Distriktsköterskors önskan om att
göra alla möten till positiva
Public Health Nurses wish of making all encounters positive
Karin Tolfsson
Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Distriktsköterske programmet: 2013
Examensarbete: 15 högskolepoäng Handledare: Anna Josse Eklund
Examinerande lärare: Bodil Wilde-Larsson Datum: 140114
SAMMANFATTNING
Titel: Distriktsköterskors önskan om att göra alla möten till positiva Engelsk titel: Public Health Nurses wish of making all encounters positive
Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper. Institutionen för hälsovetenskaper
Kurs: Examensarbetet i omvårdnad, 15 HP Författare: Karin Tolfsson
Handledare: Anna Josse Eklund
Examinerande lärare: Bodil Wilde- Larsson Sidor: 31
Månad och år för examination: Januari 2014
Svenska nyckelord: vårdande, icke vårdande, möten, distriktsköterskor
Att arbeta som distriktssköterska innebär att utöva en akademisk profession med ett fördjupat ansvar för att leda och utveckla omvårdnaden inom primärvården. En av distriktsköterskans arbetsuppgifter är att möta olika patienter. Varje möte är unikt. Målet för dessa möten är att kunna erbjuda bra och tillförlitlig vård, att bygga en relation mellan distriktssköterskan och patienten. Syftet med studien var att belysa distriktsköterskors erfarenheter av vårdande och icke vårdande möten. Sex distriktssköterskor inom kommunal hälso- och sjukvård intervjuades och datainsamlingen influerades av Critical Incident Technique. Materialet analyserades med utgångspunkt i kvalitativa innehållsanalys. Resultatet påvisar två huvudkategorier av positiva, vårdande möten; Den jourhavande medmänniskan och Det är
ett arbete. Kategorierna bildar ett tema som kan ses som en vågskål där det enskilda mötet
ABSTRACT
Title: Public Health Nurses wish of making all encounters positive.
Faculty: Faculty of health, natural and engineering sciences, Karlstad University Course: Degree project - nursing, 15 ECTS
Author: Karin Tolfsson Supervisor: Anna Josse Eklund
Examining teacher: Bodil Wilde- Larsson Pages: 31
Month and year for the examination: January 2014
Keywords: caring, uncaring, encounters, public health nurses
Innehållsförteckning
Introduktion ... 5
Distriktssköterskans profession ... 5
Omvårdnad ... 7
Vårdande och icke vårdande möten ... 8
Problemformulering ... 10
Syfte ... 11
Metod ... 11
Design ... 11
Undersökningsgrupp och datainsamling ... 12
Dataanalys ... 13
Forskningsetiska överväganden... 14
Resultat ... 17
Att göra alla möten till positiva ... 17
Den jourhavande medmänniskan ... 17
Jag har tid för dig ... 18
Det är jag som är gästen ... 18
Det är ett arbete ... 19
Regler och paragrafer styr ... 19
Ensamt arbete ... 20
Att inte nå fram- patienten skärmar sig ... 21
Diskussion ... 22
Resultatdiskussion ... 22
Metoddiskussion ... 25
Förslag till vidare forskning ... 27
Examensarbetets betydelse för omvårdnad ... 27
Introduktion
Att arbeta som distriktssköterska innebär att utöva en akademisk profession med ett fördjupat ansvar för att leda och utveckla omvårdnaden inom primärvården. Den framtida distriktsköterskan behöver förutom faktabaserad kunskap även besitta stor flexibilitet och handlingsberedskap, En av distriktsköterskans arbetesuppgifter är att möta olika patienter. Varje möte är unikt. Målet för dessa möten är att kunna erbjuda bra och tillförlitlig vård, att bygga en relation mellan distriktssköterskan och patienten.
Distriktssköterskans profession
I förra sekelskiftets Sverige arbetade en del av Sveriges sjuksköterskor inom hemsjukvård och med förbyggande arbete. Deras främsta uppdrag var att förhindra smittspridning och vårda sjuka människor i hemmet. Dessa sjuksköterskor arbetade inte självständigt utan tillsammans med provinsialläkarna. Provinsialläkarna ville ha fler sjuksköterskor verksamma i sina distrikt. Sjuksköterskorna skulle ha en speciell utbildning och arbeta med hemsjukvård och förebyggande insatser för att stärka folkhälsan och därför startades år 1919 en utbildning till distriktssköterska (Distriktsköterskeföreningen 2008).
2008). Genom att ha ett områdesansvar kan distriktsköterskan erbjuda jämlik vård på lika villkor och ett geografiskt avgränsat ansvarsområde ger distriktssköterskan möjligheten att tillgodogöra sig kunskap om befolkningen och lära känna dem (Distriktsköterskeföreningen 2008). Distriktssköterskan ansvarar också för att leda, prioritera, fördela och samordna omvårdnadsarbetet i teamet (Socialstyrelsen 2008). Dagens distriktsköterska har ofta ett större antal patienter och arbetar i större utsträckning som konsulter inom omvårdnad snarare än i det patientnära arbetet (Socialstyrelsen 2007). Forskning visar att distriktsköterskan ofta arbetar tillsammans med annan sjukvårdspersonal så som grundutbildade sjuksköterskor och undersökerskor i sitt dagliga arbete med patienterna (Tunedal m.fl. 2001). Arbetet varierar stort och under en och samma dag kan distriktsköterska behöva ta ställning till flera olika sorters omvårdnadsproblem (Nilsson m.fl. 2009). Distriktsköterskan är inte bara ansvarig för omvårdnaden som genomförs utan skall även leda och fördela arbetet bland övrig omvårdnadspersonal (Manley m.fl. 2008). Distriktsköterskans områdesansvar kännetecknas av kontinuitet, helhet, närhet, tillgänglighet och ett socialt synsätt (Distriktsköterskeföreningen 2008).
Distriktsköterskans arbete styrs av flera olika lagar och författningar bland annat kan nämnas; Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659), Hälso- och sjukvårdslagen; HSL (SFS 1982:763), Socialtjänstlagen; SOL (SFS 2001:453) och Patientdatalagen (SFS 2008:335).
