MTO – a system safety view

20  Download (0)

Full text

(1)

Human and organizational factors in accident and incident investigation – What are they and how can we find them?

Lena Kecklund Uppsala Universitet April 4th 2011

Who are we?

Consultancy and research  in risk  prevention concerning

2

the interaction between

• HuMans (M)

• Technologies (T)

• Organisations (O) 

The lecture

Human and organisational factors, what are they?

• The MTO concept Wh i it i t t?

2011‐04‐11 3

• Why is it important?

• How can it be applied in accident and incident  investigations?

Examples

Discussion

(2)

MTO – design for humans and useability!

2011‐04‐11 4

Design Kowledge

Goals

MTO – influences on human behavior

Technology and equipment Rules and practices

Organisation

Humans  Technology

Psychology

Physiology

Attitudes and values Work environment

2011‐04‐11

gy q p

Communicaton Education and training Housekeeping

5

MTO – a system safety view

HuMans

2011‐04‐11 6

Technologies Organisations

MTO > M + T + O

(3)

Human factors, Ergonomics, HuMans – Technology – Organisation

(MTO)

• Systematic application of knowledge on  human behaviour to optimize the interaction 

b h l i d

2011‐04‐11 7

between Humans, Technologies and  Organisations 

• To apply knowledge on human behaviour and  a system safety view

MTO/Human factors

An example:

”All the ”people” issues we need to consider to assure the lifelong safety and effectiveness of a assure the lifelong safety and effectiveness of a system or organisation”

”Understanding Human Factors v1.0r”,RSSB,UK, 2006

Three Mile Island  M + T

2011‐04‐11 9

(4)

Tjernobyl  M + T + O

2011‐04‐11 10

Fukushima  M + T + O + O ?

2011‐04‐11 11

2011‐04‐11 12

(5)

Discussion

Which MTO problems can you find in the next slide?

2011‐04‐11 13

How must humans adapt?

What can go wrong?

2011‐04‐11 14

Why accidents occur

(Reasons ”Swiss cheese” model)

Technologies

Design

Equipment 

Tools Organisation

Rules and  procedures

Planning

Training

Communication

Housekeeping

Maintenance

2011‐04‐11 15

Work environment

HuMans

Competence

Knowledge of task

Motivation

Work satisfaction

ACCIDENT

(6)

What is wrong and why?

2011‐04‐11 16

2011‐04‐11 17

www.csb.gov

Summary – What MTO is about

• System safety view

• Knowledge on human behaviour

2011‐04‐11 18

• Methods and tools

(7)

Texas City 2005

Discussion based on the film 

Film sequence approx 15 min

Discuss

2011‐04‐11 19

What happened?

What were the causes?

Look for M, T och O

Human and organisational factors in Human and organisational factors in

accident investigation

20

Why do accidents and errors occur?

• Latent failures (in different parts of the system) creates error/producing conditions

• Unsafe acts och circumstances

• Problems in the interaction beteeween Man

T h l i d O i ti

Technologies and Organisation

• Lack of protection; barriers/defences or existing defences being broken

OFTEN COMBINATIONS IN WELL DEFENDED SYSTEMS

(8)

Laws Procure-

ment G l

Right or

wrong? Accident

Organi- sation Manag-

Society Company Work- place

Person/

Group Barriers

Error- d i

Organisational accident causation model

Goals and demand

Errors and violations g

ment Culture Information Resources

producing conditions?

Laws Procure-

ment G l

Right or

wrong? Accident

Organi- sation Manag-

Society Company Work- place

Person/

Group Barriers

Error- d i

An example from the medical domain

Goals and demand

Errors and violations g

ment Culture Information Resources

producing conditions?

Legislation:

Secrets acts

Medical journal not available on a 24 h basis for all involved in treatment

Staff on night- shift duty do not have full information

Risk of making wrong prescription

No barriers

Society

• Law

• Regulators

• Norms

• Norms

• Resource allocation

• Demands made in procurements

(9)

Company

• Management system

• Quality control systems S ffi

• Staffing

• Shift schedules/Work hours

• Training/Knowledge

• Rules, procedures, work practices

• Responsabilities

• Culture

Technical resources

• Designed for usability?

• Gives right support for the task?

• Gives feedback?

• Gives feedback?

Person

• Knowledge

• Experience and skill

• Motivation

• Alertness

• Stress

• Workload

• Attitudes

(10)

Situational factors

• Time pressures

• Staffing too short

• High workloadg

Examples – Accidents in all areas of industry

• Nuclear; TMI, Chernobyl

• Oil; Piper Alpha

• Sea; Zebrugge Estonia

• Sea; Zebrugge, Estonia

• Railways; Clapham Junction, Kings Cross fire, Paddington, Åsta

• Medical; Radiotherapy accidents

Examples of causes or error- producing factors

• Time pressure

• Sleepiness/work hours

• Poor ergonomics

• High vigilance and mental demands

• Poor training

• Problems with rules and procedures (many varieties)

(11)

Examples of causes or error- producing factors

• Work environment – untidy work place

• Problems in communication Hi h kl d d t

• High workload and stress

• Problems in planning and control

• Inadequate allocation of resources

• Management

• System goals incompatible with safety

How to perform an accident investigation? – Parts of the analysis

Data collection Analyse:

Events 

Deviations

2011‐04‐11 32

Deviations

Causes

Barriers

Consequences

Make recommendations/suggest safety enhancing measures

How to apply the MTO view in an investigation

• Understand the peoples actions in relation to the  circumstances and the situation

2011‐04‐11 33

• Understanding based on knowledge from the behavioural sciences

• Understand the relation to managment and organisation

• Understand the relation to regulators and society

(12)

Example: Investigation of incident

2011‐04‐11 34

Exempel: Tillbud med TP 101

Verktyg & 

procedurer  saknas Styrning; 

ledning; 

uppföljning

Litar inte på  mätare

Bränsle slut i  huvudtank Rutiner & 

regler

2011‐04‐11 35

Flygning  planeras

Landning  med en  motor Färdplanering 

beaktar inte  meterologiska  förhållanden

Flygning med  tyngre last & 

under längre  tid än planerat

Piloter tror  att bränsle‐

mätare visar  fel

Motorstopp  på en motor saknas

Verktyg, procedurer & 

kompetens

Utrustning: Bränslemätare  ej reparerad Två motorer

Uppgift: Grundorsaksanalys

Anna arbetar i en livsmedelsbutik

Hon ska en tidig morgon med truck köra in en pall med  tvättmedel från lastkajen till butiken

2011‐04‐11 36

Leveransen ska köras in i butiken med truck. De brukar vara  två men kollegan är sjuk – det går influensa på arbetsplatsen

Anna måste väja för en kollega som kommit i vägen, kör på ett  föremål & trucken välter 

Anna skadar armen

(13)

Uppgift

Datainsamling

Hur och vad skulle ni vilja samla in?

Händelseanalys

Vad hände och i vilken ordning?

Avvikelseanalys

Vilka avvikelser fanns mot normala förhållanden?

2011‐04‐11 37

Orsaksanalys

Vad berodde avvikelserna på? 

Barriäranalys

Vilka barriärer fanns, vilka brast och vilka saknades?

Konsekvensanalys

Vad hände och vad skulle kunna ha hänt?

Rekommendationer/åtgärder

Vilka åtgärder skulle ni  vilja vidta och hur skulle dessa genomföras?

Exempel: Orsaks- och händelseanalys

Ovan att köra  truck Ordning & 

reda?

2011‐04‐11 38

Kör in  lastpall i 

butik

Truck  välter; 

skadad  arm Kör truck 

ensam

Kollega i 

vägen Väjning Kör på 

föremål Personal i 

truckens  körväg

Kollega sjuk Svårt att väja; 

trångt?

Ordning & 

reda?

MTO-analys

Direktorsak Grundorsak

Direktorsak Direktorsak

Grundorsak Bidragande 

faktor

2011‐04‐11 39

Händelse 1 Händelse 2 Händelse 3 Händelse 4 Händelse 5 Konsekvens

Barriär Barriär Barriär

(14)

The Columbia Accident Investigation Board

“In our view, the NASA organizational culture had as much to do with this accident as the foam. Organizational culture refers to the basic values, norms, beliefs, and practices that characterize the functioning of an instituti n At th m st b sic l v l institution. At the most basic level, organizational culture defines the

assumptions that employees make as they carry out their work. It is a powerful force that can persist through reorganizations and the change of key personnel. It can be a positive and negative force.”

Columbia Space Shuttle,2003

Olyckan och påverkande förhållanden

Isolering lossnade vid återinträde i jordatmosfären Kultur och förhållningssätt i organisationen som påverkade 

säkerheten negativt hade utvecklats, t ex

Tidigare tillbud hade inte bedömts som tillräckligt allvarliga

Förlitade sig på tidigare framgångar – satte mindre tilltro till  nya bedömningar och beräkningar

Organisationens utformning förhindrade effektiv  kommunikation av viktig säkerhetsinformation

Bristande samordning i ledningsfunktioner mellan olika  delprojekt

Informell lednings‐ och beslutsstruktur som inte följde de  regler som fanns i organisationen

(15)

MTO Säkerhet in accident investigations

2011‐04‐11 43

Investigations where we have particpiated

2011‐04‐11 44

2011‐04‐11 45

(16)

2011‐04‐11 46

2011‐04‐11 47

2011‐04‐11 48

(17)

2011‐04‐11 49

2011‐04‐11 50

Brand i t‐banevagn i Rinkeby (Publicerad 22 februari 2007 kl 10:01)

»Det var vid halv tio‐tiden torsdagsmorgonen som tunnelbanestationen i Rinkeby fylldes med kraftig rök. Samtliga passagerare evakuerades och Rinkeby torg spärrades av. Dessutom fick flera lokaler och en skola utrymmas.«

2011‐04‐11 51

(18)

2011‐04‐11 52

2011‐04‐11 53

2011‐04‐11 54

(19)

2011‐04‐11 55

2011‐04‐11 56

2011‐04‐11 57

(20)

Conclusion

Human and organisational factors are always important Look for the causal chain

2011‐04‐11 58

Apply the system safety view

Use knowledge on human and organisational behaviour

Figure

Updating...

References

Related subjects :