Rozvoj sociálních dovedností u dětí s poruchou autistického spektra
v předškolním věku
Bakalářská práce
Studijní program: B7506 – Speciální pedagogika
Studijní obor: 7506R012 – Speciální pedagogika předškolního věku Autor práce: Veronika Šúchalová
Vedoucí práce: Mgr. Zuzana Nová
Liberec 2016
Prohlášení
Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vzta- huje zákon č. 121/2000 Sb., o právu autorském, zejména § 60 – školní dílo.
Beru na vědomí, že Technická univerzita v Liberci (TUL) nezasahuje do mých autorských práv užitím mé bakalářské práce pro vnitřní potřebu TUL.
Užiji-li bakalářskou práci nebo poskytnu-li licenci k jejímu využití, jsem si vědoma povinnosti informovat o této skutečnosti TUL; v tomto pří- padě má TUL právo ode mne požadovat úhradu nákladů, které vyna- ložila na vytvoření díla, až do jejich skutečné výše.
Bakalářskou práci jsem vypracovala samostatně s použitím uvedené literatury a na základě konzultací s vedoucím mé bakalářské práce a konzultantem.
Současně čestně prohlašuji, že tištěná verze práce se shoduje s elek- tronickou verzí, vloženou do IS STAG.
Datum:
Podpis:
Poděkování
Mé poděkování patří vedoucí práce Mgr. Zuzaně Nové, za velkou trpělivost, pomoc a cenné rady při psaní práce. Dále bych chtěla poděkovat Mgr. Lence Bittmannové a jejímu manželovi za možnost sledovat průběh nácviků sociálních dovedností v reálné praxi.
Můj velký dík patří i rodině a příteli, kteří mi byli při psaní práce oporou.
Anotace
Tato bakalářská práce se zabývá rozvojem sociálních dovedností u dětí s poruchami autistického spektra v předškolním věku. Teoretická část shrnuje základní informace o poruchách autistického spektra, o předškolním období, sociálních dovednostech a metodách, které se používají při rozvoji sociálních dovedností u dětí s PAS. Empirická část obsahuje rozbor dotazníkového šetření a rozhovorů, který byl zaměřený na používané metody rozvoje sociálních dovedností.
Klíčová slova
Poruchy autistického spektra, rozvoj sociálních dovedností, předškolní věk, autistická triáda, percepční poruchy, problémové situace.
Annotation
The Bachelor thesis deals to development of social skills in children with Autism spectrum disorders in preschool age. The theoretic part summarizes basic information about Autism spectrum disorder, preschool age, social development and methods, which is applying to development of social skills in children with ASD.
The empiric part contains analysis questionnaires and interviews which focused on employed methods of development of social skills.
Key words
Autism spectrum disorder, development of social skills, preschool age, Autistic three basic areas, perceptual disorders, troublesome situations.
4
Obsah
Obsah ... 8
Seznam grafů ... 9
Seznam použitých zkratek ... 10
Úvod ... 11
Teoretická část ... 12
1Poruchy autistického spektra ... 12
1.1Etiologie a četnost výskytu ... 13
1.2Autistická triáda a percepční poruchy... 14
1.3Jednotlivé poruchy podrobněji – klasifikace dle MKN 10 ... 19
2Předškolní období ... 23
2.1Specifikace předškolního období ... 23
2.2Sociální vývoj v předškolním období ... 25
3Sociální dovednosti ... 27
3.1Sociální dovednosti a chování dětí s PAS ... 27
3.2Metody rozvoje sociálních dovedností ... 29
3.3Možnosti rozvoje a nácviku v prostředí mateřské školy ... 35
3.4Možnosti rozvoje a nácviku v rodinném prostředí ... 35
4Problémové situace ... 36
Empirická část ... 38
5Cíl bakalářské práce ... 38
6Použité metody ... 38
6.1Dotazník ... 38
6.2Rozhovor ... 39
7Popis zkoumaného vzorku... 39
8Formulované hypotézy ... 40
9Průběh průzkumného šetření ... 40
9.1 Získaná data a jejich interpretace ... 40
9.2 Vyhodnocení hypotéz... 47
9.3 Rozhovor ... 49
Závěr ... 51
Navrhovaná opatření ... 52
Seznam použitých zdrojů ... 53
Seznam příloh ... 56
5
Seznam grafů
Graf 1 – Nejvyšší dosažené vzdělání 41
Graf 2 – Povolání respondentů 41
Graf 3 – Nejčastěji se objevující PAS dle respondentů 42
Graf 4 – Metody rozvoje sociálních dovedností 44
Graf 5 – Data pro hypotézu 2 48
6
Seznam použitých zkratek
APLA, NAUTIS = Asociace Pomáhající Lidem s Autismem, Národní ústav pro autismus DSM-V = Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch, 5. vydání, z angl.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Jde o manuál vydávaný Americkou psychiatrickou společností a je mezinárodně používaný.