Omvårdnad
Omvårdnad har traditionellt sett inte bara inkluderat människors behov av vård utan även av att ge omsorg och att ge omsorg ses som ett värde eller princip för omvårdnad. Det har föreslagits att omvårdnad är centralt för att uppnå läkning och bot för en patient som behöver vård. På en grundläggande nivå är omvårdnad en relationsprofession som existerar beroende på dess engagemang att erbjuda vård till medmänniskor i behov av vård och omsorg (Halldorsdottir 1996). Sjuksköterskeyrket är ett vårdande yrke där omvårdnad ses som en huvudkomponent vilket bidrar till att sjuksköterskan har ett holistiskt synsätt kring patienten (Patterson & Cramford 1994; Austgard 2008). Austgard (2008) menar att förutom att sjuksköterskeyrket skall präglas av ett holistiskt synsätt krävs detta för att kunna utöva perfekt omvårdnad. Omvårdnad ska inte bara syfta till att erbjuda patienten medicinisk vård utan även syfta till att tillgodose patientens grundläggande behov samt tillvarata patientens erfarenheter och upplevelser. Enligt Patistea (1999) finns det tre olika teoretiska perspektiv inom omvårdnad: ett antroposofiskt, ett filosofiskt och ett psykosocialt. Dessa ska inte ses som motpoler utan snarare som komplement till varandra där alla tre lyfter fram omvårdad som sitt centrala begrepp. Fokus inom samtliga tre perspektiv ligger på den interaktion som sker mellan patienten och sjuksköterskan.
Omvårdnad som ämne och förhållningssätt är kärnan inom sjuksköterskeyrket där relationen mellan sjuksköterskan och patienten är en viktig del i omvårdnadsprocessen. Sjuksköterskans attityder och handlingar som innefattas i omvårdnadsprocessen påverkar patienten och dennes hälsa. Tanken att se på omvårdnad som ett förhållningssätt och relation har funnits med ända sedan Florence Nightingales tid på 1800-talet. Det var hon som först började organisera sjuksköterskans yrke och profession. Nightingale använde ord som; ta hand om, lyssna på, verka utifrån kompetens, genuin och vårda (Wagner & Whaite 2010).
en dynamisk process som karakteriseras av en spirituell samhörighet som upplevs i form av ett energiflöde mellan patienten och sjuksköterskan
Att våga befatta sig med sina medmänniskor, ta ansvar för varandra, trots meningsskiljaktigheter, låta varandra komma till tals och uppriktigt visa respekt för varje individs särart och dess unika rättigheter är enligt Buber (1995) en av grunderna i mänsklig samvaro. Sjuksköterskans förmåga att kunna identifiera patientens individuella behov, våga etablera en kontakt med patienten, komma på samma våglängd och vara närvarande i det enskilda mötet är enligt Jensen m.fl. (1996) egenskaper som särskilt lyfts fram av patienter som viktiga. Sjuksköterskor med ovan beskrivna egenskaper betraktas som excellenta i sin yrkesutövning. Kärnan i sjuksköterskeyrket är relationen mellan omvårdnad och ett professionellt förhållningssätt och detta ställer krav på sjuksköterskans förmåga till ett analytiskt tänkande på flera olika nivåer i samband med ett patientmöte (Austgard 2008).
Vårdande och icke vårdande möten
Vårdande- och icke vårdande möten mellan patient och sjuksköterska beskrivs i Halldorsdottirs avhandling (1996). Vårdande- och icke vårdande möten är inte en uppdelning utan en förenkling av upplevda möten mellan människor. Det finns fem basala lägen att vara med andra; det livsgivande, det livsuppehållande, det livsneutrala, det livsåterhållande och det livsskadande läget. Att kunna erbjuda en professionell vård är av största vikt. Detta innefattar termer som kompetens, vårdande och upprättandet av en förbindelse mellan patient och sjuksköterska, den av Halldorsdottir så kallade ”bron”. Enligt Halldorsdottir är det av största vikt att denna ”bro” etableras mellan patienten och sjuksköterskan. Det är den avgörande pusselbiten för att ett vårdande möte skall ske. Som motsats benämner hon bristen på kompetens, likgiltighet och frånkoppling mellan patient och sjuksköterska, ett icke vårdande möte. Hon väljer att kalla detta för ”väggen”.
I en annan studie genomförd av Björkdahl m.fl. (2010) studerades vårdande- och icke vårdande möten mellan patienter och sjuksköterskor på en psykiatrisk akutvårdsavdelning och det framkom två huvudkategorier för hur sjuksköterskor kan vara i möten med patienter. De valde att kalla dessa för ”balettdansösen” och ”bulldozern”. Signifikant för balettdansösen var yrkesskicklighet, känslighet och att kunna närma sig patienten genom subtila och ofta icke verbala kommunikationssätt. Balettdansösen hade omvårdnadsperspektiv, förmåga att kunna sätta sig in i patientens situation och att använda sig själv som en del i omvårdnaden. Patienten sågs som en egen person som sjuksköterskan vill skapa en kontakt/ relation med. Bulldozern å andra sidan karakteriseras av att sjuksköterskan tog på sig en skyddande sköld i mötet med patienten för att kunna upprätthålla säkerhet, dels för patienten själv men även för de som arbetar kring patienten. Hon/ han utstrålade styrka/säkerhet. Bulldozern håller ordning, har kritiskt förhållningssätt och blandar inte in egna känslor i arbetet kring patienten. Patienten ses mer som ett objekt än en egen individ, ett objekt som kan kontrolleras av sjuksköterskan.
