Uppsala Universitet
Företagsekonomiska Institutionen Kandidatuppsats VT-07, 10p
I GRÄNSLANDET DÄR
PROFESSIONER MÖTS
- en fallstudie av sjuksköterskor, kuratorer och läkare
Författare:
Zahra Asgari, 820814-0403 Erik Strandberg, 840314-1974 Handledare:
Caroline Waks
SAMMANFATTNING
Syftet med den här uppsatsen är att studera och kartlägga gränslandet där olika professioner inom vården möts och samverkar. Vi vill ta reda på hur professioner interagerar, vilken kunskap olika professioner har om varandra samt eventuella meningsskiljaktigheter som kan uppstå när de skall samarbeta och varför. Studien bygger på en kvalitativ fallstudie genomförd på sjuksköterskor, läkare och kuratorer verksamma vid Akademiska sjukhuset. Åtta personer vid tre olika vårdavdelningar har intervjuats om deras syn och erfarenheter av den interprofessionella samverkan som råder på respektive avdelning. Teorin är baserad på en genomgång av den aktuella forskningen rörande team, professioner, interprofessionell samverkan och interprofessionellt lärande. I vår studie finner vi att det interprofessionella samarbetet mellan de valda professionerna är beroende av två faktorer. Dels finner vi ett samband mellan graden av planerad vård och den interprofessionella samverkan. Även ett samband mellan sjukdomens komplexitet och graden av interprofessionell samverkan identifierades. Vidare fann vi att den vanligaste anledningen till meningsskiljaktigheter är bristande kommunikation och otydliga rollfördelningar.
Nyckelord: Interprofessionell, samverkan, team, sjukvården, meningsskiljaktigheter
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INLEDNING ... 1
1.1 SYFTE ... 2
1.2 AVGRÄNSNINGAR ... 2
2 METOD ... 3
2.1 VAL AV UNDERSÖKNINGSMETOD ... 3
2.2 URVAL ... 6
2.3 INSAMLING AV ÖVRIG INFORMATION ... 7
3 TEORI ... 8
3.1 TEAM ... 8
3.2 PROFESSIONER ... 9
3.3 INTERPROFISIONELLT LÄRANDE ... 10
4 BAKGRUND ... 13
4.1 KORT OM AKADEMISKA SJUKHUSET ... 13
4.2 AVDELNINGARNA ... 14
4.2.1 ORTOPEDEN ... 14
4.2.2 NEUROLOGEN, SMÄRTREHABILITERINGSAVDELNINGEN ... 14
4.2.3 ONKOLOGEN ... 14
4.3 PROFESSIONERNA ... 15
4.3.1 KURATOR ... 15
4.3.2 SJUKSKÖTERSKOR ... 15
4.3.3 LÄKARE ... 16
5 PROFESSIONERNAS UPPLEVELSER ... 17
5.1 KURATORERNA ... 17
5.1.1 DEN INTERPROFESSIONELLA SYNEN ... 19
5.1.2 INTERPROFESSIONELL SAMVERKAN ... 19
5.2 SJUKSKÖTERSKORNA ... 21
5.2.1 DEN INTEPROFESSIONELLA SYNEN ... 22
5.2.2 INTERPROFESSIONELL SAMVERKAN ... 22
5.3 LÄKARNA ... 23
5.3.1 DEN INTEPROFESSIONELLA SYNEN ... 24
5.3.2 INTERPROFESSIONELL SAMVERKAN ... 24
6 DISKUSSION OCH ANALYS ... 27
6.1 INTERPROFESSIONELL SAMVERKAN ... 27
6.2 DEN INTERPROFESSIONELLA SYNEN ... 29
6.3 MENINGSSKILJAKTIGHETER ... 31
7 SLUTSATS ... 33
8 KÄLLFÖRTECKNING ... 36
8.1 TIDSSKRIFTER ... 36
8.2 BÖCKER ... 37
8.3 HEMSIDOR ... 38
8.4 INTERVJUER ... 39
8.5 ÖVRIGT ... 40
BILAGA 1, INTERVJUGUIDE ... 41
1 INLEDNING
I det här avsnittet kommer en inledning till vår uppsats presenterad tillsammans med syfte och gjorda avgränsningar.
Professioner har alltid existerat i olika form och grad i princip lika länge som sociala samhällen existerat. Det som dock hänt i modern tid är att professioner gått från att vara allmänna och övergripande till att bli mer differentierade. Från att innehålla breda kunskaper och arbetssysslor i hela branscher har professionerna allt mer inriktat sig till att bli nischade och istället innehålla spetskunskaper inom ett expertområde. Ett exempel på det är läkarprofessionen. Från att förr i tiden ha varit ett yrke där läkaren förväntades stå för all form av vård och diagnos själv har yrket utvecklats och differentierats till en mängd olika specialistyrken exempelvis kirurg, psykolog och narkosläkare (Hall, 2005, s.
191). En följd av den ökade specialiseringen är att det ställs ett större krav på ökat samarbete mellan olika professioner. För att kunna uppnå önskat resultat behöver olika typer av kompetenser och kunskaper sammanfogas. Den här interaktionen kan dock leda till konflikter då flera olika viljor, intressen och prioriteringar skall samsas om begränsade resurser (Spratt et al, 2006, s. 393).
Professioner måste mötas i ett gränsland för att arbeta tillsammans för ett gemensamt syfte. De här mötena har ökat situationer där konflikter kan uppstå och organisationer har ställts inför en ny problematik. Just att studera de här forumen där interaktioner mellan olika professioner sker är ett intressant och viktigt område inom organisationsforskningen (Billup, 1987). Önskan är att minimera problemen för att således nå en effektivisering av arbetsuppgiften (Ruiz Ulloa & Adams, 2004, s. 145 ff).
En arena inom vilken många professioner måste samarbeta är vården. Att hjälpa en patient innebär att många olika individer med olika yrken är inblandade. Det är även viktigt att samarbetet fungerar då effektiv och korrekt vård är av yttersta vikt för patienternas hälsa och välmående. En studie gjord på flera tusen patienter i USA visade
exempelvis att det finns en stark korrelation mellan vårdpersonals samarbete och högre vårdkvalitet för patienterna (Shortell et al, 1998).
Inom dagens sjukvård finns det olika instanser för den psykosociala vården och den kliniska. Arenan där de här två professionerna samarbetar för att tillgodose en patients behov blir ett gränsland där representanter för ett biomedicinskt och ett psykosocialt angreppssätt måste samverka för patientens bästa. Det gäller att de olika representanterna fattar de optimala besluten för patienten och där egenintressen ställs åt sidan. Det är alltså av stort intresse att undersöka hur de olika professionerna agerar för att uppnå ett gemensamt mål. Att studera hur olika typer av vårdinstitutioner agerar för att gemensamt vårda en patient är en lämplig fallstudie då det, som tidigare nämnts, kan vara en stressfull situation där det är av yttersta vikt att patientens bästa sätts i första rummet och beslut måste fattas inom en snar tidsrymd.
1.1 SYFTE
Syftet med den här uppsatsen är att studera gränslandet där flera professioner inom vårdsektorn möts. Vi vill kartlägga det här samarbetet och då specifikt de konflikter som kan uppstå i mötet mellan representanter av olika expertområden. Hur interagerar sjuksköterskor, läkare och kuratorer med varandra? Känner de väl till varandras yrkesroller? Kan det förekomma meningsskiljaktigheter och i sådana fall varför?
1.2 AVGRÄNSNINGAR
Då det här är en tidsbegränsad uppsats kommer endast en organisation studeras, nämligen Akademiska sjukhuset. Ytterligare avgränsningar gjordes till att endast undersöka tre avdelningar. Uppsatsen ämnar enbart kartlägga och studera samarbeten mellan professioner samt eventuella problem som kan uppstå och inte behandla närliggande ämnen så som effektivitetsaspekter och dylikt.
2 METOD
I det här avsnittet presenteras vårt val av undersökningsmetod. Vidare redogörs för vårt urval och insamlingen av övrig information.
Undersökningen av samarbetet mellan tre professioner utgick från Akademiska sjukhuset i Uppsala. Uppsatsen baserades på en deskriptiv fallstudie vilket innebär att ett fåtal objekt undersöks i en mängd avseenden (Eriksson & Wiedersheim-Paul, 1999, s. 103).
Genom undersökningar av personalen på Akademiska sjukhuset kartlades det samarbete som uppkommer när olika professioner möts.
