Stress och parodontal sjukdom

(1)

Stress och parodontal sjukdom

Stress and periodontal diseases

Kristina Entrambasaguas Leifsdotter

Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskap Tandhygienistprogrammet

Oral hälsa, examensarbete 15 hp Duangjai Lexomboon

Birgitta Jönsson April 2015

(2)

SAMMANFATTNING

Titel: Stress och parodontal sjukdom

Stress and periodontal diseases

Institution: Institutionen för hälsovetenskaper,

Karlstads universitet

Kurs: Oral hälsa Examensarbete, 15 hp

Författare: Kristina Entrambasaguas Leifsdotter

Handledare: Duangjai Lexomboon

Sidor: 27

Månad och år för examen: April 2015

Nyckelord: Stress, parodontal sjukdom, cortisol

Introduktion: Påverkan av stress på immunförsvarsresponsen kan leda till mer kraftfullt inflammatoriskt svar som leder till parodontal vävnadsnedbrytning. Enligt hypotesen kan psykologiska faktorer, såsom stress, i kombination med förändrat munhygienbeteende ha betydelse för parodontala sjukdomstillstånd (Genco et al. 1998).

Syfte: Att beskriva samband mellan stress och parodontal sjukdom.

Frågeställning: Vilka samband föreligger mellan stress och parodontal sjukdom?

Metod: Litteraturstudie

Resultat: Föreliggande litteraturstudie visar att det kan föreligga samband mellan stress och parodontal sjukdom genom förändrat munhygienbeteende och genom förhöjda nivåer av stresshormoner, såsom cortisol och dehydroepiandrosterone (DHEA) i saliv,

gingivalvätska och blodserum.

Konklusion: Det kan föreligga samband mellan stress och parodontal sjukdom genom förändrat munhygienbeteende samt genom förhöjda nivåer av stresshormoner i saliv, gingivalvätska och blodserum. Dock kan inga definitiva slutsatser fastställas med denna litteraturstudie.

(3)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Introduktion ... 1

Parodontal patogenes ... 1

Parodontal klassificering ... 2

Riskfaktorer för parodontal sjukdom ... 2

Behandling av parodontal sjukdom ... 3

Stress ... 3

Cortisol ... 3

Immunförsvar ... 3

Metoder för mätning av stressnivåer ... 5

Tidigare studier kring psykosociala faktorer och parodontal sjukdom ... 5

Syfte ... 6

Frågeställning ... 6

Metod ... 6

Design: ... 6

Databaser: ... 6

Sökord: ... 6

Urval: ... 6

Kvalitetsbedömning ... 7

Etiska överväganden: ... 7

Resultat ... 7

Påverkan av munhygienbeteende, munhygien och parodontala parametrar under stress ... 7

Samband mellan stress och parodontal sjukdom genom stresshormoner... 9

Diskussion... 10

Metoddiskussion ... 11

Resultatdiskussion ... 11

Konklusion ... 13

Referenser ... 14

Bilaga 1 ... 18

Bilaga 2 ... 20

Bilaga 3 ... 22

Bilaga 4 ... 23

Bilaga 5 ... 25

(4)

Introduktion

Parodontal patogenes

Parodontit orsakas av patogena bakterier och är en reaktion på kroppens

inflammatoriska svar, som leder till parodontal vävnadsdestruktion (Kinane et al.

2009a). Patogenesen progredierar i olika stadier (Page & Schröder 1976). Även i en kliniskt frisk gingiva pågår en lätt inflammationsprocess. Om placktillväxt koloniserat tandytan under några dagars tid uppkommer lätt gingivit som en första förändring och en kraftigare inflammationsprocess inleds i vävnaden. Inflammationssymptom

uppkommer med pseudofickor och ökad exsudatproduktion till följd (Kinane et al.

2009a)

Om ingen åtgärd vidtas kan tillståndet utvecklas till kraftig gingivit med ökad svullnad och blödning från gingivan. Dock har i detta skede ännu inte vävnadsdestruktion inletts (Kinane et al. 2009a). När inflammationsprocessen avancerar sker eskalering av

exsudatproduktionen och även ökad aktivitet av enzymer och leukocyter som frisätts i området via immunförsvaret (ibid.).

Inflammationen sprids i vävnaden på djupet och lateralt, fördjupade gingivala fickor bildas och anaeroba gramnegativa bakterier, såsom Aggregatibacter actinomycetem- comitans, Porphyromonas gingivalis och Tannerella forsythia, gynnas (Kinane et al.

2009a). När inflammationen fortskrider i gingivala vävnaden initieras nedbrytning av alveolara benet, varvid förekomst av parodontal sjukdom kan anses vara ett faktum (ibid.).

I patogenesen för parodontala sjukdomar har det egna immunförsvarets mekanismer och värdvävnadens försvarsreaktion, så kallad host-response, betydande inverkan (Kinane et al. 2009a). Parodontala patogener verkar i sig vävnadsnedbrytande, men i huvudsak orsakar de en kraftig svarsreaktion i värdvävnaden, som ett effektivt försvar för att förhindra att bakterier sprider sig i kroppen (ibid.).

Inflammationsreaktionen, som är en livsviktig del av immunförsvaret, frigör även ämnen som är vävnadsdestruerande (Kinane et al. 2009a). Kroppen har hämmande system som svarar emot immunförsvarets vävnadsnedbrytande mekanismer. Dessa verkar i en naturlig process, så länge balansen mellan dessa verksamma motstridiga ämnen upprätthålls. Obalans sker när immunförsvaret frisätter mer vävnadsdestruerande ämnen än vad kroppens hämmande skyddsmekanism klarar att neutralisera. En väv- nadsdestruerande process inleds, som innebär nedbrytning av tandens fästeapparat (Kinane et al. 2009a).

Som en del av kroppens immunförsvar ingår gingivalexsudat, som kommer av blodplasma. Det består av vatten och innehåller bland annat mikroorganismer och ämnen från nedbrytningsprocesser i gingivala vävnaden (Kinane et al. 2009a). I gingivalvätska kan uppmätas inflammatoriska mediatorer, till exempel prostaglandin, proinflammatoriska interleukiner och matrix metalloproteas (MMP), vars förekomst i gingivalvätska kan vittna om en pågående inflammation (ibid.).

(5)

Parodontal klassificering

Gingivit kan vara plack-inducerad och icke plackinducerad. Gingivit som beror på bakterietillväxt är den mest förekommande formen av gingival åkomma (Mariotti 2009). Det är ett reversibelt tillstånd, vilket innebär att den kan läka ut efter behandling (Löe et al. 1965). Risken för gingivit kan påverkas av hormonella förändringar under pubertet, menstruationscykel och graviditet. Även viss medicinering och systemiska sjukdomar kan öka risken för gingivit (Mariotti 2009). Icke plackinducerad gingivit kan förekomma i samband med virusinfektion, såsom herpes. Orala svampinfektioner eller hudåkommor som drabbar munhålan kan påverka gingivan, liksom allergiska reaktioner (Holmstrup 2009).

Kronisk parodontit (KP) är plackinducerad och inleds med gingivit (Kinane et al.

2009b). Till skillnad från det sistnämnda är KP ett irreversibelt tillstånd med en långsam sjukdomsutveckling, även om processens hastighet kan variera i perioder hos varje enskild individ. KP förekommer bland den vuxna befolkningen, men kan ibland även drabba barn (ibid.).

Aggressiv parodontit (AgP) karaktäriseras av en snabb utveckling av sjukdomen som följs av en avancerad nedbrytning av tandens fäste med ett förhållandevis hastigt förlopp. AgP är sällsynt och är den form av parodontit som oftare förekommer hos barn och unga vuxna, även om alla åldrar kan drabbas. Sjukdomen har tidigare benämnts som juvenil parodontit (Tonetti & Mombelli 2009). AgP har en tendens att förekomma hos flera medlemmar av samma familj, vilket kan tyda på en högre ärftlighetsfaktor än för KP. AgP har inte ett självklart samband med bakterieförekomst. Den viktigaste skillnaden mellan de båda diagnoserna är progressionshastigheten (ibid.).

