Sökandes tilltalsnamn Pers.nr (10 siffror) Sökandes efternamn
Utdelningsadress Tfn
Postnummer / ort Mobil
Elev har mottagit rätt till särskola
Markera utbildningsvalet i rutorna nedan. Skriv 1 för förstahandsvalet och 2 för andrahandsvalet.
NP Naturbruksprogrammet
IP Industriprogrammet
Önskar elevboende?
Boendet innebär en tilläggskostnad.
Önskar Idrottsgymnasium?
Idrottsgymnasium innebär en tilläggskostnad.
Bowling Friidrott Fotboll Innebandy Motionsidrott
Utdelningsadress Telefon Telefax E-post Bankgiro
Höghammarskolan 0278-258 00 0278-258 40 hoghammar@bollnas.se 594-2636
Box 550 Hemsida Organisationsnummer
821 10 BOLLNÄS
www.hoghammar.se
212000-2361NATIONELLT PROGRAM
Fullständigt ifylld blankett insändes senast 1 mars 2012 till Höghammarskolan Ansökan till utbildning vid Gymnasiesärskolan i Bollnäs läsåret 2012/2013 Barn- och utbildningsförvaltningen
Höghammarskolan
Denna sida skickas till Höghammarskolan med underskrift av målsman / vårdnadshavare / sökande som fyllt 18 år
HP Handels- och administrationsprogrammet
HR Hotell- och restaurangprogrammet SM Omsorgsprogrammet
Inriktning Miljö och fastighet Inriktning Häst och smådjur
Inriktning Plåt och svets / Verkstadsmekaniska
JA NEJ
FOG ES Estetiska programmet
FP Fordonsprogrammet
JA
HV Hantverksprogrammet
MIG FIG IBG
BOG
Kvinna Man
Elev
Nuvarande skola Klass
Klassföreståndare Tfn
E-post Mobil
SYV/YVL Tfn
E-post Mobil
Rektor Tfn
E-post Mobil
1 Målsman / vårdnadshavare
Tilltalsnamn Tfn
Efternamn Mobil
Pers.nr (10 siffror) E-post
2 Målsman / vårdnadshavare
Tilltalsnamn Tfn
Efternamn Mobil
Pers.nr (10 siffror) E-post
Datum Sökandes underskrift
Jag godkänner härmed att:
- ansvarig tjänsteman vid Höghammarskolan och Idrottsgymnasiet får inhämta sådan information från skola, sjukvård och socialtjänst, som bedöms vara nödvändig för att skolan på bästa sätt skall kunna tillgodose elevens behov.
- eleven får fotograferas till skolans elevregister, skolkatalog och informationsmaterial.
- eleven får skjutsas i bil/buss inom skolans verksamheter.
Ansökan till utbildning vid Gymnasiesärskolan i Bollnäs läsåret 2012/2013
Denna sida skickas till Höghammarskolan med underskrift av målsman / vårdnadshavare / sökande som fyllt 18 år
Sökandes tilltalsnamn Pers.nr (10 siffror) Sökandes efternamn
Utdelningsadress Tfn
Postnummer / ort Mobil
Elev har mottagit rätt till särskola
Markera utbildningsvalet i rutorna nedan. Skriv 1 för förstahandsvalet och 2 för andrahandsvalet.
Önskar elevboende?
Boendet innebär en tilläggskostnad.
Önskar Idrottsgymnasium?
Idrottsgymnasium innebär en tilläggskostnad.
Bowling Friidrott Fotboll Innebandy Motionsidrott
Utdelningsadress Telefon Telefax E-post Bankgiro
Höghammarskolan 0278-258 00 0278-258 40 hoghammar@bollnas.se 594-2636
Box 550 Hemsida Organisationsnummer
821 10 BOLLNÄS
www.hoghammar.se
212000-2361INDIVIDUELLT PROGRAM
Barn- och utbildningsförvaltningen
Fullständigt ifylld blankett insändes senast 1 mars 2012 till Höghammarskolan Ansökan till utbildning vid Gymnasiesärskolan i Bollnäs läsåret 2012/2013 Höghammarskolan
Denna sida skickas till Höghammarskolan med underskrift av målsman / vårdnadshavare / sökande som fyllt 18 år
IV-Y Inriktning Estetiskt skapande
IV-Y Inriktning Mat och Boende
IV-Y Inriktning Natur och Miljö
IV-V Verksamhetsträning JA
Kvinna Man
JA NEJ
FOG IBG MIG
FIG BOG
Elev
Nuvarande skola Klass
Klassföreståndare Tfn
E-post Mobil
SYV/YVL Tfn
E-post Mobil
Rektor Tfn
E-post Mobil
1 Målsman / vårdnadshavare
Tilltalsnamn Tfn
Efternamn Mobil
Pers.nr (10 siffror) E-post
2 Målsman / vårdnadshavare
Tilltalsnamn Tfn
Efternamn Mobil
Pers.nr (10 siffror) E-post
Datum Sökandes underskrift
Jag godkänner härmed att:
- ansvarig tjänsteman vid Höghammarskolan och Idrottsgymnasiet får inhämta sådan information från skola, sjukvård och socialtjänst, som bedöms vara nödvändig för att skolan på bästa sätt skall kunna tillgodose elevens behov.
