Handledarsida Ebba, 6 månader
Ebba är andra barnet i en hel familj. Hon söker via barnakuten för tredje gången med andningsbesvär och tilltagande uppfödningssvårigheter. Hon föddes i fullgången tid, undersökning på BB ua, första månaderna inga besvär. Ebba har följts via BVC där
viktkurvan sedan 3 månader flackat av först i vikten, men nu också ett hack i längdkurvan.
Drabbades av förkylning med snuva, hosta och andningspåverkan vid 2 månaders ålder, hämtade sig fint efter fösta episoden, men liknande episod för 6 veckor sedan, och sista månaden mer hostig och verkar ha svårt att andas speciellt vid ansträngning, kan släppa bröstet och vara andfådd, kan även bli blå om läpparna vid skrik. Under dagen ätit allt sämre, och mer andsträngd i sin andning, söker därför direkt till barnakuten. Vill inte ligga ned, mår bäst av att sitta upp i mors famn.
Tidigare sjukdomar: Frisk förutom förkylningsepisoden. Inga anmärkningsvärda sjukdomar finns i släkten.
Stanna här
Differentialdiagnoser? Vad är särskilt viktigt i status?
Status: Klar och vaken, men trött i blicken.
Längd 66 cm (- 1 SD), vikt 5,7 kg (- 3,1 SD)
Andningsfrekvens: ca 48 andetag/min, med lätta indragningar subcostalt, ngt stånkig.
Vid auskultation hörs ronki och förlängt expirium.
Saturation: 90%
Buk: mjuk oöm
Hjärta: Regelbunden rytm ca 150 slag/min, systoliskt strävt blåsljud gr III/VI pm I4 sin, lätt ökad precordiell aktivitet, samt ngt stor anläggningsyta vid palpation.
Öron: oretat bilat
MoS: Lätt rodnad bakre svalgväggen, oretade tonsiller utan beläggningar.
Temp: 37,3 grader
Stanna här
Styrker status en eller flera av era differentialdiagnoser? Provtagning eller undersökningar?
Handläggning?
Bedömning: Klinisk bild som vid obstruktiv bronkit samt fynd av ett nytillkommet tydligt systoliskt blåsljud.
Ebba får inhalationsbehandling för obstruktivitet akutenvarvid saturationen stiger till 94%, blir piggare med mindre ronki vid kontrollauskultaion, dock objektivt fortsatt tydligt
andningspåverkad med pressat expirium och stånkig andning.
Stanna här
Ytterligare undersökningar/utredningar/bedömningar ni vill göra?
Önskad bedömning/utredning:
Bedömning av tillväxtkurvan: Längd 66 cm (minskat från normalkurvan till - 1 SD senaste 2 mån), vikt 5,7 kg (i princip viktstagnation efter 3 månaders ålder, flackat från -0,5 SD till - 3,1 SD efter 3 månaders ålder)
EKG
EKG visar sinusrytm 150 slag/min, normalställd elaxel, generellt höga amplituder som vid biventricular hypertrofi, pos T i V1 talande för högerbelastning och inger misstanke om pulmonell hypertension (OBS viktigt)
Rtg cor pulm visar hjärtförstoring, vidgade lungkärl, ingen pleuravätska. Inga infiltrat.
Stanna här
Ytterligare undersökningar/utredningar/bedömningar ni vill göra?
Ekokardiografi (ultraljud av hjärtat) visar stor VSD, med tydlig hemodynamisk betydelse, samt tecken på förhöjd lungkärlsresistens
Lab; Normalt blodstatus, Na, K, krea, syrabas, lätt förhöjt ASAT och ALAT, CRP 6,5, ProBNP 11000, Trop T 25
Stanna här
Handläggning?
Diagnos:
Stor VSD med volymsbelastning, sviktsymtom. Pat behöver sättas in på vätskedrivande medicinering, behöver kanske sond för mindre ansträningskrävande uppfödning samt behöver remitteras till barnhjärtcentra pga operationsbehov med förtur.
Att tänka på:
Viktigt att kontrollera EKG och lungröntgen på barn som söker med
andningssymtom/obstruktivitet som inte svarar som förväntat på inhalationsbehandling!
Speciellt viktigt att tänka på hos barn som söker för samma åkomma vid flera tillfällen och speciellt om de inte blivit helt bra i mellanperioden.
Alla barn med andningssymtom ska dock inte lungröntgas!
