Revisionspromemoria April 2013
PM
Ekonomistyrning
Hälso- och sjukvårdsnämnden
2 UPPDRAG 1
2.1 Revisionsfrågor och kriterier 2
2.2 Metod och avgränsning 2
3 GRANSKNING 2011 2
3.1 Iakttagelser med bäring på verksamhetsnivån 2 3.2 Yttranden från landstingsstyrelse och Hälso- och
sjukvårdsnämnd 3
4 EKONOMISTYRNING – KLINIK/ENHET 4
4.1 Budgetdialog 4
4.2 Budgetrestriktioner 5
4.3 Budgetuppföljning 6
4.4 Personalfrågor 7
5 NÄMNDENS EKONOMISTYRNING 8
5.1 Ekonomistyrning rikssjukvård 11
6 REVISIONELLA NOTERINGAR OCH KOMMENTARER 12
Bilaga
1 Landstingsdirektörens skrivelse till Hälso- och sjukvårdsnämnden rörande ekonomi och budgetarbete
EKONOMISTYRNING – HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN
Tjänsteställe, handläggare Datum Dnr Sida
Revisionskontoret 2013-04-16 1 (13)
Postadress Besöksadress Telefon E-post Internet
Landstinget Västernorrland Revisionskontoret 0611-800 00 revision@lvn.se www.lvn.se 871 85 HÄRNÖSAND Södra vägen 3-5, Härnösand
Revisor
Tage Magnusson
1 INLEDNING
I en tidigare övergripande, revisionell granskning1 av de nyinrättade sjukvårdsnämnderna (rapporterad i januari 2012) konstaterades att nämn- derna inte i alla avseenden hade utvecklat ett ändamålsenligt agerande inom ramen för ekonomistyrning. Den samlade bedömningen var att nämndernas ekonomistyrning avseende 2011 inte varit tillräcklig. Rap- porten innehöll därutöver en rad iakttagelser och förslag till åtgärder.
I november 2012 genomförde revisorerna en hearing med Hälso- och sjukvårdsnämnden. Mot bakgrund av prognoser för det ekonomiska ut- fallet och nämndens svar på frågor initierades en uppföljning av ekono- mistyrningen.
I denna uppföljande granskning tas särskilt fasta på konstaterandet i den tidigare granskningsrapporten att:
”Ett grundläggande problem som också utgör en väsentlig förklarande faktor till att budgetar inte hålls och att ekonomstyrningen brister i effektivitet är att det faktiska agerandet inte överensstämmer med de styrregler som finns. Att inte agera i enlighet (därmed) innebär i praktiken knappast några konsekvens- er.”
2 UPPDRAG
Syftet är att pröva hur ekonomiska styrsignaler når ut till verksamhets- ledet och vilka åtgärder som man eventuellt har att vidta vid klini- ker/enheter. Hur genomförs budgetdialog, uppföljning och rapportering av ekonomi? Hur hanteras personalbrister? Uppdraget innebär, i denna del, en komplettering av tidigare genomförd granskning med fokus på verksamhetsnivån.
Mer ingående granskas nämndens ställningstaganden i ekonomistyr- ningsfrågor under året.
1Granskning av landstingets ekonomistyrning. Klas Öberg och Gunnar Uhlin, Ernst & Young, 2012-01-19
En mindre ”utvikning” företas genom uppföljning av utvecklingen be- träffande rikssjukvård, i anledning av nämndens redan i maj 2011 utta- lade ambition att förändra budgeteringen av densamma.
2.1 Revisionsfrågor och kriterier
- Har nämnden tillsett att det finns en tydlig ”ekonomistyrkedja” ut till vårdverksamheten?
- Har nämnden tillsett att återrapporterade åtgärdsplaner förankrats i verksamhetsledet?
- Har nämnden tillsett att beslut om åtgärder för att bringa en ekonomi i balans får genomslag vid kliniker och enheter?
Granskningens resultat har värderats med utgångspunkt i Kommunallag (1991:900)samt landstingets regelverk inom området budget och ekono- mistyrning.