IVP = Individuální vzdělávací plán KBT = Kognitivně behaviorální terapie
MKN-10 = Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize, z angl. ICD International Classification of Diseases and Related Health Problems.
MŠ = Mateřská škola
PAS = Poruchy autistického spektra PVP = Pervazivní vývojové poruchy SD = Sociální dovednosti
SPC = Speciálně pedagogické centrum
7
Úvod
S diagnózou porucha autistického spektra jsem se poprvé setkala při studiu na Střední odborné škole pedagogické, kde jsme toto téma probírali v hodinách pedagogiky a psychologie, v témže období jsem absolvovala praxi v mateřské škole, kde byl chlapec s poruchou autistického spektra integrován, zatím však bez potvrzení diagnózy. Sama jsem později pomáhala jednomu chlapci s dětským autismem s integrací, a proto vzrostl můj zájem o tuto oblast speciální pedagogiky. U poruch autistického spektra je stále možné něco objevovat, stejně jako každé intaktní dítě je jiné, i poruchy autistického spektra se u každého projevují jinak.
V této práci bych chtěla zjistit co nejvíce informací o problematických oblastech poruch autistického spektra, zejména však o oblasti sociálního chování a sociálních interakcí.
Mým cílem je zjistit, jaké metody se nejvíce a nejúčinněji používají při nácviku, rozvoji sociálních dovedností a jak s dětmi s poruchou autistického spektra nejlépe pracovat.
Tato práce je rozdělena na část teoretickou a empirickou. Teoretická část je dále členěna do 4 hlavních kapitol. První kapitola je zaměřena na teoretická východiska poruch autistického spektra. Obsahuje vysvětlení, co jsou to poruchy autistického spektra, jaká je etiologie a výskyt poruch autistického spektra, problémové oblasti a stručný popis jednotlivých poruch autistického spektra. Další kapitola se věnuje vývojovému období předškolní věk, protože práce se zabývá rozvojem sociálních dovedností u dětí s poruchami autistického spektra předškolního věku a musíme proto porovnat, co je u dětí v předškolním věku pouze vývojovou zvláštností a co je odchylkou od vývoje. Třetí kapitola se zaměřuje na sociální dovednosti. V této kapitole jsou také popsány rozdíly v nácviku sociálních dovedností v rodinném prostředí a v prostředí školy. Po těchto kapitolách následuje empirická část, kde je proveden rozbor dotazníku, ve kterém se autorka ptá na používané metody rozvoje sociálních dovedností.
