1 Kliniskt kan det ibland vara svårt att avgöra om det föreligger
en reell avvikelse i sköldkörtelfunktionen. Vid misstanke om tyreoideasjukdom bör därför både funktion och morfologiska förändringar i tyreoidea utvärderas.
Bestämning av TSH (tyreoideastimulerande hormon)-kon- centrationen i serum/plasma är en känslig förstahandsanalys vid misstanke om funktionsstörning av sköldkörteln. Norma- la TSH-nivåer talar, med få undantag, för normal tyreoidea- funktion. TSH-analysen behöver ibland kompletteras med tyreoideahormoner såsom fritt tyroxin (fT4) och fritt trijod- tyronin (fT3). Vid mätning av TSH används monoklonala antikroppar av hög analytisk specificitet. Antikropparna kan vara riktade mot olika epitoper av TSH-molekylen, vilket kan ge olika referensintervall för TSH med olika metoder.
En felkälla vid analys av TSH är heterofila antikroppar som via analytisk interferens kan ge falskt förhöjd koncentration av TSH på grund av att de fungerar som en bro mellan primär- antikroppen och sekundärantikroppen vid analys av TSH [1].
Ett förhöjt TSH-värde med normala nivåer av fT4 och fT3 kan också ses vid subklinisk hypotyreos och ytterst sällan vid and ra tillstånd såsom TSH-resistens, biologiskt inaktivt TSH och makro-TSH.
Makro-TSH är en ovanlig interferens som orsakar TSH- steg ring. Kortfattat är det en makromolekyl som formas mel- lan TSH och immunglobulin. Ett sådant TSH-immunglobu- linkomplex har sämre njurclearance och cirkulerar därmed längre i serum men saknar biologisk aktivitet in vivo.
Vi vill med denna artikel belysa ett kliniskt exempel på makro-TSH och ge förslag på utredning av patienter med för- höjt TSH med normala nivåer av fT4 och fT3 utan kliniska tecken på tyreoideasjukdom.
FALLBESKRIVNING
Patienten, en 76-årig man, pensionerad lantbrukare med
kostbehandlad diabetes och stabil ansträngningsutlöst angi- na, sökte sin familjeläkare på grund av obehagskänsla i bröst och hals samt känsla av att hjärtat slog extra slag. Som del av utredningen togs tyreoideaprover (16 augusti 2013). Vid åter- besök efter 6 veckor (26 september 2013) var tyreoideaproven väsentligen oförändrade, se Tabell I. Patientens subjektiva be- svär hade då helt gått i regress. Inga hypotyreotiska symtom förelåg. Sköldkörteln palperades normalstor utan några resis- tenser. Patienten remitterades till endokrinmottagningen med frågeställningen hypofysär orsak till TSH-stegringen.
Utredning
Hos denna patient påvisades avvikande TSH-värden utan kli- niska tecken på tyreoideasjukdom. Hypofysär genes bedöm- des ej sannolik då patienten inte visade tecken på överproduk- tion av fT4 och fT3 [2].
Eftersom misstanke om analytisk interferens förelåg analyserades provet med alternativa TSH-metoder. Samtliga fyra metoder visade samstämmigt TSH-stegring med normala nivåer av fritt trijodtyronin och tyroxin, se Tabell I.
Diagnosen analytisk interferens på grund av heterofila antikroppar kunde med dessa TSH-metoder inte bekräftas, men heller inte säkert avskrivas eftersom alla fyra metoder använder murina antikroppar i sina reagens och kan påverkas av antimusantikroppar i patientens prov, om än i varierande utsträckning.
Då misstanke om makro-TSH som alternativ förklaring förelåg genomfördes en seriespädning från 1:5 upp till 1:20 som visade en icke-linjär spädningskurva och stigande TSH- värden i takt med stigande spädningsfaktor. Detta anses tala starkare för förekomst av makro-TSH [3] än heterofila antikroppar, men är egentligen inte utslagsgivande [4].
För att fälla ut högmolekylära proteiner genomfördes en PEG-fällning. I vårt fall påvisade TSH-nivåerna efter PEG- fällning ett modest utbyte: 2,4 procent, 2,2 procent samt 7,6 procent med tre olika TSH-metoder jämfört med ett utbyte på 98 procent från ett kontrollserumprov från en patient med klinisk och laboratorieverifierad hypotyreos. Minskat utbyte efter PEG-fällningen kan dock ses både i närvaro av heterofila antikroppar och av makro-TSH.
