Om reflektion som pedagogisk metod för att utveckla läkarstudenternas praktiska yrkeskunnande

Om reflektion som pedagogisk metod för att utveckla

läkarstudenternas praktiska yrkeskunnande

Författare: Kerstin Rödström Handledare: Nils Friberg Examinator: Bo Göranzon Datum:2014-09-13

Ämne:Yrkeskunnande och teknologi Kurskod: 4YT01E

Nivå: Magisterprogram i yrkeskunnande och professionsutveckling

i

Abstrakt

Sammanfattning

Denna uppsats tar sin utgångspunkt i läkarstudenternas reflektionstexter, som jag önskar att utveckla så att de skall kunna examineras. Sedan mitten av 90-talet har jag arbetat halvtid som lärare på läkarutbildningen och halvtid som distriktsläkare. Som kursledare för delkursen i allmänmedicin ingår ansvar för att främja lärandeprocessen och för att examinera lärandemålen. Vilka lärandemål kan studenterna uppnå genom att skriva reflektionstexter?

Min utmaning är att själv fördjupa mig i reflektions-begreppet och förtydliga vilken kunskap som skall uppnås. Vilken kunskap behöver en läkare? Vilken betydelse har reflektionen för yrkeskunnandet? Är det möjligt att utveckla en bättre vägledning som läkarstudenterna kan använda när de reflekterar om ”en lärorik konsultation”?

I uppsatsen har jag beskrivit en arbetsmodell där det empiriska materialet är läkarstudenternas reflektionstexter men även mitt eget arbete som läkare och lärare. Att reflektera är inget entydigt begrepp utan behöver anpassas till vilket mål man har med reflektionen och en tydliga vägledning för att nå dit.

Jag har valt att ta med fyra olika studenttexter för att åskådliggöra deras progression.

Reflektionen har fungerat som ett sökarljus för studenternas egna personliga kunskaper och för att få syn på sitt yrkeskunnande. Reflektionen har visat sig stärka läroprocessen och medvetandegjort lärandemålen.

För att själv prova hur det kan vara att reflektera över en lärorik konsultation börjar jag uppsatsen med ett eget patientfall som jag burit med mig och utvecklar det senare i uppsatsen.

Nyckelord

Reflektion, Yrkeskunnande, Praktiskt yrkeskunnande, Pedagogik, Läkarutbildning, Lärandemål

Innehåll

1 Inledning ___________________________________________________________1

1.1 Min professionella bakgrund_________________________________________3 1.2 Delkursen i allmänmedicin__________________________________________4

2 Studenternas tidigare redovisning av En lärorik konsultation________________5

2.1 Studenttext 1. Det hade varit intressant att träffa henne gång till____________6 2.2 Studenttext 2. Så är det när man klickar________________________________8

3 Mitt praktiska yrkeskunnade _________________________________________ 11

3.1 Min egen lärorika konsultation ______________________________________ 11

4 Teori och praktik ____________________________________________________ 14

4.1 Vilken kunskap behöver en läkare? __________________________________ 14

Tyst kunskap______________________________________________________16

4.2 Om reflektion ___________________________________________________ 18

Vad betyder reflektion?_____________________________________________18 Varför skall studenterna reflektera?___________________________________19 Varför skall studenterna skriva ner sina reflektioner?_____________________19

Olika nivåer om reflektion?______ ____________________________________20 Vilken betydelse har reflektion för yrkeskunnandet?_______________________21

4.3 Utveckling av en ny reflektionsmetod_________________________________21

5 Studenternas redovisning av En lärorik konsultation efter den nya vägledningen23

5.1 Studenttext 3. Det "svåra samtalet" är ibland lättare än "det lätta" _______ 23 5.2 Studenttext 4. Hur mycket självmordstankar ska man uttrycka för att vara

”självmordsbenägen”? _____________________________________________26 6 Avslutande reflektion ________________________________________________ 28

Referenser ___________________________________________________________ 30

Bilagor ______________________________________________________________ 32

Bilaga A Nationella lärandemålen för Läkarexamen ________________________ 32

Bilaga B Etiska principer _____________________________________________ 33

1 Hur kunde jag missa att patienten var deprimerad och funderade på att ta sitt liv? Remissvaret från öronläkaren gjorde mig oroad och förvånad. Jag hade remitterat patienten som jag kände sedan flera år tillbaka till öronläkare på grund av tinnitus.

Patienten, som heter Per blev hjärtopererad 1996 i Uppsala pga. en akut hjärtinfarkt och har inte haft någon kärlkramp sedan dess. Däremot hade han en hel del extraslag på hjärtat. Jag remitterade honom till hjärtläkare, där hans hjärtrytm utreddes och han fick mediciner med god effekt. Periodvis var han extremt trött och tillsammans kom vi fram till att det sannolikt var en medicinbiverkan. Ny kontakt med hjärtläkare ledde till byte av medicin. Nu sedan något år har hjärtrytmen varit bra och den extrema tröttheten försvunnit. Han har även berättat att han har tinnitus och en liten tumör på hörselnerven (akustikusneurinom) som kontrolleras av öronläkare.

För något år sedan remitterade jag honom till en öronläkare då han ville veta om tumören på hörselnerven hade vuxit, eftersom hans tinnitus hade förvärrats. Han hade tidigare fått information om att hans tinnitus inte orsakades av tumören.

I september var patienten på besök hos öronläkaren, men han var inte helt nöjd. Det skall nämnas att Per aldrig vill vara till besvär, han försöker alltid att utforska sina egna resurser innan han vill ta upp det i konsultationen med läkare. Han motionerar dagligen och äter nyttigt och regelbundet och verkar ha ett rikt socialt nät, med fru, vuxna barn och nära vänner. Han är intellektuellt intresserad och läser en hel del böcker och artiklar. Han har arbetat med internationellt utbyte av högskolestudenter från hela världen och bott i Australien med sin familj under flera år. Eftersom han inte var riktigt nöjd efter besöket hos öronläkaren och jag inte har någon specialkunskap om tinnitus och akustikusneurinom remitterade jag honom till öronkliniken. Efter några månader fick jag remissvar där en annan öronläkare åter hade undersökt honom och haft ett samtal, där det visade sig att han led så mycket av sin tinnitus att han funderade på att ta sitt liv.

Fortsättning på detta patientmöte följer senare i uppsatsen.

1. Inledning

I denna uppsats har jag valt att fördjupa min kunskap om begreppet reflektion och dess betydelse för läkares yrkeskunnande. Som kursledare för delkursen i allmänmedicin på läkarutbildningen i Göteborg delar jag ansvaret för att skapa förutsättningar för att studenterna skall uppnå kursens lärandemål. Under flera år har jag på den senare delen av läkarutbildningen lyssnat på och läst deras redovisningar om intressanta patientmöten. När jag för tio år sedan började arbeta med delkursen i allmänmedicin insåg jag vilken kunskap, lust och drivkraft som fanns i studenternas exempel från vårdcentralspraktiken då de berättade om sina erfarenheter. Redovisningen var muntlig och deras framställning varierade en hel del. Redan då väcktes hos mig en nyfikenhet att försöka utveckla deras erfarenhet från praktiken, då jag anade att alla studenter skulle kunna förbättra sina redovisningar, om jag bara själv visste hur jag skulle gå vidare.

Tore Nordenstam skriver i ”Exemplets makt” om vikten att lära sig från exempel och menar att all förståelse är exempelbaserad. Tyvärr hade jag inte läst den boken då och visste egentligen inte om att det praktiska yrkeskunnandet var beforskat. Boken är en essäsamling där den röda tråden är

2 exemplens avgörande roll i all förståelse (Nordenstam, Exemplets makt, 2005). Detta stöder mig att fortsätta att utveckla studenternas redovisningar.