Nekrotiserande parodontit (NP), även benämnd akut nekrotiserande ulcerativ gingivit, är den allvarligaste formen av parodontala sjukdomar. NP är ett sällsynt tillstånd som karaktäriseras av symptom, såsom sårig, blödande gingiva och smärta från området samt svullna lymfkörtlar och feber. NP har ett mycket snabbt sjukdomsförlopp (Holmstrup & Westergaard 2009). Ökad förekomst av NP har observerats bland unga personer som befunnit sig under stark psykologisk press, till exempel studenter under examensperioder och militär personal i krigstid (Holmstrup & Westergaard 2009). NP förekommer också hos individer med immunosuppressiv sjukdom, såsom humant immunbristvirus (HIV) (Coogan et al. 2005).

Exempel på andra klassificeringar av parodontala sjukdomar är parodontal abscess (Sanz et al. 2009) och parodontal förändring som orsakas av endodontisk lesion (Bergholtz & Ricucci 2009).

Riskfaktorer för parodontal sjukdom

Uppkomsten av parodontit beror på flera orsaker. Viktiga riskfaktorer är dålig munhygien, rökning och diabetes mellitus. Rökning ger ett modifierat vävnadssvar, genom påverkan av kapillärerna i gingivala vävnaden (Papapanou & Lindhe 2009).

Diabetiker med icke välinställd insulinnivå löper särskilt ökad risk att utveckla parodontit. Vissa riskmarkörer innebär ökad risk att drabbas av parodontal sjukdom, men är icke-modifierande i sjukdomens utveckling (ibid.). Exempel på sådana riskindikatorer är kön, ålder och etnicitet (Albandar 2002).

(6)

Behandling av parodontal sjukdom

Enligt Nationella Riktlinjer för vuxentandvård ska parodontit i första hand behandlas med förbättrad munhygien och mekanisk infektionsbehandling samt regelbundna individuellt utformade stödbehandlingar (Socialstyrelsen 2011). Mekanisk behandling är en effektiv behandlingsmetod mot parodontala sjukdomar (Suvan 2005). Dock finns vissa faktorer som kan leda till mindre effektivt behandlingsresultat, till exempel

rökning. Tobaksrökning påverkar immunförsvaret genom nedsatt immunförsvarsrespons och försämrad läkningsförmåga (Palmer & Soory 2009). För att upprätthålla och bevara den parodontala hälsan är god munhygien en viktig faktor och den dagliga munhygien- rutinera som sköts i hemmet är grundläggande för att parodontal behandling ska ge resultat på lång sikt (Drisko 2001).

Stress

Svenska Nationalencyklopedin definierar begreppet stress enligt följande: ”stress (engelska, 'tryck', 'spänning', 'stress'), inom psykologisk, medicinsk och allmänbiologisk vetenskap de anpassningar i kroppens funktioner som utlöses av fysiska eller psykiska påfrestningar, stressorer (stressfaktorer)” (Nationalencyklopedin 2014).

Stress kan vara akut eller kronisk. Akut stress är tillfällig och förbereder oss på att klara av en situation genom sympatikuspåslag, medan kronisk stress är långvarig och kan verka i veckor, månader eller längre (Dabhar 2002). Personer som i barndomen upplevt otrygghet i samband med anknytning till modern löper ökad risk att vara känsliga för stress (Maunder & Hunter 2001). Kronisk stress ökar risken att drabbas av depression, diabetes och hjärtsjukdomar (Goetzel et al. 2012).

Cortisol

I kroppens neuroendokrina system ingår hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA- axeln), som medverkar till att bibehålla kroppens homeostas och är känslig för olika former av stimuli, såsom stress. Stresshormoner som regleras via HPA-axeln vid kronisk stress är till exempel cortisol (Tsigos & Chrousu 2002) och dehydroepiandrosterone (DHEA) (Assies et al. 2004).

Immunförsvar

Kroppens immunförsvar delas upp i ospecifikt och specifikt försvar mot infektioner. Till det ospecifika immunförsvaret hör bland annat granulocyter, makrofager och

fagocyterande leukocyter (vita blodkroppar). Det specifika immunförsvaret består av lymfocyter, som producerar antikroppar (Kinane et al. 2009a).

Inflammation är kroppens försvar mot yttre retning och reaktionen är resultatet av kombinerat ospecifikt och specifikt immunförsvar. I inledningsfasen av inflammationsprocessen dilaterar kapillärer, vilket ger ökad permeabilitet (Kinane et al. 2009a).

Inflammation initieras hastigt och visar sig genom kardinalsymptom, såsom rodnad, svullnad, värme och smärta. Gramnegativa patogena bakterier avger kemiska signal- ämnen som attraherar leukocyter att röra sig mot det angripna området – kemotaxi.

Patogener adhererar på leukocyten genom receptorer. Enzymer medverkar till att oskadliggöra bakterien som slutligen fagocyteras av granulocyter och makrofager (ibid.).

(7)

Immunförsvaret är ett samverkande system mellan flera typer av celler med olika funktioner. I samband med inflammationsprocessen förbrukas dessa celler, vilket leder till att vävnadsdestruerande ämnen frisätts (Kinane et al. 2009a). Vävnadsnedbrytande ämnen, som frisätts i samband med inflammation, är bland annat fria syreradikaler, proteaser, lipopolysackarider, prostaglandin E (PgE), tumor necrosis factor (TNF) och proinflammatoriska cytokiner (Kinane et al. 2009a). Det sistnämnda frigörs genom stimulering av leukocyter i epitelcellerna. Exempel på proinflammatoriska cytokiner är interleukin-1 (IL-1) och interleukin-8 (IL-8) (ibid.). Hög förekomst av IL-1 i gingival- vätska, är en indikation för aktiv inflammationsprocess (Ataoglu et al. 2002). Cytokiner medverkar till kommunikation mellan celler och initierar samt vidmakthåller

inflammationsprocessen. De reglerar också tillväxt och differentiering av celler samt kontrollerar värdvävnadens immunförsvarsrespons. IL-1 och TNF kan aktivera och påverka osteoklaster till bendestruktion (Kinane et al. 2009a).

Kronisk stress påverkar immunförsvaret genom hormoner som insöndras via HPA-axeln och aktivering av proinflammatoriska cytokiner, såsom IL-1 och MMP, som medverkar till inflammation i kroppen (Genco et al. 1998). Påverkan av stress på immunförsvaret kan sänka värdindividens motståndskraft mot parodontala patogena bakterier (Genco et.

al. 1998) och leda till förändringar i regleringen av proinflammatoriska cytokiner, vilket kan leda till förlängd läkningstid för inflammationer (Glaser & Kiecolt-Glaser 2005).

När kroppen utsätts för stressorer aktiveras det centrala nervsystemet (CNS) och hypotalamus i hjärnan som frisätter corticotropinreleasing hormone (CRH). CRH stimulerar hypofysen (pituitary) att producera adrenocorticotropic hormone (ACTH), som i sin tur påverkar binjurebarken (adrenal gland) att frisätta cortisol i blodet. Figur 1 visar hur stress påverkar HPA-axeln och immunförsvaret, vilket skulle kunna påverka parodontal sjukdom (Genco et al. 1998).

Figur 1. Figuren visar hur stress påverkar HPA-axeln och immunförsvaret, vilket skulle kunna påverka parodontal sjukdom. Figuren har anpassats av Shiau i Warren et al. (2014), från modell av Genco et al.

(1998).

(8)

Metoder för mätning av stressnivåer

Subjektiv stress

Subjektiv stress kan mätas med hjälp av frågeformulär eller mätskalor där personen själv uppskattar sin upplevelse av stress (Kamma & Baehni 2003). Exempel på vedertagna mätskalor för uppskattning av stressnivåer är Derogadis Stress Profile (DSP), som är ett verktyg för att undersöka graden av subjektiv kronisk stress

(Derogadis 1980), liksom Visual Analogue Scale (VAS), som anses vara en tillförlitlig mätskala (Lesage et al. 2012).

Objektiv stress

Objektiv stress kan fastställas genom att halten av stressmarkörer, såsom cortisol, uppmäts i saliv, gingivalvätska eller blodserum (Genco et al. 1998). Även enzymet amylas i saliv kan anses vara en säker stressmarkör för att uppmäta objektiv stress hos en person (Takai et al. 2004).

