Intensivträning i grupp efter knäartroplastik

(1)

2009:144

D - U P P S A T S

Intensivträning i grupp efter knäartroplastik

Åsa Stenmark

Luleå tekniska universitet D-uppsats

Sjukgymnastik

Institutionen för Hälsovetenskap

(2)

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap

Intensivträning i grupp efter knäartroplastik.

Åsa Stenmark

SJUKGYMNASTIK

Examensarbete på avancerad nivå, 15 hp Vårterminen 2009

Handledare: Peter Michaelson, Med dr, lektor, Leg sjukgymnast

(3)

Abstract

Osteoarthritis is the most common reason to knee joint disabilities and pain affecting older people. The numbers of knee arthroplastic surgeries have increased over the last decade, which have increased the demands on postoperative rehabilitation to be as efficient and effective as possible. AIM: the purpose of this study was to examine if intensive training could improve movement, function and strength of the knee after arthroplastic surgery in comparison with the usual rehabilitation. METHOD: the intervention group (n= 37) exercises two times a week for approximately 14 weeks compared to the control group (n=26) who got a regular training program by the physiotherapists in the primary health care. The intervention was evaluated using Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), level of pain intensity using Visual Analogy Scale (VAS) and a function testmodified- Functional Assessment System (m- FAS), before the surgery and four months after. RESULTS: there were no significant differences between the intervention groups after the rehabilitation concerning the evaluation parameters. The results revealed a slight tendency (none significant) for better mobility in the knee, less pain, better function in everyday life and better quality of life for the intervention group. Subgroup analysis showed that participants who trained every day, independently on group membership, had a decreased level of pain and better agility than those who did not train at all..

CONCLUSION: the results showed no differences between intensive exercise and conventional rehabilitation, but subgroup analysis showed that amount of exercise had effect of the results, i.e. more exercise better results.

Keywords: knee arthroplasty, group training, group exercise, physiotherapy, rehabilitation.

(4)

Abstrakt

Artros är den vanligaste orsaken till besvär och smärta i knäleden hos äldre. Antalet knäartroplastik operationer har ökat kraven under de senaste årtiondena, och ställer högre krav på den postoperativa rehabiliteringen så att den blir så ändamålsenlig och effektiv som möjlig. SYFTE: syftet med denna studie var att undersöka om intensiv knäträning i grupp kunde förbättra rörlighet, funktion och styrka i knäet efter artroplastikoperationen i jämförelse med sedvanlig rehabilitation. METOD: interventionsgruppen (n= 37) tränade 2 gånger/vecka i cirka 14 veckor i jämförelse med kontrollgruppen (n=26) som fick rutinmässig träning via primärvårdens sjukgymnaster. Interventionen utvärderas med Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) och smärtskattning (Visuell Analog Skala) och funktionstest med modifierad Functional Assessment System (m- FAS), före operation och fyra månader efter operation. RESULTAT: det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna efter interventionen beträffande någon utvärderings parametrar.

Resultatet visade en liten tendens (inte signifikant) för bättre rörlighet i knäet, mindre smärta och bättre funktion i det dagliga livet och bättre livskvalitet för interventionsgruppen. Subgruppanalys visade att de deltagarna som tränade dagligen, oberoende av grupptillhörighet, hade en minskad nivå av smärta och bättre förmåga än de som inte alls tränade. SLUTSATS: resultatet visade ingen skillnad intensivträning och rutinmässig träning, men en subsanalysen visade att kvantiteten av träningen hade effekt på resultatet, med andra ord mer träning ger bättre resultat.

Nyckelord: knee arthroplasty, group training, group exercise, physiotherapy, rehabilitation.

(5)

Sverige har en hög andel äldre invånare där sjutton procent av befolkningen i dagsläget är över 65 år, med en trend till fortsatt ökning (Thorsson och Kreuter, 2001). Hos äldre, där funktionsnedsättning i nedre extremitet är ofta förekommande, är det vanligt med knäartros. I USA är knäartros den näst vanligaste orsaken till funktionsnedsättning hos personer över 50 år. Symtomatisk artros är ovanlig hos personer yngre än 50 år (Thorsson och Kreuter, 2001).

Sett i ett större perspektiv är artros ett av de mest invalidiserande besvären i världen enligt statistik från WHO (Thorstensson, 2006).

Artros är den vanligaste orsaken till besvär och smärta i knäleden hos äldre personer (Minns Love, Baker, Dewey och Sackley, 2007). Den kan drabba en eller fler andra leder. Vid knäartros kan en eller fler av tre ledytor som knäleden består av drabbas (Lindgren och Svensson, 2001). En artros i knäleden utvecklas långsamt och möjliga orsaker till artros kan ligga 10-30 år tillbaka i tiden innan radiologisk diagnos kan ställas (Roos, 2002), där ofta en tidigare ledskada i menisk och/eller ledband kan vara orsak till den begynnande artrosen (Lindgren och Svensson, 2001). Vad som styr förloppet för artrosen finns det lite kunskap om, men sämre muskulär funktion runt knäleden är troligen en bidragande orsak (Roos och Dahlberg, 2004). Såväl Roos (2002) som Thorstensson (2006) anser vidare att artros är en störning av den kontinuerliga nedbrytningen och uppbyggnaden av brosket och andra strukturer runt leden som normalt sker i leden.Det är även påverkan av andra strukturer såsom ben, ledkapsel, ligament och muskler.

Enligt Nyberg och Kreuter (2002) finns det två behandlingsalternativ vid artros i höftleden.

Den konservativa behandlingen består av sjukgymnastik, avlastning av leden och farmakologisk behandling. Det andra alternativet, om den konservativa behandlingen är otillräcklig, är en operativ behandling. Med åren har operationsteknik för knäartroplastik förbättrats och är nu likvärdig med höftartroplastik anser Lindgren och Svensson, (2007).

Medelåldern på patienterna, när primär knäartroplastik genomförs, har ökat. Anledningen till detta är en ökning av antalet operationer på den äldre åldersgruppen. En ökning som sannolikt beror på förbättrad anestesi och att andelen äldre i befolkningen har ökat (Svenska

knäprotesregistrets årsrapport 2007). Ökningen av artroplastik började på allvar i början av 1980-talet, och den huvudsakliga ökningen av operationer beror på artros. Antalet operationer för reumatoid artrit har däremot minskat enligt svenska knäprotesregistret. På 1980-talet var

(6)

har skett under 2000-talet. Antalet knäoperationer var år 2006 ca 13000 i Sverige, (Svenska knäprotesregristrets årsrapport 2007). Inte bara i Sverige har en ökning av knäartroplastiker skett, även i exempelvis Australien har antalet operationer mer än fördubblats det senaste årtiondet (Naylor, Harmer, Fransen, Crosbie och Innes, 2006).

I en studie av Kennedy, Stratford, Riddle, Hanna, och Gollish (2008) påvisade att största förbättringspotentialen fanns de 12 första veckorna efter operation, och de med sämre utgångsstatus före operationen hade svårare att återfå optimal funktionsnivå. Detta stämmer med Jones, Voaklander och Suarez-Almazor (2003) studie, att sämre preoperativ funktion krävde mer intensiv sjukgymnastik. Mizner, Petterson och Snyde-Macklers (2005) studie visade hög korrelationen mellan quadriceps styrka och funktionell prestationsförmåga och därmed snabb återhämtning.

