HUVUDOMRÅDE: Oral hälsovetenskap FÖRFATTARE: Kibariye Kurt och Jessica Steiner HANDLEDARE: Zahra Roshandel
EXAMINATOR: Brittmarie Jacobsson JÖNKÖPING: Termin 6, 2022-01-30
Tandvårdspersonals upplevelse och
kunskap om patienter med ätstörning
-En intervjustudie
Sammanfattning
Bakgrund: Legitimerad tandvårdspersonal undersöker och behandlar munhålan hos patienter i Sverige. En del patienter har diagnosen ätstörning. Studier visar på att legitimerad tandvårdspersonal verkar ha vissa brister i kunskap gällande patienter med ätstörning, hur frågan ställs till en patient om hen har en misstänkt ätstörning och att det även verkar sakna samarbete med annan yrkesprofession inom vården. Syftet: Studiens syfte var att studera tandvårdspersonals upplevelse och kunskap om patienter med ätstörning. Metod: En kvalitativ studie med semistrukturerade intervjuer där populationen består av sex informanter av både tandhygienister och tandläkare. Resultat: Visar på att tandvårdspersonal har en varierad upplevelse och kunskap om patienter med ätstörning. Slutsats:
Legitimerad tandvårdspersonal bygger sin kunskap om patienter med ätstörning på utbildning, samt på upplevelser och erfarenheter från arbetslivet och antal yrkesverksamma år. Informanterna önskade mer kunskap om ätstörning och en mall i hälsodeklarationen med frågor om ätstörning och bättre samarbete med övrig hälso- och sjukvård.
Nyckelord: anorexia nervosa, bulimia nervosa, legitimerad tandvårdspersonal, oral hälsa, utbildning
Summary
Dental staff experience and knowledge of patients with an eating disorder
-An interview study
Background: Licensed dental staff examine and treat patient´s oral cavity in Sweden. Some patients are diagnosed with an eating disorder. Studies show that licensed dental staff seem to have certain shortcomings in knowledge regarding patients with an eating disorder, how the question is asked of a patient if he has a suspected eating disorder and that it also seems to lack cooperation with other professionals in healthcare. Aim: The aim of the study was to study dental staff`s experience and knowledge of patients with an eating disorder. Method: A qualitative study with semi-structured interviews where the population consists of six informants from both dental hygienists and dentist.
Results: Indicates that dental stuff have a varied experience and knowledge of eating disorders.
Conclusion: Licensed dental staff base their knowledge of patients with an eating disorder on education, as well as on experiences and experiences from working life and number of working years.
The informants wanted more knowledge about eating disorders and template in the health declaration with questions about eating disorder and better cooperation with other health and medical care.
Keywords: anorexia nervosa, bulimia nervosa, education, licensed dental staff, oral health
Innehållsförteckning
Bakgrund ... 1
Ätstörning ... 1
Definition av ätstörning ... 1
Ätstörningsdiagnoser ... 1
Anorexia Nervosa ... 1
Bulimia Nervosa ... 2
Hetsätningsstörning ... 2
Ospecificerade ätstörningar ... 2
Oral hälsa ... 3
Tandvårdsorganisationen ... 3
Subventionerad tandvård vid ätstörning ... 4
Ätstörning kopplat till oral hälsa ... 4
Saliv och muntorrhet ... 4
Hypertrofi ... 5
Dental erosion ... 5
Karies ... 5
Parodontala tillstånd ... 6
Tandvård och ätstörning ... 6
Problemformulering ... 7
Syfte ... 7
Metod ... 7
Design... 7
Urval ... 7
Pilotstudie ... 8
Tillvägagångssätt ... 8
Datainsamling ... 9
Dataanalys ... 10
Etiska överväganden ... 11
Resultat ... 11
Ämnesspecifik kompetens ... 12
Kunskap ... 13
Utbildning ... 13
Professionskunskapsutbyte ... 13
Bestämningsfaktorers påverkan ... 14
Munhälsotillstånd ... 14
Matvanor ...15
Tandvårdsbidrag ...15
Strukturerad vägledning ... 16
Engagemang ... 16
Fysisk och psykisk sjukdom ... 16
Mall ... 17
Diskussion ... 17
Metoddiskussion ... 18
Resultatdiskussion ... 21
Kliniska implikationer och fortsatt forskning ... 24
Slutsats ... 24
Tack ... 25
Referenser ... 25 Bilagor
Bilaga 1 Informationsbrev till Folktandvårdens ledningskontor i Region Uppsala Bilaga 2 Informationsbrev till allmäntandvårdens verksamhetschefer i Region Uppsala
Bilaga 3 Informationsbrev till allmäntandvårdens tandhygienister och tandläkare i Region Uppsala Bilaga 4 Samtyckesblankett
Bilaga 5 Intervjuguide
1
Inledning
Legitimerad tandvårdspersonal är yrken inom tandvården, vilka möter, undersöker och behandlar patienter i alla åldersgrupper i Sverige. Målen för tandvården är en god tandhälsa och tandvård på lika villkor för hela befolkningen enligt Tandvårdslagen [TVL], (1985:125). Ätstörning är en sjukdom vilken i tidigt skede kan identifieras av tandvårdspersonal. De kan även vara de första att upptäcka ätstörningsproblematik, främst från individer där kräkning förekommer frekvent, då erosioner på insidan av överkäkständerna kan drabba patienten (Johansson et al., 2012). Sjukdomen kan även påverka individens livskvalitet, allmänna och orala hälsa (Socialstyrelsen, 2019). Genom iakttagelser och förförståelse gällande oral hälsa och ätstörning under den verksamhetsförlagda utbildningen av patientmöten där ätstörning fanns, uppfattades att det saknades verktyg gällande kunskap, kommunikation, bemötande och samverkan kring ätstörning. Socialstyrelsen (2019) styrker även dessa brister, därav intresset av denna intervjustudie vilket var att få djupare insikt gällande behandlares upplevelse och kunskap kring patienter med ätstörning. Det innefattar att tandvårdpersonal behöver kunskap, inte bara om hur erosioner, karies och parodontit uppkommer, utan även om sjukdomar, ekonomiskt bidrag, psykisk ohälsa där exempelvis de olika ätstörningarna ingår (Försäkringskassan, 2021;Socialstyrelsen, 2019).
Bakgrund Ätstörning
Definition av ätstörning
Enligt WHO (2010) kategoriseras Anorexia nervosa (AN), Bulimia nervosa (BN), Hetsätningsstörning (BED) och Ospecificerade ätstörningar (UNS) vilken är en fysisk och psykisk sjukdom i form av ätstörningar (WHO, 2010).
Ätstörningsdiagnoser
Anorexia Nervosa
Anorexia nervosa (AN) börjar inte sällan med en önskan om att gå ned i vikt (af Sandeberg & Bengtsson, 2015) och ofta i kombination med otillräckligt matintag tillsammans med överdriven kompensatorisk motion och en intensiv rädsla för att gå upp i vikt. Det är vanligt vid AN att utveckla fettskräck och individer blir ofta vegetarianer och veganer. Det kan ge svåra näringsbrister där hela kroppen påverkas (Abrahamsson et al., 2018;Romanos et al.,2012). En del somatiska symptom kopplat till sjukdomen AN kännetecknas av bland annat ett lågt Body Mass Index (BMI) på <17,5 vilket krävs för en AN diagnos.
Det kan förekomma andra somatiska symtom exempelvis, uttorkning, låg kroppstemperatur vilket resulterar i att vara frusen och bradykardi. Bradykardi innebär att hjärtat slår för långsamt där symptomen är yrsel, svimning, bröstsmärta och nedsatt kondition och denna diagnos kan komma tidigt
2
i sjukdomen AN (Abrahamsson et al., 2018;af Sandeberg & Bengtsson, 2015). Enligt Abrahamsson et al.
(2018) ligger antalet nyregistrerade fall av AN i Sverige på mellan 10-40 individer per 100 000 unga flickor och år. Konsekvenser av AN har visat sig ge sex till nio gånger mer dödlighet än i normalpopulationen i Sverige, i jämförelse med ätstörningsdiagnosen bulimia nervosa vilket inte visade på någon förhöjd dödlighet (af Sandeberg & Bengtsson, 2015; Rosling, 2011;Socialstyrelsen, 2019).