8
Teoretická část
1 Poruchy autistického spektra
„Autismus je vrozené postižení mozkových funkcí na neurovývojovém podkladě, jehož důsledkem je, že člověk nedokáže přiměřeně komunikovat, navazovat sociální vztahy a rozvíjet představivost, fantazii a tvořivost. Jde o nejzávažnější poruchu dětského mentálního vývoje. Důsledky tohoto postižení provází člověka s autismem po celý život a ovlivňují to, jak se dotyčný chová k ostatním a jak s nimi komunikuje. Jedinec špatně vyhodnocuje informace, které k němu přicházejí (nerozumí dobře tomu, co vidí, slyší a prožívá), a z toho plyne narušení v oblasti komunikace, sociálního chování a představivosti.“ (Žampachová 2012, s. 16)
V současnosti existují dva diagnostické systémy, které vydávají všeobecně uznávaná diagnostická kritéria – v Evropě je vydává Světová zdravotnická organizace a jedná se o Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize (MKN-10), kde Poruchy autistického spektra najdeme pod názvem Pervazivní vývojové poruchy F84.X, ve Spojených státech amerických je to Americká psychiatrická asociace, která vydává Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch – DSM-V. Dle Thorové (2006, s. 54–57) jsou kritéria podle Americké psychiatrické asociace přehlednější a lépe použitelná v praxi.
Poruchy autistického spektra se podle klasifikace MKN-10 označují názvem pervazivní vývojové poruchy. Slovo pervazivní znamená všepronikající, všeprostupující, jedná se o psychiatrickou diagnózu, která zasahuje všechny oblasti našeho života a provází nás celý život. Mezi pervazivní vývojové poruchy řadíme dětský autismus, atypický autismus, Aspergerův syndrom, jinou dezintegrační poruchu v dětství, Rettův syndrom, hyperaktivní poruchu sdruženou s mentální retardací a stereotypními pohyby, jiné pervazivní vývojové poruchy, pervazivní vývojovou poruchu nespecifikovanou (NS).
9 1.1 Etiologie a četnost výskytu
Příčina vzniku poruch autistického spektra není zcela známá. Jedna z prvotních teorií, která tvrdila, že autismus vzniká v rodině, kvůli tzv. chladným matkám, byla vyvrácena.
Na počátku vymezování autismu, byla porucha autistického spektra také spojována se schizofrenií. I toto tvrzení bylo zamítnuto. Nejvíce se nyní vědci přiklánějí k názoru multifaktoriálních příčin vzniku poruch autistického spektra. Svůj podíl má zcela jistě porucha mozkových funkcí v různých centrech mozku, dále do určité míry hraje při vzniku poruch autistického spektra roli genetika a samozřejmě exogenní vlivy v době prenatální, perinatální a raně postnatální. Někteří teoretici stále tvrdí, že za vznik a rozvoj těchto poruch může výchova (Jelínková 2008, str. 9–12).
Obecně je platné, že vývojovými poruchami častěji trpí chlapci. Platí to i u poruch autistického spektra. U děvčat je dětský autismus vzácnější, je známý poměr 3–4 chlapci s dětským autismem : 1 dívce s dětským autismem. U Aspergerova syndromu se uvádí dokonce 8 : 1. Není jisté, zda je doopravdy u chlapců větší riziko vzniku poruchy autistického spektra. Objevuje se totiž názor, který tvrdí, že poměr v populaci je téměř vyrovnaný, ale u dívek je méně často porucha autistického spektra diagnostikována, protože u dívek mají poruchy autistického spektra mírnějšími projevy symptomů.
Dívky bývají všeobecně více sociabilní, méně hyperaktivní a to může způsobit, že uniknou diagnostickému sítu a díky lepší sociabilitě a mírnějším projevům nemají v socializaci takové problémy jako chlapci. Poměr zastoupení chlapců a dívek se také mění s úrovní rozumových schopností – čím vyšší IQ, tím vyšší rozdíl mezi pohlavími. Opět je výjimkou Rettův syndrom, který postihuje naopak pouze dívky (Thorová 2006, s. 223–228) (Vágnerová 2008, s. 317–332).
V Česku zatím nebyla provedena přesná studie výskytu poruch autistického spektra.
Dle dat a výzkumů z jiných zemí je zřejmé, že počet jedinců s PAS narůstá.
