Examensarbete C, 15hp Grundnivå HT 2020
Skolsköterskors hälsosamtal och kostråd till barn med övervikt och fetma
- En kvantitativ studie
Linnea Sjöbrink & Christine Winkler
Institutionen för kostvetenskap Box 560
Besöksadress: BMC, Husargatan 3 751 22 Uppsala
UPPSALA UNIVERSITET Ht- 2020 Institutionen för kostvetenskap
Examensarbete C 15 hp/2HK046, 15hp Grundnivå
Titel: Skolsköterskors hälsosamtal och kostråd till barn med övervikt och fetma - En kvantitativ studie
Författare: Linnea Sjöbrink och Christine Winkler
Sammanfattning
Bakgrund: Skolsköterskor ansvarar för att bedriva hälsosamtal i grundskolan. Att informera om hälsosamma matvanor ingår i uppgiften. Övervikt och fetma bland barn ökar och
skolsköterskorna förväntas bedriva både preventiva och stödjande åtgärder för att minska ohälsosamma kostvanor och öka fysisk aktivitet. Idag finns det inga svenska studier om hur väl skolsköterskornas rekommendationer följer Livsmedelsverkets kostråd.
Syfte: Studiens syfte är att undersöka hur skolsköterskor ser på uppgiften att ge råd om matvanor under hälsosamtal och vilka kostråd de ger till barn med övervikt och fetma.
Metod: En enkät konstruerades, innehållande 19 frågor om skolsköterskans attityd mot att ge råd om hälsosamma matvanor och vilka kostråd de ger under riktade hälsosamtal. Deltagarna i studien valdes genom ett slumpmässigt- och ett snöbollsurval från Sveriges grundskolor. 127 enkäter besvarades och analyserades med beskrivande statistik och chi-två-test.
Resultat: Majoriteten uppgav att ge kostråd är en viktig del i deras arbete. Många angav att de saknar resurser om material, rutiner och tid för att kunna förmedla råd om hälsosamma matvanor i riktade hälsosamtal. Kostråden som uppgavs användas mest var: regelbunden måltidsordning, begränsa intaget av sockersötad dryck och intag av feta och sockerrika livsmedel, frukt och grönt.
Slutsats: Skolsköterskorna uppgav en positiv inställning till att ge kostråd under
obligatoriska hälsossamtal. Studien visar att skolsköterskor vid riktade hälsosamtal till stor del är selektiva i förhållande till vilka kostråd de ger. Flera förbättringsområden identifierades och fynden tyder på att skolsköterskor skulle vara behjälpta av nationella riktlinjer som inkluderar praktiskt tillvägagångssätt i sitt arbete.
Nyckelord: skolsköterskor, hälsosamtal, Livsmedelsverkets kostråd, barn och ungdomar, elevhälsan, övervikt och fetma.
UPPSALA UNIVERSITY Ht-2020 Department of Food studies,
Nutrition and Dietetics
Bachelor thesis, 15 ECTS credit points/ 2HK046, 15 ECTS
Title: School nurses’ health dialogues and dietary advice to children with overweight and obesity - A quantitative study
Author: Linnea Sjöbrink and Christine Winkler
Abstract
Background: School nurses are responsible for managing health dialogues in primary school including education on healthy eating habits. Overweight and obesity among children is rising and school nurses are expected to take preventive and supportive measures to reduce
unhealthy eating habits and increase physical activity. There are no Swedish studies that show how well school nurses’ dietary advice corresponds with recommendations from the Swedish Food Agency.
Aim: This study’s aim is to investigate school nurses’ attitude towards health dialogues and which dietary advice school nurses give to overweight/obese children.
Method: A quantitative cross-sectional study design was conducted. Web surveys containing 19 questions were sent to school nurses. Participants were recruited through random and snowball sampling from primary schools in Sweden. 127 questionnaires were answered and analyzed with descriptive statistics and chi-square test.
Results: The majority stated that giving dietary advice is an important part of their work, however school nurses stated to lack resources such as materials, routines and time to give dietary advice in specific health dialogues. Dietary advice most frequently reported: regular meals, limiting the intake of sugary drinks and fatty, sugary foods and vegetables and fruit, Conclusion: This study’s findings show school nurses’ positive attitude towards giving dietary advice in mandatory health dialogues. Results show that school nurses are selective in which dietary advice they give in specific health dialogues. This study found some areas of improvement and these findings indicate a need for practice-based national guidelines for this task.
Keywords: school nurses, health dialogues, dietary advice, Swedish Food Agency, children and youth, overweight and obesity.
Innehållsförteckning
1.Bakgrund ... 6
1.1 Hälsofrämjande arbete ...6
1.1.1 Elevhälsan ... 6
1.1.2 Skolsköterskans hälsofrämjande arbete... 7
1.1.3 Hälsobesök hos skolsköterskan ... 7
1.1.4 Skolsköterskors upplevelser och utmaningar i arbetet med barn med övervikt och fetma ... 8
1.1.5 Metoder och arbetssätt för att överbrygga överviktsproblematiken ... 9
1.2 Prevalens av övervikt och fetma i världen och Sverige ...9
1.3 Hälsokonsekvenser av övervikt och fetma ...9
1.4 Allmänna riktlinjer om kostråd och barns matvanor idag ...10
1.4.1 Forskning kring barns matvanor ... 10
2.Syfte ... 11
3.Metod och Material ... 11
3.1 Studiedesign ...11
3.2 Litteratursökning ...11
3.3 Val av deltagare och urvalsmetod ...12
3.4 Datainsamling ...12
3.5 Följebrev ...12
3.6 Bortfall ...12
3.7 Pilottest ...13
3.8 Enkätutformning ...13
3.9 Dataanalys ...15
3.10 Etiska överväganden ...15
4.Resultat ... 15
4.1 Svarsfrekvens ...15
4.2 Sammanfattning av bakgrundsfynd ...16
4.3 Obligatoriska hälsosamtal ...16
4.3.1 Skolsköterskornas attityd till att ge råd om matvanor i obligatoriska hälsosamtal ... 16
4.3.2 Riktlinjer som skolsköterskor följer under obligatoriska hälsosamtal ... 17
4.3.3 Tiden som skolsköterskor i genomsnitt ägnar åt att prata om kost under obligatoriska hälsosamtal ... 17
4.4 Riktade hälsosamtal ...17
4.4.1 Skolsköterskornas attityd till att ge kostråd i riktade hälsosamtal ... 17
4.4.2 Skolsköterskornas attityder kring tillgängliga resurser vid riktade hälsosamtal ... 18
4.4.3 Vilka kostråd ger skolsköterskor till barn med övervikt och fetma i riktade hälsosamtal ... 18
4.4.4 Hur skolsköterskor förmedlar kostråd till barn i riktade hälsosamtal ... 19
5.Diskussion ... 20
5.1 Sammanfattning av huvudresultat ...20
5.2 Obligatoriska hälsosamtal ...20
5.2.1 Skolsköterskornas attityd till att ge råd om matvanor i obligatoriska hälsosamtal ... 20
5.2.2 Riktlinjer som skolsköterskor följer under obligatoriska hälsosamtal ... 20
5.2.3 Tiden som skolsköterskor i genomsnitt ägnar åt att ge kostråd under obligatoriska hälsosamtal ... 21
5.3 Riktade hälsosamtal ...21
5.3.1 Skolsköterskornas attityd till att ge kostråd i riktade hälsosamtal ... 21
5.3.2 Skolsköterskornas attityder kring tillgängliga resurser vid riktade hälsosamtal ... 22
5.3.3 Vilka kostråd ger skolsköterskor till barn med övervikt och fetma i riktade hälsosamtal ... 22
5.3.5 Hur skolsköterskor förmedlar kostråd till barn i riktade hälsosamtal ... 24
5.4 Metoddiskussion ...25
5.4.1 Urval och rekrytering ... 25
5.4.2 Analys av svarsfrekvens och bortfall ... 26
5.4.3 Validitet och reliabilitet ... 26
5.4.4 Styrkor och svagheter med enkätsundersökningen ... 27
5.4.5 Dataanalys ... 27
6.Uppsatsens resultat i relation till dietistprofessionen ... 28
7.Förslag till framtida forskning ... 28
8.Slutsats ... 28
9.Referenslista ... 30
10.Bilagor ... 35
Bilaga 1: Följebrev till enkätformulär ... 35
Bilaga 2. Enkät ... 36
Bilaga 3: Kodning av beroende och oberoende variabler ... 39
Bilaga 4: Jämförelse av urval ... 40
Bilaga 5: Arbetsfördelning ... 41
Bilaga 6: Resultat från sambandsanalyser mellan kostråden som ges och övriga variabler ... 42
1. Bakgrund
Skolan är en viktig plattform för att höja barns och ungdomars kunskap om hälsosamma matvanor och tillgängliggöra hälsosam mat. Skolsköterskan har en betydelsefull roll för att främja hälsosamma matvanor och arbeta preventivt mot övervikt och fetma i skolan
(Schroeder, Travers & Smaldone, 2016; Socialstyrelsen, 2016). Skolsköterskor i Sverige ansvarar för att bedriva hälsoundersökningar och det finns stora möjligheter för dem att arbeta hälsofrämjande både på individ- och gruppnivå (Riksföreningen för skolsköterskor och svensk sjuksköterskeförening, 2016).