2.2 Metod och avgränsning
Det undersökande avsnittet på verksamhetsnivån genomförs med stöd av dokumentstudier och intervjuer i ekonomifunktion, samt genom en enkät till ett mindre antal klinikchefer/enhetschefer vid sjukhusen. An- satsen är av begränsad omfattning och noteringarna under avsnitt 4 kan därmed inte stödja generella slutsatser utan bör ses som indikationer.
Granskningen avgränsas till Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsom- råde och utgör en fördjupning av den tidigare övergripande granskning- en till att avse ekonomisk styrning i klinik-/enhetsmiljön. Hälso- och sjukvårdsnämndens protokoll och handlingar, noteringar från revisorer- nas hearing 2012-11-14 samt budgetskrivelser, delårsrapporter och verksamhetsberättelser från sjukhusförvaltningarna, ligger till stöd för nämndsuppföljningen i avsnitt 5 och slutligen de revisionella kommen- tarerna i avsnitt 6.
Promemorian har sakgranskats.
3 GRANSKNING 2011
3.1 Iakttagelser med bäring på verksamhetsnivån
Här återges ett utsnitt av de sammanfattande iakttagelser som framför- des i revisorernas missivskrivelse, med anledning av tidigare nämnda
Datum Dnr Sida
2013-04-16 3
granskningsrapport. Notera att granskningen 2011 omfattade båda sjuk- vårdsnämnderna och hade en inriktning mot övergripande regelstyrning.
Den sammanfattande bedömningen var att nämndernas ekonomistyrning under 2011 varit otillräcklig. Ett antal faktorer och förhållanden fördes fram i revisorernas missivskrivelse, bland annat:
- Rollfördelning och faktiskt agerande mellan nämnder, förvaltningsledning och landstingsstab gav inte ett tillräckligt stöd för ekonomistyrningen.
- Nämnderna saknade ett tillräckligt beredningsstöd från tjänstemannaorgani- sationen. Det medförde att nämnderna inte haft förutsättningar för att kunna bedöma förvaltningarnas budgetförslag, handlingsplaner och prognoser.
- Det faktiska agerandet i nämndernas ekonomistyrning stod inte i överens- stämmelse med gällande regler.
- Upprättade budgetar för 2011 var i flera avseenden orealistiska.
- Handlingsplaner togs inte fram i tid. De var heller inte alltid realistiska sam- tidigt som genomförandet inte skett planenligt.
3.2 Yttranden från Landstingsstyrelse och Hälso- och sjukvårdsnämnd
Landstingsstyrelsen:
Styrelsen ansåg att arbetet med att skapa bättre förutsättningar för nämnderna behövde fortsatt utvecklas. Åtgärder avsågs vidtas i anslut- ning till genomförande av organistaionsförändringar inom de administ- rativa processerna för att förbättra och säkerställa nämndernas förutsätt- ningar för att ta sitt fulla ansvar för verksamhet och ekonomi.
Beträffande de punktvis sammanfattade iakttagelserna i revisorernas missivskrivelse avgav styrelsen en uppräkning av befintliga regler och anvisningar för ekonomistyrningsprocessen. Styrelsen tog vidare fasta på konstaterandet att en tidig budget (november månad) borde stödja möjligheten till budgethållning.
Hälso- och sjukvårdsnämnden:
Hälso- och sjukvårdsnämnden instämde i revisorernas bedömning att det under 2011 funnits brister i rutinerna och processen för ekonomi- styrning. Nämnden anförde att uppföljningsmodellen hade förtydligats och att nämnden skulle komma att ställa högre krav på innehållet i be- slutade handlingsplaner, med tidssättning och realistiska bedömningar av åtgärdsresultat.
Nämnden menade att det finns ett regelverk för hanteringen av redovi- sade underskott.
4 EKONOMISTYRNING – KLINIK/ENHET
4.1 Budgetdialog
Enkätfråga - Förekom det någon dialog mellan kliniken och förvalt- ningsledningen om resursbehov inför verksamhetsåret 2012?
