för omvårdnad. Hämtad 19 September, 2019 från https://www.swenurse.se › vardegrund.for.omvardnad_reviderad_2016.pdf
Svensk Sjuksköterskeförening, SSF, Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med
specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot intensivvård, Hämtad 28 September, 2019 från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-
sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/anestesi.och.intensivvard.kompbeskr.pdf
Statens medicinsk-etiska råd (SMER) skrift om Människosyner, stycket
28 The NICE-SUGAR Investigators. (2009). Intensive versus Conventional Glucose Control in Critical Ill Patient. The New England Journal of Medicine, 360(13), 1283-1297. doi:
10.1056/NEJMoa0810625
Van den Berghe, G., Woulters P., Weerkers F., Verwaest, C., Bruyninckx, F., Schetz, M., Bouillon, R. (2001). Intensive insulin therapy in critical care patients. The New England
Medicine, 345(19), 1359-1367.
Wernerman, J., Desaive, T., Finfer, S., Foubert, L., Furnary, A., Holzinger, U,…….Preiser. J.C. (2014). Continuous glucose control in the ICU: report of a 2013 round table meeting.
Critical Care. 18(3) doi: 10.1186/cc13921.
Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2016). Evidensbaserad Omvårdnad, En bro mellan
29 Bilaga 1
Sökmatris för PubMed
Första databassökningen gjordes 2019-19-24 för att identifiera lämpliga söktermer
Från resultatet av första sökning gjordes en förnyad sökning 2019-10-04 med filter Clinical trials, published in the last 10 years, humans.
Tabell 2 Sökord och antal träffar.
Sökord/ kombination av sökord MeSH term
Antal träffar utan filter Antal träffar med filter Valda från titel Antal tillgängliga och lästa artiklar Antal artiklar som granskas
Critical Care AND Blood Glucose AND Monitoring OR Continuous Monitoring
760 49 25 20 11
Glycemic Control AND Critical Care AND Management
384 30 0
Gycemic Control AND Critical Care AND Monitoring
230 29 0
Glycemic Control AND Monitoring AND ICU
32 3 3 2
30 Bilaga 2
Granskningsmall-Protokoll för Kvalitetsbedömning av Studier med Kvantitativ Metod (Willman et al, 2016)
Kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod, RCT & CCT
Beskrivning av studien Forskningsmetod RCT / CCT (ej randomiserad Multicenter / singelcenter Kontrollgrupp Patientkaraktäristika Antal Ålder Man/kvinna Kriterier för inkludering/exkludering
Adekvat inkludering/exklusion Ja/Nej
Intervention
Vad avsåg studien att studera?
DVS. vad var dess primära resp. sekundära effektmått
Urvalsförfarandet beskrivet Ja/Nej Vet ej Representativt urval? Ja/Nej Vet ej
Randomiseringsförfarandet beskrivet ? Ja/Nej Vet ej
Likvärdiga grupper vid start? Ja/Nej Vet ej
Analyserade i den grupp som de randomiserades till? Ja/Nej Vet ej
Blindning av patienter ? Ja/Nej Vet ej
Blindning av vårdare ? Ja/Nej Vet ej
31
Forts. bil. 2 Bortfall
Bortfallsanalys beskriven? Ja/Nej
Bortfallsstorleken beskriven? Ja/Nej
Adekvat statistisk metod? Ja/Nej
Etiskt resonemang Ja/Nej
Hur tillförlitlig är resultatet?
Är instrumenten valida? Ja/Nej
Är instrumenten reliabla? Ja/Nej
Är resultatet generaliserbart? Ja/Nej
Huvudfynd (hur stor var effekten? Hur beräknades effekten?, NNT, konfidensintervall, statistisk signifikans, powerberäkning)
Sammanfattande bedömning av kvalitén
Hög / Medel / Låg
32 Bilaga 3
Tabell 3. Artikelmatris, översikt av granskade artiklar.
Författare, Land, År, Tidskrift
Titel Syfte Metod Deltagare/
Population 1 Boom D. T, Sechterberg M. K., Rijkenberg S., Kreder S., Bosman R. J., Wester J. P. J… van der Voort P. H. J. Nederländern a 2014 Critical Care Insulin treatment guided by subcutaneous continuous glucose monitoring compared to frequent point -of-care measurement in critically ill patients: a randomized controlled trial
Att undersöka säkerhet, effektivitet, arbetsbelastning och kostnader för subkutan kontinuerlig mätning jämfört med frekventa blodprovstagningar för styrning av blodsocker Design: Randomiserad kontrollerad klinisk studie, singel center. Ej helt blindad men CGM (continuous glucose monitoring) data var blindad i
kontrollgruppen. Kontroll:
33 Effektivitet:
Tid som blodsocker var i önskat intervall, Glukos variation,
Sjuksköterskearbete; antal provtagningar och inmatningar i
datasystem.
