Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Upplevelser av livsstilsförändringar hos patienter med diabetes typ 2
Författare: Handledare:
Ida Gäfvert Barbro Wadensten
Olga Landén
Examinator:
Katarina Hjelm
Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2018
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Diabetes typ 2 (DMT2) är en allvarlig kronisk sjukdom som blir allt vanligare bland befolkningen. Obehandlad eller dåligt kontrollerad DMT2 kan leda till sena
diabeteskomplikationer som skapar ett stort lidande för individen samt stora
samhällskostnader. Livsstilsförändringar såsom hälsosam kost och fysisk aktivitet har en gynnsam effekt på blodglukosnivåer vilket därmed verkar förebyggande för sena
komplikationer. Det har i tidigare studier visat sig vara svårt att göra dessa nödvändiga livsstilsförändringar. Det är därför av intresse att studera och beskriva vilka upplevelser individer har som försökt förändra sin livsstil för att få en djupare förståelse för denna patientgrupp och vilket stöd som de eventuellt behöver.
Syfte: Syftet med denna studie var att studera och beskriva upplevelser hos personer med diabetes mellitus typ 2 som har ändrat livsstil gällande kost och fysisk aktivitet.
Metod: Litteraturstudie med beskrivande design.
Resultat: Det framkom att socialt stöd, kunskap och motivation var faktorer som upplevdes underlättande vid livsstilsförändringar. Brist på ovanstående faktorer upplevdes försvårande.
Tillgänglighet och svårigheter att skapa nya vanor samt fysiska och praktiska hinder var ytterligare faktorer som uppgavs vara försvårande vid livsstilsförändringar.
Slutsats: Det är svårt att genomföra livsstilsförändringar. Med individanpassat stöd riktat mot kunskap, motivation och individens sociala situation kan livsstilsförändringar vara lättare att genomföra.
Nyckelord: Diabetes Mellitus, Typ 2; livsstilsförändringar; kost; fysisk aktivitet; upplevelse;
egenvård; litteraturstudie
ABSTRACT
Background: Diabetes Type 2 is a serious chronic disease which is highly prevalent among population. Untreated or unregulated Diabetes Type 2 may lead to diabetes complications which in turn causes suffering for the patient and large costs to society. Healthy lifestyle behavior as healthy diet and exercise has beneficial effects on blood glucose levels which can prevent diabetes complications. Recent studies have shown that adopting healthy lifestyle behavior is challenging. That being said, it is important to explore and describe perceptions of making lifestyle changes and to develop deeper understanding of what these patients are going through to be able to give them the support they need.
Aim: To explore and describe experiences of making lifestyle changes, in terms of diet and exercise, among people suffering from type 2 diabetes.
Method: Literature review with descriptive design
Results: The analysis of the articles resulted in nine categories. Three of them were
experiences that facilitated lifestyle change: social support, knowledge and motivation. Six of the categories were experiences that was considered as challenging: Lack of social support, lack of knowledge, lack of motivation, access, difficulties in creating new habits and finely physical and practical barriers.
Conclusions: It is difficult to adopt new lifestyle habits. Individually adjusted support is necessary to meet the needs of social support, knowledge and motivation to facilitate the process of lifestyle change.
Keywords: Diabetes Mellitus, Type 2; lifestyle change; diet; exercise; experience; selfcare;
literature review
Innehållsförteckning
BAKGRUND 1
Diabetes Mellitus 1
Livsstilsförändringar 2
Kost 3
Fysisk aktivitet 3
Teoretisk referensram 4
Egenvård 6
Problemformulering 7
Syfte 7
Frågeställningar 7
METOD 8
Design 8
Urval 8
Urval av databaser och sökstrategi 8
Bearbetning och analys 10
Kvalitetsanalys 9
Resultatanalys 9
Forskningsetiska överväganden 11
RESULTAT 11
Faktorer som upplevdes underlättande för en livsstilsförändring 12
Socialt stöd 12
Kunskap 12
Motivation 13 Faktorer som upplevdes försvårande för en livsstilsförändring 13
Brist på socialt stöd 13
Brist på kunskap 14
Brist på motivation 14
Tillgänglighet - praktisk, ekonomisk och tidsmässig 15
Svårigheter att skapa nya vanor 16
Fysiska och praktiska hinder 16
DISKUSSION 16
Resultat diskussion 17
Faktorer som upplevdes underlättande för en livsstilsförändring 17
Socialt stöd 17
Kunskap 17
Motivation 18
Faktorer som upplevdes försvårande för en livsstilsförändring 19
Brist på socialt stöd 19
Brist på kunskap 20
Brist på motivation 20
Tillgänglighet - praktisk, ekonomisk och tidsmässig 21
Fysiska och praktiska hinder 22
Metoddiskussion 22
Val av databaser och sökord 22
Urval 22
Studien styrkor och svagheter 23
Behov av vidare forskning inom området 24
Kliniska implikationer 24
Slutsats 24
REFERENSER 25
Bilaga 1 Artikelmatris över inkluderade studier
1
BAKGRUND
Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus är en allvarlig kronisk sjukdom som karaktäriseras av förhöjd koncentration av plasmaglukos. Detta till följd av en bristande produktion av insulin (ett hormon som har till uppgift att reglera blodglukoshalten) alternativt att kroppen inte effektivt kan tillgodogöra sig det insulin som produceras (Quittenbaum, 2013). Insulin bildas i betaceller i de
Langerhanska öarna i bukspottkörteln. Vid Diabetes mellitus typ 1(DMT1) sker en förtvining av betaceller vilket så småningom resulterar i avslutad insulinproduktion (Quittenbaum, 2013). Vid Diabetes mellitus typ 2 (DMT2) är förklaringen till förhöjd koncentration av plasmaglukos dels att kroppen har en mindre effektiv förmåga att tillgodogöra sig det insulin som produceras, och därför kräver en större mängd insulin för att glukos ska ta sig in i cellerna. Dels att kroppen har svårt att tillverka den ökade mängd insulin som behövs när plasmaglukosvärdet stiger efter en måltid. Det vill säga att det blir en tidsfördröjning gällande insulinsekretionen och/eller att insulinproduktionen är för låg (Diabetesförbundet, 2017;
Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling [FYSS], 2016; World Health Organization [WHO], 2016).
Det beräknades att cirka 425 miljoner vuxna människor i världen hade diabetes år 2017.
Denna siffra beräknas stiga till 629 miljoner år 2045. Cirka 90 procent av dessa 425 miljoner har DMT2 (International Diabetes Federation, 2017). I Sverige har ca 500 000 personer diabetes och ca 85 - 90 procent av dessa har DMT2 som är den vanligaste formen av Diabetes mellitus i Sverige. Det är svårt att uppge en exakt siffra då det uppskattas att så många som var tredje person som har DMT2 fortfarande är odiagnostiserad (Diabetesförbundet, 2017).
Risken att drabbas av DMT2 är högre vid övervikt, hypertoni, hyperlipidemi, rökning och predisponerande faktorer såsom ärftlighet (Mosand & Stubberud, 2014). Ohälsosamma levnadsvanor såsom ökat intag av både fett och socker och otillräcklig fysisk aktivitet ökar därmed risken för att drabbas av DMT2 (Socialstyrelsen, 2018a). Obehandlad eller dåligt kontrollerad DMT2 leder till sena diabeteskomplikationer (Mosand & Stubberud, 2014).
Uppkomsten av dessa komplikationer beror på skador på stora och små blodkärl. För att förhindra sådana skador är det viktigt att bland annat hålla nere blodglukosnivåerna då kapillärerna (de minsta blodkärlen) påverkas av att utsättas för hög blodglukosnivå vilket kan
2 leda till skador på ögon (retinopati), njurar (nefropati) och nedre exremiteter (neuropati). De stora blodkärlen drabbas genom att diabetes medför en snabbare utveckling av
åderförkalkning och därmed en förhöjd risk att drabbas av stroke, hjärtinfarkt samt en försämrad cirkulation i benen (Socialstyrelsen, 2018b). Andra riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom är bland annat hypertoni, hyperlipidemi och rökning. Då personer med diabetes redan löper en förhöjd risk för hjärt- och kärlsjukdom, vilket också är en stor bidragande orsak till dödligheten bland dessa patienter, är det av stor vikt med goda levnadsvanor gällande kost, rökstopp och ökad fysisk aktivitet (Socialstyrelsen, 2018b).
Livsstilsförändringar
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor är det viktigt att arbeta sjukdomsförebyggande. Riktlinjerna syftar till att försöka förändra ohälsosamma beteenden och levnadsvanor såsom tobaksbruk,
alkoholkonsumtion, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet för att förhindra eller behandla sjukdomar som till exempel diabetes (Socialstyrelsen, 2018a).
