• No results found

HUR PÅVERKAS LUFTVÄGARNAS RESISTANS OCH REAKTANS AV POSTOPERATIV BEHANDLING MED POSITIVT EXSPIRATORISKT TRYCK?

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "HUR PÅVERKAS LUFTVÄGARNAS RESISTANS OCH REAKTANS AV POSTOPERATIV BEHANDLING MED POSITIVT EXSPIRATORISKT TRYCK?"

Copied!
23
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Examensarbete, 15 hp Fysioterapeutprogrammet 180 hp

Ht 2020

HUR PÅVERKAS LUFTVÄGARNAS RESISTANS OCH REAKTANS AV POSTOPERATIV BEHANDLING MED POSITIVT EXSPIRATORISKT TRYCK?

En utvärdering av effekten vid andningsgymnastik med PEP-flaska och PEP-mask, mätt med Forcerad

Oscillerande Teknik

Wilhelm Bäck, Samuel Larsson Handledare: Camilla Sandberg, Maria Sehlin

(2)
(3)
(4)

Fysioterapeutprogrammet 180 hp Titel svenska:

Hur påverkas luftvägarnas resistans och reaktans av postoperativ behandling med positivt exspiratoriskt tryck?

År:

2020 Titel engelska:

How are the airways resistance and reactance affected by postoperative treatment with positive expiratory pressure?

Författare:

Wilhelm Bäck

Rotgränd 3, 907 27 Umeå Samuel Larsson

Tvistevägen 9e, 907 29 Umeå

Handledare:

Camilla Sandberg, Medicine doktor, Adjungerad lektor, Specialistfysioterapeut, Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering och folkhälsa och klinisk medicin

Maria Sehlin, Medicine doktor,

Specialistsjukgymnast, Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering Nyckelord:

Positivt exspiratoriskt tryck, PEP-mask, PEP-flaska, Forcerad oscillerande teknik, Postoperativ lungfunktion, Öppen hjärtkirurgi, Luftvägsresistans, Luftvägsreaktans.

Extern medverkan: Nej Pågående projekt: Ja

Bakgrund

Patienter som genomgår thoraxkirurgi har postoperativt en försämrad lungfunktion och löper större risk för att utveckla lungkomplikationer. Positivt exspiratoriskt tryck (PEP) är en metod som används för att

motverka postoperativa lungkomplikationer där PEP-flaska och PEP-mask är vanliga hjälpmedel. Forcerad oscillerande teknik (FOT) är en skonsam metod för utvärdering av lungornas resistans och reaktans.

Resistansen beror på friktion i luftvägarna samt deras elastiska egenskap och reaktansen är luftvägarnas egenskap att lagra energi för passiv utandning. Kunskap om hur luftvägarnas resistans och reaktans påverkas av andningsgymnastik saknas.

Syfte

Syftet med denna studie är att undersöka hur konventionell andningsgymnastik påverkar luftvägarnas resistans och reaktans postoperativt hos patienter som genomgått öppen hjärtkirurgi då dessa mäts med oscillerande luftvågor.

Metod

Patienter (n=19) som genomgått öppen hjärtkirurgi inkluderades i studien. Luftvägarnas resistans och reaktans utvärderades med FOT vid tre mättillfällen, först preoperativt sedan två dagar efter operation både före och efter andningsgymnastik. Andningsgymnastik utfördes med både PEP-flaska och PEP-mask, randomisering avgjorde vilket hjälpmedel som användes först.

Resultat

Luftvägarnas resistans och reaktans försämrades 2 dagar efter operation för samtliga patienter. Efter utförd andningsgymnastik med både PEP-flaska och PEP-mask sågs en höjning av luftvägsresistans.

Slutsats

Resultaten i denna studie tyder på att PEP-andning med PEP-flaska och PEP-mask påverkar luftvägarnas resistans men inte reaktans. Mer forskning krävs för att bekräfta eller motbevisa detta resultat.

(5)

1 Introduktion

1:1 Bakgrund

1:1.1 Hjärtkirurgi och lungfunktion

Efter thoraxkirurgi ses en kraftig sänkning av lungfunktion som resultat av sövning, ingreppet samt tid spenderat i hjärtlungmaskin (1,2). Vitalkapacitet (VC), forcerad vitalkapacitet (FVC) och forcerad exspiratorisk volym under 1 sekund (FEV1) kan sjunka med upp till 50% (1). VC är den mängd luft som andas ut under en maximal utandning följt en maximal inandning eller den maximala luft som andas in under en maximal inandning följt en maximal utandning. FVC är volymen av den mängd luft som andas ut under en forcerad utandning då du börjar med helt fyllda lungor och slutar efter en maximal utandning. FEV1 är den mängd luft som andas ut på en sekund under forcerad utandning (3,4).

En ökad risk för att utveckla atelektaser har också påvisats. Atelektaser är när en eller flera alveoler upplever minskad expansion som kan leda till partiell eller komplett kollaps och stryper gasutbytet från de påverkade alveolerna (5). Risken för att få dessa postoperativa komplikationer är ännu större för personer som lider av övervikt (1,2).

Peroperativt (under operation) har den långa tiden i ryggläge en negativ effekt på

patientens lungfunktion (5). En orsak till detta är för att lungornas kapacitet i ryggliggande är lägre än i stående. I liggande kan man se att volymen av både de övre och nedre

lungloberna är kraftig minskade när man jämför med stående (6). Även postoperativ nedsatt hostkapacitet, djupandning och funktionell residualkapacitet (FRC) påverkar lungfunktion negativt. Dessa faktorer gör så att luftvägarna smalnas av och volymen luft i lungorna minskar, vilket ökar risken för atelektaser och sammanfallna luftvägar. I en översiktsartikel visades det att risken för atelektaser postoperativt var mellan 16,6% och 97,5% (5). FRC innebär den luft som finns kvar i lungorna efter en utandning (4).

1:1.2 Andningsgymnastik

Andningsgymnastik är en vanlig metod som minskar risken för lungkomplikationer, såsom atelektaser och minskad lungvolym postoperativt (7). I en tidigare studie framgår det att 6% av de patienter som utförde andningsgymnastik fick postoperativa

lungkomplikationer samtidigt som 27% av de som inte utförde det fick

lungkomplikationer. Patienterna som utförde andningsgymnastik hade bättre syremättnad och kunde mobiliseras tidigare (8).

En metod för andningsgymnastik är positivt exspiratoriskt tryck (PEP), vilket innebär utandning mot ett motstånd, ofta med hjälp av ett hjälpmedel såsom en PEP-flaska eller PEP-mask (Figur 1, 2).