Tidigare studier kring psykosociala faktorer och parodontal sjukdom Påverkan av stress på immunförsvarsresponsen kan leda till mer kraftfullt

inflammatoriskt svar med parodontal vävnadsnedbrytning till följd (Genco et al. 1998).

Även psykologiska faktorer, såsom stress, depression och svårigheter att hantera dessa tillstånd, i kombination med förändrat munhälsobeteende, kan ha betydelse för

parodontala sjukdomstillstånd. Detta har lyfts fram som en hypotes till hur kronisk stress skulle kunna ha ett samband med parodontal sjukdom (ibid.).

Studier har visat att psykologiska faktorer, så som stress, depressioner, ängslighet och ångest kan ha ett samband med förekomsten av parodontit (Peruzzo et al. 2007).

Wimmer et al. (2005) har studerat samband mellan svag förmåga att hantera stressorer och sämre resultat av parodontal behandling. Genco et al. (1999) visade i en studie att personer som befann sig under finansiell stress och hade en passiv strategi att hantera detta, oftare hade avancerad parodontit än de personer som hade en adekvat metod för att hantera sin stress.

Hugoson et al. (2002) visade att förmågan att hantera stress hade betydelse för utvecklingen av parodontit. De personer som uppvisade en sämre copingstrategi att hantera negativa livshändelser hade i högre utsträckning avancerad parodontit. Vettore et. al. (2003) har kommit fram till att personer som är benägna att känna ångest är mer mottagliga för att drabbas av parodontal sjukdom. I en studie av Kloostra et al. (2007) har fastställs att det kan vara avgörande att parodontologer har kunskap om påverkan av psykosociala faktorer i behandlingsprocessen samt att parodontologerna själva inte ansåg sig ha fått denna kunskap i sin utbildning.

För tandhygienister är det av största vikt att få klarhet i om det kan föreligga samband mellan stress och parodontal hälsa och sjukdom, eftersom tandhygienister arbetar med förebyggande oral hälsa och behandling av parodontala sjukdomar.

(9)

Syfte

Att beskriva samband mellan stress och parodontal sjukdom

Frågeställning

Vilka samband föreligger mellan stress och parodontal sjukdom?

Metod

Design:

Litteraturstudie.

Databaser:

Pubmed, CINAHL, PsykInfo Sökord:

Chronic stress, cortisol level, periodontitis, stress.

Urval:

Inklusionkriterier

Artiklar som godkänts och publicerats i vetenskapliga tidskrifter och skrivna på engelska. Studier utförda på människor och relevanta för att kunna motsvara studiens syfte och frågeställningar.

Urvalsbeskrivning

Urval 1 avser antal relevanta artiklar baserat på dess titel. I första urvalet påträffades totalt 59 artiklar med relevant titel för att passa syfte och frågeställningar. Review- artiklar exkluderades.

Urval 2 avser antal relevanta artiklar utifrån dess sammanfattning. I andra urvalet kvarstod totalt 27 artiklar, som skulle kunna motsvara syfte och frågeställningar.

Urval 3 avser antal relevanta artiklar efter att artiklarna hade genomlästs i fulltext och kan således bli aktuella för att utgöra grund till uppsatsens resultat. Till detta återstod totalt 7 artiklar.

Artiklarna har valts utifrån relevans och publiceringsdatum från och med 2009-01-01 till och med 2014-12-31. Review-artiklar har uteslutits till studiens resultat (se exempel:

Goyal et al. 2013; Preeja et al. 2013). Artiklar som visas på nytt vid sökkombinationer efter den första sökkombinationen (dubbletter) har exkluderats ur Tabell 1.

Identisk sökning i databasen PsykInfo gav inga ytterligare ’resultatartiklar’.

Eftersom antalet träffar för relevanta artiklar var få inom tidsperioden från och med 2009-01-01 till och med 2014-12-31, söktes artiklar ytterligare fyra år bakåt i tiden från och med 2005-01-01 till och med 2008-12-31, enligt ett identiskt urvalsförfarande. I urval 1 påträffades 11 artiklar. Efter urval 2 kvarstod 7 artiklar och i urval 3 återstod totalt 6 artiklar.

(10)

Artiklarna har valts utifrån relevans och publiceringsdatum från och med 2005-01-01 till och med 2008-12-31. Review-artiklar har uteslutits till studiens resultat. Artiklar som visas på nytt vid sökkombinationer efter den första sökkombinationen (dubbletter) har exkluderats ur Tabell 2. Identisk sökning i databasen PsykInfo gav inga ytterligare resultatartiklar. Litteratursökningen resulterade i totalt 13 artiklar som står till grund för studiens resultat.

Kvalitetsbedömning

Samtliga totalt 13 artiklar som står till grund för litteraturstudien har granskats utifrån en modell för kvantitativ bedömningsmall inspirerad av Willman & Stoltz samt

Forsberg & Wengström, Bilaga 3. Bedömningsmallen är ett hjälpmedel för att bedöma artiklarnas kvalitet. Bedömningsmallen består av 12 frågor som vardera ger en poäng per jakande svar. Nekande svar på en fråga ger noll poäng. Maximalt antal poäng är 12.

Efter utförd kvalitetsbedömning och poängsättning räknades resultatet ut i procentsats.

God kvalitet uppnådde artiklar inom 80-100 %. Artiklar inom spannet 70-79 % anses vara av medelgod kvalitet. Artiklar som faller under gränsvärdet 69 % anses vara av bristande kvalitet. Av de resultatartiklar, som står till grund för litteraturstudien, var 12 av god kvalitet och en av medelgod kvalitet.

Etiska överväganden:

Litteraturen har bearbetats på ett etiskt försvarbart sätt och artiklarna har granskats och tolkats utan hänsyn till egna värderingar eller åsikter. De studier som har inkluderats till att utgöra grund till resultatet har genomgått etisk granskning och godkänts ur etiskt perspektiv.

Resultat

Resultaten av de totalt 13 artiklarna presenteras nedan i två kategorier var för sig.

Påverkan av munhygienbeteende, munhygien och parodontala parametrar under stress

Resultatet visar att stress skulle kunna påverka parodontal hälsa genom förändrat

munhygienbeteende och sämre munhygien (Tabell 3) (Johannsen et al. 2006; Johannsen et al. 2007; Johannsen et al. 2009; Hugo et al. 2006; Rosania et al. 2009; Rai et al.

2011).

Johannsen et al. (2006) har studerat munhälsa hos kvinnor med stressrelaterad depression och utmattningssyndrom. Parodontala parametrar mättes vid klinisk undersökning, då uppmätningar utfördes av plack, gingivalindex (GI), blödning vid sondering (BOP), fickdjup (PD) och klinisk fästenivå (CAL). Resultatet visade att det kan finnas ett samband mellan stressrelaterad depression och utmattningssyndrom och parodontal sjukdom genom ökad mängd plack och gingivit. Nivån av plack var 0.18 jämfört med 0.10 hos kontrollgruppen (p < 0.003 ). GI uppmättes till 1.53 jämfört med 0.89 hos kontrollgruppen (p < 0.001). Johannsen et al. (2007) utförde ytterligare en studie på kvinnor som diagnostiserats med depression och hade lång sjukfrånvaro.

(11)

Resultatet visade att kvinnor med depression och lång sjukfrånvaro hade mer gingivit och djupare tandköttsfickor. GI visade 1.59 jämfört med 0.89 hos kontrollgruppen (p <

0.001). PD visade på 3.06 jämfört med 2.57 i kontrollgruppen (p < 0.003).

Johannsen et al. (2009) har undersökt tandhygieniststudenters stressnivå före och efter en examensperiod. Stressnivå fastställdes med mätskala visual analogue scale (VAS).

Parodontala parametrar fastställdes vid klinisk undersökning, då förekomst mättes av plackindex (PI), gingivalindex (GI), blödning (BOP) och fickdjup (PD). Resultatet visade ett statistiskt signifikant samband på samtliga kliniska parametrar före och efter examensperioden. Plackindex visade 25.8 % före examensperioden jämfört med 10.1 % efter, GI 0.6 respektive 0.3, BOP 26.3 % respektive 11.5 % och PD 1.87 respektive 1.76. VAS visade statistiskt signifikant skillnad före och efter examensperioden (p <

0.001).

