AKADEMIN FÖR HÄLSA OCH ARBETSLIV
Avdelningen för folkhälso- och idrottsvetenskap
Beslutsfattares uppfattningar om hälsofrämjande arbete inom hälso- och
sjukvården
En kvalitativ studie
Annika Schmitt År 2020
Examensarbete, Nivå, 15 hp Folkhälsovetenskap
Folkhälsostrateg för hållbar utveckling
Forskningsmetoder i folkhälsovetenskap II och examensarbete Handledare: Agneta Morelli
Huvudhandledare: Ann-Sofie Hiswåls Examinator: Gloria Macassa
Abstract
Schmitt, A. (2020). Decision makers' perception of health promotion in the healthcare:
A qualitative study. Bachelor thesis in Public Health Science. Department of Public Health and Sport Science. University of Gävle, Sweden.
The purpose with this study was to investigate decision makers' perception of health promotion within health care in Region Dalarna. In this qualitative study the chosen method of data collection was interviews. Specifically, six semi-structured interviews with decision makers at the political level were conducted. The interviews data was analyzed thematically to find relevant patterns, which were then coded. The main findings showed that decision makers perceived health promotion as something that involves sectors both within and outside health care, and they emphasized in the latter, health promotion in childcare, schools and elderly care. The decision makers perceived that there are aggravating factors, above all, in order to create the optimal conditions needed at the political level to incorporate health-promotion work in the health care system. At the same time, they believed that in the long term there will be even more opportunities to work with health promotion. The clearest conclusion drawn from this study is that decision makers' perception of health promotion can be complex and varied, which can hamper consensus in decision making. Although there were perceived to be several future opportunities with health promotion, evaluating and incorporating such opportunities can often be hindered by political and bureaucratic decision-making processes.
Keywords: health promotion, reoriented-healthcare, decision-makers, politicians
Sammanfattning
Syftet med studien var att undersöka beslutsfattares uppfattning om hälsofrämjande arbete inom hälso- och sjukvården i Region Dalarna. Metoden för den kvalitativa studiens datainsamling var intervjuer. Sex stycken semi-strukturerade intervjuer med beslutsfattare på politisk nivå genomfördes. Data analyserades för att hitta mönster och koder med hjälp av tematisk analys. Huvudresultatet visade att beslutsfattare uppfattade hälsofrämjande arbete som något mer än den hälsofrämjande hälso- och sjukvård som ska ske gentemot patienter och de hälsofrämjande förutsättningar som ska ges till hälso- och sjukvårdspersonal. Utan även som ett arbete som kan ske i övriga samhällssektorer, framför allt riktat mot barn, unga och äldre. Beslutsfattarna uppfattade att det finns försvårande faktorer, framför allt för att skapa de förutsättningar som behövs på politisk nivå för att föra in hälsofrämjande arbete i hälso- och sjukvården. Samtidigt ansåg de att det på sikt kan finnas desto fler möjligheter. Den tydligaste slutsatsen av studieresultatet var att beslutsfattarna uppfattade hälsofrämjande arbete både som komplext och varierat, vilket kan försvåra enighet i beslut. Trots att uppfattningen var att det fanns flera framtida möjligheter med hälsofrämjande arbete så begränsades dess prioritering i praktiken av ett antal svårlösta utmaningar. Vidare forskning behövs.
Nyckelord: Hälsofrämjande arbete, omställd hälso- och sjukvård, beslutsfattare, politiker
Förord
För att kunna påverka så krävs förståelse.
(Inspirerad av Kierkegaard)
Innehållsförteckning
1.Introduktion ... 1
2.Bakgrund ... 1
2.1 Hälsa och Hälsofrämjande arbete ... 1
2.2 Hälsofrämjande arbete och hållbar utveckling ... 2
2.3 Hälsofrämjande arbete i Sveriges hälso- och sjukvård ... 2
2.3.1 Möjliga fördelar med hälsofrämjande arbete i hälso- och sjukvården ... 3
2.4 Hälsofrämjande perspektiv i politiska beslut ... 3
2.4.1 Hälsofrämjande offentlig policy ... 6
2.5 God och nära vård ... 6
2.5.1 God och nära vård i Region Dalarna ... 6
2.6 Problemformulering ... 7
2.7 Syfte och frågeställningar ... 7
3. Metod ... 8
3.1 Design (empirisk) ... 8
3.2 Urvalsmetod/undersökningsgrupp (empirisk studie) ... 8
3.3 Datainsamling och frågeinstrument (empirisk studie) ... 8
3.4 Genomförandet ... 9
3.4.1 Innan intervjun ... 9
3.4.2 Under intervjun ... 10
3.4.3 Efter intervjun ... 10
3.5 Dataanalys (empirisk) ... 11
3.6 Etiska överväganden ... 11
4. Resultat ... 12
4.1 Beskrivning av hälsofrämjande arbete ... 12
4.1.1 För hälso- och sjukvårdspersonalen ... 12
4.1.2 Arbetssätt i vården ... 13
4.1.3 Samhällsinsatser ... 13
4.2 Förutsättningar för hälsofrämjande arbete ... 14
4.2.1 Försvårande faktorer ... 14
4.2.2 Nödvändiga faktorer ... 15
4.3 Hälsofrämjande arbete i framtiden ... 16
4.3.1 Möjligheter ... 17
4.3.2 Önskad utveckling ... 17
5. Diskussion ... 19
5.1 Resultatdiskussion ... 19
5.2 Metoddiskussion ... 23
6. Slutsats ... 25
7. Referenser ... 26
Bilaga 1 Hälsans bestämningsfaktorer Bilaga 2 Intervjuguide
Bilaga 3 Missivbrev
Bilaga 4 Temaöversikt med koder Referenser – Bilaga
1.Introduktion
Hälsa kan ses som ett politiskt val menade Bambra, Fox och Scott-Samuel (2005) som argumenterade för att hälsa återspeglar en dimension av de mänskliga rättigheterna. Dels för att hälsa kan beskrivas som en fördelningsbar resurs och dels för att flertalet av hälsans bestämningsfaktorer (se bilaga 1) kan påverkas genom politiska prioriteringar och beslut.
Beslut som inte sällan berör hälso- och sjukvårdssystemet (ibid.). Inom svensk hälso- och sjukvård pågår ett omställningsarbete till ”God och nära vård” som ska leda till att det förebyggande och hälsofrämjande arbetet får ett tydligare fokus (Samordnad utveckling för god och nära vård 2019, s.13). För ett större genomslag betonade Sparks (2009) att hälsofrämjande arbete behöver bli mer politiskt genom att hälsovetare skapar sig en förståelse för politikens strategier och beslutsprocesser. I Region Dalarna finns ett hälsofrämjande team med vilja att förstå det politiska intresset för- och uppfattningar om hälsofrämjande arbete. Teamet har varit en del av Region Dalarnas pilotprojekt för ”God och nära vård” och är utgångspunkten för denna studie.
2.Bakgrund
2.1 Hälsa och Hälsofrämjande arbete
Den vanligast förekommande hälsodefinitionen är WHO:s som utgår ifrån den holistiska inriktningen: ”Hälsa är ett tillstånd av fullständig fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaro av sjukdom eller funktionsnedsättning.” (WHO 1948, s.1). WHO:s hälsodefinition har utvecklats från att vara ett mål till att i Ottawa Charter 1986 benämnas vara en resurs i det dagliga livet (WHO 1986). WHO:s hälsodefinition utgör grunden för dagens hälsofrämjande arbete, vilket är en av folkhälsoarbetets tre strategiinriktningar (Bringsén & Nilsson Lindström 2019, ss.13–14, 16; Kjærgård, Land & Pedersen 2014; Pedersen, Land & Kjærgård 2015).
Beskrivningen av `hälsofrämjande arbete´ varierar (Howat et al. 2003; Medin &
Alexandersson 2000, ss.105–108). Bristen av en konsekvent beskrivning eller användning av vad `hälsofrämjande arbete´ faktiskt innebär i praktiken lyfte Shilton, Howat, James och Lower (2001) i sin historiska översikt kan försvåra kommunikationen mellan hälsovetare, politiker och allmänheten. Däremot är WHO:s beskrivning av
`hälsofrämjande arbete´ i Ottawa Charter den vanligaste förekommande refereringen (Medin & Alexandersson 2000, ss.105–108).