- eleven får fotograferas till skolans elevregister, skolkatalog och informationsmaterial.
- eleven får skjutsas i bil/buss inom skolans verksamheter.
Denna sida skickas till Höghammarskolan med underskrift av målsman / vårdnadshavare / sökande som fyllt 18 år
Ansökan till utbildning vid Gymnasiesärskolan i Bollnäs läsåret 2012/2013
Sökandes tilltalsnamn Pers.nr (10 siffror) Sökandes efternamn
Utdelningsadress Tfn
Posntnummer / ort Mobil
Elev har mottagit rätt till särskola
För giltig ansökan skall dessa kopior av följande dokument ha bifogas:
■ Pedagogisk utredning
(gjord senaste läsåret) Specialpedagog eller klasslärare Datum
■ Övrig dokumentation så som
medicinsk och social utredning
Datumskall bifogas
Beslut om elevens rätt till särskola och aktuell psykologutredning skall ha bifogats tidigare vid praktikansökan, se § 6 i avtalet.
Ovanstående utbildning samt avtal, se sid 3b, godkännes av elevens hemkommun
Datum Kommun
Namn - attestansvarig Avd / nämnd
Namnförtydligande Utdelningsadress
Tfn - även riktnummer Postummer / ort
E-post
Faktureringsadress inkl referens
Utdelningsadress Telefon Telefax E-post Bankgiro
Höghammarskolan 0278-258 00 0278-258 40 hoghammar@bollnas.se 594-2636
Box 550 Hemsida Organisationsnummer
821 10 BOLLNÄS
www.hoghammar.se
212000-2361Vilket Vilket
Denna sida skickas till ansvarig tjänsteman för utbildningskostnaden
Barn- och utbildningsförvaltningen Höghammarskolan
Fullständigt ifylld blankett insändes senast 1 mars 2012 till Höghammarskolan Ansökan till utbildning vid Gymnasiesärskolan i Bollnäs läsåret 2012/2013
JA NEJ
JA
Kvinna Man
Nationellt program Individuellt program
Nämnda kommun, nedan kallad köparen och Bollnäs kommun, nedan kallad säljaren.
§ 2 Allmänt
Ändringar i denna avtalstext accepteras inte. Detta avtal är generellt för angivna tjänsteköp och träder i kraft vid köparens godkännande av utbildning för angiven elev.
Köparen ansvarar för att eleven har genomgått erforderliga utredningar med utlåtande om att eleven har rätt till särskola.
§ 3 Omfattning
Säljaren förbinder sig att bedriva verksamhet i enlighet med de intentioner och föreskrifter som finns i skollag, läroplan, för säljaren lokal skolplan, för eleven upprättad individuell plan samt för verksamheten gällande föreskrifter. Gymnasiesärskoleutbildningarna är fyraåriga.
§ 4 Ekonomiska villkor
Köparen förbinder sig att utge ersättning terminsvis enligt angiven utbildningskostnad. Kostnader för resor mellan skolan och hemkommunen debiteras
hemkommunen terminsvis.
Kostnader kan tillkomma för extra resor i samband med läkarbesök, akut sjukdom o d. Kostnader utöver detta debiteras endast efter särskild överenskommelse.
Säljaren meddelar senast juni månad eventuella prisjusteringar för kommande kalenderår.
Ersättningen faktureras terminsvis med avstämning den 15 september respektive den 15 februari. Vid beslut om utbildningsplats efter avstämningsdatum debiteras kostnaden i slutet av terminen och beräknas per månad.