Tidigare forskning gjord på personer i framför allt medelåldern (40–64 år), som löpte risk att utveckla kroniska eller åldersrelaterade sjukdomar på sikt, visar att det finns en bred variation av både försvårande och underlättande faktorer till livsstilsförändring gällande kost och fysisk aktivitet (Kelly et al., 2016). Upplevelser som identifierades var övervägande negativa så som brist på motivation, tidsbrist och ekonomiska aspekter. Det som framför allt uppgavs vara positivt var socialt stöd och positiva effekter från livsstilsförändringarna.
Sjukdomsspecifika riktlinjer för diabetes har tagits fram av Socialstyrelsen. I dessa riktlinjer framgår det att ohälsosamma levnadsvanor är mer riskfyllda bland personer med DMT2 än för andra, och därför är det viktigt att sjukvården planerar för och är medveten om att dessa personer kan vara i behov av stöd för att kunna förändra ohälsosamma levnadsvanor
(Socialstyrelsen, 2018b). Vid DMT2 påverkas betacellerna successivt vilket på sikt leder till en minskad insulinproduktion. Höga glukosvärden och blodfetter har visat sig påverka denna negativa utveckling varför det är viktigt att reglera dessa värden (FYSS, 2016).
Livsstilsförändringar med fokus på diet och motion har också en bevisad effekt för att
3 motverka riskfaktorer som kan leda till hjärt- och kärlsjukdom (Chen et al., 2014; Huang et al., 2016). Samtidigt som livsstilsförändringar är viktiga som en del av behandlingen vid DMT2 kan de vara svåra att genomföra, vilket bland annat en italiensk studie visar, där endast 3 procent av deltagarna i studien följde alla de givna kostrekommendationerna (Rivellese et al., 2008). Glasgow och medarbetare (1989) menar också att
livsstilsförändringar är svåra att bibehålla. Enligt denna studie tyckte patienterna att det var viktigt med förändringar gällande kost och fysisk aktivitet men det upplevdes som mycket svårt att genomföra.
Kost
Genom att förbättra sina matvanor kan många positiva effekter uppnås både på kort och lång sikt. Dels genom att en förbättrad kost kan generera en mer stabil blodglukosnivå och därmed förhindra både hypoglykemier (låg blodglukosnivå) samt hyperglykemier (hög
blodglukosnivå). Dels för att det har en positiv effekt på HbA1c (långtidsblodglukos) vilket minskar risken för de ovan nämnda diabeteskomplikationerna. Andra gynnsamma effekter av en förbättrad kosthållning är viktnedgång. Detta är av stor vikt då många personer med diabetes typ 2 är överviktiga och har bukfetma. Viktnedgången resulterar i minskad mängd fett i inre organ vilket ökar produktionen av insulin och insulineffekten. Glukosupptaget i muskelcellerna blir bättre och även blodfetterna stabiliseras. Viktminskning leder dessutom till en minskad risk att drabbas av hjärt- och kärlsjukdom (Socialstyrelsen, 2011). Genom att ändra sin kost kan man enligt Huang och medarbetare (2016) förbättra värden kopplade till riskfaktorer till hjärt- och kärlsjukdom, såsom HbA1c, blodtryck samt vissa blodfetter.
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet vid DMT2 har precis som kosten positiva effekter både kortsiktigt som långsiktigt. Skelettmuskulaturens glukosupptag förbättras efter ett träningspass.
Insulinkänsligheten ökar också och denna effekt håller i sig upp till 48 timmar vilket innebär att det är lämpligt att utföra fysisk aktivitet minst varannan dag för att upprätthålla denna effekt. Långsiktiga effekter som ses är en sänkning av HbA1c. Precis som kost leder också fysisk aktivitet till viktminskning. Utöver detta tillkommer motion, bättre rörlighet samt bättre välbefinnande hos personer med DMT2 (FYSS, 2016). Fysisk aktivitet kan också
4 påverka risken att drabbas av hjärt- och kärlsjukdom genom att till viss del motarbeta
genetiska faktorer hos individen att drabbas av hjärt- och kärlsjukdom (Kränkel et al., 2018).
Teoretisk referensram
Den teori som valdes i den här studien är Orems egenvårdsteori. Grunden i Orems
egenvårdsteori är följande tre aspekter: teori om egenvård, teori om egenvårdsbrist och teori om omvårdnadssystem (Orem, 2001).
Teori om egenvård
Det centrala i teorin om egenvård är individens inlärda aktiva handlingar som utförs för individen själv eller andra i beroendeställning, för att uppnå hälsa och välbefinnande. Enligt Orem (2001) är syftet med egenvård att bibehålla eller återuppta normal funktion, utveckling, hälsa och välbefinnande. För att uppnå syftet med egenvård behöver individen identifiera egenvårdsbehov. Det finns tre olika typer av egenvårdsbehov.
- Universella egenvårdsbehov innefattar åtta grundläggande behov som är nödvändiga för varje människa.
- Utvecklingsrelaterade egenvårdsbehov som är beroende var i livet individen befinner sig beroende på livets faser.
- Egenvårdsproblem relaterade till hälsoproblem. Vid fysiskt eller psykisk sjukdom, skada och funktionsförlust möts individen av nya krav på egenvårdsbehov. Individen förlorar sin roll som egenvårdsutövare och blir en vårdtagare istället. Kroniska sjukdomar som
diabetes ställer krav på individen att utöva egenvård resten av livet. Enligt Orem (2001) kräver egenvårdsbehoven att individen utför konkreta handlingar – terapeutiska
egenvårdskrav. Beroende på individens hälsotillstånd kommer terapeutiska egenvårdskrav utföras av personen själv eller av andra. Därefter identifierar Orem (2001) tio faktorer som inverkar på terapeutiska egenvårdskrav; ålder, kön, hälsotillstånd och utvecklingsnivå är några av dem. Sjuksköterskan ska undersöka vilka egenvårdsbehov patienten har och komma på lämpliga handlingar för att tillgodose kraven på terapeutisk egenvård.
Teori om egenvårdsbrist
Patientens förmåga att möta kraven på egenvårdsbehov kallas egenvårdskapacitet. Orem (2001) beskriver förhållandet mellan individens egenvårdbehov och egenvårdkapacitet. En
5 person blir beroende av omvårdnad när dennes egenvårdskapacitet är otillräcklig i relation till egenvårdsbehoven. På grund av sjukdomstillstånd kan individens egenvårdskapacitet vara i obalans med terapeutiska egenvårdskrav. Detta medför omvårdnadsbehov hos patienten, och sjuksköterskans roll är att med hjälp av omvårdnadshandlingar återställa balansen (Orem, 2001).
Teorin om omvårdnadssystem
Orem (2001) beskriver tre typer av omvårdnadssystem: det fullständigt kompenserande, det delvis kompenserande och det stödjande och undervisande omvårdnadsystemet. Det
fullständigt kompenserande omvårdnadssystemet innebär att patienten saknar egenvårdskapacitet på grund av tillfällig eller permanent skada eller sjukdom.
Sjuksköterskans roll är att helt kompensera för individens bristande egenvårdsförmåga genom lämpliga omvårdnadshandlingar. Det delvis kompenserande omvårdnadssystemet innebär att individen har förmåga att utföra en del av sin egenvård men behöver ett visst stöd av
sjuksköterskan. Det stödjande och undervisande omvårdnadssystemet innebär att patienten har resurser att på egen hand tillgodose sig omvårdnad men behöver kunskap och vägledning i det. Sjuksköterskans roll blir att hjälpa patienten att utveckla egenvårdskapacitet i balans med egenvårdskraven (Orem, 2001).
Orem (2001) beskriver begreppen hälsa, människa, miljö och omvårdnad enligt följande:
Hälsa och välbefinnande ses som två nära sammankopplade begrepp. Hälsa är upplevelse av helhet, både fysiskt och psykiskt, och välbefinnande används mer för att beskriva den
existentiella sidan hos individen.
Människan enligt Orem (2001) har förmåga att reflektera över sig själv och sin omvärld, uttrycka sina upplevelser, använda symboler (ord, idéer) i sitt tänkande och sin
kommunikation samt utföra handlingar som är för sin egen och andras fördel. Under normala förhållanden har människan resurser till egenvård.
Miljön beskrivs sparsamt av Orem (2001) men hon uppmärksammar att både miljö och omgivande kultur har en betydelse för huruvida en individ kan lära sig egenvård. Olika kulturer och samhällen ser olika på egenvård men i det moderna västerländska samhället passar egenvårdsteori, som sätter individen i fokus.
Omvårdnad är en komplex handling som syftar till att kompensera den egenvård som
individen för tillfället inte är kapabel till att utföra för att bevara liv och hälsa. Omvårdnadens
6 syfte och sjuksköterskans ansvar är att så långt som det är möjligt stärka individens
egenvårdskapacitet och sträva efter att individen ska uppnå självständighet (Orem, 2001).