Serum med makro-TSH kan innehålla anti-TSH- antikroppar i överskott som kan sekvestrera TSH. Vi inkuberade därför provet från vår patient (TSH = 7,9 mE/l, Delfia) med prov från en patient med känd klinisk hypotyreos (TSH = 122 mE/l, Delfia) i en 1:1 volym/volymkvot. Vid analys erhölls ett TSH-värde på 25 mE/l (Delfia) mot ett förväntat värde på 65 mE/l, det vill säga endast 39 procent av förväntat värde. Kraftigt minskat utbyte är förenligt med ökad TSH- bindande kapacitet och är typiskt för makro-TSH, men inte för interferens orsakad av heterofila antikroppar [5].
För att bekräfta diagnosen makro-TSH utfördes en gelfiltrationskromatografi, som är konfirmerande metod för att påvisa förekomst av makrokomplex. Vid analys påvisades
■ klinik & vetenskap fallbeskrivning
Makro-TSH – ett ovanligt
in vitro-fenomen som kan ge
felaktig diagnos
Samarbete mellan kliniker och laborativ verksamhet viktigt
■■
■
sammanfattat
Tyreoideasjukdomar är vanligt förekommande. Ett avvikande TSH (tyreoideastimulerande hor- mon)-värde med normala tyreo- ideaprov är inte ovanligt och kan återspegla en reell avvikelse, men inte alltid.
Analytisk interferens av TSH innebär att antikroppar interfe- rerar med TSH och ger ett falskt förhöjt värde med normala nivåer av fritt T4 (fT4) och fritt T3 (fT3).
En annan sällsynt variant är
makro-TSH, som är en makro- molekyl som formas mellan TSH och immunglobulin. Ett sådant TSH–immunglobulinkomplex har sämre njurclearance och cirkule- rar därmed längre i serum, men saknar biologisk aktivitet in vivo.
Vid avvikande TSH-värde utan kliniska tecken på tyroideasjuk- dom är samarbetet mellan la- borativ verksamhet och kliniken viktigt för korrekt diagnos.
INGA BARTUSEVICIENE, biträ- dande överläkare, klinisk kemi, Karolinska universitetssjukhu- set, Stockholm
inga.bartuseviciene@karolinska.se JACOB GRÜNLER, forskare, insti- tutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institu- tet, Solna
MIKAEL LEHTIHET, biträdande överläkare
SERGIU-BOGDAN CATRINA, do- cent, överläkare, institutionen för molekylär medicin och kirur- gi, Karolinska institutet; de båda sistnämnda kliniken för endokri- nologi, metabolism och diabe- tes, Karolinska universitetssjuk- huset, Solna och Huddinge
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DHUS
2
en fraktion med en förväntad molekylär vikt för TSH, men också en fraktion med en molekylär vikt högre än IgG (150 kDa), som bekräftade att patientens prov innehöll makro- TSH (Figur 1).
DISKUSSION
Analytisk interferens i immunkemiska analyser är ett väl- känt fenomen som kan förorsaka felaktiga svar [1], diagnostis- ka svårigheter och i värsta fall leda till felbehandling [6].
Analytisk interferens på grund av makrokomplex är väldokumenterat och bäst undersökt avseende makro- prolaktinemi [7]. Under de senaste åren har enstaka fallbeskrivningar av makro-TSH publicerats [8-10]. I en tidigare studie på patienter med TSH > 10 mlE/l påvisades makro-TSH i 0,6 procent av fallen [9]. På Karolinska universitetssjukhuset lämnades cirka 400 000 TSH-resultat
ut under 2014, vilket innebär att en viss andel patienter med TSH-stegring samt fT4 och fT3 i normala referensintervallet kan ha fått felaktig diagnos på grund av analytisk interferens.
Bland patienter med TSH-värden från övre referensgränsen och uppemot 10 mE/l, med diagnosen subklinisk hypotyreos, förekommer sannolikt en del makro-TSH. Mörkertalet är svårt att uppskatta. Ett ökat samarbete mellan klinik och laborativ verksamhet är därför av största vikt när TSH-värdet avviker från kliniska fynd och innan eventuell behandling med sköldkörtelhormon påbörjas.
■ klinik & vetenskap fallbeskrivning
TABELL I. Kemiska tyreoideaanalyter med flera olika metoder (Architect, DxI, Modular E samt Delfia), samtliga uppmätta i serum (S): TSH (tyroideastimulerande hormon), fritt tyroxin (fT4), fritt trijodtyronin (fT3) samt tyreoperoxidasantikroppar (TPO-ak).