Minns Love m fl. (2007) metaanalys berörde funktionell aktivitet, gångförmåga livskvalitet, muskelstyrka och rörelseomfång i knäet. Vid uppföljning efter under 1 år konstaterades att funktionell sjukgymnastik direkt efter utskrivning gav kortsiktigt fördelaktiga resultat, men på lång sikt fanns ingen skillnad i funktion mellan testgrupp och kontrollgrupp. Liknande resultat framkom i Kramer, Speechley, Bourne, Rorabeck& Vaz (2003) studie. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna kunde konstateras vid något av testtillfällena. Inte heller Nyberg och Kreuter (2002) kunde konstatera någon skillnad i rörelseomfånget (ROM) gångförmåga, smärta, självskattad ADL och livskvalitet, hos patienter som genomgått höftartroplastik som fått sjukgymnastledd gruppträning eller de som fått hemträning. Men Bulthuis, Mohammad, Braak-Jensen, Wiekpke Drossaers-Bakker och van de Laar (2008) fann att patienter som fått intensiv träning hade bättre livskvalitet efter ett år till en lägre kostnad än gruppen som fått sedvanlig behandling med stöd av sjukgymnast.

Det finns ett starkt vetenskapligt underlag (SBU 2006) för att rörelse och styrketräning har kortvarig effekt på smärtan, så länge man tränar. I Nyberg och Kreuter (2002) studie undersöktes vilken betydelse gruppträning haft för betydelse patienter som tränat i grupp.

Resultatet visade att flertalet av gruppdeltagarna tyckte att träning haft stor betydelse. De fick diskutera med andra patienter med likartade problem, och ansåg att de hade blivit mer

motiverade när träningen var under ordnade former och var fortlöpande. I SBU:s rapport (2006) fastslås att aktiv och specificerad träning som är fackmannamässigt ledd, ger 20–30 % bättre smärtlindrande effekt vid varaktiga smärttillstånd än behandling där patienten själv

(7)

svarar för träningen. I SBU-rapporten (2007) gjordes en undersökning om handledd träning i grupp. Resultatet där visade att fysisk träning i grupp vid kranskärlssjukdom leder till ökad fysisk aktivitet. Ett deltagande i en rehabilitering grupp med inriktning mot fysiska effekter påverkar inte bara konditionen utan också den självskattade hälsan och livskvaliteten.

Eftersom det sker en ökning av knäartros och därmed en ökning av knäartroplastik (Svenska knäprotesregristrets årsrapport 2007) är det intressant att undersöka vilken träningsform, intensivträning i grupp eller individuell träning hos distriktsjukgymnast, som är effektiv för denna patientkategori.

Syfte

Syftet med studien var att undersöka om sjukgymnastledd intensivträning i grupp förbättrar det opererade knäets rörlighet, styrka och funktionella förmåga och minskar smärtan efter total knäartroplastik (TKA) i jämförelse med sedvanlig rehabilitering via sjukgymnasten i primärvården.

Metod

Etiska aspekter

Projektet har granskats och godkänts av Regionala etikprövningsnämnden i Umeå

(Diarienummer 08-089M). Alla deltagare fick muntlig och skriftlig information (bilaga1) om projektet och informerades om att deltagandet var frivilligt och inte skulle påverka den vård de erbjöds. Studiens design gav att interventionen var sedvanlig sjukgymnastisk träning som genomfördes mer frekvent och strukturerat, dock utan att anses exceptionell intensiv. Det fanns en risk för ökad smärta och svullnad i samband med träning. Om så var fallet kunde patienterna erbjudas smärtlindrande behandling. Vid stora besvär fanns tillgång till akuttider hos läkare.

Deltagare

Alla patienter boende i Piteå älvdal (Piteå-, Älvsbyn-, Arvidsjaur- eller Arjeplogs kommun) som under tiden augusti 2007 till oktober 2008 opererades vid ortopedkliniken på Piteå Älvdals sjukhus med TKA tillfrågades om deltagande i studien. Exklusionskriterier var

(8)

Parkinson, multipel scleros, polyneuropatier och amyloidos. Vidare exkluderades patienter med diagnostiserad demens, patienter med grav reumatoid artrit där fler leder var engagerade och patienter med svår hjärtsjukdom som klassats över 3 på ASA skalan, (American Society Anesthesiologist).

Totalt kom 68 försökspersoner att tillfrågas om deltagande i studien. Försökspersonerna randomiserades inte till behandlingsgrupperna, utan grupptillhörigheten kom att bero på boendeort och möjlighet till medverkan i respektive intervention. 39 personer tillfrågades om deltagande i interventionsgruppen. Av dessa 39 personer tackade en nej till att delta i studien och en person kom att uteslutas på grund av inte ifylld enkät preoperativt, trots påminnelse.

Till kontrollgruppen tillfrågades 29 personer om deltagande. Tre i kontrollgruppen fullföljde inte studien av okänd orsak. Slutligen blev det 37 försökspersoner i interventionsgruppen och 26 i kontrollgruppen.

Gällande ålder och kön var fördelningen jämn mellan grupperna (Tabell 1), medan det var en viss snedfördelning mellan grupperna avseende afficerat knä.

Tabell 1 Patienter med TKA könsfördelning, ålder och opererad sida Interventionsgrupp

n = 37

Kontrollgrupp n= 26 Kvinnor

Män

Medelålder (SD) (range)

Opererad höger/ vänster knä

18 19 66,5 (9,3)

50-80 18/19

16 10 67,4 (7,3)

54-79 17/9

Deltagandet i interventionsgruppen innebar att patienten betalade sedvanlig taxa för sjukgymnastbesök, vilket även kontrollgruppen gjorde vid besök hos distriktsjukgymnast.

Procedur

Alla patienter remitterade till Piteå älvdals sjukhus (PÄS) med frågeställning knäartroplastik kallades regelmässigt till förundersökningsmottningen på PÄS för bedömning om eventuell operation. Patienter boende i Piteå älvdal som av läkaren bedömdes skulle genomgå TKA tillfrågades av försöksledaren om medverkan i studien, och fick även skriftlig information (bilaga1). De personer som tackade ja fick sedan svara på enkäter om smärtskattning, skatta

(9)

knäets funktion (bilaga 2) och utföra rörlighetsmätning och funktionellt styrketest (bilaga3a, 3b). Cirka tre till fyra månader efter förundersökningen opererades patienten. Rutin efter operation var att patienten får daglig hjälp med rörelseträning av sjukgymnast. Successiv mobilisering skedde från stående och gående (avlastat och med belastning). När patienten klarade sina förflyttningar självständigt, hade en aktiv flexion på minst 70° och aktiv

sträckning var hemgång ordinerat vilket ofta skedde ca fem dygn postoperativt. Vid hemgång instruerades alla patient i ett hemträningsprogram, som hon/han skulle klara av att utföra dagligensjälvständigt.

Redan vid förundersökningen var patienterna indelade i interventions- och kontrollgrupp.

Interventionsgruppen utgjordes av de boende i PÄS närområde som kunde komma på gruppledd träning på PÄS två gånger per vecka fram till uppföljningen efter fyra månader.

Kontrollgruppen utgjordes av övriga patienter som tackat ja till deltagande i studien. Alla, i studien ingående patienter, följdes sedan upp och utvärderades vid den obligatoriska

uppföljningen fyra månader postoperativt. Samma tester som utförts preoperativt utfördes då igen. Tidsåtgången för testerna var ca 30 minuter (enkäter ca 10 min och funktionstestet ca 20 min). Alla mätningar utfördes av samma sjukgymnast vid förundersökning och vid

efterkontroll.