Egenvård
Egenvård definieras av Socialstyrelsen som: ”hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra. Egenvård är inte hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen” (HSLF-FS 2017:16). Det framgår i
Patientlagen (SFS, 2014:821) kap. 5 § 1 att patienten har rätt till att vara delaktig i sin hälso- och sjukvård. Därefter ska patienten ges möjlighet att utöva egenvård vid dennes önskemål och förmåga för detta (SFS, 2014:821) kap. 5 § 2. Eftersom DMT2 är en livslång sjukdom behöver förebyggande åtgärder sättas in för att undvika sena komplikationer genom att hålla blodglukos inom rimliga värden för individen.
Diabetesvården i Sverige arbetar multiprofessionellt där diabetessjuksköterskan och läkaren har en central roll. Andra professioner som ingår i diabetesteamet är dietist, fotvårdsterapeut, kurator och fysioterapeut (Socialstyrelsen, 2018b). Diabetesteamet sätter upp mål för
behandlingen både gällande livskvalitet och för att förhindra sena komplikationer. Dessa mål tar också hänsyn till patientens förmåga att klara behandlingen eftersom ett stort ansvar för behandlingen ligger på patienten (Socialstyrelsen, 2018b). Den egenvård som personer med DMT2 bör utföra inkluderar hälsosam kost, fysisk aktivitet och medicinering som intag av tabletter och insulinsprutor. Undvikande av tobak och alkohol ingår också i denna egenvård.
Utöver detta är också regelbundna kontroller för att undvika sena komplikationer viktiga (WHO, 2016).
Enligt Orem (2001) är egenvård aktiva handlingar som en, tillräckligt mogen för sin utveckling, individ utför med hjälp av lämpliga åtgärder för att bibehålla liv, hälsa och välbefinnande i en varierad eller stabil miljö. Således är små barn, äldre med nedsatta fysiska och psykiska funktioner samt andra människor med olika sjukdomstillstånd begränsade i utförandet av egenvården och blir beroende av omvårdnad. I detta fall är sjuksköterskans roll att kompensera för patientens bristande egenvård. Dock är den centrala strävan i Orems egenvårdsteori att hjälpa individen att utveckla egenvårdskapacitet (Orem, 2001). I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor ingår bland annat hälsofrämjande arbete med
7 fokus på sekundär prevention (Svensk sjuksköterskeförening, 2008). Detta innebär att hjälpa patienten att bromsa förloppet under en redan pågående sjukdom. Sjuksköterskans insatser i detta fall riktas mot att förstärka individens egna resurser och upplevelser för att uppnå hälsa.
Problemformulering
Samhällskostnaderna för diabetes är höga vilket framför allt beror på de sena
komplikationerna (Socialstyrelsen, 2018b). Eftersom sena komplikationer kan förebyggas med hjälp av t.ex. kost och fysisk aktivitet är det nödvändigt med hälsosamma levnadsvanor (Socialstyrelsen, 2018b). Då livsstilsförändringar genom egenvård har en central plats i behandlingen av DMT2 är det nödvändigt att studera och försöka identifiera patienters upplevelser kopplade till livsstilsförändringar såsom hälsosam kost och regelbunden fysisk aktivitet. Glasgow och medarbetare (1989) menar att just dessa livsstilsförändringar är svåra att bibehålla och därför behöver fokuseras på. Enligt denna studie tyckte patienterna att det var viktigt med disciplin gällande kost och fysisk aktivitet men upplevde det som mycket svårt. Enligt tidigare studier upplevde sjuksköterskor svårigheter att hjälpa patienter att genomföra livsstilsförändringar (Jansink, Braspenning, van der Wijden, Elwyn & Grol, 2010). Genom att känna till patienters upplevelser av att göra livsstilsförändringar kan förståelsen för denna patientgrupp öka, och även förhoppningsvis kunskapen för att kunna hjälpa och vägleda patienter med DMT2 i deras egenvård. Mot bakgrund av detta behövs en aktuell sammanfattning av studier som beskriver upplevelser hos personer med DMT2 som har försökt ändra sin livsstil med fokus på kost och fysisk aktivitet.
Syfte
Syftet med denna studie är att studera och beskriva upplevelser hos personer med diabetes mellitus typ 2 som har ändrat livsstil gällande kost och fysisk aktivitet.
Frågeställningar
Vad upplevdes underlättande för att uppnå en lyckad livsstilsförändring?
Vad upplevdes försvårande i denna process?
8
METOD
Design
Litteraturstudie med beskrivande design valdes som datainsamlingsmetod för denna studie.
En litteraturstudie innebär att systematiskt söka, kritiskt granska och analysera vetenskaplig information. Ett välbeforskat område kan med fördel presenteras genom en litteraturstudie (Forsberg & Wengström, 2015).
Urval
Personers subjektiva upplevelser och erfarenheter beskrivs som bäst med en kvalitativ ansats (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016). Inklusionskriterier: personer med diabetes typ 2, engelskspråkiga artiklar, originalartiklar, artiklar med tillgång till fulltext via Uppsala universitet, artiklar genomförda med kvalitativ metod, individer som genomgått eller gjort försök till livsstilsförändringar, personer över 18 år. Exklusionskriterier: personer med diabetes typ 1, artiklar äldre än tio år, artiklar med låg vetenskaplig kvalitet, personer under 18 år.
Urval av databaser och sökstrategi
Databaser som användes vid datainsamlingen var Cinahl och PubMed.
Booleska sökoperatorer användes vid sökning av vetenskapligt material i databaser då den metoden kombinerar eller urskiljer söktermer vilket gör sökandet produktivt (Willman et al, 2016). Sökord hämtades från databasernas respektive tesaur, Medical Subject Headings, MeSH -termer, som är PubMed´s tesaur och “Cinahl Headings” - databasen Cinahls tesaur (Willman, et al., 2016). Sökord enligt svensk Mesh: Diabetes Mellitus, Type 2, lifestyle, self- management, self-care, personal values, exercises, diet, life style change, qualitative study.
Experience användes som sökord men detta är inte en MeSH-term. Sökningen gjordes i konsultation med bibliotekarie vid Uppsala universitet. I denna sökning lästes först titlar igenom för att bedöma artikelns relevans. Därefter lästes abstrakten på de artiklar där titeln stämde överens med den här studiens syfte. Slutligen gjordes ett val av artiklar utifrån de lästa abstrakten som verkade stämma överens med studiens syfte samt inklusions- och exklusionskriterier (Se Tabell 1).
9 Tabell 1. Tabell för litteratursökning
Datum för sökning
Databaser Sökord Antal träffa r
Lästa Abstrak t
Lästa artiklar i fulltext
Kvalite tsgrans kade
Artikla r som inklude rades i studien 2018-12-
07
PubMed Diabetes
Mellitus, Type 2 AND experience AND lifestyle change *
34 10 7 1 1
2018-12- 07
PubMed Diabetes
Mellitus, Type 2 AND diet AND self management AND qualitative
*
68 16 9 6 6
2018-11- 15
PubMed Diabetes
Mellitus, Type 2 AND lifestyle changes AND qualitative study
*
49 18 5 2 2
2018-11- 15
Cinahl Diabetes
Mellitus, Type 2 AND everyday life **
31 5 1 1 1
2018-11- 15
Cinahl Diabetes
Mellitus, Type 2 AND personal values AND self care AND qualitative studies ***
4 1 1 1 1
*Inställningar “10 år” (2008 - 2018) och “Best match”.
** Inställningar “10 år” (2008 - 2018) och “Peer review” och “Full text”.
*** Inställningar “10 år” (2008 - 2018) och “Peer review” och “English” och “Full text”.
10 Bearbetning och analys
Kvalitetsanalys
Checklista för kvalitativa artiklar användes för att bedöma kvaliteten i de studier som presenteras i arbetet (Forsberg & Wengström, 2015). Utifrån hur artiklarnas innehåll motsvarade granskningsmallens kriterier värderades de som antingen hög-, medel- eller låg kvalitet. Artiklarnas kvalitet poängsattes där varje ”Ja” gav en poäng och varje ”Nej” gav noll poäng. Frågan gällande risk för bias poängsattes ej då detta hade kunnat ge ett falskt positivt svar. Procentsats räknades ut där 80–100 procent gav hög kvalitet, 70–79 medelkvalitet och under 70 procent – låg kvalitet (Forsberg & Wengström, 2015). De kriterier som användes för värdering av kvaliteten av studierna var peer review, tydligt syfte, metod, urvalskriterier och urvalsmetod samt beskrivning av undersökningsgruppen. Vidare granskades metod för datainsamling samt dataanalys och utvärdering (Forsberg & Wengström, 2015).