2.1 VAL AV UNDERSÖKNINGSMETOD
I den här uppsatsen har intervjuer valts som undersökningsmetod. Det finns generellt två typer av undersökningsmetoder, de som behandlar kvalitativa data och de som behandlar kvantitativa data. Med kvalitativa metoder menas metoder som fokuserar på ord snarare än siffror, det vill säga den försöker att få fram djup och mjuk information (Bryman, 2005, s.297 ff.). Då den här uppsatsen ämnar besvara frågor som i stort behandlar hur samarbeten fungerar och upplevs innehåller den mycket mjuk information. Då fokus i studien ligger på hur de olika individerna upplever och tolkar sin sociala verklighet passar en kvalitativ undersökningsmetod bäst (Bryman, 2005, s. 39 ff). Då vi ämnar göra en kartläggning över hur samarbetet upplevs av representanter för de olika professionerna behöver vi ha tillgång till djup information. Genom att använda oss av en kvalitativ metod, och då specifikt intervjuer, kunde frågorna anpassas under intervjun. Följdfrågor kunde snabbt ställas för att få ökad insikt inom specifika områden och vidare kunde eventuella oklarheter få en djupare förklaring (Saunders et al, 2003, s.261 ff). Med bakgrund av det har intervjuer valts som metod för insamling av primärdata.
För att på bästa sätt kunna återge intervjuerna applicerades flera olika strategier. Ingen av oss har sedan tidigare någon bekantskap med någon av individerna i undersökningsgruppen. Intervjuerna spelades in på band, transkriberades och analyserades av två individer, vilket ytterligare minimerade färgade interpretationer
(Kvale, 1997, s. 188). Dessutom fick intervjupersonerna i efterhand tillgång till den egna professionens sammanställning av intervjuerna för att kunna meddela eventuella faktafel.
Det här gjorde vi för att öka validiteten i undersökningen. (Kvale, 1997, s. 257 ff)
Att valet föll på att spela in intervjuerna kom av två anledningar. Dels innebär bandade intervjuer att, som nämnts i föregående stycke, missuppfattningar minskar då varje ord som intervjupersonen uttalat finns lagrat och kan analyseras i dess originalform.
Alternativet hade varit att föra anteckningar vid intervjuerna men det skulle leda till att en första behandling av den insamlade informationen görs direkt vid insamlingen då minnet är selektivt (Kvale, 1997, s. 148). Originalinformationen skulle sedan inte längre finnas att tillgå vid eventuella oklarheter vid framtida behandling och tolkning. Den andra anledningen till att genomföra intervjuer är att informationen kan valideras vid ett senare tillfälle, inga oklarheter kan uppstå kring vad den intervjuade personen yttrat eller inte yttrat.
Det finns dock även nackdelar med att spela in intervjuer. Förutom att den inspelade intervjun kräver mer tid för behandling i form av transkription så kan även intervjupersonen känna sig obekväm med att intervjun spelas in och därför akta sina ord (Bryman, 2003, s. 374-375). Vi tror dock att vaksamheten släppte efter ett tag och intervjupersonen så småningom kände sig mer bekväm i närvaron av inspelningsutrustningen. En diskret typ av inspelningsutrustning har även använts i form av en liten bärbar mediaspelare utan synlig mikrofon. Fördelarna med att spela in intervjuerna överskuggar, i vår mening, nackdelarna.
Vidare har vi följt vetenskapsrådets etiska regler vid intervjuerna för att skapa trygghet för de medverkande (Vetenskapsrådets forskningsetiska principer, 1990). Alla de intervjuade personerna har även avkodats, det vill säga att de intervjuade personerna enbart har benämnts med titel i undersökningen och deras identitet endast är känd av oss författare. Att ge intervjupersonerna de här rättigheterna stärker validiteten hos undersökningen då de intervjuade individerna känner sig trygga och vågar ge mer ärliga svar (Kvale, 1997, s. 107-110). Vi är medvetna om att formuleringen av frågorna i
yttersta grad påverkar de insamlade svaren och att ledande frågor därför kraftigt skulle försämra undersökningens validitet. Därför lades stor vikt vid utformningen av intervjufrågorna för att få dem så neutrala som möjligt. Själva intervjuerna hade en semi- strukturerad karaktär där vi hade frågorna nedskrivna på papper för att inte råka formulera oss allt för styrt i stunden och även följa ett liknande tema vid alla intervjuer (Bryman, 2003, s.363). Den intervjuguiden som användes vid första intervjun har bifogats i bilaga 1. Den har även fungerat som mall vid resterande intervjuer men med kompletteringar på grund av erfarenheter från tidigare intervjuer. Samtidigt har vi använt oss av öppna frågor för att ge intervjupersonen möjlighet att utrycka sig så fritt som möjligt då vi är ute efter den personens uppfattning och upplevelse av situationer (Saunders et al, 2003, s. 262).
Totalt genomfördes åtta intervjuer med sjuksköterskor, läkare och kuratorer från olika avdelningar. I tabell 1 nedan återges datum, befattning och avdelning för respektive intervjuperson.
Datum Yrke Avdelning
8/5 Sjuksköterska Ortopedavdelningen
8/5 Läkare Ortopedavdelningen
8/5 Kurator Ortopediavdelningen
9/5 Läkare Smärtrehabavdelningen
10/5 Sjuksköterska Onkologiavdelningen 15/5 Underläkare Onkologiavdelningen
15/5 Kurator Onkologiavdelningen
18/5 Kurator Smärtrehabavdelningen
Tabell 1; Intervjutillfälle, befattning och avdelning för intervjupersonerna
Intervjuerna transkriberades på papper. Det gjorde vi för att på ett lättare sätt kunna bearbeta materialet. Enligt Kvale finns det inget rätt eller fel sätt att genomföra transkriberingar, olika situationer kräver olika typer av transkribering (Kvale, 1997, s.
152 ff). Vi valde att genomföra transkriberingarna i princip ordagrant, dock har inte
pauser, harklingar eller liknande markerats i transkriberingen. Det ignorerades då målet med transkriberingarna enbart var att ge ett bättre underlag att arbeta med och inte att applicera statistiska analysmetoder direkt på transkriberingarna. Att markera pauser etcetera skulle därför enbart ha lett till längre och mer svårlästa transkriberingar.
Då åtta halvtimmes intervjuer genomfördes blev transkriberingarna långa och resulterade till 83 A4 sidor. Av utrymmesskäl har vi därför valt att inte bifoga dem som en del av den här uppsatsen utan tillgång till transkriberingarna kan istället fås genom att kontakta någon av oss författare.
2.2 URVAL
I vårt urval har vi försökt få så stor variation som möjligt mellan intervjupersonerna och deras arbetssituationer. Det gjorde vi för att få variation i undersökningen och därigenom få fram så många olika aspekter som möjligt av ämnet. Vi har valt att studera sjuksköterskeprofessionen, kuratorsprofessionen och läkarprofessionen med anledning av att de här tre yrkeskategorierna är tre delar av vården som måste interagera för en fungerande vårdapparat. Läkarna har en medicinsk och starkt klinisk roll i vård av patienten, medan kuratorn sköter den parasodomiska vården, det vill säga den utomkroppsliga. Sjuksköterskorna intervjuades för att de har en roll som sträcker sig utöver den kliniska och in på den psykosociala. De har även ansvar för att se över patientens familje- och hemsituation.
På grund av arbetets omfattning har inte Akademiska sjukhusets alla vårdavdelningar undersökts utan vi har koncentrerat oss på tre. Vi har undersökt onkologen, neurologen samt ortopeden. De här avdelningarna har valts då de representerar olika behov av vård och således kräver olika former av tillsyn från vårdpersonalen. Inom neurologen har vi valt att fokusera på en avdelning som heter smärtrehabilitering. Genom att välja de här tre avdelningarna anser vi oss ha fått med tre olika typer av avdelningar med olika former av planerad respektive akut vård.
2.3 INSAMLING AV ÖVRIG INFORMATION
En annan viktig informationskälla har varit Ester Mogensen som är Fil.dr samt universitetslektor vid institutionen LIME (lärande, informatik, management och etik) vid Karolinska Institutet. Genom en telefonintervju inhämtades tips på bland annat relevant litteratur inom området interprofessionellt lärande. Vidare gav Ester oss en inblick i den aktuella situationen bland olika sjukhus i Sverige och deras arbete med interprofessionellt lärande och samverkan.