16 aug 26 sep 5 nov Referensintervall Enhet
S-TSH (Architect) 15,32* 17,98* 0,4–4,5 mE/l
S-TSH (DxI) 54* 0,4–3,5 mE/l
S-TSH (ModE) 36* 0,3–4,2 mE/l
S-TSH (Delfia) 8,2* 0,2–4,0 mE/l
S-fT4 (Architect) 11,0 11,0 9–19 pmol/l
S-fT4 (DxI) 10 8–14 pmol/l
S-fT4 (ModE) 13 12–22 pmol/l
S-fT4 (Delfia) 11 10–20 pmol/l
S-fT3 (DxI) 3,7 3,5–5,4 pmol/l
S-fT3 (ModE) 4,6 3,1–6,8 pmol/l
S-fT3 (Delfia) 6,7 4,5–7,5 pmol/l
S-T4, totalt (Delfia) 90 60–140 nmol/l
S-T3, totalt (Delfia) 1,8 1,1–2,5 nmol/l
S-TPO-ak <5 <34 kE/l
* Värdet ligger utanför referensintervallet.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
n Marita Hörnfeldt och Regina Solborg Enwall har bidragit med laborativt arbete som är grunden för denna fallbeskrivning.
REFERENSER
1. Ismail AA, Walker PL, Barth JH, et al. Wrong biochemistry results:
two case reports and observational study in 5310 patients on potenti- ally misleading thyroid-stimula- ting hormone and gonadotropin immunoassay results. Clin Chem.
2002;48:2023-9.
2. Beck-Peccoz P, Persani L, Manna- vola D, et al. Pituitary tumours:
TSH-secreting adenomas. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab.
2009;23:597-606.
3. Halsall DJ, English E, Chatterjee VK. Interference from heterophi- lic antibodies in TSH assays. Ann Clin Biochem. 2009;46:345-6.
4. Ismail AA. Interference from en- dogenous antibodies in automated immunoassays: what laboratorians need to know. J Clin Pathol.
2009;62:673-8.
5. Loh TP, Kao SL, Halsall DJ, et al.
Macro-thyrotropin: a case report and review of literature. J Clin En- docrinol Metab. 2012;97:1823-8.
6. Ismail AA, Walker PL, Cawood ML, et al. Interference in im- munoassay is an underestimated problem. Ann Clin Biochem.
2002;39:366-73.
7. Valdemarsson S. Makroprolakti- nemi. Risk för felaktig utredning och behandling vid hyperprolakti- nemi. Läkartidningen.
2004;101:458-65.
8. Hattori N, Ishihara T, Yamagami K, et al. Macro TSH in patients with subclinical hypothyroidism.
Clin Endocrinol (Oxf). Epub 11 nov 2014.
9. Mills F, Jeffery J, Mackenzie P, et al. An immunoglobulin G complex- ed form of thyroid-stimulating hormone (macro thyroid-stimula- ting hormone) is a cause of elevated serum thyroid-stimulating hormo- ne concentration. Ann Clin Bio- chem. 2013;50:416-20.
10. Rix M, Laurberg P, Porzig C, et al.
Elevated thyroid-stimulating hor- mone level in a euthyroid neonate caused by macro thyrotropin-IgG complex. Acta Paediatr.
2011;100:e135-7.
Figur 1. Gelfiltrationskromatografi påvisar fö- rekomst av makrokomplex. Analysen bekräfta- de att patientens prov innehöll makro-TSH.
Tid, minuter 1,6
1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Makro-TSH
Monomert TSH Dextran
2 000 kDa
IgG 150 kDa
Tillväxt- hormon 22 kDa TSH mE/ml
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Gelfiltrationskromatografi
■■
■
summary
During investigation of thyroid function it is not unusual to find an abnormal value for serum TSH with normal values for peripheral thyroid hormones. However this does not always reflect a functional thyroid disturbance. Analytical interference of TSH measurement is an example when antibodies in the patient’s serum interfere with the measurement of TSH giving a false high serum TSH value. Another unusual case is macro-TSH that represents a macromolecular complex between TSH and immunoglobulin that decreases its renal clearance giving a spuriously elevated serum TSH value. By discussing a patient with macro-TSH we would like to remind the clinicians about the importance to have a direct communication with the clinical chemistry department especially when a patient without any clinical signs for thyroid disease has an elevated isolated TSH.