Hälsofrämjande arbete är den process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och att förbättra den. För att nå ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande, måste individen eller gruppen kunna identifiera sina strävanden och bli medveten om dem, tillfredsställa sina behov och förändra eller bemästra miljön. Hälsa ska därför ses som en resurs i vardagslivet och inte som målet i tillvaron.
(WHO 1986)
För ett effektivt hälsofrämjande arbete lanserade WHO fem grundläggande strategier i Ottawa Charter (WHO 1986). Strategiernas mål var att skapa en hälsoinriktad samhällspolitik, att skapa stödjande miljöer för hälsa, att stärka samhällets handlingskraft på lokal nivå, att utveckla personliga färdigheter samt omställning av hälso- och sjukvården (ibid.). Under WHO:s Shanghai-konferens år 2016 arbetades bland annat fyra nya hälsofrämjande strategier fram, inriktade på god förvaltning, hälsolitteracitet, social mobilisering samt hälsosam kontext (WHO 2017). Under konferensen underströk deltagarna behovet av omfattande hälsofrämjande åtgärder på politisk nivå i olika sektorer (ibid.)
2.2 Hälsofrämjande arbete och hållbar utveckling
Hälsofrämjande arbete kan vara en viktig strategi för att nå en hållbar utveckling, likaväl som hållbarhetsstrategier kan gynna hälsofrämjande arbete (Kjærgård, Land & Pedersen 2014; Pedersen, Land & Kjærgård 2015). En hållbar utveckling kan bli definierad som
”… en utveckling som tillfredsställer dagens behov utan att äventyra kommande generationers möjligheter att tillfredsställa sina behov.” (Brundtlandkommissionen 1987, s.41). En hållbar utveckling kan delas in i tre dimensioner: den sociala, den ekologiska och den ekonomiska hållbarheten (Kjærgård, Land & Pedersen 2014; Pedersen, Land &
Kjærgård 2015). Hälsa är inkluderat i den sociala dimensionen, i Bruntlandkommissionens rapport (1987). Både hälsofrämjande arbete och hållbart utvecklingsarbete förutsätter att samtliga dimensioner är införda i beslut och policy- dokument samt en tvärsektoriell samverkan för att kunna verka långsiktigt (WHO 2017).
2.3 Hälsofrämjande arbete i Sveriges hälso- och sjukvård
För att nå en hållbar utveckling behöver människors basala behov bli tillgodosedda (Brundtlandkommissionen 1987). Behoven kan bli mötta genom en hälsofrämjande hälso- och sjukvård för att främja en mer jämlik hälsa (ibid.). “En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård” har sedan början på 2000-talet varit ett målområde i den svenska folkhälsopolitiken (Socialdepartementet 2003, s.52). Införandet av målområdet medförde
ett krav på omställning. Omställningskravet i hälso-och sjukvården innebar ett förändrat arbetssätt med mer fokus på förebyggande insatser för en mer jämlik vård (ibid, s.103).
Trots det införda målområdet visade forskning att det var en lång väg att gå tills hälsofrämjande skulle bli en del av hälso- och sjukvården (Pettersson 2007). År 2018 utvecklade folkhälsopolitiken sina mål, varav ett utvecklades till ”En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård” (Socialdepartementet 2018, s.34). Ansvaret för den hälsofrämjande och förebyggande hälso- och sjukvården ligger på landets regioner, som beskrevs i regeringens proposition (2017/18:249) som självklara aktörer i folkhälsoarbetet (ibid., s.28).
2.3.1 Möjliga fördelar med hälsofrämjande arbete i hälso- och sjukvården
En hälsofrämjande hälso- och sjukvård kan medföra en förbättrad hälsa i befolkningen, förbättrad patientvård samt en ökad arbetskraft i samhället och sänkta kostnader, framför allt i hälso- och sjukvårdssystemet visade forskning av Sikka, Morath och Leape (2015).
Landets regioner behöver sänka sina kraftigt ökade hälso- och sjukvårdskostnader, vilket en prioritering av ett förebyggande och hälsofrämjande arbetssätt kan medföra, enligt Sveriges kommuner och regioner, SKR (2019a). Enligt SKR kan det hälsofrämjande arbetssättet dessutom vara en strategi för regionerna och en del i hållbarhetsarbetet för att nå en fortsatt god framtida välfärd i Sverige (ibid.). Idag finns det fortfarande stora skillnader i utformning av hälso- och sjukvårdens arbete för att minska ojämlikhet i hälsa (Socialdepartementet 2018, s.103). Skillnaderna avgörs både av regionernas styrning och prioritering i frågan (ibid.).
2.4 Hälsofrämjande perspektiv i politiska beslut
Forskning som studerat det hälsofrämjande arbetets utveckling har identifierat en avsaknad av den holistiska inriktningen utifrån Ottawa Charter i beslutsfattning, politiska åtgärder och institutioners strukturer, i Europa (Ziglio, Hagard & Griffiths 2000).
Forskarna lyfte behovet av att ge hälsofrämjande arbete en högre prioritering i framtida beslut i europeiska länder och öka kunskapsspridning om dess möjligheter (ibid.).
Internationella studier problematiserade bristen på kunskap om hälsofrämjande arbete hos beslutsfattare på lokal nivå som ett hinder för en lyckad implementering i praktiken (Mahmoodi & Shaghaghi 2019; Wess, Lillefjell & Magnus 2016). I en litteraturstudie som studerat implementering av hälsofrämjande policy-dokument och hälsofrämjande åtgärdsprogram fann forskarna att kunskapen om hälsofrämjande arbete riktat till hälsans sociala bestämningsfaktorer var bristfällig hos lokala beslutsfattare (Wess, Lillefjell &
Magnus 2016). Ytterligare en litteraturöversikt visade att det generellt fanns en begränsad kännedom om hälsofrämjandets innebörd och omfattning, hos beslutsfattare inom hälsosektorn (Mahmoodi & Shaghaghi 2019). Studien inkluderade både utvecklingsländer och utvecklade länder. Studien framställde faktorer som kan facilitera eller hindra implementering av hälsofrämjande policy såväl som hälsofrämjande åtgärdsprogram på lokal nivå. De avgörande faktorerna var kunskap och förståelse men också samsyn, tvärsektoriell samverkan samt policy-dokuments utformning (ibid.).
Prioriteringarna för hälsofrämjande arbete har förändrats efter den rådande politiska styrningen enligt Thompson, Watson och Tilford (2018). I sin litteraturstudie undersökte forskarna hur lanseringen av Ottawa Charters hälsofrämjande strategier påverkat hälso- och sjukvårdspolicyn i Storbritannien (Thompson, Watson & Tilford 2018).
Litteraturstudien fokuserade på två av de fem hälsofrämjande strategierna, ”omställning av hälso- och sjukvården” samt ”skapa stödjande miljöer för hälsa”. Studieresultatet visade att europeiska beslutsfattare upplevde finansieringen för hälsofrågor som bristfällig och slutsatsen forskarna drog var att det ställs betydande krav på beslutsfattares vilja för att prioritera hälsofrämjande arbete (ibid.).
Politikers vilja till att engagera sig i och prioritera olika politiska områden kan grunda sig i deras egenintresse enligt Zalmanovitch och Cohen (2015). Forskarnas framtagna konceptuella ramverk visade att politikers egenintresse styr politikers vilja att engagera sig i hälsofrämjande policy. Egenintresset baserades bland annat på hur viktigt politikernas väljare tyckte att det politiska området var. Ytterligare visade sig tidsaspekten för ett synligt resultat av policy vara avgörande och likaså hur konkret resultatet blir för politikern samt de politiska kostnaderna för att engagera sig, såsom risken att förlora popularitet eller andra potentiella kostnader (ibid.).
Det räcker inte med en politisk vilja för att gynna utvecklingen av hälsofrämjande arbete.
