GÄLLER FÖR VERKSAMHET DOKUMENT-ID, VERSION PROCESS

Bråck

Inledning

Utmärkande för bråckkirurgi är att det engagerar i princip alla kirurger.

Ljumskbråcksoperation är det vanligaste kirurgiska ingreppet och bara vo- lymen gör att det krävs att i princip alla kirurger bidrar till bråckverksamhet- en. Förbättringsarbeten handlar därför snarare om att engagera fler kirurger än att centralisera eller smalna av. Särskilt ljumskbråckskirurgin är dessutom viktig för upplärningen av ST-läkare och ofta ett av dem ingreppen där man börjar lära sig dissektionsteknik mm. Syftet med det här dokumentet är att underlätta för nya ST-läkare, samt för kirurger som enbart sporadiskt arbetar med bråckpatienter och beskriver bråckkirurgin i Region Norrbotten.

I Norrbotten utförs i nuläget majoriteten av alla bråckoperationer i Gällivare.

I Sunderbyn opereras ljumskbråck i lokalanestesi och akuta bråck. Mottag- ningsverksamhet finns i Gällivare, Sunderbyn och Piteå, undantagsvis i Ki- runa och Kalix.

Vägen in

Majoriteten av bråckpatienterna kommer på remiss ifrån hälsocentralerna (HC). En del debuterar med akuta symtom som smärta vid inklämningsat- tack eller ileus och kommer till sjukvården via akuten. Ärrbråck kan ibland uppmärksammas vid uppföljning efter kirurgi på kirurgmottagningen.

Efter remissbedömning kan patienten planeras för telefonkontakt som an- tingen mynnar ut i direkt planering till operation, besök på mottagning eller så kallad ”watchfull waiting”. Andra patienter planeras direkt till mottag- ningsbesök som också följs av planering till operation eller ”watchfull waiting”. Ibland finns behov av radiologisk undersökning. Det kan även finnas behov av preoperativ optimering. Mer komplicerade bukväggsbråck behöver ofta ses av operatören innan operationen. Inför det bör DT buk göras.

Preoperativ optimering

Vid all bråckkirurgi är de starkaste riskfaktorerna för komplikationer, eller recidiv, rökning, övervikt och diabetes. Inför elektiv operation bör, om möj- ligt, de faktorerna optimeras så att patienten är rökfri, har ett BMI under åtminstone 35 och HbA1c under 65. För en del ingrepp är detta ett krav för elektiv operation, för andra en stark rekommendation. Se tabell.

Rökstopp

Alla rökare skall informeras om kraftigt ökad risk för sårkomplikationer och nätkomplikationer vid rökning. Det går bra att använda nikotinersättnings- medel. Om patienten behöver hjälp rekommenderas kontakt med hälsocen- tral.

För operationer där rökstopp rekommenderas (se tabell) skall patienten re- kommenderas rökstopp från mottagningstillfället och åtminstone t.o.m. 5 veckor postoperativt. Motiverade patienter bör bokas till operation 4 veckor efter rökstopp. Omotiverade patienter kan bokas när som helst.

För ingrepp där vi kräver rökstopp skall patienten informeras om detta. Om patienten är villig att genomföra detta kommer man överens om datum för rökstopp och op anmäler patienten med tidigaste op datum 4 veckor efter överenskommet datum för rökstopp. Om patienten inte vill genomföra rök- stopp informeras patienten om att vi inte kommer operera patienten elektivt.

Viktnedgång

Patienter med BMI över 35 skall rekommenderas viktnedgång innan operat- ion. Vid operation av främre bukväggsbråck är BMI<35 ett krav. Vid de ingreppen rekommenderas även samma diet som inför bariatrisk kirurgi för patienter med BMI>30.

Preoperativ diet inför fetmakirurgi (nll.se)

Vid mottagningsbesök

Patienten informeras om kraftig ökad risk för komplikationer och recidiv vid kraftig övervikt.