Försökspersonerna tillfrågades vid andra testtillfället hur ofta de tränat hemprogrammet.

Alternativen var 1, 2 eller 3 gånger eller fler/ dag, varannan eller var tredje dag, en gång per vecka eller var fjortonde dag eller aldrig.

(10)

Figur 1 Patientflöde genom behandlingsstudien.

Intervention

.

Interventionsgruppen fick kallelse till gruppträningen som startade ca 2-3 veckor efter

operation. Träningen skedde i grupp men anpassades individuellt efter patienternas status med belastning och svårighetsgrad i övningarna (bilaga 4). Kontrollgruppen fick remiss till

distriktsjukgymnast för träning och uppföljning. Hur träningen via distriktsjukgymnast

genomfördes varierade emellan sjukgymnaster. I samråd med patienten lade sjukgymnast upp träningsschema, intensitet och antal besök. Alla uppmanades vid utskrivning från

vårdavdelning till regelbunden hemträning. Fyra månader postoperativt kallades alla

patienterna för uppföljning till den ortopedsjukgymnast, som gjorde första mätningen till PÄS och alla mätningar genomfördes ytterligare en gång.

Interventionsgrupp n=37

Får tid till gruppträning

Kontrollgrupp n=26 Remiss till distrikt Sjukgymnast skrivs

Tränar hos distrikt Sjukgymnast. X

antal gånger.

Uppmanas att träna hemprogram 2-

3ggr/dag

Knäträningsgrupp 2 ggr/vecka 1timme/gång

Patienterna till förundersökning

Patienterna gör funktionstest och svarar på enkät FAS, KOOS, VAS

Inläggning, operation och utskrivning från ortopeden

Kommer för fyramånaderskontroll,

Samt patienten gör funktionstest och svarar på enkät FAS, KOOS, VAS

Uppmanas att träna hemprogram 2-3

ggr/dag

(11)

Mätinstrument

• Smärtskattning

Visuell analog skala, (VAS), användes där deltagarna fick uppge den genomsnittliga smärtan i knäet under den senaste veckan. Detta mättes sedan med linjal och avlästes i millimeter, där noll är ingen smärta och etthundra är värsta tänkbara smärta

(Huskinsson, 1974).

• Knäfunktion

För att utvärdera knäets funktion användes Knee Injury Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) (bilaga 3) svenska version (Roos och Lohmander, 2003), som är ett

standardiserat frågeformulär med fem undergrupper, såsom symtom, smärta, funktion i dagliga livet, funktion fritid och idrott samt livskvalitet (QOL). KOOS är validerat på knäartroplastiker av Roos och Lohmander (2003). Det är testat för reliabilitet med gott resultat och kan användas på kort- och långtidsuppföljning vid såväl knäskador och artrit. Varje fråga har fem svarsalternativ med graderingen från inga besvär (0 poäng), till stora besvär (4 poäng). KOOS, är en utvidgning av Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index WOMAC ( Bellamy, Buchanan, Goldsmith,

Campbell, & Snitt, 1988).

• Rörlighet (range of motion (ROM)).

Mätning av aktiv och passiv rörlighet i knäleden gjordes manuellt med en goniometer.

Mätning av knäets rörlighet med goniometer har hög reliabilitet och validitet enligt Gogia, Braatz, Rose & Norton, (1987) och Rothstein, Miller & Roettger, (1983).

Rörligheten avlästes med 5 graders noggrannhet. Aktiv rörlighet mättes med patienten sittande på brits, medan passiv rörlighet mättes med patienten liggande på brits.

Referenspunkter vid mätning var, laterala malleolen, caput fibulae, (skänkel 1) rörelsecentrum i ledspringan och trochanter major (skänkel 2). Patienterna uppmanades att böja respektive sträcka så mycket de bara kunde. Majoriteten av mätningarna utfördes av samma sjukgymnast. När denna var frånvarande utfördes mätningar av en annan sjukgymnast. De två hade innan studiens början

reliabilitetsmätt knärörligheten hos patienter och kollegor för att mätningen skulle var så likartad som möjligt.

• Functional assessment system

(12)

Functional Assessment System (FAS) (bilaga 4a, 4b) är ett instrument att utvärdera nedre extremitets dysfunktion och är utarbetat av Öberg (1996). Det innehåller 20 funktionella test som är relaterade till de dagliga aktiviteterna. Av dessa tjugo tester valdes sju tester ut som bedömdes var relevanta med hänsyn till studiens syfte. Dessa var 1) mätning av aktiv extension, 2) aktiv flexion av knäet, 3) uppresning från sittande, 4) steghöjd, 5) enbentstående, 6) trappgång samt 7) gånghastighet 65 meter.

Vid mätning av aktiv extension (1) var bedömningen: Full sträckning = 0, 5° = 1, 10°

= 2, 15° = 3, >15° = 4. Vid mätning av aktiv flexion (2) var bedömningen >115° = 0, 100-110° = 1, 85-75° = 2, 70-80° = 3 och <65 ° = 4. FAS har en god

diskrimineringsstyrka, god diskriminering mellan friska personer och patienter med höft- och knäartros, samt mellan olika grader av artros (Öberg 1996). Öberg tillskriver FAS stor sensibilitet och specificitet. FAS har god inter- test reliabilitet (Öberg1996).

Statistik

All rådata skrevs in i Excel. Sedan omarbetades data så att statistiska beräkningar kunde utföras. Alla variabler beräknades med medelvärde, max- och minvärden samt

standardavvikelse. Sedan gjordes jämförande Student-t-test på träningsgruppens IN-värden mot kontrollgruppens IN-värden, och detsamma genomfördes för UT-värderna.

(13)

Resultat

Både interventionsgruppen och kontrollgruppen har tränat hemprogrammet i samma utsträckning. Programmet har genomförts i genomsnitt en gång per dag. Antalet tillfällen hemträning som genomförts har varierat från 3 ggr/dag till att aldrig ha genomförts. Av kontrollgruppens 22 försökspersoner som lämnat uppgifter om hemträningen, var det 14 försökspersoner som har tränar en gång per dag eller mer och de har mindre smärta än de som utfört det mer sällan eller inte alls. Av de 33 i interventionsgruppen har 17 försökspersoner tränat en gång per dag eller mer och resterande 16 försökspersoner tränade mer sällan, även där påvisades en skillnad när det gäller smärtan.

Nästan alla deltagare i studien har förutom den specifika träningen även hållit sig igång med andra aktiviteter såsom promenader, motionscykel, skidåkning, dans, snöskottning och gymträning. Det fanns en tendens till att interventionsgruppen varit något mer aktiv.

Kontrollgruppen har i snitt varit till distriktssjukgymnast var fjortonde dag. De som oftast tränat hos sjukgymnast gjorde det varannan dag. Det fanns deltagare som aldrig tränat hos sjukgymnast efter utskrivning.

Smärtskattning med VAS och KOOS

Både interventionsgruppen och kontrollgruppen skattade väsentligt minskad smärta efter operation jämfört med före enligt VAS (p=< 0,001 för bägge grupperna). Gällande den genomsnittliga smärtan, vid skattning efter rehabilitering (fyra månader efter operation) påvisades ingen signifikans mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen (Figur1).