När Wiman och Ekblad (2004) studerade vårdande- och icke vårdande möten på en akutvårdsavdelning identifierades flera handlingar som kunde ses som icke vårdande än vad de kunde identifiera som vårdande handlingar. De fann ett icke vårdande beteende som de kallade för ”instrumentellt beteende”. Detta beteende karakteriseras av bristen på emotionellt engagemang hos sjuksköterskan. Vid instrumentellt beteende lägger sjuksköterskan fokus på det som pågår runt patienten och inte på patienten själv.
sjuksköterskan och patienten. Resultatet påvisar att goda relationer påverkar immunförsvaret i positiv riktning. De menar vidare att även det psykologiska välbefinnandet ökar och påverkar hälsan i stort (Hofer 1984). Nyligen genomförda studier bekräftar detta och menar att sambandet mellan goda interpersonella relationer och positiva effekter på immunförsvaret är tydliga (Uchino m.fl. 1996; Kiecolt-Glaser m.fl. 2002). I en studie genomförd av Halldorsdottir (2008) påverkas patienterna i en positiv riktning av vårdande relationer. Patienterna kände sig lugnare, fick ökat hopp att klara av sin sjukdom, kändes sig uppmuntrade och rapporterade en ökad känsla av välbefinnande och läkning. Med hjälp av en professionalitet som genomsyras av relationsinriktad omvårdnad så kan sjuksköterskan påverka patientens övergripande erfarenhet av omvårdnad i en positiv riktning (Halldorsdottir (2008).
Icke vårdande möten präglas av en känsla av att sjuksköterskan inte bryr sig om eller förmedlar bristfällig information om patienten och dennes sjukdom. Det leder till ett ökat lidande för patienten, som då kan känna sig i vägen och som en börda. Det är inte enbart orden som är av betydelse utan även på vilket sätt de uttrycks i situationen (Karlsson m.fl. 2004). När sjuksköterskan uppfattas som känslokall och frånvarande i mötet kan patienten påverkas negativt, det kan vara ett hinder som inverkar på patientens välbefinnande och de hälsofrämjande insatserna (Halldorsdottir & Hamrin 1997). På samma sätt som goda interpersonella relationer påverkar hälsan i positiv riktning så påverkar relationer som pågår en längre tid och upplevs som stressande negativt. Depressioner och andra negativa känslor kan framkallas samt påverka immunsystemet negativt (Keicolt-Glaser m.fl. 2002). Halldorsdottir (2008) påvisar i sin studie att bristen på vårdande möten upplevdes av patienterna som mycket stressande och sänkte deras sinnesstämning. Patienterna kände sig mer sköra och detta gjorde att de distanserade sig.
Problemformulering
Syfte
Syftet med studien var att belysa distriktsköterskors erfarenheter av vårdande och icke vårdande möten.
Metod
Examensarbetet var en kvalitativ intervjustudie och genomfördes med hjälp av semistrukturerade intervjuer med distriktsköterskor verksamma inom kommunal hemsjukvård.
Design
Kvalitativ design har sitt ursprung i den holistiska traditionen och avser att studera personers levda erfarenheter av ett visst fenomen (Polit & Beck 2012). Inom kvalitativ forskning finns igen absolut sanning och inget är heller fel i en persons erfarenhet. Avsikten är att studera fenomenet i dess naturliga miljö. Studien utformas oftast i den kontext som fenomenet finns i tillsammans med forskaren och informanterna. Det primära syftet för en forskare som använder sig av kvalitativ design är att inhämta kunskap om hur ett visst fenomen tolkas och upplevs av människor (Fridlund 2012).
Datainsamlingen inspirerades av Critical Incident Technique (CIT) där fokus ligger på att studera människans beteende och hantering av dessa. Metoden används för att studera positiva och negativa händelser, kritiska händelser i ett bestämt sammanhang och beskriva ett fenomen i dess naturliga miljö (Kemppainen 2000). Analysproceduren vid CIT har de senaste åren främst inom omvårdnadsforskningen influerats av den kvalitativa innehållsanalysen (Fridlund 2012).
Undersökningsgrupp och datainsamling
Undersökningsgruppen bestod av sex distriktssköterskor verksamma inom kommunal hemsjukvård och särskilda boenden i en kommun. Alla var kvinnor och hade arbetat som distriktssköterskor mellan 11 och 22 år. Alla arbetade inom den kommunala hemsjukvården utom en som arbetade inom handikappsomsorgen. Verksamhetschefen på den utvalda arbetsplatsen fick både skriftlig och muntlig information om studiens innehåll samt gav sitt godkännande för genomförandet av studien. Efter godkännande från enhetschefen på den aktuella arbetsplatsen fick distriktssköterkorna en muntlig och skriftlig information om studien samt förfrågan om deltagande i studien (Bilaga1-4).
Ett bekvämlighetsurval gjordes med hjälp utav enhetschefen för att få möjliga deltagare till studien. Detta innebar att författaren valde de personer som var tillgängliga och som kunde medverka i studien och kunde ge rika beskrivningar (Polit & Beck 2012) Det enda urvalskriterium som författaren framförde var att informanterna skulle vara yrkesverksamma distriktsköterskor. Sex stycken distriktssköterskor tillfrågades och samtliga tackade ja till att delta i studien. Enhetschefen förmedlade telefonnummer till de distriktsköterskor som valt att tack ja till deltagande i studien. Författaren ringde personligen upp informanterna och lämplig tid och plats bokades för genomförandet av intervjun (Kvale & Brinkman 2009).
intervjuguide fångas (Danielsson 2012). Provintervjun granskades och ansågs svara på studiens syfte och inkluderades i resultatet. Samtliga intervjuerna inleddes med några inledande frågor för att skapa en relation mellan informanten och författaren. Vid knapphändiga svar under intervjuns gång ställdes följdfrågor som; Kan du vidareutveckla? Kan du beskriva närmare? Hur menar du? för att driva intervjun framåt (Kvale & Brinkman 2009) Innan intervjuerna avslutades fick informanten möjlighet att komplettera sina svar om något fattades; Finns det något som du skulle vilja tillägga innan vi avslutar intervjun? Detta var ett bra sätt att ge informanten en möjlighet att tillägga något som han/hon funderat över under intervjun men även ett bra sätt att avsluta intervjun på (Kvale & Brinkman 2009; Danielsson 2012). Intervjuerna genomfördes på en lugn och avskild plats på informanternas arbetsplats på en i förväg avtalad tid för att undvika störande moment. Varje intervju genomfördes var för sig (Danielsson 2012). Varje intervju spelades in med hjälp av diktafon och transkriberas efteråt ordagrant. Tidsåtgången för intervjuerna varierade mellan 20 och 40 minuter. Intervjumaterialet kodades med hjälp av siffror för att avidentifiera materialet (Kvale & Brinkman 2009).