Patienten informeras om vilken vikt som krävs för att opereras.

Om patienten är villig till viktnedgång skickas JO20 till elektiva sektionen för uppföljning. Patienten kommer då bli uppringd var tredje månad tills hen når målvikt, eller tills man kommer överens med patienten om att avsluta kontakten.

Patienter med BMI mellan 30 och 35 planeras till operation och får med sig instruktion och dietplan inför detta. Op datum måste tajmas med dieten, detta noteras i provisioanmälan. Man förväntar sig minst 8% viktnedgång till följd av dieten.

Rökstopp BMI<35 HbA1c

ljumskbråck Rekommendation Rekommendation <70 Öppet na-

velbråck

Rekommendation Krav <65

IPOM Krav Krav <65

Ärrbråck stoppa-reeve

Krav Krav <65

Optimering av diabetes

Alla diabetiker som planeras för operation för bråck skall informeras om kraftigt ökad komplikationsrisk för diabetiker med dåligt reglerat blodsock- er. Om Hba1c är över 65 remitteras patienten till behandlande läkare, hälso- central eller medicinklinik, för optimering av blodsockernivå. Patienten kon- taktar kirurgmottagningen när detta är gjort och kan då planeras för operat- ion.

Ljumsk- och femoralbråck

Bakgrund

Ljumskbråck är vanligt och drabbar framförallt män. Främre nätplastik är det vanligaste kirurgiska ingreppet och vid 65 årsålder har var tredje man an- tingen ljumskbråck eller har genomgått operation för ljumskbråck. Ljumsk- bråck hos män är oftast en ofarlig sjukdom. Inklämningar är ovanliga och komplikationer som ileus, eller perforation ännu ovanligare. Hos kvinnor är andelen femoralbråck större och risken för komplikationer större.

Remiss

Vid fynd av ljumskbråck i primärvården, eller på annan klinik skrivs remiss till kirurgkliniken. Om remissen är utförlig kan patienten ofta planeras till kirurgi eller ”watchfull waiting” efter ett telefonsamtal. Som stöd finns en remissmall.

Watchfull waiting

Män med icke symptomgivande ljumskbråck behöver inte planeras för oper- ation. Alla män som söker med ljumskbråck skall få information om att den vanligaste komplikationen till ljumskbråckskirurgi är smärta. Ofta kommer den utav skador eller irritation på nerver i operationsområdet. Efter 3 måna- der har ca 10% någon form av smärta i ljumsken efter främre nätplastik. 1- 6% har smärta som inkräktar på daglig aktivitet. Om man från början inte har några symtom alls av sitt ljumskbråck finns det alltså en stor risk att man blir sämre efter operationen. Patienter som inte har några symtom kan därför uppmuntras till watchfull waiting, vilket innebär att patienten ringer till ki- rurgmottagningen ifall symtom uppkommer och i så fall planeras för operat- ion. Ofta behövs inget nytt läkarbesök. Ungefär hälften av dem som avvaktar med operation får symtom och blir opererade inom 5 år. I de fall där patien- ten får kvarvarande inguinal smärta är det en fördel om patienten hade sym- tom innan operationen.

Kvinnor bör inte uppmuntras till watchfull waiting och inte heller män där det framkommer misstanke om femoralbråck, eller som har haft misstänkta inklämningsattacker.

Bråckbandsbehandling för ljumskbråck

Behandling med bråckband kan vara aktuellt för patienter med symtomatiskt ljumskbråck som:

Inte vill opereras.

Pga komorbiditet inte bör opereras.

Behöver symtomlindring i väntan på operation.

Se även rutin Bråckbandsbehandling för ljumskbråck.

Behandling

Unilaterala symtomgivande ljumskbråck utan misstanke om femoralbråck hos män opereras i första hand med öppen främre nätplastik tidigare kallad Lichtenstein (JAB30).

Bilaterala bråck opereras med laparoskopiskteknik, antingen transabdominal preperitoneal repair, TAPP, (JAB41) eller total extraperitoneal repair, TEP, (JAB44).