Vår huvudsakliga källa för sekundärdata har varit facklitteratur publicerade dels i vetenskapliga tidskrifter och annan vetenskaplig litteratur. De olika tidskrifterna har inhämtats mestadels i digital form från bland annat Uppsala Universitetsbiblioteks e- tidskriftsamling (www.ub.uu.se) och JStors e-tidskriftsamling (www.jstor.org) . Även lämpliga publicerade böcker har studerats. För att finna passande litteratur har sökord som ”interprof”, ”nurse”, ”conflict”, ”profession” och ”team” använts vid databassökningar. Specifik bakgrundsinformation som rör Akademiska Sjukhuset har inhämtas från bland annat informationsbroschyrer som finns att hämta gratis i receptionen i ingång 70 och deras publika hemsida på Internet (www.akademiska.se).
Då alla artiklar som är publicerade via både JStor och Uppsala Biblioteks e- tidsskriftsamling är publicerad i välkända forskningsjournaler bör de kunna anses som tillförlitliga vetenskapligt sett. Vidare anser vi att den information om Akademiska sjukhuset som inhämtats dels via informationsfoldrar men även den publika hemsidan bör vara tillförlitlig då ansvarig utgivare för de här informationskanalerna är Akademiska sjukhuset. Kort sagt anser vi att de källor vi använt oss av i den här uppsatsen är säkra.
3 TEORI
I det här avsnittet presenteras de teoretiska begrepp som används igenom uppsatsen. Den är uppdelad i tre delar som berör team, professioner samt interprofessionell samverkan i nämnda ordning.
3.1 TEAM
Boken Organizational Behaviour skriven av McShane & Von Glinow (2005) definierar team som grupper bestående av två eller fler individer som interagerar och influerar varandra, och som är gemensamt ansvariga för att uppnå ömsesidiga mål, samt upplever sig själva som en social enhet inom en organisation. Grupper definieras som två eller fler personer med en förenande relation. Alla team är således grupper, men alla grupper är inte team (McShane & Von Glinow, 2005, s. 266). Ofta kan team beskrivas som en grupp med klart preciserade, specifika mål som är gemensamma för alla medlemmar och där alla besitter olika roller inom sina professionella domäner. Samarbetet förväntas bygga på god kommunikation (Temkin-Greener, 1983, s. 643-644). Undersökningar av arbetsgrupper inom sjukvården visar dock att det i själva verket inte finns klart definierade åligganden utan att gruppmedlemmars tillhörighet och arbetsuppgifter snarare växer fram med tiden och sker i samverkan med andra yrkesgrupper. (Waks, 2003, s. 2)
Ett fungerande teamarbete i vården, där gruppmedlemmar bidrar med kompletterande kompetenser, bidrar till en bättre patientvård i form av ökad kunskap och förbättrat stöd (Axelsson & Bihari, 2007, s. 345). Framstegen inom den medicinska och teknologiska forskningen, samt utvecklingen av specialkunskaper och nerskärningarna av arbetskraft har gjort att teamarbete har blivit en viktig del av vården. En mer holistisk syn på människans hälsa har inneburit att även kuratorers och psykologers arbete numera anses vara en viktig del av patientvården. (Temkin-Greener, 1983, s. 642)
Teambildning infördes för att ingen enskild profession ensam kan tillgodose en patients totala vårdbehov. Att det krävs ett interprofessionellt samarbete innebär att de olika
yrkesrollerna måste samverka i grupp, vilket i förlängningen ändå skulle innebära att gruppen tvingas till att inleda ett teamarbete (Temkin-Greener, 1983, s. 646). Till en början måste gruppmedlemmar förhålla sig till en rad olika tvärpersonliga roller med olika sociala kompetenser och olika yrkeskunskaper. Den informella kulturen är således ett resultat av både personlig dynamik och grupprocesser. (Farrell et al, 2001, s. 294)
Förhoppningen är att teamarbete ska leda till en effektivisering av organisationens arbete för att uppnå satta mål. Hur bra samarbetet går påverkar professionernas förmåga att interagera som grupp i fortsättningen. Erfarenheten bidrar även till graden av individuell tillfredsställelse och till individens framtida attityd (Ruiz Ulloa & Adams, 2004, s. 146).
För att ett team ska fungera som önskat och bidra till effektivitet behöver de kunna frodas i en stöttande miljö samt att individuella prestationer observeras. På så vis kan situationer där individer anstränger sig mindre undvikas och motivationen hållas hög (McShane &
Von Glinow, 2005, kap. 9). Hänsyn måste tagas till alla medlemmars kunskaper samt anpassas till den situation som uppkommit. Inom vården är således ständig uppmärksamhet på kommunikation viktig för att hitta den perfekta balansen mellan olika yrkeskompetenser (Mogensen et al., 2006, s. 71-72).
3.2 PROFESSIONER
Begreppet profession används inom samhällsvetenskaplig terminologi som ett yrke där en formell universitetsutbildning är nödvändig för yrkesutövandet. Ofta kan det etiska och det osjälviska betonas då de här egenskaperna anses vara nödvändiga för förtroende att fortsätta praktisera professionen. Yrkesutövandet måste således ske på ett sätt där klienter eller patienter som påverkas av praktiserandet drar den största nyttan. (McGlothlin, 1963, s. 111)
Den höga utbildningen inger ett förtroende för individens kunnighet och expertis inom den profession där individen har sin utbildning. Den här expertisen är inte fullkomlig, till exempel kan läkare ställa fel diagnoser. Kunskapen måste då kompletteras med exempelvis parasodomiska faktorer för att verkligen komma till sin rätt. Ibland kan
professioner mörka brister i sin egen kunskap genom att skylla på andra professioners inblandning. Det är viktigt för att i stunder av tvetydiga resultat kunna inge fortsatt förtroende för det egna yrkesutförandet, vilket i sin tur är en nödvändighet för professionens överlevnad (Nilson, 1979, s. 570-573). Yrkesgruppernas konkurrensmedel blir kunskap och förmåga att omformulera problem så att de faller inom sin egen professions kompetensområde och jurisdiktion. Det stärker den egna professionens roll och grad av tilltro till yrkesutövandet. (Waks, 2003, s. 4)
3.3 INTERPROFISIONELLT LÄRANDE
Interprofessionellt lärande är ett relativt nytt begrepp inom Sverige. Olika projekt för att öka det interprofessionella lärandet har startats upp på flera olika sjukhus runt om i Sverige de senaste tio åren. Bland annat så har Karolinska Institutet ett projekt som ämnar öka det interprofessionella lärandet genom att låta studenter, sjuksköterskor, läkare med flera, under två veckor jobba tillsammans på ortopeden i ett försök att ge dem en ökad förståelse för varandras arbetsuppgifter (Mogensen, 2007).
Intresset för interprofessionellt lärande är dock inte helt nytt. Redan för 20 år sedan intresserade sig FN-organet Världshälsoorganisationen (WHO) för interprofessionellt lärande då de 1987 släppte rapporten ”Learning together to work together for health”.
Den här rapporten var startskottet för många olika projekt vars mål är att jobba med gränsöverskridande aktiviteter för olika professioner, exempelvis ”All Together Better Health”. (Mogensen et al, 2006, s. 61).
Som tidigare nämnts har den ökade komplexiteten hos patientens vårdbehov lett till en ökad differentiering mellan de olika professionerna. Den ökade specialisering har i förlängningen haft den effekten att det, för att tillfredsställa en patients vårdbehov, krävts att flertalet olika professioner samarbetar och där varje profession besitter sina egenskaper och kunskaper. (Hall, 2005, s. 191).
Det här samarbetet benämns ofta ”interprofessionellt samarbete” eller ”interprofessionell samverkan” då det innebär att olika professioner skall samverka för att uppnå ett gemensamt mål, nämligen patientens välbefinnande. Det här beskrivs bland annat av D’Amour et al som skriver:
Interprofessionality is defined as the development of a cohesive practice between professionals from different disciplines. (D’Amour et al, 2005, s. 9)
Det är viktigt att begreppet interprofessionell samverkan inte förväxlas med begreppet interdisciplinärt samarbete som är snarlikt men inte identiskt. Med interdisciplinär menas att nya professioner skapas för att täcka in ett område som tidigare inte täckts in av en enda profession. Interprofessionell å andra sidan innefattar inte skapandet av nya professioner utan istället att olika professioner skall samverka för att uppnå det eftersträvade målet (D’Amour et al, 2005, s. 9).
Som vid all form av samarbete kan det alltid uppstå konflikter och det är ännu vanligare vid interprofessionell samverkan. Missförstånd kan lätt uppstå med anledning av ett flertal bakomliggande faktorer. Olika typer av konflikter och spänningar som kan uppstå vid interprofessionellt samarbete är missförstånd, professionell rivalitet och ojämn maktfördelning (Spratt et al, 2006, s. 393). Även oklarheter kring vart den ena professionen slutar och den andra tar vid kan leda till meningsskiljaktigheter (Hall, 2005, s. 192).
