Klopidogrels andel av totala antalet expedierade perorala antikoagulantiska läkemedel

2007:009 HV

E X A M E N S A R B E T E

Klopidogrels andel av totala antalet expedierade perorala

antikoagulantiska läkemedel

Maléne Hansson, Else-Maj Vikström

Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar

Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap

Innehållsförteckning

Innehållsförteckning

Innehållsförteckning...1

Sammanfattning ...2

Bakgrund ...3

Antikoagulantia... 3

Acetylsalicylsyra ... 3

Klopidogrel... 3

Warfarin... 4

Tiklopidin ... 4

Dipyradimol... 5

Metabolism ... 5

Syfte ...5

Metod och material...6

Resultat ...7

Fördelningen av antikoagulantia... 7

Fördelning av antikoagulantia i de olika länen/regionerna ... 8

Fördelningen av klopidogrel ... 9

Fördelningen av acetylsalicylsyra... 10

Diskussion ...11

Slutsats ...13

Tackord...13

Referenser...14

Bilaga 1. ...15

Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004 ... 15

Bilaga 2. ...16

Utdrag ur biverkningsregistret för Plavix ... 16

Bilaga 3 ...17

Procentuell andel av perorala antikoagulantia i alla län/regioner ... 17

Sammanfattning

Sammanfattning

Syftet är att undersöka hur många expedieringar av klopidogrel som gjorts till patienter som ordinerats lågdos-ASA minst en gång på recept under år 2006. Detta görs för att få fram andelen av klopidogrel i förhållande till övriga perorala antikoagulantia i de olika länen/regionerna och i åldersgrupperna 45-64, 65-74 och 75 och äldre.

Materialet är hämtat från Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum och innehöll alla receptexpeditioner som gjorts till individer med minst ett recept utköp av lågdos-ASA under år 2006 och var uppdelat på län/region, ATC – kod, kön, åldersgrupper, antal recept

expeditioner och DDD.

Resultatet visar att klopidogrel har 2,2 % av totala antalet expeditioner och att åldergrupp 45- 64 är de som har störst andel klopidogrel. Av de övriga kommer sedan dipyridamol, warfarin, kombinations preparat (acetylsalicylsyra och dipyridamol) och tiklopedin i nämnd ordning.

Acetylsalicylsyra är det läkemedel som har flest expeditioner, de har i genomsnitt 95 % av totala antalet expeditionerna. Åldersgruppen 75 och äldre står för 65 % av totala antalet expedieringar av antikoagulantia och är även de som har störst andel acetylsalicylsyra.

Bakgrund

Bakgrund

Hjärt-kärl sjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i västvärlden. Ateroskleros är en sjukdom som ofta bidrar till att det bildas blodproppar som kan täppa igen kärl och orsaka hjärtinfarkt, angina pectoris eller stroke. Behandlingen inriktas på att minska riskfaktorer, som

livsstilsförändringar, högt blodtryck, höga blodfetter, trombocytaggregation och diabetes.

Antikoagulantiska läkemedel används för att förhindra blodproppbildning. Behandling ges vid akuta tillstånd och för att förhindra nya tillbud hos patienter med olika kärlsjukdomar. Den mest använda trombocythämmaren är acetylsalicylsyra (ASA) som har bra medicinsk effekt, har bra dokumentation och är ekonomiskt försvarbar. [1]

Antikoagulantia

Acetylsalicylsyra

Acetylsalicylsyra (Trombyl®) har en hämmande effekt på tromboxansyntesen genom irreversibel inaktivering av enzymet cyklooxygenas som medverkar vid bildningen av

tromboxan i trombocyter och av prostacyklin i kärlendotel. Effekten på trombocyterna fås vid låga doser och finns kvar under de 7-10 dagar som cellens livscykel varar. Acetylsalicylsyra har emellertid även andra effekter som kan bidra till den antitrombotiska effekten, såsom effekter på trombinbildning, fibringelstruktur och inflammatoriska mekanismer. På grund av att den hämmande effekten på trombocytaggregationen används dessa vid behandling av hjärtinfarkt och som profylax för kardiovaskulära sjukdomar. Försiktighet bör iakttas vid samtidig behandling med övriga antikoagulantia eftersom det finns en ökad blödningsrisk. [2]