(6)

Figur 1: PEP-flaska Figur 2: PEP-mask

Genom att andas ut mot motståndet förlängs utandningstiden och volymen luft som stannar kvar i lungorna ökar vilket gör att luftvägarna hålls öppna. Det tillåter också att luft kommer in bakom potentiella obstruktioner, som kan vara till exempel slem och sekret som fastnat i luftvägarna, och kan på så sätt lossa dem (9,10). PEP kan användas för att normalisera FRC hos flertalet patientgrupper då det går att både höja och sänka FRC med hjälp av PEP-andning. Det som avgör vad som sker är vilka instruktioner som ges till patienten. Om målet är att sänka FRC hos din patient kan instruktionerna vara att andas in lugnt och att förlänga utandningen genom att andas ut långsamt mot motståndet. Om målet är att öka FRC så kan instruktionerna vara att patienten ska ta djupa andetag och att andas ut försiktigt mot motståndet och på så sätt minska mängden luft som andas ut. PEP har också observerats öka gasutbyte i alveolerna och minska risk för atelektaser (9,10).

1:1.3 Mätning av lungfunktion

Spirometri är den standardmetod som används för att utvärdera lungfunktion. De

vanligaste mätvärden som en spirometer används för att utvärdera är FVC och FEV1. (3).

En annan variabel som mäts är VC. Spirometri kan vara krävande att utföra vilket skapar potentiella problem. För att få så bra värden som möjligt måste patienten fylla lungorna maximalt och sedan försöka att helt tömma lungorna genom forcerad utandning. Detta kräver starka utandningsmuskler vilket kan medföra svårigheter för patienter som genomgått öppen hjärtkirurgi att utföra testet optimalt (11).

Ett annat problem för patienter som genomgått öppen hjärtkirurgi då de ska utföra

spirometri är deras postoperativa smärta. Det har tidigare rapporterats att smärta korrelerar inversivt med prestation i en behandlingsmetod som kräver djupandning, den kallas incentive spirometry (IS). Det vill säga, ju högre smärta de hade desto sämre presterade de i IS. Då smärta vid djupandning förekommer och djupandning är ett krav för optimalt utförd spirometrimätning kan mätresultaten vara missvisande. Detta på grund av att patienternas lungfunktion inte nödvändigtvis är nedsatt, utan istället på att smärtan hindrar dem från att prestera till fullt (12).

En alternativ utvärderingsmetod av lungfunktion är Forcerad Oscillerande Teknik (FOT).

FOT mäter luftvägarnas resistans och reaktans samt tidalvolym (VT). Till skillnad från spirometri, vilket kan vara svårt att utföra på grund av sitt krav på kraftig in- och utandning, så utförs FOT under normal andning. Det finns många fördelar med att FOT inte är lika krävande som spirometri. Till exempel kan FOT användas för att mäta lungfunktion hos barn som inte klarar av spirometri eller svaga äldre. FOT går också att använda på patienter som genomgått så pass krävande operationer att det är svårt att dra slutsatser av spirometrin. FOT kan även användas på patienter som ligger i respirator eller som är sövda (13).

(7)

FOT fungerar genom att applicera oscillerande luftvågor på patientens normala andning som sedan kan ge information om luftvägarnas resistans och reaktans. Vågor med olika frekvenser möjliggör att det går att se separata egenskaper hos både de små och stora luftvägarna. Vågor med lägre frekvens når djupare och kan då mäta funktionen för de små luftvägarna, vågor med högre frekvens når inte lika djupt och mäter funktionen av de stora luftvägarna samt luftstrupen. Ett av problemen med FOT är att det i nuläget finns få referensvärden och gränsvärden för vad som är en normal lungfunktion (13).

Luftvägarnas resistans beror på friktionen i luftrören som påverkar hur väl luften kan flöda i dem samt lungornas och thorax elastiska egenskaper (14). Luftvägarnas reaktans innebär deras passiva förmåga att lagra energi och på så sätt tillåta passiv utandning, detta beror främst på två faktorer. Dels luftvägarnas eftergivlighet och elastiska egenskap, alltså hur de väl de återgår till tidigare form efter att de expanderat, men också den rörelseenergi som krävs för att sätta luften i rörelse i luftvägarna vid in- och utandning (15).

I nuläget finns begränsad forskning på hur luftvägarnas resistans och reaktans påverkas postoperativt. Tidigare studier visar på att de påverkas negativt efter operation då resistans ökar och reaktans minskar dagarna efter ingreppet för att sedan återgå till utgångsvärdet, hur lång tid detta tar skiftar mellan individer (2,16).

Det finns kunskapsluckor gällande hur behandling med PEP-flaska och PEP-mask påverkar lungans resistans och reaktans hos patienter som genomgått öppen hjärtkirurgi.

Detta för att det inte finns några andra studier som utvärderat dessa variabler hos denna patientgrupp.

1:2 Syfte

Syftet med denna studie är att undersöka hur konventionell andningsgymnastik påverkar luftvägarnas resistans och reaktans postoperativt hos patienter som genomgått öppen hjärtkirurgi då dessa mäts med oscillerande luftvågor.

2 Material & Metod

2:1 Studiedesign

Studien följer en cross-over studiedesign. En cross-over studie kännetecknas av att studiepopulationen randomiseras in i två grupper vars uppgift är att testa två eller flera olika behandlingsmetoder. Om det finns två behandlingsmetoder väljs halva

studiepopulationen ut till att testa den första metoden först och den andra metoden sist och den andra halvan av studiepopulationen väljs ut att testa den andra metoden först och den första metoden sist (17).

Datan till denna studie är en del av en större datainsamling som även använts till en annan studie. Se “Effekter av öppen hjärtkirurgi på lungfunktion” (18). Viktigt att notera är att det som analyseras i den tidigare studien är lungfunktion före operation jämfört med lungfunktion 3 dagar postoperativt mätt med FOT och spirometri. I den här studien analyseras hur konventionell andningsgymnastik påverkar lungfunktion när man jämför preoperativ data med data 2 dagar postoperativt mätt med FOT.

(8)

2:2 Studiepopulation

Inklusionskriterier för studien var att patienten skulle ha fyllt 18 år, hen skulle genomgå öppen hjärtkirurgi genom sternotomi (ett kirurgiskt ingrepp då bröstbenet klyvs för att tillåta åtkomst till underliggande organ), hen måste kunna läsa och skriva svenska.

De exklusionskriterier som fanns för studien var att de inte fick ha en preoperativ pågående förkylning, de fick inte behandlas med non-invasiv ventilering eller respirator dag 2 eller 3 postoperativt samt att de fick inte ha en reoperation.