1.1 Hälsofrämjande arbete
Hälsofrämjande arbete är en gemensam strävan bland olika samhällssektorer för att uppnå ett friskare samhälle (WHO, 2012). För att varje individ ska kunna nå ett tillstånd av fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande måste personen kunna identifiera och förverkliga sin strävan, tillgodose sina behov och kunna förändra eller klara av sina omgivande faktorer (WHO, 2012).
Socialstyrelsen (2016) beskriver på ett liknande sätt som WHO (2012), att syftet med ett hälsofrämjande arbete är att stärka eller bibehålla individers fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Den ständigt ökande prevalensen av övervikt och fetma hos barn ses som ett brott mot rätt till hälsa, ICESCR-konvention om ekonomiska, kulturella och sociala rättigheter (WHO, 2016). För att rätten till hälsa ska vara tillgodosedd ska ett land ha insatser som bland annat främjar barnets sunda utveckling, förbättrar samhällets hälsovård, ge hälsorelaterad undervisning och information (Regeringskansliet, 2018). Att arbeta förebyggande mot sjukdom är en del av hälso- och sjukvårdens uppdrag enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763).
Tidig prevention är nödvändigt för att stoppa den stigande trenden av barnfetma (Pandita, Sharma, Pandita, Pawar, Kaul & Tariq, 2016). I sin artikel om barndomsövervikt uppmanar författarna införandet av preventivt arbete i tidig ålder för att minska risken för långsiktiga komplikationer av övervikt och fetma. De menar att det är svårare att behandla övervikt och fetma i vuxen ålder och föreslår därför multipla strategier som innefattar bland annat att tidigt introducera växtbaserad mat, öka konsumtionen av frukt och grönsaker samt uppmuntra till en mer aktiv livsstil. De föreslår tre nivåer av förebyggande åtgärder för att hantera fetma hos barn, primordialt förebyggande, primärt förebyggande och sekundärt förebyggande.
Primordialt förebyggande innebär att under hela barndomen och tonåren försöka hålla en hälsosam vikt och ett BMI i spannet för normalvikt (BMI 18,5-24,9). Primärt förebyggande syftar till att förhindra barn med övervikt att utveckla fetma. Sekundärt förebyggande innebär behandling av övervikt och fetma för att motarbeta det om möjligt eller att minska risken för samsjuklighet (Pandita et al., 2016). Samsjuklighet innebär att man har två eller flera
sjukdomar samtidigt, exempelvis fetma och diabetes (Socialstyrelsen, 2019).
1.1.1 Elevhälsan
Skolan i Sverige har i uppdrag att främja en hälsosam livsstil, förebygga sjukdom och stödja eleven i sitt lärande för att uppnå utbildningens mål (Skolverket, 2014). Enligt Skolverket (2020) ska eleven ha tillgång till medicinska, psykologiska, psykosociala och
specialpedagogiska insatser, dessa kallas för elevhälsan. I Skollagen förtydligas att elevhälsan ska ha tillgång till personal med specialpedagogisk kompetens, skolläkare, skolsköterska, kurator och psykolog (Skollagen, 2010:800, kap. 2, 25-28 §§). Professionernas tillgänglighet kan variera mellan olika skolor (Skolverket, 2020). Professionerna har också olika
förutsättningar för att utföra sitt uppdrag på grund av att skolhuvudmannens organisation varierar (Lundquist, Leach, Englund, 2020). För att stärka elevhälsans arbete har
Socialstyrelsen tillsammans med Skolverket gett ut en vägledning för att bidra till utvecklingen
av en likvärdig vård i skolor över hela landet (Socialstyrelsen, 2016). Skolans arbete med elevhälsan beskrivs som en viktig del i det hälsofrämjande arbetet. Elevhälsans insatser ska bidra till att skapa förhållanden som gynnar elevens lärande, utveckling och hälsa
(Socialstyrelsen, 2016). Elevhälsans medicinska insats (EMI), där skolsköterskor ingår, är det nya begreppet för skolhälsovård i skollagen (SFS 2010:800; Lundquist et al., 2020).
Professionerna som tillhör EMI bedriver ett omfattande arbete med att förebygga ohälsa och främja hälsa hos alla barn och ungdomar i Sverige (Lundquist et al., 2020). Personalen inom EMI och verksamheten styrs av lagar, föreskrifter och riktlinjer både inom hälso- och sjukvård och utbildningsväsendet (se exempelvis SFS 2017:30; 2010:659; 2010:800; Lundquist et al., 2020).
1.1.2 Skolsköterskans hälsofrämjande arbete
I Sverige finns det ungefär 2500 skolsköterskor (Riksföreningen för skolsköterskor, 2019).
Skolsköterskans viktigaste ansvarsområden är att bedriva hälsoundersökningar samt
vaccinationsverksamhet (Socialstyrelsen, 2016; Riksföreningen för skolsköterskor och svensk sjuksköterskeförening, 2016). Skolsköterskorna hjälper också till när behov av lättare
sjukvårdsinsatser uppstår. Enligt Riksföreningen för skolsköterskor och svensk
sjuksköterskeförening (2016) har skolsköterskan i uppgift att identifiera hälsorisker, förebygga sjukdom och ge en likvärdig vård till alla elever. Skolsköterskan gör en bedömning av elevens hälsotillstånd och om eleven ska få vidare hjälp inom primärvården eller få fortsatt hjälp av skolsköterskan. Att utöva hälsosamtal är en del av skolsköterskans hälsofrämjande arbete för att förebygga ohälsa (Socialstyrelsen, 2016). Hälsosamtalen ger skolsköterskan möjlighet att vägleda elever mot mer hälsosamma kostvanor (Golsäter, Norlin, Nilsson & Enskär, 2016).
Skolsköterskan som träffar nästan alla barn och ungdomar regelbundet har en unik roll att påverka deras matvanor och fysiska aktivitet (Socialstyrelsen, 2016).
Skolan är en betydelsefull preventionsarena och många föräldrar har förtroende för
skolsköterskornas uppdrag (Davidson, Vidgen, Denney-Wilson & Daniels, 2019). Det finns därmed goda möjligheter att införa förebyggande insatser i skolan mot barns utvecklande av övervikt och fetma. Skolsköterskor har en nyckelroll i arbetet med prevention av övervikt och fetma i skolan (Schroeder et al., 2016). I en studie från Golsäter et al. (2016) framkom även att ett samarbete med föräldrarna kan leda till ett mer heltäckande hälsofrämjande arbete inom elevhälsan. Aktuell forskning från Davidsson et al. (2019) visar att ju tidigare insatser sätts in desto bättre blir effekten, samtidigt som risken för att orsaka ätstörningar är liten vid unga år.
Enligt Davidsson, Vidgen, Denney-Wilson och Daniels (2018) är ett första steg i hanteringen av den ökande överviktsproblematiken på nationell och individuell nivå, att bedöma barns viktstatus. Författarna anger att det är viktigt att viktstatus följs upp regelbundet och i samspel med föräldrarna. Att tidigt upptäcka och prata om barnets övervikt ökar chanserna för
viktreducering och en framtida hälsosam livsstil (Ames, Mosdøl, Blaasvær, Nøkleby, Berg &
Langøien, 2020). En studie från Tucker och Lanningham-Foster (2015) har visat att barn med övervikt eller fetma upplever stöd när hälsofrämjande budskap förmedlas på ett kreativt sätt i klassrummet eller när hälsofrämjande insatser integreras i skolan.
1.1.3 Hälsobesök hos skolsköterskan
Syftet med hälsobesöket är att skolsköterskan ska skapa sig en helhetsbild över elevens fysiska och psykiska mående. I mötet med eleven ska insatserna kännetecknas av ett förhållningssätt som främjar dialog, jämlikhet och delaktighet (Socialstyrelsen, 2016; Riksföreningen för skolsköterskor och svensk sjuksköterskeförening, 2016).
Enligt skollagen ska alla elever i grundskolan, grundsärskolan och specialskolan erbjudas
minst tre hälsobesök och i gymnasieskolan minst ett hälsobesök (Socialstyrelsen, 2016).