Den politiska viljan behöver vara tydlig enligt forskning (Jansson, Fosse & Tillgren 2011;
Jansson & Tillgren 2010). En undersökning som studerade fyra svenska kommuners hälsofrämjande arbete genom att ta del av data från strategiska dokument och intervjuer av chefer samt politiker visade att en tydlig politisk vilja och riktning har betydelse (Jansson & Tillgren 2010). En tydlighet i kombination med väl förankrade mål och strukturella förutsättningar i organisationen har betydelse för ett hållbart, långsiktigt och samordnat hälsofrämjande arbete på lokal nivå (ibid.). En tydlig politisk ledning kan även
i kombination med engagerade lokala aktörer vara väsentligt för en lyckad implementering av lokal svensk hälsopolitik, enligt Jansson, Fosse och Tillgren (2011).
Forskarna undersökte uppfattningarna hos beslutsfattare och politiker på kommunal nivå kring implementeringen av den nationellt framtagna folkhälsopolitiken. Brist på sammanhang och koppling till den lokala nivån i både folkhälsopolitikens innehåll och i regeringens styre uppfattades som ett hinder. Det visade sig även vara viktigt att nationella beslut och mål uppfattas nödvändiga och genomförbara. Dessutom underströk forskarna behovet av lokal kunskapshöjning om den nationella folkhälsopolitiken och hälsans bestämningsfaktorer samt mer anpassad regeringsstyrning och förhandlingar för en lyckad implementering och prioritering (ibid.).
I Sverige utförs prioriteringar för hälso- och sjukvården på olika nivåer, dels på politisk nivå, både nationell och regional och dels på verksamhetsnivå. Att prioriteringar sker på olika nivåer framställde Werntoft och Edberg (2009) kan vara en utmaning. Forskarna undersökte svenska beslutsfattares erfarenheter av prioritering i hälso- och sjukvården, betalningsvilja samt om hur hälso- och sjukvårdskostnader ska finansieras. Studien omfattade 700 politiker och beslutsfattande verksamhetspersonal och enkätresultaten visade att synen på att prioriteringen av resurser skiljer sig åt mellan nivåerna, antagandet låg i att dem har olika mål att uppnå (ibid.).
I en intervjustudie om landstingspolitikers upplevda hinder vid prioriteringar i hälso- och sjukvården visade resultaten att de subjektiva erfarenheterna och uppfattningar om hur prioritering i hälso- och sjukvården borde ske utgjorde grunden för resonemanget (Werntoft & Edberg 2015). Sammantaget framträdde tre huvudsakliga hinder med att prioritera det hälsofrämjande och förebyggande arbetet utifrån politikernas perspektiv.
Hindren var korta mandat- och budgetperioder, kravet på synliga resultat samt svårigheter att samverka mellan olika sektorer. Tolkningen var dessutom att landsting med mindre motstånd mellan de politiska blocken och mer enighet i beslutframtaganden även verkade ha lättare för att prioritera det hälsofrämjande och förebyggande arbetet (ibid.). Vikten av politisk enighet i beslut framhävde även Simonsen-Rehn, Laamanen, Brommels och Suominen (2012) i sin studie. Studien jämförde kommunala politikers uppfattningar om hälsofrämjande policy och hur politiska variabler påverkade och visade att politisk oenighet gällande hälsofrämjande policy kan påverka det hälsofrämjande arbetets utveckling, framför allt när det gäller hälsoservice.
2.4.1 Hälsofrämjande offentlig policy
Hälsofrämjande offentlig policy syftar till att skapa strukturella förutsättningar som grund för att främja hälsa och rättvisa bland befolkningen (WHO 1988, s.2). WHO uppmanade att det krävs att flertalet av de offentliga sektorerna prioriterar hälsofrågor likvärdigt som de ekonomiska frågorna i beslutsfattande och därmed även beaktar policybesluts hälsokonsekvenser (ibid.). Nutbeam, Harris och Wise (2010, ss.65–66) lyfte fram vikten av att beslutsfattande för policy grundar sig på forskningsbaserad evidens gällande hälsofrämjande arbete. Däremot fanns det en viss problematik kring detta då forskare inom hälsoområdet antyder att forskningen inte får ta plats i policy-beslut samtidigt som beslutsfattare visat sig antyda att det råder brist på relevant evidens (ibid., ss.65,67).
2.5 God och nära vård
“God och nära vård” är en benämning på en pågående omställning av det nuvarande hälso- och sjukvårdssystemet som sker både på lokal, regional samt nationell nivå i Sverige. ”God och nära vård” innebär ett effektiviserat, mer förebyggande och hälsofrämjande arbetssätt, som fram tills år 2020 haft störst fokus på primärvården (Samordnad utveckling för god och nära vård 2019, s.13; SKR 2020, s.10). Från år 2020 innebär ”God och nära vård” dessutom nationella satsningar på ”vårdmedarbetarnas förutsättningar för omställningsarbetet”, ”kompetensutveckling”, ”barnhälsovården” och
”vision e-hälsa” (SKR 2020, s.11).
2.5.1 God och nära vård i Region Dalarna
Region Dalarna har erhållit riktade statsbidrag på 67,6 miljoner kronor år 2019 och för år 2020 beräknades bidraget uppgå till 84 miljoner kronor för omställningsarbetet ”God och nära vård” (Region Dalarna 2019c, s.11). I regionplanen beskrevs omställningsarbetet innebära en utökad roll för primärvården, förbättrat samarbete med den specialiserade vården och den kommunala vård- och omsorgen (Region Dalarna 2019c, s.12). Målet med ”God och nära vård” i Region Dalarna beskrevs vara att uppnå en ökad jämlikhet och tillgänglighet i en mer effektiv hälso- och sjukvård. Regionens ”God och nära vård”
beskrevs vara en personcentrerad vård som utgår ifrån befolkningens och patientens behov (Region Dalarna 2019a).
Under år 2019 har ”God och nära vård” inneburit ett pilotprojekt som inkluderat olika testverksamheter, däribland ett mobilt team samt ett hälsofrämjande team (Region Dalarna 2018; 2019a; 2019b). Hälsofrämjande teamets verksamhet har under det gångna pilotåret samverkat med Avesta och Hedemora kommun samt olika samhällsaktörer i
södra Dalarna för att på individ-, grupp- och samhällsnivå uppnå en förbättrad och jämlik hälsa (ibid.). Teamet har arbetat för att minska stillasittande bland barn och unga genom olika aktiviteter samt startat samarbete med skolor, föreningar och vården i de båda kommunerna (Avesta kommun 2019; Hedemora 2019). I Avesta har teamet även samarbetat med socialtjänsten och integrationsenheten (Avesta kommun 2019). Även familjecentralen i Hedemora har fått uppbackning av teamets kompetens inom hälsofrämjande arbete för gravida nyblivna föräldrar (Hedemora kommun 2019).
Testverksamheten ”hälsofrämjande teamet” avslutades i samband med att projekttiden tog slut i maj 2020 (Bergeå, Gustavsson, Karlsson, Linnberg & Ljungqvist-Holm 2020).
Under år 2020 ska regionens ”God och nära vård” utvidgas i linje med nationellt beslutade satsningarna för året och utifrån överenskommelse från SKR (Region Dalarna 2020).
2.6 Problemformulering
Hälsofrämjande arbete kan förstärka politiken, både genom att främja allas mänskliga rättighet att inneha god hälsa men även att nå en hållbar samhällsutveckling. Trots politiska fördelarna med hälsofrämjande arbete framhäver forskning att det finns brister i både kännedom om och prioritering av hälsofrämjande arbete bland beslutsfattare, vilkas intresse och vilja kan vara av betydelse för om implementeringen blir lyckad eller ej.
Samtidigt visar forskning att beslutsfattare på politisk nivå ansåg sig begränsade av strukturella förutsättningar såsom korta mandat- och budgetperioder för att kunna prioritera det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. För att kunna påverka hälsofrämjande arbetets roll i samhället kan det vara viktigt att förstå politikers uppfattningar. Därför var syftet att undersöka uppfattningen om hälsofrämjande arbete inom hälso- och sjukvården hos beslutsfattare på politisk nivå i Region Dalarna.
2.7 Syfte och frågeställningar
Syftet med studien var att undersöka uppfattningen om hälsofrämjande arbete inom hälso- och sjukvården hos beslutsfattare på politisk nivå i Region Dalarna.
Frågeställningar:
• Hur beskrivs begreppet hälsofrämjande arbete av beslutsfattare på politisk nivå?
• Vilka uppfattningar finns om vad som stödjer ett hållbart hälsofrämjande arbete i hälso- och sjukvården?