Ifråga om erfarenheter av budgetdialog anges att ett gemensamt (mellan ekonomer och klinikföreträdare)arbete med budget genomförts.
Den fråga som ställdes tog fasta på om resursbehovet diskuterades, vil- ket kan ha uppfattats på olika sätt. Någon klinikföreträdare kan ha upp- fattat att dialogen rörde en fast ram och besvarat frågan nekande. Kon- trollfråga i ekonomledet visar dock att verksamhetschefer haft mandat att lägga en ”realistisk budget” utifrån aktuell bemanning och rörliga kostnader.
Vid sjukhuset i Sollefteå har ledningen informerat om personalresurser, vad som gäller vid användning av bemanningsföretag och vid rekryte- ring. Innehållet i dialogen vid Örnsköldsviks sjukhus tycks ha varit av något mindre omfattning än i Sollefteå.
Ekonomer menar att intresset för deltagande i budgetprocessen skiljer sig åt mellan klinikföreträdare. Budgeten för en klinik under det kom- mande året bearbetas av ekonomer under maj-juni. Från augusti ska budgetdialogen med kliniker genomföras och detta sker, enligt uppgift med varierande kvalitet. Krav föreligger att genomföra budgetdialogen medan deltagandet också beror på kompetens och intresse.
Av en kommentar framgår att vissa poster i budgetförslaget uppfattats som en restriktion genom att tilldelade resurser, understeg utfallet för året före. Att en restriktion har uppfattats är inte liktydigt med att den utgör en styrsignal som är överställd andra avvägningar. Ett citat klargör detta:
”Här visste vi direkt att budget inte överensstämde med verksamhetens upp- drag.”
Resultat av budgetdialog
Vissa justeringar av hur resurser fördelats mellan olika konton har till- kommit som ett resultat av budgetdiskussion mellan klinikledning och ekonomer. Klinikföreträdarna påpekar att återkoppling efter revidering inte är tillfyllest och att det kan finnas viss tveksamhet om vad som åt- gärdats.
Datum Dnr Sida
2013-04-16 5
En komplicerande faktor är hur klinikers/enheters ”realistiska” budgetar kan kopplas till respektive förvaltnings slutliga budgetskrivelse2, till nämnden. I budgetanvisningar anges att obalanser ska summeras och vilka åtgärder som förvaltningarna ser som möjliga för att justera dessa:
- Örnsköldsviks sjukhus anger en underbalansering om 8 milj kr - Sollefteå sjukhus anger underbalansering med 12,4 milj kr
- Länssjukhuset Sundsvall- Härnösand anger obalansen till 64 milj kr Förklaringar till obalanserna pekar framförallt på omfördelning från slutenvård till primärvård om 30 miljoner kr (not: på tre år, dvs i faktisk mening 10 miljoner kr år 2012)samt bristande täckning för hyreskostnader (LSH), hyrläkare (Örnsköldsvik), minskad ”grundplåt” (Sollefteå). Åtgär- der för att minska resursförbrukningen ned till anvisad ram blir, förutom en allmän maning om återhållsamhet, oftast i form av breda strukturella grepp.
Noteringar
En sammanhållen styrkedja för ekonomistyrningen, så som efterfråga- des i den tidigare granskningen (och som styrelsen menade finns dokumen- terad) tycks uppvisa svagheter framförallt vad avser återkoppling men även vad avser den inledande dialogen.
Ett regelverk över hur processerna bör fungera är inte tillräckligt. Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvar rör utförandet av verksamheten. Jmf ti- digare granskning:
” När det gäller styrregler för ekonomin är det viktigt att de klarar ut det ansvar som finns på olika nivåer samtidigt som det också måste vara tydligt att det får konsekvenser om ansvaret inte tas. En grundförutsättning för bud- gethållning är att budgetförutsättningar och fastställd budget respekteras.”
4.2 Budgetrestriktioner
Enkätfråga - Följde det med (budgeten) uttalade restriktioner för re- sursanvändningen?