Trots de nackdelar som finns vid interprofessionell samverkan verkar den allmänna åsikten bland forskare, sjukhusledningar och professionerna själva vara att det ändå är ett krav med ökat interprofessionellt samarbete och lärande för att tillfredställa det moderna vårdbehovet (Hall, 2005, s. 194). Tidigare har fokus legat på så kallad interorganisatorisk samverkan, det vill säga olika organisationer skall samverka för att uppnå det eftersträvade målet. Vidare har det antagits att den här samverkan skulle leda till ökat interprofessionellt samarbete vilket dock ifrågasätts allt mer. Idag har ansträngningarna
flyttats neråt i hierarkin, istället för att koncentrera sig på organisationer som stort ligger fokus numera närmare individerna (Hudson, 2002, s. 7).
Då tonvikten i dag ligger närmare individerna har så kallad interprofessionell utbildning (Interprofessional Education) fått stor uppmärksamhet de senaste åren. Den enligt Mogensen et al (2006) vedertagna definitionen lyder:
Interprofessional education occurs when two or more professions learn with, from and about each other to facilitate collaboration and to improve the quality of care
Rent konkret innebär det att studenter som utbildar sig till olika professioner redan under utbildningstiden får aktivt samverka med andra professioner. Det aktiva samarbetet leder till att kunskapen och förståelsen mellan de olika professionerna ökar och det skulle i förlängningen förhoppningsvis leda till effektivare vård med färre misstag (Mogensen et al, 2006, s. 61 – 62).
4 BAKGRUND
I det här avsnittet presenteras bakgrunden till den empiri som används, nämligen Akademiska sjukhuset. Avsnittet börjar med en kort översikt av sjukhuset, sen följer en beskrivning av de aktuella vårdavdelningarna och sist kommer en presentation av de olika professionerna.
4.1 KORT OM AKADEMISKA SJUKHUSET
Akademiska sjukhuset i Uppsala, grundat redan år 1708 (Sjukhusets historia i korthet, 2005), är ett av Sveriges största och äldsta akademiska sjukhus. De bedriver ett djupt och långsiktigt samarbete med Uppsala Universitet. Sjukhuset har varje år över en halv miljon vårdbesök och 1100 vårdplatser finns att tillgå. För att kunna uppnå det krävs en stor och väl fungerande organisation. Totalt är ungefär 8000 personer av vitt skiljda yrken anställda och omsättningen för Akademiska sjukhuset uppgår till ungefär 5,5 miljarder SEK per år (Akademiska Sjukhuset, 2006).
Sjukhusets organisation består av sju olika divisioner och med sjukhusdirektören som högsta ansvariga individ (Akademiska Sjukhuset, 2007). Varje division, som drivs av en divisionschef, är sedan indelad i olika avdelningar. På varje avdelning anställs den personal som behövs för den dagliga funktionen exempelvis sjuksköterskor, läkare och undersköterskor. Annan typ av kompetens hyrs sedan in från andra avdelningar, ett exempel på det är kuratorsprofessionen. Kuratorerna är anställda av kuratorsorganisationen men hyrs sedan ut till de olika avdelningarna, exempelvis onkologen, där de är verksamma. Det här leder till att avdelningarna får ett inslag av matrisorganisation (Nilsson, 2007)
4.2 AVDELNINGARNA
4.2.1 ORTOPEDEN
Ortopeden är en avdelning som behandlar frakturer, amputationer, ryggbesvär samt knä- och höftproteser som är i behov av operation. Mottagningen är indelad i fyra sektioner med varsin specialistkompetens och tar årligen emot ca 9000 öppenvårdsbesök.
Patienterna har remitterats till mottagningen av exempelvis husläkare, företagsläkare eller via akutmottagningen. (Ortopedmottagningen, 2005)
4.2.2 NEUROLOGEN, SMÄRTREHABILITERINGSAVDELNINGEN
Neurodivisionen vårdar neurorelaterade sjukdomar, erbjuder ögonsjukvård samt rehabilitering. De flesta patienterna remitteras till neurodivisionen för diagnostik och behandling. Smärtrehabiliteringsavdelningen är en del av neurodivisionen. Den består av teambehandling där patienter i alla åldrar får hjälp att på olika sätt leva med sin smärta och att anpassa sig efter sin livssituation. Behandlingen pågår i fem veckor och har som mål att öka patientens livskvalitet och minimera effekterna av patientens smärta.
(Smärtrehab, 2007)
4.2.3 ONKOLOGEN
Onkologen ingår i OTM-divisionen (onkologi, thorax, medicin). Förutom mottagning och vårdavdelningar har onkologen en dagvårdsavdelning/cytostatika mottagning, picc-line mottagning, psykosocial mottagning samt strålbehandling. Knutet till onkologin är även ödemmottagningen, som behandlar svullnader som orsakats av vätskeansamlingar i vävnaderna, sjukvårdsteamet samt KFUE som står för klinisk forsknings- och utvecklingsavdelning (Onkologi, 2005). De två vårdavdelningarna, 78B och 78C, där patienterna vårdas består av vårdlag som innefattar läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. (Vårdavdelning 78C, 2005)
4.3 PROFESSIONERNA
4.3.1 KURATOR
Kuratorerna på Akademiska sjukhuset har en bred socionomutbildning som omfattar 3,5 års studier, var av en termin består av en handledd praktik. Även ämnen så som psykologi, rätts- och samhällsvetenskap studeras och för examen krävs även deltagande vid minst tre terminers studier i ämnet socialt arbete (Psykosocialt behandlingsarbete - Vår kompetens, 2007). Kuratorernas arbete är att beakta de parasodomiska aspekterna av patientvården och därmed kunna bidra till att ge en patient bästa möjliga hälsa och välbefinnande. I arbetsuppgifterna ingår bland annat krissamtal, att ge patienter och anhöriga social information samt social och ekonomisk rådgivning (Kuratorernas huvudsakliga arbetsuppgifter, 2007). Patienten vårdas på Akademiska sjukhusets somatiska vårdavdelningar genom sociala och psykologiska insatser (Psykosocialt behandlingsarbete, 2007). Insatserna sker på både individ och gruppnivå. Beroende av vilken eller vilka psykosociala problem en patient drabbats av arbetar kuratorerna systematiskt för att hjälpa till i vården och rehabiliteringen (Psykosocialt behandlingsarbete – Detta kan vi erbjuda, 2007).
4.3.2 SJUKSKÖTERSKOR
Sjuksköterskeprogrammet på Uppsala universitet motsvarar 180hp och börjar med en mer allmän utbildning i omvårdnad, anatomi, näringslära, fysiologi, farmakologi, etik, mikrobiologi, folkhälsa och pedagogik Under det andra året inriktas utbildningen mer och ger en djupare kunskap inom de här områdena. Det tredje året fokuserar ytterligare på den valda yrkesinriktningen inom kirurgisk och akutmedicinsk omvårdnad samt äldreomsorg och geriatrisk omvårdnad. Vidare avslutas utbildningen med ledarskapsstudier, planering och prioritering av omvårdnadsarbete.
(Sjuksköterskeprogrammet, 2007)
Efter sin utbildning förväntas den legitimerade sjukskötaren leda och planera patientens omvårdnad. De arbetar ofta samordnande då de har stor patientkontakt och har således
möjlighet att vara lyhörda för patientens hela vårdbehov, paramedicinskt som medicinskt.
De verkställer läkares ordinationer samt medverkar i uppföljningsarbete och dokumentation av patienten. De har dessutom stor kontakt med de närstående till patienten och förväntas även att ta hand om dem på bästa sätt. (Vad gör en sjuksköterska?, 2005)
4.3.3 LÄKARE
För att kunna utbilda sig till läkare krävs toppbetyg och konkurrensen är stor (Antagningsstatistik VHS, 2007). Utbildningen består av elva terminers teoretisk utbildning, följt av en tids AT (Allmäntjänstgöring) på minst 18 månader. Efter fullföljd AT kan sedan läkaren välja att vidareutbilda sig till ST-läkare (specialisttjänstgöring) vilket tar ungefär fem år. (Läkarprogrammet – Arbete, 2007)
Färdigutbildade läkare kan jobba dels som läkare men även som forskare och utbildare även om läkartjänst på ett sjukhus är vanligast (Läkarprogrammet – Arbete, 2007).