Dataanalys
Tabell 1; Exempel på tillvägagångssätt i dataanalysen.
Analysenhet Kod Underkategorier Kategori Huvudkategori
Jag satte mig på sängkanten, skulle prata lite grann. Att man då tar av sig jackan, jag sätter mig ner, jag har tid för dig.
Ger tid till patienten, sätter mig ner, tar av mig kläderna
Tid, sätter mig,
tar av
ytterkläderna
Jag har tid för dig Den jourhavande medmäniskan
Jag har också mina regler och paragrafer, det har ju förändrats deras arbete, det är mer uppstyrt nu ska de bara göra det här
Har mina regler, Förändrat arbete, Organisation
Tar mycket tid, mer uppstyrt, fått det tajtare
Regler och paragrafer
Det är ett arbete.
Forskningsetiska överväganden
Forskningens syfte var att skapa ny kunskap och att den ska vara till nytta för individen, samhället och professionen samt att utveckla nya användningsmöjligheter. Förutom ny kunskap kan deltagarna se det som en fördel att få göra sin röst hörd och en möjlighet att diskutera en fråga de är intresserade av (Northern Nurses Federation 2003).
Studien genomfördes enligt de etiska riktlinjer som Northern Nurses Federation (2003) , Helsingforsdeklarationen samt Medicinska Forskningsrådet har tagit fram. Samtliga tre etiska riktlinjer består i huvudsak av fyra likvärdiga huvudprinciper:
1. Autonomi principen som innebär att alla människor har självbestämmanderätt. Alla tänkbara informanter informerades om studiens bakgrund och syfte, genomförande, behandling av data, intervjugenomförandet, kontaktuppgifter till författaren, frivillighet samt att deras deltagande ska hållas konfidentiellt (bilaga 4), innan de gav samtycke att delta i intervju. I informationen framgick även att informanterna när som helst kunde avbryta sitt deltagande. Innan intervjuerna inleddes införskaffades muntligt och skriftligt samtycke från samtliga deltagare (bilaga 4). Samtliga deltagare har behandlats med respekt och värdighet. En risk i förhållande till principen om autonomi/ självbestämmande rätt kan ha varit det faktum att samtliga distriktssköterskor på utvald arbetsplats ej var närvarande vid informationen om deltagande i studien. En annan risk kan vara att informanterna kan ha känt sig tvingade till att delta då det var enhetschefen som framförde frågan om deltagande i studien.
2. Principen om att göra gott. Resultatet av pågående studie kommer förhoppningsvis att medvetandegöra distriktssköterskor om vårdande och icke vårdande möten och i förlängningen kan det resultera i en bättre omvårdande för patienten. En risk med studiens resultat kan vara att det genererar arbetsrelaterade förändringar som kanske inte upplevs som positiva. En annan risk skulle kunna var att distriktsköterskorna får insikter om att de varit med om situationer som i efterhand känns obehagliga.
behandlades materialet enligt gällande riktlinjer för Bevarande – och gallringsplan för forskningsmaterial (2002) vid Karlstads Universitet.
Resultat
Resultatet påvisar ett övergripande tema rörande vårdande möten: Att göra alla möten till
positiva möten vilket bestod av följande två huvudkategorier av vårdande möten: Den jourhavande medmänniskan som är uppbyggt av följande underkategorier; Jag har tid för dig
och Det är jag som är gästen och Det är ett arbete som är uppbyggt utav följande underkategorier; Regler och Paragrafer och Ensamt arbete.
Resultat rörande icke vårdande möten redovisas i en kategori; Att inte nå fram- patienten
skärmar sig.
Figur 1; Vårdande möten.
Att göra alla möten till positiva
Det övergripande tema rörande vårdande möten kan ses som en vågskål där det enskilda mötet med patienten kan innebära att distriktsköterskan använder sig av både rollen som den
jourhavande medmänniskan och det är ett arbete under ett och samma möte och att
distriktsköterskorna pendlar/ använder sig av dessa två förhållningssätt för att om möjligt göra alla möten till positiva. Att göra samtliga möten till positiva framhölls av samtliga informanterna som det viktigaste och utgör på så vis bas eller plattform för patientmötet.
Den jourhavande medmänniskan
Jag har tid för dig
Distriktsköterskorna upplevde att de genom att vara här och nu i det enskilda mötet ökade chanserna till ett positivt möte. Att inte låta sig distraheras av andra arbetesuppgifter som väntade. Visa patienten att jag har tid för just ditt möte och genom att ta av sig ytterkläderna när de kom hem till de enskilda patienterna att sätta sig ner hemma hos patienten var också ett sätt att visa detta.
”Att man då visar, jag tar av mig jackan, jag sätter mig ner, jag har tid för dig (Informant1).
Distriktsköterskorna beskrev också att de genom fysisk kontakt med patienterna, att ta på patienten, ge dem en kram, stryka lite på armen också detta skapade en positiv stämning i mötet
”Man känner lite grann efter och de flesta tycker ju om att man tar på dem, att krama, att ta lite grann, att stryka på armen, ha lite fysisk” (Informant 1).
Genom t.ex. fysisk beröring, en klapp på axeln och en kram visade distriktsköterskan att hon/ han har tid för patienten. Dessa olika handlingar genererar tillsammans ett positivt möte. Många gånger är arbetsdagen stressig och då är det extra viktigt att ge tid för mötet. Det var betydelsefullt att inte låta patienten känna utav eller bli påverkad av det som väntade vid nästa möte utan var här och nu och inte tänka på vart de skulle vara om en kvart.
Det är jag som är gästen
I arbetet som distriktsköterska inom den kommunala hemsjukvården så innebär det att mötet med patienten sker i dess egen hemmiljö. Genom att då visa respekt för patienten när distriktsköterskan kom hem till denne är viktigt och det framkom som en central funktion hos distriktsköterskan. Att inte klampa och bestämma hemma hos någon annan utan tydligt visa att man är gäst i hemmet och känna utav i vilken stämning patienten befann sig i.
”Man är gäst i hemmet, inte kliva in och tala om för dem hur det ska vara” (Informant 5och 1).
även viktigt att inte kränka patienterna integritet, utan det är patienten som får bestämma vad som ska göras och hur.