Klopidogrel

Klopidogrel (Plavix®) godkändes 1998 och ges som profylax vid behandling av

aterotrombotiska sjukdomar som hjärtinfarkt och ischemisk stroke samt som kombination med acetylsalicylsyra till patienter med akuta koronara sjukdomar som instabil angina och hjärtinfarkt. [2]

Klopidogrel hämmar bindning av adenosindifosfat (ADP) till trombocytreceptor genom att irreversibelt modifiera trombocytens ADP-receptor och därmed inaktiveras GPIIb-IIIa komplexet (Glykoprotein IIb/IIIa-komplexet), och trombocytaggregation hämmas. Detta

Bakgrund

leder till att trombocyterna är påverkade under återstoden av sin livstid och att normal trombocytfunktion återställs i en takt motsvarande den normala livslängden för

trombocyter. Acetylsalicylsyra och klopidogrel kan användas var för sig eller i kombination vid behandling av kardiovaskulära sjukdomar. Eftersom mekanismen är olika,

acetylsalicylsyra har tromboxanhämmande och klopidogrel har receptorblockerande effekt så bör kombinationsbehandling med dessa medel ha additiv effekt. Som biverkning kan en ökad blödningsrisk ses.

Acetylsalicylsyra har samma kliniska effekt men har ett lägre pris och är därför förstahands rekommendation av Socialstyrelsen. [Bilaga 1] Klopidogrel rekommenderas som monoterapi endast vid ASA - intolerans. Den har i CURE-studien visat sig ha en marginell bättre effekt som enskild behandling men i kombination med lågdos-ASA vid behandling av instabil angina eller icke-Q-våg hjärtinfarkt har de ca 20 % minskad risk för död, reinfarkt eller stroke i jämförelse med enbart acetylsalicylsyra. [3] Behandlingskostnaden för klopidogrel är dock 50 gånger högre än för acetylsalicylsyra vilket är ca 6000 kr mer per år och patient. [1]

Behandlingseffekten är störst under de tre första månaderna efter en akut kranskärlssjukdom vilket gör att rekommendationen är att ge klopidigrel i högst tre månader och endast som tredje alternativ. Längre behandlingstid, 3-9 månader är rangordnat som nummer sju på grund av att förhållandet mellan effekt och kostnad blir sämre. [Bilaga 1]

Warfarin

Warfarin (Waran®) används vid akut ventrombos och för att förhindra recidiv av ventrombos.

Studier har visat att dödlighet och återfall av hjärtinfarkt och stroke minskar vid

tilläggsbehandling till acetylsalicylsyra. Behandling med warfarin kräver dock regelbundna blodprovskontroller av koagulation-värdet (Protrombinkomplex-värde). Det bör inte ges samtidigt som klopidogrel eftersom det ger ökad risk för blödning. [4]

Tiklopidin

Tiklopidin (Ticlid®) har samma trombocythämmande verkningsmekanism som klopidogrel och används när behandling med acetylsalicylsyra inte kan ges på grund av biverkningarna.

Det är en föregångare till klopidogrel men har en begränsad användning på grund av att allvarliga blodbiverkningar kan inträffa. Tiklopidin bör inte ges tillsammans med acetylsalicylsyra på grund av en ökad blödningsrisk. [5]

Bakgrund

Dipyradimol

Dipyridamol (Persantin®) hämmar trombocytadhesion och trombocytaggregation samt är vasodilaterande. Den har indikation mot stroke och TIA (transistoriska ischemiska attacker) och kan ges enbart eller i kombination med acetylsalicylsyra. Kombinationen ger en minskad risk för återinsjuknande. Läkemedlet finns även sammansatt med acetylsalicylsyra i en färdig kombination (Asasantin®).

Eftersom den är kärlvidgande ska användning vid instabil angina och nyligen genomgången hjärtinfarkt ske med försiktighet. [2]

Metabolism

Acetylsalicylsyra absorberas snabbt och så gott som fullständigt i tunntarmen och ventrikeln.

Eliminationen av salicylsyra är dosberoende eftersom metabolismen begränsas av leverenzymernas kapacitet. Den har en halveringstid på 2-4 timmar. Utsöndring sker huvudsakligen via njurarna och hos patienter med nedsatt njurfunktion kan det leda till akut njurinsufficiens, vätskeretention och hjärtsvikt eftersom den även hämmar renala

prostaglandinsyntesen.