Figur 1 Skattning av genomsnittlig smärta (0-100) före operation och fyra månader efter operation för 0

10 20 30 40 50 60 70 80

1

Interventionsgrupp Kontrollgrupp

Före operation Efter rehabilitering

(14)

Vid skattning med KOOS (Tabell 2) har försökspersonerna svarat på hur ofta de hade ont och grad av smärta vid rörelser av knäet (bilaga 2). Interventionsgruppen skattade något högre smärta i aktivitet före operation, än kontrollgruppen, dock inte signifikant. Efter

rehabiliteringen (fyra månade efter operation) har interventionsgruppen mindre smärta vid aktivitet än kontrollgruppen, dock inte signifikant, förutom variablerna, ”hur ofta de haft ont i knäet vid böjning” och ”sträckning samt vid stående”. Där är interventionsgruppen resultat är signifikant bättre.

Tabell 2 Resultat av skattning av smärtans duration och smärta i aktivitet enligt KOOS Smärt-

skattning i

Interventionsgrupp (n=37) IN

Kontrollgrupp (n=26) IN

Interventionsgrupp (n= 37) UT

Kontrollgrupp (n=26) UT aktivitet Medelvärde

(SD +/-)

Medelvärde (SD +/-)

p-värde Medelvärde (SD +/-)

p-värde Ofta

Vrida Sträcka Böja Gå Trapp Sova Sitta Stå

3,5 (0,5) 3,1 (0,8) 2,5 (1,0) 2,7 (0,9) 2,1 (0,6) 3,0 (0,7) 2,1 (1,1) 1,9 (0,9) 2,7 (0,7)

3,1 (0,5) 3,0 (0,7) 2,0 (1,1) 2,0 (0,9) 1,8 (0,8) 2,9 (0,9) 2,1 (1,2) 1,7 (0,8) 2,2 (0,8)

0,004 0,83 0,05 0,004

0,13 0,70 0,91 0,36 0,03

1,1 (1,2) 0,9(0,8) 0,9 (1,0) 1,4 (0,9) 0,5 (0,8) 1,2 (1,0) 0,4 (0,7) 0,4 (0,6) 0,6 (0,8)

1,4 (1,4) 1,1 (1,0) 0,9 (1,0) 1,2 (1,2) 0,4 (0,6) 1,1 (0,9) 0,7 (0,9) 0,5 (0,6) 0,8 (0,8)

0,33 0,41 0,94 0,46 0,53 0,73 0,91 0,55 0,34

Knäfunktion med KOOS

Alla deltagarna i studien fick med KOOS (Tabell 3) svara på vilka symtom de upplevt den senaste veckan och graden av stelhet före operation och efter rehabilitering. Ingen signifikant skillnad kunde påvisas vid skattning av symtom och stelhet mellan grupperna

Interventionsgruppen uppvisade mindre symtom och mindre upplevd stelhet fyra månader efter operation i jämförelse med före operation. Även kontrollgruppen har mindre symtom och stelhet, men har upplevt en ökad svullnad och ökad svårighet att böja knäet efter fyra månader, dock inte signifikant skiljd från interventionsgruppen.

Tabell 3 Resultat av skattning av symtom och stelhet enligt KOOS

(15)

Symptom Stelhet

Kontrollgrupp (n=26) UT

Medelvärde

(SD +/-)

p-värde Svullnad

Maler Låst sig Sträcka Böja Morgon Vila

2,7 (1,2) 3,1 (0,9) 1,7 (1,0) 1,7 (1,5) 2,1 (1,5) 2,2 (1,1) 2,2 (1,2)

2,4 (1,4) 2,7 (0,8) 1,7 (1,1) 1,6 (1,42)

1,7 (1,4) 2,2 (1,1) 2,2 (1,0)

0,34 0,09 0,91 0,87 0,21 0,80 0,92

2,2 (1,2) 1,9 (1,2) 0,4 (1,0) 1,0 (1,2) 1,8 (1,5) 1,4 (0,9) 1,3 (0,6)

2,5 (1,2) 1,5 (1,1) 0,3 (0,8) 1,3 (1,5) 1,7 (1,7) 1,7 (1,0) 1,3 (0,8)

0,36 0,28 0,63 0,37 0,77 0,25 0,83

Funktioner i dagliga livet med KOOS

Försökspersonerna fick även ange graden av svårighet de upplevt den senaste veckan vid olika aktiviteter på grund av knäet (Tabell 4). En klar signifikant förbättring gällande funktion i dagliga livet har noterats i båda grupperna före operation i jämförelse med efter

rehabilitering. I stort har interventionsgruppen skattat högre förbättring, endast vid två variabler var förbättringen större hos kontrollgruppen. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna efter rehabiliteringen kunde påvisas gällande någon variabel funktioner i dagliga livet.

(16)

Tabell 4 Resultat av skattning av funktion i det dagliga livet enligt KOOS Funktion

dagligt liv

Kontrollgrupp (n=26) UT Medelvärde

(SD +/-)

p-värde Trapp ned

Trapp upp Resa sig Stå stilla Böja sig Gå I/ur bil Handla Strumpa på Ur säng Strumpa av Ligga I/ur badkar Sitta Toa Tunga arb Lätt arbete

3,0 (0,6) 2,7 (0,8) 2,5 (0,8) 2,5 (0,9) 2,3 (1,0) 2,2 (0,7) 2,5 (0,9) 2,4 (1,0) 2,0 (0,9) 2,0 (1,0) 1,8 (1,0) 2,3 (1,0) 1,8 (0,9) 1,6 (0,9) 1,9 (0,9) 2,7 (1.0) 2,0 (0,8)

3,0 (0,9) 2,6 (0,9) 2,4 (1,0) 2,1 (1,0) 2,2 (1,1) 1,8 (0,6) 2,3 (0,9) 2,2 (0,7) 2,0 (1,0) 1,9 (0,8) 1,8 (0,9) 2,4 (1,1) 2,0 (1,2) 1,5 (1,0) 1,9 (0,7) 2,5 (0,8) 1,7 (0,6)

0,77 0,73 0,39 0,07 0,70 0,04 0,44 0,31 0,87 0,68 0,90 0,78 0,64 0,77 0,87 0,41 0,08

1,1 (0,9) 0,8 (0,8) 0,9 (0,8) 0,9 (0,9) 0,8 (0,9) 0,5 (0,8) 1,3 (0,7) 0,7 (0,8) 1,0 (0,8) 0,6 (0,8) 0,8 (0,8) 0,9 (0,8) 0,6 (0,8) 0,3 (0,6) 0,6 (0,7) 1,3 (1,0) 0,6 (0,7)

1,4 (1,2) 1,1 (1,1) 0,9 (0,9) 0,8 (0,9) 0,9 (1,0) 0,5 (0,7) 1,4 (0,8) 0,9 (1,0) 0,9 (0,9) 0,8 (0,8) 0,9 (0,8) 1,1 (0,9) 0,5 (0,7) 0,5 (0,6) 0,8 (0,9) 1,4 (1,1) 0,7 (0,8)

0,28 0,27 0,79 0,82 0,70 0,69 0,41 0,35 0,82 0,32 0,76 0,31 0,57 0,31 0,45 0,74 0,46

Funktion fritid och idrott med KOOS

När det gäller skattning av funktion, fritid och idrott fick deltagarna ange graden av svårighet de upplevt den senaste veckan med att sitta på huk, springa, hoppa, vrida belastat knä samt stå på knä (Tabell 5). Svårigheterna var stor före och efter rehabiliteringen i båda grupperna. Det hade dock skett en liten minskning av svårigheterna fyra månader, efter operation.