Progrese poruch autistického spektra je z části způsobena zlepšováním diagnostiky.
Výzkum z roku 1975 uvádí, že autismem trpěl 1 z 5000, o 10 let později 1 z 2500. V roce 2007 se již uvádí, že výskyt poruch autistického spektra u 1 ze 150. APLA při osvětě poruch autistického spektra uvádí na svých propagačních tričkách, že 1 ze 110 trpí autismem. Nejnovější studie uvádí poměr v populaci 1 z 86. Protože výskyt poruch
10 autistického spektra je ve všech vyspělých zemích přibližně stejný, můžeme se také setkat s údajem v procentech, který říká, že i u nás trpí některou z poruch autistického spektra 1-1,5 % všech dětí (Kolářová 2015).
1.2 Autistická triáda a percepční poruchy
Tři oblasti, které jsou klíčové při diagnostice poruch autistického spektra, jsou oblasti sociální interakce, oblast komunikace a oblast představivosti, hry a specifických zájmů.
Tyto oblasti a jejich důležitost označila v 70. letech 20. století britská psychiatrička Lorna Wingová. Nedostatky v těchto třech oblastech nejsou u každého dítěte s poruchou autistického spektra stejné. Jsou také jisté „obecné znaky autismu“, jako je například, že dítě s PAS nemá rádo tělesný kontakt, jako je mazlení, nebo že dítě s PAS nenavazuje oční kontakt a další. Může se ale stát, že dítě, kterému je diagnostikována porucha autistického spektra, se rádo mazlí, nebo navazuje oční kontakt (v některých situacích).
U jedinců s poruchou autistického spektra, jsou jakákoli hodnocení pomocí jednoho nebo dvou znaků naprosto zcestná, vždy je nutné jednat velmi individuálně a nejlépe pozorovat dítě v přirozeném prostředí a delší čas.
1.2.1 Oblast sociální interakce
Jde o poruchu sociálního chování. Jedinec s poruchou autistického spektra se špatně orientuje ve společenských návycích. Problém činí také doslovné chápání, které často působí pro nás úsměvné situace. Jedinci nemají nebo nepoužívají v komunikaci oční kontakt. Často odmítají tělesný kontakt – mazlení, pohlazení, a bývají neklidní až hyperaktivní nebo naopak hypoaktivní. Některé reakce působí neadekvátně, protože může být naše jednání nepochopeno (Thorová 2006, s. 61–63).
Problémy v oblasti sociální interakce jsou zřejmě způsobeny vrozenou dysfunkcí některých center v mozku. Jedincům s poruchou autistického spektra chybí porozumění společenským situacím a společenským pravidlům. Protože jejich chápání
„našeho světa“ je odlišné, jsou často samotářští. Jedinci s PAS se velice zaměřují na detaily, snaží se chápat chování v sociálních interakcích a přitom se zaměřují často na jeden detail. Sociální interakce jsou ale velice proměnlivé a stejný detail se ne vždy dá využít. Děti s poruchou autistického spektra také nerozumí neverbální
11 komunikaci – především mimice obličeje tak, jak intaktní jedinci předpokládají, že by měli rozumět. Často používají při sociálních interakcích hyperrealismus – to znamená, že aplikují naučené pravidlo i tam, kde se nehodí. Často se hyperrealismus objevuje jako problém s porozuměním v komunikaci, projevuje se v doslovném chápání různých slovních spojení, metafor a rčení (na stromech na jaře rostou kočičky, aj.). Děti s PAS jsou hyperrealističtí také při hře, protože hra „na něco“ a „jako“ je pro ně často nemožná.
Dalším znakem je hyperselektivita – to znamená, použití naučeného pravidla pouze za stejných podmínek jako při naučení. Hyperselektivitu můžeme také označit jako slepotu vůči základním podobnostem situací. Jedinci s PAS vnímají detaily jako významnější oproti celku, a proto se zaměřují například na barvu vlasů, oblečení, nebo na určitou frázi, a podle toho si potom spojují situace dohromady (Vermeulen 2006, str. 40–42) (Gillberg, Peeters, 2008, s. 9–11).