Urvalet till studien skedde genom ett så kallat bekvämlighetsurval på patienter som skulle genomgå en operation på thoraxkirurgen vid Norrlands universitetssjukhus. Ett

bekvämlighetsurval innebär att de personer som väljs ut till studien är de som är närmast till hands, i det här fallet då de redan skulle genomgå en operation på platsen där

undersökningen skulle utföras (19). Till en början fick 35 patienter skriftlig information om studien men det var bara 19 patienters data som slutligen analyserades i studien (Figur 3). Bakgrundsinformation om dessa 19 patienter samt deras preoperativa spirometrivärden presenteras i tabell 1. Alla patienter genomgick inte samma typ av operation, de olika operationstyperna presenteras i tabell 2. Patienternas preoperativa FOT-värden presenteras tabell 3.

Figur 3: Till denna studie fick totalt 35 personer skriftlig information, av dessa 35 tillfrågades inte 8.

Mängden som fick muntlig information om studien var 27. Av dessa 27 avböjde 3 stycken och 1 klarade inte av de preoperativa mätningarna. Ytterligare 4 av deltagarna exkluderades under studiens gång på grund av icke uppfylla inklusionskrav. Totalt var det 19 patienter, varav 18 män, som fullföljde deltagande och vars data analyserades.

(9)

Tabell 1: Baslinjemätning för studiepopulationen

Mätvariabel Medelvärde ± (SD) % av förväntade värden

Längd (cm) 177 ± 5,18 - Vikt (kg) 87,8 ± 15,1 - Ålder (År) 64.9±10.4 - Op. Tid (min) 210 ± 51,5 -

FVC (L) 4,13 ± 0,863 101

FEV1 (L) 3,20 ± 0,716 98.3 VC (L) 4,34 ± 0,893 102 Mätvariabler från baslinjemätningen av studiepopulationen. FVC, FEV1 och VC är mätt med spirometri. Op. tid är hur länge operationen tog. FVC är forcerad vitalkapacitet. FEV1 är forcerad exspiratorisk volym under 1 sekund. VC är den mängd luft som andas ut under en maximal utandning följt en maximal inandning eller den maximala luft som andas in under en maximal inandning följt en maximal utandning. Tabell 2: De olika operationstyper som patienterna i studien genomgick Operationstyp Antal CABG 10

MVR 4

AVR 1

Kombinationsingrepp 4

Antal patienter som genomgick varje ingrepp. CABG = Kranskärlsoperation,

MVR = Mitralisklaffoperation och AVR = Aortaklaffoperation. Kombinationsingreppen innefattade 2 Aortaoperation + AVR, och 2 CABG + AVR.

Tabell 3: FOT-mätvariabler före operation Mätvariabel Medelvärde ± SD

R5 (cmH2O/L/s) 2,81 ± 0,993 R5-19 (cmH2O/L/s) 0,323 ± 0,507

Fres (Hz) 15,3 ± 4,50

X5 (cmH2O/L/s) -1,02 ± 0,507 AX (cmH2O/L) 5,89 ± 4,85

VT (L) 1,01 ± 0,289

Mätvariabler från studiepopulationen före operation, mätt med FOT. R5 mäter luftvägsresistansen vid 5 Hz, ger en bild över luftvägarnas totala resistans. R5-19 mäter resistansen i de perifera luftvägarna, bör vara nära noll för en frisk individ. Fres är den frekvens där luftvägarnas eftergivlighet och luftpelarens tröghet är lika stora, vanligtvis mellan 6-11 Hz, om förhöjt kan det antyda obstruktion. X5 mäter luftvägarnas reaktans vid 5 Hz, beskriver främst reaktans i de perifera luftvägarna. AX reflekterar eftergivlighet hos de små luftvägarna och förekomst av obstruktioner där.

(10)

Samtliga operationer genomfördes på thoraxkirurgen, Hjärtcentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå.

Datainsamlingen skedde under perioden femte februari 2018 till den tolfte juli 2018.

Studien godkändes av den regionala etikprövningsnämnden i Umeå. Diarienummer 2017/03-31

2:3 Randomisering och testflöde

Randomisering med hjälp av slutna kuvert avgjorde vilken PEP-metod som patienten skulle använda först. Den första gruppen (n=10) fick börja med att använda PEP-flaska för att sedan använda PEP-mask. Den andra gruppen (n=9) fick börja med att använda PEP-mask för att sedan använda PEP-flaska.

Före och efter varje PEP-andning utförde patienterna en FOT-mätning. Båda FOT-mätningarna och PEP-andningen är en omgång (Figur 4). Mellan de båda omgångarna fick patienterna vila i 15 minuter innan de gick in i nästa testomgång för att använda det andningshjälpmedel de inte gjort i den tidigare omgången. Denna 15 minuters period finns till för att eventuella effekter från tidigare PEP-metod inte ska påverka mätningen i den andra omgången.

Figur 4: Beskrivning av testflödet

2:4 Andningsgymnastik

2:4.1 PEP-flaska

Pep-flaskan är ett andningshjälpmedel som används vid motståndsandning. Det är ett så kallat tryckstyrt motstånd vilket innebär att det inte tillåter något flöde innan trycket når ett specifikt tröskelvärde. Detta tröskelvärde avgörs av hur mycket vatten som finns i flaskan. Om vattennivån mäts till 10 cm från slangöppningen som ligger mot flaskbotten så är detta tröskelvärde 10 cm H2O. Detta tröskelvärde medför att det blir en period utan flöde i början på både inandnings och utandningsperioden, denna period gör så att

patienter håller andan och kan orsaka andnöd hos vissa. Det gick att se en drastisk ökning av luftvägstrycket i denna period innan lufttrycket blir större än vattnets motstånd och luftflödet börjar (10). PEP-flaska är en reliabel och välanvänd metod för att förbättra lungfunktion och har använts och testats i en mängd studier (20,21,22).

2:4.2 PEP-mask

PEP-mask är ett annat hjälpmedel för andningsgymnastik som används vid

motståndsandning. Det är ett så kallat flödesstyrt motstånd vilket innebär att det inte finns ett tröskelvärde som behöver uppfyllas innan flödet kan starta. Detta gör att perioden utan flöde i början av in och utandning är nästan obefintlig. Anledningen till att det inte krävs något tröskelvärde innan flödet kan börja är för att resistorn i PEP-masken inte kräver något sådant för att släppa igenom ett flöde (10). Motståndet i PEP-masken beror både på

(11)

resistorns diameter samt flödeshastigheten på utandningen. PEP-masken är en metod som ofta används för att förbättra lungfunktion och anses reliabel inom området (20,23,24).

2:4.3 Utförande av PEP-andning

Varje tillfälle av andningsgymnastik med PEP bestod av 3 omgångar med 10 andetag i varje. Mellan varje omgång med 10 andetag fick patienterna en liten tids vila tills de var redo för nästa omgång. Motståndet bestämdes till 10 cm H2O vid normala andetag med båda PEP-hjälpmedlen. Detta gjordes genom att PEP-flaskan fylldes med vatten tills vattennivån nådde 10 cm och i PEP-masken genom att man kopplade en lufttrycksmätare till utflödet på masken och mätte med olika resistorer tills trycket nådde 10 cm H2O.