Hugo et al. (2006) har studerat munhälsan hos personer som upplever stress, på grund av att vara vårdgivare till anhörig med demens. Stressnivå fastställdes med

frågeformulär Lipp´s stress inventory. Parodontala parametrar mättes vid klinisk undersökning. Resultatet visade att vårdgivare som upplever stress hade mer plack och gingivit, plackindex (PI) = 64.2 % och blödningsindex (BI) = 64.4 %. Dessa personer hade ett statistiskt signifikant högre värde över medelvärdet (p< 0.05). Denna grupp hade också färre antal tänder. Resultatet var statistiskt signifikant (p < 0.05).

Rosania et al. (2009) och Rai et al. (2011) påvisade ett förändrat munhygienbeteende under stress och depression bland personer med parodontit. Hälso- och munhygienvanor fastställdes med frågeformulär och stressnivå med Derogatis Stress Profile (DSP). I klinisk undersökning mättes fickdjup (PD) och klinisk fästenivå (CAL). Vid upplevelse av stress och depression visades att personerna borstar tänderna och använder tandtråd mer sällan, än när de inte kände sig stressade. Av stressade personer uppgav 55.6 % att de oftare underlät att borsta tänderna och använda tandtråd. Motsvarande bland

deprimerade personer var 20.0 %. Dessa individer hade fler saknade tänder (p < 0.05).

Ett statistiskt signifikant samband upptäcktes mellan stress och CAL > 5 - 7 millimeter (p < 0.05). Relationen mellan stress och PD var inte statistiskt signifikant (Rosania et al.

2009).

Rai et al. (2011) kom fram till en statistiskt signifikant relation mellan depression och förändrat munhygienbeteende. Resultatet visade att personer som upplever sig stressade oftare avstår från att borsta tänderna (p < 0.001). DSP korrelerade statistiskt signifikant med parodontala parametrar, såsom PD 5 till 8 millimeter, PD >8 millimeter och CAL >

5 - 8 millimeter samt antal saknade tänder (p < 0.001).

Graetz et al. (2013) har studerat påverkan av anknytningsstil och parodontala parametrar hos personer med kronisk- och aggressiv parodontit. Anknytningsstil fastställdes med frågeformulär Experiences in Close Relationships-Revised Questionnaire (ECR-R) och delades upp i två mönster: socialt undvikande och anknytningsrelaterad ångest. Vid klinisk undersökning fastställdes fickdjup vid sondering (PPD). Resultatet visade inget statistiskt signifikant generellt samband mellan anknytningsstil och parodontal sjukdom.

(12)

Samband mellan stress och parodontal sjukdom genom stresshormoner

Resultatet visar att stress påverkar parodontal sjukdom genom nivå av stresshormoner cortisol och DHEA i saliv, gingivalvätska och blodserum (Tabell 4). Tre studier visar även på motsatt resultat, då cortisol i saliv och gingivalvätska samt DHEA i blodserum inte påvisar statistiskt signifikant samband med parodontal sjukdom (Umesh Nayak et al. 2013; Johannsen et al. 2006; Johannsen et al. 2007; Johannsen et al. 2009; Cakmak et al. 2014; Ishisaka et al. 2007; Ishisaka et al. 2008; Rosania et al. 2009; Rai et al.

2011; Refulio et al. 2013; Hilgert et al. 2006).

Nayak et al. (2013) har studerat nivå av cortisol i saliv och gingivalvätska hos personer med parodontit, med och utan upplevelse av ångest, och en frisk kontrollgrupp.

Ångestnivå undersöktes med Spielberger State – Trait Anxiety Inventory (STAI) och Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A). Parodontala parametrar klinisk fästenivå (CAL), fickdjup vid sondering (PPD) samt plackindex (PI) fastställdes vid klinisk undersökning. Resultatet visade på statistiskt signifikant högre nivå av cortisol i saliv och gingivalvätska hos de personer som upplevde ångest (p < 0.001). Denna grupp uppvisade även positiv statistiskt signifikant korrelation med ångest och CAL (p <

0.004) och PPD (p < 0.0011).

Johannsen et al. (2006) har undersökt nivå av cortisol i saliv och gingivalvätska hos kvinnor med stressrelaterad depression och utmattningssyndrom. Resultatet visade på statistisk signifikans vad gäller nivå av cortisol i gingivalvätska. Nivå av cortisol i saliv visade inget statistiskt signifikant resultat (p > 0.05). Johannsen et al. (2007) har

undersökt nivå av cortisol i saliv och gingivalvätska hos kvinnor som diagnostiserats med depression och hade lång sjukfrånvaro. Resultatet visade på lägre nivå av cortisol i gingivalvätska än hos kontrollgruppen. Nivå av cortisol i saliv visade inget statistiskt signifikant resultat jämfört med kontrollgruppen (p > 0.05).

Johannsen et al. (2009) har studerat stressnivå hos tandhygieniststudenter före och efter en examensperiod. Mätskala visual analogue scale (VAS) användes för att fastställa stressnivå. Nivå av cortisol mättes i saliv. Resultatet visade statistiskt signifikant skillnad på nivå av cortisol i saliv och VAS under examensperioden jämfört med tiden efter examensproven (p < 0.001).

Cakmak et al. (2014) har jämfört nivåer av stresshormoner cortisol och DHEA i

gingivalvätska hos personer med parodontit och en frisk kontrollgrupp. Depression och ångest mättes med Beck Depression Inventory (BDI) och The State-Trait Anxiety Inventory (STAI). I klinisk undersökning fastställdes parodontala parametrar plackindex (PI), gingivalindex (GI), fickdjup (PD) och blödning vid sondering (BOP). Resultatet visade statistiskt signifikanta skillnader i grupperna på samtliga parodontala parametrar (p < 0.001). Personer med generell kronisk parodontit hade statistiskt signifikant högre nivå av DHEA i gingivalvätska (p < 0.005). Nivå av cortisol var inte statistiskt

signifikant mellan grupperna, liksom depression och ångest.

Ishisaka et al. (2007; 2008) har utfört två studier bland personer över 60 år i Japan, där nivå av cortisol och DHEA undersöktes dels i saliv och dels i blodserum. I övrigt var tillvägagångssättet i de två studierna identiskt. Parodontala parametrar, som fastställdes i klinisk undersökning, var fickdjup (PD) och klinisk fästenivå (CAL).

(13)

Personerna delades in i två grupper beroende på svårighetsgrad av parodontit. Ett frågeformulär användes för livsstilsvanor och nivå av psykosocial stress. Resultatet i den första studien (2007) visade på ett statistiskt signifikant samband mellan

svårighetsgrad av parodontit och nivå av cortisol och DHEA i saliv samt PD och CAL (p < 0.001). Statistiskt signifikant samband uppvisades mellan nivå av DHEA i saliv och svårighetsgrad av PD (p < 0.001) (Ishisaka et al. 2007). Resultatet i den andra studien (2008) visade på ett statistiskt signifikant samband mellan nivå av cortisol i blodserum och svårighetsgrad av parodontit vad gäller CAL hos personer som aldrig hade rökt (p < 0.001). Övriga parametrar visade ingen statistisk signifikans. Nivå av DHEA i blodserum hade ingen association med parodontit.

Rosania et al. (2009) och Rai et al. (2011) studerade stress och cortisol hos personer med parodontit. Stress mättes med frågeformulär DSP. Cortisol mättes i saliv och mätning av parodontala parametrar utfördes. Vid klinisk undersökning mättes fickdjup (PD) och klinisk fästenivå (CAL). Resultatet visade statistiskt signifikant positiv

relation mellan nivå av cortisol och PD 5 - 7 millimeter (p < 0.05), PD > 7 millimeter (p

< 0.05) och CAL 5 till 7 millimeter (p < 0.01) (Rosania et al. 2009). Rai et al. (2011) visade på statistiskt signifikant positiv relation mellan nivå av cortisol och PD 5 - 8 millimeter, PD > 8 millimeter, och CAL > 5 - 8 millimeter. Samtliga parametrar hade statistisk signifikans (p < 0.001).