Hälsobesöken anpassas till elevens ålder och besöket kan ske både med eller utan närvarande av föräldrar (Metodstöd för elevhälsan, u.å.). Även längden på ett hälsobesök varierar beroende på individuella behov och om föräldrar är närvarande eller inte. För att gynna elevens hälsa ska ett hälsobesök omfatta allmänna hälsokontroller, som mätning av längd, vikt, syn och hörsel, vaccinationsstatus samt hälsosamtal (Socialstyrelsen, 2016). Dessa mätningar är betydande för att se om eleven följer sin normala utveckling och för att identifiera avvikande förändringar (Metodstöd för elevhälsan, u.å.). Hälsosamtalet innebär att skolsköterskan och eleven pratar om elevens hälsa och skolsituation. Hälsosamtalet bör även innefatta information, rådgivning och lärande och utgå ifrån elevens behov och förutsättning (Socialstyrelsen, 2016). Det finns ingen föreskrift om hur länge ett hälsosamtal bör vara men vanligtvis varierar längden mellan 30 – 60 minuter (Filippa Wikström, personlig kommunikation, 6 november, 2020).
Socialstyrelsens vägledning för elevhälsan anger vilka delar hälsosamtalen ska innehålla men det finns ingen vägledning om hur samtalen kan genomföras i praktiken. Matvanor och fysisk aktivitet är exempel på ämnen som skolsköterskan kan lyfta. Dessa ämnen kan eleven med eller utan föräldrar komma att förbereda innan hälsobesöket genom att fylla i ett hälsoformulär (Metodstöd för elevhälsan, u.å.; Socialstyrelsen, 2016).
Skolsköterskan bedriver obligatoriska hälsosamtal med alla elever. Utöver de obligatoriska hälsosamtalen kan uppföljningssamtal komma att tillämpas. Till exempel i de fall när en elev har ett utökat behov kan det bli aktuellt med flera samtal, riktade hälsosamtal. Denna studie kommer att behandla både obligatoriska hälsosamtal och riktade hälsosamtal till barn med övervikt/fetma. Studien använder begreppet obligatoriska hälsosamtal för de hälsosamtal som skolsköterskorna har med alla barn. Begreppet riktade hälsosamtal används för skolsköterskors hälsosamtal, med barn som har övervikt eller fetma och som berör de delar om hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet.
1.1.4 Skolsköterskors upplevelser och utmaningar i arbetet med barn med övervikt och fetma En systematisk översiktsartikel från Ames et al. (2020) undersökte föräldrarnas upplevelser och preferenser av hur barns viktstatus kommuniceras från hälsopersonal. Studiens resultat visar att föräldrar till ett barn med övervikt har tydliga föreställningar om på vilket sätt de vill bli informerade om barnets viktutveckling, hur mycket information som ska förmedlas samt samtalets innehåll. Därför bör skolsköterskor som arbetar med viktbedömning beakta föräldrarnas preferenser och skräddarsy återkopplingen till dem samt tillämpa en personlig uppföljning. Föräldrar var mer positivt inställda till beskedet och mer nöjda med sjukvården när de fick information genom samtalstekniken; motiverande samtal (MI) (Ames et al., 2020).
Skolsköterskans interaktion med föräldrarna påverkas inte bara av hur och på vilket sätt information förmedlas utan också av psykologiska- och omgivningsfaktorer. En svensk studie från Ljungkrona-Falk, Brekke och Nyholm (2013) visar att det finns både interna och externa barriärer mellan skolsköterskan och föräldrarna när de pratar om barnets matvanor. Interna i form av en osäkerhet och rädsla hos skolsköterskan i interaktionen med föräldrarna, samt externa genom att samhället idag utgör ett hinder för föräldrarna att främja hälsosamma matvanor hos barnet (Ljungkrona-Falk et al., 2013).
En svensk studie från Thorstensson, Blomgren och Sundler Larsson (2017) som studerade skolsköterskors upplevelser av att arbeta med barn som har övervikt och fetma poängterar att de samtal som handlar om övervikt och fetma är emotionellt laddade, komplexa och kan vara en utmaning för skolsköterskor. De upplever att mycket tid går åt att ge emotionellt stöd för överviktiga barn under skoltiden (Thorstensson et al., 2017). För att kunna hjälpa barn med övervikt och fetma krävs fingertoppskänsla och en förtroendefull relation till skolsköterskan.
Vidare förklarar Larsson, Björk, Ekebergh och Sundler (2014) för att kunna stödja barn med övervikt och fetma behöver skolsköterskor finnas tillgängliga för barnen, vilket har visat sig vara fundamentalt i ett hälsofrämjande arbete och för att bidra till barns känsla av
välbefinnande. För att bemästra dessa samtal krävs engagemang, bra samtalsteknik till exempel MI och att arbeta med små steg framåt tillsammans med barnets föräldrar.
1.1.5 Metoder och arbetssätt för att överbrygga överviktsproblematiken
MittBrännpunktssamtal (MittBpSamtal) är en metod som skolsköterskor i Sverige kan använda sig av i samtal med barn med övervikt eller fetma. MittBpSamtal är en ideel förening och har utvecklats på uppdrag av Stockholms läns landsting för att ge vägledning till skolsköterskor under samtal med barn med övervikt (Brännpunkten, 2020). Det är en metod som bygger på att barnet är i fokus och att ett empatiskt förhållningssätt tillämpas. Kostråden i MittBpSamtal grundar sig i Livsmedelsverkets rekommendationer och förmedlas genom att tillämpa ett förhållningssätt likt MI.
I arbetet mot barnfetma har författarna, i en svensk studie, föreslagit en handlingsplan för att stödja skolsköterskors arbete med barn som har övervikt eller fetma (Müllersdorf, Martinsson- Zuccato, Nimborg & Eriksson, 2010). Den föreslagna handlingsplanen av Müllersdorf et al.
(2010) kan stödja och ge förtroende till skolsköterskan att hantera dessa känsliga frågor på ett professionellt sätt. Handlingsplanen innehåller diskussionsämnen som uppmuntrar och stödjer samtal för beteendeförändring. Den inkluderar också en informationsbroschyr till barn och föräldrar om att ha en sund attityd till mat och rörelse samt ger möjlighet till kartläggning av matvanor och motionsvanor.
1.2 Prevalens av övervikt och fetma i världen och Sverige
Ng et al. (2013) och Abarca-Gómez et al. (2017) visar i två systematiska litteraturöversikter att prevalensen av övervikt och fetma i världen ökat drastiskt för både vuxna och barn under perioden 1975 till 2016. Enligt World Health Organization's (WHO) rapport (2020) Obesity and overweight har förekomsten av övervikt och fetma i världen tredubblats sedan 1975, både bland barn och vuxna. En stigande trend av barns och ungdomars BMI kan avläsas både i höginkomstländer och låginkomstländer (Abarca-Gómez et al., 2017). En ökad prevalens av övervikt och fetma kan ses i Europa bland grupper med en lägre utbildnings- och/eller inkomstnivå (Ahrens et al, 2014). Enligt Folkhälsomyndigheten (2020) har förekomsten av övervikt och fetma i samhället fördubblats sedan 1980-talet och idag lever mer än 50 % av alla vuxna i Sverige med övervikt eller fetma. Livsmedelsverket (2017) beskriver att ohälsosamma matvanor är en av de största riskfaktorerna för ohälsa och för tidig död i Sverige.
Folkhälsomyndigheten anger i en faktasammanställning (2020) att utvecklingen av övervikt och fetma hos barn i Sverige är oroväckande. Sammanställningen visar att mer än var femte skolbarn i åldern 6-9 har övervikt eller fetma, att trenden är ökande och att fetma bland äldre skolbarn femdubblats sedan 1990-talet.
1.3 Hälsokonsekvenser av övervikt och fetma
Enligt WHO´s rapport (2020) Obesity and overweight och Pandita et al. (2016) är barn med övervikt eller fetma mer benägna att leva med övervikt och fetma även i vuxen ålder, samt har en högre risk att dö i förtid. Långsiktiga hälsokonsekvenser av övervikt och fetma är vissa kroniska sjukdomar som till exempel hjärt- och kärlsjukdomar, högt blodtryck och diabetes (Pandita et al., 2016; WHO 2020). Utöver kroniska sjukdomar kan övervikt och fetma också leda till fettlever, astma eller psykosociala problem som dålig självkänsla och depression (Pandita et al., 2016). En metaanalys från Quek, Tam och Zhang (2017) visar att barn och ungdomar som har övervikt eller fetma är mer benägna att lida av depression och depressiva
symtom.
1.4 Allmänna riktlinjer om kostråd och barns matvanor idag
Enligt Socialstyrelsens vägledning för elevhälsan (2016) bör skolsköterskan använda sig av Livsmedelsverkets kostråd för barn 2-17 år när de ger rekommendationer om hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet till skolbarn (Socialstyrelsen, 2016). Livsmedelsverkets kostråd bygger på Nordiska Näringsrekommendationer (NNR) som lyfter livsmedelsval som bidrar med mycket näringsämnen som kroppen behöver och samtidigt minskar risken för övervikt, hjärt- och kärlsjukdom, typ 2-diabetes och cancer. De övergripande rekommendationerna är enligt följande:
• Ett regelbundet intag av måltider i enlighet med tallriksmodellen
• Begränsat intag av sockersötad dryck, till exempel läsk, chokladdryck, energidryck, saft etc.