För att själv fördjupa mitt yrkeskunnande som lärare och läkare sökte jag kursen ”Yrkeskunnande och professionsutveckling” vid Linnéuniversitet. Detta känns särskilt viktigt att lyfta fram och synliggöra i dessa tider, när flera professioners yrkeskunnande står på spel och yrkesprofessionerna får allt svårare att utföra sina arbetsuppgifter och utöva sin yrkeskunskap¹. Att värna om kunskaper och färdigheter som hotar att gå förlorade i samband med rationalisering, effektivisering och nya styrmodeller. Sista året har även läkarstudenterna uttryckt sina bekymmer för att det inte ges möjligheter för läkare att utöva sin yrkesroll. Enligt SYLF (Sveriges yngre läkares förening) är det cirka 30 % av alla AT-läkare² som sista året har funderat på att helt byta yrke.

Under denna kurs har jag fått mycket kunskap och funderingar om hur vi kan stödja läkarstudenternas praktiska yrkeskunnande och medvetandegöra lärandemålen genom att utveckla en användbar och inspirerande metod för att skriva gestaltande berättelser om patientmöten, som inkluderar etiska diskussioner och reflektioner. Det jag insåg under mitt arbete med uppsatsen var att jag delade studenternas ambivalens inför skrivandet av texter om patientmöten. Deras motstånd var också mitt eget, samtidigt som min längtan efter något större och djupare också var deras.

Översikt; Uppsatsen inleds med min bakgrund och en kort beskrivning av allmänmedicin och läkarutbildningen med fokus på några av de nationella lärandemålen som finns i bilaga A. Utveckling av studenternas redovisningar om sina patientmöten löper som en röd tråd i uppsatsen för att följa deras progression. För att hitta en lämplig pedagogisk metod och förstå vad mitt eget motstånd handlade om har jag valt att parallellt skriva och reflektera över ett eget patientmöte som del av mitt praktiska yrkeskunnande. Detta har varit ett arbete som drivits av mitt engagemang men också haft inslag av strävan och kamp. I teori och praktikavsnittet fördjupar jag mig i kunskaps- och reflektionsbegreppen. Avslutningsvis gör jag ett försök till en vägledning där de två sista texterna är resultatet när de använt denna metod. Då visar det sig vilken betydelse reflektionstexterna får för det praktiska yrkeskunnandet samtidigt som de når några av lärandemålen.

1 Den olönsamma patienten (2013); en reportageserie i DN om den svenska sjukvården av Maciej Zaremba. http://www.dn.se/Stories/stories-kultur/den-olonsamma-patienten

2 AT-läkare, läkare som gör allmäntjänstgöring. Efter man erhållit läkarexamen måste alla läkare genomgå 18 månader allmäntjänstgöring (AT) för att få legitimation.

3 Studenternas reflektionstexter

Betydelse för mitt praktiska Betydelse för studenternas yrkeskunnande som lärare: praktiska yrkeskunnande som läkare:

-Inspirationskälla - Ett sätt för studenterna att lära sig att . reflektera och visa på självkännedom

-Underlag för metodutveckling - Ett sätt för studenterna att visa att . de uppfyller lärandemålen

-Underlag för examination av - Ett sätt att kunna tänka fritt och studenternas praktiska yrkeskunnande utveckla sitt praktiska yrkeskunnande

1.1 Min professionella bakgrund

Efter tre års arbete som sjuksköterska på en hjärtavdelning i slutet på 70-talet utbildade jag mig till läkare, senare distriktsläkare och sedan mitten av 90-talet har jag arbetat halvtid med undervisning av läkarstudenter på avdelningen för allmänmedicin på Göteborgs Universitet och halvtid som distriktsläkare på vårdcentral.

De första åren arbetade jag med kursen i konsultationskunskap på termin fem där studenterna lär sig det patientcentrerade samtalet med hjälp av en patient-centrerad konsultationsmodell (Larsen &

Risör, 1994). Då lär de sig också att utföra status och att skriva journal. Sedan fortsatte jag som kursledare på delkursen i allmänmedicin, som ingår i samhällsmedicinkursen på termin nio/tio³, som omfattar ämnena allmänmedicin, socialmedicin, arbets- och miljömedicin, rättsmedicin samt geriatrik.

3 Kursen i Samhällsmedicin har tidigare legat på termin 10 men flyttades 2011 till termin 9 då läkarstudenternas projektarbete (30 hp) förlades på termin 10.

4

1.2 Delkursen i allmänmedicin på läkarutbildningen

Allmänmedicin är en endast två veckor lång kurs. En medveten strategi var redan då kursen infördes på läkarutbildningen på 80-talet att prioritera vårdcentralspraktik då det är genom att träna på läkarrollen i verkligheten man bäst lär sig allmänmedicinskt yrkeskunnande.

Socialstyrelsens definition av allmänmedicinens kompetensområde:

Allmänmedicin är en medicinsk specialitet som har sin tyngdpunkt i mötet med patienten.

Specialiteten innefattar kompetensen att möta människor i alla åldrar med alla sorters hälsorelaterade problem samt att självständigt bedöma och behandla dessa, också de upplevelser och besvär som inte orsakas av definierbar sjukdom. I det allmänmedicinska specialistarbetet ska man också under lång tid kunna följa en individs olika hälsoproblem och i bedömningen av dessa kunna väga in personens hela livssituation.

Uppläggningen av delkursen i allmänmedicin är idag en introduktionsdag, innan de går ut på nio dagar vårdcentralspraktik och en avslutningsdag med examination. Målet med kursen är att läkarstudenterna skall få erfarenhet av att handlägga vanliga sjukdomar, symtom och hälsoproblem i en oselekterad grupp, samt självständigt under handledning ta hand om hela konsultationen med fokus på den senare delen. Den första delen av konsultationen lär sig studenterna på konsultationskunskapskursen på termin fem och den senare delen handlar om att gemensamt komma fram till fortsatt handläggning och uppföljning efter uppnått samförstånd. Eftersom fokus ligger på vårdcentralsdagarna innebär det att handledaren (distriktsläkare med handledarutbildning

)

, som planerar för, och handleder studenten, har ett stort ansvar. Handledaren har också en viktig roll som förebild. Studenterna säger ibland att under denna praktik är det första gången på läkarutbildningen de får träna på läkarrollen och vara läkare ”på riktigt”.

Läkarutbildningen som är elva terminer, syftar till att studenten ska avlägga läkarexamen. Studenten ska uppnå sådana kunskaper, färdigheter, förmågor och förhållningssätt som krävs för läkaryrket.

De mål som gäller, förutom de kursspecifika målen, är de nationella lärandemålen för läkarexamen som anges i högskoleförordningen SFS 1993: 100, examensordning. De delas upp i tre kunskapsformer; 1) kunskap och förståelse, 2) färdigheter och förmåga samt 3) värderingsförmåga och förhållningssätt (bilaga A). Samtliga mål skall examineras och ansvaret för att de nationella lärandemålen uppfylls och examineras ligger på samtliga kursledare.

Nedan ges exempel på hur de nationella/övergripande målen för värderingsförmåga och förhållningssätt uttrycks i läkarutbildningsplanen:

Värderingsförmåga och förhållningssätt För läkarexamen ska studenten

- visa självkännedom och empatisk förmåga,

- visa förmåga till helhetssyn på patienten utifrån ett vetenskapligt och humanistiskt synsätt med särskilt beaktande av de mänskliga rättigheterna,

5 - visa förmåga till ett etiskt och professionellt förhållningssätt gentemot patienter och deras närstående

- visa förmåga att identifiera sitt behov av ytterligare kunskap och att fortlöpande utveckla sin kompetens.

Under många år har läkarstudenterna på termin nio/tio muntligt redovisat ”ett intressant patientfall”. Många var oförberedda och flera presentationer var ganska ostrukturerade.

2. Studenternas tidiga redovisningar av En lärorik konsultation

För att höja ribban något och betona att redovisningen skulle innehålla någon typ av ny kunskap ändrades benämningen från ”ett intressant patientfall” till ”en lärorik konsultation”. De redovisade muntligt i grupp om sex studenter med en handledare där de fick kommentera varandras patientfall.

Ofta fick den medicinska handläggningen stort fokus i diskussionerna då det var det som studenterna var mest vana vid. Rätt eller fel? Handledaren fanns med som en resurs och i slutet på diskussionen frågade handledaren - Och vilken ny kunskap fick du av detta fallet? Kan du formulera det? …..om du fick någon ny kunskap?