Klinikchefer i Sundsvall och Örnsköldsvik har inte uppfattat några egentliga restriktioner för budgetanvändningen inledningsvis. I Sollefteå menar man att restriktioner lagts beträffande personalkostnader och in- vesteringar. Investeringsbeslut måste förankras med förvaltningsled- ningen.
Under året har generella restriktioner tillkommit i Örnsköldsvik. Också i Sollefteå tillkom vissa besparingsuppdrag. Av handlings-/åtgärdsplaner kan utläsas att besparingar lagts exempelvis angående nyttjande av hyr-
2Bilagorna 10, 11 och 12 till nämndens sammanträde 2011-10-06--07
bilar, återhållsamhet med resor, utbildning och konferenser samt in- köpsstopp för ej patientrelaterat underhåll. Handlingsplanen för LSH domineras av strukturella åtgärder men här förs också fram exemplevis minskade läkemedelskostnader, uppdrag till klinikerna till tidigare hem- tagning, erbjudande av behandling och offensiv kommunikation för att minska utomlänsvården.
Ingen av de svarande har lagt egna restriktioner för resursanvändningen vid kliniken. Av kompletterande intervjuer framkommer också att möj- ligheterna att styra, leda och kontrollera försvårades vid sjukhusen un- der hösten 2012, genom att det inte fanns någon sammanhållande för- valtningchef på samma sätt som tidigare.
Noteringar
De ekonomiska restriktionerna på klinik- och enhetsnivå är vaga. Upp- följning av ekonomin rapporteras från enheter och kliniker, aggregeras på centrum-/förvaltningsnivå och rapporteras till nämnden. Vi har där- emot inte funnit att detta lett till några konkreta styrsignaler tillbaka till rapporterande klinik eller enhet. Styrsignalerna blir förvaltningsövergri- pande: exempelvis att minska på konferenser och utbildning, minska nyttjande av hyrbilar etc.
Vi är medvetna om att åtgärder i verksamhetsledet primärt är ”hurfrå- gor”. Det är dock nämndens uppgift att säkerställa att rapporteringen ger tillräckligt underlag för beslut och att styrningen av insatta åtgärder är ändamålsenlig.
Det tycks finnas en förbättringspotential vad gäller kommunikationen kring budgetprocess och åtgärdsplaner, i syfte för att säkerställa att verksamhetsföreträdare får ett tydligare mandat och ansvar för ekono- min.
4.3 Budgetuppföljning
Enkätfråga – Hur ofta följdes budgeten upp, av vem och eventuella stödresurser för uppföljningen?
Svaren varierar men månadsvis uppföljning, där enhetschef med stöd av ekonom svarar för budgetuppföljningen är praxis. Vid samtliga sjukhus sker en fördjupad genomgång tre till fyra gånger per år tillsammans med centrumledning, respektive förvaltningsledning.
På fråga om utbildning för ledarskapsuppdraget visar svaren inte på någon enhetlighet. Någon har fått en ”jättebra internubildning och diskus- sion med ekonomiinslag” medan andra inte upplevt något fokus mot eko-
Datum Dnr Sida
2013-04-16 7
nomi i utbildningen. Egen utbildning och intresse förs också fram. Alla menar att stödet från ekonomer har fungerat bra. Stöd för uppföljning av personalresurser får något lägre betyg.
Det igångsatta omställningsarbetet under hösten 2012 har, enligt de in- tervjuade, lett till ett försvagat stöd för den egna uppföljningen. Från en klinik vid Örnsköldsviks sjukhus framförs att en flyttning av närstödet till Sollefteå lett till att man ännu inte träffat ”sin ekonom”. Ett ökat stöd från personalkonsulter efterfrågas, dock inte av samtliga tillfrågade.
Frågor har ställts till ekonomifunktionen och också här menar man om- bildningen av ledningsfunktionerna under slutet av året minskat stabili- teten för att upprätthålla en god styrning och kontroll av ekonomin.
Noteringar
Budgetuppföljning månadsvis tycks fungera i stort sett tillfredsställande.