Instruktionerna för PEP-flaska var att sluta läpparna kring slangen och att andas in genom näsan och ut genom slangen som gick ner i flaskan. Instruktionerna för PEP-mask var att hålla den tätt intill ansiktet och att med lätt öppen mun andas med normala andetag.

2:5 FOT

2:5.1 Mätvariabler

Forcerad oscillerande teknik utvärderar andra variabler än spirometri. Två variabler speglar luftvägarnas resistans, R5 och R5-19. R5 är resistansen vid 5 Hz och ger en bild över den totala resistansen i oropharynx, larynx, trachea, lungväggarna samt både de små och de stora luftvägarna. Om R5 subtraheras med resistansen vid 19 Hz (R19) blir resultatet R5-19 vilket är skillnaden i resistans mellan de små och de stora luftvägarna, som hos en frisk individ bör vara nära 0. En central obstruktion ökar resistansen jämnt över alla frekvenser samtidigt som en perifer obstruktion kommer att reflekteras i värdet R5-19. R5 och R5-19 mäts med enheten cmH2O/L/s (13).

Tre variabler speglar luftvägarnas reaktans, Fres, X5 och Ax. Fres är en variabel som kan ge en bild över lungfunktion och obstruktioner. Fres står för “resonant frequency” vilket är den frekvens där luftvägarnas eftergivlighet och luftpelarens tröghet är lika stora, vanligtvis 6- 11 Hz. Ett förhöjt Fres kan antyda obstruktion. X5 reflekterar reaktansen vid 5 Hz. Vid denna frekvens kommer mätningen främst ge en bild över de små luftvägarnas elastiska egenskaper, detta mått är även känsligt för perifera obstruktioner. X5 mäts med enheten cmH2O/L/s. AX står för “reaktans arean” och är en variabel som reflekterar eftergivlighet hos de små luftvägarna och kan visa på obstruktioner i dessa. AX mäts i cmH2O/L och ett normalt värde är <3,3 cmH2O/L. FOT mäter även tidalvolym, vilket är den mängd luft som andas in eller ut i ett andetag under normal andning (13).

2:5.2 Utförande av FOT-mätning

Modellen som användes var tremoFlo c-100 (Thorasys Thoracic Medical Systems Inc, Montreal, Quebec, Canada) (Figur 5). I denna studie användes oscillerande vågform “AOS 5-37 adult non-

harmonic composite airwave”. Denna vågform skickar ut vågor med frekvenserna 5, 11, 13, 17, 19, 23, 29, 31 och 37 Hz. Innan mätning genomfördes kalibreras FOT-utrustningen genom att ett bestämt motstånd kopplas på munstycket. Det går till så att utrustningen ger de specifika frekvenserna mot ett känt motstånd och därmed går det att undersöka så att frekvenserna den ger ut är korrekt.

Figur 5: FOT-utrustning tremoFlo c-100

(12)

Mätningarna med FOT utfördes precis före och direkt efter utförd PEP-andning. Under mätningen satt patienterna med fötterna stabilt mot fotstöd eller golv. Patienten satt lätt

framåtlutad med slutna ögon och händerna på kinderna med tummarna under käklinjen. Anledningen till att de skulle ha händerna över kinderna var för att undvika vibrationer som potentiellt kan påverka mätningen. För att undvika läckage av luft genom näsan under testet så användes en näsklämma (Figur 6). De blev instruerade att andas med vanliga andetag i

munstycket på FOT-utrustningen. Mätningen tog 16 sekunder och gjordes 3 gånger.

Figur 6: FOT-utrustning under användning (observera att båda händer ska vara placerade på varsin kind under mätning, inte på en som visas här).

2:6 Analys

Statistikprogrammet Jamovi användes för att analysera insamlad data (25). Resultaten presenterades med medelvärde, standarddeviation och effektstorlek (Cohen’s D).

Metoden Wilcoxon tecken-rangtest användes för att analysera värden före och efter användning av PEP för att utvärdera potentiella skillnader. Denna metod användes då datat som analyserades inte var normalfördelat, provstorleken var liten (n=19) och

mätningarna upprepades på samma person. Mätningarna hade alltså samma ursprung. För att analysera hur värdena skiftade mellan de 3 FOT-mätningarna användes metoden Friedman då datat som analyserades inte var normalfördelat, provstorleken var liten (n=19) och mätningarna hade samma ursprung.

För att bedöma om effektstorleken var av klinisk signifikans användes Cohen’s D (D) där ett värde över 0,5 eller under -0,5 bedömdes som kliniskt signifikant. En signifikansnivå på p<0,05 bestämdes för att anse om resultaten var statistiskt signifikanta. För att bedöma om variablerna var normalfördelade användes Shapiro Wilk beräkning och analys av QQ- plot.

(13)

3 Resultat

3:1 Postoperativ lungfunktion

3:1.1 Lungfunktion före PEP-flaska jämfört med före operation

En högre resistans (R5, R5-19) uppmättes 2 dagar efter operation jämfört med preoperativ mätning. Reaktans (Fres, X5, Ax) uppmätte en sänkning 2 dagar efter operation jämfört med före operation. En sänkning av tidalvolymen (VT) uppmättes 2 dagar postoperativt jämfört med preoperativ mätning (Figur 7).

Figur 7: FOT-mätvariabler före (Pre op.) och efter (Post op.) operation innan PEP-andning med PEP- flaska. R5 mäter luftvägsresistansen vid 5 Hz, ger en bild över luftvägarnas totala resistans. R5-19 mäter resistansen i de perifera luftvägarna, bör vara nära noll för en frisk individ. Fres är den frekvens

där luftvägarnas eftergivlighet och luftpelarens tröghet är lika stora , vanligtvis mellan 6-11 Hz, om förhöjt kan det antyda obstruktion. X5 mäter luftvägarnas reaktans vid 5 Hz, beskriver främst reaktans i de perifera luftvägarna. AX reflekterar eftergivlighet hos de små luftvägarna och förekomst av obstruktioner där. VT är den mängd luft som andas in eller ut under normal andning. Cohen’s D: R5 = -0,845, R5-19 = -0,818, Fres = - 1,10, X5 = 0,892, AX = -0,967,

VT = 0,512. * används för att markera p<0,05, ** används för att markera p<0,01, *** använd för att markera p<0,001.

(14)

3:1.2 Lungfunktion före PEP-mask jämfört med före operation

En högre resistans uppmättes 2 dagar efter operation jämfört med preoperativ mätning.