• Begränsat intag av feta, sockerrika och näringsfattiga livsmedel, till exempel kakor, bullar, chips, godis etc.
• Minst 60 minuter fysisk aktivitet per dag
• Ett intag av 400-500 g frukt och grönt per dag
• Uppmuntran till Nyckelhålsmärkta livsmedel
• Ökat intag av fullkorns- och fiberrika livsmedel
• Ett intag av fisk 2-3 gånger per vecka 1.4.1 Forskning kring barns matvanor
En av de största riskfaktorerna för sjuklighet i Sverige beskrivs vara ohälsosamma matvanor (Livsmedelsverket, 2018). Enligt den nationella kostundersökningen Riksmaten ungdom 2016-17 äter barn och ungdomar mindre frukt och grönsaker och mer rött kött och chark. Dessutom kommer en stor del av deras energi från godis, kakor, snacks och sockersötad dryck. Forskning har visat att risken för att utveckla så kallade icke-smittsamma sjukdomar, som innefattar bland annat övervikt, hjärt- och kärlsjukdom och typ 2-diabetes minskar genom att introducera en hälsosam livsstil tidigt i barndomen (Berenson, 2002). Med hälsosam livsstil menas: ett intag av kalorier som motsvarar behov, begränsning av feta livsmedel, regelbunden fysisk aktivitet, minskat stillasittande beteende och att inte röka (Berenson, 2002; Campbell & Hesketh, 2007). Crespo, Smit, Troiano, Bartlett, Macera och Andersen (2001) menar att det är avgörande att främja en aktiv livsstil för att stoppa den ökande prevalensen av övervikt till följd av en stillasittande livsstil. Energibehovet hos varje barn och ungdom är individuellt och måste anpassas efter deras aktivitetsnivå (Livsmedelsverket, 2020).
För att få i sig alla näringsämnen som kroppen behöver rekommenderar Livsmedelsverket (2020) att äta varierat. Att äta regelbundet: frukost, lunch och middag samt mellanmål däremellan gör det lättare att få i sig alla näringsämnen som ett barn behöver. Kroppen fungerar bättre av ett regelbundet intag och det blir lättare att hålla sig ifrån att småäta (Livsmedelsverket, 2020).
I Livsmedelsverkets undersökning av barns matvanor framgår att nästan 25% av energin kommer från livsmedel som är feta, sockerrika och näringsfattiga (Livsmedelsverket, 2018).
För att ett barn ska få i sig alla näringsämnen som det behöver utan att gå upp i vikt finns det inte utrymme för denna typ av livsmedel (Livsmedelsverket, 2020). Barn är mer benägna att utveckla övervikt på grund av ohälsosamma matvanor i samband med en låg nivå av fysisk aktivitet (Janse van Rensburg, Zondi & Grant, 2012; Nettle & Sprogis, 2011). De Ruyter, Olthof, Seidell och Katan (2012) förklarar att det inte är endast sockret som är problemet. Ett energiöverskott oberoende varifrån intaget kommer från: kolhydrater, fett eller protein bidrar till en ökad vikt. Forskning visar att endast 25 cl/dag innehållande 104 kcal sockersötaddryck under 18 månader bidrar till en ökad fettmassa, midjemått och underhudsfett hos barn (de Ruyter et al., 2012). Vid intag av sockerfri dryck upplevs samma mättnadskänsla som vid intag
av sockersötad dryck (de Ruyter, Katan, Kuijper, Liem & Olthof, 2013). Kompensation av kalorier från andra livsmedel intogs därmed inte för att uppnå en mättnadskänsla uppger de Ruyter et al. (2013). En översiktsartikel från Liberali, Kupek och Altenburg de Assis (2019) visar att barn oberoende av ålder med en kosthållning bestående av fullfeta mejeriprodukter, rött kött, friterad och högprocessad mat med högt energiinnehåll, har högre risk att utveckla övervikt och fetma. Barn som däremot har en kosthållning bestående av livsmedel med lågt socker- och fettinnehåll som exempelvis: frukt, grönsaker, fisk, nötter och fullkornsprodukter, har en mindre risk. Enligt Livsmedelsverket (2020) har barn som lär sig att uppskatta hälsosam mat från tidig ålder bättre förutsättningar för god hälsa under resten av livet.
Det finns i dagsläget inga svenska studier om vilka kostråd som ges eller hur väl
skolsköterskors rekommendationer följer Livsmedelsverkets kostråd i sin rådgivning. För att skolsköterskors insatser ska bidra till en hälsosammare elevhälsa är det av intresse att
undersöka hur de upplever uppgiften att ge råd om matvanor och se över vilka kostråd skolsköterskorna ger.
2. Syfte
Syftet med denna uppsats är att undersöka hur skolsköterskor ser på uppgiften att ge råd om matvanor under hälsosamtal och vilka kostråd de ger till barn med övervikt och fetma.
Frågeställningar som väglett den här studien är:
• Hur ser skolsköterskor på uppgiften att ge råd om matvanor i obligatoriska hälsosamtal?
• Hur ser skolsköterskor på uppgiften att ge råd om matvanor till barn med övervikt och fetma i riktade hälsosamtal, i relation till tillgängliga resurser (kunskap, material, riktlinjer och tid)?
• Vilka kostråd ger skolsköterskor till barn med övervikt och fetma i riktade hälsosamtal?
3. Metod och Material
3.1 Studiedesign
För att svara på studiens syfte och frågeställningar valdes en kvantitativ metod med en
tvärsnittsdesign. En tvärsnittsdesign kan synliggöra trender och prevalenser (Bryman, 2008, s.
64). I innevarande studie kommer denna design att tillämpas på skolsköterskors obligatoriska och riktade hälsosamtal. Studien har genomförts genom en enkätundersökning med syftet att undersöka hur skolsköterskor ser på uppgiften att ge råd om matvanor under obligatoriska och riktade hälsosamtal men också för att få en representativ kartläggning av vilka kostråd som skolsköterskor i Sverige ger i riktade hälsosamtal. En digital enkät skapad i Google Formulär har skickats ut via e-postmeddelanden till ett slumpmässigt urval av skolsköterskor runt om i Sverige. Ett snöbollsurval har också tillämpats.
3.2 Litteratursökning
En litteratursökning av vetenskapliga studier genomfördes med databaserna Pubmed, Google Scholar och Uppsala universitetsbibliotek. För att hitta relevanta studier användes sökord som School nurses, food counseling, overweight, obesity, dietary guidelines, food habits, health dialogues, children och Sweden. Ytterligare källor som inkluderades var bland annat Livsmedelsverket, WHO, Folkhälsomyndigheten samt kurslitteratur vid dietistprogrammet.
3.3 Val av deltagare och urvalsmetod
Till studien valdes skolsköterskor genom ett slumpmässigt urval med hjälp av en
slumpfunktion i Excel (16.16.27, Microsoft 2018). Av 4876 grundskolor i Sverige, både kommunala och fristående skolor, slumpades 300 skolor fram från Skolverkets
Skolenhetsregister (2020). De flesta deltagarna som slumpades fram arbetar i en större stad (36
%) stad/kommun, många i en mindre stad/kommun (34 %) och 29 % arbetar i en
storstad/kommun (Sveriges Kommuner och Regioner, 2019). Skolenhetsregistret är ett register som innehåller uppgifter om samtliga grundskolor och andra skolenheter i Sverige (Skolverket, 2020). Utifrån varje skola söktes sedan en e-postadress fram till respektive skolsköterska, skolans rektor eller elevhälsa om det inte gick att få fram skolsköterskans e- postadress. Ett e- postmeddelande skickades sedan till dessa med information om studien och en länk till enkätundersökningen. För att öka antalet enkätsvar uppmuntrades skolsköterskorna i följebrevet att vidarebefordra e-postmeddelandet till kollegor, vilket motsvarar ett
snöbollsurval. Efter fyra dagar skickades en påminnelse om att delta i enkätundersökningen via e-postmeddelande till alla skolsköterskor ur det slumpmässiga urvalet för att öka
svarsfrekvensen.
Studien riktar sig enbart till grundskolan och inte grundsärskolan, specialskolan eller
gymnasieskolan. Grundskolan skiljer sig från de andra skolformerna bland annat genom antal hälsobesök som erbjuds och inkluderingen av föräldrar i hälsosamtalen.