Refulio et al. (2013) har jämfört nivå av cortisol i saliv hos personer med kronisk parodontit och en frisk kontrollgrupp. Förekomst av depression mättes med Zung´s Self-rating Depression Scale. I klinisk undersökning mättes fickdjup (PD), klinisk fästenivå (CAL) och blödning vid sondering (BOP). Resultatet visade att samtliga personer med kronisk parodontit även var diagnostiserade med depression. Personer med moderat parodontit hade statistiskt signifikant högre nivå av cortisol i saliv, än personer med lätt parodontit (p = 0.006). Likaså personer med grav parodontit uppvisade statistiskt signifikant högre cortisolnivå, jämfört med personer med lätt parodontit (p = 0.012). Av individerna med parodontit uppvisade 29 personer förhöjd nivå av cortisol i saliv och 7 personer uppvisade normal nivå. I jämförelse med friska individer uppvisade 17 personer förhöjd och 17 personer normal nivå av cortisol i saliv.

Hilgert et al. (2006) har studerat nivå av cortisol i saliv hos personer, över 50 år, som upplevde stress genom att vara vårdgivare åt anhörig med demens. Stressnivå mättes med Lipp´s Stress Symptoms for Adults Inventory och klinisk undersökning. Paro- dontala parametrar var fickdjup (PD) och klinisk fästenivå (CAL). Resultatet visade på ett samband mellan förhöjd nivå av cortisol i saliv och förekomst samt svårighetsgrad av parodontit hos en population i en ålder över 50 år. Resultatet var statistiskt

signifikant (p< 0.05).

Diskussion

Upplevelse av stress kan leda till förändrat munhygienbeteende och öka nivån av stresshormoner cortisol och DHEA i saliv, gingivalvätska och blodserum, vilket kan ha ett samband med parodontal sjukdom.

(14)

Metoddiskussion

Vid datainsamlingen inför litteraturstudien söktes artiklar fem år tillbaka i tiden i databaserna PubMed, CINAHL och PsykInfo. De sökord som användes var chronic stress, stress, periodontal disease och cortisol level. Då materialet inom ämnet visade sig vara tunt, utökades sökorden med oral health behavior och risk factors. Dessa sökord resulterade inte i ytterligare artiklar som kunde utgöra grund till litteraturstudien.

Sökning i databasen PsykInfo resulterade inte i några relevanta artiklar. Kompletterande sökning med nya sökord och sökning via databasen PsykInfo står ändå omnämnda i urvalsprocessen för att visa att omfattande sökning inför litteraturstudien har

genomförts. Ingen tabell visas över sökningen i databasen PsykInfo, eftersom den inte var relevant.

För att finna fler artiklar utökades tidsperspektivet till att omfatta sökning av artiklar totalt nio år tillbaka i tiden. Sammanlagt hittades 13 relevanta artiklar, som utgör grund till litteraturstudiens resultat. Kvalitetsbedömningen av artiklarna visade att 12 artiklar var av god kvalitet och en av medelgod kvalitet, vilket kan anses vara en styrka för studien. Artiklarna har en god global spridning, då de baseras på studier utförda i nio olika länder: Brasilien, Sverige, Indien, England, Tyskland, Turkiet, Japan, Peru och Iran. Detta kan anses vara en styrka, då forskningsresultat presenteras från olika populationer. Av de 13 artiklar som framtagits i urvalsprocessen uppdagades vid kvalitetsgranskningen, att 37.5 % saknade beskrivning över bortfallsstorleken i studierna. Ifall bortfallsstorleken har varit hög kan det medföra att studiernas resultat inte är representativt för populationen.

En brist för denna litteraturstudie kan anses vara att den utförts av endast en författare, som därför på egen hand har granskat, bearbetat och bedömt artiklarna. Om en

litteraturstudie utförs av fler författare finns möjlighet till fler infallsvinklar och ett bredare perspektiv genom hela forskningsprocessen, varför det bör anses vara en fördel att samarbeta fler författare emellan kring en litteraturstudie.

Resultatdiskussion

Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva samband mellan stress och parodontal sjukdom. Samband mellan stress och parodontal sjukdom skulle kunna föreligga genom förändrat munhygienbeteende och förhöjda nivåer av stresshormoner i saliv,

gingivalvätska och blodserum.

Påverkan av munhygienbeteende, munhygien och parodontala parametrar under stress Rosania et al. (2009) och Rai et al. (2011) har visat att personer som upplevde sig stressade och deprimerade hade sämre munhygienvanor, då dessa i större utsträckning borstade tänderna mer sällan. Resultatet av studier har visat att personer som upplevde sig stressade eller var deprimerade hade mer plack, gingivit och djupare tandköttsfickor (Johannsen et al 2006; Johannsen et al. 2007; Johannsen et al. 2009; Hugo et al. 2006;

Rosania et al. 2009; Rai et al. 2011). Detta kan ha sin förklaring i förändrat

munhygienbeteende under stressiga perioder, genom att tänderna inte borstas lika ofta eller noggrant. Genco et al. (1998) har lyft fram en hypotes om förändrat

munhygienbeteende under stressiga perioder, vilket även framkom i denna litteraturstudie.

(15)

Samband mellan stress och parodontal sjukdom genom stresshormoner

Stressorer påverkar centrala nervsystemet via hypotalamus som stimulerar hypofysen till aktivering av binjurebarken, som frisätter stresshormoner i blodet, figur 1 (Genco et al. 1998). För att undersöka samband mellan stress och parodontal sjukdom mättes nivå av stresshormoner cortisol och DHEA i saliv, gingivalvätska och blodserum. Studierna visade på ett statistiskt signifikant samband mellan upplevelse av stress, förhöjd nivå av stresshormoner och parodontala parametrar (Umesh Nayak et al. 2013; Johannsen et al.

2006; Johannsen et al. 2007; Johannsen et al. 2009; Cakmak et al. 2014; Ishisaka et al.

2007; Ishisaka et al. 2008; Rosania et al. 2009; Rai et al. 2011; Refulio et al. 2013;

Hilgert et al. 2006).

Några studier visade på motsatt resultat. Två studier av Johannsen et al. (2006; 2007) uppvisade inget statistiskt signifikant resultat av cortisol i saliv. Den sistnämnda studien uppvisade heller inget statistiskt signifikant resultat av cortisol i gingivalvätska, då kontrollgruppen hade högre nivå av cortisol (Johannsen et al. 2007). Cakmak et al.

(2014) studerade cortisol och DHEA i gingivalvätska hos personer med parodontit och en frisk kontrollgrupp. Resultatet visade på statistiskt signifikant högre nivå av DHEA i gingivalvätska hos personer med parodontit, medan nivå av cortisol inte uppvisade någon statistisk signifikans.

Orsaken till motsägelsefulla resultat kan bero på att förhållandet mellan stress och parodontit är komplext och inte till fullo utstuderat. Alla aspekter kring stress och parodontit kan inte kontrolleras i studier. Detta gäller till exempel mättekniker, tidpunkt för datainsamlingsmetod, exkludering av rökare, validitet av objektiv och subjektiv stressmätning och kalibrering av behandlare vid mätning av kliniska parametrar. En problematik i studier kring parodontala sjukdomar kan även vara själva definitionen av sjukdomen. Val av datainsamlingsmetod, saliv, gingivalvätska eller blodserum, kan vara av betydelse för resultatet. Insamling bör ske konsekvent vid lämplig tidpunkt på dagen, då nivåer av cortisol kan variera under dygnet (Soeda et al. 2012). Rökning påverkar också nivåerna av cortisol (Olff et al. 2006), varför rökare bör exkluderas ur stresstudier.

Vid insamling av gingivalvätska finns risk för kontaminering av blod, vilket kan påverka utslaget. Dessutom blir insamlad mängd gingivalvätska mycket liten, varför mätning av stressmarkörer i saliv bör vara att föredra (Akcali et al. 2013).

Denna litteraturstudie baseras på ett urval av vetenskapliga artiklar som berör stress och parodontal sjukdom. Materialet är begränsat, litteraturstudien baseras på endast 13 artiklar och några av studierna är upp till nio år gamla. Detta ger en indikation om att mer forskning inom ämnet stress och parodontal sjukdom är nödvändig. De påvisade sambanden mellan stress och parodontal sjukdom behöver vidare klargöras och resultaten behöver bli styrkta.