• Vad uppfattas som möjligheter och utmaningar med det hälsofrämjande arbetet i ”God och nära vård”?
3. Metod
3.1 Design (empirisk)
Studiens kvalitativa ansats med en induktiv inriktning valdes då studien undersökte subjektiva uppfattningar av ett fenomen i en specifik kontext (Justesen & Mik-Meyer 2011, s.13; Olsson & Sörensen 2011, ss.18, 47). Denna beskrivande studie undersökte beslutsfattares uppfattning om hälsofrämjande arbete inom hälso- och sjukvården med förankring till ”God och nära vård”, för att öka förståelsen för fenomenet (Justesen &
Mik-Meyer 2011, s.13).
3.2 Urvalsmetod/undersökningsgrupp (empirisk studie)
För att optimera att svarsmaterialet skulle bli så informativt som möjligt och svara mot studiens syfte valdes samtliga respondenterna ut genom ett meningsfullt urval (Palinkas et al. 2015; Patton 1990, ss.169,173; Tolley, Ulin, Mark, Robinson, Succop 2016, s.58).
Studiens urval var beslutsfattare och politiker på regional nivå i Region Dalarna med olika politisk tillhörighet. Respondenterna skulle ha arbetat som politiker i minst en mandatperiod för att potentiellt ha god insikt i ”God och nära vård” utifrån politisk nivå.
Respondenterna var till en början sju, inkluderat respondenten för pilotintervjun, men enbart materialet till sex stycken av respondenterna användes i analysarbetet (se 3.4 Genomförandet). Meningsskapande bakgrund kring de sex respondenterna redovisas i tabell 1 här nedan.
Tabell 1. Meningsskapande bakgrund kring respondenterna Tid som politiker,
deltid/heltid
Anledning till politiskt engagemang
Medverkan i beslut gällande
”God och nära vård ”
5-25år 2: Livslångt politiskt intresse
2: Viljan att påverka och förändra 2: Intresseområde
3: Övergripande, slutliga beslut 3: Mindre beslut och övergripande slutliga beslut
3.3 Datainsamling och frågeinstrument (empirisk studie)
Subjektiva erfarenheter undersöks fördelaktigt genom intervjuer (Olsson & Sörenssen 2011, s.132). Intervjuerna utformades på ett semi-strukturerat sätt som gjorde det möjligt att både öppensinnat utforska och undersöka beslutsfattares uppfattningar om hälsofrämjande arbete samtidigt som intervjun höll sig inom en strukturerad ämnesram (Gillham 2008, ss.103–105; McGrath, Palmgren & Liljedahl 2019). Inför intervjuerna skapades en intervjuguide (se bilaga 2) med inspiration tagen från två tidigare studiers
tillgängliga intervjuguider eller intervjuteman, den ena gällande hälsofrämjande arbete i vården och den andra gällande beslutsfattares uppfattningar men om hälsoekonomi och beslut (Frew & Breheny 2020; Wilhelmsson & Lindberg 2009). Intervjuguiden innehöll öppna huvudfrågor, stödjande sonderingsfrågor samt möjliga följdfrågor för att skapa riktning under intervjuerna och möjlighet till informationsrika svar och förtydligande (McGrath, Palmgren & Liljedahl 2019; Gillham 2008, ss.47,54,57; Tolley et al. 2016, s.99–100). Intervjuguiden blev testad två gånger i syfte att kvalitetssäkra frågeinstrumentet, den ena genom en förpilotintervju i en annan region och den andra genom en pilotintervju (Gillham 2008, s.48). Under förpilotintervjun hade respondenten även möjlighet att komma med synpunkter på intervjuguiden (ibid.). Efter lärdomar från förpilotintervjun så reviderades intervjuguiden i samverkan med handledaren för studien för att svara bättre mot studiens syfte och frågeställningar (ibid., ss.44, 109).
Pilotintervjun genomfördes med en potentiell respondent som speglade urvalskriterierna för studien. Pilotintervjun transkriberades för att kunna få en känsla av datakvaliteten och valdes därefter att inkluderas i resultatet då intervjuguiden inte behövde bli reviderad.
Intervjuguidens teman landade i: meningsskapande bakgrund, hälsofrämjande arbete som begrepp, hållbart hälsofrämjande arbete i hälso- och sjukvården och utmaningar och möjligheter med det hälsofrämjande arbetet inom ”God och nära vård” samt hälsofrämjande arbetets framtida roll.
3.4 Genomförandet 3.4.1 Innan intervjun
För att finna potentiella respondenter så eftersöktes dessa i Region Dalarnas register över
`förtroendevalda´, där sju stycken valdes ut. Inledningsvis blev de sju potentiella respondenterna mailade en förfrågan om deltagande i studien, inkluderat information om att de under en förutbestämd vecka skulle bli kontaktade (se bilaga 3). Därefter visade några av respondenterna ett direkt intresse och tog själva kontakt medan andra kontaktades via telefon. Intresset visade sig vara stort, sju intervjuer bokades in som fysiska möten. Den tidigaste inbokade intervjun blev pilotintervjun. Intervjuerna bokades in med åtanke att kunna transkribera allteftersom (Tolley et al. 2016, s.73). Samtliga respondenter blev mailade både bekräftelse på intervjutid och plats samt intervjuns teman utifrån intervjuguide. På grund av de förändrade förutsättningarna i samhället kring smittospridningen av covid-19, så kontaktades respondenterna cirka en vecka innan intervjutillfällena via mail innehållandes information om valmöjligheten att genomföra intervjun via video-samtal. Mailet innehöll också information om programmet Zoom och
länk till Högskolan i Gävles instruktion gällande nedladdning och användning.
Anledningen till kontakten var för att ge respondenterna ett val de kände sig bekväma med (Gillham 2008, s.111). Fyra av sju respondenter valde att ändra till videosamtal, två valde till följd att ändra tid för intervjutillfället. Samtliga respondenter som valt video- samtal blev innan intervjun mailade en möteslänk.
3.4.2 Under intervjun
Det uppstod tekniska hinder för två av respondenterna med uppstart av Zoom, vilket medförde att ett videosamtal istället genomfördes via Skype medan det andra istället blev en telefonintervju. Intervjuerna som genomfördes på plats skedde samtliga på respondenternas arbetsplatser. Samtliga respondenter gav sitt samtycke utifrån ett samtyckes-dokument innan intervjun startade. Intervjuerna spelades in, videosamtalen via Zoom spelades in genom programmet och resterande via telefonens/ datorns röstmemo. Intervjuerna följde samma semistrukturerade intervjuguide vilket innebar att samtliga respondenter fick frågor inom samma ämnesram (Gillham 2008, s. 114). Efter varje fråga gavs respondenten tidsutrymme för att tänka och svara. Även efter respondentens svar gavs ett medvetet tidsutrymme innan nästa fråga ställdes av anledning till att minska risken för att avbryta respondenten. Däremot under telefonintervjun var det en utmaning att känna in när nästa fråga kunde ställas. Samtliga intervjuer avslutades med en kortfattad summering av intervjun utifrån noterade anteckningar för att bekräfta innehållet samt öppna upp för ytterligare tillägg och kommentarer (Gillham 2008, ss.113–
114). Intervjuerna varade mellan 38–64 minuter.
3.4.3 Efter intervjun
Efter varje intervju noterades genomförandet och övergripande svarsinnehåll kortfattat.
Tidsändringen i intervjuschemat skapade tightare tidsutrymme för transkriberingen än det från början var planerat, vilket medförde att två av intervjuerna fick stå på kö och bli transkriberade senare än tänkt och vad litteraturen rekommenderar (Gillham 2008, ss.50, 168). Det ljudinspelade materialet transkriberades. Vid transkribering av telefonintervjun blev upptäckten att materialet inte uppnådde önskad kvalitet och uteslöts därför från vidare analys. En annan intervju hade bitvis sämre ljudkvalitet men inte mer än att det kunde bekräftas genom inspelat telefonsamtal med respondenten. Bekräftelsen skedde i nära anslutning till det utförda intervjutillfället och spelades in.
3.5 Dataanalys (empirisk)
För att få ett nyansrikt och detaljerat analysmaterial av respondenternas verklighet valdes tematisk analysmetod (Braun & Clark 2006). Vid analys av det transkriberade materialet användes en 6-stegsguide för tematisk analys konstruerad av Braun och Clarke (2006) (se tabell 2), med ett kompletterande stöd av ett praktiskt redovisat exempel utifrån guiden (Maguire & Delahunt 2017).