”Hur jag närmar mig, att man tar det försiktigt... att man inte kränker... att inte ta över
något” (Informant 4).
Patienten måste få känna att han eller hon är delaktiga i den vård som utförs och att få vara med och bestämma själva. Genom att göra patienterna delaktiga i sin vård och att patienten känner att jag får bestämma själv. Genom ett varsamt lyssnade och ett försiktigt och ödmjukt förhållningsätt mot patienten där man försöker att låta patienten bestämma och att distriktsköterskorna rättade sig efter den enskilda situationen. På så vis försökte distriktsköterskorna komma på patientens nivå.
Det är ett arbete
Det är ju ett arbete är den andra huvudkategorin som framkom och är uppbyggd av två underkategorier; Regler och paragrafer styr och Ensamt arbete.
Regler och paragrafer styr
Det framkom att flera av distriktsköterskorna upplevde en stress när de hade fler arbetsuppgifter än vad de hade tid till. När deras resurser inte räcker till och det fanns mer som måste göras. När ett patientmöte tog mer tid i förhållande till befintliga resurser upplevdes det som ett negativt men även nödvändigt inslag.”Det här med tiden för
arbetsbelastningen är ju av och till ganska hög” (Informant 3).
Deras arbete har den senaste tiden blivit mer och mer uppstyrt och detta innebar också en stress då det är en yrkeskategori som är van vid att lägga upp sin dag själva. Arbetet upplevdes som mer uppstyrt och nu ska distriktsköterskorna endast göra det som blivit bestämt från en biståndahandläggare, när de förut gick till en tant eller farbror och gjorde flera saker. Regler och paragrafer i arbetet uppfattades som ett hinder för att få arbetsdagen och mötena med patienterna att flytta på bra och bli positiva.
”Jag har ju också mina regler och paragrafer och de förstår ju inte.” (Informant 2).
att inte ta eventuella klagomål personligt utan se att det är ju ett arbete som måste göras var också en strategi för att klara utav de ökande kraven.
”Jag kan ta med mig det här till de där jag sitter och så kan de ta ställning till det... skriva ner det och skicka in det” (Informant 2).
Ofta upplevdes organisationen som är jobbig och ett hinder i arbetet. Det framkom även att omorganisationer och nya riktlinjer inom verksamheten påverkade arbetet med patienterna negativt. När inte distriktsköterskorna själva kunde styra sin verksamhet i den utsträckning som de önskade upplevdes detta som ett möjligt negativt inslag som i sin tur påverkade patientmötet.
Distriktsköterskorna intalade sig att det är ju ändå ett arbete och det är vissa regler som de har att förhålla sig till och att det är andra som bestämmer över hur deras arbete ska bedrivas. Att inte ta det för negativt utan göra det bästa av situationen med de befintliga resurser som fanns.
Ensamt arbete
Arbetet som distriktssköterska inom den kommunala hemsjukvården är i mångt och mycket ett ensamt arbete där man i sina möten med patienterna oftast är själv. Som distriktssköterska inom den kommunala hemsjukvården är man ofta väldigt ensam i sina möten med patienterna och även i de beslut som ska tas rörande patienterna. Att inte ha någon kollega att dela mötet med och få stöd kunde ibland kännas som negativt, distriktsköterskorna upplevde att de bör klara utav mycket själv och kunna ta egna beslut.
”Jag önskar att vi kunde ta upp det i DSK-gruppen. Att det kunde vara lite lättare... vi kan ju ta upp på APT men det blir inte det samma utan att ta upp det direkt när det händer”
(Informant 2).
Distriktsköterskorna hanterade eventuella meningsskiljaktigheter mellan sig och sina patienter genom att få utlopp för sina tankar och reflektioner först efter ett möte med en patient. Detta gjordes oftast med kollegan man delade rum med, men också vid fikarasten.
”Det kan vara så att man måste få lite utlopp för när mötet inte blev så bra, gjorde jag rätt här eller vad blev det. Vad var det som var fel?” (Informant 3).
ensamt arbete krävs det ibland att man som kollegor byter patienter med varandra om det kör fast. När man har en patient där arbetet inte går framåt och det behövs nya synvinklar för att patientmötet ska bli positivt. Ibland stämmer inte personkemin mellan distriktsköterskan och patienten och då byter distriktsköterskorna patienter mellan sig för att på så vis kunna erbjuda patienten den bästa möjliga vård och någon annan ta vid. Genom att då dela kontor gjorde det lättare att kunna genomföra ibland tunga arbetesuppgifter. Att berätta för sin rumskompis om det man varit med om och få respons på sina tankar och reflektioner kändes bra. Det gav distriktsköterskorna möjlighet att utbyta erfarenheter och idéer. Genom att vara väl förberedd inför sina möten med patienterna stärkte distriktsköterskorna sin känsla av att klara av sitt arbete själv. Mycket tid läggs på att läsa in sig och införskaffa kunskap som genererar ett positivt möte. Det ansågs som distriktsköterskorans ansvar mot patienten att vara väl förberedda och visa att de var kunniga och kompetent nog för sin uppgift som distriktsköterska.
”Förbereder sig till alla besök när man är på väg dit. Så du verkligen kan och inte kommer dit och velar. En kan ju inte visa en patienten som är svårt sjuk att en aldrig kanske har sett eller så... det tycker jag är orätt mot en sjuk människa” (Informant 6).
Att inte nå fram- patienten skärmar sig
I resultatet framkommer en kategori som beskriver distriktsköterskornas upplevelser av icke vårdande patientmöten; Att inte nå fram- patienten skärmar sig. När detta händer blir det inget möte mellan distriktsköterskan och patienten, varken positivt eller negativt. När vården trots flertalet insatser gällande patientvården inte kan erbjuda det som krävdes för att patienten skulle uppleva mötet som positivt samt ta emot den vård som erbjöds. När patienten inte var mottaglig för den vård som erbjöds och inte ville lyssna in genererade det en frustration hos distriktsköterskorna. Av och till har distriktsköterskan en patient som skärmar sig, patienten är inte tillgänglig. Den högst strävan inför alla patientmöten var att mötet skulle bli positivt. Det sågs som en skyldighet mot patienten. Det låg i distriktsköterskornas händer om det blev ett vårdande hellre än ett icke vårdande möte.