I en studie av Kloostra et al. (2007) framkom att kunskapen är bristande kring psykosociala faktorer och påverkan på behandlingsresultatet av parodontal sjukdom.

Elter et al. (2002) har visat att personer som var deprimerade uppvisade sämre resultat vid behandling av kronisk parodontit. Personens egen insats för god munhygien är grundläggande för ett gott resultat av parodontal behandling på lång sikt (Drisko 2001).

Vidare studier kring stress och behandlingsresultat av parodontal sjukdom torde vara ett intressant ämne för forskning i framtiden.

(16)

Föreliggande litteraturstudie indikerar att det kan finnas ett samband mellan stress och parodontal sjukdom genom förändrat munhygienbeteende och förhöjda nivåer av stresshormoner i saliv, gingivalvätska och blodserum. Tandhygienister arbetar med förebyggande oral hälsa och behandling av parodontala sjukdomar. Att lyfta sambanden mellan stress och parodontal sjukdom i patientarbetet kan anses vara relevant i

tandhygienisters yrkesutövning.

Konklusion

Denna litteraturstudie visar att det kan föreligga samband mellan stress och parodontal sjukdom genom förändrat munhygienbeteende samt genom förhöjda nivåer av

stresshormoner i saliv, gingivalvätska och blodserum. De påvisade sambanden mellan stress och parodontal sjukdom kan inte definitivt fastställas med denna litteraturstudie.

Vidare forskning kring huruvida samband föreligger är därför nödvändig.

(17)

Referenser

* Artiklar som valts ut för att utgöra grund till studiens resultat.

Akcali, A. Huck, O. Tenenbaum, H. Davideau, JL. & Buduneli, N. (2013) Periodontal diseases and stress: A brief review. Journal of Oral Rehabilitation, 40,60-68.

Albandar, JM. (2002) Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases.

Periodontology 2000, 29,177-206.

Assies, J. Visser, I. & Nicolson, NA. (2004) Elevated salivary dehydroepiandrosterone- sulfate but normal cortisol levels in medicated depressed patients: Preliminary findings.

Psychiatry Research, 128,117-122.

Ataoglu, H. Alptekin, NO. Haliloglu, S. Gursel, M. Ataoglu, T. & Serpek, B. (2002) Interleukin-1beta, tumor necrosis factor-alpha levels and neutrophil elastase activity in peri-implant crevicular fluid. Clinical Oral Implants Research, 13(5),470-6.

Bergenholtz, G. & Ricucci, D. (2009). Lesions of endodontic origin. I Lindhe, J. Lang, NP. & Karring, T. (red.) Clinical Periodontology and Implant Dentistry. (5 uppl.).

Blackwell Munksgaard, Italien. s. 504-525.

*Cakmak, O. Arzu Alkan, B. Ozsoy, S. Sen, A. & Abdulrezzak, U. (2014) Association of gingival crevicular fluid cortisol/dehydroepiandrosterone levels with periodontal status. Journal of Periodontology, DOI: 10,1902/jop.2014.130787.

Coogan, MM. Greenspan, J. & Challacombe, SJ. (2005) Oral lesions in infection with human immunodeficiency virus. Bull World Health Organ, 83(9),700-706.

Dhabhar, FS. (2002) Stress-induced augmentation of immune function the role of stress hormones, leukocyte trafficking, and cytokines. Brain, Behavior, and Immunity, 16,785- 798.

Drisko, CH. (2001) Nonsurgical periodontal therapy. Periodontology 2000, 25,77-88.

Elter, JR. White, BA. Gaynes, BN. & Bader, JD (2002) Relationship of clinical depression to periodontal treatment outcome. Journal of Periodontology, 73,441-449.

Genco, RJ. Ho, AW. Kopman, J. Grossi, SG. Dunford, RG. & Tedesco, LA. (1998) Models to evaluate the role of stress in periodontal disease. Annals of Periodontology, 3,288-302.

Genco, RJ. Ho, AW. Grossi, SG. Dunford, RG. & Tedesco, LA. (1999) Relationship of stress, distress and inadequate coping behaviors to periodontal disease. Journal of Periodontology, 70,711-723.

Glaser, R. & Kiecolt-Glaser, JK. (2005) Stressinduced immune dysfunction:

implications for health. Nature Reviews. Immunology, 5,243-51.

Goetzel, RZ, Pei X. Tabrizi, MJ. Henke, RM. Kowlessar, N. Nelson, CF. & Metz, RD.

(2012) Ten modifiable health risk factors are linked to more than one-fifth of employer- employee health care spending. Health Affairs (Millwood), 31,2474-2484.

(18)

*Graetz, C. Ehrenthal, JC. Senf1, D. Semar, K. Herzog, W. & Dörfer, CE. (2013) Influence of psychological attachment patterns on periodontal disease – A pilot study with 310 compliant patients. Journal of Clinical Periodontology, 40,1087–1094.

*Hilgert, JB. Hugo, FN. Bandeira, DR. & Bozzetti, MC. (2006) Stress, cortisol, and periodontitis in a population aged 50 years and over. Journal of Dental Research, 85, 324-328.

Holmstrup, P. (2009) Non-plaque induced inflammatory gingival lesions. I Lindhe, J.

Lang, NP. & Karring, T. (red.) Clinical Periodontology and Implant Dentistry.(5 uppl.) Blackwell Munksgaard, Italien. s. 377-404..

Holmstrup, P. & Westergaard, J. (2009) Necrotizing periodontal disease. I Lindhe, J.

Lang, NP. & Karring, T. (red.) Clinical Periodontology and Implant Dentistry. (5 uppl.).

Blackwell Munksgaard, Italien. s. 459-474.

*Hugo, FN. Hilgert, JB. Bozzetti, MC. Bandeira, DR. Concalves, TR. Pawlowski, J. da Luz, M. & de Sousa, R. (2006) Chronic stress, depression, and cortisol levels as risk indicators of elevated plaque and gingivits levels in individuals aged 50 years and older.

Journal of Periodontology, 77,1008-1014.

Hugoson, A. Ljungquist, B. & Breivik, T. (2002) The relationship of some negative events and psykological factors to periodontal disease in an adult Swedish population 50 to 80 years of age. Journal of Clinical Periodontology, 29,247-253.

*Ishisaka, A. Ansai, T. Soh, I. Inenaga, K. Awano, S. Yoshida, Shigeyama, C. Awano, S.

Hamasaki, T. Sonoki, K. Takata, Y. & Takehara, T. (2007) Association of salivary levels of cortisol and dehydroepiandrosterone with periodontitis in older Japanese adults.

Journal of Periodontology, 78,1767-1773.

*Ishisaka, A. Ansai, T. Soh, I. Inenaga, K. Awano, S. Yoshida, A. Hamasaki, T. Sonoki, K. Takata, Y. Nishihara, T. & Takehara, T. (2008) Association of cortisol and

dehydroepiandrosterone sulphate levels in serum with periodontal status in older Japanese adults. Journal of Clinical Periodontology, 35,853-861.

*Johannsen A, Rylander G, Söder B, & Åsberg M. (2006) Dental plaque, gingival inflammation and elevated levels of IL-6 and cortisol in gingival crevicular fluid from women with stress-related depression and exhaustion. Journal of Periodontology, 77,1403–1409.

*Johannsen, A. Rydmark, I. Söder, B. & Åsberg, M. (2007) Gingival inflammation, increased periodontal pocket depth and elevated interleukin-6 in gingival crevicular fluid of depressed women on long-term sick leave Journal of Periodontal Research, 42,546–552.

*Johannsen, A. Bjurshammar, N. & Gustafsson, A. (2010) The influence of academic stress on gingival inflammation. International Journal of Dental Hygiene, 8,22-27.

Kamma, JJ. & Baehni, PC. (2003) Five-year maintenance follow-up of early-onset periodontitis patients. Journal of Clinical Periodontology, 30,562-572.