Det nära stödet från ekonomi- och personalfunktionerna upplevs ha för- sämrats i och med det igångsatta omställningsarbetet för sjukhusvården, vilket måhända borde ha förutsetts.
Det finns indikationer på att det inledda omställningsarbetet under slutet av året tycks ha menligt inverkat på förutsättningarna för att upprätthålla en god styrning och kontroll av ekonomin.
4.4 Personalfrågor
Enkätfråga - Hur löstes eventuellt uppkomna vakanser under året och vilka eventuella restriktioner har förekommit?
Det begränsade svarandeunderlaget får som konsekvens att skillnader framträder på ”specialitetsnivå”, dvs att förutsättningar för bemanning i hög grad är beroende på tillgången till kompetenser inom olika medi- cinska specialiteter.
Såväl rekrytering som upphandling av så kallade stafetter har förekom- mit, både av läkare och specialistsjuksköterskor. I Örnsköldsvik har när- heten till universitetssjukhuset i Umeå löst en del av vikarieproblemen.
De svarande uppger att upphandling via bemanningsföretag i huvudsak har skett genom företag med vilka landstinget har avtal. Bemanning utanför avtal förekommer och motiveras, av de svarande, av att avtals- parter inte kunnat bistå med rätt kompetens.
De svarande har inte upplevt att det funnits några strikta restriktioner i form av oförbrukat löneutrymme innan upphandling av stafetter. Vid Länssjukhuset anges att ”farfarsprincipen” har tillämpats.
Noteringar
Vi noterar, med vårt begränsade underlag, att möjligheterna att rekryte- ra, vikariebesätta respektive upphandla stafetter skiljer sig åt, huvudsak- ligen beroende av tillgången inom de olika specialiteterna.
Samtliga svarande är förtrogna med och har upplevt en restriktion vid upphandling, av att hålla sig till tecknade avtal. Det tycks dock inte ha funnits några strikta ekonomiska begränsningar i form av oförbrukade löneutrymmen.
Vi bedömer att Hälso- och sjukvårdsnämnden bör tillse att generella regler för att lösa personalvakanser är väl kända i organisationen. För det fall där avtalsparter inte kan uppfylla krav på särskild kompetens bör krav ställas på dokumenterad motivering och vidimeras av högre chef.
5 NÄMNDENS EKONOMISTYRNING
Vi har tidigare (avsnitt 4.1) konstaterat att sjukhusförvaltningarna i bud- getskrivelser angett en samlad underbalansering av 2012 års budget om 84,4 miljoner kr.
Hälso- och sjukvårdsnämnden har vid samtliga sammanträdestillfällen under år 2012 följt upp det ekonomiska utfallet med redogörelser för resultattavlan. Nämnden har också begärt handlingsplaner och har be- slutat om återredovisning av åtgärdsplaner vid ett antal tillfällen: 2012- 04-20 §52, 2012-05-31 §75 samt 2012-08-30 §101.
Sjukhusens delårsrapportering har visat prognoser för utfall som, trots av nämnden begärda handlingsplaner, över året visar en negativ utveck- ling. Negativ i så måtto att underskottet beräknas öka, med undantag för Sollefteå sjukhus.
Tabell 1 Prognoser och resultat, miljoner kr
Delår 1 Delår 2 Resultat
Länssjukhuset -41,2 -45,3 -57,7
Örnsköldsviks sjukhus -32 -36 -34
Sollefteå sjukhus -30 -23 -23,4
Summa -103,2 -104,3 -115,1
Not: Delårsrapportering och verksamhetsberättelse, samtlig sjukhusvård
I samband med delårsrapportering har sjukhusen redovisat åtgärdsplaner för kostnadsreduceringar. Av nämndens protokoll framgår inte att
Datum Dnr Sida
2013-04-16 9
nämnden uttalat att föreslagna åtgärder ska vidtas. Uppdragen har gått till landstingsdirektören att föreslå tidssatta åtgärder för ”en ekonomi i balans”.
Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade vid sammanträde 2012-09-28 om en skriflig redovisning av landstingsdirektörens syn på ekonomi och budgetarbete. Dokumentet ”Sammanfattning rörande ekonomi och bud- getarbete 2012.09.28” (bilaga 1), hanterades av nämnden 2012-10-08 § 142.
I dokumentet ges ingen entydig bild av hur besparingar eller kostnads- reduceringar ska genomföras. Å ena sidan framförs i dokumentet att:
”Under resterande del av BÅ 2012 och inför BÅ 2013 bör också övervägas vilka kostnadsreduceringar som bör och kan genomföras i enlighet med tidi- gare redovisade besparingsunderlag ...”
I kontrast mot citatet ovan framförs i dokumentet bland annat följande:
”Av mycket stor betydelse är att påtala att det pågående omställningsarbetet absolut inte är förenligt med mer omfattande kortsiktiga besparings- och kostnadsreduceringsinsatser.”
..
”Utifrån de berörda verksamheternas (chefernas, medarbetarnas och fackliga organisationernas) perspektiv är det av yttersta vikt att skapa entusiasm för ett konstruktivt förändrings och utvecklingsarbete. Det finns synnerligen begränsade - eller inga - möjligheter att förena sådana processer med bety- dande nedskärningar och kostnadsreduceringar.”
..
”Huvudstrategin och fempunktsprogrammet är inte förenlig med stora kortsiktiga nedskärningar i vården och en realistisk genomförandetid rör sig om 2 – 3 år.”
Vid nämndens sammanträde 2012-11-14 lämnas en närmare redovis- ning av sjukhusförvaltningarnas åtgärdsplaner:
Tabell 2 Handlingsplaner, prognosticerad effekt, miljoner kr
Bruttoeffekt Nettoeffekt 2012
LSH 20 12
Örnsköldsviks sjukhus 7 4
Sollefteå sjukhus 7 7
Not: Handlings-/åtgärdsplaner redovisade i HSN 2012-11-14, bilaga 3-5
Uppställningen ovan, i brutto- och nettoeffekt, återfinns inte i åtgärds- planerna utan utgör en tolkning av vad som framförs som möjliga effek- ter på lång respektive kort sikt.
De kostnadsreduceringar som rapporterats i tabell 2 ovan har inte i nämnvärd utsträckning påverkat prognosen (med undantag för Sollefteå
sjukhus), alternativt så har reduceringar redan inräknats i prognos för delår 2 - jämför tabell 1. De kostnadsreduceringar som anges i förvalt- ningarnas handlings-/åtgärdsplaner är i huvudsak av strukturell karaktär:
minskning av vårdplatser, införande av produktionsplanering, mins- ka/effektivisera patientflöden etc.
HSN har i beslut 2012-03-13 §38 och 2012-04-20 §52, särskilt beslutat om uppdrag till landstingsdirektören att säkerställa realiserbarheten i förvaltningarnas ekonomiska prognoser och handlingsplaner. Det bör noteras att nämnden vid sammanträde 2013-01-22 §3, konstaterade att:
”Av dagens presentation framgår att den av nämnden beslutade kvalitetssäk- ringen ännu inte genomförts.”
Kommentar
Nämnden har redan tidigt under 2012 fått prognoser om ett betydande underskott. I faktisk mening torde de underbalanser som angetts i bud- getskrivelser i oktober 2011 kunna ses som prognoser om underskott.
Det framstår vidare som att de beslut nämnden fattar inte får någon di- rekt styrningseffekt i verksamheterna, vilket nämnden konstaterar i ja- nuari 2013. Vi menar att nämnden bör överväga om den valda upplägg- ningen med ”realistiska” budgetar på verksamhetsnivån och summerade balansposter för förvaltningsnivån, i sig kan försvåra eller försena kon- kreta verksamhetsåtgärder för att bringa en ekonomi i balans.
Samtal med ekonomer ger intrycket att de sammanställningar som för- medlas till nämnden inte har någon direkt koppling till verksamhet på klinik- eller enhetsnivå. Sammanställning sker på ett aggregerat plan, vilket riskerar att ge för lite information om konkreta ekonomiska ”risk- områden”. Därtill kommer att de åtgärdsförlag som förs till nämnden är inriktade mot strukturförändringar på längre sikt med begränsade förut- sättningar till kosttnadsreduktion under samma år.