Arbetsuppgifterna består då av att på bästa sätt behandla de tilldelade patienterna, dels genom personlig kontakt men även genom ordinationer som sedan utförs av sjuksköterskorna. Läkarna har alltså stor kontakt med sjuksköterskorna bland annat genom det rondarbete de utför. Med rondarbete menas att läkare och sjuksköterskor går igenom patienterna på avdelningen och fattar beslut om vilken typ av vård som är mest lämplig. Det är dock alltid läkaren som fattar de vårdmässiga besluten då det är han eller hon som bär det yttersta patientansvaret.
5 PROFESSIONERNAS UPPLEVELSER
I det här avsnittet redogörs för de intervjuer som genomförts i studien. Intervjuerna har bearbetats och informationen i dem har strukturerats upp och grupperats efter de olika professionerna och deras syn på interprofessionell samverkan och interaktion
De åtta intervjuerna har sammanställts uppdelade i befattning och skildrar intervjupersonernas egen uppfattning om den arbetsstruktur och den samverkan de arbetar i på sin respektive avdelning. Sammanställningen är en återskildring av vad som berättats under intervjuerna. Intervjupersonerna har sedan läst igenom sammanställningen och gett samtycke på att tolkningen varit korrekt. Presentationen av intervjuerna är grupperad efter profession och är sedan vidare indelad i arbetsstrukturen, den interprofessionella synen och interprofessionell samverkan. Under rubriken den interprofessionella synen återges hur de olika professionerna upplever och känner till andra professioner. Avslutningsvis presenteras hur de olika professionerna interagerar och samverkar med varandra.
5.1 KURATORERNA
Alla de intervjuade kuratorerna arbetar mycket med att etablera kontakter, via telefon eller att gå runt till patienterna på avdelningen. Kontakten sträcker sig ofta utanför sjukhusets gränser och brukar bevaras även efter att patienterna har lämnat avdelningarna.
Kuratorn på ortopeden, som arbetar 75 % på kirurgidivisionen och 25 % på akuten, arbetar på fyra avdelningar. Hon ägnar sig främst åt akuta kriser och rycker in när behov finns. Det är oftast sjuksköterskor, men ibland även läkare, som informerar henne. Hon berättar att hon har satt upp egna mål där hon med sin patientkontakt ämnar minimera risken för att den akuta krisen ska leda till en kronisk kris. Den intervjuade kuratorn på onkologikliniken arbetar 25 % där och i huvudsak på en utav vårdavdelningarna. De flesta kontakterna är stöd- eller krissamtal med patienter eller anhöriga. Avdelningens
verksamhet består av både en planerad och en akut del. Kuratorn vet inte på förhand vilka patienter eller anhöriga som kommer att behöva kuratorsinsats. Hon, eller en kuratorskollega, försöker själva ta kontakt och presentera sig för de yngsta patienterna.
Hon får även patienter via sjuksköterskorna, läkare och en del, kanske främst anhöriga, hör själva av sig. Kuratorn på smärtrehab jobbar i ett rehabiliteringsprogram för patienter med långvarig smärta. Hon gör psykosociala utredningar, som underlag för en teambedömning av patienten. Hon undervisar även i grupp, som en del av behandlingen, samt har en del enskilda patientkontakter där hon bland annat erbjuder samtal, information, praktiska sociala åtgärder.
Ortopedin skiljer sig från de övriga avdelningarna då den är en oplanerad verksamhet.
Kuratorn arbetar således inte i något team. Hon har dessutom inte tid att närvara på några ronder då hon förutom sina fyra avdelningar även har akuten. Hon upplever sitt arbete som mer individualistiskt i den mån att hon måste göra sig själv delaktig i processer, såsom exempelvis utskrivningar, eftersom det inte finns team av interprofessionell karaktär. Hon berättar att sjuksköterskorna på hennes avdelningar är de som är vårddrivande och det är med den professionen som hon har den främsta kontakten. Via datajournalen sker också en viss ”kommunikation” då professionerna i skrift ger sina egna bedömningar och sin syn på vård och behandling för patienten.
Kuratorn på onkologikliniken försöker vara extra tillgänglig en dag i veckan. Dagen börjar med ett kuratorsmöte tillsammans med de övriga två kuratorerna på kliniken. De har en sedan en genomgång av veckan och ser över hur arbetsfördelningen ser ut. Vidare medverkar hon på förmiddagens rond på avdelningen och besöker de patienter som kommer upp där. Hon medverkar även i en annan typ av rond, där ärenden som kommit in via remiss fördelas med andra i den psykosociala remissgrupp som finns att tillgå på onkologen. Vid den ronden medverkar kuratorerna på kliniken, psykosociala mottagningen med tre sjuksköterskor och en läkare samt diakonerna från sjukhuskyrkan.
Kuratorn på smärtrehab är med i ett av två likadana team, de gula och de gröna. På smärtrehabiliteringsavdelningen träffar hon sina teammedlemmar, i form av sjukgymnast,
psykolog, arbetsterapeut och läkare, officiellt på behandlingskonferenser en eftermiddag i veckan. Inofficiellt tycker hon att de träffas titt som tätt i korridorerna och i fikarummet.
Under mötena upplever hon att det är något slags majoritetsbeslut som gäller.
5.1.1 DEN INTERPROFESSIONELLA SYNEN
Kuratorn på onkologikliniken tror sig ha en ganska bra förståelse för sjuksköterskornas och läkarnas arbetsuppgifter på hennes avdelning. Genom tidigare arbetslivserfarenhet från vården och genom att medverka på ronden i sitt nuvarande arbete kan hon ta del av de medicinska resonemang som förs, vilket hon tror har hjälpt henne att få en helhetsbild och förståelse för de uppgifter sjuksköterskor och läkare står inför. Kuratorn på smärtrehab tror sig ha en bra kännedom om vad läkaren i hennes team gör, även om hon inte nödvändigtvis vet vad läkare i allmänhet gör. Sjuksköterskan på hennes avdelning beskriver hon mer som navet i verksamheten då hon har en mer administrativ roll.
Däremot tror hon att andra sjuksköterskor och läkare från andra avdelningar har en sämre insikt i en kurators roll. Vidare upplever hon att den allmänna synen på kuratorerna, som icke medicinskt utbildad personal, är att de är ”konstig övrig personal” som har hand om allt det där andra och att gränsen för det inte är definierad. På hennes avdelning arbetar de så nära och samtalar så frekvent att den ständiga uppdateringen gör att en god kännedom om andra professioner blir oundviklig. Kuratorn på ortopeden tror inte att exempelvis en läkare nödvändigtvis vet vad en kurator ägnar sig åt men att väldigt många börjar få upp ögonen för kuratorernas vikt i vården. Själv tror hon sig ha bra kännedom om de andra professionerna, mycket tack vare att hon tidigare arbetat i nära samverkan med dem inom team.
5.1.2 INTERPROFESSIONELL SAMVERKAN
Kuratorn på onkologen anser att samverkan mellan kuratorer och övriga yrkesgrupper fungerar bra på hennes avdelning, hon har själv aldrig varit med om någon konflikt.
Samarbetet kan dock utvecklas ytterligare, tror hon. Fler gemensamma forum i, form av
”ventilgrupper”, för alla professioner kring etiska dilemman eller efter ett dödsfall på avdelningen kan vara ett sätt att vidareutveckla samarbetet. Större och bättre anpassade
lokaler till exempel inreda ett samtalsrum och kanske ett anhörigrum tror hon skulle vara positivt för kuratorstillgängligheten på avdelningen och därmed också påverka samarbetet.
På smärtrehabiliteringen har de färdiga samverkansrutiner där alla fem professionerna i ett team har tilldelats en varsin ”tårtbit” av en patients vård. Kuratorn där tror att den tydliga jurisdiktioniska skillnaden i arbetsuppgifter kan vara en anledning till att teamet så gott som alltid når konsensus. Alla tillför något och då vården på avdelningen har en beteendevetenskaplig grund så är alla lika viktiga.