Resultatanalys
Analysarbete av denna studies resultat skedde i de olika steg som presenteras i Forsberg och Wengström (2015). Studierna lästes först noga i sin helhet för att få en klar bild av innehållet.
Under steg två identifierades koder utifrån vad de olika studiernas resultat visade. Vidare under steg tre kondenserades koderna till kategorier och därefter under steg fyra jämfördes studiernas resultat med varandra, för att eventuellt hitta nya kategorier och subkategorier.
Slutligen under steg fem sammanställdes dessa kategorier till ett resultat.
Forskningsetiska överväganden
Alla studier som inkluderades i detta arbete skulle ha tillstånd från etisk kommitté eller på annat sätt påvisa att etiska överväganden har gjorts. Samtliga inkluderade artiklar redovisas i studien. Resultatet presenteras objektivt (Forsberg & Wengström, 2015).
11
RESULTAT
Den här litteraturstudien baserades på 11 originalartiklar med kvalitativ metod som blivit utgivna mellan år 2008-2018 (se bilaga 1). Det bedömdes att tio av de ingående studierna hade hög kvalitet, och en av de ingående studierna bedömdes ha medelhög kvalitet (se bilaga 1). Urvalsgruppen var personer med DMT2 från diabetesmottagningar, primärvården,
diabetesdatabaser, samt deltagare från tidigare gjorda studier. Urvalsgruppen i två av de ingående studierna var bara kvinnor (Murrock, Taylor & Marino, 2012; Shultz, Corbett &
Allen, 2009). De resterande nio hade en urvalsgrupp bestående av både kvinnor och män.
Undersökningsgruppen i de ingående studierna var mellan 19 och 87 år gamla (se bilaga 1).
Både underlättande och försvårande faktorer för livsstilsförändring vid diabetes framkom, med en övervägande del på de försvårande faktorerna (se tabell 2). Gällande underlättande faktorer analyserades tre olika kategorier fram: socialt stöd, kunskap och motivation. För de försvårande faktorerna analyserades sex olika kategorier fram, vilka var brist på: socialt stöd, kunskap, motivation, tillgänglighet samt svårigheter att skapa nya vanor och slutligen fysiska hinder.
Tabell 2. Resultatsammanfattning
Faktorer som upplevdes underlättande för att uppnå en lyckad livsstilsförändring
Socialt stöd Kunskap Motivation Faktorer som upplevdes försvårande för att
uppnå en lyckad livsstilsförändring
Brist på socialt stöd Brist på kunskap Brist på motivation
Tillgänglighet (praktisk, ekonomisk och tidsmässig)
Svårigheter att skapa nya vanor Fysiska och praktiska hinder
Faktorer som upplevdes underlättande för att uppnå en lyckad livsstilsförändring
Socialt stöd
Socialt stöd upplevdes som en underlättande faktor för att ändra kost och fysisk aktivitet (Booth, Lowis, Dean, Hunter & McKinley, 2013; Laranjo et al., 2015; Murrock et al., 2012;
Oftedal, Karlsen & Bru, 2010; Rise, Pellerud, Rygg & Steinsbekk, 2013; Shultz et al., 2009;
12 Song, Lee & Shim, 2010). Familjen var ett stöd då alla familjemedlemmar upplevde en vinst med hälsosamma levnadsvanor (Booth et al., 2013; Rise et al., 2013). För andra innebar stödet att familjen visade förståelse för vikten av hälsosam kost, hjälpte till med matinköp och matlagning samt var mentalt stöttande (Laranjo et al., 2015; Murrock et al., 2012; Shultz et al., 2009; Song et al; 2010). Känsla av gemenskap visade sig ha positiva effekter på livsstilsförändringar där umgänget innebar en hälsosam livsstil (Oftedal et al., 2010). Då familjen inte fanns tillgänglig fungerade hälso- och sjukvårdspersonal som det mentala stöd som familjen annars stod för (Booth et al., 2013; Murrock et al., 2012; Rise et al., 2013;
Shultz et al., 2009).
Kunskap
Kunskap visade sig vara en underlättande faktor för livsstilsförändringar (Malpass, Andrews
& Turner, 2009; Murrock et al., 2012; Rise et al., 2013; Shultz et al., 2009; Song et al., 2010).
Att följa råd som hälso- och sjukvårdspersonal givit var viktigt, detta gjorde att kosten anpassades till mer hälsosamma matvanor än de annars mer ohälsosamma kulturella matvanorna (Shultz et al., 2009). Konkreta råd om vad, när och hur mycket mat som var lämpligt visade sig ha positiv effekt (Shultz et al., 2009). Diabetesutbildning uppgavs vara till hjälp då kunskap om sambandet mellan hälsosam livsstil och blodglukosnivåer gjorde att sjukdomen inte nödvändigtvis behövde innebära stora förändringar i livet (Rise et al., 2013).
Kunskapen om hur egenvård kunde förebygga sena komplikationer rapporterades som positivt (Song et al, 2009). Få sin kunskap bekräftad gav självförtroende. Många hade redan hälsosamma levnadsvanor, fick det bekräftat, och kunde bara fortsätta med det utan att tvivla på sig själva (Rise et al., 2013). Upprepade utbildningar rapporterades som positivt då dessa kunde justera eventuella missförstånd (Song et al., 2009). Enligt Rise och medarbetare (2013) ledde förståelse kring sjukdomen till eget ansvar för egenvård.
Motivation
Tankar om framtiden och önskan att vara med sin familj under en längre tid var en motiverande faktor till att ändra livsstil vilket ledde till ett större ansvarstagande för sin egenvård (Oftedal et al., 2010). Ambitionen att slippa använda medicin hade också en positiv inverkan på motivationen (Oftedal et al., 2010; Rise et al., 2013). För de som hade ett
tillfredsställande arbete ansågs det viktigt att behålla hälsan (Oftedal et al., 2010). Praktiska saker såsom att behålla körkortet utgjorde en annan motivator (Gardsten, Blomqvist, Larsson,
13 Lindberg & Olsson, 2018). Rädsla för att drabbas av sena komplikationer innebar också att motivationen ökade till att göra förändringar (Both et al., 2013; Rise et al., 2013; Shultz et al., 2009). Likaså upplevelsen av omedelbara effekter av förändringen såsom viktnedgång och kroppsligt välbefinnande (Booth et al., 2013; Malpass et al, 2009; Oftedal et al., 2010; Rise et al., 2013; Whycherley, Mohr, Noakes, Clifton & Brinkworth, 2012). Många upplevde att en ökning av fysisk aktivitet gjorde det lättare att behålla en hälsosam kost (Malpass et al., 2009;
Whycherley et al., 2012). För vissa blev den nya livsstilen en del av dagliga livet, ingenting de behövde tänka på längre (Rise et al., 2013). Stark karaktär ansågs vara en tillgång eftersom detta var en förutsättning för självbestämmande, vilket gav inflytande över sin egen
behandling såsom att göra livsstilsförändringar och detta ansågs positivt (Oftedal et al., 2010;
Song et al., 2009). Enligt Gardsten och medarbetare (2018) ansågs det egna sunda förnuftet vara den faktor som utgjorde bästa stödet till att göra hälsosamma val. Vissa använde
strategier såsom matschema och strikt portionsstorlek (Shultz et al., 2009; Song et al., 2009).
Andra strategier var att sätta upp generella mål som viktnedgång och diabeteskontroll (Oftedal et al., 2010).
Faktorer som upplevdes försvårande för en lyckad livsstilsförändring
Brist på socialt stöd
Familjen kunde ibland utgöra en barriär genom att inte vara stöttande och upplevdes till och med i vissa fall som sabotörer (Ahlin & Billhult, 2012; Booth et al., 2013; Laranjo et al., 2015). Det var svårt att laga mat som passade alla familjemedlemmar (Ahlin & Billhult, 2012; Booth et al., 2013; Gardsten et al., 2018; Murrock et al., 2012). Det hände då att individen satte sina behov sist vilket ledde till uteblivna livsstilsförändringar (Ahlin &
Billhult, 2012; Booth et al., 2013). I sociala situationer upplevdes kostförändringar som en börda då det fanns en önskan av att äta det som andra åt och inte vara annorlunda (Ahlin &
Billhult, 2012; Gardsten et al., 2018; Oftedal et al., 2010). Vid multipla (både kost och fysisk aktivitet) förändringar var det svårt att genomföra båda dessa utan stöd från familjen
(Malpass et al., 2008). I vissa fall var familjen av olika anledningar inte kapabel att hjälpa till med förändringar vilket försvårade livsstilsförändringar (Shultz et al., 2009).