Tabell 2. 6-stegsguide för tematisk analys enligt Braun och Clarke (2006) Steg Innehåll
1 Genomläsning av det transkriberade materialet. Noterade tankar utifrån studiens frågeställningar och syfte.
2 Identifiering av mönster utifrån frågeställningar och syfte, vid genomgång av all data.
Dataextrakt markerades och vid längre dataextrakt kondenserades det framstående utifrån det språkligt uttryckta för att underlätta i analysen. Preliminära koder utifrån dataextrakten skapades.
Koderna grupperades och lästes igenom på nytt med dess tillhörande data, modifierades och reviderades. Allt samlades i en översiktlig tabell för att kunna underlätta analysen.
3 Genomläsning av koderna för att identifiera mönster och skapa preliminära subteman.
4 Granskning och revidering av preliminära subteman i relation till koderna och de tillhörande dataextrakten.
5 Granskning av subteman för att kunna identifiera möjliga kopplingar för eventuella övergripande teman.
6 Koder, subteman och övergripande teman komponerades ihop till en tematisk översikt.
3.6 Etiska överväganden
Etiska överväganden har i denna studie tagits i beaktning gällande informationskravet, samtyckeskravet, nyttjandekravet samt konfidentialitetskravet (Olsson & Sörensen 2011, ss.84–85). Respondenterna informerades i god tid innan intervjuerna genom att ta del av ett missivbrev. Missivbrevet innehöll information om syftet med undersökningen, tillvägagångssättet under intervjun, hantering och nyttjande av data från intervjun samt att Region Dalarna benämns i studien men att ingen enskild respondent är identifierbar.
Missivbrevet innehöll även information om att deltagandet var frivilligt och att medverkan i studien kunde avslutas när som helst. Innan varje intervju fick respondenten läsa igenom missivbrevet på nytt samt ett utfärdat samtyckesdokument i lugn och ro innan respondenterna medgav samtycke.
4. Resultat
Det analyserade materialet resulterade i tre övergripande teman med tillhörande subteman och ett varierat antal koder (se bilaga 4). Resultatet presenteras utifrån följande teman:
Beskrivning av hälsofrämjande arbete, förutsättningar för hälsofrämjande arbete samt hälsofrämjande arbete i framtiden, och dess tillhörande subteman (se figur 1). Varje subtema förstärks med relevanta citat.
Figur 1. Tematisk översikt med huvudteman, subteman och exempel på koder i kursivt.
4.1 Beskrivning av hälsofrämjande arbete
I respondenternas beskrivningar av hälsofrämjande arbete framträdde tre subteman; för hälso- och sjukvårdspersonalen, arbetssätt i vården och samhällsinsatser.
4.1.1 För hälso- och sjukvårdspersonalen
Arbetsplatsens förutsättningar för hälso- och sjukvårdspersonalen framställdes som en viktig aspekt i vårdens hälsofrämjande arbete. Region Dalarna som arbetsplats ska vara en plats där personalen kan må bra och stanna hela arbetslivet enligt respondenterna. Dels genom goda strukturella förutsättningar och möjligheter att kunna utvecklas på arbetet och dels genom arbetsmiljön, såväl den fysiska som den psykosociala.
”Det handlar om att orka arbeta ända till pensionen, och det genom att det är okej arbetstider för många jobbar skift och att man ser till fördelning av helgtider men också arbetsrutiner för att lyckas föra in en God och nära vård.” (5)
Beskrivning av hälsofrämjande arbete
För Hälso- och sjukvårdspersonal
Arbetsmiljön inom vården
Arbetssätt i vården Aktuella hälsosamtal
Samhällsinsatser Tidiga insatser i förskola
/skola
Förutsättningar för hälsofrämjande arbete
Försvårande faktorer
Otillräckliga resurser styr
Nödvändiga faktorer
Långsiktigt tankesätt
Hälsofrämjande arbete i framtiden
Möjligheter
Hälsofrämjande arbete får resurserna att räcka längre
Önskad utveckling
Hälsofrämjande arbete till individer som inte söker sig till
vården
Det här är ju massor av arbetsmiljögrejer som är viktigt för hälsofrämjande arbetssätt. […].
Hälsofrämjande arbete innebär ju att man har ett gott bemötande mot varandra, ett omhändertagande och gott bemötande och seriös och hjälpsam. Det här är otroligt viktiga delar och att alla inkluderas, det ska vara ett inkluderande arbetssätt. (1)
4.1.2 Arbetssätt i vården
I hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande arbete sågs personalen som en värdefull resurs.
Åsikten var att hälsofrämjande arbete ingår i hälso- och sjukvårdspersonalens uppdrag. I hälso- och sjukvårdssammanhanget lyftes främst individuella hälsofrämjande insatser som sker utifrån behov och sjukdom, i så tidigt skedet som möjligt. Insatserna, oavsett individuella eller i grupp menade respondenterna ska medföra att patienterna på sikt blir mer delaktiga och självständiga i sin egen vård.
… här har ju vi professioner inom hälso- och sjukvården som kan bidra, vi har barnhälsovård, vi har mödrahälsovård, vi har ungdomsmottagningar. Deras uppdrag är väldigt specifikt att förebygga och komma in tidigt och att upptäcka och ge mer stöd till dem som behöver… (3)
”Ja då tänker jag att det exempelvis handlar om hälsosamtal, där alla får komma och prata om, eller på olika sätt får samtala om sin hälsa och utifrån det få individuella råd.” (6)
”…men även tidigt i ett sjukvårdsförlopp för att kunna hantera sin sjukdom kanske på egen hand eller tillfriskna snabbare, det är så olika beroende på typ av problem. ” (3)
Respondenterna beskrev även att en mer tillgänglig vård ingår i det hälsofrämjande arbetssättet inom vården i form av kontinuerliga relationer och den ”nära” vården.
Argumentet var att det skapar trygghet för patienterna.
Trygghet, framför allt trygghet. Att veta att man har möjlighet till kontinuerlig sjukvårdskontakt, att den alltid är nära, oavsett, så ja framför allt tryggheten till vetskapen. (5)
4.1.3 Samhällsinsatser
Respondenterna var eniga om att hälsofrämjande arbete innefattar mer än enbart de insatser som sker inom hälso- och sjukvårdens ramar. Hälsofrämjande arbete innebär även generella samhällsinsatser där alla inkluderas och en jämlik hälsa står i fokus.
Insatser riktade till den yngre och den äldre målgruppen lyftes som viktiga i ett hälsofrämjande arbete.
…tänker jag att det också handlar om att ha ett samhällsperspektiv på frågorna, att inte bara prata om sjukvård som individuella insatser utan då också tänka i termer kring ´hur främjar vi jämlik hälsa´ hur främjar vi så att alla får en plats i samhället´ och så. Då kan det kanske handla ännu mer om att ha resurser till den typen av arbete och att se att skolan och förskolan är sociala insatser och främjar social hållbarhet, hälsofrämjande. Att liksom få med sig hela kedjan. (6)
”… det är klart det är jätteviktigt att jobba med en go start i livet men även senare i livet, det är minst lika viktigt att förebygga fall hos äldre eller psykisk hälsa och ensamhet och sådana saker.” (3)
4.2 Förutsättningar för hälsofrämjande arbete
Analysen av respondenternas svar resulterade i två kategorier av uppfattningar;
försvårande faktorer samt nödvändiga faktorer för hälsofrämjande arbete.
4.2.1 Försvårande faktorer
Det rådde en samstämmighet i att hälsofrämjande arbete uppfattas komplext och svårt att greppa, både gällande de hälsofrämjande arbeten som pågått eller pågår i regionen.
Problematiskt för regionens hälsofrämjande arbeten ansågs vara att de inte ges fördelaktiga förutsättningar.