Inte heller kuratorn på ortopeden har upplevt några större meningsskiljaktigheter mellan sjuksköterskor, läkare och kuratorer. Den enda meningsskiljaktigheten hon kan erinra sig var en mellan henne och en psykolog som tyckte att kuratorn även behandlat
”psykologbiten”. Hon menar att alla har en ganska stor respekt för var och ens kunnande och att det förekommer en sorts specialisttänk. Trots att hon tror att den akuta delen av vården, av naturliga skäl, styrs av den naturvetenskapliga sidan så känner hon att det lyssnas på det hon föreslår. I många fall handlar till exempel bröstsmärtor om ensamhet, vilket kan bli väldigt kostsamt om inte grundorsaken till det behandlas. Hon önskar att det skulle finnas tillfälle att sätta sig ner och berätta vad en paramedicinare gör. Hon tror att den akuta vården inte hinner prioritera att intressera sig annars, då det på akuten många gånger handlar om att rädda liv. Då verksamheten dessutom är oplanerad ges det inga möjligheter till teamsamverkan. Kanske, resonerar kuratorn vidare, att det skulle kunna finnas ett insatsteam som rycker in när det blir tal om amputation, vilket är en planerad del av verksamheten. Dessutom finns möjlighet att ha team som samverkar kring de patienter som blir kvar längre på avdelningen, av olika anledningar. Då skulle ett team med berörd personal, exempelvis läkare, sjuksköterska, undersköterska, kurator, sjukgymnast och arbetsterapeut, kunna träffas en gång i veckan och diskuterar kring optimala möjligheter att stötta just den patienten.
Alla de intervjuade kuratorerna anser ha lärt sig om andra professioner främst genom att
varit väldigt värdefullt för förståelse och kännedom om sjuksköterskor och läkares arbetssysslor. Kuratorn på ortopeden tror att en utbildning eller ökad information skulle kunna vara värdefullt på den sortens avdelning där hon arbetar, då team och interprofessionellt arbete inte är ett lika etablerat begrepp.
5.2 SJUKSKÖTERSKORNA
Båda avdelningarna som de två sjuksköterskorna tillhör använder sig av vårdlag eller team. Inom avdelningarnas vårdlag ingår undersköterskor och sjuksköterskor. Övriga periferiprofessioner såsom kuratorer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster kallas sedan in vid behov och det beteendet är samma för båda avdelningarna även om användningen av de här professionernas tjänster varierar i omfattning.
På onkologen finns läkare att tillgå på avdelningen dagtid och de hjälper vårdlagen övergripande. Det här verkar dock skilja sig mellan ortopeden, där läkaren i princip bara är med på rondarbetet. Där är det dessutom så att arbetsterapeuten respektive sjukgymnasten ofta fångar upp sina patienter själva, då mestadels genom att de läser patienternas journaler i det delade systemet. Kuratorn fångar också upp en del patienter själv men där sjuksköterskorna och läkarna spelar en stor roll som förmedlare, de kontaktar kuratorerna i de fall de tycker patienterna behöver det. Patienterna kan såklart även själva be om att få prata med kurator. Om arbetsterapeuten respektive sjukgymnasten missar att fånga upp patienter är det sjuksköterskornas uppgift att kalla in dem. På onkologen är även kurator och sjukgymnasten med på en rond i veckan för att därigenom identifiera patienter som är i behov av deras tjänster. Sjuksköterskorna har alltså en väldigt viktig roll som samordnare då de har mest patientkontakt av de olika professionerna, eller som den intervjuade sjuksköterskan på ortopeden uttrycker det:
[…] vara spindeln i nätet och samordna mellan läkare, vår receptionist, anhöriga och patienten.
5.2.1 DEN INTEPROFESSIONELLA SYNEN
När det gäller kunskap om varandras professioner menar båda de intervjuade sjuksköterskorna att de har en relativt bra bild av vad andra professioner utför för arbetssysslor. Sjuksköterskan på ortopeden har i princip kontakt med läkare enbart under rondarbetet vilket rör sig om någon timme på förmiddagen. Även sjuksköterskan på onkologikliniken nämner rondarbetet som den huvudsakliga kontaktformen med läkare men här verkar det även ske mer löpande kontakt då läkarna i princip alltid är på avdelningen. Båda sjuksköterskorna är överens om att deras största kontakt är med andra sköterskor som de har kontakt med ständigt över arbetsdagen. På onkologen verkar även informella träffar mellan olika professioner vanliga. Som exempel nämns att läkare, kuratorer, sjukgymnaster och sjuksköterskor alla kan sitta och fika tillsammans på avdelningen. Sjuksköterskan på ortopeden menar att kontakten med exempelvis kuratorn är sporadisk och varierar mycket med tiden samt de typer av patienter som för tillfället ligger inlagda på avdelningen.
5.2.2 INTERPROFESSIONELL SAMVERKAN
Sjuksköterskan på onkologiklinken menar att det är ungefär samma hierarkiska avstånd uppåt till läkarna som det är neråt till undersköterskorna. Däremot anser sjuksköterskan på ortopeden att undersköterskorna ligger mycket närmare sjuksköterskorna än vad läkarna gör. Sjuksköterskan där kan tycka att det är ett stort hierarkiskt avstånd mellan läkarprofessionen och sjuksköterskor även om det minskat under de åren han arbetat vid avdelning i och med de nya arbetsmetoderna med patienterna i fokus. Vidare menar han att äldre läkare är mer måna om sin professions status än de yngre. Sjuksköterskan upplever att de yngre läkarna lyssnar mer på vad han har att säga än de äldre.
Båda sjuksköterskorna menar att det kan förekomma meningsskiljaktigheter mellan de olika professionerna och att det nästan uteslutande har sin grund i medicinska beslut.
Sjuksköterskan på ortopeden nämner att smärtlindring är ett typiskt skäl för meningsskiljaktighet då sjuksköterska och läkare inte är överens om dosen.
Sjuksköterskorna har närmare kontakt med patienterna och uppfattar därför deras
vårdbehov på ett annat sätt medan läkarna besitter dels större medicinsk kompetens men även patientansvaret. Meningsskiljaktigheterna brukar dock lösas genom en ökad kommunikation och diskussion där de olika professionerna motiverar sina åsikter och beslut. Även sjuksköterskan på onkologen nämner medicinska beslut som den största anledningen till meningsskiljaktigheter och att de reds ut genom en ökad diskussion och öppnare kommunikation där läkaren till större del motiverar sina beslut.
Ingen av de intervjuade sjuksköterskorna menar att de gått några direkta utbildningar i interprofessionellt lärande. Båda har haft arbetsdagar och temadagar men de har mer behandlat nya vårdförfaranden eller liknande och på ortopeden brukar inte ens läkarna närvara. Sjuksköterskan på ortopeden nämner dock att de haft en kommunikationsdag där alla professioner på avdelningen deltog för att öka kommunikationen mellan de olika professionerna och förståelse för varandras arbetsuppgifter, och det upplevdes som mycket positivt. Den förståelsen de fått om de andra professionerna har dock till största del inhämtats genom att arbeta tillsammans med dem.
5.3 LÄKARNA
Läkare har i huvudsak förutom ansvar över att diagnostisera, ordinera och i vissa fall operera även ett stort ansvar över avdelningarna. Alla tre läkare berättar om en viss sorts ledarskap.
Samarbetsformerna skiljer sig mycket mellan avdelningarna. Ortopeden är i största del en akut verksamhet, onkologen har inslag av en viss mån av akut verksamhet men är till den största delen planerad, medan smärtrehabiliteringen räknas till en planerad verksamhet.
Med planerad verksamhet menas sådan verksamhet där vårdbehovet inte är akut utan istället kan planeras en tid i förväg. Som exempel på akut verksamhet kan nämnas benbrott som behandlas på ortopeden och ett exempel på en planerad verksamhet är de veckolånga program som rehabiliteringskliniken använder sig av.
På ortopeden ingår den intervjuade läkaren i ett arbetslag med åtta läkare som hör till sektionen samt ungefär fyra ytterligare läkare som är där för utbildning. Det finns inga sjuksköterskor eller undersköterskor i arbetslaget. Kontakten med sjuksköterskor, eller andra professioner, sker i operationssalen eller på ronderna. Om istället fokus riktas på smärtrehabiliteringen ser samarbetsformerna väldigt annorlunda ut. Den intervjuade läkaren är en av två läkare på mottagningen och de är ledare över varsitt team med sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog och kurator. Det finns en sjuksköterska på avdelningen som arbetar med båda lagen. Arbetet är väldigt strukturerat för att undvika dubbelarbete. Även underläkaren på onkologen berättar att hon är med i ett av två team på avdelningen. Överläkaren ansvarar över båda arbetslagen och den intervjuade underläkaren samarbetar med två sjuksköterskor. Sammanlagt är de ungefär åtta i varje lag. Kurator tar de in utifrån, och de ingår således inte i något utav lagen.