Studenterna skulle formulera varför de valt just denna konsultation och vad de uppfattat som lärorikt. Vi betonade att de inte skulle fokusera på den medicinska kunskapen men specificerade inte närmare vilken kunskap vi avsåg. Presentationerna varierade naturligtvis och flera uppgav ”att de inte hade fått någon ny kunskap…..men att det var intressant…”. Ofta förvånades vi handledare över att de inte kunde formulera någon annan kunskap än den rent medicinska.

Vi lärare var intresserade av vilken typ av praktisk yrkeskunskap studenterna fått, men kände då inte till det begreppet. Efter några år uppmanades studenterna att även skriva ner sin ”lärorika konsultation”. Vi ville att studenterna skulle få träna på att skriva då vi anade att själva skrivandet skulle göra att de fick syn på något mer. Vi lärare ville också lära oss mer om studenternas erfarenheter. Vi behövde som Kierkegaard veta var studenterna befann sig (Kierkegaard, 1859).

Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål måste jag först finna henne där hon är och börja just där …………..

kan jag inte det kan jag heller inte hjälpa henne.

Efter att ha läst studenternas texter under några terminer fick vi rika erfarenheter⁴ om hur de tänkte och tog till sig instruktionerna för studieuppgiften. Då höjde vi ribban ytterligare ett steg och bad dem att förutom att skriva om själva konsultationen även att reflektera över den, utan några specifika instruktioner.

4 Antalet studenter är mellan 110 och 120 studenter varje termin.

6 Resultatet varierade, många texter var bra och eftertänksamma medan andra inte var det!

Exempelvis var det en student som inte alls skrev om någon lärorik konsultation utan passade istället på att visa sitt missnöje med oss i kursledningen som hade gett studenterna 27 instuderingsfrågor innan praktiken. Hon hade själv lärt sig bäst genom att träffa patienter ute på praktiken och menade att de 27 instuderingsfrågorna hade hindrat henne och gjorde att hon till och med lärt sig mindre. På grund av frågorna hade hon inte tid att laga mat, träna och extraknäcka när hon kom hem från praktiken. ”Vi skulle inte oroa oss” för att hon inte lärde sig något. Praktiken hade varit jätterolig, givande och fick henne att se fram emot och känna sig trygg i sitt framtida jobb. Vi förstörde hennes lust och glädje genom att ställa orimliga krav. Hon avslutade med att vi i kursledningen borde skämmas!

Efter nya diskussioner med studenterna framkom missnöje med allt för många inlämningsuppgifter på kursen i samhällsmedicin och långa dagar med föreläsningar. Studenterna på de senaste kurserna har varit väldigt upprörda då de menar att deras studielån endast täcker 40 timmars arbetsvecka, (vilket är ett nytt argument för oss i kursledningen). ”Ni kan inte ge oss uppgifter som vi inte har tid att göra inom ramen för 40 tim/vecka”. ”Vi vill inte bli utbrända”, säger studenterna på kursnämndsmötena. ”Det är ju detta ni undervisar oss om; hur vi skall ta hand om utbrända patienter och hur vi själva skall undvika att bli utbrända? Ni i kursledningen följer inte detta själva, när ni lägger på oss uppgift efter uppgift!”

Dessa kommentarer får vara exempel på den kritik och det motstånd som vi har fått genom åren, omdömen som varit anonyma och ganska hårda emellanåt.

Ett exempel på hur en reflektionstext då kunde se ut:

2.1 Studenttext 1

Det hade varit intressant att träffa henne en gång till

”Träffade samma patient två gånger med ungefär 1,5 veckor mellan, hon sökte egentligen för sömnsvårigheter men vid penetration av anamnes framkom att hon sedan årsskiftet gått ner 7-8 kg i vikt på grund av aptitlöshet, sover ungefär 4 timmar per natt, har väldigt mycket skuldkänslor, ser inte fram emot några aktiviteter, känner ingen glädje ens vid roliga händelser. Koncentrationssvårigheter på jobbet. Hon hade även en del dödstankar men hon tyckte att livet var för spännande för att tänka på självmord och hon ville vara kvar för sin egen son. Hon gråter varje dag och gråter även på jobbet.

Hon har tidigare varit deprimerad två gånger men sökte nu i ett tidigare skede. Hon tycket det vara väldigt skönt att få prata med någon, även om det bara var med mig och min handledare.

Vid vårt uppföljande möte efter 1,5 veckor var hon påtagligt lugnare, hon hade berättat för sin sambo om att hon blivit sjuk igen och även berättat på jobbet. Hon fick utskrivet sömntabletter vilket gjorde att hon somnade bättre, det var fortfarande svårt med tidiga uppvaknanden. Tidigare hade hon ofta ångest nattetid, detta var klart förbättrat.

7 Det hade varit intressant att träffa henne åter en gång efter att Sertralin (namnet på tabletten mot depression) hade haft sin effekt. Hon hade fått övergående biverkningar den första veckan med ökande oro men annars inga biverkningar.”

Studenten verkade lite förvånad över att patienten mådde bättre efter hans insats av att ”bara”

lyssna på hennes berättelse och uppföljning 1,5 vecka senare. Han tyckte att det hade varit intressant och lärorikt att träffa samma patient två gånger och själv se att medicinen (och kanske samtalet med honom) verkligen hade effekt. Och……”det hade varit ännu bättre med ytterligare ett möte!” Han hade fått en del självinsikt men saknade kontinuitet för att kunna ta del av patientens perspektiv.

Annars hade denna text ingen djupare reflektion utan var mer deskriptiv, en beskrivning av konsultationen.

När jag diskuterade med några studenter kom det fram att de var ovana att skriva ner sina egna tankar och funderingar. Flera uttryckte också att de under sina två veckors vårdcentralspraktik inte varit med om något dilemma eller fått någon ny insikt. Samtidigt har flera texter varit mycket insiktsfulla och reflekterande. Denna skillnad har varit ett skav hos mig och jag har förstått att informationen till studenterna har varit otydlig. Men vår önskan var då att studenterna skulle få associera helt fritt och använda sin egen fantasi när de reflekterade.

Mina funderingar och tvivel

Ibland kunde deras redovisningar vara ganska torftiga då det saknades både fördjupning, etiskt resonemang och insikt om någon ny kunskap. Vissa ville vi underkänna, men eftersom vi inte varit tillräckligt tydliga med vad som krävdes för godkänt kunde vi inte göra det. Sven-Erik Liedman (professor emeritus i Idé- och lärdomshistoria på Göteborgs Universitet) pratar om vikten av både lust och motstånd i kunskapsinlärning (ABF, 2014). Just det motståndet tolkade jag som att studenterna behövde en tydligare vägledning om vad de skulle reflektera över.

Studenternas synpunkter och ibland negativa attityder påverkar mitt eget yrkeskunnande som lärare och ansvarig för delkursen i allmänmedicin. Mina funderingar var vid denna tid: skall vi helt ta bort reflektionstexterna eftersom de inte är vana vid att skriva och reflektera? Eller skall vi fortsätta som det är och acceptera att deras reflektioner inte får något djup? Eller skall vi försöka hitta en metod som tar studenterna ett steg till? Mitt skav fortsätter……Mitt yrkeskunnande som lärare svajar…..

Vad betyder studenternas motstånd? Vilken roll har jag som lärare i det och vad kan motståndet hos studenterna ge uttryck för?

8 Sven-Erik Liedmans ord kommer åter. ”De saknar motstånd i uppgiften. De behöver ta spjärn mot något”. Kan det vara så att studenternas motstånd delvis kan bero på att de saknar motstånd i uppgiften, något att ta spjärn mot?

Lars Mouwitz text Ex Cathedra, där han talar om studenternas ”längtan efter något större” ⁵.

Det finns ungdomar det lyser om, de rör sig obehindrat, lite nonchalant och leende, i ett matematikens landskap som om det redan fanns där redan utlagt

De är matematikens Mozartar Man kan bli platonist för mindre!

Dom var bara fem-sex stycken av de tusentals ungdomar som passerat min kateder Men om dessa få ska vara mått och skala

för framgång och förmåga Får vi snart en hel nation

av underkända, utpekade, utsorterade och utraderade……..