Normal uppföljning av det friska barnet; BB, BVC kontroller Normal tillväxt; tillväxtkurvan
Vad är normala vitala parametrar för det friska barnet i olika åldrar (sat, AF, HF, BT) Vad ska föranleda denna utredning? Att undersöka barn medför ett obehag som alltid ska övervägas mot nyttan, MEN; upprepade andningsbesvär som inte svarar på given behandling, upprepade besök på barnakuten för samma åkomma är alltid en
varningsklocka (=Rtg på barn där man inte har klar orsak till andningsbesvären) tillväxtkurvan behöver få sin förklaring. Rutinerad mamma som ser att detta barn är annorlunda än det friska.
Varför får barnet sina symtom så sent (alla barn föds med pulmonell hypertension, vid stor VSD sker en successiv ökning av pulmonellt blodflöde i takt med att
lungkärlsresistensen minskar, vid ca 6 veckors ålder brukar barnet med VSD kunna uppvisa symtom, men om VSD är stor = fritt flöde, längre tid med pulm.resistensökning och därför kommer symtomen senare.
Varför har man inte hört blåsljud förut? Stor VSD=fritt flöde, kanske större VSD diameter än diameter i aorta, och blodet går lättaste vägen. Fria flöden ger inga blåsljud. Det är inte förrän man får viss begränsning/turbulens/ökade flödeshastigheter i blodflödet som blåsljud uppstår. Här hör man ett blåsljud över VSD men sannolikt också ut över pulmonalis som blir successivt mer övercirkulerad.
EKG i olika åldrar, hur ser det normala EKG ut i olika åldrar? Vad ska man reagera på?
(Efter 3 dagars ålder skall T-vågen i V1 vara negativ och förblir så till ca 14 års ålder, ett EKG med generellt höga amplituder och positiva T-vågor hos ett litet barn skall
föranleda kontakt.
Kardiella blåsljud; hjärtanamnes och förekomst av kardiella symtom, blåsljudet ofta karaktäristiskt, strävt och grovt till karaktären, över hjärtat-diastoliska blåsljud är patologiska, gnidningsbiljud (perimyokardit) Det kardiella blåsljudet är konstant, varierar ej med kroppläge eller vid kontrollauskultation efter 2 veckor.
Fysiologiska blåsljud; tidigare friskt barn utan kardiella symtom, normal tillväxtkurva.
Ex på fysiol bl.lj;
1. över de stora kärlen I2 systoliskt blodflödesbiljud ofta mjukt och crescendo/decrescendo till karaktären,
2. Tonande biljud som alstras av chordae hos det växnade barnet (mitralklaffen är en viktigt tryckavskiljare, vaktas av chodrdae som blir spända som strängar och kan alstra en ton enl ovan)
3. venous hum of the neck= systodiastoliskt blåsljud av de venösa återflödet av blod från hö arm samt huvudet o hasen. Fysiol bl-lj är ofta svaga blåsljud, sällan högre intensitet än II/VI samt att 2:a hjärttonen är ua.
Blåsljudet brukar ofta öka vid feber, takykardi, aktivitet, anemi, men vid kontrollausk efter 2 veckor betydligt mildare blåsljud igen.
Fysiologiska blåsljud är vanliga, finns hos ca 50% av alla barn.
En hjälp att bedöma blåsljudet kan vara att använda checklistan:
https://sbkf.barnlakarforeningen.se/wp-
content/uploads/sites/17/2017/02/VP_Checklista-Bed-Blasljud-ORGINAL-REV- 161025.pdf
Hjärtsviktssymtom hos små barn;
Andningsbesvär (pulmonell övercirkulation), ev astma cardiale (hosta), svettighet vid ansträning/amning, barnet är hungrigt men orkar ej äta, släpper bröstet då det är svårt att andas o amma samtidigt. Kan somna vid bröstet pga utmattning. Avflackande
viktkurva pga barnet ej orkar äta, samt att hjärtfelet ger ökad metabolism och barnet behöver energiförstrkt mat..
Var sitter hjärtsviktsödem hos små barn? (I luckra vävnader tex runt ögonen, men också flank-hals då barnen är i liggande position så mycket)
Hjärtsviktssymtom hos större barn
Andningsbesvär (pulmonell övercirkulation) ffa vid ansträning, ev astma cardiale (hosta), sökad vettighet vid ansträgning, Avflackande viktkurva pga härtfelet kräver extra energi, men barn et kan inte kompensera för det.
Barnhjärtsjukvården i Sverige:
Hjärtoperation på barn görs i våra 2 nationella barnhjärtcentra (Lund och Göteborg), varför barnet måste remitteras dit och transport i stabilt skick.
Hjärtebarnen sköts via hemortens barnhjärtmottagningar (35 st i landet) i samarbete med barnhjärtcentrum och har specialutbildad personal.