Däremot var reaktansen lägre två dagar postoperativt jämfört med preoperativa värden.

Ingen skillnad av tidalvolymen uppmättes 2 dagar postoperativt jämfört med preoperativ mätning (Figur 8).

Figur 8: FOT-mätvariabler före (Pre op.) och efter (Post op.) operation innan PEP-andning med PEP- mask. R5 mäter luftvägsresistansen vid 5 Hz, ger en bild över luftvägarnas totala resistans. R5-19 mäter resistansen i de perifera luftvägarna, bör vara nära noll för en frisk individ. Fres är den frekvens

där luftvägarnas eftergivlighet och luftpelarens tröghet är lika stora , vanligtvis mellan 6-11 Hz, om förhöjt kan det antyda obstruktion. X5 mäter luftvägarnas reaktans vid 5 Hz, beskriver främst reaktans i de perifera luftvägarna. AX reflekterar eftergivlighet hos de små luftvägarna och förekomst av obstruktioner där. VT är den mängd luft som andas in eller ut under normal andning. Cohen’s D: R5 = -0,826, R5-19 = -0,839, Fres = - 1,06, X5 = 0,971, AX = -0,978,

VT = 0,456. * används för att markera p<0,05, ** används för att markera p<0,01, *** använd för att markera p<0,001.

(15)

3:2 Lungfunktion före PEP-andning

Ingen skillnad kunde uppmätas för luftvägarnas resistans och reaktans eller tidalvolym då man jämför lungfunktion före användning av PEP-flaska och PEP-mask (Figur 9). Detta skapar liknande förutsättningar för mätningarna.

Figur 9: FOT-mätvariabler före PEP-andning med PEP-flaska (Pre PEP-Flaska) och före PEP-andning med PEP-Mask (Pre PEP-Mask). R5 mäter luftvägsresistansen vid 5 Hz, ger en bild över luftvägarnas totala resistans. R5-19 mäter resistansen i de perifera luftvägarna, bör vara nära noll för en frisk individ. Fres är den frekvens där luftvägarnas eftergivlighet och luftpelarens tröghet är lika stora , vanligtvis mellan 6-11 Hz, om förhöjt kan det antyda obstruktion. X5 mäter luftvägarnas reaktans vid 5 Hz, beskriver främst reaktans i de perifera luftvägarna. AX reflekterar eftergivlighet hos de små luftvägarna och förekomst av obstruktioner där. VT är den mängd luft som andas in eller ut under normal andning. Cohen’s D: R5= -0,097, R5-19 = - 0,056,

Fres = 0,076, X5 = 0,407, AX = 0,450,VT = -0,163. * används för att markera p<0,05, ** används för att markera p<0,01, *** använd för att markera p<0,001.

(16)

3:3 PEP-andningens effekt på lungfunktion

3:3.1 PEP-flaskans effekt på lungfunktion

En högre total resistans i luftvägarna (R5) uppmättes efter PEP-andning med PEP-flaska jämfört med före PEP-andning. Ingen skillnad för reaktans eller tidalvolym uppmättes efter PEP-andning med PEP-flaska jämfört med före PEP-andning (Figur 10).

Figur 10: FOT-mätvariabler före (Pre PEP-Flaska) och efter (Post PEP-Flaska) PEP-andning med PEP- flaska. R5 mäter luftvägsresistansen vid 5 Hz, ger en bild över luftvägarnas totala resistans. R5-19 mäter resistansen i de perifera luftvägarna, bör vara nära noll för en frisk individ. Fres är den frekvens

där luftvägarnas eftergivlighet och luftpelarens tröghet är lika stora , vanligtvis mellan 6-11 Hz, om förhöjt kan det antyda obstruktion. X5 mäter luftvägarnas reaktans vid 5 Hz, beskriver främst reaktans i de perifera luftvägarna. AX reflekterar eftergivlighet hos de små luftvägarna och förekomst av obstruktioner där. VT är den mängd luft som andas in eller ut under normal andning. Cohen’s D: R5 = -0,555, R5-19 = -0,318, Fres = - 0,273, X5 = -0,021, AX = -0,058,VT = -0,296. * används för att markera p<0,05, ** används för att markera p<0,01, *** använd för att markera p<0,001.

(17)

3:3.2 PEP-maskens effekt på lungfunktion

En högre resistans i luftvägarna (R5, R5-19) uppmättes efter PEP-andning med PEP-mask jämfört med före PEP-andning. En skillnad sågs i reaktans där Fres var förhöjt. Ingen skillnad för tidalvolym uppmättes efter PEP-andning med PEP-mask jämfört med före PEP-andning (Figur 11).

Figur 11: FOT-mätvariabler före (Pre PEP-Mask) och efter (Post PEP-Mask) PEP-andning med PEP- mask. R5 mäter luftvägsresistansen vid 5 Hz, ger en bild över luftvägarnas totala resistans. R5-19 mäter resistansen i de perifera luftvägarna, bör vara nära noll för en frisk individ. Fres är den frekvens

där luftvägarnas eftergivlighet och luftpelarens tröghet är lika stora , vanligtvis mellan 6-11 Hz, om förhöjt kan det antyda obstruktion. X5 mäter luftvägarnas reaktans vid 5 Hz, beskriver främst reaktans i de perifera luftvägarna. AX reflekterar eftergivlighet hos de små luftvägarna och förekomst av obstruktioner där. VT är den mängd luft som andas in eller ut under normal andning. Cohen’s D: R5 = -0,527, R5-19 = -0,503, Fres = - 0,546, X5 = 0,223,

AX = -0,316,VT = -0,267. * används för att markera p<0,05, ** används för att markera p<0,01, ***

använd för att markera p<0,001.

3:4 Förändring mellan mätningar efter PEP-andning

Det fanns ingen skillnad mellan de tre på varandra följande FOT mätningarna för luftvägarnas resistans och reaktans efter PEP-andning med PEP-flaska eller PEP-mask.

En skillnad uppmättes däremot för tidalvolym efter PEP-andning med PEP-flask men inte med PEP-mask (Figur 12).

Figur 12: Hur VT ändras över M1 (mätning 1), M2 (mätning 2) och M3 (mätning 3) efter

andningsgymnastik med PEP-flaska och PEP-mask. VT är den mängd luft som andas in eller ut under normal andning. * används för att markera p<0,05, ** används för att markera p<0,01, *** använd för att markera p<0,001.

(18)

4 Diskussion

Syftet med denna studie var att undersöka hur konventionell andningsgymnastik påverkar luftvägarnas resistans och reaktans samt lungornas tidalvolym postoperativt hos patienter som genomgått öppen hjärtkirurgi. Denna studie tyder på att PEP har en direkt påverkan på luftvägarnas resistans 2 dagar postoperativt. Luftvägarnas reaktans var oförändrad efter PEP, detta var gemensamt efter användning av både PEP-flaska och PEP-mask.