Bulimia Nervosa
Vid bulimia nervosa (BN) även kallad hetsätning vilken definieras genom att individen kompenserar sitt okontrollerade matintag genom att bland annat kräkas, utföra överdriven träning, fasta, missbruk av lavemang, diuretika eller andra läkemedel för att inte gå upp i vikt (Abrahamsson et al., 2018). I definitionen krävs även att mat kompensationerna skall uppgå till minst två gånger per vecka i minst tre månader och att individens självkänsla helt styrs av vikten och ens kroppsform. Bulimiker har till skillnad från anorektiker en bristande självkontroll där hetsätningen ger kraftig ångest och leder till omedelbar kompensation, ofta genom kräkning (af Sandeberg & Bengtsson, 2015). Det har visat att de individerna med BN har till 50% haft AN (Abrahamsson et al.,2018). Det kan ge stora orala problem där erosioner på tänderna är den största bidragande faktorn för smärta och ohälsa i munnen, men även gingivit och skadad slemhinna i matstrupen har registrerats (Abrahamsson et al., 2018; Lifante-Olivia et al.,2008;SBU, 2019).
Hetsätningsstörning
Enligt af Sandberg och Bengtsson (2015) är hetsätningsstörning Binge Eating Disorder (BED) efter den engelska versionen av hetsätningsstörning, då det inte finns någon svensk förkortning. Det är att individen hetsäter onormala mängder mat och dryck under en ofta kort begränsad tid och upplevs ha förlorat sin självkontroll. Hetsätningsstörning går även under diagnosen ospecificerade ätstörningar (UNS) enligt af Sandberg och Bengtsson (2015). Hetsätning brukar kallas episod vilket menas med att det kommer i skov där Abrahamsson et al. (2018) förklarar att du först är hård och sträng mot dig själv och inte tillåter viss mat, där du sen blir sugen på det ”förbjudna” och inte kan motstå frestelsen vilket resulterar i tappad självkontroll och stora inköp av onyttig kolhydratrik kost. Episoderna ska enligt definitionen vara återkommande med hetsätning minst två gånger i veckan i minst sex månader utan kompensation vilket kan vara utan kräkning eller träning (Abrahamsson et al., 2018). Vid dessa episoder utsätts tänderna för ett massivt frekvent intag av mat och dryck, vilket markant ökar risken för karies (Lifante-Olivia et al., 2008). Skillnaden mellan BN och BED är att individer med BED inte kompenserar för intaget av mat vilket ofta resulterar i mer ångest, skamkänslor, karies och kraftig övervikt (Abrahamsson et al., 2018;af Sandeberg & Bengtsson, 2015).
Ospecificerade ätstörningar
Enligt Socialstyrelsen (2019) får individer diagnosen ospecificerade ätstörningar, på svenska utan närmare specifikation förkortas till (UNS) när det inte går att specificera vilken typ av ätstörning det handlar om. Den största gruppen av patienter med ätstörning innefattas av diagnosen UNS (af Sandeberg & Bengtsson, 2015) . En person med denna diagnos kan ha vissa bulimiska eller anorektiska
3
symtom, men de innefattar inte alla kriterier för någon av de specifika ätstörningarna. Det är ofta förekommande att flera ätstörningsdiagnoser går in i varandra där exempelvis anorexia nervosa följs av hetsätningsstörning, eller att du inte uppfyller anorexia nervosa kriterier vilket kan vara att du har alla symptom förutom att du ligger inom normalt BMI eller att du har ett sjukligt förhållande till mat, din kropp, vikt eller träning (Socialstyrelsen, 2019).
Oral hälsa
WHO (2018) beskriver riktlinjer för allmän hälsa genom ett välbefinnande mellan fysiskt, psykiskt och social hälsa, där målet är att varje enskild individ ska erfordra samtliga delar för att kunna uppnå ett välbefinnande i sitt dagliga liv (WHO, 2018). Enligt en definition av Oral hälsa (World Dental Federation [FDI], 2018) består den orala hälsan av varierande förmågor, vilket innefattar förmågan att le, prata, smaka, lukta, röra och svälja. Det innefattar även förmåga att förmedla olika känslor genom ett visst ansiktsuttryck med ett självförtroende och även utan obehag, smärta eller sjukdom i kraniofacialkomplexet (FDI, 2018). Oral hälsa är av central betydelse för människors övergripande hälsa, livskvalitet samt välbefinnande vilket innefattar sjukdomar och tillstånd där bland annat karies, gingivit, parodontit samt oral cancer inkluderas (World Health Organization [WHO], 2020). Den orala ohälsan kan utgöra ett hinder för individen, att exempelvis gå i skolan, möjlighet till arbete och i det privata livet (Folkhälsomyndigheten [Fohm],2019). Ett välkänt fenomen är att det finns skillnader i hälsa mellan samhällsgrupper med olika sociala positioner, vilket kan kopplas samman med hälsans bestämningsfaktorer och enligt WHO (2020) beskrivs de sociala determinanterna att hälsoklyftor uppstår ojämlikt, utifrån de ekonomiska förhållanden där människor föds, lever och arbetar (WHO, 2020).
WHO/Europa har ett samarbete med medlemsstaterna för att förbättra, utveckla samt främja munhälsovården (WHO, 2007). I detta samarbete uppmanar WHO (2007) dessa stater till att bland annat utföra åtgärder för att verifiera att munhälsan integreras på ett lämpligt sätt kring förebyggande och behandling av icke överförbara samt överförbara sjukdomar (WHO, 2007). Health 2020 är en ram för den europeiska hälsopolitiken, vilket har inflytande på svensk tandvård och menar på att visa stöd för olika åtgärder för ett helt samhälle och region (WHO, 2019). Detta är för att få möjlighet till att förbättra befolkningens hälsa samt välbefinnande, minska de ojämlikheter vilket finns inom hälsa och säkerställa hälso- och sjukvårdssystem (WHO, 2019).
Tandvårdsorganisationen
Socialstyrelsen (2011) fick i uppdrag att färdigställa nationella riktlinjer för tandvård samt indikatorer för god tandvård, där tandvård bedrivs av en region vilket kallas för Folktandvård, TVL (1985:125).
Socialstyrelsen (2011) beskriver att inom tandvården arbetar olika arbetsgrupper där tandläkare, tandsköterskor och tandhygienister arbetar i team. Tandläkare och tandhygienister har yrkeslegitimation där de undersöker, diagnostiserar och behandlar patienter inom ramen för sin kompetens för främjandet av den orala hälsan i Sverige. Tandhygienisten och tandsköterskan kan arbeta
4
preventivt ute i skolor och på äldreboenden, men att även tandsköterskan assisterar tandläkare inne på klinik (Socialstyrelsen, 2011).
Med tandvård syftar TVL till att utreda, förebygga samt behandla sjukdomar och skador, vilket kan förekomma i munhålan, TVL (1985:125). God tandvård innebär bland annat att patientens behov av trygghet i vård och behandling ska tillgodoses, patientens självbestämmande (autonomiprincipen) och integritet ska respekteras, samt att goda relationer mellan patient och behandlare ska främjas, TVL (1985:125). Tandvården inom samtliga regioner i Sverige i fråga ska planeras med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Enligt TVL (1985:125) ska Folktandvården ansvara för att:
1. Fullständig samt regelbunden tandvård för befolkningen till och med det år de fyller 23 år.
2. Erbjuda specialisttandvård för individer från och med det år då de fyller 24 år.
3. Övrig tandvård gäller för individer från och med det år de fyller 24 år, i den mån regionen bedömer är lämpligt.
Subventionerad tandvård vid ätstörning
Särskilt tandvårdsbidrag (STB) är ett ekonomiskt tandvårdsstöd från Försäkringskassan till individer där vissa sjukdomar och funktionsnedsättningar ger en ökad risk för oral ohälsa (Socialstyrelsen, 2012).
Enligt Socialstyrelsens (2012) föreskrifter har individer vilka diagnostiserats med anorexia- och bulimia nervosa rätt till STB inom tandvården. STB innebär att individen är berättigad till stödjande insatser i form av ersättningsberättigade förebyggande tandvårdsåtgärder (Socialstyrelsen, 2012). Individer kan även få stöd för tandvård vilket är ett led i sin sjukdomsbehandling (Försäkringskassan, 2021). Det gäller under en begränsad tid och då betalar individen hälso- och sjukvårdstaxa vilket går under högkostnadsskyddet. Det innebär att patienten endast betalar 1150 kronor under en period på tolv månader för all hälso- och sjukvård. Under denna period är patienten berättigad till frikort, om summan överstiger detta belopp (Försäkringskassan, 2021).
Ätstörning kopplat till oral hälsa
Ätstörning påverkar den orala hälsan på olika sätt, nedan tas olika orala tillstånd kopplat till ätstörning upp (Lifante-Olivia et al., 2008).
