• No results found

den 1 september 2008

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "den 1 september 2008"

Copied!
20
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

Dagens datum:

(6)
(7)

Dagens datum:

(8)
(9)
(10)

Frågor om din livssituation 1. Ange ditt civilstånd:

Ensamstående

Särbo

Gift/sammanboende med partner

2. Har du barn?

Nej

 Ja, jag har (ange antal)________barn. Ange antal under 18 år som bor hemma __________

3. Har du någon person i familjen som du kan prata förtroligt med och få stöd av?

Nej

 Ja

4. Har du någon person utanför familjen som du kan prata förtroligt med och få stöd av?

Nej  Ja

5. Ange hur många års utbildning du har inom följande skolformer (Ange noll för inget år)

Folkskola, realskola, grundskola Totalt: år

Gymnasieskola Totalt: år

Universitet eller högskola Totalt: år

Annan utbildning, nämligen:_______________________________ Totalt: år

Annan utbildning, nämligen: _______________________________ Totalt: år

6. Hur ser din arbetssituation/motsvarande ut i dagsläget? (Ange ett eller flera svarsalternativ)

Förvärvsarbete % Studerande % Arbetslös % Förtidspension % Ålderspension % Sjukskrivning % Sjukbidrag % Hemarbete (”hemmafru/man”) Annat, nämligen: Dagens datum: Sida 1

(11)

7. Bedöm din ekonomiska situation:

 0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

Sämsta tänkbara Bästa tänkbara

8. Bedöm hushållets årsinkomst (före skatt) år 2006:

mindre än 100 000 kr 100 000 – 199 000 kr 200 000 – 299 000 kr 300 000 – 399 000 kr 400 000 – 499 000 kr ≥ 500 000 kr

 Vet ej/kan ej bedöma

Kommentar:

Frågor om övriga sjukdomar

9. Har du under det senaste året blivit behandlad för någon av följande sjukdomar?

Ja Nej Hjärtsjukdom

Ja Nej Stroke/hjärnblödning eller propp i hjärnan

Ja Nej Högt blodtryck

Ja Nej Djup ventrombos, blodpropp

Ja Nej Astma

Ja Nej KOL (Kronisk obstruktiv lungsjukdom)

Ja Nej Lunginflammation

Ja Nej Diabetes

Ja Nej Rubbning i sköldkörtelns funktion

Ja Nej Multipel skleros, MS

Ja Nej Parkinsons sjukdom

Ja Nej Njursjukdom

Ja Nej Sjukdom i urinvägarna (annan än urinvägsinfektion)

Ja Nej Mag- tarmsjukdom

Ja Nej Gallbesvär

Fortsättning på nästa sida

(12)

fortsättning

9. Har du under det senaste året blivit behandlad för någon av följande sjukdomar?

Ja Nej Leversjukdom

Ja Nej Ledgångsbesvär/Reumatism

Ja Nej Fraktur, benbrott

Ja Nej Depression

Ja Nej Ångest

Ja Nej Andra psykiska besvär

Annan sjukdom, nämligen_____________________________________ Annan sjukdom, nämligen_____________________________________ Annan sjukdom, nämligen_____________________________________ Kommentarer:

(13)
(14)
(15)
(16)

Kommentarer och förslag när det gäller vården i samband med utredningen.

(17)

Sida 3 34)

(18)

Kommentarer och förslag när det gäller vården i samband med bröstcanceroperation:

(19)
(20)

Kommentarer och förslag när det gäller vården i samband med onkologiska behandlingen:.

References

Related documents

Erfarenheterna har varit mycket positiva och då det tids- mässigt varit svårt för själva BUP – mottagningarna att besöka Äventyrsvand- ringen så har man även vänt sig till

För att få rätt till ersättning vid sjukdom utöver läkekostnader, resekostnader och kostnader för kristerapi gäller att sjukdo- men eller symtom på sjukdomen har visat sig

tand eller enstaka problem, utförd av tandläkare 420 340 107 Omfattande akut eller kompletterande undersökning, utförd av.. tandläkare 1

103 Akut eller kompletterande undersökning eller utredning av enstaka.. tand eller enstaka problem, utförd av tandläkare

Invandrarservice är en öppen mottagning för alla som är invandrare i Alingsås kommun, och inte endast för nyanlända flyktingar.. I uppdraget vid integrationsavdelningen ingår

Utredningen som ledde fram till en reformering 1 januari 2004 av företrädaransvarsinstitutet, genom SFS 2003:747, det vill säga SOU 2002:8 (Företrädarans- var), föreslog (på

Den 18 juni angavs i delårsrapporten för tredje kvartalet att utvecklingen inom JC och J-Store har varit svag samt att bolagets verksamhet på Illum i Köpenhamn samt Steen &

En kommande randomiserad open-label studie kommer att jämföra pemigatinib mot cytostatikabehandling vid första linjens behandling av kolangiokarcinom [7]. Resultat från denna