”Ja, det är många, det är ett brett perspektiv så är det väldigt mycket av den typen av insatser, det kan ju till och med vara medicin som arbetar förebyggande…” (7)
Men väldigt många som sysslar med sådana här folkhälsoarbeten, nu trampar jag väl dig på tårna kanske men, dem vill ju gärna hålla på med sina projekt och pilot och så fort det tar slut så försöker man uppfinna ett nytt som man kan hålla på med. Det har jag sett hur tydligt som helst även i Region Dalarna och då behöver man också se till och utvärdera det, det tycker jag inte heller man har gjort. (4)
En försvårande faktor i omställningsarbetet förklarades vara att förändringen till en mer hälsofrämjande vård tar tid. Långsamma förändringar eller långsiktiga arbeten såsom hälsofrämjande arbeten ansågs kunna bli begränsade av de relativt korta mandatperioderna.
”Jag skulle önska att vi innan mandatperioden är slut att vi har god och nära vård i hela länet, även norrut, uppåt Sälen och Särna också har möjlighet till god och nära vård …” (1)
…Mandatperioderna på fyra år är rättså korta för att man ska kunna förändra saker och ting vilket gör att det här långsiktiga arbetet kan bli lidande för att man ser att jag vill ha god ekonomi för att så småningom bli omvald till nästa val. Många gånger behövs det ju ganska kraftiga satsningar och då ser det ju just då lite illa ut på sista raden om man säger i budgeten för vår region, men ändå långsiktigt på tio femton år så hämtar vi hem dem här pengarna, men just för tillfället då ser det lite illa ut då. Det kan ju också vara ett hot mot det långsiktiga och hållbarheten. (5)
De begränsade resurserna uppfattades försvåra utvecklingen av det hälsofrämjande arbetet inom hälso- och sjukvården ytterligare. Samtliga respondenter poängterade de ekonomiska resursernas stora inflytande medan kompetens- och personalresurser ansågs vara svårast att omfördela. Å andra sidan framträdde även åsikten om att det finns resurser inom hälso- och sjukvården men att de inte alltid används optimalt.
”Jag vill poängtera att ekonomin påverkar hur det hållbara hälsofrämjande arbetet inom hälso- och sjukvården utvecklas. ” (5)
Det är svårt att, alltså när man pratar om att man kan omfördela resurser i form av pengar, men det är mycket svårare att klara resurser i from av kompetens och bemanning. Det tror jag är den svåraste nöten att knäcka. (6)
Vi har fallande produktivitet också, alltså att varje resurs vi har jobbar mindre och mindre med kärnverksamhet och mer och mer med något annat. […], det är bara det att det system vi har gör att vi inte använder folks utbildning till det dem är utbildade för. Och det är ju också så med hälsovetare att på något sätt hamnar alla i byråkrati för att fylla i blanketter, istället för att jobba med dem som behöver oss. (7)
4.2.2 Nödvändiga faktorer
För att lyckas med omställningsarbetet till en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård framförde respondenterna samstämmigt att hälsofrämjande arbete behöver bli en del av helheten, både i politiken såväl som i hälso- och sjukvårdens verksamhet. För att det ska kunna bli en naturlig del så behöver det vara genomförbart i den befintliga regionala verksamheten.
Det är ju en omställning av hela hälso- och sjukvården och då handlar det ju inte bara att jobba med hälsofrämjande som något som en liten sidan av grej utan det ska ju verkligen in i helheten på något vis. Så då gjorde vi en förändring där i projektet, i styrning och ledning i det projektet, för det kan inte ses som ett sidoprojekt. […]. Att det är en naturlig del inom hälso- och sjukvården och att det ska finnas med inom hälso- och sjukvården och att det ska finnas med i policys och program och i utförandet naturligt, ... (3)
”…det måste också gå att genomföra i den verksamhet vi håller på med i regionen” (3)
Långsiktighet underströks även som nödvändigt. Dels genom att beslutsfattare bör ha långsiktigt tankesätt och förståelse för att dagens hälsofrämjande insatser ger framtida vinster samt dels genom att hälsofrämjande arbete både bör planeras långsiktigt och inkludera de tre dimensionera av hållbarhet för att kunna verka långsiktigt. Forskning ansågs kunna stötta beslutsfattare vid långsiktiga beslut.
Ja ser man till den biten så får det ju inte bli ett projekt på två år, utan det behöver ju bli så att du kan jobba så att du uppfyller alla dem här tre elementen, det är så du måste tänka, även när det gäller sjukvård. Om du ska ha det hållbart. Du måste ju se till att du håller det över tid. (4)
”Evidens stödjer i beslut, skulle jag säga, det gör det, för det är viktigt att veta att det är beprövat det som förs in och beslutas om.” (5)
I sin roll som beslutsfattande politiker ansåg sig respondenterna bära ett betydelsefullt ansvar för det hälsofrämjande arbetets utveckling, vilken ansågs vara beroende av att det framställs med politisk tydlighet.
ja, vi fördelar ju resurser, vi kan ju välja att fördela resurser på ett sånt sätt så att man arbetar och styr mer mot ett hälsofrämjande arbete. Jag tänker att vi rent faktiskt flyttar pengar från det som sker sent i kedjan till det som sker tidigt i kedjan. Det är ju det som är den tydligaste beslutsfattarrollen. (6)
”För jag tror det här är, det här är ju utmaningen, dels måste ju politiker vara tydliga för att dem vill ha den här utvecklingen…” (4)
För ett lyckat hälsofrämjande arbete poängterades även samverkan som en nödvändighet.
Dels för att arbetets framgång bygger på att fler samhällsaktörer involveras och dels för att det underlättar kunskapsspridning.
”Det är väldigt mycket av det här arbetet är sådant som hamnar, som inte tydligt är någons ansvar, utan som är allas ansvar och då blir samverkansfrågorna än viktigare.” (6)
” Den är bara nödvändig och det finns inget annat, vi måste samverka och hjälpas åt och ge varandra kunskapshöjning. ” (1)
Vidare menade respondenterna att rätt förutsättningar är viktigt för att lyckas föra in ett hälsofrämjande arbetssätt i praktiken. Förutsättningarna behöver finnas både på verksamhetsnivå liksom på regionalpolitisk nivå för att beslutsfattare ska kunna möta de regionala behoven som finns i omställningsarbetet.
”För det är en omställning som kräver ändrade rutiner så att det fungerar för personalen…” (5)
”Sen ta bort dem här riktade statsbidragen, gör alla generella så att, jag menar Dalarna vet bäst vad pengarna ska användas till, inte några ministrar eller någon riksdag. ” (4)
4.3 Hälsofrämjande arbete i framtiden
De analyserade svaren skildrade flera tankar kring hälsofrämjande arbete i framtiden.
Dels tankar kring framtida möjligheter och dels tankar kring en önskad utveckling.
4.3.1 Möjligheter
Flertalet möjligheter med hälsofrämjande arbete framkom utifrån att det som strategi betonades kunna gynna en hållbar utveckling, både ekonomiskt, miljömässigt och socialt.
Där kan jag lägga till något, jag tycker det egentligen är en fråga om ekonomisk hållbarhet. Att vi vet att det finns samhällskostnader att spara på genom att arbeta mer hälsofrämjande och förebyggande. (6)
Det tror jag är helt nödvändigt och ska resurserna räcka till alla, både miljömässigt och socialt, då behöver man ha hälsofrämjande som strategi och förebyggande generellt. […]. Om det ska bli mer jämlik, mer jämställd så måste vi också jobba förebyggande och hälsofrämjande... (3)
Regionen kan närma sig sin framtidsvision ”Vi mår bra – i hela Dalarna” med stöd av hälsofrämjande arbete menade respondenterna. Tron låg i att en individ som mår bra lättare kan bidra och vara en resurs, både inom hälso-och sjukvården men även i samhället i stort.
”… för utan personal som mår bra och känner att dem gör ett bra jobb då är vi ju riktigt illa ute för då drabbar det patienterna som vi primärt är till för.” (5)
Uppfattningen var att det finns potential för att utveckla regionens hälso- och sjukvård till en mer hälsofrämjande vård. Utvecklingspotentialen beskrevs ligga på både verksamhetsnivå såväl som på politisk nivå.
”Jag tror det finns jättemycket vi kan göra här för det heter ju hälso- och sjukvård men det är väldigt mycket sjukvård vi sysslar med och väldigt lite hälsovård.” (4)
”Det finns jättemycket mer här att göra, men samtidigt så upplever jag att frågorna, det pratas och dem diskuteras mycket mer nu och det finns verkligen mycket mer inom ramen för God och nära vård.” (6)
4.3.2 Önskad utveckling
Respondenterna önskade att hälsofrämjande arbete ska få ta mer plats, både i beslut, policy-dokument och program såväl som i hälso- och sjukvårdens verksamhet.