(17)

Tabell 5 Resultat av skattning av funktion, fritid idrott enligt KOOS Sport fritid

idrott

(SD +/-)

p- värde Huksittande

Springa Hoppa Vrida Stå på knä

3,1 (1,1) 3,7 (0,8) 3,8 (0,8) 3,6 (0,7) 3,5 (0,9)

3,0 (1,1) 3,4 (0,9) 3,4 (0,9) 3,3 (0,9) 3,2 (1,2)

0,01 0,13 0,07 0,16 0,17

2,0 (1,4) 2,9 (1,3) 2,9 (1,2) 2,0 (1,3) 2,9 (1,4)

2,4 (1,3) 2,9 (1,3) 2,9 (1,3) 2,3 (1,3) 2,7 (1,2)

0,23 0,98 0,97 0,37 0,60

Livskvalitet med KOOS

Angående livskvalitet fick försökspersonerna svara på hur ofta knäet gjort sig påmint, om de förändrat levnadssätt, hur de litar på sitt knä och hur stora problem knäet har gett dem.

Resultatet visade att före operationen ansåg båda grupperna att livskvalitet var kraftigt påverkad, interventionsgruppen skattade något högre på alla fyra variablerna. Efter operation har livskvaliteten förbättrats hos båda grupperna, men interventionsgruppen har förbättrats något mer (Tabell 6) dock utan att någon signifikans skillnad mellan grupper kunde noteras.

Tabell 6 Resultat av skattning av livskvalitet enligt KOOS Livs

kvalitet

Kontrollgrupp (n=26) UT

Medelvärde

(SD +/-)

p- värde

p-värde Påmind

Förändrat Litar på Problem

3,7 (0,5) 3,0 (0,9) 3,1 (0,8) 3,4 (0,6)

3,6 (0,5) 2,9 (0,9) 3,1 (0,7) 3,2 (0,7)

0,31 0,66 0,94 0,24

2,1 (1,3) 1,5 (1,3) 1,0 (0,9) 1,4 (0,9)

2,4 (1,4) 1,6 (1,2) 1,2 (1,1) 1,4 (1,1)

0,43 0,88 0,63 0,89

Rörlighet – mätning med goniometer och skattning med FAS

Resultatet av aktiv extension visade att försökspersonerna i interventionsgruppen hade förbättrats mera från före operation till efter rehabilitering än kontrollgruppen (Figur 2). När det gäller den aktiva flexionen var det ingen större skillnad i rörlighet i knäet före och efter rehabiliteringen för interventionsgruppen, medan den hade försämrats hos kontrollgruppen (Figur 3). Vad gäller passiv extension var skillnaden liten för interventionsgruppen före och

(18)

efter rehabilitering (Figur 4). Vid passiv flexion hade båda grupperna minskat sin förmåga att böja efter rehabilitering (Figur 5). För ingen av ovanstående genomförda mätningar var skillnaderna signifikanta.

Figur 2 Aktiv extension, skattad enligt FAS- test.

Figur 3 Aktiv flexion, skattad enligt FAS- test.

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8

2 Interventionsgrupp

Kontrollgrupp

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

1,2 Interventionsgrupp

kontrollgrupp

(19)

Figur 4 Passiv extension mätt i grader med goniometer.

Figur 5 Passiv flexion, mätt i grader med goniometer.

Vid skattning, enligt FAS, var rörlighet i knäleden bättre hos de i kontrollgruppen som tränade dagligen i jämförelse med dem som tränade mer sällan.

Funktionstest FAS

Av de funktionella testerna enligt FAS fanns en skillnad mellan grupperna när det gäller uppresning från pall, där interventionsgruppen signifikant förbättrats, och när det gäller steghöjd var det en skillnad, dock inte signifikant (Tabell 7). Gånghastighet hade förbättrats något mer hos kontrollgruppen. Vid resterande tester fanns en liten funktionell förbättring vid uppföljningen, hos både interventionsgruppen och kontrollgruppen

0 1 2 3 4 5 6

kontrollgrupp

106 108 110 112 114 116 118

Kontrollgrupp

(20)

Tabell 7 resultat av bedömning av funktionstest enligt FAS Funktions- test Interventionsgrupp

(n=37) IN

(SD +/-)

p-värde Uppresning pall

Steghöjd Enbentstående h Enbentstående v Gånghastighet Trapp

0,4 (0,6) 1,5 (1,4) 3,1 (1,3) 2,8 (1,5) 0,8 (0,8) 1,3 (0,8)

0,6 (1,0) 1,5 (1,3) 3,1 (1,3) 2,5 (1,7) 0,9 (1,0) 1,3 (1,2)

0,25 0,91 0,93 0,56 0,84 1,00

0,4 (0,8) 0,8 (1,1) 2,7 (1,7) 2,6 (1,6) 0,4 (0,5) 0,8 (0,7)

0,9 (1,1) 1,4 (1,2) 2,7 (1,6) 2,5 (1,6) 0,2 (0,5) 1,1 (0,8)

0,03 0,07 0,88 0,90 0,38 0,13

Diskussion

Denna studie har inte kunnat påvisa någon skillnad mellan intensivträning i grupp och sedvanlig individuell träning via sjukgymnast i primärvården.

Det som studien dock visar är att de som tränat dagligen, jämfört med dem som tränat sällan eller aldrig, efter knäoperationen, har mindre smärta och bättre rörlighet i såväl

interventionsgruppen som kontrollgruppen. Detta talar för att daglig träning har en positiv effekt på både smärta och rörlighet.

Resultatet av skattningen med KOOS gällande symptom och stelhet, funktion i dagliga livet, funktion fritid och idrott, gav ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Det har skett en förbättring i flera variabler och en större förbättring i varje av dessa variabler hos

interventionsgruppen. Även när det gäller variabeln livskvalitet är resultat liknande. Det styrker Minns Love m.fl. (2007) slutsatser att sjukgymnastik har effekt på kort sikt.

Smärtskattning har skett med VAS- skala och med skattning av smärta i olika aktiviteter enligt KOOS. Resultatet av smärtskattning i aktivitet, med KOOS. När det gäller hur ofta knäet gett smärta och rörligheten vid böjning och sträckning i knäleden har en signifikant förbättring skett hos interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen. Ett resultat som sammanfaller med SBU:s rapport (2006) som fastslår att fackmannaledd träning ger bättre smärtlindrande effekt än självträning. För såväl interventionsgruppen som kontrollgruppen har en klar förbättring rapporterats vad gäller smärta. Minskningen i smärta kan ha flera förklaringar till exempel spontan förbättring efter operationen och hur och hur ofta

försökspersonerna har tränat. Den aktiva flexionen har inte förändrats i interventionsgruppen

(21)

och i kontrollgruppen har den försämrats. Den passiva flexionen har försämrats i båda grupperna. Mätresultatet vid efterkontrollen kan bero på att många av patienterna hade en kvarvarande svullnad. I denna studie kunde det inte påvisas några statistiska skillnader mellan de personer som tränat i grupp och de som tränat individuellt med hjälp av

distriktsjukgymnast. Ett resultat som överensstämmer med det Kramer m fl. (2003) kom fram till i sin studie. Förbättringen i båda grupperna kan bero på att de flesta har varit motiverade till träning, genom att de har fått mycket information om vikten av träning efter operation.