Saliv och muntorrhet
I munhålan produceras saliven i tusentals körtlar (Axell, 2016). Det produceras cirka 1,5 liter saliv under ett dygn varav största delen produceras från tre pariga körtlar: glandula parotis, glandula submandibularis och glandula sublingualis. Salivkörtlarna i munhålan producerar saliv vilken består av 99% vatten och därefter elektrolyter och proteiner. Det normala salivflödet i vila är >0,25%
ml/minut och vid stimulering är det >1 ml/min (Löfgren et al., 2012). Salivens funktion har stor betydelse för både munslemhinnan och tänderna (SBU, 2007). Saliven bidrar till att skölja ned bakterier då saliven har en sköljande effekt, skyddar tänderna mot syraangrepp, späder ut
5
nedbrytningsprodukter samt underlättar talet och smörjer munslemhinnorna (SBU,
2007). Salivproduktionen kan påverkas av olika faktorer, exempelvis stigande ålder, sjukdomar, medicinska biverkningar och sjukliga förändringar i salivkörtlarna. Att uppleva muntorrhet i munhålan kan vara ett besvärande symtom vilket påverkar livskvaliteten hos en individ (Axell, 2016). Olika mekanismer vilka är relaterade till diagnosen bulimia nervosa kan påverka spottkörtelns funktion (Dynesen et al., 2008). Till exempel behandlas individer vilka lider av bulimia nervosa med antidepressiva mediciner. Effekten av antidepressiva läkemedel kan vara minskat salivflöde vilket orsakar muntorrhet (Dynesen et al., 2008). Även utförandet av självinducerade kräkningar kan påverka salivflödet negativt då kroppen orsakas av uttorkning (Dynesen et al., 2008). Muntorrhet kan även utgöra en större risk för orala sjukdomar vilket kan vara karies och orala infektioner (Löfgren et al.,2012).
Hypertrofi
Hypertrofi betyder att ett organ eller vävnad är förstorad vilket är resultatet av en kraftigt ökad arbetsbelastning, där hypertrofi av salivkörtlar kan relateras till individer med ätstörningsdiagnosen bulimia nervosa (Frydrych et al., 2005;Ximenes et al., 2010;). Glandula parotis är främst drabbat av hypertrofi, vilket i sin tur kan leda till att individen upplever muntorrhet. Hypertrofi av glandula parotis orsakas av att individen intensivt kräks vid upprepade tillfällen vilket leder till att glandula parotis aktiveras, förstoras och slutligen svullnar upp på grund av överaktivering (Frydrych et al., 2005;Lifante- Olivia et al., 2008).
Dental erosion
Erosioner (frätskador) är en irreversibel förlust av hård tandvävnad till följd av en kemisk process utan inblandning av mikroorganismer (Fejerskov et al., 2015). Erosionsskador orsakas i munhålan på grund av ett lågt pH värde vid intag av sur föda och/eller dryck. Utvecklingen av erosioner börjar med att emaljens kristaller fräts bort lager för lager, då pH-värdet i munhålan ligger lägre än cirka 5,5 medan ett normalt pH värde ligger på 7,0. Hur fort utvecklingsprocessen sker varierar beroende på frekvensen av konsumtionen av den sura födan eller drycken hos individen. Dentala erosioner påverkar individens orala hälsa till det negativa, genom att de tänder med erosionsskador blir alltmer känsligare mot exempelvis varm och kall mat eller dryck (Fejerskov et al., 2015). Den vanligaste orala komplikationen vid ätstörning är dental erosion, orsakat av magsyra vilket uppstår vid kroniska uppstötningar och självinducerade kräkningar (Dynesen et al., 2018;Frydrych et al., 2005;). Enligt Johansson et al. (2012) orsakar ätstörning hos mer än vart tredje individ allvarliga frätskador, i den grad att det yttersta tandlagret luckras upp ända in till dentinet.
Karies
Karies är en multifaktoriell sjukdom vilken involverar förutom kariogena bakterier, frekvent intag av kolhydratrika produkter, dålig munhygien, försämrad salivproduktion, muntorrhet och involverar även beteende och livsstilsfaktorer (Fejerskov et al., 2015;Socialstyrelsen, 2011). Enligt SBU (2007) uppstår sjukdomen genom att bakterier på tandytan bildar syror. Dessa syror löser upp mineraler i tandens
6
hårdvävnad, vilka består av emalj och dentin. Sjukdomen är den vanligaste orsaken till att patienten får tandvärk och tandförlust, vilket kan påverka tal, utseende och tuggfunktion hos en individ (SBU, 2007).
Individer med ätstörning, framför allt vid hetsätningsstörning där de konsumerar stora mängder kolhydratrik kost under sina episoder. Den kolhydratrika kosten ger näring till de kariogena bakterier, vilka finns i munhålan (Abrahamsson et al., 2018;Romanos et al., 2012). Därför kan det vara bra med en förebyggande och terapeutisk munvård och behandling i form av regelbunden fluorlackning (Johnson et al., 2017;Socialstyrelsen, 2021).
Parodontala tillstånd
Enligt SBU (2004) är gingivit en inflammation i tandköttet runt själva tanden och är reversibelt och kan läkas ut genom mekanisk rengöring. Vid parodontit är det inflammation i parodontal vävnad kring en eller flera tänder. Inflammationen medför en progressiv förlust av tandens stödjevävnad (SBU, 2004).
Progressionen kan ske från långsam eller måttlig vid parodontit men vid en aggressiv parodontit sker progressionen i snabb hastighet menar SBU (2004) och om sjukdomsutvecklingen fortlöper finns en risk för att en tand blir lös eller lossnar helt. Det är viktigt att bibehålla tänderna eftersom de har stor betydelse för att en individ ska tugga maten men är även viktig för livskvaliteten (SBU, 2004). Själva orsaken till att en individ drabbas av parodontit är på grund av att det råder obalans i samspelet mellan bakteriebeläggningarna vilka finns på tandytan och i tandköttsfickan samt värdorganismen det vill säga individen. Vid parodontit förekommer alltid gingivit (Romanos et al., 2012;SBU, 2004).
Individer med lågt eller inget intag av mat exempelvis vid anorexia nervosa, leder det till näringsbrist i kroppen vilket resulterar i en bristande hälsa förutom psykiskt även somatiskt (Abrahamsson et al., 2018;Clark, 2010). Individer med ätstörning har vid kostundersökningar visat sig ha låga värden av Vitamin B-, C- och -D, zink, kalcium, magnesium, och koppar (Abrahamsson et al., 2018). Vid C- vitaminbrist kan det leda till blödande tandkött då kollagenbildningen hämmas vilket resulterar i att nybildat ben och bindväv bryts ner vilket succesivt kan leda till parodontit (Abrahamsson et al., 2018;Clark, 2010).
Tandvård och ätstörning
I Sverige uppskattas 190 000 individer mellan åldrarna 15- 60 år ha drabbats av olika ätstörningar, detta påvisas i en rapport av Statens Beredning För Medicinsk Och Social Utvärdering [SBU] (2019). Enligt Socialstyrelsen (2019) är ätstörning ett stort och allvarligt folkhälsoproblem där det även orsakar oral ohälsa, vilket kan leda till olika munhälsotillstånd. Erosionsskador är det vanligaste diagnosen i munnen hos ätstörningspatienter vilket vid anorexia nervosa har påvisats till 20% men vid bulimia nervosa upp till 80% enligt Lifante-Olivia et al. (2008). Ätstörning kan ha en negativ effekt på livskvaliteten och välbefinnandet hos människor genom inverkan på individens tal, matvanor, orsaka smärta i munnen (Sheiham, 2005). Enligt af Sandberg och Bengtsson (2015) beror utvecklandet av en ätstörning nästan alltid på flera olika faktorer så kallade bestämningsfaktorer. Det kan vara låg självkänsla, ett sätt att hantera ångest, svårigheter att stå upp för sig själv, höga prestationskrav, ett sätt att passa in och inte känna sig tillfreds med sin kropp. Individer med ätstörningsdiagnoser mår ofta dåligt fysiskt, psykiskt och kan lida av ångest, nedstämdhet eller depression (af Sandeberg & Bengtsson, 2015;Romanos et al.,
7
2012). Debuten av ätstörning brukar vanligtvis ske i tonåren, det kan förekomma tidigare och är mest frekvent hos flickor menar Abrahamsson et al. (2018) och benämner att flickor förväntas ta mindre portioner av mat och även ta små tuggor och att redan i sju årsålder har flickor börjat prata om bantning.