Var är utmaningarna, de stora sprången…..

och hur kommer det att det de övat på i alla år Är det de inte kan och inte vill?

Kanske är det något mer och något större som de trängtar efter dessa unga Där fick man allt en gåta att fundera över!”

För att ge studenterna motstånd i uppgiften, eller som Lars Mouwitz uttrycker det, att ge dem något större, behöver jag utmana mig själv och fördjupa mig i reflektions-begreppet.

För att återgå till studenternas reflektionstexter vill jag ge ett exempel som gav mig nytt hopp. Den student som skrev följande inspirerande text var i samma grupp som den kritiska studenten som tyckte att vi i kursledningen borde skämmas. Här har jag gjort mina egna reflektioner i studentens text, för att prova mig fram……Så här skriver den studenten:

2.2 Studenttext 2

Så är det när man ”klickar”.

Anledningen till att jag valt denna konsultation är dels att det är den patient, det möte som gjort mest avtryck hos mig pga. den kontakt som uppstod mellan oss, dels pga. att jag upplevde det som en mycket komplex konsultation med många lärorika delar. Jag presenterar nedan först fallet som sådant och därefter mina insikter, frågeställningar och reflektioner.

Fall: ”Jan”, 45 år. Söker för dimsyn. Eller, enligt bokning, för uppföljning av nyupptäckt diabetes. Ensamboende, egenföretagare inom IT-branschen, tidigare mycket stress, nu deltid.

Född och uppvuxen i Serbien. 2 barn. God kontakt med ex-sambo. Röker 1 pkt/dag, ingen alkohol. Spelar bort mycket pengar. Tränar lite på gym, lyfter skrot.

Har nyligen legat inne på sjukhus på grund av skyhögt blodsockervärde, efter att ha blivit inburen av två personer. Nu remitteras han till vårdcentralen för uppföljning av sin diabetes.

Patienten har själv inte förstått så mycket av sin sjukdom. Två veckor efter han blev utskriven söker han nu själv för att han fått sämre syn, vågar inte köra bil. Jan tycker att

5 Mouwitz, Lars. Dikten ”Ex cathedra”, I Matematik och bildning, Stockholm: Dialoger, 2006, (s.175-179).

9 diabetesbehandlingen har fungerat bra men hans blodsockermätare har gått sönder varför han ibland uppsöker sin ex-sambo (som också har diabetes) för att kontrollera sitt värde, som brukar ligga bra dagtid. Däremot brukar han frossa på kvällarna och berättar i förtroende att han har en ätstörning, liknande bulimi, men kräks nu inte lika ofta som tidigare. Hans bulimi leder till att han frossar mat på kvällarna och av detta får ångest.

För några år sedan behandlades han för depression och berättar att han i samband med detta fick en psykos, vilket ledde till att han for runt i världen och ”vaknade upp” efter några månader då han både rest och spelat bort sina pengar.

Berättelsen om Jan som är född och uppvuxen i Serbien handlar om ett dilemma där patienten inte förstått vad det innebär att ha fått diabetes. Studenten har aldrig tidigare träffat patienten men har läst en remiss från sjukhuset som önskar uppföljning av hans nyupptäckta diabetes. Han sökte för att synen hade förändrats så ett dilemma uppstod genast eftersom de hade två olika uppfattningar till varför han var där på vårdcentralen. Patienten söker på grund av försämrad syn och verkar inte förstå sambandet mellan försämrad syn och diabetes och studenten tror att besöket är en uppföljning av diabetes. Studenten får trots allt Jans förtroende och han berättar i förtroende att han har bulimi.

Studentens reflektion:

Jag upplevde att jag fick väldigt god kontakt med Jan och han kände sig bekväm att tala om det mesta. Till en början var han ganska avvaktande och det började med att han ifrågasatte om jag verkligen var läkarkandidat. Han svarade med lite aggressivitet på en del frågor. Jag upplevde att han var ganska ombytlig i humöret, men jag kunde hantera det ganska väl. (Jag har tidigare arbetat med personer med liknande uttryckssätt och har fått god kontakt med dem).

Studenten går vidare med att reflektera om kontakten som uppstod emellan dem. Hon kände igen situationen och kunde använda den tidigare erfarenheten i sitt förhållningssätt i samtalet med patienten. Erfarenheten är situationsbunden och studenten kopplar automatiskt ihop tidigare erfarenhet när hon beskriver att hon tidigare arbetat med personer med liknande uttryckssätt. Att möta aggressiva patienter är alltid en utmaning och här finns även ett genusperspektiv, där patienten är en medelålders man uppvuxen i Serbien och studenten är en yngre kvinna. Studenten skriver ingenting om sin förförståelse men ofta skapar man sig en uppfattning innan man träffar patienten.

Efter en kort stund kändes det dock som om jag fått Jans förtroende och han svarade på alla frågor och berättade också saker ha sa att han aldrig hade berättat för någon annan. Han sa också att han har problem med sitt temperament. För mig är alla möten med patienter viktiga och jag fick det bekräftat ännu en gång hur oerhört viktigt det är med ett gott bemötande och respekt för människan i de här mötena.

När min handledare senare kommer in i rummet och frågade Jan om hans ögonsymtom blev patienten återigen aggressiv och mycket irriterad. Han verkade känna sig ifrågasatt och dumförklarad. Jag kunde då lugna honom genom små kommentarer kring vad som hände och vad handledaren var ute efter med sina undersökningar.

10 Kring hans beteende kan jag bara spekulera och mina funderingar rör sig dels kring om han eventuellt har en icke diagnosticerad psykisk funktionsnedsättning, dels kring hans tidigare erfarenheter och förtroende för vården.

Det var en utmaning för mig att försöka förstå hur mycket patienten förstod. Jag försökte vara tydlig och försäkra mig om att han förstod det viktigaste, men det var svårt. Eftersom han själv var mest orolig för sin syn. För att veta hur mycket han förstod skulle jag behöva träffa honom igen.

Studenten artikulerar ingen explicit kunskap men visar insikt om hur viktigt det är med ett gott bemötande och respekt för människan, som ingår i de etiska reglerna. Förtroendet som skapas gör att patienten vågar berätta om känsliga saker och det medför att studenten har lättare att förstå patientens situation. Om patienten inte hade fått förtroende för studenten hade kunskapen om hans bulimi inte kommit fram och hans diabetes hade blivit mer svårskött. Det blir lättare att förstå patienten och hans livsvärld om det finns förtroende. Hon reflekterar om hur patientens attityd förändras när handledaren kommer in och ställer frågor, men situationen räddas av studenten.

Jag satte mig att diktera och insåg att han antagligen inte förstått att han skulle gå till provtagningen. Varpå jag ringde upp honom och fick tag på honom strax utanför vårdcentralen. Och mycket riktigt, han hade inte förstått. Hans svar blev: ”ja, du kände det på dig! …..Så är det när man klickar”. Jag fick ännu en gång bekräftat vikten av ett gott bemötande, men lämnades ändå med många frågor kring hur han väl han förstod sitt tillstånd.

Här kommer patientens kvitto på att han fått förtroende för studenten. Och det kan ibland vara helt avgörande för den fortsatta kontakten. Stor yrkesskicklighet kännetecknas av förmågan att hantera det oförutsedda – förmågan att bedöma vad en viss handling kan leda till. Läkarstudentens möte med en patient som var aggressiv var ju helt oförutsedd och när man befinner sig i en sådan situation sitter man inte ner och funderar på hur man skall handla utan det sker intuitivt. Hon känner igen situationen och har en förmåga att skapa ett gott bemötande som leder till att patienten får förtroende som är grundläggande för att han skall kunna ta hand om sig själv och sin diabetessjukdom.

 I denna berättelse visade studenten att hon hade förmåga till helhetssyn utifrån ett vetenskapligt och humanistiskt perspektiv samt förmåga på ett etiskt och professionellt förhållningssätt.

 Betydelse för det praktiska yrkeskunnandet och konsekvensen på sikt är hur vikten av ett gott bemötande ger förtroende som en förutsättning för att patienten skall kunna förstå och hantera sin sjukdom.