Kvinnor med unilateralt ljumsk- eller femoralbråck och män med misstänkt unilateralt femoralbråck skall opereras med bakre plastik, antingen TAPP (JAB41), TEP (JAB44) eller öppen bakre plastik (JAB40).

Recidiv efter främre plastik (Lichtenstein) opereras med bakre plastik, TAPP, TEP eller öppen bakre plastik.

Recidiv efter bakre plastik opereras med öppen främre nätplastik (Lich- tenstein).

Nybesök ljumsk- och femoralbråck

Vid nybesök avseende ljumsk- eller femoralbråck skall följande göras:

Symtomanamnes innefattande värdering för hur mycket bråcket påverkar patienten i vardagen.

Bedömning av comorbiditet. Särskilt viktigt att notera kraftig övervikt (BMI över 35), diabetes, rökning och hjärt- lungsjukdomar inkl ev antikoagulantia.

Noggrann information till patienten om risken för postoperativsmärta.

Status, storlek? Reponibelt? Skrotalkomponent? Bilateralt eller unilateralt?

Misstanke om femoralbråck?

Ställningstagande till eventuell operation i samråd med patienten.

Planering för adekvat ingrepp, om främre nätplastik ställningstagande till narkos eller lokalanestesi.

Operation i lokalanestesi

Man har visat att risken för recidiv eller postoperativ smärta inte är högre vid operation i lokalanestesi (LA) än i narkos. I bråckregistret (selekterade pati- enter) är resultaten avseende recidiv bättre för de som opereras i LA. Operat- ion i LA är mer kostnadseffektivt. Det blir snabbare patientbyten och kortare tid på uppvaknings avdelning postoperativt. Mot bakgrund av detta bör så många patienter som möjligt planeras för operation i LA. Patienter som är lämpliga att operera i LA och är ASA 1-2 kan opereras på snabbspår i Sun- derbyn/Gällivare. Patienter som är ASA 3 kan även de med fördel opereras i LA men då på vanlig op sal, oftast i Gällivare. Patienter som är ASA 4 är ytterst sällan aktuella för elektiv bråck kirurgi.

Absoluta kontraindikationer till ljumskbråcks operation i LA:

 Överkänslighet mot lokalbedövningsmedel

 Patienten vill inte bli opererad i lokalbedövning

 Svår att kommunicera med t ex icke svensktalande

 Kraftig hörselnedsättning eller nedsatt kognitiv förmåga.

 Relativa kontraindikationer:

 Stora bråck

 BMI >30

 Orolig patient

 Irreponibelt bråck → Upp till den enskilde kirurgen

Op anmälan

Främre plastiker anmäls som JAB30. Välj mellan Lokal anestesi och narkos enligt ovan. För patienter som är ASA 1-2 och uppfyller kriterier för operat- ion i LA skall man även fylla i ett försättsblad, vilket gör att patienten kan planeras till operation på snabbspårssal i Sunderbyn.

Bakre plastiker kan med fördel anmälas som TAPP, JAB41, om det inte finns särskild orsak att operera öppet, tex om patienten skall opereras i spina- lanestesi. Operatören kan sedan välja att operera med tapp, tep eller öppen bakreplastik utifrån preferens.

Op dagen

Nästan all elektiv ljumskbråckskirurgi är dagkirurgisk. Patienten kommer till dagkirurgen på morgonen. Efter ingreppet skall patienten:

Äta och dricka.

Kissa Mobiliseras

Patienten kan därefter gå hem.

Rutin op i LA Gällivare Rutin op i LA Sunderbyn

Postoperativ smärtlindring

De flesta behöver inget recept på analgetika utan kan få råd om att köpa paracetamol och NSAID receptfritt. Om patienten inte tål NSAID eller har svår smärta postoperativt kan man skicka med enstaka tablett opioid.