Problemformulering
Tandhygienister och tandläkare undersöker den orala hälsan hos patienter i olika åldersgrupper i Sverige, där ätstörning kan upptäckas i tidigt skede hos tandvården varför det är av stor vikt att behandlare har kunskap om olika diagnoser och sjukdomar (Socialstyrelsen, 2011). Bemötandet och kommunikation är viktigt för förtroendet och ordentlig anamnesupptagning för korrekt behandling (Socialstyrelsen, 2019). I studien skriven av Ximenes et al. (2010) visades på snabbare tillfrisknade gällande ätstörning vid tidig upptäckt hos tandvården vilket kan minska lidande för den drabbade. I Socialstyrelsens (2019) rapport gällande kunskapsläget hos tandläkare angående ätstörning hos patienter har det visat att kunskapsläget var god, däremot behövs mer kunskap gällande att ställa frågan om eventuell ätstörning samt se över samverkan med annan hälso- och sjukvårdspersonal inom ätstörningsvården. Det finns få intervjustudier om tandvårdspersonals upplevelse och kunskap gällande patienter med ätstörning enligt Socialstyrelsen (2019) vilket visar på svårigheter med att fråga om eventuell ätstörning i följande citat: ”…börjar jag fråga om en ätstörning vet jag inte vad jag ska göra med svaret. Så därför undviker jag ämnet...” (tandläkare) (Socialstyrelsen, 2019, s. 32). Efter verksamhetsförlagd utbildning uppfattades vissa brister i kunskap gällande ätstörningar hos legitimerad tandvårdspersonal. En rapport från Socialstyrelsen (2019) styrkte funderingen kring forskarfrågan, därav intresset att genomföra en studie i ämnet
Syfte
Syftet var att studera tandvårdspersonals upplevelse och kunskap om patienter med ätstörning.
Metod Design
Denna studie tillämpar en empirisk undersökning (Henricson & Danielsson, 2017). Det är en datainsamling genom en kvalitativ studiedesign, vilket innefattar en insamling av intervjuer från informanter, vilka kan svara på studiens syfte. Designen utfördes via intervjuer, vilket baserades på informanternas upplevelse och kunskap av patienter med ätstörning med en semistrukturerad intervju (Henricson & Danielsson, 2017).
Urval
Urvalet för studien bestod av ett strategiskt urval (Henricson & Billhult, 2017). Det menas att de informanter vilka valdes ut till att delta, kunde svara på studiens syfte där inklusionskriterier var legitimerad tandvårdspersonal inom allmäntandvården i Region Uppsala. Primära urvalet var att de
8
första inkomna samtyckesblanketterna från fem tandhygienister och fem tandläkare skulle ingå i studien, men på grund av svårigheter med rekryteringen till studien valdes därför de första sex deltagare ut där samtyckesblanketten inkommit via e-post. Informanterna bestod av två tandhygienister och fyra tandläkare. Urvalet föll sig naturligt på allmäntandvården i Region Uppsala då den verksamhetsförlagda utbildningen utfördes där. Studien har utförts oberoende av kön, ålder och etnicitet. Exklusionskriterier var tandvårdpersonal utan legitimation på allmäntandvårdsklinikerna och all personal på specialistklinikerna i Region Uppsala (Henricson & Billhult, 2017).
Pilotstudie
Pilotstudien var den första och enda testintervjun i denna studie för att testa intervjuguide och intervjuteknik (Henricson & Danielsson, 2017). Utförandet var för att säkra upp att all utrustning fungerade och att få kunskap och erfarenheter av en intervju situation/relation. Om någonting behövde justeras efter pilotintervjun, till exempel i form av hur frågorna ställdes gjordes det innan riktiga intervjun (Henricson & Danielsson, 2017). Båda författarna medverkade vid den digitala zoom intervjun där informanten bestod av en legitimerad tandhygienist på en allmäntandvårdsklinik i Region Uppsala.
Informationsbrev samt samtyckesblankett hade informanten fått via e-post och skickat tillbaka den samtyckesblanketten, underskriven och inskannad via e-post. Tid bokades via e-post, vilket även inkluderade en zoom länk till den inplanerade pilotintervjun. Intervjun utfördes via dator och det digitala verktyget zoom. Informanten befann sig på sin arbetsplats under hela intervjun medan författarna satt i sina egna hem. Intervjun utfördes av ena författaren och den andre var med under hela intervjun i form av en observatör. Intervjuaren började att informera om studien och hur det fungerar med inspelning av zoom och läste sedan upp samtyckesblanketten och informerade om att det var frivilligt att delta och att hon kunde avbryta när och om hon önskade. Det förklarades att det kommer spelas in via zoom och därefter ställdes bakgrundsfrågor från intervjuguiden vilka var bokstaverade från A-F, där ett exempel på en fråga var utbildningens längd. Efter det ställdes tio huvudätstörningsfrågor exempelvis, hur upplever du din kunskap om ätstörning? Därefter ställdes några allmänna följdfrågor vilket kunde vara, kan du utveckla det? Intervjuguiden justerades då vissa bakgrundsfrågor inte tycktes svara på syftet, däremot behölls frågorna om yrke och antal yrkesverksamma år (Bilaga 5).
Huvudätstörningsfrågorna fick omformuleras då det användes fel ordval till en början i fråga två och tio. Sist lades en sista fråga in, ”Till sist innan intervjun avslutas, har du något du vill tillägga?
Pilotstudien inkluderades inte i studien.
Tillvägagångssätt
Beskrivningen av studien och dess syfte har skickats med e-post till Region Uppsalas Folktandvårds ledningskontor, med en önskan om ett godkännande gällande att få göra en intervjustudie på arbetstid (Bilaga 1). Med ett godkännande har de vidarebefordrat till sju verksamhetschefer på allmäntandvården i Region Uppsala (Bilaga 2). Efter flera påminnelser hade endast två informanter svarat varpå det skrevs en ytterligare påminnelse/vädjan i form av e-post till Region Uppsalas folktandvårds ledningskontor om förfrågan att skicka ut till fler verksamhetschefer och kliniker. Ett ytterligare godkännande gavs och ett nytt e-post skickades ut till de övriga verksamhetschefer/kliniker. Efter ytterligare en påminnelse kom det in tillräckligt med intresseanmälan från informanter vilket kunde svara på studiens syfte. De
9
verksamhetscheferna har i sin tur informerat och vidarebefordrat informationsbrevet/förfrågan samt samtyckesblanketten till intresserade informanter (Bilaga 3 & 4). Informanterna, vilka har godkänt till medverkan i studien har sedan skickat in via e-post det påskrivna ifyllda och inskannade samtyckesblanketterna. Därefter planerades intervjuerna med dag och tid genom e-post vilket även inkluderade en zoom länk till den kommande intervjun. De två första intervjuerna varav den ena var pilotintervjun, utfördes av båda författarna vilket även inkluderade transkriberingen av de två intervjuerna. Vid de två första intervjuerna, var den ena intervjuare och den andre satt med i form av en observatör och antecknade. Transkriberingen utfördes på följande sätt vid de två första intervjuerna:
Observatören repeterade det inspelade samtalet, vilket intervjuaren skrev ner i ett Word dokument i datorn. Resterande intervjuer fick på grund av tidsbrist delas upp mellan författarna vilket även inkluderade transkriberingen. Transkriberingen när intervjuaren var ensam utfördes genom att lyssna på det inspelade samtalet och samtidigt skriva ner allt i ett dokument i datorn. Samtliga intervjuer för informanterna utfördes på informanternas arbetsplatser där de hade tillgång till internet, dator och zoom. En intervju utfördes dock på plats för både informant och intervjuaren där intervjuaren fick spela in intervjun med sin mobiltelefon. Vid två av intervjuerna fungerade inte informanternas kamera på datorn när inspelning av intervjun skulle starta varpå en fördröjning skedde men inspelningen genomfördes ändå dock lite senare än tänkt. Författarna befann sig för övrigt i sin hemmiljö vid intervjuerna och deltog via digitala verktyget zoom. Intervjun inleddes med en introduktion om hur inspelningen via dator och zoom kommer utföras. När inspelningen startades lästes samtyckesblanketten upp och informerade informanten ytterligare om studiens syfte och mål.
Information om att medverkan till studien är frivillig och kan avbrytas utan anledning lästes upp.
Intervjuerna utgick från en intervjuguide vilket bestod av två bakgrundsfrågor A och B samt tio ätstörnings huvudfrågor och några allmänna följdfrågor till exempel kan du utveckla eller berätta gärna mer om. Den sista frågan blev, har du något du vill tillägga innan intervjun avslutas? (Bilaga 5). Allt datamaterial efter transkriberingen bearbetades gemensamt via dator och zoom.