§ 5 Samverkan och information
Säljaren förbinder sig att fortlöpande hålla köparen underrättad om viktigare förändringar i verksamheten som påverkar arbetet eller väsentligt avviker från vad som anges i tecknade avtal.
Säljaren förbinder sig att samarbeta med köparen och hålla köparen informerad om hur verksamheten fortskrider.
Köparen utser kontaktperson gentemot säljaren.
Köparen är skyldig att meddela säljaren omedelbart om elev flyttar till annan kommun.
möjliggör en årsvis framförhållning vad beträffar elevunderlag.
§ 6 Antagning och behov av insatser
- fullständig utredning och beslut om rätt till särskola ordnas av köparen före ansökan om utbildning
- eventuellt behov av komplettering till ofullständig utredning görs av köparen
- behovet av insatser bedöms kontinuerligt i samråd med köparen
- inför kommande läsår äger säljaren rätt att göra bedömning över lämplig utbildning i samråd med köparen
§ 7 Rutiner för utslussning och arbetsplatsförlagd utbildning
Säljaren ansvarar för att rutiner för utslussning av elever upprättas under år 3 och ska vara slutförd före maj månads utgång i år 4. Utslussningen planeras för arbete/sysselsättning, boende, fritid med inriktning mot hemorten för varje elev.
Under den arbetsplatsförlagda utbildningstiden (APU) kan kostnad tillkomma efter särskild överenskommelse.
§ 8 Försäkringar
Säljaren ansvarar för att olycksfallsförsäkring finns för elever under utbildningstiden. Vi rekommenderar dock att eleven/familjen har hemförsäkring.
§ 9 Avtalstid och uppsägningstid
Detta avtal gäller från dag då avtalet undertecknas och så länge eleven innehar utbildningsplats vid skolan.
Köpare och säljare har rätt, att efter samråd med varandra, avbryta enskild placering om det i verksam- heten föreligger allvarliga missförhållanden och det finns en påtaglig risk att verksamheten inte kan bedrivas eller vara till skada för den placerade eller dess omgivning.
Uppsägningstiden är 2 månader.
§ 10 Tvist
Tvister enligt detta avtal avgörs i första hand mellan kommunstyrelserna eller motsvarande i respektive kommun. I sista hand avgörs tvisten i domstol.
Utbildningskostnader per kalenderår 2012
Utbildning
Estetiska programmet 244 000 kr
Fordonsprogrammet 283 000 kr
Handels- och administrationsprogrammet 253 000 kr
Hantverksprogrammet 282 000 kr
Hotell- och restaurangprogrammet 240 000 kr
Industriprogrammet Plåt och svets/vemek 270 000 kr
Sökandes tilltalsnamn Pers.nr (10 siffror) Sökandes efternamn
Utdelningsadress Tfn
Postnummer / ort Mobil
Elev har mottagit rätt till särskola
Eleven har sökt följande utbildning
Samt följande idrottsgymnasium
Bowling Friidrott Fotboll Innebandy Motionsidrott
Ovanstående utbildning godkännes av elevens hemkommun
Datum Kommun
Namn - attestansvarig Avd / nämnd
Namnförtydligande Utdelningsadress
Tfn - även riktnummer Postummer / ort
E-post
Faktureringsadress inkl referens
Utdelningsadress Telefon Telefax E-post Bankgiro
Höghammarskolan 0278-258 45 0278-258 40 elisabeth.asp@bollnas.se 594-2636
Box 550 Hemsida Organisationsnummer
821 10 BOLLNÄS
www.idrottsgymnasiet.com
212000-2361Fullständigt ifylld blankett insändes senast 1 mars 2012 till Höghammarskolan Barn- och utbildningsförvaltningen
Höghammarskolan
Vilket Vilket
Ansökan till Idrottsgymnasiet vid Gymnasiesärskolan i Bollnäs läsåret 2012/2013
Denna sida skickas till ansvarig tjänsteman för idrottsgymnasiekostnaden
JA NEJ
FOG MIG
FIG IBG
BOG
JA
Kvinna Man
Nationellt program Individuellt program
Nämnda kommun, nedan kallad köparen och Bollnäs kommun, nedan kallad säljaren.
§ 2 Allmänt
Ändringar i avtalstexten accepteras inte. Detta avtal är generellt för angivna tjänsteköp och träder i kraft vid köparens godkännande av utbildning för angiven elev.
