Dagens datum:
Dagens datum:
Frågor om din livssituation 1. Ange ditt civilstånd:
Ensamstående
Särbo
Gift/sammanboende med partner
2. Har du barn?
Nej
Ja, jag har (ange antal)________barn. Ange antal under 18 år som bor hemma __________
3. Har du någon person i familjen som du kan prata förtroligt med och få stöd av?
Nej
Ja
4. Har du någon person utanför familjen som du kan prata förtroligt med och få stöd av?
Nej Ja
5. Ange hur många års utbildning du har inom följande skolformer (Ange noll för inget år)
Folkskola, realskola, grundskola Totalt: år
Gymnasieskola Totalt: år
Universitet eller högskola Totalt: år
Annan utbildning, nämligen:_______________________________ Totalt: år
Annan utbildning, nämligen: _______________________________ Totalt: år
6. Hur ser din arbetssituation/motsvarande ut i dagsläget? (Ange ett eller flera svarsalternativ)
Förvärvsarbete % Studerande % Arbetslös % Förtidspension % Ålderspension % Sjukskrivning % Sjukbidrag % Hemarbete (”hemmafru/man”) Annat, nämligen: Dagens datum: Sida 1
7. Bedöm din ekonomiska situation:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sämsta tänkbara Bästa tänkbara
8. Bedöm hushållets årsinkomst (före skatt) år 2006:
mindre än 100 000 kr 100 000 – 199 000 kr 200 000 – 299 000 kr 300 000 – 399 000 kr 400 000 – 499 000 kr ≥ 500 000 kr
Vet ej/kan ej bedöma
Kommentar:
Frågor om övriga sjukdomar
9. Har du under det senaste året blivit behandlad för någon av följande sjukdomar?
Ja Nej Hjärtsjukdom
Ja Nej Stroke/hjärnblödning eller propp i hjärnan
Ja Nej Högt blodtryck
Ja Nej Djup ventrombos, blodpropp
Ja Nej Astma
Ja Nej KOL (Kronisk obstruktiv lungsjukdom)
Ja Nej Lunginflammation
Ja Nej Diabetes
Ja Nej Rubbning i sköldkörtelns funktion
Ja Nej Multipel skleros, MS
Ja Nej Parkinsons sjukdom
Ja Nej Njursjukdom
Ja Nej Sjukdom i urinvägarna (annan än urinvägsinfektion)
Ja Nej Mag- tarmsjukdom
Ja Nej Gallbesvär
Fortsättning på nästa sida
fortsättning
9. Har du under det senaste året blivit behandlad för någon av följande sjukdomar?
Ja Nej Leversjukdom
Ja Nej Ledgångsbesvär/Reumatism
Ja Nej Fraktur, benbrott
Ja Nej Depression
Ja Nej Ångest
Ja Nej Andra psykiska besvär
Annan sjukdom, nämligen_____________________________________ Annan sjukdom, nämligen_____________________________________ Annan sjukdom, nämligen_____________________________________ Kommentarer:
Kommentarer och förslag när det gäller vården i samband med utredningen.
Sida 3 34)
Kommentarer och förslag när det gäller vården i samband med bröstcanceroperation:
Kommentarer och förslag när det gäller vården i samband med onkologiska behandlingen:.