11

3. Mitt praktiska yrkeskunnande

Studentens text överraskade mig på det sätt att jag fick en känsla av att jag tidigare underskattat studenternas förmåga att skriva om ”en lärorik konsultation”. Jag har varit rädd att överbelasta dem med nya och krävande uppgifter. Samtidigt har de varit mycket nöjda med sin vårdcentralsplacering så därför har jag varit försiktig med att lägga på nya uppgifter. Men min nya insikt var att det också skulle kunna finnas flera studenter som inte gör sig hörda, som skulle uppskatta att skriva en reflektionstext om de fick förutsättningar för det. Min tidigare inställning har varit mer eller mindre omedveten att tillgodose de studenter som klagat mest, kanske för att de varit duktiga på att höras och framföra sina synpunkter. Efter jag läst studentens insiktsfulla text kände jag att jag var på rätt väg.

Ett annat motstånd jag motvilligt blir medveten om var just min egen svårighet att skriva. Att hitta orden, att hitta tråden, att hitta rätt och lagom litteratur. Det som jag har sett att studenterna har svårt för, delar jag med dem. Min egen längtan och omedvetna drivkraft beror på att jag själv saknar en strukturerad metod för djupare reflektion på läkarutbildningen och att det finns ett stort behov hos studenterna att få möjlighet att utvecklas och uttrycka sig.

Jag har erfarenhet av att diktera journaler, jag har skrivit en avhandling. Men det räcker inte! För mig har kursen i Växjö hjälpt mig att förstå det jag inte förstår. En ögonöppnare för mig var en vägledning i essäskrivande för vetenskapliga sammanhang⁶. I essän utgår man från ett exempel som innehåller ett tydligt dilemma där den subjektiva berättelsen når någon form av allmängiltighet genom både personlig reflektion och med hjälp av olika teorier som man reflekterar över.

Jag kommer nu att fortsätta berättelsen om min patient med tinnitus som jag började med, och göra ett försök till reflektion.

3.1 Min egen lärorika konsultation

Patienten var expert på tinnitus – men inte att leva med tinnitus

När jag fick tillbaka remissvaret blev jag bekymrad för patienten men också över att jag missat att han var så deprimerad. Jag kontaktade honom och gav honom en snar läkartid.

När han kom pratade vi om hur mycket hans tinnitus påverkade hans liv och vad han kunde göra åt det. Sedan flera år var Per medlem i tinnitus-patientförening och hade all kunskap man kunde ha om just tinnitus. Jag skulle vilja säga att han var expert på tinnitus.

6 Råd och riktlinjer för essäskrivande på universitet och högskola (2010). Vad innebär det att skriva en essä i vetenskapliga sammanhang? Fredrik Svenaeus, professor vid Centrum för praktisk kunskap på Södertörns högskola.

12 Han berättade hur han var tvungen att sysselsätta sig hela tiden för att distrahera det pipande ljudet inne i huvudet. Konsekvensen blev att hans familj ville att han skulle lugna ner sig och ta det lugnt. Men just att ta det lugnt var det allra sämsta för honom. Oron var också stor för att ljudet successivt skulle öka och till slut bli helt outhärdligt. Han berättade om tinnitusföreningen där han varit aktiv i under flera år. Problemet var att alla andra med tinnitus som han varit i kontakt med gav honom ”goda råd” om saker som han redan visste.

De utgick från sig själva och ingen kunde förstå hans lidande som också blev bagatelliserat.

Det medförde en känsla av utanförskap och hopplöshet. Hans lidande gick så långt att han började känna att enda utvägen var att ta sitt liv.

När vi talade med varandra hade han inga tankar på självmord, men han hade ett lidande som periodvis var svårt att leva med. Han erbjöds kontakt med psykolog men avböjde då han sedan tidigare hade dåliga erfarenheter av det. Jag rekommenderade då kontakt med samtalsstöd inom kyrkan och det skulle han ge en chans (även om han inte var troende). När jag träffade patienten sex månader senare berättade han att detta samtalsstöd hade räddat hans liv. Han fick tala med någon som lyssnade och han kände stort stöd.

Min egen reflektion.

Mitt dilemma: Hur kunde jag missa att han mådde så psykiskt dåligt? Vårt samtal handlade om hans hjärtsjukdom, och egentligen inte alls om hur hans liv påverkades av att han led av tinnitus. Jag hade inte alls uppfattat det och blev både orolig och förvånad av remissvaret från öronläkaren. Jag fick mig en tankeställare om varför jag inte hade utforskat hur hans liv påverkades av hans tinnitus. Min uppfattning var att patienten själv var expert på sin sjukdom och trodde inte att jag kunde tillföra något.

Det teoretiska resonemanget eller frågan skulle kunna vara: Varför är det viktigt att förstå patienten? Kan en människa verkligen förstå en annan människa? Hur mycket kan man förstå en annan människa och hur mycket behöver man som läkare förstå? Ibland förstår inte patienterna sig själva. Svenaeus skriver i ”Sjukdomens mening”, (Svenaeus, Sjukdomens mening, 2010) om det medicinska mötets fenomenologi och hermeneutik. Han menar att ”fenomenologins upplevelsebaserade och hermeneutikens tolkningsbaserade perspektiv lämpar sig väl för att nå en bättre förståelse av den medicinska praktikens villkor”. Att studera sjukdom med fenomenologiska och hermeneutiska medel innebär att ta sin utgångspunkt i den omedelbara upplevelsen och den förmedlade förståelsen av sjukdomen. Denna teori är inte naturvetenskapligt förankrad, men vikten av patient-läkarmötet behöver dock lyftas upp och utforskas i dagens sjukvård. Patientens upplevelsevärld och min tolkning av helheten inkluderar både det biomedicinska och det humanistiska perspektivet och skulle kunna leda fram till en ny typ av teoribildning.

När jag reflekterar över denna patient inser jag att jag var uppfylld av hans hjärtsjukdom som hade varit ganska komplicerad genom åren. Så min förförståelse var att jag skulle ägna mig åt hans hjärtsjukdom och om det var några problem med hans tinnitus skulle jag remittera honom till

13 öronläkare. Varför frågade jag inte honom om hur hans liv påverkades av hans tinnitus? När jag rannsakar mig själv kommer jag till insikt om att jag tycker det är svårt med patienter som har tinnitus. Jag inser att jag inte har tillräcklig kunskap om hur jag kan hjälpa patienter med tinnitus och blir osäker på om jag missar någon annan sjukdom, exempelvis en tumör på hörselnerven eller i hjärnan. Det har nog hindrat mig från att utforska hur patienters liv påverkas av tinnitus. Just denna patient hade en stor integritet och ville inte besvära omgivningen, inklusive sin doktor, med sina bekymmer. Det gjorde kanske att han inte spontant berättade om sitt lidande, kanske hade han inte orden, kanske kände han av min osäkerhet?

Vilken ny kunskap eller insikt gav mötet med denna patient? Som lärare fick jag insikt om att denna fråga kan vara ganska provocerande för studenterna och flera skriver att – jag fick inte någon NY kunskap. Detta visste jag ju redan! Och jag kan förstå detta. Så skulle jag själv också kanske reagera om jag var student! Kanske skall jag formulera om frågan så här; Kan du beskriva vilken typ av kunskap/insikt som behövs i just detta patientmöte? Och min nya kunskap som läkare var att det går att fråga patienter hur det är att leva med sin sjukdom även om jag inte kan så mycket om just den sjukdomen.

Efter vårt sista samtal kände jag att min kunskap om tinnitus hade vuxit och även kunskapen och förståelsen om just denna patient hade ökat. Jag blev påmind om hur min förförståelse/fördom hade påverkat min bedömning. Patientens värld är ett oskrivet blad för mig innan jag tar del av den. Så min nya insikt/kunskap är att försöka bli uppmärksam på mina egna rädslor och fördomar. Att våga utforska upplevelsen av en patients lidande. Men först behöver jag förstå om det finns ett lidande.

Alla patienter bär inte på ett lidande.

En annan lärdom är hur viktigt det är att känna sig förstådd.