1.2.2 Oblast komunikace
Další typicky narušenou oblastí je oblast komunikace. Při diagnostice je častým znakem dětí s PAS ztráta řeči – dítě kolem jednoho roku začíná žvatlat, říká máma, bába, táta, ale po týdnu, měsíci, se toto žvatlání vytrácí. Rodiče hledají příčinu v postižení sluchového orgánu. Dalším bádáním a pátráním se mohou dostat až k diagnostice poruchy autistického spektra.
U dětí s poruchou autistického spektra může být řeč zcela nevyvinutá, ale dítě s PAS také může mluvit v celých větách a mít dobrou slovní zásobu, jen jeho řeč nebude smysluplná.
Děti s poruchou autistického spektra totiž nevnímají komunikaci jako prostředek k vyjádření svých potřeb, přání, pocitů a sdělení si svých zážitků. Protože nevědí, jak vstoupit a začít komunikaci, nechtějí ji používat. Cílem rozvoje komunikačních dovedností je tedy nejen naučit jedince s PAS jak komunikovat, ale také proč. Komunikace u jedinců s poruchou autistického spektra je často nefunkční. V řeči se objevují echolálie, které jsou klasickým vývojovým stadiem i u dětí intaktních, ale jedinci s poruchou autistického spektra v tomto stadiu setrvávají mnohem déle, někdy dokonce do dalšího stadia řeči nepřejdou a echolálie přetrvávají do dospělosti. Existuje několik druhů echolálií – echolálie bezprostřední, echolálie zpožděná. Spočívá v opakování slov, vět, frází, které slyší v okolí, nebo v televizi, buďto bezprostředně, nebo třeba až týden potom,
12 co frázi, větu slyšel (Bleszynski 2009, s. 119–124). Děti s poruchou autistického spektra o sobě nejčastěji mluví ve 3. osobě jednotného čísla. Je tomu tak i právě kvůli echoláliím.
Největší problém mají s vyjadřováním svých pocitů, přání, protože neví, že i k tomu slouží komunikace a samozřejmě mají potíže s neverbální komunikací. Problém jim činí rozlišování gest, mimiky a dalších projevů neverbální komunikace. U dětí s Aspergerovým syndromem se často můžeme setkat s názorem, že u nich je komunikace narušena nejméně. U osob s Aspergerovým syndromem se často setkáváme s ulpíváním na oblíbeném tématu, o kterém dokáží mluvit dlouhé hodiny a nenechají se převést na jiné téma. Také doslovné chápání komunikace bývá u Aspergerova syndromu problémem, kde jedincům s tímto syndromem dělá potíže rozlišit ironii a sarkasmus v běžné řeči, komunikaci (Jelínková 2008, s. 34–42) (Willis 2012, s. 109–128).
1.2.3 Oblast představivosti, hry a specifických zájmů
Oblast představivosti bývá u jedinců s PAS špatně rozvinutá. Proto, že vnímání světa a komunikace s ním je pro jedince s PAS obtížná, nepochopitelná, a představivost nerozvinutá, uchylují se ke stereotypnímu chování, díky kterému chtějí dodat do svého světa nějaký řád a pořádek. Velmi často se u dětí objevují motorické stereotypy. Kývavé pohyby, točení dokola, chůze po špičkách, třepetání prsty, rukama, apod. Potom se objevují stereotypní zájmy – lidé s autismem bývají fascinování pohybem, vodou a většinou věcí, která má nějaký pravidelný řád – kostelní zvony, jízdní řády, zámky aj.