Luftvägarnas resistans ökade efter användning av båda hjälpmedel, denna ökning återgick till tidigare värden inom en period av 15 minuter. Lungornas tidalvolym påverkades inte av PEP-andning postoperativt.

4:1 PEP

4:1.1 PEP-Flaska

Efter andningsgymnastik med PEP-flaska påvisades en höjning av R5, det vill säga den totala resistansen i luftvägarna. Luftvägarnas reaktans var oförändrad. Anledningen till denna ökning av resistans i luftvägarna kan bero på att PEP-andningen orsakade en förflyttning av slem och sekret. När slemmet och sekretet förflyttades till de större

luftvägarna kan de ha orsakat en större obstruktion än när det låg i de perifera luftvägarna vilket skulle öka den totala resistansen i luftvägarna (9,26). Anledningen till att denna resistans sjunker med tid kan bero på att slem och sekret sjunker ner med tid och därmed försvinner ur de större luftvägarna och tillbaks till de perifera luftvägarna. Andra orsaker som kan påverka resistans i luftvägarna är stelhet i vävnaden, då ingen skillnad i reaktans visades antas det inte var orsaken till den ökade resistansen i det här fallet.

Tidalvolym var lägst vid den mätning som närmast följde andningsgymnastik med PEP- flaska för att sedan öka och vara som högst vid den tredje och sista mätningen. Det skiljer sig 0,072 liter mellan första och sista mätningen. Denna skillnad mellan de tre

mätningarna kan bero på att patientens tidalvolym är förändrad efter utförd PEP-andning och att den återställs till det normala över tid (27). En annan orsak skulle kunna vara att patienten känner att hen behöver ta några större andetag följande PEP-andning för att de sänkt sitt FRC vilket kan vara obehagligt och de vill därmed öka sitt FRC (10). Denna skillnad är liten relativt mot patienternas totala tidalvolym och behöver potentiellt inte påverka mätningen. Vid jämförelse av tidalvolym före och efter användning av PEP-flaska visades ingen skillnad. Detta antyder att de två mätningarna hade liknande förutsättningar.

Fördelar med PEP-flaskan är att den är väldigt lättillgänglig, allt du behöver är en flaska, vatten och en slang. Det är även lätt att välja motstånd då det beror på mängden vatten i flaskan, slutligen ger flaskan även direkt feedback för patienten genom luftbubblorna som bildas i flaskan. Nackdelar med PEP-flaskan är att den inte går att använda på patienter som ligger ned då flaskan måste stå helt upprätt för att ge rätt motstånd. En annan nackdel med PEP-flaskan är att det inte finns något munstycke att andas i. Då det bara finns en slang riskerar luft att läcka ut om patienten inte sluter munnen runt slangen på ett korrekt sätt.

4:1.2 PEP-Mask

Efter andningsgymnastik med PEP-mask noterades en höjning av den totala resistansen i luftvägarna samt i de perifera luftvägarna. Det visades ingen skillnad i luftvägarnas reaktans. Då höjningen i resistans både sågs i den totala resistansen i luftvägarna samt i de perifera luftvägarna kan man anta att det skedde något i båda dessa delar av lungan.

Orsaker skulle kunna vara att patienterna utfört PEP-andningen felaktigt och därmed sänkt

(19)

sitt FRC istället för att öka den. Då FRC sänks minskar även lungvolymen och när lungvolymen minskar blir luftvägarna smalare och då ökar resistansen (28).

Fördelar med PEP-masken är bland annat att den omsluter både mun och näsa vilket gör så att all luft som andas ut går genom resistorn och det därmed blir svårt för patienter att fuska genom att andas genom näsan (29). Detta kan också vara en nackdel då det kan få patienter att känna obehag då det bli jobbigt att andas ut eftersom all utandningsluft går genom resistorn. Ett annat problem är att det kan ta lite tid att välja ut ett motstånd till PEP-masken som blir rätt för patienten då man behöver testa flera olika resistorer och mäta trycket på utandningsluften för att få rätt motstånd.

4:1.3 Alternativa PEP-hjälpmedel

De andningshjälpmedel som valdes att utvärderas var PEP-flaska och PEP-mask och de valdes ut för att de båda är vanligt förekommande hjälpmedel i kliniken för att förbättra lungfunktion (20,21,22,23,24). Ett annat hjälpmedel som skulle kunnat använts är PEP- pipa. Skillnaden jämfört med PEP-masken är att PEP-pipan endast har motstånd på

utandning genom munnen och inte genom näsan. Ett potentiellt problem med denna metod jämfört med PEP-masken är därför att det inte går att veta om patienten endast andas ut genom munnen. Patienten kan i teorin till viss del andas ut genom munnen och till viss del genom näsan och därmed få det lättare än om patienten endast andades ut genom munnen.

Det finns ingen risk för detta med en PEP-mask eftersom både mun och näsa omsluts och på så sätt undviks det att utandningsluft undflyr genom näsan (29). PEP-flaskan har dock liknande problem som PEP-pipan när det kommer till denna aspekt.

4:1.4 Vidare forskning

Det hade varit intressant att studera PEP-flaskans och PEP-maskens effekt på luftvägarnas resistans och reaktans postoperativt sett över en längre period. Även då studera hur detta påverkar patientens återhämtning och risk för vidare komplikationer. Då det till

författarnas vetskap saknas tidigare studier som använder FOT som mätmetod före och efter andningsgymnastik finns det ej andra resultat att jämföra mot.

4:2 FOT

Mätningarna i den här studien liknar hur FOT-mätningarna har sett ut i tidigare studier när det kommer till position i sittande, att samtliga patienter använder en näsklämma samt att stöd för kinderna använts (2,16). Något som skiljer sig mellan vår studie och en tidigare studie är att de samlade in 4-6 mätningar och i den här gjordes 3 mätningar per FOT- omgång (2). I den här studien utfördes mätningarna i 16 sekunder och i en annan studie utfördes mätningarna i 40 sekunder, detta är för att annan utrustning användes (16).

För mätningar likt de som utförs i denna studie, där mätningarna sker både pre- och postoperativt samt efter andningsgymnastik är FOT, till författarnas vetskap, relativt obeprövat. I en tidigare studie användes FOT-utrustning som inte är kommersiellt

tillgänglig (2). Istället användes ett högtalarsystem med flexibla plaströr som transmitterar vågorna som löpte in i en sensor som kopplade till ett munstycke som patienterna andades i. Om denna utrustning hade någon påverkan på mätningarna går att spekulera om, t.ex skulle vågorna kunna påverkas av vibrationer i det flexibla plaströret som de transmitteras genom och då påverka vilka frekvenser som faktiskt används. Då denna studie använder kommersiellt tillgänglig utrustning kommer det vara lättare att upprepa testerna och använda resultatet i framtida studier.