(19)

Kinane, DF. Berglundh, T. & Lindhe, J. (2009a) Pathogenesis of periodontitis. I Lindhe, J. Lang, NP. & Karring, T. (red.) Clinical Periodontology and Implant Dentistry. (5 uppl.) Blackwell Munksgaard, Italien. s. 285-306.

Kinane, DF. Lindhe, J. & Trombelli L. (2009b) Chronic periodontitis. I Lindhe, J. Lang, NP. & Karring, T. (red.) Clinical Periodontology and Implant Dentistry. (5 uppl.) Blackwell Munksgaard, Italien. s. 420-427.

Kloostra, PW. Eber, RM. & Rohr Inglehart, M. (2007) Anxiety, stress, depression, and patients responses to periodontal treatment: Periodontists´ knowledge and proffessional behavior. Journal of Periodontology, 78,64-71.

Lesage, F. X. Berjot, S. & Deschamps, F. (2012) Clinical stress assessment using a visual analogue scale. Occupational Medicine, 62,600-605.

Löe, H. Theilade, E. & Jensen, SB. (1965) Experimental gingivitis in man. Journal of Periodontology, 36,177-187.

Mariotti, A. (2009) Plaque-induced gingival diseases. I Lindhe, J. Lang, NP. & Karring, T. (red.) Clinical Periodontology and Implant Dentistry. (5 uppl.) Blackwell

Munksgaard, Italien. s. 405-419.

Maunder, RG. & Hunter, JJ. (2001) Attachment and psychosomatic medicine:

Developemental contributions to stress and disease. Psychosomatic Medicine, 63,556- 567.

Nationalencyklopedin, stress, http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/stress, hämtad 2014-11-22.

* Nayak, SU. Nayak, DK. Uppoor, AS. & Kashava Pai, K. (2013) Evaluation of cortisol levels in gingival crevicular fluid and saliva in anxious and non-anxious patients with chronic periodontitis. Journal of Dental Research,10(4),474–481.

Olff, M. Guzelcan, Y. de Viries, GJ. Assies, J. & Gersons, BP. (2006) HPA – axis alterations in chronic posttraumatic stress disorder. Psychneuroendocrinology, 31,1220- 1230.

Palmer, R. & Soory, M. (2009) Modifying factors. I Lindhe, J. Lang, NP. & Karring, T.

(red.) Clinical Periodontology and Implant Dentistry. (5 uppl.) Blackwell Munksgaard, Italien. s. 307-327.

Papapanou, PN. & Lindhe, J. (2009) Epidemiology of periodontal diseases. I Lindhe, J.

Lang, NP. & Karring, T. (red.) Clinical Periodontology and Implant Dentistry. (5 uppl.) Blackwell Munksgaard, Italien. s. 129-179.

Peruzzo, DC. Benatti, BB. Ambrosano, GM. Nogueira-Filho, GR. Sallum, EA. &Casati, MZ. (2007) A systematic review of stress and psychological factors as possible risk factors for periodontal disease. Journal of Periodontology, 78(8),1491-504.

*Rai, B. Kaur, J. Anand, SC. & Jacobs, R. (2011) Salivary stress markers, stress and periodontitis: A pilot study. Journal of Periodontology, 82,287-292.

(20)

*Refulio, Z. Rocafuerte, M. de la Rosa, M. Mendoza, G. & Chambrone, L. (2012) Association among stress, salivary cortisol levels, and chronic periodontitis. Journal of periodontal & implant science, 43,96-100.

*Rosania, AE. Low, KG. Mc Cormick, CM. & Rosania, DA. (2009) Stress, depression, cortisol, and periodontal disease. Journal of Periodontology, 80,260-266.

Socialstyrelsen (2011) Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning. Västerås: Edita Västra Aros. 2011.

Sanz, M. Herrera, D. & van Winkelhoff, AJ. (2009) The periodontal abscess. I Lindhe, J. Lang, NP. & Karring, T. (red.) Clinical Periodontology and Implant Dentistry. (5 uppl.) Blackwell Munksgaard, Italien. s. 496-503.

Soeda, R. Tasaka, A. & Sakurai, K. (2012) Influence of chewing force on salivary stress markers as indicator of mental stress. Journal of Oral Rehabilitation, 39,261-299.

Suvan, JE. (2005) Effectiveness of mechanical nonsurgical pocket therapy.

Periodontology 2000; 37,48-71.

Takai, N. Yamaguchi, M. Aragaki, T. Eto, K. Uchihashi, K. & Nishikawa, Y. (2004) Effect of psychological stress on the salivary cortisol and levels in healthy young adults.

Archives of Oral Biology, 49,963-968.

Tonetti, MS. & Mombelli, A. (2009) Aggressive periodontitis. I Lindhe, J. Lang, NP. &

Karring, T. (red.) Clinical Periodontology and Implant Dentistry. (5 uppl.) Blackwell Munksgaard, Italien. s. 429-449.

Tsigos, C. & Chrousos, GP. (2002) Hypothalamic-pituitary-adrenal axis, neuroendocrine factors and stress. Journal of Psychosomatic Research, 53,865-871.

Vettore, MV. Leao, ATT, Monteiro da Silva, AM. Quintanilha, RS. & Lamarca, GA.

(2003) The relationship of stress and anxiety with chronic periodontitis. Journal of Clinical Periodontology, 30,394-402.

Warren, KR. Postolache, TT. Groer, ME. Pinjari, O. Kelly, DL. & Reynolds, MA.

(2014) Role of chronic stress and depression in periodontal diseases. Periodontology 2000, 64,127-138.

Wimmer. G. Köhldorfer, G. Mischak, I. Lorenzoni, M. & Kallus, KW (2005) Coping with stress: its influence on periodontal therapy. Journal of Periodontology, 76:90-98.

(21)

Bilaga 1

Tabell 1 Tabell avseende databaser, sökord, sökordskombinationer, antal träffar och urval Databas

Datum

Sökord/

Sökordskombinationer

Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3

Pubmed 1. Chronic stress 17934

2. Periodontitis 7276

3. Cortisol level 1830

4. Oral health behavior 5697

5. Risk factors 338071

1 AND 2 118 32 15 4

1 AND 3 98 7 3 0

1 AND 4 48 1 0 0

1 AND 5 2385

2 AND 3 7 2 2 2

2 AND 4 225 4 1 0

2 AND 5 910

3 AND 4 5 0 0 0

3 and 5 150 0 0 0

4 AND 5 1234

1 AND 2 AND 5 18 0 0 0

1 AND 4 AND 5 12 0 0 0

2 AND 4 AND 5 86 2 0 0

CINAHL 1. Stress 31940

1 AND 2 39 7 3 1

1 AND 3 70 3 3 0

(22)

Databas Datum

Sökord/

1 AND 4 17 0 0 0

1 AND 5 4975

2 AND 3 0 0 0 0

2 AND 4 14 1 0 0

2 AND 5 287 0 0 0

3 AND 4 1 0 0 0

3 AND 5 25 0 0 0

4 AND 5 132 0 0 0

1 AND 2 AND 5 12 0 0 0

(23)

Bilaga 2

Tabell 2 Tabell avseende databaser, sökord, sökordskombinationer, antal träffar och urval Databas

Datum

Sökord/

Pubmed 1. Chronic stress 9250

1 AND 2 41 4 1 1

1 AND 3 74 1 1 1

1 AND 4 20 0 0 0

1 AND 5 1212

2 AND 3 4 2 2 2

2 AND 4 93 0 0 0

2 AND 5 450

3 AND 4 4 0 0 0

3 and 5 77 0 0 0

4 AND 5 660

1 AND 2 AND 5 7 0 0 0

1 AND 4 AND 5 4 0 0 0

2 AND 4 AND 5 41 0 0 0

CINAHL 1. Stress 19819

(24)

Databas Datum

Sökord/

1 AND 2 19 3 2 1

1 AND 3 50 0 0 0

1 AND 4 0 0 0 0

1 AND 5 2910

2 AND 3 1 1 1 1

2 AND 4 2 0 0 0

2 AND 5 139 0 0 0

3 AND 4 0 0 0 0

3 AND 5 6 0 0 0

4 AND 5 13 0 0 0

(25)

Bilaga 3

Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod Ja(1p) Nej (0p) Poäng

Är syftet tydligt beskrivet? ☐ ☐ _____

Är urvalsförfarandet beskrivet? ☐ ☐ _____

Är urvalet representativt? ☐ ☐ _____

Finns kriterier för inklusion och exklusion? ☐ ☐ _____

Är randomiseringsförfarandet beskrivet? ☐ ☐ _____

Är bortfallsstorleken beskriven? ☐ ☐ _____

Finns ett etiskt resonemang? ☐ ☐ _____

Är mätinstrumentet beskrivet? ☐ ☐ _____

Är reliabiliteten diskuterad? ☐ ☐ _____

Är validiteten diskuterad? ☐ ☐ _____

Är huvudresultatet tydligt redovisat? ☐ ☐ _____

Är resultatet generaliserbart? ☐ ☐ _____

Totalpoäng: _____

God (80-100 %) Medel (70-79 %) Dålig (≤ 69%)

Granskningsmallarna är inspirerade av Willman & Stoltz samt Forsberg & Wengström (2008)

(26)

Bilaga 4

Tabell 3 Resultatartiklar avseende självrapporterad nivå av stress eller depression i relation till munhygienbeteende, munhygien och parodontala parametrar.