Klopidogrel är en prodrug med snabb absorption och i levern metaboliseras den till en aktiv metabolit via cytokrom P450-enzymerna. Metaboliten binds irreversibelt till trombocytens receptor. Cirkulerande huvudmetabolit utsöndras via faeces och via urinen och har en halveringstid på 8 timmar. [2]

Syfte

Syftet är att undersöka hur många expedieringar av klopidogrel som gjorts till patienter som ordinerats lågdos-ASA minst en gång på recept under år 2006. Detta görs för att få fram andelen av klopidogrel i förhållande till övriga perorala antikoagulantia i de olika länen/regionerna och i åldersgrupperna 45-64, 65-74 och 75 och äldre.

Metod och material

Metod och material

För relevant information om läkemedlen och behandlingsrekommendationer studerades FASS, Läkemedelsboken och artiklar från olika tidsskrifter. Studien är upplagd utifrån data som erhållits från Epidemiologiskt Centrum, Socialstyrelsen. Den innehöll alla

receptexpeditioner som gjorts till individer med minst ett recept utköp av lågdos-ASA under 2006 och var uppdelat på län/region, ATC – kod, kön, åldersgrupper, antal recept

expeditioner och DDD.

Inklusionskriterier

Studien är inriktad enbart på patienter i åldersgrupperna 45-64, 65-74 och 75 och äldre som expedierats lågdos-ASA och har peroral behandling av antikoagulantia. Män och kvinnor är inte särskiljda i de olika åldersgrupperna.

Antikoagulantika som ingår är:

B01AA03 Warfarin B01AA04 Klopidogrel B01AC05 Tiklopidin B01AC06 Acetylsalicylsyra B01AC07 Dipyridamol

B01AC30 Kombinationer (ASA + dipyridamol)

Exklusionskriterier

Injektioner och infusionslösningar samt åldersgrupperna 0-14 och 15-44 är exkluderade. Även B01AE05 ximelagatran som är avregistrerat 2006-03-15 är exkluderad.

Data bearbetas och analyseras i Microsoft Excel där tabeller upprättas utifrån antalet recept som expedieras i varje län/region och åldersgrupper. Diagram upprättas sedan för att lättare åskådliggöra dessa fakta.

Geografiskt område Alla landsting i Sverige

Resultat

Resultat

Fördelningen av antikoagulantia

Av patienter som gjort minst ett utköp av lågdos-ASA expedieras 65 % av totala antalet antikoagulantia till åldersgrupp 75 och äldre, 20 % till åldersgrupp 65-74 och 16 % till åldersgrupp 45-64.

Expeditionerna uppdelas så att 2,2 % också har gjort utköp av klopidogrel, 1,6 % av dipyridamol, 1,6 % av warfarin, 0,2 % av kombinations preparat av acetylsalicylsyra och dipyridamol och 0,01 % av tiklopedin.

Tabell 1. Mängd expedierade perorala antikoagulantia som expedierats på recept till patienter över 45 år och som gjort minst ett inköp av lågdos acetylsalicylsyra under 2006 i Sverige.

Ålder ASA Klopidogrel Dipyridamol Warfarin Komb. Tiklopedin Totalt

45-64 578402 23720 8838 12490 914 216 624580

Andel 92,6% 3,8% 1,4% 2,0% 0,1% 0,0% 15,8%

65-74 714576 21584 14825 18576 1687 188 771436

Andel 92,6% 2,8% 1,9% 2,4% 0,2% 0,0% 19,5%

75- 2451932 39710 37688 30165 4849 175 2564519

Andel 95,6% 1,5% 1,5% 1,2% 0,2% 0,0% 64,8%

Totalt 3744910 85014 61351 61231 7450 579 3960535

Andel 94,6% 2,2% 1,6% 1,6% 0,2% 0,01%

0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

2,0%

2,5%

Klopidogrel Dipyridam ol Warfarin Kombination Tiklopedin

Figur 1. Andel patienter över 45 år, som gjort minst ett inköp av lågdos acetylsalicylsyra under 2006 i Sverige, och som dessutom fått recept på annat peroralt antikoagulantium exklusive ASA expedierat under 2006.

Resultat

Fördelning av antikoagulantia i de olika länen/regionerna

Undersökningen visar att variationen mellan perorala antikoagulantia exklusive ASA varierar i de olika länen/regionerna. Klopidogrel har störst andel i Gävleborg 3,4 %, och minst andel dipyridamol, 0,5 %. Klopidogrel har minst andel, 1,1 % i Jämtland men de har istället störst andel dipyridamol, 5,1 %. Även Stockholm, Gotland, Västra Götaland, Västernorrland, Västerbotten och Norrbotten har större andel dipyridamol än klopidogrel. Gotland är det enda län/region som har warfarin som största andel.