”…att det ska finnas med inom hälso- och sjukvården och att det ska finnas med i policys och program och i utförandet naturligt…” (3)
Ja men vi har ju ett antal perspektiv som vi alltid, det finns ju beslutsstöden, man ska alltid fundera på hur vad händer kring miljö eller barn och unga och ekonomi och juridik och där kanske hälsofrämjande också skulle vara ett sånt perspektiv som man automatiskt lyfte varje gång bara för att påminna sig själv varje gång hur kan vi vrida det här beslutet så att vi kommer in lite tidigare i den här sjukdomsprocessen och sådär, kan vi jobba mer förebyggande kring det här på något sätt. Så det tänker jag att man kanske skulle kunna utveckla vilket utrymme det har i själva beslutsframställan varje gång. (6)
Andra tankar kring hur hälsofrämjande arbete kan utvecklas och bli mer hållbart handlade dels om önskemål att föra in ett samhällsperspektiv i vårdens hälsofrämjande arbete och dels att vården ska ta ett större samhällsansvar för att nå fler.
” … som jag var inne på tidigare tänker jag att det också handlar om att ha ett samhällsperspektiv på frågorna, att inte bara prata om sjukvård som individuella insatser utan då också tänka i termer kring
´hur främjar vi jämlik hälsa´ hur främjar vi så att alla får en plats i samhället´ och så.” (6)
”Ja men ska så det kanske det som är grejen att aktivt hälsofrämjande arbete, som inte bygger på att individerna själva alltid måste höra av sig utan sjukvården tar ett mera aktivt ansvar i det hälsofrämjande, det är nog dit jag vill komma.” (6)
Det är inte säkert att man behöver uppfinna en ny raket helt enkelt, utan det gäller att få till det där, och då tror jag det kan vara bättre om vårdcentraler jobbar aktivt och för att komma över tröskeln så får du kanske komma hit på onsdag klockan 18 då kommer några från idrottsföreningen […] och helt plötsligt har man fått folk och börja gå, för att, många gånger dem här hälsocheckar och annat, ja det är väl dem som är vältränade och tränar ändå, utan motivation. (4)
Ytterligare önskemål var att synsättet på hälsofrämjande arbete ska förändras.
Jag ser ju det som ett mål att vi ska jobba hälsofrämjande eftersom vi inte gör det nu. […]. Jag hade kunnat önska att jag hade sett det som en resurs, men vi är inte där. (1)
”Jag ser väldigt positivt på utvecklingen framöver för genomslaget för det här och att attityderna kring det förändras så att fler förstår poängen. ” (3)
5. Diskussion
Syftet med studien var att undersöka uppfattningen om hälsofrämjande arbete inom hälso- och sjukvården hos beslutsfattare på politisk nivå i Region Dalarna. Studiens resultat visade att beslutsfattarna dels beskriver hälsofrämjande arbete som ett arbete vilket främjar en hållbar arbetsplats för hälso- och sjukvårdspersonalen och dels som ett arbetssätt inom vården men även som olika samhällsinsatser, mestadels riktade till barn, unga och äldre. Resultatet visade framför allt att hälsofrämjande arbetets komplexitet, politikens korta mandatperioder och att otillräckliga resurser uppfattades styra och försvårara prioritering av hälsofrämjande arbete i politiken. Medan bland annat samverkan, mer lokalt anpassade nationella riktlinjer/mål och stöd samt politikers ansvarstagande att föra fram hälsofrämjande i politiken uttrycktes nödvändigt av samtliga för att uppnå ett hållbart hälsofrämjande arbete. Samtidigt ansåg beslutsfattarna att det på sikt kan medföra ett stärkt hållbarhetsarbete och resultera i att resurserna kan räcka till på ett bättre sätt än de gör idag. En genomgående önskan var att hälsofrämjande arbete ska få ta mer plats i framtida beslut, policy och i hälso- och sjukvården.
5.1 Resultatdiskussion
Samtliga frågeställningar besvarades och resultatet diskuteras utifrån dessa och i följande ordning: beskrivning av hälsofrämjande arbete, förutsättningar för ett hållbart hälsofrämjande arbete samt uppfattade utmaningar och möjligheter med det hälsofrämjande arbetet inom ”God och nära vård”.
Beskrivningen av hälsofrämjande arbete omfattade fler arenor än bara hälso- och sjukvården, som enligt Bambra, Fox & Scott-Samuel (2005) annars är den vanligaste kopplingen i politiska sammanhang. Beslutsfattarna beskrev dessutom hälsofrämjande arbete utifrån både individ-, organisatorisk- samt samhällsnivå, vilket kan vara en indikation på en politisk förståelse för hälsans bestämningsfaktorer. Ett exempel på hälsofrämjande arbete var att ge patienter verktyg för hälsofrämjande egenvård för att öka hanterbarheten och kontrollen. Exemplen kan relateras till WHO:s definition av hälsofrämjande arbete som inkluderar möjligheten att öka kontrollen över hälsan och förbättra den. Tolkningen är att det finns en förståelse för vad hälsofrämjande arbete kan innebära, vilket delvis motstrider tidigare litteraturstudiers resultat av Mahmoodi och Shaghaghi (2019) och av Wess, Lillefjell och Magnus (2016). Där forskarna betonade att det fanns en bristande kunskap hos beslutsfattare på lokal nivå om hälsofrämjande arbetets omfattning.
Hälsofrämjande arbete beskrevs både innebära tidiga generella och tidiga individuella insatser utifrån olika kontexter. Beskrivningarna varierar, vilket även Howat et al. (2003) bekräftar med sin forskning. Det var framför allt de individuella insatserna som kopplades till hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande arbete medan de mer övergripande insatserna förknippades med övriga samhällsaktörer. Särskiljningen i sig kan ha förstärkt uppfattningen om att hälsofrämjande teamets verksamhet, som mestadels gav generella insatser, var ett sidoprojekt. Istället för en del av hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande arbete. Vidare framställdes generellt de pågående eller nyligen avslutade hälsofrämjande projekten med viss oklarhet vilket kan bero på hälsofrämjande arbetets breda beskrivning.
Tidigare forskning av Shilton et al. (2001) har problematiserat att hälsofrämjande arbete inte beskrivs konsekvent då det kan försvåra kommunikationen mellan hälsovetare och beslutsfattarna på politisk nivå. Som framgick i denna studie var åsikten att hälsofrämjande projekt varken utvärderas eller följs upp fullständigt eller blir tillräckligt långvariga, vilket kan vara en konsekvens av den bristande kommunikation Shilton et al.
(2001) påstod kan uppstå hälsovetare och politiker emellan.
I resultatet framkom tydliga åsikter kring vad som ansågs nödvändigt för en hållbar hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Åsikterna var att hälsofrämjande arbete behöver bli en del av helheten, vilket nationella beskrivningar för ”God och nära vård” bekräftar (Samordnad utveckling för god och nära vård 2019, s.13; SKR 2020, s.10). En tolkning är att det i teorin finns en nationell och regional samstämmighet hur den hälsofrämjande hälso- och sjukvården bör se ut. Däremot poängterade beslutsfattarna att nationella riktlinjer och ekonomiska stöd behöver vara anpassade utifrån de regionala förutsättningarna och behoven om det ska bli hållbart och genomförbart.
Genomförbarheten av nationella mål och beslut på lokal nivå förklarades på liknande sätt av Jansson, Fosse och Tillgren (2011) där beslutsfattare menade att nationella beslut behöver bli genomförbara på lokal nivå för att det lokala hälsofrämjande arbetet ska lyckas. Resultatet visade att nationella mål och riktlinjer inte uppfattades som hanterbara, vilket följaktligen kan begränsa den politiska viljan på lokal nivå att införa hälsofrämjande arbete som en naturlig del i praktiken.