Sjukskrivning

Patienter som inte lyfter tungt på jobbet kan sjukskriva sig själva ett par da- gar. Patienter med tungt fysiskt arbete sjukskrives ca 3 veckor, dåligt med evidens vad gäller lyft och träning postoperativt.

Uppföljning

Patienter planeras inte rutinmässigt för uppföljning efter ljumskbråckski- rurgi. De patienter som får problem postoperativt hör av sig till respektive kirurgmottagning och blir som regel uppringda av operatören. Om behov finns planeras patienten för mottagningsbesök.

Vanliga postoperativa problem

Hematom

Det är vanligt att patienter blir blå i ljumsken, ner mot låret och över skrotum och penis. Detta kräver ytterst sällan någon åtgärd, ofta kan det avklaras över telefon.

Serom

I likhet med hematom kräver postoperativt serom ytterst sällan åtgärd. Man bör motivera patienten att avvakta så att kroppen själv tar hand om seromet.

Tappning av serom riskerar öka risken för infektioner i anslutning till nätet.

Patienten informeras om att det kan ta månader, men att kroppen kommer resorbera seromet.

Långvarig postoperativ smärta i ljumsken

Tre månader efter främre plastik har ca 10% någon smärta eller sensoriskt obehag i ljumsken. Ett fåtal (0,5-6%) har besvär som påverkar dem i varda- gen, så att de söker vård för det. Riskfaktorer för postoperativ smärta är pre- och perioperativa smärtbesvär, ung ålder och kvinnligt kön. De flesta som söker för långvarig (mer än 2 månader) smärta efter ljumskbråcksoperation kommer bli betydligt bättre helt utan åtgärd. Initialt är det ofta inflammation i samband med inläkning av nätet som orsakar smärta. Detta brukar avta under första 6-12 månaderna. Vid mottagningsbesök pga smärta skall man:

 Utesluta recidiv, inom första året bör man någon gång göra ultraljud eller ct om det finns någon tvekan.

 Ge patienten information om att det brukar bli bättre.

 Ev injicera lokalanestetika blandat med kortikosteroid i punktum maxi- mum, brukar ha god effekt men finns inte mycket evidens. rutin

 Vid långvariga besvär och neuropatisk karaktär på smärtorna kan man prova behandling med gabapentin.

 Vid väldigt uttalade besvär eller fortsatt uttalade, handikappande besvär efter ett år bör någon extra van ljumskbråcksoperatör tillfrågas. I princip är det aldrig indicerat med operativ åtgärd men det finns beskrivet hyf- sade resultat av neurektomi vid mycket uttalade och långvariga besvär.

Recidiv

Efter ljumskbråcks operation får ca 6-8% recidiv. Det anses att risken för inklämning är högre vid recidivbråck än vid primärbråck, varför man bör vara mer frikostig att anmäla till operation. Recidiv efter främre plastik ope- reras i första hand med bakre plastik och recidiv efter bakre plastik i första hand med främre plastik.

Navel- och epigastrika bråck

Handläggningen av navelbråck liknar den av ljumskbråck. Den mindre vo- lymen gör att det inte är nödvändigt med snabbspår. För navelbråckspatien- ter är viktnedgång viktigare än för ljumskbråckspatienter. Alla diabetiker skall vara optimalt behandlade innan navelbråckskirurgi. Alla skall rekom- menderas rökstopp perioperativt, inför elektiv navelbråckskirurgi skall man ha BMI<35 och Hba1c<65. Inför laparoskopisk operation är det även krav på rökstopp. Se även preoperativ optimering.

Operationsmetoder

Suturplastik, JAF10

Små bråck kan opereras med suturplastik. Studier har visat högre recidiv risk än för nätplastik men för små bråckportar- exempelvis definierat som mindre än 1 cm, mindre än 1,5 cm eller ”så liten så att man måste förstora defekten för att kunna med öppen teknik placera ett nät i preperitoneala utrymmet”- är de flesta överens om att en suturplastik är tillräckligt bra.