Vi bedömer att HSN inte har försäkrat sig om en sådan överblick över utvecklingen att inriktningsbeslut om konstnadsreducering får en till- räckligt styrande effekt. Redovisning av kostnadsutveckling på aggrege- rad nivå och därpå följande förslag om strukturella åtgärder tycks leda till kommunikationsbrister, såväl från verksamhet till nämnd som från nämnd till verksamhet. Vi noterar att nämnden i oktober 2012 beslutat om en mer detaljerad redovisning på kliniknivå.
Vi noterar att redovisningen av landstingsdirektörens syn på ekonomi- styrning, så som den framgår av bilaga 1, svårligen kan tolkas som att några betydande kostnadsreduceringar kan eller bör vidtas under det på- gående omställningsarbetet i sjukhusvården. Vi har uppfattat att nämn- den ställer sig bakom dessa bedömningar. Detta trots ett förväntat un-
Datum Dnr Sida
2013-04-16 11
derskott i sjukhusvården om drygt 100 miljoner kr. Vi menar att full- mäktiges beslut om ekonomi i balans måste uppfattas som styrande och att otydliga styrsignaler från nämnden/ledningsnivån riskerar att få en kontraproduktiv verkan för det ekonomiska utfallet.
Vi finner nämndens konstaterande i januari 2013, att begärd kvalitets- säkring av handlings- och åtgärdsplaner under 2012 inte har genomförts, vara anmärkningsvärt.
5.1 Ekonomistyrning rikssjukvård
Revisionen har vid ett antal tillfällen granskat kostnadsutvecklingen inom utomlänsvården och har därvid särskilt uppmärksammat den stora diskrepansen mellan budget och utfall för rikssjukvården.
Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade 2011-05-27 § 48, att uppdra till landstingsdirektören att i september samma år återkomma med förslag till omdisponering av budget för den högspecialiserade rikssjukvården.
Uppdraget motiverades enligt följande:
”Ett någorlunda pålitligt samband mellan sjukhusens kostnader för högspeci- aliserad rikssjukvård och storleken på sjukhusens befolkningsunderlag sak- nas. I syfte att sprida sjukhusens ekonomiska risker föreslås en omdispone- ring av budgetmedlen för den högspecialiserade rikssjukvården.”
Ingen ändring av budgeteringen företogs inför 2012 och i tabell 3 nedan redovisas en fortsatt betydande skillnad mellan budgetprognos och ut- fall. Kostnaden för rikssjukvården överstiger budget med ca 20 milj kr för år 2012.
Tabell 3 Rikssjukvård, miljoner kr
År 2011 År 2012
Budget Utfall Budget Utfall
LSH 83,5 109,5 103,6 118,0
Örnsköldsviks sjukhus 27,0 30,2 28,0 26,5
Sollefteå sjukhus 13,4 19,7 16,4 23,4
Summa 123,9 159,4 148,0 167,9
Not: LIS-Y, analys och uppföljning
Kommentar
Vi noterar att nämnden inte tillsett att den tydliga styrning av budget för rikssjukvård som beslutades redan under det första halvåret 2011 fått genomslag. Uppdraget till landstingsdirektören att utreda en omdispone- ring av budget återkommer i HSN 2012-10-11, §145. Vi har uppfattat att nämnden med en omdisposition torde avse de högspecialiserade, yt- terst vård- och kostnadskrävande fallen.
6 REVISIONELLA NOTERINGAR OCH KOMMENTARER
6.1 Noteringar
Vi är medvetna om att underlaget för våra noteringar, vad avser enheter och klinker, inte är tillräckligt för generaliseringar. Vi menar dock att indikationer på svagheter i ledning och styrning, kan peka på möjlighe- ter till förbättringar.
Har nämnden tillsett att det finns en tydlig ”ekonomistyrkedja” ut till vårdverksamheten?