Förankrade mål, strukturella förutsättningar i hälso- och sjukvården, tydlighet i politiken, samverkan och långsiktigt tankesätt, beslutsfattarna tog upp flertalet faktorer som de menade stödjer ett hållbart hälsofrämjande arbete. Varje enskild faktor framställdes som viktig medan forskning av Jansson och Tillgren (2010) fann att beslutsfattare på lokal
nivå ansåg att en kombination av faktorerna strukturella förutsättningar, förankrade mål och politisk tydlighet är nödvändig för ett hållbart, långsiktigt och samordnat hälsofrämjande arbete. Samtliga av resultatets ovanstående faktorer lyftes i tidigare forskning av Jansson och Tillgren (2010) samt Mahmoodi och Shaghaghi (2019).
Däremot, till skillnad från tidigare forskning menade beslutsfattarna att långsiktigt tankesätt och samverkan i olika former är egna bidragande faktorer till ett hållbart hälsofrämjande arbete, mer än som nödvändiga konsekvenser. Tolkningen är att synsättet på samverkan som en betydelsefull komponent för hälsofrämjande politiken kan stärka den lokala implementeringen. Resonemanget baserar sig på tidigare forskning av Jansson, Fosse och Tillgren (2011), vars resultat visade att beslutsfattare både på tjänstemanna- och politisk nivå ansåg att samverkan med engagerade lokala aktörer var en viktig komponent för en lyckad implementering av den nationella hälsopolitiken på lokal nivå.
Hälsofrämjande arbete önskades få mer utrymme i prioriteringar, i både hälso- och sjukvården, beslut och policy. En ökad prioritering bekräftade Ziglio, Hagard och Griffiths (2000) i sin forskning var nödvändigt för det hälsofrämjande arbetets utveckling.
Önskan om att prioritera hälsofrämjande i policy kan tydas vara en önskan om ett stöd som enligt WHO (1988, s.2) är policy som kan skapa strukturella hälsofrämjande förutsättningar. För att uppnå en ökad prioritering underströks vikten av att politiker för fram det hälsofrämjande arbetet i politiska sammanhang. Politikers roll och ansvar betonades vara betydande för att gynna det hälsofrämjande arbetets utveckling. Sparks (2009) å andra sidan förde istället fram vikten av hälsovetarnas ansvar i att skapa förståelse för politiken för det hälsofrämjande arbetets utveckling. Beslutsfattarna ansåg att ansvaret låg hos samtliga samhällsaktörer, inklusive dem själva som region. Det kan tyda på att det finns en politisk vilja att ta sig an regionens ansvarsdel och prioritera hälsofrämjande arbete. Dessutom är tolkningen att det finns en förståelse för vikten av det politiska ansvaret för att arbetet ska bli prioriterat. Frågan blir då vad är det som krävs för att det ska ske i praktiken?
Deltagarna i studien beskrev flertalet möjligheter med hälsofrämjande arbete. Däribland framställdes hälsofrämjande arbete som en möjlig strategi för en hållbar utveckling, vilket bekräftas av tidigare forskning med liknande resultat (Kjærgård, Land & Pedersen 2014;
Pedersen, Land & Kjærgård 2015). Studieresultatet visar att beslutsfattarna såg regionens roll som något mer än socialdepartementets beskrivning `en viktig folkhälsoaktör´ (2018,
s.28). Tolkningen är att regionen sågs som en viktig aktör för att nå en hållbar utveckling genom en hälsofrämjande hälso- och sjukvård.
Forskning av Sikka, Morath och Leape (2015) bekräftade samtliga av de möjligheter som beskrevs med en hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Möjligheterna var dels en förbättrad hälsa i befolkningen, förbättrad patientvård och sänkta hälso- och sjukvårdskostnader samt fler som kan bidra till samhället. På sikt fanns tron om att möjligheterna följaktligen kan få resurserna att räcka längre och till fler samt mildra dagens uppfattade resursbrist, vilket de dessutom problematiserade som en utmaning.
Utmaningen med otillräckliga resurstillgångar var enligt beslutsfattarna till viss del det som styr det hälsofrämjande arbetets utveckling inom regionen. Resurser som styr ansågs vara både ekonomiska men även personal- och kompetensmässiga. Medan forskningsresultat av Thompson, Watson och Tilford (2018) enbart framhävde att beslutsfattare poängterade bristen av de ekonomiska resurserna som begränsande för hälsofrämjande arbete. En möjlig förklaring kan vara att synsättet om vad som kategoriseras som resurser skiljde sig och därför inte togs upp av forskningen. Vidare uttrycktes ett missnöje hur resurserna används idag då åsikten var att de skulle kunna användas mer optimalt. Tolkningen är att det kan finnas en meningsskiljaktighet i hur resursanvändningen bör se ut utifrån om det är verksamhetsnivå eller politisk nivå. Hur fördelningen av olika hälso- och sjukvårdsresurser blir prioriterade kan enligt forskning av Werntoft och Edberg (2009) skilja sig åt mellan olika nivåer i samhället och antas bero på nivåernas olika mål. Beslutsfattarnas missnöje kan möjligen även förklaras i en potentiell kommunikationsbrist nivåerna emellan.
En annan utmaning med hälsofrämjande arbete är bland annat att det uppfattades komplext. Detta resultat stärker tidigare forskningsresultat (Simonsen-Rehn et al. 2012;
Werntoft & Edberg 2015). Forskningsresultatet visade att både beslutsfattare på kommunal- liksom regional nivå uppfattar komplexiteten som begränsande för prioritering och utveckling av hälsofrämjande arbete. Tolkningen är att uppfattningen kan försvåra möjligheten att nå politisk enighet i beslut. Politisk oenighet problematiserade Simonsen-Rehn et al. (2012) kan leda till att utvecklingen av hälsofrämjande arbete begränsas, framför allt i hälso- och sjukvården.
Korta tidsaspekter uppfattades försvåra prioriteringen av hälsofrämjande arbete.
Hälsofrämjande arbete kan därför bli begränsat av korta mandatperioder eftersom arbetet är långsiktigt och förändringen till en hälsofrämjande hälso- och sjukvård tar tid. Studier bekräftar att beslutsfattare uppfattade liknande begränsningar med korta mandatperioder för att satsa på en långsiktig planering och hälsofrämjande arbete, trots att de ansåg hälsofrämjande arbete betydelsefullt (Werntoft & Edberg 2015; Zalmanovitch & Cohen 2015). Dilemmat ger en tankeställare, då nationella ”kraven” på regionerna innebär en långsiktig omställning till en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvården så handlar det möjligtvis inte bara om att ge förutsättningar på verksamhetsnivå utan även på politisk nivå. En tolkning av resultatet är att det politiska intresset att kortsiktigt få tydliga och goda resultat för att öka chansen att bli omvald trots allt väger tyngre än viljan att välja att satsa långsiktigt på hälsofrämjande arbete. Valet som i längden kan ge goda resultat för invånarnas hälsa och gynna en hållbar utveckling. En alternativ förklaring kan vara att det saknas en politisk enighet i frågan. Avsaknaden kan försvåra för samtliga politiker att satsa långsiktigt, eftersom de menade att de då kan riskera att inte bli omvalda.
Förutom begränsande korta mandatperioder ansåg studiens deltagare att hälsofrämjande arbete ofta utgörs av korta projekt, som i sig också är en utmaning för hälsofrämjande arbete. Tolkningen är att kortsiktiga hälsofrämjande projekt ansågs som en utmaning därför att arbetet inte ges det tidsutrymme som krävs för att visa dess fulla potential och effekt. Däremot är en vidare tanke att korta projekt kan vara en konsekvens av korta mandatperioder som begränsar långsiktiga satsningar, även nere på verksamhetsnivå.
5.2 Metoddiskussion
En kvalitativ studies tillförlitlighet kan avgöras av dess trovärdighet, bekräftelsebarhet, pålitlighet, samt överförbarhet (Tolley et al. 2016, ss.35–38).
Studieresultatets trovärdighet kan ha blivit påverkat av studiens urval. Det meningsfulla urvalet av respondenter syftade till att få informationsrikt resultat, däremot var det ett mandatskifte efter pilotprojektets uppstart, vilket medförde att respondenterna hade varierad inblick i pilotprojektet ”God och nära vård”. Däremot hade respondenterna mer och likvärdig inblick i år 2020:s ”God och nära vård”. Den varierade inblicken i pilotprojektet kan påverka trovärdigheten, samtidigt som resultatet kan få en intressant och verklighetsförankrad nyansering.