Onlay, JAF20

Innebär att nätet placeras ovanpå bukväggen. Kräver att man suturerar nätet med MÅNGA enstaka suturer för att det skall hålla. Ändå mindre hållbar än andra nätplastiker. Stor risk för sårkomplikationer. Fördelen är att det är enkelt även om det är ärrigt och att nätet hamnar långt från bukhålan väl skyddat för tarmen. Vid elektiv navelbråckskirurgi är onlay framförallt ett alternativ till laparoskopisk IPOM om laparoskopisk operation är olämplig eller resurser till det saknas.

Stoppa Reeve, JAF30

Nätet läggs på bakre rektusfascian. Detta ger en hållbar plastik som lämpar sig för riktigt stora bråck. Tidskrävande och tekniskt lite utmanande. Vid navelbråck enbart aktuellt i ett fåtal fall med riktigt stor bråckport.

Sublay, JAF40

Vanligaste operationen för navelbråck. Ett coatat nät (ventralex) läggs i pre- peritoneala spatiet, alltså bakom bukväggen men framför peritoneum. In- greppet går snabbt och är oftast tekniskt enkelt vid primärt navelbråck. Nätet är ej i direktkontakt med tarmen. Ingreppet kan vara svårt eller omöjligt att utföra om det är ärrigt, går ej att skapa ett utrymme mellan bukvägg och peritoneum.

IPOM, JAF50/JAF51

Ett coatat nät läggs intraperitonellt. Nätet kommer alltså att vara i kontakt med tarmen. Det får inte finnas utrymme för tarmen att komma in mellan nätet och bukväggen. Det krävs egentligen en marginal på 5 cm på alla sidor om defekten. Med öppen teknik är detta svårt att uppnå varför denna operat- ion helst görs laparoskopiskt. Nätet fästs då med ett stort antal tacs i perito- neum vilket orsakar en peritonit och patienten bör ligga inne för smärtlind- ring. I klinisk praxis lägger vi ibland ett ventralexnät intraperitonellt med öppen teknik när vi inte lyckas skapa ett utrymme mellan bukvägg och peri- toneum. Nätet får då för liten överlappning men kompletteras med en sutur- plastik av fascia defekten. Funkar ofta bra. Det är viktigt att ventralexnätet fästs även i kanterna om man lägger det intraperitonellt och inte bara i bråckkanterna, vilket räcker om nätet läggs preperitonellt

Laparoskopisk eller öppen kirurgi

Med laparoskopisk teknik kan man rent teoretiskt göra alla ovanstående ingrepp utom onlay. I praktiken gör vi vanligtvis IPOM (JAF51) vid laparo- skopisk bråckkirurgi, förutom ljumskbråck och spigelibråck som opereras laparoskopiskt med sublay.

Vid primära navelbråck finns det mycket liten eller ingen vinst med laparo- skopiska åtgärder. Snarare blir det längre bytestider mellan patienterna och dyrare engångsmaterial. Vid recidiv eller porthålsbråck vid naveln (skall egentligen klassas som ärrbråck) är det ofta lämpligt med laparoskopisk åtgärd, då det kan vara väldigt svårt att skapa ett preperitonellt utrymme för nätet. Laparoskopisk åtgärd är ofta lämplig ifall man har flera synkrona bråck, t ex navel- och epigastrikabråck. För överviktiga patienter, dock med bmi<35, kan det finnas fördelar med laparoskopisk kirurgi då sårkomplikat- ionerna minskar.

Mottagningsbesök

Vid nybesök skall man:

 Ta symtom anamnes, asymptomatiska navelbråck kräver ingen åtgärd.

 Gå igenom komorbiditet, obesitas, rökning, diabetes och tidigare bukki- rurgi och ta ställning till preoperativ optimering.

 Ta ställning till operativ åtgärd.

 Informera patienten om risker, framförallt risk för recidiv och för sår- komplikationer vid öppen kirurgi. Vid laparoskopisk kirurgi även liten risk för tarmskada.