3.4 Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes med en kvantitativ webbenkät under perioden 23-30 november 2020. En enkätstudie har valts på grund av att många deltagare kan kontaktas på ett enkelt och effektivt sätt. Det ger möjlighet till att samla in kvantitativ data i form av standardiserade svarsalternativ för att kartlägga personers erfarenheter och åsikter. Det är av intresse för att kunna undersöka hur de ser på uppgiften att ge råd om matvanor i obligatoriska och riktade hälsosamtal och vilka kostråd som skolsköterskor ger till barn med övervikt och fetma i riktade hälsosamtal. Enkäter är enligt Bryman (2012, s. 233) och Eliasson (2018, s.28-29) en kostnadseffektiv insamlingsmetod och går snabbare att administrera än intervjuer i samma mängd. Målet var att få svar på minst 100 enkäter för att få ett tillräckligt underlag till studien.
Förväntad svarsfrekvens var cirka 30 % vilket motiverade till att skicka ut 300 enkäter.
Anledningen till den låga förväntade svarsfrekvensen är inkomna uppgifter från ordförande för Riksföreningen för skolsköterskor, att en utbredd enkättrötthet råder bland skolsköterskor idag.
3.5 Följebrev
I varje e-postmeddelande som skickades ut till de utvalda skolsköterskorna inkluderades ett följebrev, se Bilaga 1. Information som inkluderades i följebrevet var bland annat inledning om ämnet, syfte med studien, vilka som genomför undersökningen samt information om de fyra forskningsetiska principerna enligt Bryman (2008, s.131-132; Ejlertsson, 2019, s. 43).
Utformningen av följebrevet valdes att hålla kortfattat och koncist för att minska risken för att tappa respondenternas intresse.
3.6 Bortfall
En begränsning med att använda sig av enkäter är att det vanligtvis innebär stora bortfall (Bryman, 2008, s. 231). Av de 300 skolsköterskorna som slumpades fram visade det sig att 15 e-postadresser var felaktiga. Därmed skickades 285 förfrågningar till skolsköterskor i Sverige.
Utöver de 285 enkäterna som skickades ut via ett slumpmässigt urval, skickades ett okänt antal enkäter vidare av skolsköterskorna till deras kollegor. Det går därför inte att ange några exakta
siffror på bortfall. För att minska risken för bortfall framgick det tydligt i följebrevet varför skolsköterskan som enkäten skickades till var utvald samt tydliga instruktioner som enligt Bryman (2008, s. 231-232) bidrar till att öka svarsfrekvensen. Efter fyra dagar skickades ett påminnelsemeddelande ut till alla skolsköterskor för att påminna om deltagandet och för att enligt Ejlertsson (2019, s. 40) minska bortfallen. Kortare enkäter har visat sig ha ett lägre bortfall än längre enligt Bryman (2008, s. 232). Studiens enkät beräknas ta cirka fem minuter att besvara. Internt bortfall förekom, exempelvis de frågor som lämnades obesvarade på grund av tekniska missöden (missing data) (Ejlertsson, 2019, s. 39) och de svar som inte gick att tolka. Utifrån att det skickades ut 285 förfrågningar varav 127 besvarades, förekom minst 158 bortfall, så kallat non-response bortfall (Ejlertsson, 2019, s. 39).
3.7 Pilottest
För att öka enkätens reliabilitet och validitet har den pilottestats innan den skickades ut
(Bryman, 2012, s. 170-173). Ett mindre skriftligt pilottest genomfördes först bland bekanta till uppsatsskrivarna. Enkäten och följebrevet skickades till de personer som ingick i pilottestet som återkom med skriftliga synpunkter. Detta för att minska risken för att frågor och
svarsalternativ skulle missuppfattas, vara otydliga, svåra att förstå eller senare svåra att tolka av uppsatsförfattarna (Bryman, 2008, s. 258-259). Skolsköterskor inkluderades inte i detta
pilottest, då uppsatsförfattarna hade den rådande enkät-tröttheten i beaktning och inte ville utesluta fler skolsköterskor från studien. Utöver det pilottestet genomfördes ett muntligt och skriftligt pilottest med inspiration av Gordon B. Willis (1999) “cognitive interviewing”. Till pilottestet valdes en skolsköterska som först svarade på enkäten i syfte att uppskatta tiden som det tar att svara på enkäten. Sedan gick skolsköterskan tillsammans med uppsatsförfattarna muntligt igenom alla frågor i enkäten. Skolsköterskan blev intervjuad med följdfrågor, i syfte att få frågorna tydliga, enkla och relevanta i den slutliga enkäten. De justeringar som gjordes var:
- I fråga 2, lades en bild in på Sveriges landsdelar.
- I fråga 6, tydliggjordes svarsalternativen om skolsköterskan jobbar heltid/deltid på en/flera skolor.
- I fråga 13, ändrades tidsintervallerna avseende tiden som skolsköterskan ägnar åt att ge kostråd under obligatoriska hälsosamtal.
Det gjordes även mindre grammatiska ändringar. Enkäten har utvärderats tillsammans med statistikern David Randahl från Uppsala Universitets bibliotekstjänst, Statistik Hjälpen.
3.8 Enkätutformning
Enkäten är utformad i Google Formulär och består av 19 frågor, se Bilaga 2. Inledningsvis beskrevs enkätens struktur, att frågorna är uppbyggda av både frågor som behandlar obligatoriska hälsosamtal och riktade hälsosamtal. I inledningen tydliggjordes att det är frivilligt att delta och att svaren är anonyma. De första frågorna om demografi samt skolform berörde vilken landsdel och hur stor stad/kommun som skolsköterskorna arbetar i samt om de arbetar på en kommunal eller fristående skola. Ytterligare bakgrundsfrågor berörde hur länge de arbetat som skolsköterskor, hur många elever de ansvarar för, vilka åldrar de arbetar med samt om de arbetar heltid eller inte. Dessa frågor var betydande för att i databearbetningen kunna utforska eventuella samband och skillnader mellan grupper. Enkäten var sedan uppdelad i två delar som berörde a) skolsköterskors attityd gentemot att ge råd om matvanor under obligatoriska hälsosamtal och b) vilka kostråd som skolsköterskor ger under riktade
hälsosamtal. Frågorna och svarsalternativen inspirerades från två olika magisteruppsatser som undersökte skolsköterskors erfarenheter av att arbeta med barn med övervikt och fetma, (Sejdic
& Fäste, 2017; Almén & Lindholm, 2019) samt Socialstyrelsen (2016) vägledning för
elevhälsan. Se tabell 1 nedan för exempel på frågor. Svarsalternativen utvärderades med statistikern David Randahl och skolsköterskan under pilotintervjun.
För att uppnå studiens syfte bestod enkäten av mestadels slutna frågor. En av flera fördelar med slutna frågor är att de ökar jämförbarheten i svaren, vilket ökar reliabiliteten (Bryman, 2008, s. 245). En annan fördel är att slutna frågor är lättare att bearbeta än öppna frågor där respondenten får svara med sina egna ord. Enligt Eliasson (2018, s. 35) upplevs slutna frågor även som lätta att svara på och man kan förvänta sig flera svar på frågor som är utformade på det sättet. På vissa frågor kunde personen istället välja att skriva svaret med egna ord om inga svarsalternativ passade för respondenten och därmed kunde eventuell frustrationen hos
respondenten förhindras. Ett antal frågor i enkäten kunde besvaras med flera svarsalternativ, då uppsatsskrivarna förutsatte att respondenterna använde sig av flera alternativ.
Tabell 1. Indelning av enkätsfrågor i två teman.
Frågor som behandlar obligatoriska
hälsosamtal
Vilka riktlinjer för kostråd i allmänhet följer du?
Anser du att det ingår i din uppgift att ge kostråd i allmänhet för att främja hälsosamma matvanor?
Jag upplever att ge kostråd i allmänhet är en viktig del av mitt arbete.
Hur mycket tid ägnar du i genomsnitt åt att prata om kost/ge kostråd under hälsosamtalen i allmänhet?
När anser du att det är viktigt att prata om kost och ge kostråd?
Frågor som behandlar riktade hälsosamtal
Hur förmedlar du råd om hälsosamma matvanor till överviktiga barn under hälsosamtalet?
Vilka kostråd ger du under hälsosamtal till barn med övervikt eller fetma?
Jag upplever det som svårt att ge råd om matvanor till barn med övervikt eller fetma.
Saknar du någon/några resurser i ditt arbete med överviktiga barn för att kunna ge kostråd?
Om du skulle få mer resurser, skulle du då lägga mer fokus på att prata om kost under hälsosamtalen?
Jag tycker att mina kostråd till barn med övervikt eller fetma leder till förändring (beteende- eller viktförändring).