Patienten med tinnitus känner sig inte förstådd, han känner att hans lidande inte kan förstås av andra. Han hade kontakt med personer i tinnitusföreningen och hade även haft kontakt med psykologer och det som hände var att patienten kände sig förminskad när andra tolkade hans lidande helt fel. När han kämpade med det ihållande ljudet som höll på att göra honom galen var han tvungen att hålla sig sysselsatt för att behålla förståndet. Samtidigt ansträngde han sig inför sin familj så att de inte skulle behöva bli lidande. När han hela tiden blir tillsagd att ta det lugnt, kan det låta omtänksamt, men i patientens fall kände han sig då inte förstådd. Det är lätt att vilja komma med goda råd eller medicinska förklaringar, men det kan bli helt fel om man inte först har utforskat och försöker förstå hur patienten upplever sin sjukdom. Problemet var att han hade fått allt för många råd som gjorde att han insåg att ingen hade viljan eller kompetensen att förstå honom på riktigt.

Patienten hade svårt att förstå sig själv. Att helt förstå en annan människa är nog inte möjligt men

14 som läkare kan man försöka förstå genom att tolka det man hör och iakttar och använda sin kunskap och tidigare erfarenhet.

4. Teori och praktik

Läkarutbildningen är en akademisk yrkesutbildning som innehåller både teori och praktik, där

”medicinen är en vetenskap som praktiseras i sjukvården”. Ordet teori härstammar från en teknisk term inom den antika grekiska filosofin och kommer från ordet theoria som betyder ”titta på, vara medveten om, åskåda”⁷. Till skillnad från praktik som handlar om att handla och agera (från grekiskans praxis som betyder ”att göra”).

Ingela Josefson⁸ undrar om det går att skapa bättre former för möten mellan teori och praktik i boken ”Läkarens yrkeskunnande” (Josefson, Läkarens yrkeskunnande, 1998). Hon har en humanistisk bakgrund (inom språkvetenskap) och erfarenhet av ett mångårigt forskningsarbete om spänningen mellan praktik och teori framför allt inom vårdutbildningar. Josefson belyser skillnaden mellan erfarna läkare och de nyutbildades ”katekesmässighet”. De oerfarna vill gärna ha generella pålitliga regler som de kan hålla sig till medan de erfarna läkarna ogärna använder sig av fyrkantika regler i en komplex situation. Josefson menar att den teoretiska kunskapen är en systematisk och generaliserad kunskap som inte har något liv eller egen innebörd förrän den fylls med praktisk erfarenhet (Josefson, Kunskapens former. Det reflekterande yrkeskunnandet, 1991). Därför kan man aldrig sätta likhetstecken mellan kunskap och teoretisk kunskap, menar Josefson. Förmågan att se och känna igen förvärvar man via praktiskt arbete, inte via teori (Josefson, 1991:28). Det finns inte någon motsättning mellan att vara en duktig teoretiker och en god praktiker, tvärtom – så är en teorimedvetenhet ett krav.Teoretisk och praktisk kunskap går hand i hand och de behöver varandra.

4.1 Vilken kunskap behöver en läkare?

Sedan 1800-talet har medicinen dominerats av en positivistisk kunskapssyn som bygger på att den empiriska metoden är den enda vägen till kunskap. Man formulerar hypoteser som sedan bekräftas med hjälp av data som kan uppfattas med våra sinnen. I Sverige är empiriska och experimentella metoder starkt förenade och vetenskaps-begreppet har blivit synonymt med naturvetenskap. I många andra länder ingår både humaniora och naturvetenskap i begreppet vetenskap.

Naturvetenskapen beskriver det våra sinnen kan uppfatta, medan humaniora handlar om betydelse/innebörd. Man brukar skilja mellan nomotetiska vetenskaper och idiografiska vetenskaper

7 Nationalencyklopedin; http://www.ne.se

8 Ingela Josefson är tidigare rektor vid Södertörns högskola och numera professor i praktisk kunskap vid Senter for praktisk kunnskap vid Universitetet i Nordland, Bodö, Norge och gästprofessor vid Stockholms dramatiska högskola.

15 (Windelband, 1894)⁹, där nomotetiska vetenskaper är inriktade på att finna generella samband,

”lagar”, mönster – att förklara och inbegriper de flesta naturvetenskaper. Idiografiska vetenskaper är inriktade på att beskriva och förstå individuella händelser och företeelser – att förstå och inbegriper de flesta humanvetenskaper (Nordenstam, Från konst till vetenskap, 1994).

Den centrala kunskapsformen på läkarutbildningen utgår från det biomedicinska synsättet, men läkarens yrkesroll behöver ofta en utvidgad kunskapssyn där både biomedicin och förmågan att se hela människan med hennes sociala, intellektuella och emotionella behov ingår.

Vad är medicinsk kunskap? Det för oss in på en diskussion om epistemologi (kunskapsteori) där Aristoteles för över 2500 år sedan, beskriver flera olika kunskapsformer men som brukar sammanfattas i tre; episteme, techne och fronesis (Aristoteles, 2012).

- Episteme är teoretisk vetenskaplig kunskap som skall vara generell och gälla över alla tider i alla kulturer, är oftast logisk och förmedlas genom läroböcker och föreläsningar. Kan också kallas propositionell kunskap eller påståendekunskap. Den är explicit. Kan översättas/

jämföras med kunskap och förståelse i högskolans lärandemål.

- Techne är en praktisk kunskap, en färdighetskunskap. Kan jämföras med färdigheter och förmåga i lärandemålen. Den kan skrivas ner i en manual, är delvis manualbaserad men kan också innehålla en annan kunskap som är svårformulerad och sitter i kroppen (implicit). Ett exempel är när läkarstudenterna skall lära sig att göra en fullständig kroppsundersökning på patienterna. I början är det svårt med handlaget och veta vad man egentligen skall se, känna eller lyssna efter, men efterhand blir det en självklar del när de undersöker patienterna. Den tysta kunskapen sitter i kroppen, i händerna, den integreras och blir ett med oss själva, och vi förmår inte helt och fullt att sätta ord på den.

Fronesis. Aristoteles pratar om praktisk klokhet som den tredje kunskapsformen. Uttrycks som värderingsförmåga och förhållningssätt i lärandemålen. Den liknar den kroppsliga kunskapen, kan inte skrivas ner i en bok, den kan inte sammanfattas i text. Han utvecklar det i den Nichomatiska etiken och menar att ethos (grekiska ordet för etik) består av två komponenter, dels att man tränar på att handla och dels att man tränar på att tänka, att reflektera över livet. Det är omedelbar, instinktiv, känslomässig kunskap som man har med in i handlingssituationer. Den som behärskar fronesis förmår att omsätta tanke i handling.

Och det handlar inte bara om vilken handling som är rätt, utan fram för allt att det gör något med oss själva.

I min egen lärorika konsultation, var kunskapen om hjärtsjukdomar en påståendekunskap och upptäckten av extraslag på hjärtat en färdighetskunskap. Dessa kunskaper gjorde att jag insåg allvaret i hans symtom. Hur jag lyckades kommunicera detta på ett förtroendefullt sätt utan att skrämma upp patienten handlade mer om personlig erfarenhetsbaserad förtrogenhetskunskap, liksom omdömet att remittera till en hjärtspecialist.

9 Denna uppdelning går tillbaka till två tyska filosofer, Wilhelm Windelband och Heinrich Richert.

16 Tyst kunskap

Begreppet tyst kunskap är mångtydigt och kan stå för olika saker. Om en kunskap är tyst, betyder det att man inte har ord för den eller att den inte går att beskriva? Vad är outtalad/ oartikulerad kunskap?

Enligt den ungersk-brittiske vetenskapsfilosofen Michael Polanyi spelar tyst kunskap (på engelska;

tacit knowledge) en grundläggande roll för både teoretiskt och praktiskt kunnande. Han utvecklar idén om tyst kunskap i Personal Knowledge (1958) och ger en mer kortfattad och lättläst svensk översättning i Den tysta dimensionen (Polanyi, 2013). En av hans huvudteser är att vetenskap inbegriper ett stort mått av tyst kunskap, som bara kan överföras genom praktisk träning under vägledning av en redan fullärd, det vill säga genom en sorts mästare-lärling relation, och som därför inte kan förmedlas genom läroböcker och föreläsningar.