Författare (år) Kvalitetgrad

Syfte Urval Metod Resultat

Johannsen et al.

(2006) God 92 %

Att undersöka munhälsostatus, proinflammatoriska mediatorer och cortisol i gingivalvätska och saliv hos personer med depression.

43 personer med depression och utmattningssyndrom deltog i studien, samt 29 personer i en kontrollgrupp.

Klinisk undersökning.

Personer med stressrelaterad depression och utmattningssyndrom hade ökad mängd plack och gingivit.

Johannsen et al.

(2007) God 100 %

Att undersöka parodontal status i relation till inflammatoriska mediatorer och cortisol i gingivalvätska hos deprimerade kvinnor med lång sjukfrån- varo.

20 kvinnor med diagnosen depression och lång sjukfrån- varo, samt 29 kvinnor i en kontrollgrupp.

Klinisk undersökning.

Personer med depression hade mer gingivit och djupare tandköttsfickor.

Johannsen et al.

(2009) God 92%

Att undersöka effekten av akademisk stress på parodontala hälsan i relation till inflammatoriska markörer i gingivalvätska och cortisol i saliv.

20 tandhygienister rekryterades till studien.

Klinisk undersökning och mätskala.

Under akademisk stress hade studenterna mer plack, gingivit, blödning och fickdjup.

(27)

Hugo et al.

(2006) God 83 %

Att utvärdera effekten av stress, depression och nivå av cortisol, plack, och gingivit bland personer 50 år och äldre.

230 personer, som vårdar anhörig med demens, deltog i studien.

Klinisk undersökning och fråge- formulär.

Stress påverkar parodontala hälsan genom ökad mängd plack och gingivit.

Rosania et al.

(2009) Medel 75%

Att undersöka hur beteende, psykologiska variabler och cortisol i saliv korrelerar med parodontala parametrar.

45 personer med parodontit rekryterades till studien.

Klinisk undersökning och fråge- formulär

Personer under stress och depression hade sämre munhygienvanor.

Rai et al. (2011) God 92%

Att undersöka hur beteende, psykologiska variabler och stressmarkörer i saliv korrelerar med parodontala parametrar.

Personer under stress och depression hade sämre munhygienvanor.

Graetz et al.

(2013) God 83%

Att undersöka samband mellan anknytnings- mönster och parodontala parametrar.

Anknytningsstil har inget

samband med parodontala parametrar.

(28)

Bilaga 5

Tabell 4 Resultatartiklar avseende förekomst av samband mellan stress och parodontal sjukdom genom mätning av stresshormoner i saliv, gingivalvätska eller blodserum.

Umesh Nayak et al. (2013) God 92%

Att utvärdera cortisol i gingivalvätska och saliv hos personer med parodontit, med och utan

ångestsyndrom.

30 personer med kronisk parodontit rekryterades till studien samt 15 personer i en kontrollgrupp.

Cortisol mättes i saliv och gingivalvätska.

Klinisk under- sökning och frågeformulär.

Det föreligger ett samband mellan ångest och parodontal sjukdom genom ökad nivå av cortisol i saliv och gingival- vätska.

Johannsen et al.

(2006) God 92 %

Att undersöka munhälsostatus, proinflammatoriska mediatorer och cortisol i gingivalvätska och saliv hos personer med depression.

43 personer med depression och utmattningssyndrom deltog i studien, samt 29 friska personer i en kontrollgrupp.

Det föreligger ett samband mellan stress och parodontal sjukdom genom ökad nivå av cortisol i gingival- vätska.

Johannsen et al.

(2007) God 100 %

Att undersöka parodontal status och inflammatoriska mediatorer och cortisol i gingivalvätska hos deprimerade kvinnor med lång sjukfrånvaro.

20 kvinnor med diagnosen depression och lång sjukfrånvaro, samt 29 kvinnor i en kontrollgrupp.

Det föreligger inget samband mellan stress och parodontal sjukdom genom nivå av cortisol i saliv och gingival- vätska.

(29)

Johannsen et al.

(2009) God 92%

Att undersöka effekten av akademisk stress på parodontala hälsan i relation till inflammatoriska markörer i gingivalvätska och cortisol i saliv.

20 tandhygienister rekryterades till studien.

Cortisol mättes i saliv. Stress- nivå mättes med mätskala.

Det föreligger ett samband mellan stress och parodontal sjukdom genom ökad nivå av

cortisol i saliv.

Cakmak et al.

(2014) God 83%

Att undersöka samband mellan nivåer av

stressrelaterade hormoner i gingivalvätska och förekomst av parodontal sjukdom.

120 personer rekryterades till studien.

Cortisol och DHEA mättes i gingivalvätska.

Det föreligger ett samband mellan stress och parodontal sjukdom ge nom ökad nivå av DHEA i gingival- vätska.

Ishisaka et al.

(2007) God 83 %

Att undersöka samband mellan cortisol och DHEA med parodontit bland personer över 60 år.

171 personer i en ålder av 61-81 år rekryterades till studien.

Cortisol och DHEA mättes i saliv. Klinisk undersökning och frågeform- ulär.

Det föreligger ett samband mellan stress och parodontal sjukdom genom ökad nivå av cortisol och DHEA i saliv

Ishisaka et al.

(2008) God 83 %

Att undersöka samband mellan cortisol och DHEA med parodontit bland äldre personer.

467 personer i en ålder av 60-69 år rekryterades till studien.

Cortisol och DHEA mättes i blodserum.

Det föreligger ett samband mellan stress och parodontal sjukdom genom ökad nivå av cortisol i blodserum.

(30)

Rosania et al.

(2009) Medel 75%

Att undersöka hur beteende, psykologiska variabler och cortisol i saliv korrelerar med parodontala parametrar.

Cortisol mättes i saliv. Klinisk undersökning och frågeform- ulär.

Det föreligger ett samband mellan stress och parodontala parametrar genom cortisol i saliv.

Rai et al.

(2011) God 100%

Att undersöka hur beteende, psykologiska variabler och stressmarkörer i saliv korrelerar med parodontala parametrar.

100 personer med parodontit

rekryterades till studien.

Cortisol mättes i saliv. Klinisk undersökning och frågefor- mulär.

Det föreligger ett samband mellan stress och parodontala parametrar genom ökad nivå av cortisol i saliv.

Refulio et al.

(2013) God 83%

Att utvärdera samband bland stress, cortisol i saliv och kronisk parodontit.

36 personer med parodontit rekryterades till studien, samt 34 personer i en kontrollgrupp.

Det föreligger ett samband mellan

depression och parodontal sjukdom genom ökad nivå av cortisol i saliv.

Hilgert et al.

(2006) God 83%

Att utvärdera svårighetsgraden av kronisk parodontit och dess samband med nivå av cortisol i saliv och resultat av ett frågeformulär kring upplevd stress, i en population 50 år och äldre.

235 personer som var vårdgivare till anhörig med demens.

Det föreligger ett samband mellan stress och parodontal sjukdom genom ökad nivå av cortisol i saliv.