Diskussion
I denna studie framkommer det att distriktsköterskorna önskar att möten med patienter ska vara positiva. Arbetet kan ses som en vågskål där distriktsköterskorna under ett och samma möte hela tiden pendlar mellan Den vårdande medmänniskan och Det är ju ett arbete. Genom denna balansgång och genom att använda sig av vågskålens båda komponenter strävade de efter att alltid erbjuda patienten den bästa möjliga vård och att göra alla möten till positiva, vårdande. De beskrev få negativa, icke vårdande möten. Var det så att distriktsköterskorna någon gång upplevt att de inte kunde möta patienten där och då tog de som oftast själva på sig ansvaret för att det blev ett icke vårdande möte. Distriktsköterskorna såg det som sin främsta uppgift att se till att alla möten blir positiva.
Resultatdiskussion
I denna studie framkom den jourhavande medmänniskan som en av två huvudkategorier i ett vårdande möte. När distriktsköterskorna visade att de hade tid för patienten och var närvarande i mötet upplevdes detta som vårdande. Att vara närvarande i mötet med en annan människa är fundamentalt för ett vårdande möte. Lyssna och visa att man har tid påpekas av Patistea (1999) som viktigt. Wolf (1986) utvecklade ett verktyg, CBI Caring Behavior Inventory för att mäta vårdande handlingar. Enligt henne består det av tio olika professionella handlingar; uppmärksamt lyssnade, tröst, ärlighet, tålamod, ansvar, att ge korrekt information till patienten så den kan fatta rätt beslut, beröring, känslighet, respekt och att använda patientens namn vid tilltal. Flertalet av dessa ovan beskrivna handlingar framkom även i pågående studies resultat som viktiga ingredienser av ett vårdande möte. Genom att visa respekt, inte klampa in och lyhördhet visar distriktsköterskorna patienten att det är jag som är gästen i ditt hem.
I Björkdahl m.fl. (2010) studielyfts sjuksköterskan förmåga till känslighet och att sätta sig in i patientens situation. Björkdahl använder metaforen; balettdansösen. Sjuksköterskan ger patienten sin tid, visar att hon är där för patienten. Sjuksköterskan använder sig även av ett vårdande tillvägagångssätt i sina handlingar med patienten. I Björkdahls studie var bulldozern motsatsen till balletdansösen. Bulldozern hade som en av sina uppgifter att hålla oordning och säkerhet på avdelningen, se till att lagar och regler följdes gällande de intagna patienterna (Björkdahl m.fl. 2010). Den andra av de två huvudkategorierna i föreliggande studie var; Det
är ett ju arbete. Det är ju ett arbete kan ses som ett liknade förhållningsätt där
mellan Björkdahl m.fl. studie och denna studie kan dock ses som stora. En av de största skillnaderna kan vara den kontext i vilken de vårdande handlingarna utfördes i. Förutsättningar för sjuksköterskorna i Björkdahls m.fl.(2010) studie och distriktsköterskorna i denna pågående studie var olika. Inom hemsjukvården kommer distriktsköterskan hem till en annan människas hem och förväntas anpassa sig till dess miljö. Inom en sluten psykiatrisk vårdavdelning, som i Björkdahl m.fl. (2010) studie sker patientmötet ofta på helt andra premisser. Björkdahl m.fl. (2010) diskuterade även sina huvudkategorier som två förhållanden som till viss del sjuksköterskan hela tiden fick pendla och balansera mellan. I föreliggande studie var dessa två förhållningssätt två olika sätt som distriktsköterskorna hela tiden använde för att få tillstånd ett positivt vårdande möte. Kategorin Det är ju ett arbete var en del som distriktsköterskorna använde i sin omvårdnad som en riktlinje att förhålla sig till och inte som enbart en begränsning.
I resultatet av föreliggande studie framkom ett inslag som kunde ses som icke vårdande och det var; Att inte nå fram-patienten skärmar sig. Detta skedde då distriktsköteskorna inte kände att de nådde fram till patienterna. Av någon anledning kom de inte på samma våglängd som patienten. Trots flertalet olika sätt att närma sig patienten misslyckades önskan att genomföra ett vårdande möte. Detta upplevdes som ett nederlag och frambringade frustration hos distriktsköterskorna. I Halldorsdottirs (1996) avhandling nämner hon bron som en avgörande pusselbit som måste etableras mellan sjuksköterskan och patienten för att ett vårdande möte ska bli till. Att skapa en bro innebär att sjuksköterskan och patienten ska vara öppna för att ett möte ska bli av. I de fall då patienten inte är tillgänglig kan inget möte komma till stånd, varför denna bro aldrig kan byggas. Att inte fler eller tydligare inslag av icke vårdande möten framkom ur detta material kan beror på att distriktsköterskorna hade en lång yrkesverksamhet bakom sig och var trygga i hur de skulle vara i sina möten med patienterna.
egenskaper som genererade vårdande möten utan beskrev fler icke vårdande egenskaper. Personlig utveckling och mognad samt yrkesskicklighet var några av de aspekter som krävs för att kunna erbjuda vårande möten. Att personalen får möjlighet att vidareutbilda sig, fortbilda sig samt få stöd i hur de ska göra för att kunna erbjuda en vårdande möte visade sig vara avgörande (Wadensten m.fl. 2009).