 Ev op anmälan, i första hand för öppen suturplastik, JAF10, eller öppen operation med sublay, JAF40. Vid recidiv i första hand laparoskopisk åtgärd med IPOM, JAF51. Som regel opereras navelbråck i narkos.

Op besök

Öppen suturplastik och öppen nätplastik med sublay står för över 90% av den elektiva navelbråckskirurgin. Det görs nästan alltid som dagkirurgi, se rutin för respektive sjukhus.

Laparoskopisk operartion med IPOM kräver ofta inneliggande smärtlindring postop. EDA övervägs till patienter som inte tål NSAID. I övrigt modifierat ERAS omhändertagande. Se separat rutin.

Uppföljning

Vanligtvis ingen planerad. Vid problem hör patienten av sig till kirurgmot- tagningen. Vanligtvis ringer operatören då upp patienten för ställningsta- gande till eventuellt återbesök.

Ärrbråck

Ärrbråck skiljer sig från primära bråck genom att ärrvävnad kan försvåra ingreppet. En stor del av patienterna har komorbiditet i form av obesitas, rökning och diabetes och behöver optimeras inför kirurgisk åtgärd. Vanlig- aste elektiva ingreppet är laparoskopisk åtgärd med IPOM. Inför detta kräver vi rökstopp, hba1c <8 och BMI <35. Patienter med BMI >30 kan med fördel behandlas med GBP diet preop. Ärrbråcks kirurgi görs oftast som slutenvård med en till ett par dagars inneliggande vård. Vid stor ärrbråckskirurgi och vid IPOM då patienten ej tål NSAID kan EDA vara aktuellt.

Operationsmetoder

Suturplastik, JAD10

Är sällan tillräckligt vid ärrbråck. Bör mycket sällan utföras elektivt.

Onlay

Innebär att nätet placeras ovanpå bukväggen. Kan bara göras med öppen teknik. Kräver att man suturerar nätet med många enstaka suturer för att det skall hålla. Mindre hållbar än andra plastiker. Stor risk för sårkomplikation- er. Fördelen är att det är enkelt även om det är ärrigt och att nätet hamnar långt från bukhålan väl skyddat för tarmen. Sällan förstahandsval vid elektiv kirurgi.

Stoppa Reeve, JAD30

Nätet läggs på den bakre rektusfascian. Hållbar plastik som lämpar sig för riktigt stora bråck. Ett bra alternativ till IPOM om det finns faktorer som försvårar laparoskopiskt ingrepp.

Sublay, JAD40

Ett coatat nät (ventralex) läggs i preperitoneala spatiet, alltså bakom bukväg- gen men framför peritoneum. Nätet är inte i direktkontakt med tarmen. In- greppet kan vara svårt eller omöjligt att utföra om det är ärrigt, går inte att skapa ett utrymme mellan bukvägg och peritoneum detta gör att laparosko- pisk IPOM ofta är ett bättre alternativ vid ärrbråckskirurgi.

IPOM, JAD50/JAD51

Ett coatat nät läggs intraperitonellt. Nätet kommer alltså att vara i kontakt med tarmen. Det får inte finnas utrymme för tarmen att komma in mellan nätet och bukväggen. Det krävs egentligen en marginal på 5 cm på alla sidor om defekten. Med öppen teknik är detta svårt att uppnå varför denna operat- ion helst görs laparoskopiskt. Nätet fästs då med ett stort antal tacs i perito- neum vilket orsakar en peritonit och patienten måste ofta ligga inne för smärtlindring.

Laparoskopisk kirurgi eller öppen kirurgi

Med laparoskopisk teknik kan man rent teoretiskt göra alla ovanstående ingrepp utom onlay. I praktiken gör vi vanligtvis IPOM vid laparoskopisk bråckkirurgi, förutom ljumskbråck och spigelibråck som opereras laparosko- piskt med sublay.