Information har lämnats såväl muntligt som skriftlig. Under vårdtiden på sjukhuset har

patienterna uppmanats att träna. De har även fått informationen att det är den enskildes ansvar att träna, vilket kan ha påverkat dem.

Kanske har det varit positivt att delta i en interventionsgrupp där alla har varit på olika funktionsnivåer, från första träningstillfället när de kände sig dåliga, till senare

träningstillfällen när de var bland dem som kommit långt i rehabiliteringen. I

interventionsgruppen fanns det alltid någon att fråga och diskutera problemen med, vilket även framkom i resultaten av Nyberg och Kreuters (2002) studie. Deltagarna i

interventionsgruppen var duktiga på att uppmuntra varandra vilket kan ha påverkat resultatet.

Caracciolo och Giaquinto (2005) undersökte oro och funktionell återhämtning hos patienter som nyss genomgått höft och knäartroplastik. De kom fram till att gruppträning kan vara motiverad av andra orsaker än bara förbättrat rörelseomfång och funktion. Stöd av ledare och medpatienter kan ge ett bättre utgångsläge. SBU-rapporten (2007) visar att fysisk aktivitet påverkar den självskattade hälsan och livskvaliteten.

Valet av metod innehåller metodologiska svagheter. Försökspersonerna randomiserades av praktiska skäl inte till träningsgruppen, eftersom de var spridda över ett stort geografiskt område med i vissa fall upp till 21 mil enkel väg till eventuellt deltagande i

interventionsgruppen. Därför tillfrågades de boende i Piteå och dess närhet om deltagande i interventionsgruppen. Kontrollgruppen bestod till största del av personer från Älvsbyn, Arvidsjaur och Arjeplog. Det slutliga materialet är tillräckligt stort för att kunna göra en fullgod statistisk beräkning.

Forskningsledaren valde att ur FAS använda 5 av de 20 variablerna. De bedömdes mest relevanta för denna studie. Anledningen till att inte använda testet i dess helhet var, att det

(22)

krävdes utrustning som inte fanns tillgänglig, att vissa tester var likartade och att testtillfällena inte skulle ta för lång tid. Det sista skälet mest med tanke på det första testtillfället, då

patienten träffade många yrkeskategorier under dagen, och ofta var trötta när de deltog i försöken. Vid bedömning av gång i trapp gav definitionen av poängen ingen bra beskrivning av funktionen trappgång. De flesta försökspersonerna fick poängen 0, trots synbara olikheter inom gruppen.

Alla mätningar gjordes av forskningsledaren, som inte var blindad för försökspersonens grupptillhörighet. Detta kan möjligen ha påverkat mätresultaten, och lett till att

interventionsgruppen fått ett bättre resultat. Ett försök att motverka detta gjordes genom att använda en standardiserad mät- och undersökningsprocedur. När försökspersonerna svarade på enkätfrågorna lämnade försöksledaren rummet. För att öka reliabiliteten är alla mätningar utförda av samma person.

Upplägget för träningen kunde ha gjorts på annat sätt, exempelvis träning i Medicinsk

träningsterapi (MTT) eller genom stationsträning. Men gruppkänslan/samhörigheten hade nog inte varit lika stark. MTT kunde kanske ha gett bättre rörlighet, men risken för överträning och därmed ökad svullnad kunde ha påverkat rörligheten i negativ riktning. Stationsträning med stationer inriktad på styrka rörlighet och funktionell träning hade kanske varit ett bra alternativ. Valet av upplägg för denna gruppträning hade vissa fördelar som att

träningsledaren hade överblick över alla försökspersonerna och kunde gå i och korrigera och hjälpa om det behövdes. Nackdelen var att när gruppen blev för stor hade träningsledare svårt att överblicka allas träning. Det var god sammanhållning i gruppen. Gruppträning upplevdes av deltagarna mycket positivt. Stöd från ledare och medpatienter gjorde att de kunde träna mer än de annars gjort. Varje träningstillfälle inleddes med en diskussions- och frågestund, där varje deltagare hade möjlighet att diskutera sina problem, vilket stöds av Bulthuis et al (2008) Detta gjorde att när träningen kom igång, var den intensiv. Intensiv i detta fall innebar att de tränade en hel timme, och att alla tränade utifrån sin yttersta förmåga. Närvaron var hög, och trots att de hade ont, kom de till träningen.

Konklusion

Resultatet visar ingen signifikant skillnad mellan intensiv träning i grupp och individuell träning via distriktssjukgymnast gällande smärta och funktion. Vidare visar resultatet att kontinuerlig/daglig träning har en positiv inverkan på att minska smärtan och få en ökad rörlighet i det opererade knäet oberoende av i vilken form träningen har skett.

(23)

REFERENSLISTA

Bellamy, N., Buchanan, W.W., Goldsmith, C.H., Campbell, J., & Snitt,L.M.(1988) Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relavant outcome to antitheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. Journal of rhematology, 15, 1833-1840.

Bulthuis,Y., Mohammed, S., Braakman-Jansen, L.A., Drossaers-Bakker., & van de Laar, M.A.F.J. (2008). Cost-effectiveness of intensive exercise therapy directly following hospital dischanges in patients with arthritis:resultats of a randomized controlled clinical trial. Arthritis

& rheumatism, 56, (2), 247-254.

Caracciolo, B., & Giaquinto,S. (2005). Self-perceived distress and self-perceived functional recovery after recent total hip and knee arthroplasty. Archives of Gerontology and Geriatrics, 41, 177-181.

Gogia, P.P., Braatz, J.H., Rose, S.J., & Norton, B.J. (1987). Reliability and validity of gonommetric measurements at the knee. Physical therapy, 6, (2), 192-195.

Huskinsson, E.C. (1974). Measurement of pain. Lancet, 2, 1127-1131.

Jones, A.C.,Voaklander, D.C., & Suarez- Almazor, M.E. (2003). Determinants of function after total knee arthroplasty. Physical therapy, 83, 696-706.

Kennedy, D.M., Stratford, P.W., Riddle, D.L., Hanna, S.E., & Gollish, J.D. (2008).Assessing recovery and etablishing prognosis following total knee arthroplasty. Physical.Therapy, 88, (1), 22-32.

Kramer, J.F., Speechley, M., Bourne, R., Rorabeck, C., & Vaz, M. (2003) Comparison of clinic- and home- based rehabilitation programs after total knee arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research, 410, 225-234.

Lindgren, U., & Svensson, O. (2007). Otropedi (3 uppl.). Stockholm: Liber.

Minns Love, C.J., Baker, K.L., Dewey, M., & Sackley, C.M. (2007). Effeciveness of

physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta- analysis of randomised controlled trials. Hämtad 21 april 2009, från

http://www.bmj.com/cgi/content/full/335/7624/812

(24)

Mizner, R.L., Petterson, S.C., & Snyder-Mackler, L. (2005). Quadriceps strength and time course of funktional recovery after total knee arthroplasty. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 35, (7), 424-436.

Naylor, J., Harmer, A., Fransen, M., Crosbie, J., & Innes, L. (2006). Status of physiotherapy rehabilitation after total knee replacement in Australia. Physiotherapy research

international, 11, (1), 35-47.