Dále jsou pro děti a dospělé s poruchou autistického spektra důležité rituály. Některé mohou být velice bizarní, například, nemůže vejít do pokoje, než několikrát neotevřou a nezavřou dveře, každý den zjišťuje na vývěsce, kdo zemřel apod. změny nebo narušení těchto rituálů vede ke stresu a nejistotě, což se může projevit neadekvátní reakcí a nevhodným chováním.
13 1.2.4 Percepční poruchy
Další, nyní už ne tolik specifickým projevem poruchy autistického spektra mohou být percepční poruchy. Jedná se o odlišnost vnímání smyslových podnětů, které může být hypersenzitivní (přecitlivělé) nebo hyposenzitivní (malá citlivost), může sem patřit i zvláštní způsob vnímání, a také ulpívavé, fascinační zapojování některých smyslů.
Zraková percepce
Zraková percepce u dětí s PAS bývá velmi specifická. Děti s PAS mají často odlišný způsob zrakového vnímání. Při prohlížení předmětů či lidí pozorují objekt zájmu vnějším koutkem oka, aniž by měly přidruženou oční vadu. Zvláštní zálibou dětí s PAS jsou detaily, které vyhledávají a mnohdy upřednostní před vnímáním celku. Často se také projevují ulpíváním na předmětech až jejich fascinací. To se projevuje strnulým zíráním a nepružným přesměrováním zrakové kontroly. Při hypersenzitivitě jsou děti citlivé na silné světlo, blesky, obrazy, světla v televizi, počítači apod. Při hypoaktivitě (hyposenzitivní percepci) můžeme hovořit o tunelovém vidění, které způsobuje to, že jedinec sleduje pouze podněty v jeho úzkém okolí a může tak přijít o velké množství podnětů. Zároveň je pro pedagoga také náročné upoutat jedincovu pozornost.
Sluchová percepce
Jak již bylo zmíněno výše, rodiče si často myslí, že jejich děti mají sluchovou vadu, než se doberou k diagnóze autismu. Je tomu tak proto, že děti s PAS reagují na sluchové podněty velmi nekonzistentně, nestále. Některé děti reagují, jen na určité, stále stejné zvuky, jiné pouze když nejsou zaměstnány jinou aktivitou a některé děti reagují na jakkoli silný podnět. Neznamená to ale, že dítě s autismem nemůže mít sluchové postižení.
Naopak, postižení sluchu se k poruše autistického spektra často přidružuje.
U hypersenzitivních jedinců na sluchové podněty mohou některé zvuky způsobovat až bolest, strach. Stejně jako zrakové podněty, i sluchové vyvolávají nepřiměřené reakce – křik, pláč, paniku. Většinou jsou to zvuky pro nás běžné – startující auto, motorka, rádio, a také zvuky, které vytváří větší hluk – sem patří třeba vrtání, praní prádla, zvuk letadla, vysavače, pláč jiného dítěte, štěkot psa, zvonek, a jiné. Dítě si spojí zvuk s nějakým jiným podnětem (např. Vidí, jak maminka bere fén na vlasy nebo
14 v kuchyni vyndává mixér) a snaží se bránit zakrýváním uší. Tento vzorec chování – když je něco, co nemám rád, zakryji si uši – se může promítnout i do jiných situací, kde není zvukový podnět přítomen a je to signál, že se děje něco, z čeho má jedinec s PAS strach.
U jedinců s PAS, kteří jsou hyposenzitivní na zvukové podněty se často objevuje chybění reakce na silný zvuk – tlesknutí nad hlavou, zavolání, siréna, rozbití talíře v místnosti.
V některých situacích ale velmi dobře slyší, i když si rodiče myslí, že jejich šeptání slyšet nebylo.