Holopainen m.fl. (2012) beskriver en metafor som bygger på en stig som både sjuksköterskan och patienten behöver följa. Denna stig leder till ett område där sjuksköterska och patienten kan mötas och tillsammans öppna en dörr. Det krävs en ömsesidig önskan av att vara närvarande, igenkännande av varandra som människor och att vara tillgänglig. Det är först när detta uppfylls av bägge parter som dörren öppnas och ett vårande möte kan uppstå. Om det råder brist på något av dessa tillstånd blir det inte ett vårdande möte. Resultatet i denna pågående studie visade på just en sådan situation där sjuksköterskan och patienten inte kunde påbörja denna gemensamma stig. Enligt Austgaard (2008) finns det flera nivåer inom omvårdnad. För att uppnå högsta möjliga nivå inom omvårdnad krävs det av sjuksköterskan att hon/ han är villig att offra något av sig själv så som tid och tålamod. En gemensam känsla av förtroende och en villighet att dela ett möte mellan sjuksköterskan och patienten. Det är först då sjuksköterskan har uppnått denna höga nivå som det vårdande mötet blir till. Detta kan vara en förklaring till att så få icke vårdande aspekter framkom ur denna studies resultat eftersom distriktsköterskorna hela tiden var medvetna om sin egen delaktighet i att möjliggöra mötet, alltså var de villiga att offra både tid och tålamod. Vilket tydligt kommer fram under huvudkategorin den jourhavande medmänniskan.
Fastän distriktsköterskorna inte uttryckligen säger att de har ett etiskt förhållningssätt i pågående studie framkommer det implicit men tillräckligt tydligt att de präglas av etiska och moraliska riktlinjer. Det är deras skyldighet att erbjuda ett vårdande möte med patienterna, det ingår i deras arbetsuppgift.
Metoddiskussion
En kvalitativ design användes i den här studien och lämpar sig väl då det är mänskliga företeelser som skall undersökas; i detta fall distriktsköterskors tankar och reflektioner (Polit & Beck 2011; Billhult 2012).
Enligt Polit och Beck (2012) finns det fyra huvudkriterier inom kvalitativ forskning rörande trovärdighet. Dessa fyra kriterier är; pålitlighet, tillförlitlighet, bekräftelsebarhet och
överförbarhet.
Som datainsamlingsmetod valdes intervjuer vilket är lämpligt i empiriska studier helt i enlighet med Kvale & Brinkman (2009). Metoddesignen var influerad av CIT som visade sig var en lämplig metod då det gäller att få fram enskilda händelser som påverkar ett slutgiltigt resultat. CIT har en fördel när den studerade händelsen har en positiv och en negativ aspekt och bägge skall studeras (Norman m.fl.1992).
Genom att använda intervjuer kommer forskaren närmre sina deltagare och chansen ökar då för ett samarbete mellan forskare och deltagare. Detta samarbete underlättar förståelsen av eventuella underliggande meningar/ betydelser i en beskrivning av en kritisk händelse (Norman m.fl. 1992; Danielsson 2012). Med hjälp av tabeller och figurer optimeras framställningen av resultatet detta för att underlätta förståelsen och stärka pålitlighet (Polit & Beck 2011).
inte var lika förberedda inför intervjuerna. Inför de tre sista intervjuerna säkerställde författaren själv att de enskilda informanterna fick ta del av den skriftliga informationen för att optimera resultatet (Flanagan 1954). Detta kan ha påverkat tillförlitligheten (Polit & Beck 2011).
Intervjuerna varade mellan 20- 40 minuter. Enligt Kemppainen (2000) räcker det med ca 15-20 minuter för att tillräcklig med data kring en händelse som skall studeras. Författaren menar att en datamättnad uppnådes (Elo & Kyngäs 2007). Metodval kan styrkas då det trots visa skillnader mellan de första och sista intervjuerna gällande information inte genererade stora skillnader i resultatinnehållet. Samtliga intervjuer besvarade syftet. Att informanterna var en sådan homogen grupp kan anses vara en stryka och stärka pålitligheten och överförbarheten i resultatet. Flanagan (1954) menar att det är viktigt att välja informanter som är väl insatta i det valda undersökningsämnet, det ökar chanserna till ett trovärdigt resultat. Som tidigare påpekats var det distriktsköterskor med lång yrkeserfarenhet och som med största sannolikhet varit med om flertalet patientmöten. Samtliga intervjuer transkriberades ordagrant direkt efter genomförandet detta för att stärka tillförlitligheten (Polit & Beck 2011).
Bekräftelsebarhet i resultatredovisningen styrks av det faktum att resultatredovisningen
Förslag till vidare forskning
Det vore intressant att specifikt undersöka icke vårdande möten ytterligare då dessa framkom sparsamt i denna studies resultat. Det skulle också vara intressant att studera vårdande och icke vårdande möten ur samma kontext fast ur ett patientperspektiv för att se om resultatet blir likvärdigt. Det har nyligen kommit en Patientsäkerhetslag (SFS 2008:335) som ska säkerställa patientens rätt till god vård. Det skulle vara intressant att se hur begreppet icke vårdande går ihop med det och hur distriktsköterskor som yrkeskår kan utarbeta en handlingsberedskap för att de icke vårdande mötena inte skall uppstå. Det är distriktsköterskors ansvar att kunna erbjuda alla patienter ett vårdande möte. Ett vårdande möte kanske inte alltid kan ses som givet utan det kanske i större utsträckning tillfaller den erfarna distriktsköterskan. En studie om nyttan av kollegiala reflektioner och handledning skulle kunna generera kunskap om hur den oerfarne distriktsköterskan kan öka sin kompetens kring hur distriktsköterskan kan skapa vårdande möten. Det skulle även vara intressant att genomföra studien på en grupp med olika lång yrkeserfarenhet för att se om det påverkar resultatet.
Examensarbetets betydelse för omvårdnad
Referenser
Austgard, K.I. (2008). What characterises nursing care? A hermeneutical philosophical inquiry. Scandinavian Journal of Caring science, Vol 22, 314-319.
Benner, P. (1993). Från novis till expert: mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur.
Bevarande- och gallringsplan för Forskningsmaterial, (2002). Rektors Beslut vid Karlstads
Universitet. Dnr:230/02.
Billhult, A. (2012). Kvalitativ design. I Henricsson, M. (red). Vetenskaplig teori och metod. Lund: Studentlitteratur.
Buber, M. (1995). Det mellan- mänskliga. Falun: Dualis Förlag AB.
Bäck-Pettersson, S. (2006). Caring in research and practice- some nursing aspects. Diss. Göteborg: Department of Public Health and Community Medicine/Primary Health Care, The Sahlgrenska Academy at Göteborg University.
Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis. Stockholm: Natur & Kultur.
Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå
vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.
Danielsson, E. (2012). I Henricsson, M. (red). Vetenskaplig teori och metod. Lund: Studentlitteratur.