Datainsamlingsmetod: journaldata och mätdata från utrustning för kontinuerlig blodsockermätare: Freestyle Navigator Dataanalys: Statistiska beräkningar Etik: Redovisas. Skriftligt patientsamtycke 2 Brunner R., Adelsmayr G., Herkner H., Madl C., Holzinger U. Österrike 2012 Critical Care Glycemic variability and glucose complexity in critically ill patients: a retrospective analysis of continuous glucose monitoring data
Att testa hypotesen: intravenös insulininfusion vägled av kontinuerlig blodsockermätning (subkutant) leder till minskad glukosvariation.
Att glukoskomplexitet (mått på endogen förmåga till glukos reglering) är associerad till dödlighet
Design: Retrospektiv analys av 2 prospektiva randomiserade studier Intervention: Mål att uppnå normoglykemi Interventionsgrupp med guidning av Guardian ® real time CGMS och mata in data enligt
Inklusionskriterier: Respiratorbehandling, >18 år, förväntad vårdtid >48h efter insättande av insulin med mål normoglykemi, inklusion inom 48h efter inläggning på IVA Exklusionkriterier: Förväntad IVA vårdtid <48 h,
34 algoritm efter eget tycke
men minst /2h. Kontrollgrupp Analys i blodgasapparat enligt algoritm i Leuven-studien Utfallsmått: Blodglukosvariation jmf dödlighet Datainsamlingsmetod: Retrospektiva data Dataanalys: Beskrivande statistik Etik: Godkännande av etisk kommitté, retrospektiva data, inget patientsamtycke. förväntas <48 h, deltagande i annan studie, ingen mätutrustning tillgänglig eller normalt blodsocker vid screening. Antal deltagare: 174 kontinuerlig mätning 63, kontroll 111 Bortfall: Redovisas ej 3 Foubert L. A., Lecomte P. V., Nobels F. R., Gulino A. M., De Decker K. H. Belgien 2014 Diabetes Technology Accuracy of a Feasibility Version of an Intravenous Continuous Glucose Monitor in Volunteers with Diabetes and Hospitalized Patients. Att undersöka tillförlitligheten för intravenös mätning av blodsocker via perifer mikrodialys jämfört med venöst blod via perifer infart i motsatt arm.
Design:
Observationell blindade mätvärden.
35 and
Therapeutics
Differens mellan de olika metoderna att mäta blodsocker. Datainsamlingsmetod: Patientmonitor, journaldata Dataanalys: Beskrivande statistik Etik: Godkänd av etisk kommitté, samtycke från patient/ försöksperson eller koagulationsrubbning, allvarlig organsvikt, gravid, Antal deltagare: 20, 10 friska kontroller och 10 elektiva intensivvårdspatienter Bortfall: Bortfall av patientdata redovisas 4 Holtzinger U., Warszawska J., Kitzberger R., Wewalka M., Mieshler W., Herkner H., Madl C. Österrike 2010 Diabetes Care Real Time Continuous Glucose Monitoring in Critically Ill Patients
Att utvärdera effekten av kontinuerlig
glukosmätning (subkutan mätning) och dess
påverkan på
glukoskontroll och risk för hypoglykemi Design: Prospektiv randomiserad studie Intervention: Insulinbehandling enligt algoritm efter glukosvärden från subkutan mätning, CGMS:Guardian ® Kontroll: Frekventa artärblodgaser enligt algoritm Utfallsmått: Primärt: Tid med blodsocker <110 mg/dl Sekundärt:
36 Datainsamlingsmetod:
Journaldata som
beskriver population och grupper. Mätvärden från journal och monitor Dataanalys: Beskrivande statistik Etik: Godkänd av etisk kommitté, samtycke från patient när de är
förmögna att ta ställning.
5 Leelarathna L., English S. E., Tabit H., Caldwell K., Allen J. M., Kumareswara n K. … Hovorka R. Storbritannie n 2013 Diabetes Technology and Therapeutics Accuracy of Subcutaneou s Continuous Glucose Monitoring in Critically Ill Adults: Improved Sensor Performance with Enhanced Calibrations.
Att jämföra två olika kalibreringsmetoder samt jämföra tillförlitligheten mot arteriella prover.
Design:
Prospektiv randomisering till två grupper.