Datainsamling
I insamlingen av kvalitativa data används intervjuer, berättelser och bloggar påpekar Henricson och Danielsson (2017) där informationen beskriver ett ämne snarare än mäter det, där det kan vara synpunkter, intryck och åsikter. Datainsamlingen i denna studie har skett med semistrukturerade intervjuer från en intervjuguide (Bilaga 5). Öppna frågor ställdes vilket är frågor utan att kunna svara ja eller nej på, utan det krävs ett mer utförligt svar. Semistrukturerade menas med förutbestämda frågor från en intervjuguide, vilket ger en viss struktur men ändå fritt att kunna välja ordning på frågorna om det passar (Henricson & Danielsson, 2017). Intervjuerna har skett via dator och det nätbaserade digitala verktyget zoom med webkamera och mikrofon och har spelats in. Intentionen från början var att författarna gemensamt skulle medverka vid intervjuerna vilket gjordes vid pilot intervjun och vid den första intervjun. Dock ändrades det då det var svårt att få tiden att räcka till. Resterande intervjuer delades därför upp mellan författarna för att sedan sammanstråla vid kodning, kategorisering och bildandet av teman.
10
Dataanalys
Datamaterialet från intervjuerna transkriberades direkt av intervjuaren vilket innebär att det överförs från tal till skrift (Henricson & Danielsson, 2017). Det underlättade för intervjuaren att kunna se och höra informanten då inspelningen via zoom med kamera visar både miner, gester och vid behov spela upp det inspelade materialet igen om något var otydligt. Informanterna numrerades vilket avidentifierade dem för att dölja deras identitet (Sandman & Kjellström, 2018). Texten lästes igenom flera gånger av intervjuaren innan meningsbärande enheter valdes ut vilket var relevant för syftet, där innehållsanalysens syfte är att hitta likheter och olikheter i informanternas svar (Henricson &
Danielsson, 2017). Allt datamaterial bearbetades utifrån en konventionell innehållsanalys och det menas att de olika delarna i innehållsanalysen är induktiv med inspirationa från Graneheim och Lundman (2004) vilket är när allt datamaterial kommer från texten av intervjuerna. Olika delar är analysenhet, meningsenhet, kondenserad meningsenhet, kod, kategori och tema (Henricson &
Danielsson, 2017). Analysenhet kan vara en organisation, en person eller grupp av personer vilket ska undersökas/intervjuas betonar Henricson och Danielsson (2017) och meningsenheten är den ursprungliga texten vilket tagits ut från den transkriberande texten vilket ska svara på studiens syfte.
Därefter kondenserades meningsenheterna vilket innebär att korta ner texten men samtidigt bibehålla samma innehållsrika information. Texten kodades efter det kondenserade meningsenheterna vilket blev till nio kategorier och tre teman (Tabell 1) (Graneheim & Lundman, 2004;Henricson & Billhult, 2017;Henricson & Danielsson, 2017).
11
Etiska överväganden
Det är av största vikt att respektera informanter där forskning inte får orsaka obehag, skada eller vara kränkande (Helsingforsdeklarationen, 2013). Tillsammans med handledare har en etisk egengranskning via hälsohögskolan i Jönköping gjorts innan studiens början (Jönköpings Universitet, 2020). Intervjudeltagare har fått både muntlig och skriftlig information om studiens syfte och tillvägagångssätt innan intervjun ägde rum, vilket innefattar informationskravet. Informanterna har fått information om att deltagandet i studien var frivillig och kunde avbrytas under studiens gång med omedelbar verkan (Helsingforsdeklarationen, 2013). Innan informanterna blev intervjuade fick de fylla i, skriva under, skanna och skicka in via e-post den samtyckesblankett de fått i tidigare utskick (Bilaga 4). Samtyckesblanketten visar att det var en frivillig handling, att medverka i studien och att dem var medvetna om att inspelningen skedde via det digitala nätverket zoom vilket gick under samtyckeskravet.
Det insamlade materialet förvarades enligt forskningsetisk praxis vilket innebar att det nyttjades och var konfidentiellt så endast intervjuare, handledare och examinator haft tillgång till materialet vilket gick under nyttjandekravet och konfidentialitetskravet. Datorerna och datamaterialet förvarades inlåsta i ett låst skrivbord, så att obehöriga inte haft tillgång till materialet (Helsingforsdeklarationen, 2013).
Resultat
I detta avsnitt presenteras studiens resultat. I analysen har tandvårdpersonals upplevelse och kunskap om patienter med ätstörning studerats, där sammanställningen av innehållet redovisats genom tre olika teman, ämnesspecifik kompetens, bestämningsfaktorers påverkan och strukturerad vägledning.
Samtliga teman skapades av nio kategorier vilket framgår tydligt i Figur 1. Sex intervjuer utfördes, där informanterna bestod av fyra tandläkare och två tandhygienister.
12
Informanterna benämns I1, I2 och vidare fram till I6. Resultatet grundar sig på dessa sex intervjuer.
Informanterna bestod endast av kvinnor och deras yrkesverksamma år varierade mellan 3–38 år i egenskap av legitimerad tandvårdspersonal.
Resultatet av studien visar att tandvårdpersonalen hade varierade upplevelser och kunskaper om patienter med ätstörning, dock upplevde majoriteten av informanterna att de hade bristande kunskap och önskade mer kunskap. Informanterna anger att erfarenhet har byggts upp genom arbetslivserfarenhet, mer än själva tandvårdsutbildningen.
Figur 1. Teman och kategorier kring tandvårdspersonals upplevelse och kunskap om patienter med ätstörning. Teman redovisas med fet text och kategorier med icke fet text.
Temat ämnesspecifik kompetens med exempelvis utbildning i kategorin sammankopplas med strukturerad vägledning om fysisk och psykisk sjukdom, vilket sedan sammankopplas med temat bestämningsfaktorers påverkan genom att sjukdomen har direkt påverkan på munhälsotillståndet.
Ämnesspecifik kompetens
Samtliga informanter hade någon form av kompetens specificerat till ämnet ätstörningar.
Informanterna upplevde sin egen kompetens antingen god eller bristande. Kompetensen har byggts upp genom endera utbildningen, erfarenhet eller genom samverkan med andra yrkesprofessioner. De informanter vilka ansåg sig ha bristande kunskaper grundade sig på att de inte har fått så mycket utbildning medan resterande informanter upplevde att de hade god kompetens, vilken byggts på genom erfarenhet under åren.
”…tycker ändå att jag har koll på själva…sjukdomen och så, så klart hur den påverkar på tänderna men ingen djup ehh… ingående kompetens…” (I 3)
Ämnesspecifik kompetens
Kunskap Utbildning
Professionskunskapsutbyte
Bestämningsfaktorers påverkan
Munhälsotillstånd Matvanor Tandvårdsbidrag
Strukturerad vägledning
Engagemang Fysisk och psykisk sjukdom
Mall
13
”…ens kompetens kan förbättras…” (I 4)
Kunskap
Fyra av sex informanter ansåg att de hade bristande kunskaper kring ämnet ätstörningar hos patienter.
Två av informanterna ansåg att de hade god kunskap i helhet. Informanterna ansåg att deras goda kunskap berodde på erfarenhet inom yrket, då de hade behandlat många patienter med någon form av ätstörning. De ansåg även att med hjälp av all den erfarenhet de fått genom åren, har det blivit lättare att få ett holistiskt perspektiv och att hjälpa patienterna.
”…det är en bra fråga som jag faktiskt inte har helt 100 % koll på…nej, jag är osäker på den frågan…kan ej mycket om de medicinska riskerna. Det är väl att kroppen inte får näring och energi.
Andra organ kan väl också påverkas…” (I 3)
”…min kunskap är medelmåttig skulle jag säga. Inte så bra…” (I 5)
”...Jag tror att min kunskap är ganska god på grund av min erfarenhet och så många år som tandvårdspersonal och att jag har mött en massa patienter med detta…” (I 6)
Utbildning
Ett återupprepande ord genom intervjuerna var utbildning. En av informanterna ansåg att hennes goda kunskap om ätstörningar berodde på tandvårdsutbildningen och det baserades på att hon hade läst ett sista år inom utbildningen, vilket inte var obligatoriskt att läsa för alla studenter. En annan informant beskrev utbildningen att vara konkret och inriktad på att hålla sig frisk.