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

Stockholm Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten

Klopidogrel Dipyridamol Warfarin Tiklopedin Kombination

Figur 2. Andel patienter över 45 år, som gjort minst ett inköp av lågdos acetylsalicylsyra under 2006 i Sverige, och som dessutom fått recept på annat antikoagulantium exklusive ASA expedierat under 2006 i de olika länen.

Resultat

Fördelningen av klopidogrel

Andelen expedierade klopidogrel i hela landet minskade för varje åldersgrupp. Medelvärdet för åldersgrupp 45-64 var 3,8 %, i åldersgrupp 65-74 var det 2,8 % och i åldersgrupp 75 och äldre var det 1,5 % (Figur 3).

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

45-64 65-74 75-

Figur 3. Andel patienter över 45 år, som gjort minst ett inköp av lågdos acetylsalicylsyra under 2006 i Sverige, och som dessutom fått recept på klopidogrel expedierat under 2006 uppdelat i åldersgrupperna 45-64, 65-74, 75 och äldre.

Alla län/regioner hade minst expeditioner i åldergrupp 75 och äldre, förutom Gotland där det var minst expeditioner i åldersgrupp 65-74, de hade även minst spridning mellan de olika åldersgrupperna. Spridningen inom åldersgrupperna var störst i åldergruppen 45-64, den varierar mellan 1,7 % (Gotland) och 5,5 % (Blekinge, Gävleborg) och i åldersgrupp 65-74 varierar den mellan 1,1 % (Jämtland) och 4,7 % (Gävleborg). Åldersgrupp 75 och äldre har den minsta spridningen med 0,9 % (Jämtland) och 2,5 % (Gävleborg) (Figur 4).

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

Stockholm Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten

45-64 65-74 75-

Figur 4. Andel patienter över 45 år, som gjort minst ett inköp av lågdos acetylsalicylsyra under 2006 i Sverige, och som dessutom fått recept på klopidogrel expedierat under 2006 uppdelat i de olika länen/regionerna och åldersgrupperna 45-64, 65-74, 75 och äldre.

Resultat

Fördelningen av acetylsalicylsyra

Den totala andelen acetylsalicylsyra i hela landet är störst i åldersgrupp 75 och äldre med 96

% sedan minskar den, åldersgrupp 45-64 och 65-74 har 93 %. (Figur 5)

91,0%

92,0%

93,0%

94,0%

95,0%

96,0%

45-64 65-74 75-

Figur 5. Andel patienter över 45 år, som gjort minst ett inköp av lågdos acetylsalicylsyra under 2006 i Sverige, och som dessutom fått recept på acetylsalicylsyra expedierat under 2006 uppdelat i åldersgrupperna 45-64, 65-74, 75 och äldre.

Figur 6 visar att i de olika åldersgrupperna varierar fördelningen av ASA, men 20 av de 21 länen/regionerna hade störst andel expeditioner i åldersgrupp 75 och äldre. Undantag var Gotland som har störst andel till åldersgruppen 65-74.

87,0%

88,0%

89,0%

90,0%

91,0%

92,0%

93,0%

94,0%

95,0%

96,0%

97,0%

Stockholm Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten

45-64 65-74 75-

Figur 6. Andel patienter över 45 år, som gjort minst ett inköp av lågdos acetylsalicylsyra under 2006 i Sverige, och som dessutom fått recept på acetylsalicylsyra expedierat under

Diskussion

Diskussion

Våra resultat visar att 2,2 % av de som har minst ett utköp av lågdos-acetylsalicylsyra har fått klopidogrel och att åldergrupp 45-64 är de som har störst andel klopidogrel. Av de övriga kommer sedan dipyridamol, warfarin, kombinations preparat (acetylsalicylsyra och dipyridamol) och tiklopedin i nämnd ordning. Acetylsalicylsyra är det läkemedel som har flest expeditioner, de har i genomsnitt 95 % av totala antalet expeditionerna. Åldersgruppen 75 och äldre står för 65 % av totala antalet expedieringar av antikoagulantia och är även de som har störst andel acetylsalicylsyra.