Ofta är det kirurgens preferens som till sist avgör om en ärrbråckspatient blir opererad laparoskopiskt eller öppet. Generellt går vi mot mer laparoskopisk kirurgi. Vid lite större ärrbråck bör man ha möjlighet till att kombinera la- paroskopisk och öppen teknik. Om man opanmäler en ärrbråcks patient som man inte själv skall operera blir det sällan fel om man anmäler patienten för laparoskopisk operation med IPOM och informerar om att ingreppet kan komma att göras öppet om opererande kirurg anser att det är bättre.

Mottagningsbesök

Vid nybesök skall man:

 Ta symtomanamnes, vid diskreta symtom skall en noggrann risk-nytta värdering göras innan patienten ev planeras för operation, viktigt att pa- tienten är delaktig i beslutet och förstår de risker som finns med ingrep- pet.

 Gå igenom komorbiditet, obesitas, rökning, diabetes och tidigare bukki- rurgi.

 Ta ställning till preoperativ optimering.

 Ta ställning till operativ åtgärd.

 Informera patienten om risker, fra risk för recidiv och för sårkomplikat- ioner vid öppen kirurgi. Vid laparoskopisk kirurgi även liten risk för vi- sceralskada framför allt tarmskada som i sin tur kan leda till stomi eller öppenbuk.

 Informera om förväntat postoperativt förlopp. Postoperativ smärta. Post- operativt serom. Ev behov av gördel postoperativt upp till 6 månader postop. Eventuellt behov av inneliggande vård.

 Ofta remiss för preoperativ DT-buk om detta saknas.

 Ev op anmälan. Det blir sällan fel att anmäla för laparoskopisk operation med IPOM. Patienten bör informeras om att operationen kan bli öppen eller laparoskopisk och att båda teknikerna kan komma att kombineras.

Som regel opereras ärrbråck inom slutenvård.

Bråckkonferens

I anslutning till röntgen rond i Gällivare tisdagar jämna veckor drar vi alla nyanmälda ärrbråck. ST eller fast anställd specialist har i uppgift att förbe- reda fallen. Många fall kan dras mycket kortfattat medan lite större och mer komplicerade fall kan behöva diskuteras lite djupare. Om det finns mycket akuta röntgenfall kan ronden skjutas till onsdag.

Konferensen ger möjlighet att ytterligare planera ingreppet. Ytterligare pre- operativ optimering? Behov av operation vid större sjukhus? Vilka operatö- rer behöver vara närvarande. Rondansvarig läkare återkopplar till operat- ionsplanerare i Sunderbyn.

Rutin för bråckkonferens, Gällivare

Operationstillfälle

De flesta ärrbråck opereras på tisdagar i Gällivare. Om patienten inte har träffat operatören görs det via DKE på måndag eftermiddag. Patienten behö- ver vara på plats kl 15:00. Patienter som bor på annan ort övernattar på pati- enthotellet och kommer till operation via DKE tisdag morgon. Efter operat- ionen läggs ärrbråckspatienter som regel in på elektiv avdelning (avd7).

Postoperativ vård följer i så stor utsträckning som möjligt rutin ERAS ärr- bråck.

Uppföljning

Ärrbråck följs som regel upp av någon av operatörerna, antingen via telefon eller mottagningsbesök.

Rutin bråckskonferens, Gällivare

Syfte

Ärrbråckskonferensen införs för att ytterligare kunna planera och förbereda elektiv ärrbråckskirurgi.

Tidpunkt

Konferensen hålls tisdagar jämna veckor i anslutning till röntgenronden i Gällivare.

Rutin

St-läkare eller fast anställd specialist har i uppgift att förbereda ronden. Alla patienter som operationsanmälts för ärrbråck sedan förra ronden, samt ej opanmälda patienter som anmälts till ronden skall dras. Granskningsremiss

skall skrivas till rtg senast måndag kl 16:00. Varje patient presenteras enligt följande:

 Namn, ålder, kön

 Relevanta sjukdomar

 Tidigare operationer, bukvägg? Stomier? Tarmresektioner?