Brist på kunskap
Det visade sig att en del hade informell kunskap från vänner och familj och inte från
14 sjukvården (Murrock et al., 2012). Missförstånd förekom om vilken mat som var mer eller mindre hälsosam, samt brister i kunskap om tillagning av hälsosam mat (Laranjo et al., 2015).
Vissa hade svårt att applicera teoretisk kunskap i praktiken. Djupare och mer individuell kunskap samt uppföljning efterfrågades (Murrock et al., 2012). Detta gällde även för fysisk aktivitet då kunskap saknades om hur mycket, hur ofta och vilken typ av träning som var passande (Laranjo et al., 2015). Kunskapsbrist kunde också yttra sig som mindre förståelse om vad en hälsosam livsstil innebär, hur blodglukos påverkades av fysisk aktivitet och kost, samt svårigheter av att ta till sig rätt information om lämplig kost (Gardsten et al., 2018). Det hände att medicinen användes som substitut för livsstilsförändring (Murrock et al., 2012). För mycket information samtidigt upplevdes svårt att hantera, mindre och mer konkret
information efterfrågades (Booth et al., 2013). I vissa fall missuppfattades informationen vilket kunde leda till att sjukdomen inte upplevdes som en allvarlig sjukdom varpå livsstilsförändring ansågs onödigt (Rise et al., 2013). I vissa fall ledde den erhållna
informationen till förnekelse. Kunskapen mottogs inte på rätt sätt och gav inte den förväntade effekten, utan ledde istället till undanflykter såsom att det inte spelar någon roll vad de åt, det skulle ändå inte hjälpa (Ahlin & Billhult, 2012; Rise et al., 2013).
Brist på motivation
Viljan saknades till att förändra livsstil och mindre hälsosam mat ansågs lockande (Laranjo et al., 2015). Stillasittande livsstil föredrogs framför promenader (Laranjo et al., 2015; Murrock et al., 2012). Det asymptomatiska sjukdomsförloppet då patienten inte kände av sin sjukdom gjorde att individer tappade motivation till förändring eftersom de inte upplevde några omedelbara effekter (Both et al., 2013). Brist på motivation försvårade att starta upp nya rutiner (Gardsten et al., 2018). Multipla förändringar upplevdes som övermäktigt. Det hade krävts mer stöd och självförtroende för att upprätthålla förändringar för både kost och fysisk aktivitet samtidigt (Malpass et al., 2008). Ständiga krav, både inre och yttre, som aldrig tycktes ta slut ledde till dålig motivation och en känsla av uppgivenhet (Ahlin & Billhult, 2012). Önskan att njuta av livet gjorde det svårt att genomföra livsstilsförändringar (Gardsten et al., 2018). Starka begär tog överhanden så pass att de likställde detta begär med det en narkotikaberoende förmodligen har (Ahlin & Billhult, 2012).
“I think one has an urge that takes over. Now, I feel like eating this.
It ’s like a drug; I believe drug addicts have the same discussions.
It can be like, “ Well, now that I have already started (down the wrong path),
15 I can start tomorrow instead (down the right one)”. Then everything
is about getting what I have an urge for.” (Ahlin & Billhult, 2012, IP 8, age 49, s. 44).
Svårt att stå emot frestelser såsom sötsaker, självdisciplin saknades (Oftedal et al., 2010;
Song et al., 2010). Olämplig mat förekom ibland när suget efter mat från hemlandet tog överhanden (Shultz et al., 2009). Olämpliga matval kompenserades med träning för att fortsätta kunna leva och äta som de alltid gjort (Malpass et al., 2008). Suget efter mat på kvällen var svårt att stoppa. Det var lättare att äta hälsosammare under dagtid (Murrock et al., 2012; Wycherley et al., 2012). Enligt Rise och medarbetare (2013), ansågs ibland ansvaret för utförandet av egenvården ligga på antingen läkare eller anhöriga. Kroppsligt obehag användes som en ursäkt för att slippa fysisk aktivitet t. ex. ta hissen istället för trappor när musklerna värkte (Oftedal et al., 2010).
“I have muscle pain, which I use as a poor excuse for not exercising.
For example, I take the lift instead of the stairs, or drive the car to the shops, instead of walking” (Oftedal et al., 2010, s. 2551).
Tillgänglighet - praktisk, ekonomisk och tidsmässig
Begränsade träningsmöjligheter och oanpassade träningsprogram upplevdes som hindrande (Gardsten et al., 2018; Whycherley et al., 2012). Mer anpassade träningsanläggningar önskades då en negativ uppfattning av kroppsbilden ledde till en känsla av att inte passa in (Oftedal et al., 2010). Dessutom innebar träning höga kostnader (Gardsten et al., 2018;
Whycherley et al., 2012). Hälsosam mat rapporterades vara dyr vilket ledde till hinder för att ändra kostvanor (Murrock et al., 2012; Shultz et al., 2009). Den vardagliga stressen med familjeliv och arbete gjorde det svårt att hinna med fysisk aktivitet (Murrock et al., 2012;
Oftedal et al., 2010; Shultz et al., 2009; Song et al., 2010).
Svårigheter att skapa nya vanor
Det var svårt att bryta gamla rutiner som etablerats under livets gång som att bryta invanda kostmönster och gå emot kulturella vanor som alkohol vid fester (Both et al., 2012; Song et al., 2010). Enligt Schulz och medarbetare (2009) rapporterades kulturella matvanor som mindre lämpliga vid diabetes. Istället för att använda kosten som en strategi för att kontrollera blodglukosnivån, uppfattades den som tråkig och svår att variera (Booth et al., 2012; Murrock
16 et al., 2012; Whycherley et al., 2012). En annan aspekt som försvårade bevarandet av de nya levnadsvanorna var att bryta sin vardag t. ex. vid resor, högtider och fester. Detta ökade risken att falla tillbaka i gamla vanor (Booth et al., 2013; Gardsten et al., 2018; Murrock et al., 2012; Whycherley et al., 2012). Efter en lång levnadsvaneutbildning med instruktörer, som patienterna deltagit i, var det svårt att fortsätta med de nya rutinerna då det inte längre fanns någon att rapportera sina resultat till. De kände sig lämnade åt sitt öde (Whycherley et al., 2012). När det kom till att göra förändringar gällande kost och fysisk aktivitet uppstod ofta ett motstånd, och ursäkter till att slippa förändra sig tog överhand. De hittade sätt som berättigade deras tidigare vanor (Ahlin & Billhult, 2012).
Fysiska och praktiska hinder
Diabeteskomplikationer utgjorde ett hinder till fysisk aktivitet (Gardsten et al., 2018).
Multisjuklighet såsom led och muskelsmärta och hjärtproblem, tidigare operationer samt fatigue försvårade möjligheten till fysisk aktivitet (Booth et al., 2013; Laranjo et al., 2015;
Song et al., 2010). Enligt Song och medarbetare (2010) uttryckte deltagarna att träning borde anpassas efter fysiska begränsningar som ålder och ledbesvär. Praktiska hinder för fysisk aktivitet var dåligt väder men också opassande miljö såsom trafikerade vägar och en känsla av otrygghet (Booth et al., 2013; Song et al., 2010). Klimatet utgjorde en barriär då kylan på vintern och värmen på sommaren gjorde det svårt att vara ute (Song et al., 2010).
DISKUSSION
Syftet med denna studie var att studera och beskriva upplevelser hos personer med DMT2 som har ändrat livsstil gällande kost och fysisk aktivitet. Mer specifikt undersöktes vad som upplevdes positivt kontra försvårande i denna process. Det framkom att socialt stöd, kunskap och motivation var faktorer som upplevdes underlättande vid livsstilsförändringar. Brist på ovanstående faktorer upplevdes försvårande. Tillgänglighet och svårigheter att skapa nya vanor samt fysiska och praktiska hinder var ytterligare faktorer som uppgavs vara
försvårande vid livsstilsförändringar.
17 Resultatdiskussion
Faktorer som upplevdes underlättande för att uppnå en lyckad livsstilsförändring
Socialt stöd
Socialt stöd visade sig i denna studie vara en underlättande faktor för livsstilsförändring.
Detta stöd kunde ta sig uttryck på olika sätt. Familjen uppfattades som stöttande då de
antingen tog sig an den nya livsstilen eller hjälpte till med det praktiska runt kosten (Booth, et al., 2013; Laranjo et al., 2015; Murrock et al., 2012; Rise et al., 2013; Shultz et al., 2009;
Song et al., 2010). Vikten av familjens roll vid livsstilsförändringar framkommer också i en tidigare studie som handlar om diabetesprevention. Enligt denna studie anses det nödvändigt att familjen är med och stöttar till en förändring av livsstilen (Walker, Hernan, Reddy &
Dunbar, 2012). Detta är i enighet med Kelly och medarbetare (2016) där det också redovisas att det sociala stödet vid livsstilsförändring är viktigt. Annat socialt stöd innebar att befinna sig i sammanhang där den hälsosamma livsstilen var normen. På det viset kunde en känsla av gemenskap infinna sig vilket upplevdes underlättande för förändring (Oftedal et al., 2010).