”...jag hade tur som läste det sista året där vi läste om specifika sjukdomar och gick in lite djupare på ätstörning helt enkelt…” (I 2)
”…för vi har ju en utbildning som är väldigt konkret och inriktad på att hålla sig frisk och även vad gäller sjukdomsbehandling…” (I 5)
Professionskunskapsutbyte
Att samarbeta mellan olika yrkesgrupper och verksamheter förekommer inom hälso- och sjukvården, vilka har varierande och bred kompetens, exempelvis vid ätstörningsenheten och tandvården (Socialstyrelsen, 2019). För att patienten ska få en individanpassad behandling, är ett gott samarbete en förutsättning (Socialstyrelsen, 2019). Fyra av sex informanter antydde att de inte riktigt har något samarbete med andra professioner kring en patient med ätstörning, vilket de hade önskat. En informant uttryckte att det är viktigt med en ”second opinion” från en kollega, för att kunna ta rätt beslut. Medan en annan informant uttryckte att det kanske behövs andra professionaliteter för att få fler råd.
14
”…second opinion är jätteviktigt gällande dessa fall och då kan vi tillsammans ta beslut om vi ska rekommendera vidare patienten till dietist eller husläkare...” (I 2)
”…det kan jag inte säga att jag gjort, mer än att rekommendera kontakt med en skolsköterska eller vårdcentral och att jag kan skriva en remiss till en vårdcentral…sen har vi inte mer samarbete än över remissen…” (I 5)
”...jag skulle gärna vilja ha ett samarbete. Jag gick upp till högsta chefen men det fanns inget svar att få. Jag frågade vem jag ska hänvisa till, vad har ni för arbetssystem och hur ska vi göra för det finns ingenting...” (I 6)
Bestämningsfaktorers påverkan
Förklaringar på vad eller vilka orsakerna kunde vara av att drabbas av ätstörning, de så kallade bestämningsfaktorerna där af Sandberg och Bengtsson (2015) poängterar att ens hälsa formas genom samverkan med andra faktorer, vilket kan vara biologisk, psykologisk och kulturellt till exempel levnadsförhållanden, ärftliga faktorer, levnadsvanor och livsvillkor (af Sandeberg & Bengtsson, 2015).
Fyra av sex informanter ansåg att orsaker till att patienter utvecklar ätstörning är multifaktoriellt, vilket kan vara ens sociala miljö, uppväxt förhållanden, dålig självkänsla, trauma och påverkan av skönhetsideal vilket även bekräftas av Abrahamsson et al. (2018).
”…att man mår psykiskt dåligt och är under påfrestning i hemmet…” (I 1)
”…några har även berättat om incest och övergrepp och allt möjligt skit, jag säger då berätta inte vad det är spar det till du har någon professionell som lyssnar på dig…” (I 6)
Munhälsotillstånd
Enligt Socialstyrelsen (2011) är ett munhälsotillstånd det nuvarande orala statuset vilket existerar i individens munhåla. Ett gott munhälsotillstånd är viktigt för individens allmänna hälsa vilket innefattar det egna självupplevda välbefinnandet i munnen fri från sjukdom, smärta och värk. Dåligt munhälsotillstånd kan innebära att individen får nedsatt tuggförmåga, värk och en negativ upplevelse av munnen och ens livskvalitet (Socialstyrelsen, 2011). Vad gäller hälsotillståndet i munnen vid ätstörning hade alla informanter bra kännedom framför allt vid erosioner men även vid andra munhälsotillstånd.
”...ehh…då är det ju…vanligast…att se frätskador på tänderna…framför allt erosioner…” ( I 3)
”…ja bulimi och erosionsskador...hål i tänderna…muntorrhet också…och det är multifaktoriellt…”
(I 1)
15
”…sen är det ibland keratiniserat i halsen…men det är ju framför allt emaljförlusterna jag ser, bettsänkningar, vassa kuspar, incisala skär som inte är jämna. Det är urkalkningar jag tänker på, mer det än slemhinneförändringar… ” (I 6)
Matvanor
I världen har människor olika preferenser om vad mat är och vad det representerar för ens dagliga liv (Abrahamsson et al., 2018). Matkultur eller cuisine är ett koncept för de fyra hörnstenarna vilka består av den befintliga maten vilket finns till hands, ätmönster, ät regler, tillagningstekniker och smakregler.
Matvanorna gestaltas av ens historiska arv och matkultur vilken människan växer upp i (Abrahamsson et al., 2018). Flera informanter beskriver onormalt ätbeteende i motsats till ett normalt där normalt innefattar regelbundna måltider och mättnad.
”…vanlig kost och att inte äta för mycket, och att inte tänka för mycket på kolhydrater och inte besatt av sådant. Onormalt då kanske hen måste spy för att man fått i sig för mycket...” (I 2)
”...ett onormalt skulle väl jag säga är att man äter…färre gånger eller…många...ehh...många fler gånger och att man inte alltid låter maten vara kvar och att man…på något sätt får upp maten igen…”
(I 3)
”…ett normalt ätbeteende är att man äter och mår bra…ehh…nu förenklar jag det verkligen. Ett onormalt är ju att man äter och inte mår bra, att man...som att man kanske fokuserar mycket på utseendet eller på vad man äter eller liksom att det inte finns någon glädje i måltiden, att den bara är ett bekymmer…” (I 5)
Tandvårdsbidrag
Alla informanter hade någon form av kunskap om att det gick att få ett bidrag för patienter med ätstörning. Hälften av informanterna visste direkt vad för något bidrag patienter med ätstörning kunde få medan den andra hälften var osäkra. En informant hjälpte patienter att söka bidrag, då deras ekonomi inte var god men tandvårds behovet var stort.
”… ett särskilt tandvårdsbidrag…nej, jag är osäker på den frågan…” (I 3)
”…det finns ju betalmodeller F, det säger då faktiskt att patienten haft en lång period så tänderna i faktum är förstörda. Då finns det stöd så att man kan få hjälp att bygga upp tänderna men då har man ju gått hela varvet runt...” (I 5)
”…jag tog reda på som nyinflyttad till Uppsala att det fanns en kassa i kyrkan till människor i behov av pengar där folk har donerat till kyrkan. Där kunde man söka bidrag till tandvård eller annat utan att behöva ange nationalitet eller religion…” ( I 6)
16
Strukturerad vägledning
Med en strukturerad vägledning ökar tryggheten i arbetet enligt studiens resultat, där alla sex informanter önskade någon form av vägledning, mall och guidning i att behandla patienter med ätstörning. En var att ställa frågan om ätstörning och att kunna hänvisa patienter till andra verksamheter med hjälp av en broschyr, det kunde vara genom en samverkan mellan olika verksamheter, till exempel med ätstörningsteam eller vårdcentralen även att ha en terapiplan för just ätstörningspatienter.
”…Ja…som sagt det…är…individuellt så att säga…men…ja det är frågor som ger…öppna alltså…rätt öppna frågor som gör det lättare att för oss, att diagnostisera liksom så att…förstår du, så det är mest liksom det…så skulle man jättegärna önska en sådan, liksom mall liksom…så det…” (I 2)
”…jag skulle för det första önska att dem fick till en sådan här interdisciplinär behandling…det finns ju överviktsmottagning men dem tar inte in oss och det är svårt att bjuda in sig. Jag skulle vilja att man får den informationen, var finns det för ställen som hjälper personerna...men jag tycker inte att det känns som att vi är med i den gruppen. Jag gissar på att dem har det här kanske på vårdcentralerna, jag vet inte var det finns…” ( I 6 )
Engagemang
Alla informanter visade engagemang över att vilja hjälpa patienterna till ett friskare liv. Det kunde variera med vad men exempelvis hänvisades patienten vidare till skolhälsovården, psykolog eller ungdomsmottagning. En informant ville ingiva patienten hoppfullhet medan en annan lyfte fram att ha ätstörning inte var något att skämmas över.
”…man ska ju försöka visa att man bryr sig och så men inte ta över liksom...ehh...så man försöker ju ehh…kanske visa att…ehh…hoppfullhet också…” (I 1)
”…säg att vi har kommit fram till att det är en ätstörning…om det inte finns någon runt omkring så frågar jag om dem vill ha hjälp. Vill dem inte det så kan jag säga, om du ångrar dig så finns vi här ifall man funderar…” ( I 5)
Fysisk och psykisk sjukdom
Ätstörning är både en fysisk och psykisk sjukdom vilket involverar hela kroppen beskriver SBU (2019) i sin rapport. Sjukdomen medför även stora sociala konsekvenser vilket ger en förvärrad livskvalitet både från närstående till patienten och den drabbade (SBU, 2019). Hälften av informanterna beskrev att de hade en klar syn på att fysisk och psykisk hälsa går hand i hand och påverkas av varandra.