Studien undersöker skolsköterskornas attityd samt hur de ser på uppgiften att ge kostråd i obligatoriska hälsosamtal och under riktade hälsosamtal. Därför används ett antal 7-gradiga skalor i enkäten med påståenden och svarsalternativ enligt Likertskalan, för att få en bredare nyansering än bara ja och nej (Bryman 2012, s. 166; Statistiska Centralbyrån, 2016). En 7- gradig skala valdes framför en 5-gradig skala för att ha möjlighet till att få en mer detaljerad bild av skolsköterskornas inställning i den innevarande studien (David Randahl, personlig kommunikation, 8 december, 2020). Skalan löper från 1- “Nej, instämmer inte” till 7-“Ja, instämmer helt”. Enligt Bryman (2012, s.166) är det vanligt förekommande att använda sig av Likertskalan för att mäta frågor om attityd. Enkäten avslutades med en öppen fråga för att lämna utrymme till respondenterna att komplettera med ytterligare information eller
erfarenheter om sitt arbete med att ge kostråd under hälsosamtal. Öppna frågor ger ett bredare perspektiv på respondentens tankar och egna uppfattning (Bryman, 2008, s. 245).
3.9 Dataanalys
Insamlad data från Google Formulär överfördes till Microsoft Excel och presenteras i tabeller och cirkeldiagram för att kunna göra beskrivande- och sambandsanalyser. Statistikprogrammet Jamovi (Version 1.2.27, Australien) användes för att genom en jämförande analysmetod förmedla studiens resultat. För att kunna relatera de kostråd som skolsköterskorna ger under riktade hälsosamtal till andra variabler har denna frågeställning valts som beroende variabel.
De oberoende variablerna är:
• Genomsnittlig tidsåtgång för att ge kostråd under obligatoriska hälsosamtal
• Skolsköterskornas arbetslivserfarenhet
• Anser skolsköterskorna att ge kostråd är en viktig del i de obligatoriska hälsosamtalen
• Anser skolsköterskorna att det är en svår uppgift att ge råd om matvanor i riktade hälsosamtal
De oberoende variablerna valdes utifrån att uppsatsförfattarna ansåg de som mest relevanta och intressanta att undersöka. För att se samband mellan den beroende och de oberoende
variablerna har chi-två test valts. Grunden för att kunna använda chi-två test är att variablerna kan delas in i olika klasser eller grupper (Ejlertsson, 2019, s. 181). För att kunna genomföra analysen kodades enkätsvaren om, se Bilaga 3. Uppsatsförfattarna justerade varje fråga för bortfall och analyserade sedan data med chi-två test. Vid analysen av variablerna valdes en signifikansnivå på 5 % för att kunna styrka ett statistiskt signifikant samband (Ejlertsson, 2019, s. 137). På grund av att resultatet i Likertfrågorna inte visade en stor variation, valde författarna att slå samman svaren i analysen likt exempelvis; ”Mindre viktigt” (1-3), ”Neutral” (4) och
”Mycket viktigt” (5-7). Det gjordes för att göra resultatet mer tydligt. Ett exempel på hur Likertskalan analyserades tydliggörs i Bilaga 3.
3.10 Etiska överväganden
Uppsatsen har följt de grundläggande etiska principer som rör frivillighet, integritet,
konfidentialitet och anonymitet. Genom följebrevet fick deltagarna information för att kunna ge samtycke till att delta eller att neka medverkan till undersökningen (Bryman, 2008, s. 132;
Ejlertsson, 2019, s. 43). Genom att informera om studiens syfte: att undersöka hur
skolsköterskor ser på uppgiften att ge råd om matvanor under obligatoriska hälsosamtal och vilka kostråd som skolsköterskor ger till barn i riktade hälsosamtal samt att det är frivilligt att delta. I följebrevet informerades deltagarna också om att det är anonymt att delta i studien.
Enkäten skickades ut via e-postmeddelanden och för att uppnå konfidentialitet skickades alla skolsköterskors mailadresser genom en hemlig kopia. Nyttjandekravet uppfylls genom att begränsa användning av insamlad data till enbart denna studie (Bryman, 2008, s.131- 132;
Ejlertsson, 2019, s. 43).
4. Resultat
4.1 Svarsfrekvens
Totalt deltog 127 skolsköterskor i enkätundersökningen. Svarsfrekvensen varierade något mellan de olika frågorna och 2-10 svar registrerades som internt bortfall i ett fåtal av frågorna.
Ett antal frågor kunde besvaras genom flersvarsalternativ vilket resulterade i att den gemensamma procentandelen är över 100.
4.2 Sammanfattning av bakgrundsfynd
Tabell 2. Bakgrundsinformation av deltagarna i studien.
n = antal, (%) Skolsköterskornas geografiska fördelning
Götaland Svealand Norrland
n= 70, (55) n= 32, (25) n= 25, (20)
Kommungruppsindelning Storstad/storstadsnära
kommun
Större städer/ kommuner nära större stad
Mindre städer/ tätorter och landsbygdskommuner
n= 20, (16) n= 44, (35) n= 63, (49)
Elevernas ålder (flervalsfråga)
Lågstadiet (6-9 år) Mellanstadiet (10-12 år) Högstadiet (13-15 år)
n=102, (80) n= 106, (84) n= 62, (49)
Skolform
* En respondent arbetade både på en kommunal och fristående skola.
Kommunal skola Fristående skola
n= 118, (93) n= 10, (8) *
Arbetslivserfarenhet
< 3 år mellan 3-6 år > 6 år
n= 26, (21) n= 41, (32) n= 60, (47)
Studien inkluderar 127 respondenter varav majoriteten angav sig arbeta i Götaland. De flesta respondenterna angav sig arbeta i en mindre stad/kommun (49%) och ett mindre antal sade att de arbetar i en storstad/kommun (16 %). Resterande (35 %) uppgav att de arbetar i en större stad/kommun. Nästan alla uppgav sig arbeta på en kommunal skola varav en respondent arbetar på både en kommunal och en fristående skola. Merparten av deltagarna uppgav att de har arbetat som skolsköterska i över sex år och minst förekommande är att ha mindre än tre års arbetslivserfarenhet. Respondenterna i studien uppgav sig ansvara för olika många elever, mellan 150-650 elever. Skolsköterskorna rapporterade att de arbetar med elever i olika åldrar varav flertalet angav sig ansvara för lågstadieelever (6-9 år) och mellanstadieelever (10-12 år).
Hälften av alla skolsköterskor uppgav sig ansvara för högstadieelever (13-15 år). De flesta skolsköterskor rapporterade att de arbetar heltid och på flera skolor.
4.3 Obligatoriska hälsosamtal
4.3.1 Skolsköterskornas attityd till att ge råd om matvanor i obligatoriska hälsosamtal
Av respondenterna uppgav 99 % att det anser att det ingår i deras uppgift att ge kostråd för att främja hälsosamma matvanor hos barn och ungdomar. I frågan om skolsköterskorna upplever det som en viktig del i sitt arbete att ge kostråd under obligatoriska hälsosamtal angav 91 % att de tycker det. Ett fåtal (5 %) upplevde det som mindre viktigt och 4 % angav sig vara neutrala i frågan.
4.3.2 Riktlinjer som skolsköterskor följer under obligatoriska hälsosamtal
Majoriteten av skolsköterskorna rapporterade att de använder Livsmedelsverkets kostråd för barn och ungdomar 2-17 år (87 %), Livsmedelsverkets allmänna kostråd angavs användas av 47 % och en lika stor andel angav sig lita på sin egna befintliga förmåga. Ett fåtal meddelade att de inte följer några specifika riktlinjer (2 %) och endast 1 % av respondenterna sade sig inte känna till några riktlinjer. I frågan om riktlinjer skrev många ett eget svar (n=17), vanligt förekommande (n=8) var att skolsköterskorna angav att de använder sig av MittBpSamtal.
4.3.3 Tiden som skolsköterskor i genomsnitt ägnar åt att prata om kost under obligatoriska hälsosamtal
Majoriteten (70 %) av skolsköterskorna uppgav sig ägna mindre än 10 minuter åt att ge kostråd under obligatoriska hälsosamtal, se Figur 1. Denna fråga hade 8 % bortfall (n=10), vilket var det största bortfallet för hela enkäten. Resterande skolsköterskor 27 %, respektive 3 % uppgav sig ägna mellan 10-20 minuter och mer än 20 minuter åt att ge kostråd under obligatoriska hälsosamtal.
Figur 1. Tid som skolsköterskorna ägnar åt att prata om kost under obligatoriska hälsosamtal.
4.4 Riktade hälsosamtal
4.4.1 Skolsköterskornas attityd till att ge kostråd i riktade hälsosamtal
Av skolsköterskorna i studien angav 39 % att de upplever det som lätt att ge kostråd till barn i riktade hälsosamtal och 41 % uppgav att de upplever det som svårt. Resterande 20 % angav att de upplever det varken lätt eller svårt att ge kostråd i riktade hälsosamtal. Skolsköterskor blev tillfrågade om de tycker att deras kostråd under riktade hälsosamtal leder till beteende- eller viktförändring. Av respondenterna uppgav 26 % att de tycker kostråden i riktade hälsosamtal leder till en förändring. Däremot svarade 39 % att de ställer sig neutrala i frågan om kostråden leder till en förändring och 35 % uppgav att kostråden leder inte till en förändring.