I vår undersökning har använts data som insamlats under hela 2006 och alla landsting i hela landet samt alla åldersgrupper finns med. Studien är upplagd utifrån antalet perorala

antikoagulantias recept expeditioner. Det finns dock inga uppgifter om patientnummer så man vet inte hur många recept varje patient fått eller hur många patienter det är. Man vet inte heller om läkemedlen tas som kombination eller om de ersätter varandra.

Uppgifter saknas om de som enbart expedierats klopidogrel, warfarin, tiklopedin, dipyridamol och kombinationen av ASA och dipyridamol utan att ha någon expedition av lågdos-ASA.

Detta gör att de kan ha fått dessa antikoagulantia i annan utsträckning.

I studien är inte åldersgrupp 0-14 och 15-44 inkluderade på grund av att deras expedition av antikoagulantia är så låg. I åldersgrupp 0-14 är andelen antikoagulantia endast 0.01 % av totala antalet samt i åldersgrupp 15-44 är andelen endast 1,2 % och vi valde därför att inrikta oss på övriga åldersgrupper. I de lägre åldersgrupperna är det färre expeditioner av

antikoagulantia mest troligt för att tromboemboliska sjukdomar förekommer i mindre utsträckning än i de övriga åldersgrupper.

Åldersgruppen 75 år och äldre har 65 % av totala antalet expedieringar av antikoagulantia vilket kan bero på fler sjukdomar ju äldre man blir, samt att det är vanligare med hjärt- kärlsjukdomar.

Socialstyrelsens rekommendation vid antitrombotisk behandling är i första hand acetylsalicylsyra, vilket visar att av totala antalet expeditioner antikoagulantia så är den överväldigande största andelen acetylsalicylsyra. Det kan bero på att den har en bra

dokumentation om den medicinska effekten eftersom den använts under flera år samt att den även är ekonomiskt fördelaktig.

Diskussion

Klopidogrel kommer på andra plats med 2,2 %. Den medicinska effekten var något bättre enligt CAPRIE- studien [6] som gjorts men kostnaden var femtio gånger större per patient och år jämfört mot acetylsalicylsyra, detta kan vara en orsak till den begränsade användningen av klopidogrel. Mellan de olika länen/regionerna är spridningen av andelen expeditioner inom åldersgrupperna störst i åldersgrupp 45-64 och 65-74 medan åldersgrupp 75 och äldre bara har en liten variation med < 2 % (figur 4)

Jämtland som har minst andel expeditioner av klopidogrel har istället fler expeditioner av dipyridamol. Detta kan bero på att Jämtlands läkemedelskommitté [7] har en annan

rekommendation än Socialstyrelsen vid ischemisk hjärtsjukdom, de rekommenderar endast klopidogrel vid ASA-intolerans. Gotland har också liten andel klopidogrel och större andel dipyridamol, där rekommenderar Gotlands läkemedelskommitté [8] acetylsalicylsyra i första hand sedan dipyridamol som tillägg, klopidogrel nämns inte. De övriga länen/regionerna som har liten andel klopidogrel har i regel större andel dipyridamol istället.

Bäst effekt har klopidogrel som tilläggsbehandling till acetylsalicylsyra vid instabil angina och hjärtinfarkt, i CURE-studien visas en minskad risk med 20 % att dö, få en ny infarkt eller stroke. [3] Socialstyrelsen rekommenderar kombinationen i högst tre månader efter en akut hjärtinfarkt, vilket kan bero på att den största risken för att återinsjukna i hjärtinfarkt är störst under den första tiden och läkemedlet då har bäst effekt.

Av de övriga antikoagulantia har dipyridamol 1,6 % av totala antalet expeditioner.

Dipyridamol har en annan indikation än klopidogrel, den ges vid stroke och TIA, vilket kan vara en felkälla i jämförelsen. Kombinations läkemedel som innehåller 200 mg dipyridamol och 25 mg acetylsalicylsyra är i en egen grupp, men även om kombinationen och

dipyrodamol slås samman har ändå klopidogrel större andel.

Warfarin med 1,6 % av totala antalet expeditioner har en begränsning vid egenvård eftersom det krävs regelbundna blodkontroller av koagulationsvärdet. Den finns som tabletter och injektionsvätska och båda läkemedelsformerna finns sammanslagna i våra data vilket kan bli en felkälla eftersom övriga injektionslösningar av antikoagulantia inte finns med.