Nyberg, B., & Kreuter, M. (2002). Sjukgymnastisk gruppträning jämfört med hemträning för patienter opererade med total höftledsplastik. Nordisk fysioterapi, 6, 82-88.

Roos, E., & Dahlberg, L. (2004). Motion som artrosmedicin- träning påverkar brosk positivt.

Läkartidningen, 25, (101), 2178- 2181.

Roos, E.M., & Lohmander, L.S. (2003). The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score joint injury to osteoarthritis. Health and Quality of Life Outcomes, 3, 1:64.

Roos, E. (2002). Fysisk aktivitet kan påverka tidig artros. Läkartidningen, 45, (99), 4484- 4488.

Rothstain, J.M., Miller, P.J., & Roettger, R.F. (1983).Goniometric reliability in a clinical setting. Physical therapy, 63,(10), 1611-1615.

SBU- rapport nr181. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2007). Metoder för att främja fysisk aktivitet. En systematisk litteraturöversikt.

SBU- Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Hämtad 6 juni 2009, från

http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/smarta_sammanfattning.pdf

Svenska Knäprotesregistret.(2007). Årsrapport 2007. Lund. Ortopediska klinken, universitetssjukhuset.

(25)

Thorstensson, C. (2006). Tidig insatt träning minskar konsekvenserna av artros.Fysioterapi, 9, 38-45.

Thorsson, A., & Kreuter, M. (2001). Sjukgymnastisk behandling efter knäartroplastik.

Nordisk fysioterapi, 5,147–154.

Öberg, U. (1996). Functional Assessment System of Lower-Extremity Dysfunction.

(avhandling för doktorsexamen, Linköpings universitet).

(26)

Bilaga 1

Introduktion till projektet Uppföljning efter knäplastik

Med syfte att utvärdera och utveckla rehabiliteringen efter operationen total knä-plastik vid Piteå älvdals sjukhus kommer under hösten 2007 ett projekt att starta som du tillfrågas att medverka i. Målet med projektet är att kvalitetssäkra och utveckla den rehabilitering som idag ges till alla opererade.

Väljer NI att medverkande i projektet kommer det att medföra att ni får besvara en enkät och genomföra ett antal fysiska tester såväl innan operation som vid uppföljning vid Piteå Älvdals sjukhus (PÄS) ca 4 månader efter operation. Ni som inte bor i närheten av Piteå Älvdals sjukhus kommer att få sin rehabilitering på hemorten utförd på sedvanligt sätt. Ni som är boende i Piteå Älvdals sjukhus närhet kommer att erbjudas att delta i en träningsgrupp för knäpatienter 3 gånger i veckan vid Piteå Älvdals sjukhus.

Deltagande i projektet är helt frivilligt och Ni kan när Ni vill avbryta din medverkan utan att det kommer att påverka er framtida behandling. All personlig information kommer att behandlas konfidentiellt. Alla tester och enkäter kodas och endast författarna kommer att ha tillgång till det insamlade materialet. Presentationen av det färdiga materialet kommer att ske på gruppnivå och ingen individ kommer att kunna identifieras.

Vi som genomför projektet är två sjukgymnaster vid PÄS som arbetar just med patienter som genomgått knä-plastik. Studien kommer att genomföras som en del av ett magisterarbete och kommer när det är färdigt att redovisas på landstingets FoU-dag samt vid Institutionen för Hälsovetenskap vid Luleå tekniska universitet (www.ltu.se), länka vidare till biblioteket och examensarbeten).

Med vänliga hälsningar

Åsa Stenmark Leg. Sjukgymnast Åsa Lindgren Leg. Sjukgymnast

Sjukgymnastiken Piteå Älvdals sjukhus Sjukgymnastiken Piteå Älvdals sjukhus

0911-75204 0911-75204

Handledare:

Peter Michaelson

Leg sjukgymnast, Med dok, lektor

Avd för sjukgymnastik, Inst för Hälsovetenskap Luleå tekniska universitet

0920-493932

(27)

Bilaga 2

Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Swedish version LK1.0 1

KOOS

Frågeformulär för knäpatienter

DATUM: __________________ PERSONNUMMER: ___________________

NAMN: ______________________________________________________

INSTRUKTIONER:

Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på ditt knä. Informationen ska hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i ditt dagliga liv.

Besvara frågorna genom att kryssa för det alternativ Du tycker stämmer bäst in på dig (ett alternativ för varje fråga). Om Du är osäker, kryssa ändå för det alternativ som känns riktigast.

Symptom

Tänk på de symptom Du haft från ditt knä under den senaste veckan när Du besvarar dessa frågor.

S1. Har knät varit svullet?

Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid

S2. Har Du känt att det maler i knät eller hör Du klickande eller andra ljud från knät?

S3. Har knät hakat upp sig eller låst sig?

S4. Har Du kunnat sträcka knät helt?

Alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig

S5. Har Du kunnat böja knät helt?

Alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig

Stelhet

Följande frågor rör ledstelhet. Ledstelhet innebär svårighet att komma igång eller ökat motstånd då Du böjer eller sträcker i knät. Markera graden av ledstelhet Du har upplevt i ditt knä den senaste veckan.

S6. Hur stelt har ditt knä varit när Du just har vaknat på morgonen?

Inte alls Något Måttligt Mycket Extremt

S7. Hur stelt har ditt knä varit efter att Du har suttit eller legat och vilat senare under dagen?

Inte alls Något Måttligt Mycket Extremt

Smärta

P1. Hur ofta har Du ont i knät?

Aldrig Varje månad Varje vecka Varje dag Alltid

Vilken grad av smärta har Du känt i ditt knä den senaste veckan under följande aktiviteter?

P2. Snurra/vrida på belastat knä

(28)

P3. Sträcka knät helt

Ingen Lätt Måttlig Svår Mycket svår

P4. Böja knät helt

P5.Gå på jämnt underlag

P6. Gå upp eller ner för trappor

P7. Under natten i sängläge (smärta som stör sömnen)

P8. Sittande eller liggande

P9. Stående

Funktion, dagliga livet

Följande frågor rör Din fysiska förmåga. Ange graden av svårighet Du upplevt den senaste veckan vid följande aktiviteter på grund av dina knäbesvär.

A1. Gå nerför trappor

Ingen Lätt Måttlig Stor Mycket stor

A2. Gå uppför trappor

A3. Resa dig upp från sittande

Ange graden av svårighet Du upplevt med varje aktivitet den senaste veckan.

A4. Stå stilla

A5. Böja Dig, t ex för att plocka upp ett föremål från golvet

A6. Gå på jämnt underlag

A7. Stiga i/ur bil

A8. Handla/göra inköp

A9. Ta på strumpor

(29)

A10. Stiga ur sängen

A11. Ta av strumpor

A12. Ligga i sängen (vända dig, hålla knät i samma läge under lång tid)

A13. Stiga i och ur badkar/dusch

A14. Sitta

A15. Sätta dig och resa dig från toalettstol

A16. Utföra tungt hushållsarbete (snöskottning, golvtvätt, dammsugning etc)

A17. Utföra lätt hushållsarbete (matlagning, damning etc)

Funktion, fritid och idrott

Följande frågor rör Din fysiska förmåga. Ange graden av svårighet Du upplevt den senaste veckan vid följande aktiviteter på grund av dina knäbesvär.