4.4.2 Skolsköterskornas attityder kring tillgängliga resurser vid riktade hälsosamtal
På frågan om respondenterna saknar någon/några resurser i sitt arbete i riktade hälsosamtal, för att kunna ge kostråd, svarade en stor andel respondenter att de saknar material och rutiner (46
%), vilket framgår i Figur 2 nedan. Material och rutiner innefattar till exempel broschyrer eller konkret arbetsmaterial. Många uppgav också att de saknar tid (41 %), och en fjärdedel (25 %) angav att de saknar tydliga riktlinjer i sitt arbete med riktade hälsosamtal. Nästan en femtedel av skolsköterskorna (17 %) angav att de saknar utbildning i samtalsteknik och nästan en femtedel (18 %) sade att de saknar tillräckligt med kunskap om mat och näring, se Figur 2.
Skolsköterskorna fick möjlighet att besvara frågan om de saknar några resurser i sitt arbete under riktade hälsosamtal i fritext. Ett antal skolsköterskor (9 %) angav att de saknar ett bättre samarbete med vårdenheter att remittera till eller en dietistkontakt. En femtedel (20
%) angav att de inte saknar några resurser i sitt arbete i riktade hälsosamtal.
Figur 2. Resurser som skolsköterskorna uppger sig sakna vid riktade hälsosamtal.
Till frågan om skolsköterskornas resurser ställdes en kontrollfråga, om skolsköterskorna skulle lägga mer fokus på att ge kostråd under riktade hälsosamtal, i fall de skulle få mer resurser.
Majoriteten (62 %) uppgav att de troligen skulle lägga mer tid på att ge kostråd om de skulle få mer resurser. Vidare uppgav 26 % att de ställer sig neutrala i frågan och 12 % att de inte skulle lägga mer tid på kost under riktade hälsosamtal trots en förbättring av resurser.
4.4.3 Vilka kostråd ger skolsköterskor till barn med övervikt och fetma i riktade hälsosamtal I frågan om vilka kostråd skolsköterskorna ger till barn under riktade hälsosamtal, svarade majoriteten (98 %) att de använder sig av något/några av Livsmedelsverkets kostråd, som listades i enkäten, se Bilaga 2. Två respondenter uppgav i fritextkommentaren att de inte ger kostråd till barn utan att de enbart vänder sig till föräldrarna för att samtala om kost. Studien fann att de flesta skolsköterskorna angav att de använder sig av kostråden: regelbunden måltidsordning (94 %), frukt och grönt (93 %), begränsning i intag av sockersötad dryck till exempel läsk, chokladdryck, energidryck, saft (93 %), begränsning i intag av feta och sockerrika livsmedel (90 %) till exempel kakor, bullar, chips och godis till barn i riktade samtal. Av alla skolsköterskor rapporterade merparten att de gav råd om tallriksmodellen (80
%) och ett stort antal respondenter sade sig rekommendera minst 60 minuter fysisk aktivitet (75%) per dag. Kostråden som skolsköterskorna angav sig använda i mindre utsträckning var Nyckelhålsmärkta livsmedel (32 %), rekommendation om fullkorn (25%) och fisk 2-3 gånger/vecka (14%). I Figur 3 nedan visas vilka kostråd skolsköterskor ger under riktade hälsosamtal i relation till arbetslivserfarenhet.
Några statistiskt signifikanta samband hittades i studien, se Bilaga 6. Ett statistiskt signifikant samband framkom mellan skolsköterskorna som använder råd om regelbunden måltidsordning (p=0.02) och råd om tallriksmodellen (p=0.03) i relation till skolsköterskornas
arbetslivserfarenhet (> 6 år). Det finns därmed en skillnad, se Figur 3 nedan, i vilka råd skolsköterskorna säger sig förmedla beroende på hur länge personen varit verksam som skolsköterska. Studien fann också ett samband mellan de skolsköterskor som uppgav att ge kostråd är en “mycket viktig del av arbetet” och att ge råd om regelbunden måltidsordning (p=
0.004), se Bilaga 6.
Figur 3. Kostråd som skolsköterskorna uppgav att de ger under riktade hälsosamtal i relation till arbetslivserfarenhet.
4.4.4 Hur skolsköterskor förmedlar kostråd till barn i riktade hälsosamtal
Resultatet visar att majoriteten av respondenterna (85 %) angav sig samarbeta med både elev och föräldrar när de förmedlar råd om hälsosamma matvanor till barn i riktade hälsosamtal. En stor andel (72 %) av skolsköterskorna uppgav sig använda en samtalsteknik, till exempel MI och endast hälften skolsköterskorna angav att de förmedlar råd om hälsosamma matvanor genom hälsoformulär till barn med övervikt eller fetma. Skriftliga råd eller material för att förmedla råd om hälsosamma matvanor angavs användas av 48 % av alla skolsköterskor. En mindre andel (24 %) angav att de frågar eleven vilken typ av information han eller hon önskar få, till exempel risker med övervikt eller hälsosamma livsmedelsval.
Vilka kostråd ger skolsköterskor till barn i riktade hälsosamtal i relation till arbetslivserfarenhet?
100%
96% 97% 96%
88%88% 92%
85% 88%
83%
77% 78% 81%
77%
71% 68% 68%
31% 35%36%
27% 29%
23% 27%
23%
17% 12%
< 3 år mellan 3 - 6 år > 6 år
5. Diskussion
5.1 Sammanfattning av huvudresultat
Studien visar att nästan alla respondenter uppgav att det ingår i deras uppgift som
skolsköterska att ge kostråd under obligatoriska hälsosamtal och merparten uppgav att det är en viktig del i deras preventiva arbete. Resultat från den innevarande studien visar att
majoriteten av skolsköterskorna uppgav sig prata om kost i mindre än 10 minuter under obligatoriska hälsosamtal. Ytterligare resultat visar att merparten av respondenterna angav att de saknar olika resurser i sitt arbete vid riktade hälsosamtal. De resurser som saknades i störst utsträckning var enligt skolsköterskorna material, rutiner och tid.
Majoriteten av skolsköterskorna sade sig använda Livsmedelsverkets kostråd för barn och ungdomar från 2-17 år i hälsosamtalen, något som rekommenderas av Socialstyrelsen. De kostråd som skolsköterskorna rapporterade att de använder i störst utsträckning (> 70 %) i riktade hälsosamtal är:
• Regelbunden måltidsordning
• Begränsning i att inta sockersötad dryck (ex. läsk, chokladdryck)
• Begränsning i att inta feta och sockerrika livsmedel (ex. kakor, chips, godis)
• Minst 60 minuter fysisk aktivitet per dag
• Frukt och grönt 400-500 g/dag
• Tallriksmodellen
De kostråd som skolsköterskorna rapporterade att de använder i minst utsträckning (< 35 %) i riktade hälsosamtal är:
• Råd om Nyckelhålsmärkta livsmedel
• Råd om fullkorn
• Fisk 2-3 gånger/vecka
Vid en sambandsanalys framkom att det finns ett visst samband mellan hur många år arbetslivserfarenhet skolsköterskan har och vilka kostråd som ges.
5.2 Obligatoriska hälsosamtal
5.2.1 Skolsköterskornas attityd till att ge råd om matvanor i obligatoriska hälsosamtal I enlighet med forskning från Pandita et al. (2016) och Davidsson et al. (2019) som visar att tidig prevention är nyckeln för att stoppa den stigande trenden av barnfetma, visar studiens resultat att nästan alla av respondenterna angav att ge kostråd under obligatoriska hälsosamtal ingår i deras uppgift. Skolsköterskornas inställning tycks överensstämma med Socialstyrelsen (2016) och Schroeder et al. (2016) som menar att skolan och skolsköterskan spelar en
nyckelroll i det hälsofrämjande arbetet. Av 127 skolsköterskor uppgav majoriteten att de tycker att ge kostråd är en viktig del i deras arbete. Studiens fynd indikerar att skolsköterskans
inställning till att samtala om kostråd under obligatoriska hälsosamtal är positiv.