Miljön och den omgivande kultur som individen befinner sig i har en inverkan på i vilken grad individen kan ta sig an egenvård (Orem, 2001). Detta betonar än en gång betydelsen av det sociala stödet vid livsstilsförändring.
Det framkom att hälso-och sjukvårdspersonal utgjorde en stöttande funktion i de fall familjen inte kunde eller ville vara involverad (Booth et al., 2013; Murrock et al., 2012; Rise et al., 2013; Shultz et al., 2009). Detta framhävs också som viktigt från hälso- och sjukvårdens sida där både majoriteten av läkare och sjuksköterskor anser att en del av deras arbetsuppgifter är just att stötta och motivera patienter till livsstilsförändring (Jallinoja et al., 2007). Detta framhålls även i Patientlagen (SFS, 2014:821) kap. 5 § 1 och § 2 att patienten har rätt till att vara delaktig i sin vård samt att hälso- och sjukvårdspersonal bör ge stöd till egenvård om patienten har resurser och önskemål om detta.
Kunskap
I sjuksköterskans uppgifter ingår att stödja patienter till egenvård (Svensk
sjuksköterskeförening, 2008). Den egenvård som patienten behöver, riktas mot målet att hålla
18 blodglukosnivåer under kontroll och patienten behöver resurser för att klara av detta mål (Socialstyrelsen, 2018b). Det stödjande och undervisande omvårdnadssystemet, som är den tredje kategorin i Orems teori om omvårdnadssystem, innebär att sjuksköterskan bör utveckla patientens egenvårdskapacitet (Orem, 2001). Vid en kronisk sjukdom som DMT2 behöver patienter vägledning och stöttning för att utföra egenvårdsåtgärder. Genom att ge
individanpassad kunskap kan sjuksköterskan stärka personens egenvårdskapacitet (Orem, 2001). Enligt Rise och medarbetare (2013) var kunskap om sambandet mellan
livsstilsförändringar och blodglukosnivåer givande. Kunskap om hur egenvård kunde förebygga sena komplikationer uppgavs också vara viktigt (Song et al., 2010). Det lidande som sena komplikationer innebär för individen kan förhindras om fokus ligger på
förebyggande åtgärder såsom t.ex. tydlig information om sambandet mellan sena
komplikationer och egenvård i form av livsstilsförändringar. Orem (2001) beskriver hälsa som en upplevelse av helhet, både fysiskt och psykiskt. DMT2 är inte alltid förknippat med tydliga symtom och sena komplikationer är något som uppstår i ett senare skede av
sjukdomen. Detta kan innebära att individen upplever hälsa trots sjukdom. Det är dock av vikt att upplysa personen om betydelsen av kontrollerade blodglukosnivåer så att upplevelsen av hälsa också på sikt kan bevaras. Ur ett samhällsperspektiv är det också viktigt att
förebygga sena komplikationer, då det är dessa som i stor grad kan kopplas till de höga kostnaderna för diabetesvård (Socialstyrelsen, 2018b). Enligt tidigare studier verkar kunskap motiverande för individer till att ändra sitt beteende vilket i sin tur förbättrar
blodglukosnivåer (Tseng, Liap, Wen & Shuag, 2016). Mer praktiskt konkret kunskap utgjorde också en positiv faktor då det blev lättare att använda kunskapen i praktiken i det dagliga livet (Shultz et al., 2009).
Motivation
Motivation är ytterligare en faktor som upplevdes positivt för livsstilsförändringar (Booth et al., 2013; Gardsten et al., 2018; Malpass et al., 2008; Oftedal et al., 2010; Rise et al., 2013;
Shultz et al., 2009; Whycherley et al., 2012). Enligt Sebire och medarbetare (2018) är motivation nödvändigt för att komma längre fram i förändringsprocessen. Olika typer av motivation undersöks även i den studien - intern motivation och extern motivation. En typ av extern motivation beskrivs av Sebire och medarbetare (2018) som motivation framkallad av faktorer såsom rädsla för sena komplikationer och önskan av att ta så lite medicin som möjligt. Intern motivation beskrivs som motivation som kommer ur glädje och intresse och
19 den tillfredsställelse som detta ger. I denna litteraturstudie framkom både extern och intern motivation som positiva upplevelser. Undvikande av sena komplikationer och en önskan av att slippa använda medicin (extern motivation) (Booth et al., 2013; Oftedal et al., 2010; Rise et al., 2013; Shultz et al., 2009). Önskan av att vara med sin familj så länge som möjligt (extern motivation) (Oftedal et al., 2010) och att livsstilsförändringen hade blivit en del av livet, en hälsosam livsstil som uppskattades (intern motivation) (Rise et al., 2013). Intern motivation har visat sig vara den typ av motivation som har mest positiv effekt och innebär att motståndskraften upplevs starkare för många barriärer vid livsstilsförändring (Sebire et al., 2018). Det upplevdes underlättande och viktigt att själv ta kontroll över sitt liv och sin
situation (extern motivation) (Oftedal et al., 2010; Song et al., 2010). Autonomi, det vill säga självbestämmande kan just innebära att ha kontroll över sitt eget liv och situation. Enligt Socialstyrelsen (2018b) bör information om sjukdomen och dess behandling individanpassas för att förstärka autonomin hos personen. Det centrala i Orems teori om egenvård är att sjuksköterskan ska sträva efter att identifiera patientens egenvårdsbehov och stärka patientens resurser till egenvård (Orem, 2001). Sjuksköterskan bör, i sitt omvårdnadsarbete, utgå ifrån att varje individ har någon form av kapacitet till att utföra en viss egenvård (Orem, 2001).
Faktorer som upplevdes försvårande för att uppnå en lyckad livsstilsförändring
Brist på socialt stöd
Precis som familjen kunde utgöra ett stöd för livsstilsförändringar kunde densamma försvåra denna process genom att motarbeta individens försök till förändring (Ahlin & Billhult, 2012;
Booth et al., 2013; Laranjo et al., 2015). Sociala sammanhang kunde också upplevas ogynnsamma för en förändring då känslan av att vilja passa in tog överhand (Ahlin &
Billhult, 2012; Gardsten et al., 2018; Oftedal et al., 2010). Familjens negativa agerande framkommer i en tidigare studie också som en barriär till livsstilsförändring där individen till slut känner sig maktlös till följd av detta beteende från familjen (Black, Maitland, Hilbers &
Orinuela, 2016). Det skulle kunna tänkas att familjen blir mer involverad i personens behandling genom att delta vid vårdbesök då egenvård diskuteras. Familjen kommer då kunna ha möjlighet att ta del av viktig information och förhoppningsvis bli mer engagerad och stöttande. Detta diskuteras i en tidigare studie där sjukvårdspersonalen uppger vikten av att involvera familjen (Goetz et al., 2012).
20 Brist på kunskap
Brist på kunskap visade sig vara en försvårande faktor för förändring (Laranjo et al., 2015;
Murrock et al., 2012). Behovet av kunskap var stort. Både missförstånd, svårigheter att praktiskt utöva den teoretiska kunskapen, samt kunskapsbrist gällande sambandet mellan blodglukosnivåer och fysisk aktivitet/kost rapporterades. Djupare, mer konkret och individanpassad kunskap efterfrågades (Laranjo et al., 2015; Murrock et al., 2012). Detta resultat stöds av en annan tidigare studie där deltagarna uppger att de inte visste hur de själva kunde påverka sina blodglukosnivåer och därför inte ändrade sina vanor (Aponte, Campos- Dominguez & Jaramillo, 2015). Det betonas i Nationella riktlinjer för diabetesvård att samhällskostnaderna för diabetes är höga och dessutom stiger i takt med att
sjukdomsprevalensen ökar (Socialstyrelsen, 2018b). Eftersom okontrollerade
blodglukosnivåer kan leda till diabeteskomplikationer, och kost samt fysisk aktivitet påverkar dessa nivåer positivt, bör information gällande detta framställas på ett för patienten tydligt sätt (Socialstyrelsen, 2018b).