En sammanhållen styrkedja för ekonomistyrningen, så som efterfråga- des i den tidigare granskningen (och som styrelsen menade finns dokumen- terad) tycks uppvisa svagheter framförallt vad avser återkoppling men även vad avser den inledande dialogen. Ett regelverk över hur proces- serna bör fungera är inte tillräckligt. Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvar rör utförandet av verksamheten.
Det finns indikationer på att budgetförankringen inför år 2013 riskerar att ha försämrats genom en otydligare ledning, styrning och kontroll under det påbörjade omställningsarbetet i sjukhusvården.
Har nämnden tillsett att återrapporterade åtgärdsplaner förankrats i verksamhetsledet?
Vi menar att HSN inte har försäkrat sig om en sådan överblick över utvecklingen att inriktningsbeslut om konstnadsreducering får en till- räckligt styrande effekt. Redovisning av kostnadsutveckling på aggre- gerad nivå och därpå följande förslag om strukturella åtgärder tycks leda till kommunikationsbrister, såväl från verksamhet till nämnd som från nämnd till verksamhet. Vi noterar att nämnden i oktober 2012 beslutat om en mer detaljerad redovisning på kliniknivå.
Vi finner nämndens konstaterande i januari 2013, att begärd kvalitets- säkring av handlings- och åtgärdsplaner under 2012 inte har genomförts, vara anmärkningsvärt.
Har nämnden tillsett att beslut om åtgärder för att bringa en ekono- mi i balans får genomslag vid kliniker och enheter?
Vi finner att de ekonomiska restriktionerna på klinik- och enhetsnivå är vaga. Restriktioner förekommer inom personalområdet och är kända av klinikföreträdare.
Datum Dnr Sida
2013-04-16 13
Vi bedömer att nämnden bör förbättra kommunikationen kring budget- process och åtgärdsplaner för att säkerställa att verksamhetsföreträdare får ett tydligare mandat och ansvar för ekonomin.
6.2 Avslutande kommentarer
Hälso- och sjukvårdsnämnden har under 2012 uppvisat ett starkt fokus på ekonomifrågorna. Månatlig ekonomirapportering har genomförts och krav på åtgärdsplaner samt krav på tidssatta åtgärder har framställts vid upprepade tillfällen, enligt nämndens protokoll.
Vi bedömer att Hälso- och sjukvårdsnämnden har förbättrat sin ekono- mistyrning på flera sätt i jämförelse med iakttagelser vid granskning 2011. Exempelvis så har behovet av avtalstrohet vid upphandling av stafetter förts ner i organisationen.
Vi finner att de styrande beslut som nämnden fattat inte har fått något betydande genomslag i verksamheten. Vi menar att fullmäktiges beslut om en ekonomi i balans måste uppfattas som styrande. Den maning till försiktighet med genomförande av kostnadsreduceringar som nämnden i oktober ställde sig bakom, menar vi utgöra styrsignaler som riskerar att få en kontraproduktiv verkan för det ekonomiska resultatet.
Det regelverk som landstingsstyrelsen förde fram i sitt yttrande till tidi- gare granskning tycks inte utgöra en ”styrkedja” med verkan i båda rikt- ningarna. Reglerna styr framförallt utarbetandeprocessen för budget och formerna för rapportering av ekonomiskt utfall medan de i mindre mån uppfattas som verksamhetsstyrande, i syfte att reglera avvikelser.
Vi är medvetna om att åtgärder i verksamhetsledet primärt är ”hurfrå- gor”. Det är dock nämndens uppgift att säkerställa att rapporteringen ger tillräckligt underlag för beslut och att styrningen av insatta åtgärder är ändamålsenlig.
Vi menar att nämnden bör överväga om den valda uppläggningen med
”realistiska” budgetar på verksamhetsnivån och summerade balanspos- ter för förvaltningsnivån, i sig kan försvåra eller försena konkreta verk- samhetsåtgärder för att bringa en ekonomi i balans.
Härnösand 2013-04-16
Tage Magnusson