Distriksköterskeföreningen I Sverige, Kompetensbeskrivning- legitimerad Sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen Distriktssköterska (2008). AB Danagårds Grafiska.
Elo, S. & Kyngäs, H. (2007). The Qualitative content analysis process. Journal of advanced
nursing, 62(1), 107-115.
Flanagan, J.C. (1954). The Critical Incident Technique. Psychology Bulletin.Vol.51, no.4. Fontaine, N. (2007). The four functions of a consultant nurse. Emergency Nurse. 15, 14–17. Fridlund, B. (2012). Kvalitativ design. I Henricsson, M. (red) Kritisk Incident Teknik. Lund: Studentlitteratur.
Fridlund, B., Hildingh, C. (2000). Qualitative research methods in service of health .Lund: Studentlitteratur.
Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualative content analysis in nursing research; concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today.24, 105-112.
Hall Ellenbecker, C., Porell, W.F., Samia, L., Byleckie, J.J. & Milburn, M. (2008).Predictors of Home Healthcare Nurse Retention. Journal of Nursing Scholarship. 40.151-160.
Halldorsdottir, S. (1996). Caring and Uncaring encounters in Nursing and Health Care- Developing a Theory. Linköping. LJ Foto & Montage/Affärstryck.
Halldorsdottir, S. & Hamrin, E. (1997). Caring and uncaring encounters within nursing and health care from the cancer patient´s perspective. Cancer Nursing, 20(2), 120-128.
Halldorsdottir, S. (2008). The dynamics of the nurse-patient relationship: introduction of a synthesized theory from the patient´s perspective. Scandinavian Journal of Caring
science.vol.22.s.643-652.
Henricsson, M. (2012). Vetenskaplig teori och metod. Lund: Studentlitteratur.
Hofer, M.A. (1984). Relationships as regulators: a psychobiologic perspective on bereavement. Psykosom Medicine, 46.183-97.
Holopainen, G. & Nyström, L. (2012). The space of togetherness- a caring encounter.
Scandinavian Journal of Caring Sciences.
Hsieh, H.F. & Shannon, S.E. (2005). Three Approaches to Qualitative Content analysis.
Qualitative Health Research. Vol.15. No.9.s.1277-1288.
Jensen, KP., Bäck-Pettersson, S.R. & Segesten, K. (1996). Catching my wavelength- perceptions of the excellent nurse. Nursing science Q. Vol. 9.s.115-20.
Josefsson, K. (2009). Sjuksköterskan i kommunens äldrevård och äldreomsorg. Gothia förlag. Josefsson, K., Sonde, L., Winblad, B. & Walin Robins, T.B. (2007). Work situation of registered nurses in municipal elderly care in Sweden. International Journal of Nursing
studies.44, 71-82.
Kemppainen, J.K. (2000). The critical incident technique and nursing care quality research.
Journal of Advanced Nursing. 32(5), 1264-1271.
Kiecolt-Glaser, J.K., McGuire, L., Robles, T.F. & Glaser, R. (2002). Emotions, morbidity and mortality: new perspectives from psychoneuroimmunology. Annual Review Psycholog.53, 83-107.
Kiecolt-Glaser, J.K., McGuire, L., Robles, T.F. & Glaser, R. (2002). Psychoneuroimmunology and psychosomatic medicine: back to the future. Psychosomatic
Medicine.64, 15-28.
Kvale, S. & Brinkman, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Manley, K., Webster J., Hale N., Hayes, N. & Minardi, H. (2008). Leadership role of
consultant nurses working with older people: A co-operative inquiry. Journal of Nursing
Management. 16, 147–158.
Nilsson, K., Lundgren, S. & Furuåker, C. (2009). Registered nurse's everyday activities in municipal health care: A study of diaries. International Journal of Nursing Practice. 15, 543– 552.
Northern Nurses Federation (2003).
Norman, I.J., Redfern, S.J., Tomalin, D.A. & Oliver, S. (1992). Developing Flanagan´s critical incident technique to elicit indicators of high and low quality nursing care from patients and their nurses. Journal of Advanced Nursing.17, 590-600.
Patistea, E. (1999). Nurses´ perception of caring as documented in theory and research.
Journal of Clinical Nursing. s:487-495.
Polit, D. & Beck, C.T. (2012). Nursing research. Generating and assessing evidence for
nursing practice. Philadelphia: Williams & Wilkins, a Wolter Kluwer business.
SFS 2001:453. Socialtjänstlagen. Stockholm: Socialdepartementet.
SFS 2003:460. Lagen om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Socialdepartementet.
Socialstyrelsen. (2007). Vård och omsorg om äldre-Lägesrapport 2006. Stockholm: Socialstyrelsen. Art.nr. 2007-131-12.
Socialstyrelsen. (2008). Hemsjukvård i förändring- En kartläggning av hemsjukvården i
Sverige och förslag till indikatorer. Stockholm: Socialstyrelsen. Art.nr. 2008-126-59
Tunedal, U. & Fagerberg, I. (2001). The challenge of being a nurse in community eldercare.
Nordic Journal of Nursing Research & Clinical studies. 26(1), 27-32.
Uchino, B.N., Cacioppo, J.T. & Kiecolt-Glaser, J.K. (1996). The relationship between social support and physiological processes: a review with emphasis on underlying mechanisms.
Psychosomatic Medicine.119, 488-531.
Wadensten, B., Engholm, R., Fahlström, G. & Hägglund, D. (2009). Nursing staff´s description of good encounters in nursing homes. International Journal of Older People
Nursing. 4. s.203-210.
Wagner, D.J. & Whaite, B. (2010). An exploration of the Nature of Caring Relationships in Writings of Florence Nightingale. Journal of Holistic Nursing.Vol.28. s.225-234.
Watson, J. (2008). Nursing the philosophy and science of caring. Boulder, CO: University of Colorado Press.
Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och kultur.
Wiman, E. & Wikblad, K. (2004). Caring and uncaring encounters in an emergency department. Journal of Clinical Nursing. 13. s. 422-429.
Wolf, Z. (1986). The caring concept and nurse identified caring behaviors. Advances in