Diskussion

Den minst använda var tiklopedin som har 0,01 %, den är en föregångare till klopidogrel men med allvarligare biverkningar så den har mest troligt ersatts av klopidogrel. Den har även ett begränsat användningsområde eftersom den inte bör kombineras med acetylsalicylsyra, vilket gör att tiklopedin kan ha låg förskrivning.

Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas ökar antalet förstagångsfall av akut hjärtinfarkt med stigande ålder [9], men klopidogrel procentuella andel minskar i jämförelse med övriga antikoagulantia med stigande ålder vilket kan bero på ökad risk för biverkning eller på grund av att den hälsoekonomiska vinsten av klopidogrel är mindre med ökad ålder (CURE-

studien). Enligt rapporter som lämnats till biverkningsenheten hos Läkemedelsverket så förekommer flest inrapporteringar av biverkningar i åldersgrupperna 60-64 och 70-89 men antalet expeditioner av klopidogrel är högst i åldersgrupp 75 och äldre (Tabell 1) så det är svårt att dra någon slutsats om detta. Att biverkan är orsakad av läkemedlet är inte fastställt men troligtvis är läkemedlet orsaken till den, fler studier måste göras innan sambandet kan fastställas. [Bilaga 2]

Slutsats

Vår studie visar att av perorala antikoagulantia som expedieras till patienter som gjort minst ett inköp av lågdos-ASA så är klopidogrels andel 2,2 %. Klopidogrel rekommenderas som kombination till ASA under högst 3 månader och har högre prioritering än de övriga

antikoagulantia, exklusive ASA, vid akut och instabil kranskärlssjukdom. Den totala andelen antikoagulantia i hela landet är störst i åldersgrupp 75 och äldre, medan andelen klopidogrel är störst i åldersgrupp 45-64.

Tackord

Vi vill tacka handledaren Anders Ekedahl för hjälpen med arbetet i denna studie.

Vi vill även tacka Staffan Andersson för hjälp med textutformning samt Dan Haupt för information och hjälp med utformning av data.

Ett tack till dem som sänt oss artiklar och övrigt material till vår studie.

Referenser

Referenser

1. Socialstyrelsen. 2001. Klopidogrel- Kunskapsunderlag som stöd för beslut om prioriteringar. Artikelnummer:2001-123-63

http://www.sos.se/FULLTEXT/123/2001-123-63/2001-123-63.PDF 2. FASS, www.fass.se

3. Yusuf, S. 2001. Effects of Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients with Acute Coronary Syndromes without ST-Segment Elevation. The New England Journal of Medicine.

345(7):494-503

4. Herlitz, J. 2006. Warfarin i kombination med ASA imponerar. Läkartidningen 2006:30-31 sid 2208-2009

http://www.lakartidningen.se/engine.php?articleId=4523

5. Hjemdahl, P. Wallén, H. Expertgruppen för hjärt-kärlsjukdomar. 2005. Profylaktisk behandling med trombocythämmande läkemedel vid hjärtkärlsjukdom

http://www.janusinfo.se/imcms/servlet/GetDoc?meta_id=2898

6. CAPRIE Steering Committee. 1996. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet. 348:1329-1339

7. Jämtlands län, Läkemedelskommitté. 2006

http://www.jll.se/download/JLL/Halso%20och%20sjukvard/Lakemedel/Z_lakemedel_2006.p df

8. Gotlands kommun, Läkemedelskommitté. Läkemedel 2007 http://www.gotland.se/imcms/23323

9. Socialstyrelsen statistikdatabas, Hjärtinfarktstatistik http://192.137.163.40/epcfs/index.asp?modul=hji

Bilaga 1

Bilaga 1.

Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004

Tromboshämmande behandling vid instabilkranskärlssjukdom Rang Åtgärd

1 Acetylsalicylsyra(ASA) 300 mg följt av 75 mg dagligen långtidsbehandling 1 Lågmolekylärt Heparin i 3-8 dagar

3 Klopidogrel som tillägg till ASA i högst 3 månader 3 Klopidogrel vid överkänslighet mot ASA

3 Fibrinogen receptorblockad i samband med PCI

5 Waran efter lågmolekylär Heparinbehandling som tillägg till ASA istället för klopidogrel som långtidsbehandling

7 Klopidogrel som tillägg till ASA i 3-9 månader 10 Ofraktionerat Heparin i 2-7 dagar

10 Fibrinogen receptorblockad utan intervention med PCI

Läkemedelsbehandling efter akut kranskärlssjukdom Rang Åtgärd

1 Acetylsalicylsyra(ASA) 75 mg dagligen.

2 Betablockad efter akut hjärtinfarkt 3 Statin (blodfettsänkande läkemedel)

3 ACE-hämmare vid nedsatt vänsterkammar funktion

3 Klopidogrel som tillägg till ASA under högst 3 månader efter instabil kranskärlsjukdom

4 ACE-hämmare utan nedsatt vänsterkammar funktion

5 Waran efter Heparin/LMW heparin behandling som tillägg till ASA (istället för klopidogrel vid instabil kranskärlsjukdom) som långtidsbehandling

6 Verapamil eller Diltiazem efter hjärtinfarkt med bevarad vänsterkammar funktion

7 Klopidogrel som tillägg till ASA i 3-9 månader efter insjuknande i instabil kranskärlsjukdom

Källa: Socialstyrelsen. Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004 http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/9E12CEDB-9459-4167-A3FC- 57046AE68511/2562/20041023.pdf

Bilaga 2

Bilaga 2.

Utdrag ur biverkningsregistret för Plavix

Biverkningar som rapporteras till Läkemedelsverket under 1999 - 2007

Fördelning på ålder och kön

Ålder Totalt Man Kvinna 0- 4 1 1 0

5- 9 0 0 0

10- 14 0 0 0 15- 19 0 0 0 20- 24 0 0 0 25- 29 0 0 0 30- 34 1 1 0 35- 39 1 0 1 40- 44 4 4 0 45- 49 3 2 1 50- 54 10 10 0 55- 59 13 10 3 60- 64 31 23 8 65- 69 16 10 6 70- 74 45 18 27 75- 79 46 28 18 80- 84 36 19 17 85- 89 20 12 8 90- 94 3 0 3 95- 99 0 0 0 100-114 0 0 0 Ålder okänd 1 1 0

Totalt 231 139 92

Till Läkemedelsverket ska alla misstänkta biverkningar av nya läkemedel som ej står upptagna som ”vanliga” biverkningar i FASS rapporteras. Vidare ska samtliga allvarliga biverkningar, samtliga oförutsedda biverkningar samt sådana biverkningar som verkar öka i frekvens snarast inrapporteras.

Källa: Biverkningsenheten, Läkemedelsverket

Bilaga 3

Bilaga 3

Procentuell andel av perorala antikoagulantia i alla län/regioner

Län/Region Warfarin Klopidogrel Tiklopedin ASA Dipyridamol Komb.

Län 01 Stockholm 1,74 1,88 0,02 93,78 2,38 0,19

Län 03 Uppsala 1,54 2,42 0,01 95,24 0,66 0,13

Län 04 Södermanland 1,42 2,60 0,01 94,48 1,05 0,44

Län 05 Östergötland 1,79 2,20 0,01 94,92 0,98 0,10

Län 06 Jönköping 1,39 1,98 0,01 95,59 0,86 0,18

Län 07 Kronoberg 1,22 2,81 0,00 95,27 0,65 0,04

Län 08 Kalmar 1,32 2,44 0,00 93,37 1,93 0,92

Län 09 Gotland 1,71 1,41 0,02 94,72 1,48 0,66

Län 10 Blekinge 1,46 2,88 0,02 94,56 0,79 0,30

Län 12 Skåne 1,97 2,49 0,03 94,91 0,56 0,04

Län 13 Halland 1,48 2,05 0,03 94,40 1,93 0,11

Län 14 Västra Götaland 1,06 1,50 0,02 95,32 1,92 0,17

Län 17 Värmland 1,44 2,40 0,00 95,35 0,62 0,19

Län 18 Örebro 2,15 2,64 0,01 94,66 0,48 0,07

Län 19 Västmanland 1,80 2,81 0,00 94,57 0,57 0,25

Län 20 Dalarna 2,25 2,98 0,00 93,95 0,58 0,23

Län 21 Gävleborg 2,32 3,44 0,01 93,44 0,53 0,26

Län 22 Västernorrland 1,20 2,12 0,01 93,69 2,69 0,29

Län 23 Jämtland 1,08 1,06 0,00 92,75 5,05 0,05

Län 24 Västerbotten 1,26 1,57 0,00 93,46 3,61 0,09

Län 25 Norrbotten 1,24 2,13 0,00 93,86 2,59 0,18