SP1. Sitta på huk

SP2. Springa

SP3. Hoppa

SP4. Vrida/snurra på belastat knä

SP5.Ligga på knä

Livskvalité

Q1. Hur ofta gör sig Ditt knä påmint?

Aldrig Varje månad Varje vecka Varje dag Alltid

Q2. Har Du förändrat Ditt sätt att leva för att undvika att påfresta knät?

Inte alls Något Måttligt I stor utsträckning Totalt

(30)

Q3. I hur stor utsträckning kan Du lita på Ditt knä?

Helt och hållet I stor utsträckning Måttligt Till viss del Inte alls

Q4. Hur stora problem har Du med knät generellt sett?

Inga Små Måttliga Stora Mycket stora

Tack för att Du tagit dig tid att besvara samtliga frågor!

Information om KOOS kan erhållas från:

Leg. sjukgymnast och doktor i medicinsk vetenskap Ewa Roos, Inst. för rörelseorganens sjukdomar, Avd. för ortopedi, Universitetssjukhuset, 221 85 Lund. Fax 046-13 07 32

http://www.lakarhuset.com/docs/koos-swedish.pdf

(31)

Testprogram

^{Bilaga 3a}

Passiv knäflexion:

Mäts i ryggliggande. Referens linjer: femur och underbenet (fibulas huvud-laterala malleolen).

Passiv knäextension:

Mäts i ryggliggande. Referens linjer: femur och underbenet (fibulas huvud-laterala malleolen).

Aktiv knäflexion:

”Målet med detta moment är att du ska böja knäet så mycket som möjligt. Sitt ner på britsen och böj benet så mycket du kan”.

Aktiv knäextension:

”Målet med detta moment är att du ska sträcka knäet så mycket som möjligt. Sitt ner på britsen och sträck benet så mycket du kan”.

Uppresning från sittande:

”Målet med detta moment är att du ska kunna resa dig upp från en så låg stol som möjligt. Sitt med armarna i kors över bröstet, belasta båda benen lika mycket. Börja med att resa dig upp från den högsta stolen utan att ta armarna till hjälp. Pröva sedan resa dig upp från så låg stol som du kan”.

Steghöjd:

”Målet med detta moment är att du ska kunna kliva upp på ett så högt trappsteg som möjligt.

Ha armarna i kors över bröstet. Kliv upp med det opererade benets fot på första trappsteget utan att ta armarna till hjälp. Kliv upp på så högt trappsteg som du kan”.

Enbenstående:

”Målet med detta moment är att du ska stå så länge som möjligt på ett ben. Stå utan skor på ditt opererade ben som är lätt böjt, så länge som du kan med armarna hängande efter sidorna”.

Upprepas med andra benet.

Trappgång:

”Målet med detta moment är att du ska gå så långt som möjligt uppför trappan. Gå uppför och nedför trappan som du vill”.

Gånghastighet:

”Målet med detta moment är att du ska gå så långt som möjligt. Gå i egen takt till jag säger stopp”.

(32)

Bilaga 3b

Testprotokoll knäprojekt

Person nr: Datum första testtillfället:

Datum andra testtillfället:

Höger knä /vänster knä

Poäng Test nr 1 Test nr 2

Passiv flexion Passiv extension

Flexion 0 = >115°

1 = 100-110°

2 = 85-95°

3 = 70-80°

4 = <65°

Extension 0 = ua 1 = 5°

2 = 10°

3 = 15°

4 = > 15°

Uppresning från sittande

0 = 35 cm 1 = 40 cm 2 = 45 cm 3 = 50 cm 4 = >55 cm

Steghöjd 0 = 37 cm

1 = 30 cm 2 = 23 cm 3 = 17 cm 4 = 11 cm Enbensstående 0 = 40-60 sek

1 = 25-29 sek 2 = 15-24 sek 3 = 5-14 sek 4 = < 5 sek

Trappgång 0 = Normal trappgång

1 = Ett handstöd, friska benet först upp

2 = 2 stöd, ledstång + kkp/2kkp, friska benet först upp.

3 = Egen lösning/backar 4 = Kan ej gå i trappor

(33)

Gånghastighet 0 = < 1,4 m/sek 1 = 1,0-1,3 m/sek 2 = 0,7-0,9 m/sek 3 = 0,5-0,6 m/sek

4 = < 0,5 m/sek eller oförmåga.

Utförande: Verbal uppmuntran ges under testerna. Visa ej för testpersonen att du tar tid vissa tester.

Mål:

Målet med testerna är att kunna jämföra varje person preoperativt och vid efter kontrollen fyra månader postoperativt för att se förväntad förbättring. Testgruppens och kontrollgruppens jämförs med varandra för att se om det finns någon skillnad i rörelseomfång och i de funktionella testerna.

(34)

Bilaga 4

Träningsupplägg

Träningsprogrammet kom att bestå av

• Uppvärmning: gående runt i rummet med eller utan gånghjälpmedel eller gående i barr. Gående i sidled med höger/vänster först. Backar. Gående med höga

knäuppdragningar. Upprepas

• Rörelseträning för knäet i sittande: böjning och sträckning av knäna växelvis, armarna lyfts växelvis. Hälarna lyfts och sänks, sedan upp på tå. Gående 3 steg på stället sedan höger häl fram, växla 3 steg på stället vänster häl fram. Spänn framsida lår, stäck på knäet håll 5 sek ner (progression med viktmanchett). Dra foten efter golvet, in under stolen böj så mycket som möjligt. Saxrörelser med raka ben.

Uppresning från stol, med eller utan hjälp av armstöd. Lyfta upp boll med fötterna och med raka ben. Knästräckning med theraband. V-steg. Skinkgång. Framåtspark.

• Stående övningar: uppresning på tå. Nigningar. Böjning av benet bakåt.(Progress Viktmanchett) Nigningar med kudde mellan benen. Nigningar med kort theraband och sedan knä sträckning.

• Liggande övningar på brits: böjning av knäet upp mot bröstet. Sträckning av knäet med kudde under knäet, Raka benlyft. Med hjälp av theraband placerat under fotsulan böjs benet.

• övningar på Step- up bräda med olika höjder beroende på vad patienten behärskade.

• Vidare ingick balansövningar och koordinationsövningar i stående samt gångövningar.

Varje träningspass avslutades med töjning av muskulaturen i nedre extremitet, Hamstrings, Gastrocnemius och Quadriceps.

Att träna på detta sätt innebar även att det skapades ett forum för frågor såväl före som efter själva träningspasset. Progress av träningen skedde genom att de nyopererade gjorde ett mindre antal upprepningar av samma övning än de patienter som hade kommit längre i sin rehabilitering, (mellan 5-25 repetitioner beroende på

funktionsnivå och smärta). Vidare påbörjades efter några veckors träning lätt styrketräning genom att applicera viktmanchett

( från 0,5 kg till 2 kg.) på det opererade benet och att även svårighetsgraden på

övningar ökades. All progression var individuellt anpassad. Vissa kunde bara använda 0,5 kg viktmanchett och andra 2 kg viktmanchett i slutet av rehabiliteringsperioden.

(35)

Varje träningstillfälle var ca 60 min. Denna träning utfördes under cirka tre och en halv månad. Träning leddes av sjukgymnast, inte samma sjukgymnast som ansvarade för de pre- och postoperativa mätningarna Vidare uppmanades interventionsgruppen till regelbunden hemträning utöver schemalagda träningspass.