Intervention:
Alla behandlades med ett “closed-loopsystem” för kontinuerlig insulinterapi guidat av kontinuerlig subkutan glukosmätning via FreeStyle Navigator CGMS. Grupp 1: standardkalibrering Grupp 2: Förbättrad kalibrering Blodsockervärden kontrollerades 1 gång per timme med arteriella prover Utfallsmått: Inklusionskriterier: förväntad vårdtid >48 h, ålder>18 år. Blodsocker >10 mmol/L eller pågående insulininfusion. Exklusionskriterier: Vårdtid <48 h, <18 år, Diabetes Ketoacidos, fatal MOS, gravid, terapeutisk hypotermi Antal deltagare: 24. Neurointensiv
37 Överensstämmelse
mellan subkutant mätt glukos, med olika
kalibreringsscheman, och arteriellt blodsocker. Datainsamlingsmetod: Journaldata och data från utrustning. Dataanalys: Beskrivande statistik Etik: Godkänd av etisk kommitté, samtycke från patient eller närstående.
6 Leelarathna L., English S. W., Thabit H., Caldwell K., Allen J. M., Kumareswara n K…. Hovorka R. Storbritannie n 2013 Critical Care Feasibility of fully automated closed-loop glucose control using continuous subcutaneous glucose measurement s in critical illness: a randomized controlled trial Test av automatisk insulintillförsel via closed-loopsystem: algoritm som förutsäger och kontrollerar insulinbehov eller sockerbehov utifrån blodsockervärden från kontinuerlig, Subkutan glukosmätning med FreeStyle Navigator jämfört med lokalt insulinbehandlingsprotok oll. Design: Prospektiv, singelcenter, randomiserad. Ej blindad Intervention: Subkutan glukosmätning styr ett automatiskt system med insulininfusion och glukosinfusion. Kontroll: Lokalt insulinbehandlingsprotok oll styrd av frekventa arteriella glukosvärden Utfallsmått:
38 Datainsamlingsmetod:
Journaldata och data från prövad utrustning Dataanalys: Statistiska beräkningar. Etik: Godkänd av etisk kommitté, samtycke från patient eller anhörig
39 Avläsning av
glukosvärde i interventionsgrupp varannan timma samt vid larm för hypoglykemi. Datainsamlingsmetod: Journaldata och data från glukosmonitor Dataanalys: Beskrivande statistik Etik: Godkänd av etisk kommitté Bortfall: Totalt 16. 10 patienter flyttade till annat sjukhus eller avled. 6 sensorproblem 8 Munekage M., Yatabe T., Sakaguchi M., Kitagawa H., Tamura T., Namikawa T., Hanazaki K. Japan 2016 Journal of Artificial Organs Comparison of subcutaneous and intravenous continuous glucose monitoring accuracy in an operating room and an intensive care unit Utvärdera tillförlitligheten för subkutan glukos-monitor, iPro2, Medtronic jämfört med intravenös mätning via mikrodialys, STG-55 Nikkiso Design: Prospektiv observationell. Intervention: Mätning på OP och på IVA. Utfallsmått: Grad av överensstämmelse mellan de olika mätmetoderna Datainsamlingsmetod: Patientjournal samt tillhörande monitorer Dataanalys: Beskrivande statistik Etik: godkänd av etisk kommitté, Samtycke från patient. Inklusionskriterier: Selekterad grupp patienter inför elektiv kirurgi, lever och pankreaskirurgi. Exklusionskriterier: Anges ej, selekterade patienter
Antal deltagare: 19
Bortfall:
40 9 Preiser J-C., Lheureux O., Thooft A., Brimioulle S., Goldstein J., Vincent J-L Belgien 2018 Critical Care Medicine Near-Continuous Glucose Monitoring Makes Glycemic control Safer in ICU patients
Att undersöka kvaliteten och säkerheten vid användande av kontinuerlig intravenös blodsockermätning jämfört med intermittent mätning. Design: Prospektiv klusterrandomisering, crossover
4 separata IVA på samma sjukhus. Blindad och oblindad. Intervention: Intravenös mätning av blodsocker, CGM. (Inside Autogard Wingemed GlucoClear Edwards) Interventionsgruppens insulinbehandling styrs efter mätvärden som matas in i algoritmen minst 1 - 2/h. Kontroll: Kontrollgruppens insulinbehandling styrs av intermittenta glukosmätningar, IGM. Insulinbehandling enligt samma algoritm för alla. Utfallsmått:
Tid inom önskat blodsockerintervall, frekvens och tid i hypoglykemi, Glukosvariabilitet Datainsamlingsmetod:
Inklusionskriterier:
>18 år APACHE II score
mer eller lika med 10. Förväntad vårdtid >3 dygn Hyperglykemi >150 mg/dl >6 h med/ utan iv insulin Exklusionskriterier: Gravida, kontraindikationer mot Heparin ex HIT,
Terminala patienter med behandlingsinskränkning ar. Patienter med
hudproblem: omöjliggjorde applicering av iv kateter. Antal deltagare: 100 selekterade patienter, convenience sample. efter exklusion 39 i interventionsgrupp och 38 i kontrollgrupp. Bortfall:
23, ingen perifer ven, dödsfall, inget
41 Patientjournal samt patientmonitor Dataanalys: Beskrivande statistik Etik: Godkänd av etisk kommitté och samtycke från patient eller anhörig. 1 0 Rijkenberg S., van Steen S. C., DeVries J. H., van der Voort P.H. Nederländern a 2018 Journal of Clinical Monitoring and Computing Accuracy and reliability of a subcutaneous continuous glucose monitoring device in critically ill patients Tillförlitlighet och överensstämmelse mellan subkutan mätning av glukos jmf blodglukos via arteriella blodgaser. Design: retrospektiv analys från en RCT. Singelcenter (Boom et al. (1)) Intervention: Subkutan glukosmätning: FreeStyle Navigator Används för glukoskontroll: styra insulinterapi i interventionsgrupp Kontroll: Blindad CGM svar i kontrollgruppen. ABG Utfallsmått: Överensstämmelse mellan mätmetod och referensmetod Datainsamlingsmetod: Patientjournal och patientmonitor Dataanalys: Beskrivande statistik Inklusionskriterier: Inklusion inom 24h efter intag till IVA
42 Etik:
Godkännande av etisk kommite och samtycke från patient eller närstående. 1 1 Schierenbeck F., Franco-Cereda A., Liska J. Sverige 2012 Journal of Diabetes Science And Technology Evaluation of a Continuous Blood Glucose Monitoring System Using Central Venous Microdialysi s Blodsockermätning med venös, mikrodialysteknik jämfört med Blodsocker från arteriella blodgaser. Design: prospektiv observationell, selekterad population Intervention: Mikrodialyskaterer i Central venkateter: Eirus Dipylon. Monitorering i upp till 48 h efter kirurgi. Kontroll: Frekventa arteriella glukosprover. Utfallsmått: Graden av överensstämmelse mellan blodsocker från
artärblodgas och central mikrodialyskateter. Datainsamlingsmetod: Patientjournal och patientmonitor Inklusionskriterier: 50 patienter planerade för hjärtkirurgiskt ingrepp med förväntad postoperativ vårdtid på IVA om 1–2 dagar Redovisas ej
Exklusionskriterier: Redovisas ej
icke elektiv kirurgi Antal deltagare: 48 elektiva patienter inför hjärtkirurgi. Bortfall: 50 patienter inkluderades. 2 exkluderades, en avböjde, en hade
43 Dataanalys: Beskrivande statistik Etik: Godkänd av etisk kommite, samtycke från patient. 1 2 Saur N. M., England M. R., Menzie W., Melanson A-M., Krystyniak K., Kongable G. L., Nasraway A. USA 2014 Journal of Diabetes Science And Technology Accuracy of Novel Noninvasive Transdermal Continuous Glucose Monitor in Critically Ill patients Att undersöka tillförlitligheten för transdermal mätning av blodsocker. Design: prospektiv observationell, selekterad population Intervention: två transdermala: interstitiella sensorer: Symphony CGMen i vardera arm jämfördes med arteriellt blodsocker. CGM glukosvärden var blindade under hela undersökningsperioden. Kontroll: Frekventa arteriella glukosprov Utfallsmått: överensstämmelse mellan mätmetoder Datainsamlingsmetod: Patientjournal och patientmonitor Dataanalys: Beskrivande statistik Etik: Inklusionskriterier: Elektiv hjärtkirurgi med förväntat behov av insulinterapi postoperativt
44 Godkänd av etisk kommitté. Informerat samtycke från patient. 1 3 Schaupp L., Plank J., Köhler G., Schaller R. WrightonC., Ellmerer M., Pieber T. R. Österike 2011 Diabetes Technology and Therapeutics Prediction of Glucose Concentratio n in Post-Cardiothorac ic Surgery Patients Using Continuous Glucose Monitoring.
Att undersöka den prediktiva förmågan; att förutse blodsockerkoncentratione n hos postoperativa hjärtkirurgiska patienter utifrån data från kontinuerlig mätning av glukos subkutant. Design: Observationsstudie, selekterad population Intervention: kontinuerlig subkutan mätning av blodsocker via en mikrodialyskateter: SCGM1 Roche Utfallsmått: Förmågan att från tidigare glukostrend förutse blodsocker och riktning, dvs sjunkande eller stigande blodsocker. Datainsamlingsmetod: Patientjournal och patientmonitor Dataanalys: Beskrivande statistik Etik: Godkänt av etisk kommitté Skriftligt samtycke från alla deltagare Inklusionskriterier: Elektiva thoraxkirurgiska patienter med förväntad postop vård på IVA med eller utan Diab och blodsocker på 157mg/dl +-79mg/l
inklusionsdagen. APACHE II 10,1 +-3,2 Exklusionskriterier: Enbart de patienter som hade B-glukos>120mg/dl (=6,7mmol/l) vid
ankomsten till IVA Antal deltagare: 20 inkluderade Bortfall:
