Magisteruppsats
Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning distriktssköterska 75hp
Triagering av patienter med psykisk ohälsa inom primärvården
En kvalitativ studie
Examensarbete inom omvårdnad-
inriktning mot distriktssköterska 15hp
2020-10-08 Anna Dynesius
Triagering av patienter med psykisk ohälsa inom primärvården
En kvalitativ intervjustudie
Författare: Anna Dynesius
Ämne Omvårdnad
Högskolepoäng 15hp
Stadochdatum Halmstad 2020-09-11
Titel Triagering av patienter med psykisk ohälsa inom primärvården – en kvalitativ studie
Författare Anna Dynesius
Akademi Akademin för hälsa och välfärd
Handledare Susann Regber, Docent i omvårdad, Med Dr.
Examinator Barbro Boström, Universitetslektor, Med Dr.
Tid Höstterminen 2020
Sidantal 19
Nyckelord Distriktssköterska, holistisk vård, primärvården, psykisk ohälsa, triagering
Sammanfattning
Bakgrund: Distriktssköterskan triagerar dagligen patienter med psykisk ohälsa i
primärvården. Psykisk ohälsa är mångfacetterat och till viss del tabubelagt i samhället. Detta kräver att distriktssköterskan har god kännedom om psykisk ohälsa och hur den kan uttrycka sig hos olika patienter. Distriktssköterskan behöver även ha ett holistiskt synsätt med
personcentrerad vård i fokus. Syfte: Syftet med studien var att belysa distriktssköterskans erfarenheter av triagering av patienter med psykisk ohälsa inom primärvården. Metod: En kvalitativ intervjustudie med åtta distriktssköterskor/sjuksköterskor verksamma i
primärvården. Analysmetoden var kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Resultatet var tre kategorier och tio underkategorier. De tre kategorierna var: Brister i utbildning, Utmaningar vid triagering samt Brister i samverkan. Resultatet visade att distriktssköterskan behöver ha mer kunskap om psykisk ohälsa samt ha de förutsättningar som krävs för att genomföra en bra triagering såsom stödverktyg och trygghet i dialog om självmordstankar hos patienten.
Distriktssköterskan behöver vara medveten om somatisering och dess påverkan i triageringen.
Samarbetet mellan primärvården och öppen psykiatriska mottagningen behöver förbättras.
Konklusion: För att triagering av psykisk ohälsa ska bli bättre behöver distriktssköterskan erhålla mer utbildning av psykisk ohälsa. Där har både arbetsgivare och utbildningsansvariga ett ansvar att påverka möjligheterna till triagering av psykisk ohälsa i primärvården.
Distriktssköterskan behöver även ha stödverktyg för att säkerhetsställa likvärdig triagering av psykisk ohälsa i primärvården.
Title Triage of patients with mental illness in primary care – a qualitative study
Author Anna Dynesius
School School of Health and Welfare
Supervisor Susann Regber, Ass. Professor in nursing, PhD
Examiner Barbro Boström, Senior lecturer, PhD
Period Autumn 2020
Pages 19
Keywords District nurse, holistic care, mental illness, primary care, triage
Abstract
Background: The district nurse triage daily patients with mental illness in primary care.
Mental illness is multifaceted and to some extent taboo in society. This requires that the district nurse has a good knowledge of mental illness and how it can express itself in different patients. The district nurse also needs to take a holistic approach with person-centred care in focus. Aim: The aim was the district nurse experiences with triage of patients with mental illness in primary care. Method: A qualitative research approach based on interviews with eight district nurse/nurse active in primary care. Qualitative content analysis. Result: The result was three categories and ten subcategories. The three categories were: Deficiencies in education, Challenges in triage and Deficiencies in collaboration. The results showed that the district nurse needs to have more knowledge about mental illness and have the conditions required to carry out a good triage, such as support tools and security in dialogue about suicidal thoughts in the patient. The district nurse needs to be aware of somatization and its impact on triage. The collaboration between primary care and the open psychiatric clinic needs to be improved. Conclusion: In order for triage of mental illness to improve, the district nurse needs to receive more training in mental illness. There, both employers and education managers have a responsibility to influence the opportunities for triage of mental illness in primary care. The district nurse also needs support tools to ensure equivalent triage of mental illness in primary care.
Innehåll
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Psykisk ohälsa i samhället ... 1
Psykisk ohälsa hos patienter inom primärvården ... 2
Distriktssköterskans arbete i primärvården med triagering som arbetssätt... 3
Holistisk och personcentrerad vård som teoretisk referensram ... 4
Problemformulering ... 5
Syfte ... 5
Metod ... 5
Design ... 5
Urval ... 5
Tabell 1: Demografisk data över informanterna ... 6
Datainsamling ... 6
Databearbetning och analys ... 6
Tabell 2: Analysprocessen från meningsbärande enhet till kategori ... 7
Forskningsetiska överväganden ... 7
Resultat ... 8
Tabell 3: Kategorier och subkategorier ... 8
Brister i utbildning ... 9
Professionell kunskapslucka ... 9
Bristande innehåll om psykisk ohälsa i sjuksköterskeutbildning ... 9
Utmaningar vid triagering ... 9
Frånvaro av hjälpmedel för bedömning ... 10
Detektivarbete för att skapa en helhetsbild av patienten ... 10
Tidsbrist i patientmötet ... 10
Rädsla hos patienten för att bli stigmatiserad ... 11
Somatisering av psykisk ohälsa ... 11
Brister i samverkan ... 12
Besvärliga och otydliga kommunikationsvägar mellan olika insatser ... 12
Behov av utökat psykosocialt team ... 12
Behov av kontaktperson för patienter med psykisk ohälsa ... 13
Diskussion ... 13
Metoddiskussion ... 13
Giltighet ... 14
Tillförlitlighet ... 14
Överförbarhet ... 15
Resultatdiskussion ... 16
Konklusion ... 19
Självständighetsdeklaration ... 19
Referenser ... 20
1
Inledning
Miljontals människor världen över drabbas av psykisk ohälsa (WHO, 2008). Obehandlad psykisk ohälsa skapar lidande, nedsatt funktionsförmåga och ekonomiska förluster för patienten. Psykisk ohälsa är ett samlingsbegrepp som omfattar flera olika tillstånd, allt från mildare nedstämdhet till svårare psykiatriska tillstånd (WHO, 2013). Karaktäristiskt för psykisk ohälsa är onormala tankar; känslor, beteende och svårigheter med relationen till andra. Psykisk ohälsa är mångfacetterat i sin symtombild men omfattar flertal olika symtom såsom huvudvärk, sömnbesvär, stress, trötthet, oro, ängslan, ångest och självmordstankar (Folkhälsomyndigheten, 2018). Det finns ett spektrum på 99 olika diagnoskoder (ICD-10) för psykisk ohälsa (WHO, 2010). Patienter som lider av psykisk ohälsa riskerar att dö i förtid då deras fysiska hälsa av olika anledningar inte uppmärksammas och därför inte behandlas (WHO, 2008). Risken för självmord ökar kraftigt med obehandlad psykisk ohälsa.
Belastningen av psykisk ohälsa ökar i världen (WHO, 2018).
Folkhälsomyndigheten (2008) undersökte, med hjälp av en självrapporteringsenkät, förekomsten av psykisk ohälsa hos personer i åldersgruppen 16-84 år. Resultatet visade att 12% av personerna rapporterade nedsatt psykiskt välbefinnande. År 2018 rapporterade samma åldersgrupp att 17% led av nedsatt psykiskt välbefinnande (Folkhälsomyndigheten, 2018).
Nedsatt psykiskt välbefinnande likställs inte med psykisk ohälsa men det ger en indikation om hur svenska befolkningen mår.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) ska vård ges på lika villkor för hela befolkningen samt förebygga ohälsa. Vård omfattar både det fysiska och psykiska
välbefinnandet. Vård ska fördelas utifrån individens behov (HSL, SFS 2017:30).
Distriktssköterskan är oftast patientens första kontakt med primärvården (Haddad er al., 2007). Patienter som lider av både fysiska och psykiska besvär söker vård inom primärvården (Östman & Björkman, 2014). Distriktssköterskan triagerar patienten genom bedömning av patientens besvär utifrån de symtom patienten beskriver (Haddad et al., 2007).
Distriktssköterskan upplever ofta att de inte kan hjälpa patienter som lider av psykisk ohälsa och undviker därför att ställa frågor om patientens psykiska mående (Janlöv et al., 2018).
Bakgrund
Psykisk ohälsa i samhället
Att förebygga psykisk ohälsa är enligt WHO (2013) en prioriterad arbetsuppgift världen över.
Negativa effekter av psykisk ohälsa kan ses på både individ- och samhällsnivå. Psykisk ohälsa är inte ett isolerat problem utan behöver ses i helhet med patientens mående eftersom fysiska sjukdomar påverkas och är påverkade av den psykiska hälsan. Även patientens sociala situation påverkar och påverkas av patientens mående (WHO, 2013). I rapporten från WHO (2008) angående hur psykisk ohälsa ska integreras i primärvården framkommer det att ledarskap, tillräckliga resurser och politiskt stöd är viktiga faktorer för att få det att fungera.
2
Psykisk ohälsa påverkar patientens fysiska och psykiska mående men även patientens familj, arbete och ekonomi. I lägesrapporten 2019 från Folkhälsomyndigheten (2020) framgår det att en utredning är tillsatt för att undersöka vad primärvården behöver för att kunna ta hand om lättare psykisk ohälsa och förhindra att den försämras till den grad att specialistpsykatrin behöver kopplas in. Utredningen beräknas vara klar januari 2021.
Stigmatisering av psykisk ohälsa finns i hela världen och riskerar att äventyra patientens mänskliga rättigheter (WHO, 2013). Stigmatisering finns i samhället, hos patienten och dess närstående men även inom vården. Folkhälsomyndigheten arbetar löpande för att minska stigmatisering av psykisk ohälsa i samhället (Folkhälsomyndigheten, 2020). Arbetet behöver vara långsiktigt och bestå av både kunskapshöjande och attitydförändrande insatser.
Stigmatisering beror på okunskap, fördomar och nedvärderande attityder. Detta kan förhindra öppen dialog om psykisk ohälsa då patienten accepterar omgivningens fördomar och erhåller skamkänslor och dåligt självförtroende som resultat. Stigmatisering kan hindra patienter från att söka vård i tid, vilket kan få allvarliga konsekvenser för patientens mående
(Folkhälsomyndigheten, 2020). Faktorer som minskar stigmatisering från distriktssköterskor var kompetens inom psykisk ohälsa, träning i bemötandet samt positiva kontakter med patienter som lider av psykisk ohälsa (Ng et al., 2017).
Psykisk ohälsa hos patienter inom primärvården
I en studie genomförd av Haddad et al. (2007) ansåg ca hälften av distriktssköterskorna att det var svårt att bedöma om patienten var olycklig eller deprimerad, tre fjärdedelar upplever sig obekväma med att möta en deprimerad patient. Patienten som lider av psykisk ohälsa och söker vård upplevs av distriktssköterskan svåra att bedöma då den psykiska ohälsan påverkas av flertal olika faktorer (Janlöv et al., 2018). Faktorer som livsstil kan påverka i både positiv och negativ aspekt, även patientens sociala situation och erfarenheter kan ha påverkan på måendet (Janlöv et al., 2018). Vanligaste förekommande diagnoserna (baserat på ICD-10) inom svensk primärvård är depression, ångest och anpassningsstörning (Sundquist et al., 2017). Därefter kommer tvångssyndrom, ätstörning, personlighetsstörning, ADHD, alkoholism, drogmissbruk. Anpassningsstörning, drogmissbruk, ångest och depression behandlades nästan uteslutet endast i primärvården och inte inom specialistpsykatrin (Sundquist et al., 2017).
Begreppet somatisering har sitt ursprung i etymologin och betyder 'göra kroppslig'. Det menas med att psykiska fenomen kan ta sig kroppsliga uttryck. Begreppet somatisering finns i ICD- 10 som diagnosen Somatiseringssyndromet (ICD-10: F45.0) vilket innebär att patienten under minst två år haft flera återkommande kroppsliga besvär som växlar mellan olika delar av kroppen och dess organ (Psykologiguiden, 2020).
Studie genomförd av Haftgoli et al. (2010) visar att merparten av patienter som lider av psykisk ohälsa inte söker vård för detta utan söker vård för fysiska besvär. Psykisk ohälsa kan maskeras med fysiska symtom, både medvetet och omedvetet av patienten, därför är det viktigt att alltid göra en helhetsbedömning av patienten med fokus på fysiska men även psykiska symtom. Patienter med depression och ångest tenderar att uppvisa dubbelt så många oförklarliga fysiska symtom jämfört med dem utan ångest eller depression. Speciellt fyra variabler var viktiga för att förutsäga psykisk ohälsa; nytillkommen stress, mer än fem fysiska symtom med eller utan förklarlig orsak, dålig självrapporterad hälsostatus, symtomens
3
allvarlighetsgrad (Haftgoli et al., 2010). Nästan alla patienter som diagnostiseras med utmattning har sökt upprepad vård under en längre tid innan de insjuknar i utmattning (Adamsson & Bernhardsson, 2018). Tidiga stressfaktorer kan påvisas hos en tredje del av patienterna i tidigt skede.
Vårdpersonalen upplever att många äldre inte söker vård för symtom på depression utan att det istället framkommer vid andra besöksorsaker (Murray et al., 2006). På grund av att främst äldre söker vård för fysiska symtom, såsom trötthet, befarar personalen att många patienter blir obehandlade för depression då symtomen relateras till normalt åldrande. Det framkommer även att flertal av läkarna ställer sig tveksamma till medicinsk behandling av äldre då de många gånger anser att patienternas mående är ett resultat av ensamhet och social isolering (Murray et al., 2006). Adamsson och Bernhardsson (2018) belyser att samsjuklighet med somatiska och psykiska besvär är vanligare bland äldre människor.
Enligt WHO (2013) får patienter med självmordstankar inte den hjälp de behöver via
primärvården eftersom det många gånger inte ställs frågor kring självmordstankar. Risken för självmord ökar med obehandlad depression (Murray et al. 2006). Att behandla bakomliggande orsaker till patientens mående ses som viktig förebyggande insats mot självmordstankar (Folkhälsomyndigheten, 2020).
Distriktssköterskans arbete i primärvården med triagering som arbetssätt Distriktssköterskan är oftast patientens första kontakt med primärvården och den som
identifierar patientens behov, både det uttalade och det outtalade (Haddad et al., 2007). Flertal distriktsköterskor anser att vårda patient med psykisk ohälsa inte tillhör deras arbetsuppgifter eftersom de inte valt vidareutbildning mot psykiatrin som specialistområde (Janlöv et al., 2018). Patient med psykisk ohälsa tar mer tid och energi i anspråk från distriktssköterskan än patienter med somatiska besvär. Tidig identifikation och förebyggande arbete med psykisk ohälsa är av stor vikt och ingår inom folkhälsoarbete varav det hamnar under
distriktssköterskans ansvar (Halcomb et al., 2019).
Triagering som arbetsmetod och organisation kommer ursprungligen från akutmottagningen och beskrivs som en analysprocess av patientens behov där beslut baseras på patientens symtom (Forsgren et al., 2009). Triagering är en sortering av patienter utifrån deras
hjälpbehov och hur brådskade hjälpen behöver vara (Andersson et al., 2006). Vid triagering bedöms patienten utifrån deras problem, historik, signaler, symtom, allmäntillstånd,
vitalparametrar och fysiska tillstånd. Effektiv triagering bygger på teamwork där samordnad kommunikation är ett viktigt redskap (Ebrahimi et al., 2016; O’Malley et al., 2015).
Clarke et al. (2015) lyfter fram att utmaningen i triagering är att snabbt och strukturerat skapa sig en bild av patientens problem för att ta ett beslut. Forsgren et al. (2009) menar på att triagering kräver ett speciellt tankesätt och att fokus ligger på problemlösningsstrategier.
Triagering ses som ett naturligt inslag i arbetet på en akutmottagning men som metod och organisation har det även mer och mer förflyttat sig till primärvården (Janlöv et al., 2018).
Distriktssköterskan triagerar patienter både vid direktmottagning men även via telefon.
Direktmottagning finns på många vårdcentraler och innebär att patienten utan att ha bokad tid kan ta sig till vårdcentralen för en bedömning. Patienten kan även telefonledes ha blivit
4
ombedd av distriktssköterskan att söka upp direktmottagningen alternativt blivit inbokad på ett bedömningssamtal om behov föreligger.
Distriktssköterskan behöver ha god kännedom om sin egen och andras verksamheter och vårdkedjan för patienten, behöver inneha kunskap inom psykisk ohälsa utan att för den delen vara vidareutbildad sjuksköterska inom psykiatri, ha tilltro till sina bedömningar samt ha god kommunikativ förmåga vid triagering av psykisk ohälsa (Broadbent et al., 2004). Broadbent et al. (2004) belyser även att det behövs mer stöd och kunskap så att även distriktsköterskor utan vidareutbildning inom psykiatri kan bedöma psykisk ohälsa.
Clarke et al. (2015) skriver att eftersom triagering innebär en snabb bedömning med
prioritering som fokus kan detta missgynna patientgruppen med psykisk ohälsa. Flertal försök genomförts för att ta fram stödverktyg som hjälp till säkrare bedömningar. Utan stödverktyg modifieras ofta bedömningen tills den passar in i ett fack utav dem som finns att tillgå. Detta utifrån erfarenheten hos den som bedömer och då med stor risk för felbedömningar eftersom arbetssättet blir stereotypiskt tankesätt som inte är personcentrerat (Forsgren et al., 2009;
Clarke et al., 2015). Detta leder till att triagering oftast sker baserad på tidigare kunskap och observation av patienten snarare än på patientens egen berättelse (Clarke et al., 2015; Janlöv et al., 2018; Forsgren et al., 2009). Arbetet med att ta fram bedömningsunderlag är i nuläget främst fokuserat till akutsjukvården (Clarke et al., 2015). Distriktssköterskan möter vid triagering i primärvården problemet med vilka frågor som behöver ställas för att
uppmärksamma psykisk ohälsa hos patienten (Sharma et al., 2008). Att arbeta med hjälp av stödverktyg som lyfter frågor om psykisk ohälsa såsom exempelvis oro, ångest, nedstämdhet, självmordstankar, sömn och aptit kan hjälpa distriktssköterskan i sitt arbete (Sharma et al., 2008).
Holistisk och personcentrerad vård som teoretisk referensram
Holistisk vård beskrivs som relationscentrerad och läkande med hjälp av empatisk behandling av patientens egna styrkor för att fokusera på välbefinnandet hos patienten (Kinchen, 2015;
Nebelkopf & Wright, 2011). Holistisk vård innebär att vårda hela patienten och inte bara det fysiska (Malm & Wiklund Gustin, 2017). Patienten känner sig ofta hjälpt av vårdande samtal, att få sätta ord på mer än det fysiska lidandet men vårdande samtal tar tid då fler frågor behöver ställas än de som ställs vid bedömning av fysiska besvär (Malm & Wiklund Gustin, 2017). Inom den holistiska vården står psykisk ohälsa för svårigheter kring patienten som kan handla om svår social situation, dysfunktion i familjen eller trauman (Nebelkopf & Wright, 2011). Genom att helheten kring patienten tas i beaktning möjliggör detta att orsakerna till symtomen kan identifieras och patienten får hjälp från rätt instans. Bra teamarbete inom primärvården gynnar patienter som lider av psykisk ohälsa då välfungerade teamarbete leder till att rätt teammedlem får rätt patienten och rätt tid till förfogande (O’Malley et al., 2015).
Att arbeta holistiskt innebär att distriktssköterskan arbetar med personcentrerad vård
(Kinchen, 2015). Genom personcentrerad vård står patientens mående i fokus med frågor som lyfter vad som är viktigast för patienten och hur denne kan påverka sin egen vård. Patienter som lider av psykisk ohälsa, behöver salutogen dialog utifrån personcentrerad vård för att bli medveten om sina styrkor och den egna kapaciteten att påverka hälsan i en positiv riktning (Arvidsdotter et al., 2016). I holistisk och patientcentrerad vård ses hela patienten med både
5
sitt fysiska och psykiska tillstånd och erbjuds hjälp anpassat till patientens behov och förmåga (Kinchen, 2015; Malm & Wiklund Gustin, 2017; Arvidsdotter et al., 2016).
Problemformulering
Distriktssköterskans arbetsuppgifter inom primärvården är triagering av patienter utifrån mindre akuta sjukdomstillstånd, både inom fysisk men även psykisk ohälsa. Då arbetssättet med triagering är anpassat för fysiska besvär finns problem som behöver lösas för att triagering av psykisk ohälsa inom primärvården ska fungera bättre. Det är därför av intresse att belysa distriktssköterskans erfarenhet av triagering av patienter med psykisk ohälsa i primärvården.
Syfte
Syftet med studien var att belysa distriktssköterskans erfarenheter av triagering av patienter med psykisk ohälsa inom primärvården.
Metod
Design
Studien genomfördes med kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats (Graneheim &
Lundman, 2004). Kvalitativ intervjustudie försöker skapa mening och sammanhang utifrån intervjupersonernas erfarenheter (Bengtsson, 2016).
Urval
Önskemål om att studie likt denna genomfördes kom från verksamhetschef inom Region Halland. Det var även via verksamhetscheferna som urvalet skedde genom ett ändamålsenligt urval. Val av vårdcentraler skedde med hjälp av verksamhetschefen samt inklusionskriterier att vårdcentralen skulle ha ett etablerat triageringssystem med minst ett års erfarenhet samt ha ett etablerat psykosocialt team. Författaren fick information om att söka dessa tre
vårdcentraler och en förfrågan med information om studien skickades ut till berörda verksamhetschefer på vårdcentraler inom Region Halland. Samtliga tre verksamhetschefer gav sitt samtycke till att delta i studien. Efter godkännandet mottog verksamhetscheferna missivbrev för att skicka ut till sina distriktsköterskor och sjuksköterskor som hade minst ett års erfarenhet inom primärvården. Missivbrevet beskrev studien, att deltagandet var frivilligt och när som helst kunde avbrytas samt att personuppgifterna skulle behandlas konfidentiellt och raderas efter att uppsatsen har publicerats. De som ville delta uppmanades att återkoppla via mejl till författaren. Informanterna uppmanades även att skriva under missivbrevet för att ge sitt godkännande. Sammanlagt så tillfrågades totalt 31 distriktssköterskor/sjuksköterskor och åtta av dem tackade ja att delta i studien. För att distriktssköterskorna och
sjuksköterskorna inte ska kunna identifieras kommer samtliga fortsättningsvis att benämnas
6
distriktssköterskor. Vårdcentralerna hade patientupptag med olika socioekonomiska
förutsättningar. Samtliga vårdcentraler mötte dagligen patienter med annan kulturell bakgrund även om en av dem arbetade mer aktivt med det. En annan arbetade med patienter med
svårare sociala och ekonomiska förutsättningar medan en tredje hade patienter med bättre sociala och ekonomiska förutsättningar.
Tabell 1: Demografisk data över informanterna
Män/Kvinnor 0/8
Distriktssköterska/Sjuksköterska 6/2
Antal år av arbetslivserfarenhet inom primärvården
1-5år 3
6-10år 2
11-15år 1
16-20år 2
Datainsamling
Datainsamling skedde genom åtta intervjuer med distriktsköterskor och sjuksköterskor som arbetade på tre vårdcentraler i Region Halland. Intervjuerna genomfördes av författaren muntligt via Skype och spelades in på mobiltelefon. Vid en av intervjuerna förekom teknikproblem vilket medförde att distriktssköterskan erhöll frågorna skriftligt istället för muntligt, svaren gavs dock muntligt. Inledande fråga ställdes i början som stöd för att leda in distriktssköterskan på syftet. Inledande fråga kan användas i syfte att leda in
distriktssköterskan i tankarna kring specifika ämnet (Kvale & Brinkmann, 2014). Den inledande frågan handlade om psykisk ohälsa eftersom författaren ville att
distriktssköterskorna skulle svara på kommande frågor utifrån patienter med psykisk ohälsa.
En intervjuguide låg till grund för intervjun, (bilaga 1). Flertal av frågorna berörde psykisk ohälsa medan en tyngd på följdfrågor låg vid frågorna om triagering för att utveckla just det området. Ett öppet intervjuklimat eftersträvades med löpande öppna följdfrågor såsom ”Kan du utveckla vidare/berätta mera? Hur upplevde du det?” Intervjuerna varade mellan 11 och 33 minuter.
Databearbetning och analys
Innehållsanalys innebär tolkning av texter där likheter och skillnader i textinnehållet belyses genom kategorier som beskriver resultatet (Graneheim & Lundman, 2004; Bengtsson, 2016).
Det manifesta innehållet stod i fokus i analysen vilket innebär det textnära och uppenbara (Bengtsson, 2016). Angreppssättet var induktivt där mönster söktes i texterna för att skapa ett resultat med hjälp av kategorier (Graneheim & Lundman, 2004; Bengtsson 2016; Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017).
Datamaterialet transkriberades i nära anslutning till intervjuerna. Därefter påbörjades analysen som inledningsvis bestod av att författaren läste igenom intervjuerna flertal gånger. Analysen bestod sedan av att meningsbärande enheter, relevanta för syftet, plockades ut från
textmaterialet. Meningsbärande enheter är meningar och kortare stycken som svarar an på syftet (Bengtsson, 2016). De meningsbärande enheterna kondenserades, detta för att tydliggöra innehållet i datamaterialet (Graneheim & Lundman, 2004). Det kondenserade
7
textmaterialet abstraherades och 46 koder skapades av det abstraherade materialet. Koderna belyste den tolkade innebörden i datamaterialet. Koderna sammanfördes sedan till kategorier, flera liknande koder under samma kategori. En kategori kan delas upp i flera subkategorier beroende på innehållet (Graneheim & Lundman, 2004; Bengtsson, 2016). De tre kategorierna var breda i sitt innehåll varför även tio subkategorier skapades för att tydligare beskriva resultatet.
Tabell 2: Analysprocessen från meningsbärande enhet till kategori Meningsbärand
e enhet
Kondensering Kod Subkategori Kategori
”Jag tror vi hade någon
föreläsning av psykisk ohälsa så att det var väldigt begränsat.”
(Distriktsskötersk a nr 5)
Begränsat med föreläsningar om psykisk ohälsa.
Begränsad kunskap från utbildning.
Bristande innehåll om psykisk ohälsa i sjuksköterskeutbildnin g.
Brister i utbildning.
”En manual som man kan ha som stöd för den här patientgruppen, vilket inte jag använder mig av i nuläget, men som kanske kunde vara väldigt bra eftersom vi ändå har olika
erfarenhet.”
(Distriktsskötersk a 3)
Behovet av hjälpmedel som stöd för
bedömning, i nuläget är det erfarenheten hos distriktssköterska n som styr bedömningen.
Hjälpmedel för
bedömning så att bedömninge n sker på lika villkor.
Frånvaro av hjälpmedel för bedömning.
.
Utmaninga r vid triagering.
Forskningsetiska överväganden
Studien godkändes av den lokala etiknämnden vid Akademin för hälsa och välfärd på Högskolan i Halmstad våren 2020 (Dnr UI 2020_61). Lagen om etikprövning som avser människor innebär att informanterna ska skyddas (SFS 2003:460). De fyra forskningsetiska principerna följdes; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002; SFS 2003:460). Enligt informationskravet erhöll informanten information om studiens planering, syfte och metod samt att informanten kunde avbryta sitt deltagande i studien utan att behöva ange orsak, både skriftligt i informationsbrev
8
men även muntligt av författaren inför intervjun. Enligt samtyckeskravet inhämtades skriftligt samtycke av informanterna genom samtyckesblankett (Vetenskapsrådet, 2002; SFS 2003:460;
Bengtsson, 2016). Enligt konfidentialitetskravet bedyrades informanterna konfidentialitet genom att inget datamaterial gick att identifiera (Vetenskapsrådet, 2002; SFS 2003:460).
Intervjuerna kodades vilket innebär att inga namn eller resultat kunde härledas till person (Vetenskapsrådet, 2002). Materialet förvarades inlåst hos författaren där inga obehöriga hade tillgång (Vetenskapsrådet, 2002; SFS 2003:460). Det insamlade datamaterialet kommer att förstöras när examensarbetet är examinerat och godkänt. Enligt nyttjandekravet förstörs allt insamlat datamaterial vid godkänd och publicerad uppsats. Informanterna erhöll
kontaktuppgifter till författaren och uppmanades att höra av sig om frågor skulle uppstå efter intervjun. Samtliga intervjupersoner samt verksamhetschefer erbjöds erhålla en kopia av färdig uppsats.
Resultat
Analysen resulterade i tre kategorier och tio subkategorier. Kategorierna var: Brister i utbildning, Utmaningar vid triagering och Brister i samverkan.
Tabell 3: Kategorier och subkategorier
Kategorier Subkategorier
Brister i utbildning Professionell kunskapslucka
Bristande innehåll om psykisk ohälsa i sjuksköterskeutbildning
Utmaning vid triagering Frånvaro av hjälpmedel för bedömning Detektivarbete för att skapa en helhetsbild av patienten
Tidsbrist i patientmötet
Rädsla hos patienten för att bli stigmatiserad
Somatisering av psykisk ohälsa
Brister i samverkan Besvärliga och otydliga
kommunikationsvägar mellan olika insatser Behov av utökat psykosocialt team
Behov av kontaktperson för patienter med psykisk ohälsa
9 Brister i utbildning
Vid triagering av patienter som led av psykisk ohälsa såg distriktssköterskorna kunskap som ett av de viktigaste verktygen i mötet. Dock uttryckte samtliga att de upplevde sig ha
bristande kunskap om psykisk ohälsa för att kunna genomföra en bra triagering.
Professionell kunskapslucka
Distriktssköterskorna beskrev att de kände att de hade begränsad kunskap om psykisk ohälsa och att detta inverkade på triageringen. En distriktssköterska påtalade specifikt
kunskapsluckor som professionell.
”Man är ju väldigt noga med att det jag säger nu det är ju för att jag är
medmänniska, för jag har inte den kunskapen på det sättet.” (Distriktssköterska nr 1)
En distriktssköterska uttryckte att kunskapsbristen hos distriktssköterskan kan leda till att den psykiska ohälsan inte uppmärksammas hos patienten vid triageringen. Om patienten själv inte själv tog upp sitt psykiska mående så menade distriktssköterskan att det inte ställdes frågor om hur patienten måendet. Distriktssköterskan menade vidare att det är kunskapsbrist som gör att frågorna inte ställdes.
”Jag upplever att det inte är så många som har kunskap om psykisk ohälsa och vågar ställa rätt frågor.” (Distriktssköterska nr 8)
Bristande innehåll om psykisk ohälsa i sjuksköterskeutbildning
Distriktsköterskorna påtalade brister i form av ytterst lite underlag om psykisk ohälsa i både grundutbildningen och vidareutbildningen och detta påverkade dem i deras arbete med triagering av patienter som lider av psykisk ohälsa.
”Jag tror vi hade någon föreläsning av psykisk ohälsa så att det var väldigt begränsat.” (Distriktssköterska nr 5)
Distriktsköterskorna lyfte även fram att de önskade mer utbildning, främst i samtalsmetodik, för att lättare kunna samtala med patienter som lider av psykisk ohälsa och på så sätt
genomföra bra triagering. Eftersom de redan hade genomfört grund och vidareutbildningen önskade de främst vidareutbildning från arbetsgivaren.
”Jag skulle vilja ha verktyg i hur man ställer frågor och hur man kan stötta dom i de i initiala skedet faktiskt det skulle jag nog önska.” (Distriktssköterska nr 1)
Utmaningar vid triagering
Distriktssköterskans dagliga arbete bestod av triagering av patienter med flertal olika symtom.
Samtliga distriktssköterskor berättade att de dagligen mötte någon patient med psykisk ohälsa.
Triagering av psykisk ohälsa innebar flertal olika utmaningar som distriktssköterskan dagligen arbetade med.
10 Frånvaro av hjälpmedel för bedömning
Distriktssköterskorna såg erfarenhet som den viktigaste beståndsdelen i triagering varav denna blev olika beroende på hur mycket erfarenhet just den distriktssköterskan hade av situationen. Här framkom det önskemål om en mer enhetlig bedömning med hjälp av
stödverktyg bestående av frågeställningar att ställa till patienten som lider av psykisk ohälsa.
Detta för att kunna genomföra bra och säker triagering.
”En manual som man kan ha som stöd för den här patientgruppen, vilket inte jag använder mig av i nuläget, men som kanske kunde vara väldigt bra eftersom vi ändå har olika erfarenhet.” (Distriktssköterska nr 3)
Flera av distriktssköterskorna pratade om bedömningsinstrument gällande självmordstankar och självmordsplaner. De beskrev att frågor om självmordstankar var svåra att ställa vid triagering och önskade gärna stöd i det. Distriktssköterskorna önskade att det var standard att frågorna ställdes då det var viktigt att fånga upp tankar på självmord. Oro uttrycktes att
frågorna om självmordstankar inte ställdes om distriktssköterskan inte kände sig bekväm i det.
Det är obehagligt att fråga en patient om den har självmordstankar eller några planer.” (Distriktssköterska nr 8)
Detektivarbete för att skapa en helhetsbild av patienten
Psykisk ohälsa var inte lika synligt eller påtagligt som fysisk ohälsa. Detta ställde högre krav på distriktssköterskan att vid triageringen uppmärksamma och förstå patientens problem.
”Det är inte lika påtagligt, man får vara väldigt lyhörd och lyssna bara inte efter vad personen säger utan det kan också vara att man fångar upp någonting som dom inte uttrycker men som föranleder att man ska ta hand om dom på annat sätt.” (Distriktssköterska nr 7)
Distriktssköterskorna beskrev att de fick ställa många frågor vid triageringen för att skapa en helhetsbild. Patienterna berättade ofta inte självmant vad de behövde hjälp med. Det förekom även att patienterna inte själva visste vad de behövde hjälp med. Distriktssköterskan fick vara väldigt frågvis och lyhörd samt ha ett brett perspektiv för att göra en bra bedömning.
”Svårigheterna är kanske att se och ibland kan det ju vara att de inte i första hand talar om eller berättar, man får fråga ganska mycket för att få reda på vad som orsakar eller vad det är besvären bottnar i så att säga. En del berättar och en del har svårare att berätta”. (Distriktssköterska nr 5)
Tidsbrist i patientmötet
En av utmaningarna för distriktssköterskan var tidsbrist i mötet med patienter som lider av psykisk ohälsa eftersom triageringen tar längre tid än triagering av fysiska symtom. Vården är i nuläget inte anpassad för detta vilket skapade stress hos distriktssköterskan. Många gånger erhöll dessa patienter tid hos läkaren istället redan tidigt i triageringsförloppet eftersom distriktssköterskan ville hjälpa patienten vidare men själv inte hade tid för samtalet.
11
”Pratar gärna med en person som har ett stort samtalsbehov men det är också det att kommer man på direktmottagningen så är det oftast det att tiden är begränsande.” (Distriktssköterska nr 4)
En av distriktsköterskorna hade kännedom om att det skulle öppnas möjligheter att boka in patienter för längre triageringssamtal hos en distriktssköterska som arbetade i ett nära samarbete med det psykosociala teamet.
”Sitter jag i telefonen och ska ha många samtal och inte så lång tid på mig och märker att det inte går att ställa massa frågor utan det här är en person som måste få prata då blir det ju att man får tänka på ett annat sätt och försöka reda ut, är det här något vi kan ta på telefon eller ska vi boka ett möte.”
(Distriktssköterska nr 6)
Rädsla hos patienten för att bli stigmatiserad
Distriktssköterskorna framhöll att de ofta såg fördomar som ett hinder för att nå fram till patienten gällande den psykisk ohälsan. Detta försvårade triageringen eftersom patienten inte accepterade sin psykiska ohälsa och då inte heller accepterade distriktssköterskans bedömning vid triageringen.
”Det svåra är väl egentligen dom som inte vill acceptera att dom har en psykisk ohälsa just för att det ligger så mycket fördomar bakom.” (Distriktssköterska nr 8)
Flertalet av distriktssköterskorna som intervjuades arbetade i områden med patienter från andra kulturer. De beskrev att de förklarade för patienterna att psykisk ohälsa är lika naturligt som en bruten fot men att patienterna ansåg annorlunda. Distriktssköterskorna upplevde att patienterna hade med sig sina fördomar från sina hemländer och detta försvårade
distriktssköterskans arbete med att nå fram till patienterna för att kunna genomföra en bra triagering.
”I andra länder klassas man som galen.” (Distriktssköterska nr 1) Somatisering av psykisk ohälsa
Några av distriktssköterskorna förde begreppet ”mångsökare” på tal. Det är inte något vedertaget men används av distriktssköterskan i primärvården. Det beskriver patienter som upprepade gånger söker för olika somatiska besvär men är svåra att hjälpa eftersom besvären bottnar i somatisering. Patienten upplever somatiska besvär men svarar inte på behandlingen eftersom orsaken inte är somatisk utan psykisk. Detta leder till att patienten blir mångsökande i sitt beteende genom att söka upprepade gånger för samma besvär. När dennes symtom inte avhjälps tillkommer ofta även nya somatiska symtom som genererar ännu större hjälpbehov.
Distriktssköterskorna påtalade kunskapen om att identifiera somatiseringen hos patienten.
”Man har jobbat länge och man har sett behovet av samtal, vi har haft mångsökare, patienter som man haft i samtal, så det är nog mera av tjänsten som gett kunskap.” (Distriktssköterska nr 6)
12
Distriktssköterskorna påtalade även svårigheterna med att få patienten att förstå att de somatiserar sin psykiska ohälsa.
”Det är inte så lätt för patienten att se det att den mår dåligt psykiskt när det yttrar så mycket i somatiska besvär.” (Distriktssköterska nr 5)
Brister i samverkan
Triageringen försvårades av flertal brister i samverkan i vården. Från distriktssköterskorna framkom det flertal olika önskemål om förbättringsarbete för att underlätta triageringen av patienter som lider av psykisk ohälsa.
Besvärliga och otydliga kommunikationsvägar mellan olika insatser
Distriktsköterskorna tyckte att triageringen var svår eftersom det fanns otydligheter i uppdelning av ansvarsområde mellan primärvården och psykiatriska öppenvården för både vårdpersonal och patienter. Patienterna hänvisades från den ena instansen till den andra utan att erhålla någon hjälp och vände sig då till distriktssköterskan i primärvården med
förhoppningen om att erhålla hjälp. Distriktssköterskorna uttryckte stark frustation angående detta eftersom de inte visste hur de skulle triagera och hjälpa patienten när de mötte patienter med svårare symtom och erhöll olika direktiv från läkare i primärvården och från
vuxenpsykiatrin.
”Det kan vara väldigt mycket osäkerhet kring var patienten ska vända sig och man får olika bud; att läkare säger att det här är alldeles för tungt, det ska vuxenpsykiatrin ta, medan vuxenpsykiatrin säger att patienten är utskriven från oss.” (Distriktssköterska nr 4)
Distriktsköterskorna lyfte specifikt fram att det dåliga samarbetet mellan primärvården och psykiatriska öppenvården försvårade deras arbete med triagering. De uttryckte frustation att inte ha tillgång till kontaktvägar för att få råd och stöd från psykiatriska öppenvården. Det var krångliga kontaktvägar som tog längre tid än om patienten själv vände sig till psykiatrin för att erhålla hjälp. Distriktsköterskorna önskade ett närmare samarbete med psykiatriska öppenvården.
”Samarbetet mellan öppenvård psykiatriska öppenvården och primärvården måste ju bli mer enklare. Det måste vara enklare kontaktvägar kan jag tycka.”
(Distriktssköterska nr 5) Behov av utökat psykosocialt team
Distriktssköterskorna påtalade att triageringen blev svår även i fall med lättare psykisk ohälsa.
De fall där det framkom vid triageringen att patienten inte var tillräckligt dålig för läkartid och medicinering och där de fick en längre väntetid till psykosociala teamet. Dessa fall kunde också vara patienter där distriktssköterskan mellan raderna kunde utläsa svårigheter patienten hade relaterat till sin psykiska ohälsa men att de vid triageringen inte fick fram
svårighetsgraden. Här önskade distriktssköterskorna att det fanns en mottagning för ett första bedömningssamtal. Både utifrån att patienten blir sedd men också att det vid detta samtal fanns möjlighet att göra en djupare bedömning, något distriktssköterskorna beskrev sig inte ha
13
möjlighet till. De beskrev att de då kunde erbjuda patienten ett besök inom snar framtid och att detta underlättade deras arbete med triagering.
”Sjuksköterska med speciellt intresse för psykisk ohälsa, det kan också vara någon form av beteendevetare så dom snabbt kan få hjälp i alla fall för en första bedömning”. (Distriktssköterska nr 7)
Behov av kontaktperson för patienter med psykisk ohälsa
För att underlätta vid triagering beskrev distriktssköterskorna ett arbetssätt med
kontaktpersoner för de patienter som mår väldigt dåligt och där både läkare och psykosociala teamet är inkopplade. Trots att läkare och psykosociala teamet är inkopplade söker dessa patienter upprepande vård där distriktssköterskan triagerade patientens besvär flera gånger utan att det ledde till något nytt. Distriktssköterskorna beskrev att dessa patienter försvårade arbetet med triagering samt de påtalade även att patienterna fick träffa många olika personer utan att det ledde till mer hjälp för patienten.
”Bättre flöde just för att dom ska hamna rätt från början, få hjälp från början, slippa bollas mellan läkare, olika läkare på direktmottagningen, olika
sköterskor på direktmottagningen, utan då har dom en sköterska dom vänder sig till och rehab samordnaren som sen kan bolla ut till kuratorkontakt,
psykologkontakt och en läkare.” (Distriktssköterska nr 4)
Arbetssättet med kontaktperson är hämtat från psykiatrin och var etablerat på en av vårdcentralerna vilket underlättade vid triagering då distriktssköterskan hänvisade till
kontaktpersonen för bedömning. Det innebar för patienten att en distriktssköterska som kände patienten bedömde besvären och kunde genom mer kontinuerlig hjälp stötta patienten. En annan vårdcentral hade det under uppbyggnad och kunde se de positiva effekterna av det redan genom att patienter som tidigare ofta sökte vård hade lugnat sig då distriktssköterskan där arbetade förebyggande med kontakt. Den tredje vårdcentralen arbetade inte alls med detta arbetssätt men var nyfikna på det.
”Jag tänker på det här med att jobba med kontaktperson inom primärvården att man ska ha någon form av koppling där med patient som ofta behöver stöd.”
(Distriktssköterska nr 7)
Diskussion
Metoddiskussion
Studiens syfte var att belysa distriktssköterskans erfarenheter av triagering av patienter med psykisk ohälsa i primärvården. Till studien ansågs en kvalitativ intervjumetod som lämplig eftersom studiens syfte var att belysa distriktssköterskans erfarenheter (Kvale & Brinkmann, 2014).
Under rådande omständigheter med pandemi Covid-19 så genomfördes intervjuerna via Skype. Detta medförde en större flexibilitet för intervjutillfället men gjorde att författaren inte kunde läsa av och sammanställa kroppsspråket under intervjun. Endast två av intervjuerna
14
genomfördes med fungerande webbkamera, resterande genomfördes endast med ljud som underlag.
Vid en av intervjuerna förekom teknikproblem. Distriktssköterskan kunde inte höra författaren utan frågorna skrevs i chattfunktionen på Skype. Författaren kunde höra distriktssköterskan varav svaren spelades in och transkriberades. Dock framkom känslan under och efter intervjun att distriktssköterskan hade mer att tillägga som inte kom fram under intervjun på grund av teknikproblemen. En naturlig dialog förekom inte i och med att endast en part kunde prata. Detta förhindrade till viss del möjligheten att få distriktssköterskan att utveckla sina svar. Försök gjordes via chatten att utveckla svaren men det naturliga förloppet i en dialog uteblev. Datamaterialet bedömdes ändå vara tillräckligt varför en kompletterade intervju inte genomfördes. Genom att distriktssköterskan fick del av exakt samma frågor skriftligt som de andra erhållit muntligt kan ändå intervjun räknas in i studien (Bengtsson, 2016).
Studiens trovärdighet bygger på giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet (Polit & Beck, 2016;Graneheim & Lundman, 2004). Studiens metod kommer att diskuteras utifrån dessa rådande begrepp.
Giltighet
Giltighet innebär att resultatet svarar an mot syftet utifrån val av metod och informanter samt analysens tillvägagångssätt (Graneheim & Lundman, 2004). Ett ändamålsenligt urval av vårdcentraler skedde då det var av stor vikt att vårdcentralerna hade ett etablerat
triagerinssystem så att distriktssköterskan var väl bekant med att triagera. Detta eftersom studiens syfte var att belysa distriktssköterskans erfarenheter av triagering utifrån
patientgruppen med psykisk ohälsa. Eftersom triagering av psykisk ohälsa är relativt nytt för primärvården var det viktigt att samtliga informanter var väl bekanta med triagering som arbetssätt. Det andra inklusionskriteriet var att vårdcentralen skulle ha ett etablerat psykosocialt team. På vårdcentraler utan ett etablerat psykosocialt team har
distriktssköterskan ingenstans att hänvisa patienten och distriktssköterskan får istället genomföra mycket stödsamtal istället för att arbeta med triagering.
Tydlig beskrivningen av metoden ger läsaren en möjlighet att bedöma studiens giltighet (Graneheim & Lundman, 2004). I föreliggande studie eftersträvades att samtliga vårdcentraler arbetade aktivt med kulturkrockar och språkförbristningar, något som finns vid de andra flesta vårdcentraler i dagens samhälle (Hadziabdic & Hjelm, 2019).
Målet med intervjuerna var att få fram tillräckligt med datamaterial för att kunna klarlägga mönster, kategorier och omfång av det som studeras (Polit & Beck, 2016; Kvale &
Brinkmann, 2014). Efter åtta genomförda intervjuer bedömdes datamaterialet vara tillräckligt för att besvara syftet.
Tillförlitlighet
Tillförlitligheten i en studie innebär att analysarbetet noggrant beskrivs och att datamaterialet analyseras ur ett flertal synvinklar (Graneheim & Lundman, 2004). Kvale och Brinkmann (2014) skriver att inledande fråga kan användas för att hjälpa distriktssköterskan in i
tankebanorna om ämnet. Intervjuerna inleddes med att distriktssköterskan fritt med egna ord fick definiera psykisk ohälsa samt ange de symtom de förknippar med psykisk ohälsa. Detta
15
gjordes för att få distriktssköterskan att tänka på patienter med psykisk ohälsa och kanske mentalt få bilder av olika patienter att referera till vid svaren på frågorna. Detta material framkommer inte i resultatet då det inte svarar an mot syftet utan hade en annan innebörd för studien, vilket Kvale och Brinkmann (2014) skriver att en inledande fråga kan ha.
Datamaterialet analyserades flera gånger för att uppnå en högre abstraktionsnivå (Graneheim
& Lundman, 2004). Meningsbärande enheter togs ut initialt men återgång till det
transkriberade materialet upprepades, dels för att säkerställa tillförlitlighet i processen dels för förnyad reflektion. Samtliga meningsbärande enheter försattes med kod och samtliga koder är inkluderade i resultatet i form av kategorier. I analysprocessen eftersträvades ett objektiv synsätt och beaktande av förförståelse, vilket kan påverka analysen, vilket av Polit och Beck (2016) anses styrka studiens objektivitet. En utmaning i analysarbetet var svårigheten att skapa kategorier som var så avgränsade att data inte skulle kunna placeras i fler än en
kategori. Graneheim et al. (2017) skriver att svårigheten i analysarbete med kvalitativa studier kan vara att skapa avgränsande kategorier. Tydlig skiljelinje mellan de olika kategorierna kan understödja analysarbetet och minska risken för att kategorierna går in i varandra (Graneheim et al., 2017).
Tillförlitligheten stärks av användningen av en intervjuguide eftersom distriktssköterskor fick svara på samma frågor (Graneheim & Lundman, 2004; Polit & Beck, 2016). I intervjuguiden fanns även fasta följdfrågor att ställa. Att ställa följdfrågor och be distriktssköterskan att förtydliga sitt svar och ge mer uttömmande svar ses som en styrka för studiens tillförlitlighet (Polit & Beck, 2016). Resultatet förstärks av citat från distriktssköterskor vilket ger läsaren en möjlighet att bedöma studiens giltighet (Graneheim et al., 2017).
Överförbarhet
Överförbarhet bygger på hur väl studien kan appliceras på andra sammanhang (Graneheim &
Lundman, 2004). Noggrann beskrivning av urvalsprocess, tillvägagångssätt samt
analysprocess ska tydligt framgå för läsaren (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim et al., 2017). Spridningen av antalet yrkesverksamma år inom primärvården samt att studien
inkluderade både specialistutbildade men även grundutbildade sjuksköterskor ger bredd i studien. Detta menar Graneheim et al. (2017) ökar studiens överförbarhet. Liknande svar erhölls från samtliga tre vårdcentraler vilket även detta ökar studiens överförbarhet. Samtliga som intervjuades var kvinnor vilket speglar hur det ser ut i primärvården. Av de 31 möjliga deltagare i studien var endast en distriktssköterska manlig.
En viss förförståelse fanns kring studien eftersom författaren arbetar inom primärvården sedan tre år tillbaka och arbetar med arbetssättet som innebär kontaktpersoner för patienter som lider av svårare psykisk ohälsa. Genom att medvetenhetsgöra sin egen förförståelse och delaktighet stärks studiens trovärdighet (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim et al., 2017; Polit &
Beck, 2016). Förförståelsen möjliggör att det är lättare att förstå vad distriktssköterskorna beskriver. Förförståelsen kan även försvåra studiens resultat om den minskar mängden följdfrågor då resultatet riskerar att byggas på mindre uttömmande svar.
För att erhålla en djupare förståelse för psykisk ohälsa inom primärvården hade djupintervjuer kunnat användas (Graneheim et al., 2017). Djupintervjuer kunde riskerat att ändra syftet med studien genom att fokusera mer på psykisk ohälsa och tappa fokuset från triagering. Studien
16
hade kunnat genomföras som en enkätstudie men då erhålls inte möjligheten till förtydligande och utvecklande av svaren (Polit & Beck, 2016). Fördelen med en enkätstudie är att
distriktssköterskorna lättare kunde svara utifrån vilken nivå de önskade och slapp följdfrågor samt att eventuella påverkan från författarens förförståelse uteblir. Initialt fanns tanken att genomföra studien som en observationsstudie men svårigheterna att få det etiskt godkänt samt begränsningen i mängden observationer för att få ett hanterbart datamaterial (Carlsson, 2012) ledde till att studien genomfördes som en intervjustudie istället.
Studien har dokumenterats löpande under arbetets gång med tydlighet kring urval, informanter, datainsamling, analys samt rådande omständigheter kring kontexten vilket stärker giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet och ger läsaren möjlighet att bedöma studiens trovärdighet (Graneheim et al., 2017; Polit & Beck, 2016).
Resultatdiskussion
I resultatet framkom det att distriktssköterskorna ansåg sig ha brist på kunskap om psykisk ohälsa för att kunna möta patientgruppen och samtliga distriktssköterskor efterfrågade mer kunskap både från arbetsgivare men även i utbildningen. Patienter med psykisk ohälsa har sämre livskvalitet och tenderar att söka mer hjälp i vården vilket leder till att
distriktssköterskan ofta möter patienter med psykisk ohälsa (Grandes et al., 2011). Det var känslan av brist på kunskap och kompetens som låg bakom distriktssköterskans tvekan med frågor om psykisk ohälsa hos patienten (Mulango et al., 2018). Det framgår även av tidigare forskning (Janlöv et al, 2018; Haftgoli et al., 2010; Östman & Björkman, 2014; Adamsson &
Bernhardsson, 2018). I resultatet framkom det också att patienterna söker för flertal symtom och att dessa inte alltid är förknippade med psykisk ohälsa. Detta ställer krav på
distriktssköterskan att våga ta dialog kring psykisk ohälsa hos patienten (Grandes et al., 2011;
Haddad et al., 2007). I resultatet framkom det från distriktssköterskorna att de efterfrågade mer utbildning för att kunna föra samtal kring psykisk ohälsa. Detta styrks även av tidigare forskning (Janlöv et al., 2018; Folkhälsomyndigheten, 2020). Eftersom distriktssköterskan är patientens första kontakt med primärvården och även ibland den enda kontakten är det viktigt att distriktssköterskan vågar och kan ta dialog om psykisk ohälsa. Här har arbetsgivaren och utbildningsansvariga en viktig funktion att fylla. För att distriktssköterskorna ska kunna triagera patienter som lider av psykisk ohälsa behövs mer kunskap om psykisk ohälsa.
I resultatet framgick det att distriktssköterskorna ansåg det vara viktigt att undersöka om patienten led av självmordstankar men att de samtidigt tyckte det var väldigt svårt att ställa frågan. Distriktssköterskorna uttryckte även oro att frågor om självmordstankar inte var självklara att ställa vid triagering av psykisk ohälsa och var oroliga för att patienter med självmordstankar och självmordsplaner inte fångades upp av vården. Thompson et al. (2012) genomförde en större studie med syfte att studera självmordsprocessen, i form av
självmordsbeteende som bestod av dödsönskan, självmordstankar, självmordsplaner eller självmordsförsök. Under studiens gång förvärrades måendet hos trefjärdedelar av deltagarna vilket indikerar på vikten av att tidigt fånga upp patienterna i självmordsprocessen (Thomsson et al., 2012). Distriktsköterskor undviker ofta samtal om självmordstankar då det kan väcka obehagliga minnen till liv men även en osäkerhet i hur samtalet ska fortgå (Beskow &
Beskow, 2005). Beskow och Beskow (2005) skriver vidare att det är genom att tala om självmordstankar som det förstås bättre och ett språk växer fram, ett språk som