5.2.2 Riktlinjer som skolsköterskor följer under obligatoriska hälsosamtal
Den aktuella studien visar en variation i svar beträffande vilka riktlinjer som skolsköterskorna följer. Socialstyrelsens vägledning för elevhälsan (2016) rekommenderar skolsköterskor att använda sig av Livsmedelsverkets kostråd för barn och ungdomar mellan 2-17 år. Det
framkom att en stor andel av alla skolsköterskor i studien följer Livsmedelsverkets kostråd för barn och ungdomar mellan 2-17 år. Däremot angav nästan hälften av skolsköterskorna att de litar på sin befintliga kunskap. Det skulle kunna vara så att de litar på sin egna kunskap till följd av att de är osäkra på dagens kostråd och att det inte finns någon tydlig plan att arbeta
efter. Å andra sidan behöver inte det vara negativt att skolsköterskorna litar på sin befintliga kunskap eftersom att den kan baseras på Livsmedelsverkets kostråd. I frågan om vilka riktlinjer skolsköterskorna följer lämnade också många egna svar (13 %), vilket tyder på att
skolsköterskorna letar efter tydliga och praktiska riktlinjer. Det tyder också på att
Socialstyrelsens vägledning för elevhälsan (2016) saknar något som gör att skolsköterskor väljer att följa andra riktlinjer eller litar mer på sin befintliga kunskap. Det kan vara så att skolsköterskorna aktivt väljer bort Socialstyrelsens rekommendation och istället väljer att följa de riktlinjer som passar deras arbetssätt bättre. Eller så vet skolsköterskorna inte vilka kostråd som är pålitliga och evidensbaserade (Bergström et al., 2018). En annan möjlig förklaring till varför skolsköterskorna lämnade egna svar om andra riktlinjer som följs kan vara att
vägledningen för elevhälsan endast ger en rekommendation om vilka riktlinjer som bör följas, utan någon praktiskt vägledning, på vilket sätt dessa ska förmedlas. Att många skolsköterskor angav sig sakna tydliga riktlinjer kan innebära att de behöver mer praktisk vägledning och hjälp att förmedla kostråd.
5.2.3 Tiden som skolsköterskor i genomsnitt ägnar åt att ge kostråd under obligatoriska hälsosamtal
Skolsköterskorna uppgav sig i genomsnitt ägna ca. 10 minuter åt att ge kostråd under obligatoriska hälsosamtal. Som tidigare nämnt kan man utgå ifrån att ett hälsosamtal är ungefär mellan 30-60 minuter långt. Det är svårt att avgöra vad som är en optimal tidsram eftersom det beror på hur barnet eller föräldrarna tar emot informationen. Det går därför inte att uttala sig om 10 minuter är mycket eller lite tid att ägna åt att prata om kost under
obligatoriska hälsosamtal. I sammanhanget noteras emellertid att en stor del av
skolsköterskorna uppgav sig sakna tid för att kunna ge kostråd under riktade hälsosamtal.
Hälsosamtalet bör vara elevcentrerat och skolsköterskan bör anpassa samtalet efter elevens behov och möjligheter (Socialstyrelsen, 2016). Många av skolsköterskorna utryckte tydligt i fritextkommentarerna att det är svårt att uppskatta tiden de ägnar åt att ge kostråd eftersom råden och samtalet individanpassas.
Att skolsköterskorna uppgav att de pratar kost i mindre än 10 minuter skulle också kunna förklaras av att de har många andra saker att lyfta under hälsosamtalet, till exempel sömnvanor, svårigheter i hemmet, elevens skolsituation eller svårigheter med inlärning (Metodstöd för elevhälsan, u.å). Samtalets fokus bestäms utifrån barnets behov vid hälsobesöket.
5.3 Riktade hälsosamtal
5.3.1 Skolsköterskornas attityd till att ge kostråd i riktade hälsosamtal
Av skolsköterskorna i studien sade lika många att det är svårt att ge kostråd som sade att det var lätt att ge kostråd under riktade hälsosamtal. De skolsköterskor som uppgav att det är lätt att ge kostråd kanske har en mer förtroendefull relation med elev och/eller föräldrarna som Thorstensson et al.
(2017) beskriver i sin studie. Att ha kunskap om aktuella riktlinjer och livsmedelsverkets kostråd ger förmodligen ytterligare trygghet för skolsköterskorna att ge kostråd. Däremot kan det antas vara svårare för vissa skolsköterskor att förmedla kostråd i riktade hälsosamtal eftersom det är ett känsligt område som kräver fingertoppskänsla (Thorstensson et al., 2017). Det kan antas finnas en koppling mellan att vissa skolsköterskor känner osäkerhet och rädsla i interaktionen med föräldrarna och att förmedla kostråd (Ljungkrona-Falk et al., 2013). Att inga tydliga resultat framkom i denna fråga kan tyda på frågans komplexitet. Det är en fråga som det går att svara mer än bara ja eller nej på.
Resultaten visar att de flesta skolsköterskorna anser att deras kostråd inte leder till någon förändring. Det är förenat med svårigheter att mäta och bedöma om det beror på att stödet från
skolsköterskan inte är tillräckligt eller om deras arbete motarbetas av andra faktorer. Forskning anger emellertid att uppmuntran till kostförändringar och en hälsosammare livsstil är något som kräver ett stort stöd från skolsköterskan, detta särskilt då riktade hälsosamtal enligt Björk et al. (2014) och Thorstensson et al. (2017) är utmanande, komplexa och emotionellt laddade.
Forskning har visat att beteendeförändringstrategier i kombination med ett stort
föräldraengagemang är en framgångsfaktor för att genomföra kost- och beteendeförändringar hos barn (Nixon et al., 2012). Majoriteten av skolsköterskorna i den innevarande studien angav att de förmedlar kostråd till både elev och föräldrar. Det tyder på att skolsköterskorna upplever det som relevant och nödvändigt att involvera föräldrarna för att uppnå kost- och
beteendeförändringar.
5.3.2 Skolsköterskornas attityder kring tillgängliga resurser vid riktade hälsosamtal En stor andel av skolsköterskorna uppgav sig sakna resurser i form av material och rutiner i riktade hälsosamtal. Resultatet ger stöd till tidigare forskning på området som visat på liknande brister (Müllersdorf et al., 2010; Brown et al., 2007). Fyndet visar på ett behov av specifika arbetssätt som informerar och uppmuntrar barn till beteendeförändring. Behovet kan även ses mot bakgrund av att en del skolsköterskor angett att de följer egna utarbetade
riktlinjer. Då en så stor andel av skolsköterskorna uppgett sig sakna material och rutiner får det antas att skolsköterskornas kostrådgivning blir lidande på grund av bristen. En mindre del skolsköterskor (6 %, n=8) angav att de använder sig av MittBpSamtal vilket visar att speciellt framtagna arbetssätt används i viss omfattning. Endast en person som angav sig använda MittBpSamtal angav sig sakna material och rutiner. Studiens syfte har inte varit att undersöka MittBpSamtal men resultatet talar emellertid till viss del för att bristen kan avhjälpas genom att skolsköterskor får tillgång till specifika arbetssätt. Eftersom MittBpSamtal tagits fram på uppdrag av Stockholms läns landsting används det troligtvis i störts utsträckning i den regionen. Då brister på material och rutiner uppgavs som vanligt förekommande bör
MittBpSamtal eller liknande arbetssätt göras mer tillgängliga för skolsköterskor i hela landet.
En viss andel av skolsköterskorna angav att de saknar tid för att ge kostråd till barn under riktade hälsosamtal samtidigt som skolsköterskors utrymme för kostrådgivning vid
obligatoriska hälsosamtal uppgavs vara begränsat till endast ca. 10 minuter. Mot bakgrund av detta är det tydligt att skolsköterskors möjlighet till beteendeförändring och uppföljning i många fall blir lidande av ett begränsat tidsutrymme. Detta särskilt då forskning visat att det krävs ett omfattande stöd från skolsköterskor för att uppmuntra till kostförändringar och en hälsosammare livsstil.
Under frågan om resurser (öppna svarsalternativ) uppgav sig flera skolsköterskor sakna ett välfungerande samarbete med överviktsenheter och dietister. Att skolsköterskor har ett väl fungerande samarbete med överviktsenheter är av stor vikt eftersom deras uppgift inte är att behandla utan att förebygga. Forskning visar att överviktsproblematiken är ett problem som har ökat markant under de senaste åren (Ng. et al., 2013; Abarca-Cómez et al., 2017). Det kan därför antas att mer resurser behöver läggas på behandling av övervikt och fetma och att förbättra samarbetet mellan skolsköterskor och sjukvården i övrigt för att bryta den stigande trenden. Detta särskilt då barn som har övervikt eller fetma är i behov av mer än den
vägledning och det stöd som skolsköterskan kan bidra med.
5.3.3 Vilka kostråd ger skolsköterskor till barn med övervikt och fetma i riktade hälsosamtal Råd om regelbunden måltidsordning ges av näst intill samtliga av studiens deltagare, vilket visar att kostrådet är väl etablerat och används i stor utsträckning av skolsköterskor. Många skolsköterskor i denna studie rapporterade att de ger råd om att begränsa intag av sockersötad