5.3.1 DEN INTEPROFESSIONELLA SYNEN
Alla intervjuade läkare anser sig ha en god kännedom om sjuksköterskors arbete. Vilket de tror beror på att det är den profession de samarbetar mest med. Både läkaren på ortopeden och onkologen menar att de har en viss kunskap om kuratorerna och deras arbetsuppgifter även om den kunskapen är av mer teoretisk karaktär. Läkaren på onkologen berättade att hon tror att kuratorerna sitter ner i lugnare sammanhang, med lite mer tid och pratar med patienter. Läkaren på smärtrehab tror sig däremot känna till båda de andra professionerna väl, vilket hon menar beror på en lång tid av samarbete.
5.3.2 INTERPROFESSIONELL SAMVERKAN
När den intervjuade läkaren på ortopeden inte arbetar administrativt har hon stor kontakt med andra professioner, främst med sjuksköterskor, undersköterskor och gipstekniker. På operationskonferenserna, innan en operation, möter hon både läkare, operationssköterskor och narkossköterskor. De meningsskiljaktigheter som uppstår, rörande exempelvis oenighet kring patientens vårdbehov, kan enligt läkaren på ortopeden bero på att läkarna, som profession, är mer ifrågasättande och förstår att genom att göra något som fungerar för de flesta blir vissa andra saker tvungna att offras. Förståelsen för
vanligaste orsaken till samverkanssvårigheter tror läkaren på ortopeden är att det kan förekomma otydligheter i kommunikationen. Kommunikationen blir ju viktig, menar hon, då inte läkare kan vara närmast och göra allt arbete själva.
Den intervjuade läkaren på smärtrehab, som mer arbetar i en ”teamsamverkan” säger att hon träffar andra professioner och patienter hela tiden. De har också möten en gång i veckan där de diskuterar patienterna. Personalmöten har de varannan vecka, där de exempelvis tittar på hur de ska sammanfatta teamutredningen. I teamutredningen gör professionerna tillsammans en utredning kring patientens vårdbehov. Läkaren berättar att ibland när en diskussion blir lite långrandig brukar hon säga ifrån men hon tror ingen blir stött av det. Meningsskiljaktigheter mellan professionerna, menar hon, inte bara förekommer utan det är även en förutsättning för att de ska kunna genomföra ett så bra arbete som möjligt. Hon upplever inte att det skulle vara knutet till någon speciell profession huruvida stötta känslor uppkommer, utan snarare till person. Vid de tillfällen när det har uppstått en kris på avdelningen, hon nämnde som ett exempel en gång då ett personalbyte ledde till ett ”patientupplopp”, så har de varit tvungna att genast införa flera personalmöten och ändra arbetsuppgifter.
Underläkaren på onkologiavdelningen träffar sjuksköterskor på ronden dagligen och överläkaren på ronden tre dagar i veckan men har även möjlighet att sedan rådfråga den personen hela dagen. Meningsskiljaktigheter, menar hon, uppstår både på grund av sakfrågor rörande patienter och på grund av personkemi. Många gånger uppstår motsättningarna när det är stressigt på avdelningen, men de går oftast att lösa. Hon tror att förekomsten av den formen av oenighet är vanligast mellan de professioner som står längst ifrån varandra, exempelvis sjuksköterska och överläkare. Det tror hon beror på att de inte har så mycket kontakt och överläkaren är den som måste fatta de obehagliga besluten. Meningsskiljaktigheter förekommer dock även mellan henne och sjuksköterskor. Ibland kan det bero på att de har träffats i läkargruppen under morgonen och bestämt något som ska utföras på avdelningen. Besluten är då ännu inte förankrade på avdelningen och meningsskiljaktigheter kan lättare uppstå. Då brukar hon försöka prata med den person som är irriterad på henne.
Underläkaren på onkologiavdelningen har under sin utbildning fått gå tillsammans med sjuksköterskor på exempelvis akutmottagningen och hon har även gått med undersköterskor tidigare, vilket hon menar har gett henne insyn i andra professioners arbetsuppgifter. Under sin utbildning till AT-läkare jobbade hon även ett halvår på en psykmottagning. Läkaren på ortopeden har nyligen medverkat i en planeringsdag där representanter för de olika inblandade avdelningarna tillsammans försökte hitta ett sätt att förbättra flödet av patienter från akuten, via avdelningen och operation och tillbaka. Det tyckte hon var väldigt bra och skulle gärna ha fler tillfällen där insyn fås i andra professioners arbetsuppgifter. Problemet med det, menar hon, är att det optimala vore att ha med alla men att det är en omöjlighet då vården måste fortgå. Läkaren på smärtrehab kände dock att en sådan kurs på hennes avdelning vore överflödig. Hon tyckte när hon såg agendan på en teamarbetskurs att de på avdelningen lika gärna skulle kunna hålla i en liknande kurs själva. Själva grundmetodiken för hur en rehabiliteringsklinik ska fungera är uppbyggd kring interprofessionell samverkan, då smärta påverkar livets alla områden.
Mer tid än vad de gör idag vill hon ändå inte ägna till ”det interprofessionella flummet”, som hon kallade det. Att göra det skulle ta för mycket tid i anspråk. Då professionerna arbetar så nära och då de har auskultationsmoment när de kommer som nya så anser inte läkaren på smärtrehab heller att det är nödvändigt.
6 DISKUSSION OCH ANALYS
I det här avsnittet presenteras den analys som vi genomfört med utgångspunkt i den tidigare presenterade empirin och med bakgrund av våra teoretiska begrepp.
6.1 INTERPROFESSIONELL SAMVERKAN
De tre avdelningarna som undersökts i den här studien har många likheter men även många skillnader. För att börja med ortopeden så är det en avdelning med mycket oplanerad vård. Vården sker ofta spontant efter att patienten akut drabbats av exempelvis ett benbrott. Som en följd av det här finns det lite utrymme för interprofessionell samverkan, istället handlar det om att på snabbast möjliga sätt åtgärda det akuta problem som patienten upplever. Det finns en samverkan inom avdelningen men den är väldigt professionsbunden till exempelvis ett läkarteam och ett sjukskötersketeam. Interaktionen mellan professionerna sker på ronden eller i operationssalen. Patienterna på avdelningen har främst kontakt med sköterskorna. Således blir sjuksköterskans utvärdering och återspegling av behoven till en läkare av yttersta vikt för att kunna ge patienten rätt form av vård. Kuratorn i den här typen av verksamhet kallas in om läkare, sjuksköterskor eller patienten själv anser att det finns särskilda behov av paramedicinsk vård.
Ett motsatt förhållande råder på smärtrehabiliteringsavdelningen där verksamheten i stort sätt är helt planerad. Patienterna utreds för att se om de kvalificerar för en plats i avdelningens fem-veckors program där de sedan följer ett upplagt schema. De tas om hand av ett team bestående av fem olika professioner nämligen läkare, kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut och psykolog. Patienterna deltar i olika lektioner och får lära sig att hantera sin nya livssituation. De olika professionerna i teamen har sina tydligt fördelade arbetsuppgifter och lika stor vikt läggs vid alla professioners sätt att hjälpa patienten. Den tredje avdelningen, onkologen, bedriver både planerad och akut verksamhet. Kuratorerna räknas till extrapersonal och finns inte med i något av de rådande vårdlagen bestående av läkare och sköterskor. Läkarna finns dock tillgängliga på avdelningen och är mer synliga än läkarna på ortopeden.
På avdelningar som karaktäriseras av en låg grad planerad vård, såsom ortopedavdelningen, förekommer inte mycket interprofessionell samverkan.
Professionerna samverkar men då mer enligt en processprincip där patienten slussas mellan olika professioner i en sekventiell kedja, en läkare röntgar, en annan läkarna opererar och sedan lämnas patienten över till sjuksköterskorna och deras vårdlag.
Vårdlagen står för själva eftervården, hemplaneringen och annan hjälp till anpassning för den rådande situationen. Läkare finns naturligtvis med på vårdavdelningen men då främst i rondarbetet för att besluta om ordinationer och dylikt och får följaktligen till viss del förlita sig till sjuksköterskornas information rörande patienterna.
I motsats till ortopedavdelningen finns smärtrehabiliteringsavdelningen. Här är graden planerad vård hög. Arbetet präglas starkt av teamarbete där professionerna arbetar parallellt, till skillnad mot det sekventiella arbetet som råder på ortopedavdelningen, för att uppnå patientens vårdbehov. De olika professionerna bidrar alla med sin expertkunskap inom sitt område och tillsammans utgör de alla varsin del av patientens vård. Kontakten mellan de olika professionerna är tät då alla vistas på samma avdelning och även interagerar spontant.
Ett annat samband som kan ses är det mellan graden av interprofessionell vård och sjukdomens karaktär. Sjukdomar som botas på ”rutin”, såsom enkla benbrott föranleder inte samma grad av interprofessionellt samarbete som en allvarlig sjukdom såsom cancer.