Brist på motivation
Känslan av höga krav, avsaknaden av symtom och starka begär till ohälsosam kost påverkade motivationen negativt (Ahlin & Billhult, 2009; Booth et al., 2013; Laranjo et al., 2015;
Murrock et al., 2012). Brist på motivation vid kostförändringar och fysisk aktivitet framkom vid 30 procent av deltagarna i en studie där syftet var att mäta motivation vid dessa
förändringar hos personer med DMT2 (Linmans, Knottnerus & Spigt, 2015). Ytterligare en studie visar att brist på motivation är ett problem för personer med DMT2 när det kommer till livsstilsförändringar, i synnerhet när det gäller fysisk aktivitet, och det oberoende av ålder och samsjuklighet (Centis et al., 2014). Det diskuteras i den studien att det inte räcker med att bara ge information om fysisk aktivitet och kost, utan ett mer motiverande tillvägagångssätt är nödvändigt. Enligt Kelly och medarbetare (2016) är brist på motivation en av barriärerna till en livsstilsförändring. Människan har under normala förhållanden resurser och kapacitet att utföra egenvård (Orem, 2001). En livsstilsförändring till följd av sjukdom kan innebära höga krav på individen, varpå resurser och kapacitet kan brista. Omvårdnad beskrivs av Orem (2001) som en handling vars syfte är att kompensera för den egenvård som individen inte är kapabel att utföra för tillfället. Personen kan behöva mer stöd för att öka sin motivation till livsstilsförändring.
21 Tillgänglighet - praktisk, ekonomisk och tidsmässig
Försvårande faktorer innefattade även dålig tillgänglighet till träningsanläggningar,
ekonomiska barriärer för både fysisk aktivitet och hälsosam kost, samt tidsbrist (Murrock et al., 2012; Shultz et al., 2009; Song et al., 2010). Dessutom fanns det en känsla av att inte passa in på de träningsanläggningar som fanns tillgängliga (Oftedal et al., 2010). Hälso- och sjukvårdspersonal uppger i en annan studie att just ekonomin är ett hinder, då deras patienter inte hade råd att köpa frukt och grönsaker regelbundet (Goetz et al., 2012). Detta beskriver också Macdiarmid (2013) i en studie om att ändra sina kostvanor. Resultatet visar att ett av problemen är att personerna ville ha valuta för pengarna när de handlade mat, och ohälsosam kost var billigare vid stora inköp, medan frukt och grönsaker ruttnade och därmed ansågs som ett sämre ekonomiskt val (Macdiarmid et al., 2013). I en annan tidigare studie uppges att både fysisk aktivitet och hälsosam kost medför höga kostnader vilket försvårar en
livsstilsförändring (Kelly et al., 2016). Tidsbrist på grund av familjeåtaganden och arbetet framkom också som en försvårande faktor i denna studie (Murrock et al., 2012; Oftedal et al., 2010; Shultz et al., 2009; Song et al., 2010). Det går i enighet med tidigare studier där
tidsbrist visade sig vara en av barriärerna till både fysisk aktivitet och hälsosam kost (Kelly et al., 2016). Jämlik vård innebär att alla oavsett bakgrund har rätt till vård på lika villkor (SFS, 2017:30). Det kan därför vara viktigt att vara lyhörd för vad patienten har för möjligheter att kunna tillgodogöra sig en hälsosam livsstil, både ur ett praktiskt, ekonomiskt och tidsmässigt perspektiv. Då detta kan påverka individens förutsättningar att äta hälsosamt, ha tillgång till träningsanläggningar samt tidsmässigt kunna planera in dessa förändringar är det viktigt att vårdgivaren försöker hitta vägar runt dessa hinder och anpassa egenvårdsplanen efter patientens förutsättningar.
Fysiska och praktiska hinder
Multisjuklighet och diabeteskomplikationer utgjorde ett hinder för fysisk aktivitet (Booth et al., 2013; Gardsten et la., 2018; Laranjo et al., 2015; Song et al., 2010). Detta framkommer också i Goetz och medarbetare (2012) att äldre har svårare att förändra sin fysiska aktivitet på grund av ledsjukdomar. Just ledbesvär var något som specifikt togs upp i Song och
medarbetare (2010) då en önskan fanns att fysisk aktivitet i högre grad borde anpassas efter detta. Ålder och hälsotillstånd är några av faktorerna som påverkar individens
egenvårdskapacitet (Orem, 2001). Sjuksköterskans roll är att identifiera brister i personens egenvårdskapacitet och kompensera för dessa med lämpliga omvårdnadshandlingar (Orem,
22 2001). Med en ökande äldre befolkning och med tanke på de samhällskostnader som tagits upp tidigare kopplat till DMT2 kan det tänkas att det är viktigt att anpassa den fysiska aktiviteten efter personens fysiska kapacitet (Statistiska centralbyrån [SCB], 2018;
Socialstyrelsen, 2018b). Vädret var ett annat hinder, då kyla och värme satte hinder för att gå ut (Song et al., 2010). Även här skulle det kunna vara en idé att anpassa den fysiska
aktiviteten så att praktiska hinder som klimat inte står i vägen för detta. Genom personcentrerad vård där individens behov och resurser sätts i fokus ökar patientens delaktighet vilket möjliggör en lyckad behandling (Socialstyrelsen, 2015).
Metoddiskussion
Val av databaser och sökord
Databaser som användes vid sökningen vad PubMed och Cinahl. Dessa databaser valdes då de båda innehåller publikationer som rör ämnet medicin, omvårdnad och sjukvård. Eftersom det endast användes två databaser kan det tänkas att fler artiklar som svarade mot syftet av denna studie hade varit möjliga om fler databaser använts. Sökord hämtades från
databasernas respektive tesaurus för att försäkra träffsäkerheten. De sökord som användes stod i relevans till studiens syfte.
Urval
Artiklarna som inkluderades var från Sverige, Norge, Storbritannien, Portugal, USA,
Sydkorea och Australien. Att få inblick i människors upplevelser från olika delar av världen kunde ge en uppfattning om skillnader och likheter mellan olika kulturer. Då Sverige är ett mångkulturellt samhälle ansågs detta vara relevant. Dock kan det antas att vissa resultat inte är överförbara till alla länder tack vare att olika sjukvårdssystem används i olika delar av världen. Då syftet med denna litteraturstudie var att studera och beskriva upplevelser av att göra livsstilsförändringar hos personer med DMT2 valdes artiklar med kvalitativ metod då personliga upplevelser kan beskrivas bäst med hjälp av denna metod (Willman et al., 2016).
Kvalitetsbedömning gjordes enligt Forsberg och Wengström (2015) och poängsattes efter kvalitet. Urvalet som gjordes var relevant utifrån studiens syfte.
Studiens styrkor och svagheter
De inkluderade artiklarna bedömdes huvudsakligen ha hög kvalitet med undantag för en
23 studie som bedömdes ha medelhög kvalitet (Shultz et al., 2009). Tre olika begrepp gällande kvalitet i kvalitativa studier har föreslagits enligt Guba; Lincoln & Guba; Patton; Polit &
Hungler; Berg & Welander Hansson (i Graneheim & Lundman, 2004). Dessa begrepp är:
giltighet (eng. credibility), tillförlitlighet (eng. dependability), och överförbarhet (eng.
transferability). Artiklarna i denna studie uppfyllde till stor del dessa kriterier då urval, datainsamling och analys beskrevs tydligt och utförligt (giltighet). Tillförlitligheten ansågs också vara uppfylld då det fanns beskrivet i artiklarna vem som utförde intervjuerna, vilken kompetens intervjuaren hade samt vilka typer av frågor som användes. Andra faktorer som tydde på hög tillförlitlighet var att intervjuguide användes, intervjuerna observerades och anteckningar fördes, samt att intervjuerna inte bara bandinspelades utan dessutom i vissa fall filmades för att ytterligare förbättra dataanalysen. Resultaten i artiklarna jämfördes också mot andra tidigare studiers resultat i diskussionen. Överförbarheten ansågs vara hög då
undersökningsgruppen var personer med DMT2 samt att ålder på deltagarna var tydligt beskrivet i alla studier förutom en. Den studien bedömdes ha medelhög kvalitet då data om deltagarnas ålder saknades på grund av att urvalsgruppen var tagen från en annan större kohortstudie (Shultz et al., 2009). Kvalitetsbedömningen gjordes först enskilt sedan
tillsammans för att säkerställa att det fanns en gemensam uppfattning om kvaliteten. Detta ses som en styrka i denna studie. Gällande resultatet lästes artiklarna först enskilt för att sedan granskas och analyseras i fem steg enligt Forsberg och Wengström (2015). Analysen gjordes gemensamt för att försöka uppnå en så enhetlig bild av artiklarnas resultat som möjligt. Två av de ingående studierna handlade endast om kvinnor vilket kan ha påverkat resultatet då upplevelser kan ha varit annorlunda från ett manligt perspektiv (Murrock et al., 2013; Shultz et al., 2009). Emellertid var urvalsgruppen i de resterande studierna både män och kvinnor med, en totalt sett, balans mellan kvinnor och män. Alla inkluderade studier hade tillstånd från etisk kommitté. Inkluderade studier uppfyller krav för inklusions- och
exklusionskriterier. Eftersom åldersspannet på urvalsgruppen i de inkluderade studierna var stort (mellan 19–87 år) kan det vara svårt att uttala sig om åldersrelaterade upplevelser.