(20)

Då spirometri har historiskt använts under en så pass mycket längre tid än FOT, specifikt i klinik, har den fördelar. Spirometri har många fler referensvärden baserade på faktorer såsom ålder, kön och etnicitet (30). FOT saknar detta på grund av att det är en så pass ny och icke vedertagen metod som spirometri. Tidigare studier som utvärderat FOT har en relativt liten studiepopulation vilket gör att det finns få referensvärden (2,16). I denna studie analyserade data från 19 patienter vilket också är en liten studiepopulation. Denna lilla studiepopulation bidrog till att en stor standarddeviation visades då variationen från patient till patient var hög.

Spirometri anses vara en användbar metod för att uppskatta patientens lungfunktion samt bedöma allvarlighetsgraden av luftvägssjukdomar (4). Motivering till användning av FOT istället för spirometri rapporteras enligt tidigare studier vara på grund av spirometrins krav på forcerade andningsmanövrar (2,12). På grund av detta är det önskvärt att utvärdera om FOT kan användas som en alternativ metod eller ett komplement till spirometri (2,16).

Tidigare forskning rapporterar att de variabler som mäts med FOT är känsligare mot obstruktioner än de som mäts med spirometri och är användbara för detta syfte (16). På grund av att spirometri och FOT mäter olika saker är det dock svårt att tro att FOT helt kan ersätta spirometri utan bör ses som ett potentiellt komplement. Vidare studier krävs för att avgöra hur väl FOT kan förutse komplikationer och om det kan användas som ett alternativ om patienten har svårt att utföra spirometri.

Något som antyds av mätningarna var att patienterna tog stora andetag i relation till deras kroppsvikt, deras tidalvolym var alltså hög. Till exempel hade patienterna i genomsnitt en tidalvolym på 1,007 L före operation mätt med FOT, standardvärde för tidalvolym, om personen är av idealvikt, är cirka 10 ml/kg (31). Patienterna i denna studie hade en

medelvikt på 87,8 kg, vilket betyder att dom i snitt bör ha en tidalvolym på ungefär 0,878 L. Under FOT-mätningen tog de alltså i snitt 0,129 L större andetag än vad de bör göra under normal andning, detta trots att instruktionerna var att andas normalt. En anledning till det här skulle kunna vara för att patienterna undermedvetet ville prestera under mätningen och tog då större andetag, vilket dock inte är något som tidigare forskning har observerat. Då denna andning ej representerar patientens normala tidalvolym skulle mätningarna potentiellt kunna ha påverkats.

4:3 Postoperativ lungfunktion

Luftvägarnas resistans och reaktans försämrades efter operation. Resistansen ökade i centrala samt perifera luftvägar och reaktans sjönk 2 dagar postoperativt jämfört med före operation. Detta är i linje med tidigare studier som har funnit att tydliga försämringar av lungfunktion sker postoperativt mätt med spirometri (1). Tidigare studier som har utvärderat hur luftvägarnas resistans och reaktans påverkas postoperativt har även funnit att resistans ökade samt att reaktans sjönk i luftvägarna efter operation (2,16).

Det sågs en sänkning av tidalvolym postoperativt innan andningsgymnastik med PEP- flaska jämfört med före operation, detta skapar andra förutsättningar som potentiellt skulle kunnat påverka FOT-mätningen. Tidalvolymen visade en medelsänkning på 0,143 l, och det är svårt att avgöra om denna sänkning är stor nog för att påverka FOT-mätningen. Det går att argumentera för att 0,143 l inte är en så stor sänkning om man ser till tidalvolymen totalt och att det inte bör ha påverkat mätningen, men det ansågs vara en klinisk relevant sänkning, därför kan man misstänka att det påverkade. Tidalvolym uppvisade ingen sänkning postoperativt innan andningsgymnastik med PEP-mask jämfört med före

operation. Detta är önskvärt då FOT-mätningen kan ske med liknande förutsättningar som innan operation.

(21)

4:4 Etikdiskussion

Vad skulle potentiella risker samt vinster vara för de patienter som deltog i denna studie?

Patienterna skulle kanske känna obehag av näsklämman, av munstycket i munnen och av vibrationerna i luften, även att det kan vara tyngre att andas genom FOT-utrustningen.

Dessa faktorer skulle potentiellt kunna bidra till att patienterna inte önskar utföra

mätningen. Till skillnad från spirometri krävs dock inga forcerade andningsmanövrar med FOT och ställer då mindre krav på patientens lungfunktion, FOT är också en non-invasiv metod. De djupa andetag som spirometri kräver för optimalt utförande kan orsaka smärta hos patienter, detta är inte ett problem med FOT (12). FOT-mätningar samt PEP-andning utfördes under en kort tid och gjordes i en vårdsal som patienterna kan se som en säker miljö.

5 Slutsats

Luftvägarnas resistans ökade efter PEP-andning med både PEP-flaska och PEP-mask enligt FOT-mätning. Denna höjning av resistans var kortvarig då den sjönk till tidigare värden inom en period på 15 minuter. Ingen effekt sågs på luftvägarnas reaktans efter PEP-andning med PEP-flaska eller PEP-mask. Mer forskning krävs för att avgöra hur PEP-flaska respektive PEP-mask påverkar luftvägarnas resistans och reaktans

postoperativt och om de potentiellt kan minska risken för postoperativa komplikationer.

Då vi fick liknande resultat som tidigare studier angående postoperativ lungfunktion stärks FOT som mätmetod i dessa situationer. Än så länge har endast studier med liten

studiepopulation utförts. Det krävs därför mer forskning för att få fram representativa referensvärden innan FOT kan antas som ett generellt komplement till spirometri.

(22)

6 Referenslista

1. Urell C, Westerdahl E, Hedenström H, Janson C, Emtner M. Lung Function before and Two Days after Open-Heart Surgery. Crit Care Res Pract. 2012; 2012: s. 291- 628.

2. Albu G, Babik B, Késmárky K, Balázs M, Hantos Z, Peták F. Changes in airway and respiratory tissue mechanics after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2010;

89(4): s. 1218-1226.

3. Valenza-Demet V. The effects of a physiotherapy programme on patients with a pleural effusion: a randomized controlled trial. Clinical rehabilitation. 2014;

28(11): s. 1087–95.

4. Wanger C. Standardisation of the measurement of lung volumes. The European respiratory journal. 2005; 26(3): s. 511–22.