” …Ja, det är väl näringsbrist och sen är det psykiska hälsan ehh…det är liksom sammantaget både fysisk försvagning och en psykisk belastning…” (I 4)
17
”…framför allt tänker jag på den psykiska ohälsan, att det här är en person som faktiskt inte mår så bra…” (I 5)
”…jag brukar peppa dom till att gå till sin vårdcentral och berätta att du mår jättedåligt och behöver traumatisk psykolog hjälp…” (I 6)
Mall
Alla informanter önskade någon sorts mall, broschyr och guide i form av frågor i en hälsodeklaration, terapiplan eller liknande den gällande ”våld i nära relationer” med raka öppna frågor i hälsodeklarationen. Det ska all personal på Folktandvården i Region Uppsala ställa till patienter vid undersökningen. Det önskades en skriftlig broschyr med uppdaterad information med hänvisning till olika instanser till exempel Barn- och ungdomspsykiatrin, psykolog, ätstörningsklinik och telefonnummer.
”…vi ska starta upp det här med våld mot kvinnor, vi ska…vi ska ta upp ett projekt och ha med det i hälsodeklarationerna, det kanske leder in till det här med ätstörningarna…” (I 1)
”…ehh...jag skulle så klart vilja att mallen ehh...ger…kanske lite beskrivning…ehh…om ätstörningsetik och i tandvårdssammanhang och gärna att det finns kanske en ehh...generell terapiplan sen blir det så klart alltid mer individuellt beroende på vad man har för patient i stolen då men att det ändå finns någon...en generell plan för hur man ska behandla och hur ofta man ska ta tillbaka och stötta och så där…” ( I 3)
”…nej men jag tyckte det här med mallen, jag tycker…ehh... jag tänkte just det här med att tassa runt och det är att man inte har en naturlig fråga det ligger liksom inte i våran…våran...mall och det ligger inte i vår hälsodeklaration och därför frågar man inte…det som ligger liksom…i mallar eller i hälsodeklarationen...det frågar man ju…och det blir ju inget konstigt heller att ställa frågan…och då upplever inte patienterna heller att det känns konstigt ehh...men...men…så det tror jag är jätteviktigt…” (I 4)
”…ha en broschyr, att hit kan du vända dig…” ( I 6)
Diskussion
I denna studie har legitimerad tandvårdspersonal inom allmäntandvården i Region Uppsala intervjuats om deras upplevelse och kunskap om patienter med ätstörning. Resultatet visar på att tandvårdpersonalen har en varierad upplevelse och kunskap om patienter med ätstörning och att informanterna önskar olika former av ny kunskap, vägledning i arbetet likt en manual, där frågor till patienter om deras hälsa inriktas åt om patienten har någon form av ätstörning. I följande stycke diskuteras metod och resultat av vårt syfte samt reflektioner kring tidigare forskning i jämförelse till
18
denna studie. Det tas även upp egna åsikter, reflektioner och förslag om fortsatt forskning och utveckling.
Metoddiskussion
I denna studie har en kvalitativ metod använts med en induktiv innehållsanalys med inspiration av Graneheim och Lundman (2004). Det innebär, menar Henricson och Billhult (2017), att huvudsakligen öppna frågor ställts av intervjuaren och besvarats enligt informanternas egna upplevelser och erfarenheter.
Om en deduktiv innehållsanalys använts, hade svaren troligtvis sett annorlunda ut genom att de utgår från logiska resonemang eller en teori (Henricson et al., 2017). Då börjar forskningsfrågan vid ett antagande likt en hypotes i det område studien ska forska om. När hypotesen väl är skriven kan studien utföras via empirisk studie, där syftet ska visa ifall hypotesen stämmer (Henricson et al., 2017). För att förklara det förenklat mellan induktiv och deduktiv, kan det vara att vid en induktiv insamling av datamaterial, startar du själv med din empiri, medans vid deduktiv insamling av data börjar vid vissa påståenden, vilket baserats på tidigare emperi eller teorier vid forskning (Henricson et al., 2017).
Styrkan med den induktiva innehållsanalysen i denna studie, var att informanterna gav ett beskrivande svar på frågorna. Det intressanta var informanternas gester och kroppsspråk under intervjuerna, vilket framhävde deras känsla av engagemang kring patienterna. En svaghet med den induktiva innehållsanalysen, var risker att missa att ta ut intressanta meningsbärande enheter för kodning och kategorisering.
I kontakten med informanterna inför intervjustudien har en del bekymmer uppmärksammats.
Svårigheterna med att få deltagare till studien, även att informationen av studien, dess syfte och förfrågan om att delta gått i flera led. Det kan ha gjort att viss information och tid gått förlorad och därmed fått intresserade att tappa intresset att delta. För att undvika sådant hade det varit bra att i starten av projektplanen inför intervjustudien presenterat oss bättre. Det kunde ha skett genom ett onlinemöte, vid ett klinikmöte, eller ifall en inspelad zoomvideo gjorts och skickats ut till verksamhetschefer på allmäntandvården i regionen där de kunde spela upp videon och presenterat studien. Då hade de blivande informanterna fått en tydligare bild och förhoppningsvis hade flera deltagit i studien, vilket kunde ha påverkat resultatet. Inspelningen av intervjuerna har gjorts via internet, dator och det digitala nätverket zoom. Det har främjat analysen av studien, då det fanns möjligheter att spela upp videon under transkriberingen (Henricson & Danielsson, 2017).
En enkätstudie är resurskrävande och mindre personlig och det kunde ha gjorts ifall kvantitativa data i form av statistik önskats, vilket kan ge objektiva svar i form av siffror, tabeller och grafer. Då önskan var att få informanternas egna upplevelser, berättelser, erfarenheter och synpunkter var en kvalitativ design emellertid det bästa för att besvara studiens syfte.
Fördelen med pilotintervjun var att kunna testa tekniken, frågorna i intervjuguiden och känna sig för i den specifika intervjusituationen. Båda medverkade vid pilotintervjun, där Henricson och Billhult
19
(2020) menar att det finns fördelar att vara två med vid pilotintervjun, då en ställer frågorna och den andra observerar och för anteckningar. Pilotstudien medförde en justering av tiden för intervjun från 40-60 minuter till 15 minuter då fyra av bakgrundsfrågorna inte svarade på syftet och togs bort, vilket kan möjliggjort att flera informanter blev intresserade av att delta. En fundering är om det var en nackdel att endast en pilotintervju utfördes. Eventuellt hade fler saker tillkommit att ändra på i pilotstudien om fler hade genomförts, vilket kanske ändrat resultatet av intervjustudien. En annan aspekt är ifall fler pilotintervjuer utförts, vilket hade kunnat inspirera till ytterligare förbättringar av intervjun och intervjuguiden.
De semistrukturerade öppna frågor i intervjuguiden utgick ifrån att informanterna fritt kunde tala efter egna upplevelser och kunskaper (Henricson & Danielsson, 2017). Efter ett par intervjuer kunde ett visst mönster framträda bland informanternas svar, vilket var positivt i en semistrukturerad intervjuguide.
Studiens utformning lämpade sig väl då tankar, reflektioner och känslor kom fram samt att efterföljande allmänna frågor i intervjuguiden till exempel …-”kan du utveckla? eller -”berätta gärna mer om”… lättare sågs än om författarna valt en enkätstudie där de följdfrågorna inte kunnat ställas.
Allmänna följdfrågorna framfördes då intervjuaren önskade en förklaring eller ett förtydligande (Henricson & Danielsson, 2017). Intervjun via dator och zoom var ett bra alternativ då Covid-19 och pandemin gjort det svårt med fysiska möten. En annan positiv aspekt var att zoominspelningen gynnade alla berörda att se och höra varandra, där både ansiktsuttryck, miner och känslor lättare uppfattades (Henricson & Danielsson, 2017). Alla informanter samtyckte till medverkan av studien och inspelning av intervjun vilket Henricson och Billhult (2020) menar är viktigt då alla informanter har rätt att säga nej.