Upplevelser kan tänkas variera med ålder, något en ung individ upplever kan vara annorlunda för en äldre individ. De inkluderade studiernas resultat visade dock inte på några större skillnader mellan unga och äldre deltagare bortsett från faktorer kopplade till ledbesvär samt i något fall djupt rotade vanor relaterat till ålder.
Behov av vidare forskning inom området
Upplevelser om livsstilsförändringar vid DMT2 är redan ett välbeforskat område. Flera
24 studier visar att det till övervägande del rapporteras faktorer som försvårar
livsstilsförändringar (Kelly et al., 2016). Socialt stöd visade sig vara en viktig faktor vid livsstilsförändringar. Vid avsaknad av detta stöd rapporterades svårigheter för förändring.
vidare forskning behöver se över hur familjen kan involveras mer i vården av personer med DMT2 och om detta skulle ha positiv effekt på patientens möjlighet till förändrade
levnadsvanor.
Kliniska implikationer
Vid mötet med patienter med DMT2 kan vetskapen om de upplevelser som förekommer vid livsstilsförändringar vara ett verktyg för sjuksköterskan. Genom att vara medveten om komplexiteten kring en livsstilsförändring gällande t. ex. socialt stöd, kunskap och
motivation, blir det viktigt att arbeta personcentrerat så att individens unika behov, resurser och önskemål kommer i fokus. Då DMT2 inte alltid ger symtom blir det än viktigare att nå fram till patienten om varför en livsstilsförändring är nödvändig och hur denna kan vara genomförbar.
Slutsats
Det är svårt att genomföra livsstilsförändringar. Fler försvårande än underlättande faktorer identifierades i denna studie. Socialt stöd, kunskap och motivation ökar chanserna till livsstilsförändringar vid DMT2 vilka är nödvändiga för att förebygga sena
diabeteskomplikationer. Med individanpassat stöd där individens behov och resurser sätts i centrum kan individens motivations- och kunskapsbehov identifieras. Detta hjälper
sjuksköterskan att på ett mer målinriktat sätt lägga upp en långsiktig egenvårdsplan tillsammans med patienten. Dessutom kan personens sociala kontext och dess inverkan på livsstilsförändringar komma att diskuteras. För individen skulle detta kunna innebära mindre lidande och på längre sikt skulle det på samhällsnivå kunna innebära lägre kostnader för diabetesvård.
25 REFERENSER:
* = Artiklar inkluderade i studiens resultat
*Ahlin, K. & Billhult, A. (2012). Lifestyle changes - a continuous, inner struggle for women with type 2 diabetes: a qualitative study. Scandinacian Journal of Primary Health Care, 30(1), 41-47. doi: 10.3109/02813432.2011.654193.
Aponte, J., Campos-Dominguez, G. & Jaramillo, D. (2015). Understanding Diabetes Self- Management Behaviors Among Hispanics in New York. Hispanic Health Care International, 13(1). doi.org/10.1891/1540-4153.13.1.19.
Black, S., Maitland, C., Hilbers, J. & Orinuela, K. (2016). Diabetes literacy and informal social support: a qualitative study of patients at a diabetes centre. Journal of Clinical Nursing, 26(1), 248–257. doi: 10.1111/jocn.13383.
*Booth, A.O., Lowis, C., Dean, M., Hunter, S.J. & McKinley, M.C. (2013). Diet and physical activity in the self-management of type 2 diabetes: barriers and facilitators identified by patients and health professionals. Primary Health Care Research & Development, 14(3), 293- 306. doi: 10.1017/S1463423612000412.
Centis, E., Trento, M., Dei Cas, A., Pontiroli, A. E., De Feo, P., Bruno, A,…Marchesini, G.
(2014). Stage of change and motivation to healthy diet and habitual physical activity in type 2 diabetes. Acta Diabetol, 51(8), 559–566. doi:10.1007/s00592-013-0551-1.
Chen, L., Pei, J., Kuang, J., Chen, H-M., Chen, Z., Li, Z-W. & Yang, H-Z. (2014). Effect of lifestyle intervention in patients with type 2 diabetes: A meta-analysis. Metabolism: Clinical and Experiment, 64(2), 338-47. doi: 10.1016/j.metabol.2014.10.018.
Diabetesförbundet. (2017). Lär dig om diabetes. Johanneshov: Diabetesförbundet. Hämtad den 26 november, 2018, från https://www.diabetes.se/diabetes/lar-om-diabetes/.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier. (4 uppl.,) Stockholm: Författaren och Natur & Kultur.
26 Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling [FYSS]. (2016). Fysisk aktivitet vid diabetes mellitus - typ 2-diabetes. Stockholm: Fysisk aktivitet i
Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling. Hämtad den 03 december, 2018, från http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2018/01/Diabetes-TYP-2.pdf.
*Gardsten, C., Rask, M., Larsson, Å., Lindberg, Agneta. & Olsson, Gith. (2018). Challenges in everyday life among recently diagnosed and more experienced adults with type 2 diabetes:
A multistage focus group study. Journal of Clinical Nursing, 27(2), 3666-3678. doi:
10.1111/jocn.14330.
Glasgow, R. E., Toobert, D., Riddle, M., Donnelly, J., Mitchell, D. & Calder, D. (1989).
Diabetes-specific social learning variables and self-care behaviors among persons with Type II. Health Psychology, 8(3), 285-303. doi: 10.1037/0278-6133.8.3.285.
Goetz, K., Szecsenyi, J., Campbell, S., Rosemann, T., Rueter, G., Raum, E,...Miksh, A.
(2012). The importance of social support for people with type 2 diabetes – a qualitative study with general practitioners, practice nurses and patients. German Medical Sciense Psycho- Social-Medicine, 9(8), doi: 10.3205/psm000080.
Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001
HSLF-FS 2017:16. Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård.
Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad den 04 december, 2018, från
https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20517/2017-3-17.pdf.
Huang, X-L., Pan, J-H., Chen, D., Chen, J., Chen, F. & Hu, T-T. (2016). Efficacy of lifestyle interventions in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis.
Internal Medicine, 27(1), 37-47. doi:org/10.1016/j.ejim.2015.11.016.
International Diabetes Federation. (2017). What is diabetes. Facts and figures. Belgium:
27 International Diabetes Federation. Hämtad den 26 november, 2018, från
https://www.idf.org/aboutdiabetes/what-is-diabetes/facts-figures.html.
Jallinoja, P., Abzets, P., Kuronen, R., Nissinen, A., Talja, M., Uutela, A. & Patja, K. (2007).
The dilemma of patient responsibility for lifestyle change: Perceptions among primary care physicians and nurses. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 25(9), 244-249. doi:
10.1080/02813430701691778.
Jansink, R., Braspenning, J., van der Wijden,T., Elwyn, G. & Grol, R. (2010). Primary care nurses struggle with lifestyle counseling in diabetes care: a qualitative analysis. BMC Famili Practice, 11(5), doi: 10.1186/1471-2296/11/41.
Kelly, S., Martin, S., Kuhn, I., Cowan, A., Brayne, C. & Lafortune, L. (2016). Barriers and Facilitators to the Uptake and Maintenance of Healthy Behaviours by People at Mid-Life: A Rapid Systematic Review. Plos One, 11(1), doi: 10.1371/journal.pone.0145074.
Kränkel, N., Bahls, M., Van Craenebroeck, E.M., Adams, V., Serratosa, L., Solberg, E.E,...Kemps, H. (2018). Exercise training to reduce cardiovascular risk in patients with metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus: How does it work? European Journal of Preventive Cardiology, 15(10). doi:10.1177/2047487318805158.
*Laranjo. L., Neves, A.L., Costa, A., Ribeiro, R.T., Couto, L. & Sá, A.B. (2015). Facilitators, barriers and expectations in the self-management of type 2 diabetes--a qualitative study from Portugal. The European Journal of General Practice, 21(2), 103-110. doi:
10.3109/13814788.2014.1000855.
Linmans, J. J., Knottnerus, J. A. & Spigt, M. (2015). How motivated are patients with type 2 diabetes to change their lifestyle? A survey among patients and healthcare professionals.
Primary Care Diabetes, 9(2), 439–445. doi.org/10.1016/j.pcd.2015.02.001.
Macdiarmid, J. I., Loe, J., Kyle, J. & McNeill, G. (2013). ‘‘It was an education in portion size’’. Experience of eating a healthy diet and barriers to long term dietary change. Appetite, 71(12), 411–419. doi: org/10.1016/j.appet.2013.09.012.