 Vikt, diabetes (Hba1c), rökning

 Typ av bråck

Röntgenläkare demonstrerar relevant bilddiagnostik.

Diskussion

Kollegiet diskuterar:

 Operabilitet

 Ytterligare behov av preoperativoptimering

 Vilken kompetens behöver finnas i tjänst vid ev op-tillfälle.

 Behov av att opereras på större sjukhus, ex vid förekomst av stomier, tid större tunntarmsresektioner, multipla tidigare bukväggsingrepp, mycket komplicerade bråck, stor risk för långvarig postoperativ IVA vård.

Efterarbete

Rondansvarig läkare dikterar rondanteckningar, eventuella remisser, gör eventuella förändringar i op-anmälan, samt återkopplar till operationsplane- rare i Sunderbyn.

Rutin ERAS för bråckpatienter, Gällivare

Berörda enheter

Avdelning 7 Gällivare sjukhus

Syfte

Ökad kvalite på perioperativ vård vid bråckoperationer inom slutenvård Vilka patienter?

Planerad ärrbråckskirurgi ASA 1-3.

Speciellt ställningstagande

Diabetiker tablett- eller insulinbehandling och patienter med njursvikt.

PREOPERATIVT

Dryck och mat preoperativt

Vanlig mat fram till 8 timmar preoperativt. Fritt intag av klara vätskor fram till 2 timmar innan premedicinering. Kolhydrat laddning – 2 PreOp drycker

= 600 kcal på kvällen och 1 PreOp dryck = 300 kcal på morgonen.

Diabetiker

Kvällen innan operation – kolhydratladdning 2 preOp drycker. Ingen PreOp dryck operationsdagens morgon. B-glukos kollas på alla diabetiker på kväl- len och morgonen innan operation. Om högt socker ges följande: B-glukos över 15 ge 10 enh Novorapid B-glukos över 10 ge 6 enh Novorapid Kontrol- lera B-glukos efter 2 timmar.

Antikoagulantia

Innohep 4500 ie x 1 sc i samtliga i 10 dagar med start efter operationen.

Antibiotikaprofylax

Flagyl 1500mg iv och Eusaprim 10ml iv.

Analgetika

Ställningstagande till EDA, fra till patienter som ej tolererar NSAID.

Postoperativt

Postoperativ övervakning

Normalt tillbaka till avdelningen operationsdagen.

Post smärtlindring

Basen är paracetamol och NSAID. Till patienter som ej tolererar NSAID bör EDA övervägas. Denna avvecklas isåfall dag 2-3. Återhållsamhet med mor- finpreparat, om nödvändigt används Taginiq.

Mobilisering

Mål för mobilisering operationsdygnet – 2 timmar ur sängen.

Fortsatt mobilisering på avd minst 6 timmar per dygn.

Tarmfunktion

Alla patienter får Emgesan 1 g x 1 postoperativt.

Intag av mat och dryck

Försörja sig per os så snart patienten är vaken och pratbar. Ställningstagande till behov av näringsdryck.

Dag 1 postop

Försörjer sig peroralt. Mobilisering mål 6 timmar ur säng. Patienten får börja öva sig att ta Innohep själv.

Dag 2 postop

Smärtlindring per os Paracetamol 1gx4 och Ibumetin 400 mg x3 (obs ev kontraindikationer) på morgonen. Eventuell EDA stängs på morgonen och avlägsnas på eftermiddagen om patienten mår bra. Morfinprep vid otillräck- lig smärtlindring. KAD avvecklas då EDA är borta.

Fortsatt mobilisering och mat och dryck per os.

Utskrivningskriterier

 Tillfredställande smärtlindring med tabletter

 Försörjer sig per os

 Gaser går

 Mobiliserad till sitt habitualtillstånd

Recept på analgetika och Innohep. Remiss för suturtagning hos distriktssköt.

Återbesök

Antingen per telefon eller via mottagningen på hemsjukhus till någon av operatörerna.