En informant upplevde okunskap kring tekniken av dator och det digitala verktyget zoom, vilket resulterade i att intervjun utfördes på informantens hemmaklinik med ett fysiskt möte och inspelning via mobiltelefon. Enligt Henricson och Billhult (2020) är det viktigt att informanterna känner sig bekväma i tekniken och intervjusituationen. Det är bra att kunna vara anpassningsbar efter informantens behov och här var det inga problem då en av intervjuaren bodde i närheten av kliniken och kunde med kort varsel utföra intervjun. Under en annan intervju uppkom ett störningsmoment när en kollega avbröt informanten under intervjun. Detta var en nackdel och upplevdes stressande. Det är viktigt att få till en lugn och rogivande plats under intervjuerna då störningsmoment kan påverka informantens svar eller känsla (Henricson & Danielsson, 2017). Ett ytterligare hinder var att en informant hade glömt bort dagen för intervjun. Det resulterade i att tiden fick bokas om och intervjun fick genomföras en annan dag. Här är ytterligare en situation där det är bra att vara anpassningsbar. Det kunde ha hindrats ifall en påminnelse skickats till informanten via e-post eller via telefon till kliniken, vilket kunnat spara tid. En annan informant blev upptagen med en kollega precis när vårt möte skulle börja, vilket resulterade i att mötet glömdes bort, men efter påminnelse via telefon kunde intervjun utföras, dock lite senare än planerat. Ibland sker oförutsedda händelser vilket inte alltid går att styra och därför behövs det kunna omstruktureras. Under två av intervjuerna fallerade tekniken genom att kamerorna på datorerna inte fungerade i zoom för informanterna, vilket bidrog med en fördröjning av
20
intervjun och gjorde att miner och gester inte kunde uppfattas av intervjuaren. Tid för att försöka åtgärda kameran på zoom gjordes, då informanterna startade om datorn flera gånger, fast det fungerade inte trots flera försök. Till slut beslutades att utföra intervjun med inspelning utan kameran där endast intervjuaren syntes för informanten. Vid flera intervjuer uppstod pauser i form av tystnad där informanterna inte riktigt visste vad de skulle säga då upprepades ofta orden ehh…och…liksom. Det kan bero på att informanten behöver mer betänketid, en osäkerhet eller okunskap (Henricson & Danielsson, 2017). Här är det viktigt att det får ta tid för informanten att besvara frågorna, eftersom de inte är förberedda på just det här frågorna (Henricson & Danielsson, 2017). Det enda informanterna visste innan intervjun var att studien skulle handla om tandvårdspersonals upplevelse och kunskap om patienter med ätstörning.
Intentionen från början var att intervjua fem tandhygienister och fem tandläkare vilket i slutändan var svårt då rekryteringen tog lång tid, med flera påminnelser till kliniker och ledningskontor. Svårigheter med att få intressenter resulterade i ett godtagande av sex informanter bestående av fyra tandläkare och två tandhygienister. Enligt Henricson och Billhult (2020) kan det med bra genomförda intervjuer erhålla betydande kunskapsbidrag även vid få deltagare med varierad kunskap och upplevelser kring ämnet. Det anses vara mer betydelsefullt än att intervjua fler deltagare med mindre erfarenhet (Henricson & Billhult, 2017). En nackdel av svårigheterna med rekryteringen av informanter ute på arbetsplatsen i arbetslivet, är att det kan göra eventuella framtida forskare tveksamma. Det är dessvärre en förlust för den vetenskapliga forskningen då kunskap i arbetslivet och ätstörning är ett ämne det behövs mer forskning kring, vilket även kom fram av en majoritet av informanterna under intervjuerna och även i Socialstyrelsens rapport (2019). Likväl anses det svårt att generalisera utifrån våra resultat, men med flera informanter hade det kanske varit möjligt. En nackdel med gruppen av informanter var att inga manliga intervjudeltagare deltog i studien. En önskan hade varit att få en mer jämn fördelning mellan könen vilket kunde ha varit intressant att se ifall resultatet visat sig vara annorlunda jämfört med resultatet i denna studie. En annan fundering uppkom vid diskussionen där en undran var ifall resultatet hade gett ett annat utfall om endast tandhygienister eller tandläkare medverkat i studien. Funderingen kom utav att det var fyra informanter av sex med en tandläkarexamen.
Enligt Thurèn (2007) är det viktigt med en förförståelse. Inom hermenutiken talas det om förförståelsen eller motsatsen förutfattade meningar. Thurèn (2007) beskriver exempel i boken att en nyfödd bebis saknar helt förförståelse, vilken byggs på genom erfarenheter, synintryck och upplevelser under livet.
Det krävs god förförståelse kring ämnet för studiens syfte för att utveckla lämpliga frågor där syftet förklaras. Författarnas förförståelse har kommit genom egna upplevelser, erfarenheter och genom arbete inom tandvården, både med legitimerad tandvårdspersonal och med eget patientarbete.
Förförståelse om ätstörning finns hos båda författarna på olika vis. Ena författaren har egna erfarenheter av ätstörning inom familjen, vilket har gett en fördjupad förförståelse kring problematiken oral hälsa och ätstörning. Den andra författarens förförståelse bygger på erfarenheter från relationer med vänner där ätstörning funnits. Kombinationen av stigmatisering, erfarenheter och författarnas förförståelse av tandvårdspersonals bristande kunskap om ätstörning var en av orsakerna till valet av denna studie.
21
Bedömningen av studiens trovärdighet baseras på olika delkriterier vilka innefattar giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet (Henricson & Danielsson, 2017). Författarna valde att spela in intervjuerna och transkribera dem i efterhand för att öka trovärdigheten i studien. En intervjuguide med öppna frågor användes vilket gjorde att författarna inte kunde påverka resultatet, vilket stärkte tillförlitligheten. Analysprocessen redovisades med en tydlig tabell utifrån det insamlade datamaterialet vilket ökar giltigheten i studien. Resultatet bygger på informanternas egna berättelser om deras upplevelser och kunskaper om patienter med ätstörning där en hög tillförlitlighet och trovärdighet kan ses. Informanternas svar i form av citat redovisades i resultatet vilket ökade giltigheten i studien.
Kriterien överförbar i studien uppnåddes till en viss gräns där informanterna endast bestod av kvinnor i olika åldrar och antal arbetande år inom tandvården. Eftersom inga män deltog i studien undrar författarna om resultatet kunde sett annorlunda ut (Henricson & Danielsson, 2017).
Resultatdiskussion
Tre olika teman bildades vilka vårt resultat bygger på och består av ämnesspecifik kompetens, bestämningsfaktorers påverkan och strukturerad vägledning. I resultatet av analysen framkom informanternas egna upplevelser av att det saknades kunskap kring ätstörning. Det styrks även av Socialstyrelsen (2019) vilken bedömer att det fanns ett behov av kunskapsstöd om ätstörningar inom hälso- och sjukvården. Ett önskemål från personalen inom hälso- och sjukvården var att det ska finnas kunskapsstöd, vilket är tillämpat för det kliniska arbetet (Socialstyrelsen, 2019). En informant meddelade även att inga studier om ätstörning hade gjorts innan intervjun, för att ge ett mer trovärdigt resultat. Det fanns överhuvudtaget ingen tanke från intervjuarnas sida att informanterna skulle ha varit pålästa inför intervjun, men vid informantens påpekande har en undran uppkommit om så var fallet?
Nu upplevdes det inte så och baserat på resultatet tyder det inte på att de var pålästa, utan att resultatet faktiskt gett en bra bild av hur upplevelserna och kunskapen hos informanterna sett ut gällande ätstörning. Flera informanter önskade frågor i form av en mall likt våld i nära relationer i hälsodeklarationen om ätstörning. Enklast vore om det ställdes ett par frågor gällande om ätstörning fanns, ett tillägg i hälsodeklarationen vilket kunde underlätta att prata om ätstörning om det står textat exakt vilka frågor personalen ska ställa. En informant önskade en specifik mall för vägledning om behandling av patienter med ätstörning och om hur ofta stödbehandlingar borde utföras. Exempel på behandlingar kan vara fluoridbehandling i preventivt syfte mot karies, vilket många med ätstörning är i behov av (Fejerskov et al., 2015). Kvalificerad rådgivande samtal kring ohälsosamma matvanor, är ytterligare ett exempel på vad tandvårdspersonalen blev rekommenderade att utföra, enligt Socialstyrelsen (2021). Under examensarbetets gång har det nya nationella riktlinjer för tandvård publicerats på Socialstyrelsens hemsida. Även de nya Nationella Riktlinjer för tandvård - Rekommendationer med tillhörande kunskapsunderlag, Socialstyrelsen (2021) stöder ett behov av kunskapsstöd inom hälso-och sjukvården.
Författarna upplevde efter analysen och den djupdykning de gjort under arbetet med att studera litteraturen angående ätstörning, att flera munhälsotillstånd inte iakttagits eller uppmärksammats av informanterna. Det bekräftas i Romanos et al. (2012) där exempelvis torra spruckna läppar, brännande