Vid sådana åkommor finns klart utarbetade rutiner för hur patienten skall behandlas, det finns helt enkelt inte tid och resurser att sitta ned med flertalet olika professioner och diskutera sig fram till den lösning som bäst tillfredsställer patientens vårdbehov.
Motsatsen är sjukdomar av svår karaktär, med ett långt förlopp och utan en enkel och universell bot, exempelvis cancer och ryggsmärtor. Här krävs det stora insatser för att bota patienten och det kan ofta finnas flera alternativa vägar att gå för att uppnå målet.
Det leder även till att olika professioner kan representera olika delar av vården som alla behövs för att uppnå patientens välbefinnande och de här olika delarna kan bättre lyftas fram om professionerna samarbetar parallellt. Vidare finns det ett större behov av att
stödja patienten vid allvarligare sjukdomar som föranleder stora förändringar i patientens vardagliga liv. Här får därför yrken som kuratorer en större roll att spela som ett komplement till den medicinska vården. Det är även viktigt med ett nära samarbete mellan kuratorer och den medicinska personalen för att hålla varandra uppdaterade om patientens välmående, både det psykiska och fysiska. En insikt i att det ena påverkar det andra är viktigt i de här lägena.
Den nära kontakten mellan läkare, sjuksköterskor och kuratorer i den planerade vården har lett till en större förståelse för andra professioner. Samverkan mellan professionerna anses således inte bara vara viktig utan existentiell för att täcka in en individs vårdbehov.
Fortfarande är det läkarna, med högst utbildning, som har det största förtroendet och det medicinska ansvaret som får verka som gruppledare, vilket stämmer med Nilsons (1979) tes, att den med en hög utbildning ges ett stort förtroende. Förståelse finns dock för att dennes expertis inte är fullkomlig och komplimenteras därför med paramedicinska metoder.
6.2 DEN INTERPROFESSIONELLA SYNEN
På avdelningar med hög grad akut vård, där det är omöjligt att i förväg planera vården, måste snabba beslut fattas och det ges inte utrymme för att utröna patientens alla vårdbehov. Patienttrycket är stort och behovet av sjukhussängar likaså. Med anledning av de rådande omständigheterna runt den akuta vården kommer inte professionerna i kontakt med varandra på samma sätt som i den planerade verksamheten. Det gäller i synnerhet den parasodomiska och den medicinska delen av vården. Kuratorn på ortopeden berättar att hon får göra sig själv delaktig i beslut om utskrivningar och att hon inte tror att läkare nödvändigtvis vet vad en kurator ägnar sig åt. Däremot har okunskapen om varandras olika kunnande och expertis lett till en ömsesidig respekt för vad de olika professionerna faktiskt kan. Läkaren på ortopeden berättade att det faktiskt inte skulle kunna fungera om sjuksköterskorna inte kunde förmedla sin bild av patienten, då det i huvudsak är sjuksköterskor som upprätthåller patientkontakten. Kuratorn på ortopeden berättar vidare att när ett ärende når henne arbetar hon självständigt utifrån egna uppsatta mål. Det sker
utan diskussioner med vare sig läkare eller sjuksköterska och hon känner ändå att hänsyn sedan tas till hennes yrkeskunnande. Waks (2003) menar att förmågan att kunna identifiera problem så att de faller inom det egna kompetensorådet stärker den egna professionens roll och även tilltron till den. Att visa framfötterna blir sålunda en nödvändighet för kuratorerna på ortopeden för att pålysa vikten av det egna kunnandet.
En holistisk syn av individens hälsa förekommer som bekant inte i någon större utsträckning i den här typen av verksamhet, även om förståelsen för betydelse av även paramedicinska metoder ökat. Den här dåliga samverkan leder, enligt Axelsson och Bihari (2007), till en sämre patientvård och borde därför ses över.
Det blir tydligt att det inom den ortopediska verksamheten blir viktigt med interprofessionella utbildningar för att nå önskad patienttillfredsställelse. Mogensen (2006) nämner i sin bok att förståelse eller hänsyn till andra professioner är en förutsättning för att hitta den perfekta balansen mellan yrkeskompetenser, vilket, enligt McGlothin (1963), i sin tur är en förutsättning för att patienter ska kunna dra den största nyttan. Sjuksköterskan på ortopeden berättade att han upplevde att det hierarkiska avståndet mellan sjuksköterskor och läkare minskat när de nya metoderna med patienten i fokus infördes. Status och för stor vikt vid sin egen professions betydelse bör således lämnas därhän för att effektivisera vården. För att göra det har förståelsen för andra professioners betydelse en central roll. Utbildningar av det slaget upplevs också som nödvändiga och sågs på med positiva ögon av alla professionerna på ortopeden.
På onkologiavdelningen fanns det ett samarbete mellan de medicinska aspekterna av vården men ingen större tyngd hade lagts på att involvera kuratorerna fullkomligt i avdelningen. Läkarna och sjuksköterskorna hade ingen löpande kommunikation med kuratorn, förutom ronden där kuratorn deltog, utan kontakten bestod till stor grad av att det förmedlades patienter vidare till kuratorn. Inga rutiner fanns för att involvera eller meddela kurator vid förändring av omständighet rörande en patient. Temkin-Greener (1983) skriver att för att kunna ha ett bra samarbete krävs det god kommunikation och enligt McShane och Von Glinow (2005) behövs en stöttande miljö där individuella prestationer observeras. Det här anses vara viktiga aspekter i strävan att nå en hög
effektivitet. Ett mer utvecklat samarbete, i den form som kuratorn på onkologen uttrycker behov av, skulle således kunna vara gynnsamt för vårdkvalitén.
6.3 MENINGSSKILJAKTIGHETER
Interprofessionellt samarbete är dock inte helt konfliktfritt. Vi menar att en viktig faktor till meningsskiljaktigheter är bristen på kommunikation och de missförstånd som kan komma utav det. Då de olika professionerna måste lita på varandra, speciellt vid den sekventiella vård som råder på ortopedavdelningen, ställer det även stora krav på kommunikationen. Läkarna har en tendens att fatta beslut utan att motivera dem vilket leder till att sjuksköterskor och undersköterskor kan känna sig överkörda. Även om det är läkaren som är medicinskt ansvarig och fattar de medicinska besluten så är det sjuksköterskor som arbetar närmast patienterna och de anser sig således i vissa lägen ha en bättre uppfattning om patientens vårdbehov. Om läkaren inte tar sjuksköterskornas åsikter i beaktande kan därför konflikter uppstå. Här är en tydlig dubbelriktad kommunikation viktig för att därigenom få sjuksköterskorna och undersköterskorna att känna sig delaktiga i besluten. Att läkaren på onkologen trodde att meningsskiljaktigheter var vanligare mellan de professioner som hade minst kontakt tyder på att kommunikation är essentiellt för att uppnå effektivisering. Temkin-Greener (1983) menar att då olika professioner måste samverka interprofessionellt blir de så småningom tvungna att hitta sin plats i gruppen och det uppstår ett team. Ännu verkar dock inte vården ha anammat teamarbete vid alla avdelningar vilket, enligt Temkin-Greener (1983) och Axelsson &
Bihari (2007), leder till en bättre patientvård. Anledningen till att det inte prioriteras är dels att det stora vårdtrycket inte tillåter den tid som en omstrukturering skulle kräva och dels att professionerna har fullt upp med sitt eget arbete för att intressera sig för andra.
Även på avdelningar med mycket teamarbete kan meningsskiljaktigheter yttra sig men här beror det mer på att de olika professionerna måste väga samman alla olika synsätt och komma till konsensus om vad som är det bästa för patienten. Hall (2005) menar att en tydlig rollfördelning kan vara ett sätt att minska de här eventuella konflikterna. Kuratorn på smärtrehabiliteringen tror att det är bra att gränsdragningarna av de olika delarna av
vården är så tydliga inom teamen på hennes avdelning. Hon tror det kan vara en anledning till att deras samverkan fungerar så bra. Även här är det dock viktigt med en öppen diskussion och kommunikation mellan olika professioner. Kuratorn på ortopeden tror också att det är vanligt med meningsskiljaktigheter mellan närbesläktade professioner. Det beror på att de olika professionerna kan inkräkta på varandras jurisdiktion och således, enligt Waks (2003), hota tilltron till yrkesutövandet. Det territoriella tänkandet och det fortsatta förtroendet för det egna yrkesutförandet är, enligt Nilson (1979), en nödvändighet för professionens överlevnad och därför känsligt för den drabbade.