I Sverige infördes begreppet under 1980-talet av bland annat Bo Göranzon och Ingela Josefson vid Arbetslivscentrum vid KTH. Ett av de första större forskningsprojekten gick ut på att undersöka vad som hände med kunskapen när försäkringskassan skulle datoriseras (Göranzon, 2009). Man frågade sig, vad som händer med yrkesskickligheten när den formaliseras till ett dataspråk. Flera studier visade att bara den del av yrkeskunskapen som hade karaktär av påståendekunskap kunde överföras till datorprogram, medan den kunskap som inte kunde formuleras därför att den inte kunde uttryckas språkligt i påståenden, gick förlorad. Göranzon visar att mänsklig yrkeskunskap i många fall inte låter sig överföras till så kallat expertsystem/datorprogram för till exempel diagnoser i sjukvården och andra uppgifter som idag utförs av människor.

Begreppet ifrågasattes då det kom att användas på alltför många olika sätt och med oklara betydelser. Henrik Bohlin, docent i filosofi vid Södertörns högskola, efterlyser ett mer precisare begrepp och föreslår förtrogenhetskunskap som är ett mer neutralt begrepp (Bohlin, 2009).

Samtidigt är denna kunskap ofta personlig, komplex, omfattande och i ständigt förändring och därför svår att beskriva. Andra förslag på termer som kan beskriva tyst kunskap är begrepp som förståelse, färdighet, omdöme, begåvning, uppmärksamhet, förtrogenhet, erfarenhet, personligt engagemang etc.

Jag är beredd att hålla med om att själva ordet tyst kan vara förvirrande och att det är ett negativt begrepp. Tacit knowledge kan översättas med underförstådd eller tyst kunskap. Om Polanyi menade tyst kunskap skulle han skriva silent knowledge. Wittgenstein menar att stora delar av verkligheten faller utanför vad som kan uttryckas med språket och därför inte är åtkomliga för vetenskaplig

17 explicit kunskap och möjlig att kritiskt granska¹⁰. Jag skulle föredra att använda ’praktisk kunskap’,

’praktisk yrkeskunskap’ eller ’personlig kunskap’ där samtliga begrepp innehåller både tysta och artikulerbara dimensioner. Den tysta dimensionen är underförstådd och går inte att artikulera men går att visa i exempel eller berättelser.

Ett exempel på kunskap som var ganska tyst på läkarutbildningen fram till 1990-talet var konsultationskunskap (samtalskonst) innan den blev en egen kurs i vilken studenterna får träna på den patientcentrerade konsultationen. I början var det många röster som uttalade sig och menade att konsultationskunskap inte var någon riktig kunskap, ”antingen kan man eller så kan man inte kommunicera med människor”. Idag är den erkänd som kunskap, men flera dimensioner av den kommer att förbli tyst eftersom det inte går att artikulera all den kunskap som kan rymmas i en patient- läkarkonsultation. Studenten, som genom ett gott bemötande kunde skapa både tillit och förtroende med den aggressive patienten, kunde inte beskriva exakt vad hon gjorde, men det hade inte räckt om studenten/läkaren enbart varit expert på diabetes.

Hur man skapar en god kontakt med en patient är inget man helt och fullt kan lära sig i en bok eller kan skriva ner i en text, den ligger hos personen själv, integrerad i personligheten. Studentens erfarenhet med att möta aggressiva patienter hade lärt henne hur hon skapade en förtroendefull situation. Göran Rosenberg skriver i sin bok ”plikten, profiten och konsten att vara människa” att denna typ av kunskap kan kallas för relationell kunskap och är förenad med personligheten och har släktskap med en persons värderingar som utvecklas (Rosenberg, 2003). Det handlar om omdöme, hur hon skall hantera just denna situation. Kunskapen är svår att formulera i ord, men kvitto på att patienten kände förtroende var när han i telefonen sa; ”så är det när det klickar”.

Men hur lär sig vissa människor få blick för något, men andra inte? Ett svar är att studenten visar på hur hon utvecklar sin yrkeskunskap genom att reflektera över sin erfarenhet.

Marta Nussbaum som är filosof och professor i Law and Ethics vid Chicago Univerisity har skrivit boken ”Not for profit” (Nussbaum, 2012) där hon argumenterar för att högre utbildning måste anta ett uppdrag om att stimulera utvecklingen av människors individuella förmåga. Särskilt lyfter hon fram tre förmågor eller kapaciteter som avgörande:

1) att tänka kritiskt och ha en självgranskande hållning,

2) att gå utöver sina lokala sympatier och bli en världsmedborgare samt 3) att föreställa sig hur det är att vara i andra människors levnadssituationer.

10 Wittgenstein, L. (1961/1992) Tractatus logico-philosophicus. Stockholm: Thales. Förordet är skrivet 1918.

Första gången publicerades boken 1921.

18 Redaktör på SBU, Ragnar Levi, skrev 2009 i Vetenskap och praxis¹¹ skriver:

”Kunskap kommer inte bara utifrån

Läkare är ju akademiker, och ska därmed vara skolade i kritisk analys. Men hur högt i tak är det egentligen bland landets doktorer? Är det vetenskaplighet och kritiskt ifrågasättande – eller tvärtom dogmer – som uppmuntras av läkarnas lärare, arbetsgivare och kolleger”? Han hade tagit del av en undersökning på Uppsala universitet där de hade frågat hundra nyfärdiga läkare i vilken grad de tyckte att lärarna under grundutbildningen hade stimulerat dem att bearbeta och reflektera över det som de lärt sig och resultatet var beklämmande. Åttio procent ansåg sig inte ha fått någon större stimulans till egen reflektion över orsaker och samband under sin kliniska utbildning. Hans egen reflektion var att läkarutbildningen mer handlar om att memorera tumregler, anpassa sig till rådande praxis och följa andras anvisningar än att tänka självständigt.

Att tänka självständigt är inget som uppmuntras men förekommer i lärandemålen.”

4.2 Om reflektion

Vad betyder reflektion?

Reflektion är inget enhetligt begrepp, utan det beror på i vilket sammanhang det sker och vad man vill uppnå med reflektionen. Ordet reflektion kommer från latinet refle´cto, böja bakåt, vrida på, kröka sig bakåt¹². Synonymer till reflektion är tänka igenom, överväga, eftersinna, begrunda, fundera.

Donald Schön skiljer på reflection-in-action och reflection-on-action vilket betyder att reflektera i stunden eller reflektera bakåt på det som redan hänt (Schön, The Reflective Practitioner: How Professionals Think In Action, 1983). Det ena utesluter inte det andra, men reflektion efteråt möjliggör att skriva och fördjupa och bredda olika perspektiv samt att få ett metaperspektiv. Med reflektionen sätter man igång en tankeprocess, som leder till en annan tankeprocess som bygger på den tidigare tankeprocessen osv. Det är först i ett reflekterat efterhandsperspektiv som vi verkligen kan förstå vad erfarenheten betyder.

Som inspiration har jag läst ”Images of reflection” där Adrian Ratkic vill förtydliga olika sätt om hur man kan reflektera (Ratkic, 2012). Det finns ingen modell att reflektera på som är universell och som täcker alla situationer. Han skriver om betydelsen av ordet reflektion i olika sammanhang och presenterar olika uppfattningar. Ett sätt att reflektera på, är att kritiskt granska sitt eget tänkande, sina fördomar, sina föreställningar och förväntningar. Det kallar Ratkic för ”Dédoublement” som kan översättas med splitting eller separation. Man delar sig i två…som att handla och se sig själv handla.

11 http://www.sbu.se/sv/Vetenskap--Praxis/Vetenskap-och-praxis/Kunskap-kommer-inte-bara-utifran/ SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, har i uppdrag att utvärdera metoder som används i vården, både etablerade och nya. Vetenskap och praxis. Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården.

12 http://ne.se/refexion

19 Man ser på sig själv utifrån. Som läkare har vi också förutfattade meningar, förväntningar och farhågor när man möter en patient och det är viktigt att bli medveten om dessa.

När det är något som inte stämmer och man måste gå utanför sina modeller och kanske prova något nytt, använder Ratkic ”mirror” som ett reflektionsbegrepp. Man behöver bända och vrida sina tankar, tänka lite extra och rannsaka sig själv, man blickar tillbaka…hur tänkte jag, när jag tänkte? Man granskar tankekedjan och handlingarna fram tills det man körde fast i en handling (dilemmat). Är det något jag missat i min professionella yrkeskunskap? Är mitt yrkeskunnande inbäddat i socioekonomiska värderingar och regler i samhällsstrukturen? Exempelvis kan det krävas något mer än att bara följa behandlingsrekommendationer som bygger på aktuell medicinsk evidens.

Lärande reflektion är systematisk och medveten, i motsats till den mer vardagliga reflektionen som knyter samman flödet av tankar utan några speciella krav. Enligt Dewey är det genom reflektion som individen ger sina erfarenheter mening och gör kunskap till sin egen genom att integrera den med sina tidigare erfarenheter (Dewey, 1998/ 1933). Han menar att reflektionen kan utveckla attityder om man har ett ”öppet sinne”, att man lyssnar på olika uppfattningar och inser möjligheten att även ens personliga uppfattningar kan vara fel. Man behöver vara helhjärtad i sin undersökning och den största fienden är splittrad uppmärksamhet och avsaknad av motivation. Dewey menar att ”genuin entusiasm” däremot fungerar som en intellektuell kraft som ger rörelse åt tänkandet och växande av självet. Vid reflektion tar man ställning för sitt resonemang, man tar ansvar för sitt tänkande, man står för det man tänker. Att förstå innebär att man ”står för” något. Metaperspektiv är förmågan att distansera sig från de egna upplevelserna och tankarna, vilket är en förutsättning för reflektionen.

Varför skall läkarstudenterna reflektera?

 Det står i deras lärandemål: att reflektera över egna värderingar och beteenden, över läkaretik och professionalism.

 Man övar upp sin förmåga att utveckla och integrera teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter.

 Man utvecklar, fördjupar och breddar sin kunskap, man kan få syn på tyst kunskap.

 Man kan utveckla sitt perspektivseende.

 Man kan få ökad självkännedom.

 Man övar på att tänka självständigt och kan utvecklas som människa.

Varför skall studenterna skriva ner sina reflektioner om?

Efter att ha deltagit i dialogseminarium i Växjö och läst Maria Hammaréns bok, Skriva – en metod för reflektion (Hammarén, 2010) är jag ännu mer övertygad om att det är ett viktigt hjälpmedel för att utveckla sin reflektionsförmåga.

20 Maria Hammarén menar att skrivandet kan vara en metod både för reflektion och för att synliggöra erfarenhetsgrundad kunskap. Hennes bok handlar om att man genom att skriva kan få fatt på kunskap som man inte visste att man hade. Många som skriver och reflekterar är intresserade av att fördjupa kontakten med sig själva och finna ny användning för sin erfarenhet.

Enligt Maria Hammarén erbjuder skrivandet möjligheten att reflektera över den egna erfarenheten, göra den mer användbar och kanske framförallt stridbar.

Att reflektera kan vara frågan om ett möte mellan teori och praktik, att iaktta sig själv utifrån. Det finns många teorier, men en enda praktik. Varje patientmöte är unikt men handläggningen skiljer sig från individ till individ.

I den forskning om yrkeskunnande som vuxit fram i Sverige utpekas den erfarenhetsgrundade kunskapen som resultat av erfarenhet och reflektion. Det är alltså inte tillräckligt att ha arbetat i ett yrke i tjugo år. Läkarstudenterna har ingen erfarenhet av att arbeta som läkare men de har livserfarenheter. En del har arbetat inom sjukvården och alla har erfarenhet som läkarstudent i fyra år, vilket gör att alla studenter har sina individuella erfarenheter och kunskap att reflektera över.

Olika nivåer av reflektion

Peter Emsheimer har visat att lärarstudenter ofta saknar förmåga till djup reflektion på egen hand och ofta stannar på en rent beskrivande nivå eller ägnar sig åt personligt tyckande (Emsheimer, 2005). Anders Bek, dramapedagog på Umeå universitet har skrivit en avhandling om erfarenhetslärande och reflektion (Bek, 2012). Han beskriver olika nivåer av reflektion, där den första nivån enbart är deskriptiv och kunskap ses som konkret och absolut. Genom att undersöka erfarenheter ur flera olika perspektiv och föra ett distanserat resonemang där man tolererar den osäkerhet som ett dilemma innehåller ökar man reflektionsnivån och medvetenheten. Jennifer Moon beskriver fyra nivåer, som anger olika grad av deskription och distanserad tolkning, mångfald och flexibilitet i tillämpade perspektiv (Moon, 2004). Hon karaktäriserar djup reflektion med transformativt lärande, det vill säga ett kritiskt ifrågasättande och en förändring av egna grundläggande antagande och meningsperspektiv.

Min erfarenhet är att studenterna behöver en anpassad strukturerad vägledning för att samtidigt kunna utforma sin text på ett självständigt sätt. Deras texter blir möjliga att bedöma avseende deras förmåga att föra ett teoretiskt resonemang runt ett etiskt dilemma med hänsyn till olika perspektiv och också deras förmåga att beskriva hur deras kunskap är kopplat till lärandemålen.

21 Vilken betydelse har reflektionen för yrkeskunnandet?

 Att bli medveten om ny kunskap, få kunskapsinsikt.

 Att utveckla yrkeskunnandet genom att reflektera över sig själv och varför man handlar som man gör.

 Perspektivseende genom att se ur andra perspektiv som kan vara studentens /patientens /handledarens /läkarens /anhörigas /sjukvårdens /rättviseperspektiv / genus /behovs /rättighets / humanistiskt /etiskt / ekonomiskt / på sikt, ett hållbart perspektiv.

 Att kunna använda sin nya insikt/ medvetenhet och själv beskriva hur man kan tillämpa den i sin yrkesroll i framtiden.

4.3 Utveckling av en ny reflektionsmetod

För att öka studenternas reflektionsförmåga och få en jämnare kvalitet i texterna behövde vi i kursledningen förtydliga vägledningen för hur de skulle gå till väga för att reflektera om ”en lärorik konsultation”. Målet med deras reflektion är att uppnå något av lärandemålen¹³ och vi ville att de själva skulle visa på det i sina texter. När studenterna väljer sitt patientmöte behöver de begrunda vilket möte som skall ligga till grund för reflektionen.

Lotte Alsterdal, docent i den praktiska kunskapens teori på Södertörns högskola, var redaktör för boken Omtankar. Hon skriver” …..praktisk kunskap kommer ur de erfarenheter vi gör i livet och hur vi förhåller oss till och ansvarar för dem. Den gestaltande berättelsen är ett språk som kan synliggöra den personliga erfarenheten och göra den tillgänglig för reflektion och till nytta för den skrivande själv”. Hon skriver vidare att alla berättelser inte har denna kraft bara för att de är berättelser.

Förutsättningen för att en berättelse skall bli meningsfull att reflektera över är dess blottläggande av den egna erfarenheten med dess brister och möjligheter vilket kräver mod och ödmjukhet.

En strategi när man väljer berättelse är att den innehåller någon form av dilemma, ett problem, som pockar på uppmärksamhet och skaver. På engelska finns uttrycket: "being on the horns of a dilemma"¹⁴ som sägs härstamma från det gamla Grekland då man föreställde sig att en tjur kom rusande mot en person. Personen kunde bara välja på att antingen bli spetsad av tjurens vänstra horn, eller också det högra. Men det behöver inte leva upp till sådana extremfall, det kan vara ett etiskt dilemma, där det inte finns någon enkel lösning eller ett patientmöte man funderar lite extra på.

13 Se nedan. I studenternas Vägledning - En lärorik konsultation

14 www.plato.stanford.edu Här finns utförliga beskrivningar och flera referensartiklar om olika typer av dilemman