5. Brodie L. Atelectasis and the cardiac surgery patient. British Journal of Cardiac Nursing [Internet]. 2012 Jan; 7(1): s. 6-10 https://www-magonlinelibrary- com.proxy.ub.umu.se/doi/full/10.12968/bjca.2012.7.1.10 (hämtad 2020-11-17) 6. Yamada Y, Yamada M, Yokoyama Y, Tanabe A, Matsuoka S, Niijima Y, et al.

Differences in Lung and Lobe Volumes between Supine and Standing Positions Scanned with Conventional and Newly Developed 320-Detector-Row Upright CT:

Intra-Individual Comparison. Respiration 2020; 99(7): s. 598-605.

7. Westerdahl E. Deep breathing techniques after cardiac surgery. Physiotherapy.

2015; 101(1); s. 1622-1623.

8. Fagevik Olsén M, Hahn I, Nordgren S, Lönroth H, Lundholm K. Randomized controlled trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. Br J Surg. 1997;84(11): s. 1535-1538.

9. Fagevik Olsén M, Lannefors L, Westerdahl E. Positive expiratory pressure - common clinical applications and physiological effects. Respiratory Medicine.

2015; 109(3): s. 297-307.

10. Sehlin M. Resistance breathing with PEP and CPAP : effects on respiratory parameters. [Umeå]: Umeå universitet; 2014.

11. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005; 26(2): s. 319-338.

12. Harris H. The Association Between Incentive Spirometry Performance and Pain in Postoperative Thoracic Epidural Analgesia. Regional anesthesia and pain

medicine. 2015 May;40(3): s. 232–8.

13. Brashier B, Salvi S. Measuring lung function using sound waves: role of the forced oscillation technique and impulse oscillometry system. Breathe (Sheff). 2015;

11(1): s. 57-65.

14. Czovek D, Pulmonary Function Tests in Infants and Children. Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children (Ninth Edition). 2019: s. 174-211.

15. NCI thesaurus. Pulmonary reactance [internet]. NCI; 2015 [uppdaterad 2016-01- 29; hämtad 2020-10-12] Hämtad från

https://ncit.nci.nih.gov/ncitbrowser/pages/home.jsf#

16. Kuzukawa Y, Nakahira J, Sawai T, Minami T. A Perioperative Evaluation of Respiratory Mechanics Using the Forced Oscillation Technique. Anesthesia &

Analgesia 2015; 121(5): s. 1202-1206

17. Karolinska institutet. Överkorsningsstudier [Internet]. Stockholm. Svensk Mesch.

Citerad 2021-01-06. Hämtad från: https://mesh.kib.ki.se/term/D018592/cross-over- studies

18. Virkama H, Sandgren A. Effekter av öppen hjärtkirurgi på lungfunktion

[Kandidatuppsats på internet]. Umeå: Umeå Universitet; 2019 [hämtad 2020-11-

(23)

18] Hämtad från: http://www.diva-

portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1365876&dswid=-735 19. Denscombe M. Forskningshandboken: för småskaliga projekt inom

samhällsvetenskaperna. 2. uppl. Lund. Studentlitteratur. 2009. Kapitel 1, Surveyundersökningar. s. 25-58

20. Sehlin M, Ohberg F, Johansson G, Winsö O. Physiological responses to positive expiratory pressure breathing: a comparison of the PEP bottle and the PEP mask.

Respiratory care : the official journal of the American Association for Respiratory Therapy. 2007; 52(8): s. 1000–1005.

21. Nicolini C. Effectiveness of treatment with high-frequency chest wall oscillation in patients with bronchiectasis. BMC pulmonary medicine. 2013; 13(1): s. 21–21 22. Liverani N. An integrative review on the positive expiratory pressure (PEP)‐bottle

therapy for patients with pulmonary diseases. Physiotherapy research

international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy. 2019;

25(1): s. 1823–n/a

23. Groth S. Positive expiratory pressure (PEP-mask) physiotherapy improves

ventilation and reduces volume of trapped gas in cystic fibrosis. Bulletin europeen de physiopathologie respiratoire. 1985; 21(4): s. 339–n/a.

24. Hill P. Effect of airway clearance techniques in patients experiencing an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review.

Chronic respiratory disease. 2010; 7(1): s. 9–17.

25. The jamovi project (2019). jamovi. (Version 1.1) [Computer Software]. Retrieved from https://www.jamovi.org.

26. Placidi C. Chest physiotherapy with positive airway pressure: A pilot study of short-term effects on sputum clearance in patients with cystic fibrosis and severe airway obstruction. Respiratory care. 2006 Oct;51(10): s. 1145–53.

27. Wettstein R. Effect of different breathing aids on ventilation distribution in adults with cystic fibrosis. PloS one. 2014 Sep 15;9(9): s. 106591–106591.

28. Foy S. Lung Computational Models and the Role of the Small Airways in Asthma.

American journal of respiratory and critical care medicine. 2019 Oct 15;200(8): s.

982–91.

29. McIlwaine B. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane library. 2019; 2019(11).

30. Brazzale H. Reference values for spirometry and their use in test interpretation: A Position Statement from the Australian and New Zealand Society of Respiratory Science. Respirology (Carlton, Vic). 2016 Oct;21(7): s. 1201–9.

31. Salyer S. Essential Emergency Medicine. s. 844-913. 1st edition. Amsterdam:

Elsevier Inc; 200

References

Related documents

Další vyhodnocení modelů se provede pomocí uzlu Evaluation v záložce Output, který se se připojí obdobně jako uzel Analysis.. Po rozkliknutí se zaškrtne

Det finns inga statistiskt säkerställda skillnader mellan svaren till män respektive kvinnor vad gäller andelen förfrågningar som fått svar inom en vecka från när frågan

 I samband med utprovningen görs en tydlig plan för patientens andningsvård innehållande; tidsplan, uppföljning, ansvarsfördelning, eventuell egenvård, vem kontaktas

The lines complemented with the C1S and C1C2S variants of PRIN2 showed a faster increase of psaA and psbA expression levels in response to light compared to the line transformed

Kommentar: Frågan är ställd till barnet som deltar i undersökningen och lyder ”Tänk på veckan som gått- alltså de senaste sju dagarna från idag – hur många dagar har du

Kommentar: Frågan är ställd till barnet som deltar i undersökningen och lyder ”Tänk på veckan som gått- alltså de senaste sju dagarna från idag – hur många dagar har du

I Generation Pep Förskolas receptsamling Kalasgott får du tips och inspiration på hälsosamma recept till kalas, fikastunder, högtider eller varför inte som lite

Gluten: Byt ut dinkelmjöl till glutenfritt alternativ, exempelvis glutenfritt havremjöl och majsmjöl. Sesamfrön: Uteslut och ersätt enligt önskemål med mer av solrosfrö