§ 3 Omfattning
Säljaren förbinder sig att bedriva verksamhet i enlighet med de intentioner och föreskrifter som finns i skollag, läroplan, för säljaren lokal skolplan, för eleven upprättad individuell plan samt för verksamheten gällande föreskrifter. Gymnasiesärskoleutbildningarna är fyraåriga. Idrottsgymnasiet är ett tillval utöver ordinarie utbildning. Vissa av idrottsgymnasiets timmar ligger inom skolans garanterade undervisningstid.
§ 4 Ekonomiska villkor
Köparen förbinder sig att utge ersättning terminsvis enligt angiven utbildningskostnad.
Säljaren meddelar senast juni månad eventuella prisjusteringar för kommande kalenderår.
Ersättningen faktureras terminsvis med avstämning den 15 september respektive den 15 februari. Vid beslut om utbildningsplats efter avstämningsdatum debiteras kostnaden i slutet av terminen och beräknas per månad.
§ 5 Samverkan och information
Säljaren förbinder sig att fortlöpande hålla köparen underrättad om viktigare förändringar i verksamheten som påverkar arbetet eller väsentligt avviker från vad som anges i tecknade avtal.
Säljaren förbinder sig att samarbeta med köparen och hålla köparen informerad om hur verksamheten fortskrider.
Köparen utser kontaktperson gentemot säljaren.
Köparen är skyldig att meddela säljaren omedelbart om elev flyttar till annan kommun.
Köparen bör förse säljaren med sådan information som möjliggör en årsvis framförhållning vad beträffar elevunderlag.
- Samtliga friidrottselever blir prövade för intagning till Riksidrottsgymnasiet (RIG).
- fullständig utredning om eventuell personkretstillhörighet görs av köparen före ansökan om utbildning
- eventuellt behov av komplettering till ofullständig utredning görs av köparen
- behovet av insatser bedöms kontinuerligt i samråd med köparen
- inför kommande läsår äger säljaren rätt att göra bedömning över lämplig utbildning i samråd med köparen
§ 7 Rutiner för utslussning
Utslussningen planeras för fortsatt idrottsutövande med inriktning mot hemorten för varje elev.
§ 8 Försäkringar
Säljaren ansvarar för att olycksfallsförsäkring finns för elever under utbildningstiden. Vi rekommenderar dock att eleven/familjen har hemförsäkring.
§ 9 Avtalstid och uppsägningstid
Detta avtal gäller från dag då avtalet undertecknas och så länge eleven innehar utbildningsplats vid skolan.
Köpare och säljare har rätt, att efter samråd med varandra, avbryta enskild placering om det i verksam- heten föreligger allvarliga missförhållanden och det finns en påtaglig risk att verksamheten inte kan bedrivas eller vara till skada för den placerade eller dess omgivning.
Uppsägningstiden är 2 månader.
§ 10 Tvist
Tvister enligt detta avtal avgörs i första hand mellan kommunstyrelserna eller motsvarande i respektive kommun. I sista hand avgörs tvisten i domstol.
Utbildningskostnader per kalenderår 2012
Idrottsgymnasiet 65 400 kr
Sökandes tilltalsnamn Pers.nr (10 siffror) Sökandes efternamn
Utdelningsadress Tfn
Postnummer / ort Mobil
Elev har mottagit rätt till särskola
Eleven har sökt följande utbildning
Finns det behov av helgboende?
Kan i vissa fall beviljas ca varannan helg för elever som har svårt med kommunikationerna till och från skolan.
Helgboendet innebär en tilläggskostnad.
Datum
Målsman / vårdnadshavare / sökande som fyllt 18 år
Namnförtydligande
Information till LSS-enheten
Höghammarskolan har ett Individavtal som vi vill att ni upprättar med oss. Denna blankett finns att hämta på
www.hoghammar.se
Ansökningshandlingar LSS (individavtal)
Utdelningsadress Telefon Telefax E-post Bankgiro
Höghammarskolan 0278-258 00 0278-244 56 hoghammar@bollnas.se 594-2636
Box 550 Hemsida Organisationsnummer
821 10 BOLLNÄS
www.hoghammar.se
212000-2361Fullständigt ifylld blankett insändes senast 1 mars 2012 till Höghammarskolan Barn- och utbildningsförvaltningen
Höghammarskolan
Vilket Vilket
Ansökan till boendet vid Gymnasiesärskolan i Bollnäs fr o m läsåret 2012/2013
Denna sida skickas till ansvarig tjänsteman för boendekostnaden LSS-enheten
JA NEJ
JA
Kvinna Man
Nationellt program Individuellt program