Chuťová percepce
Děti s poruchou autistického spektra jsou většinou velice vybíravé v jídle. Často pokud jsou citlivé na chuťové vjemy, tak jedí jen jídla „bez chuti“ jako jsou suché brambory, rýže, pečivo. Při extrémní vybíravosti jedí třeba jen 2 až 3 potraviny a jiné ne (např. Určitý druh sušenky, určitý druh jogurtu a pečivo). S věkem ale často hypersenzitivita a s ní spojená vybíravost ustupuje. Naopak při hyposenzitivitě děti rády ochutnávají a olizují vše, i předměty nejedlé – například části stavebnice, papír, lepidlo, gumu, lino, dřevo a další.
Musíme být proto bdělí a hlídat, aby si dítě neublížilo, nebo nespolklo předmět, který by mu způsobil komplikace.
Čichová percepce
Nepříjemné pocity mohou u hypersenzitivních jedinců s PAS vyvolat některé pachy nebo vůně. Někteří jedinci jsou schopni vyjádřit se kvůli tomu velice nevhodným, problémovým chováním. Hledání příčiny ve změně chování je potom náročným úkolem.
Naproti tomu u jedinců s PAS, kteří jsou hyposenzitivní při vnímání čichem dochází často ke špatné hygieně, protože čich vůbec nepoužívají. Jedinci s PAS mohou být fascinováni čichovými vjemy a projevují se potom tak, že očichávají spoustu věcí, i těch, které se čichem neprozkoumávají.
Hmatová percepce a percepce dotyků
Kvůli přecitlivělosti na doteky mohou děti s PAS nesnášet nepředvídatelné doteky, objímání, nošení oblečení. Proto se některé děti mohou vysvlékat donaha, protože dotek oblečení s kůží působí jako by oblečení bylo z materiálu, který dráždí, působí bolest.
Děti mohou být také přecitlivělé na špinavé ruce a nechtějí kvůli tomu modelovat,
15 malovat barvami a dělat podobné aktivity, které by vedly k ušpinění rukou. Pokud je dítě s PAS naopak hyposenzitivní, vede tato skutečnost k určité dyspraxii, protože nepoužívá hmat k prozkoumávání a objevování předmětů, podnětů (Thorová 2006. s. 130–134).
1.3 Jednotlivé poruchy podrobněji – klasifikace dle MKN 10
Dětský autismus (F84.0)
Dětský autismus tvoří jádro poruch autistického spektra hlavně z historického pohledu, protože dětský autismus byl první zaznamenán a diagnostikován. První zmínky jsou od profesora Lea Kannera, podle kterého dříve nesl pojmenování Kannerův dětský autismus. U dětského autismu se můžeme setkat s různou mírou závažnosti – mírné formy mají jen málo symptomů, ale těžká forma se projevuje velkým množstvím závažných symptomů. U dětského autismu musí dojít k porušení ve všech 3 oblastech triády v nějaké míře závažnosti, aby bylo možné dát diagnózu dětský autismus. Pokud se objeví porucha pouze v 1 nebo 2 oblastech triády nejedná se o dětský autismus.
Děti s touto diagnózou mají velice nerovnoměrnou úroveň vývoje v různých oblastech.
V některých dosahují normálních hodnot, v oblastech triády jsou pod úrovní normy a většinou se objeví 1-2 oblasti, kde jsou nad úrovní normy (Michalová 2011, s. 28–31).
Atypický autismus (F84.1)
Dříve se v případě atypického autismu hovořilo o tzv. autistických rysech nebo autistických sklonech. Dítě nesplňuje všechna kritéria dětského autismu, zároveň se ale v sociálních, behaviorálních a emocionálních projevech velmi podobá dítěti s autismem.
Protože kritéria DSM-IV a MKN-10 jsou velice strohá, co se týče diagnostiky atypického autismu, je diagnostika velmi subjektivní a založená na co nejlepším odhadu.
U atypického autismu bývají sociální dovednosti méně narušeny, a také je možné, že se první projevy objeví až po 3. roce života. Z hlediska náročnosti péče a potřeby intervence se ale atypický autismus a dětský autismus téměř neliší (Thorová 2006, s. 183).
Rettův syndrom (F84.2)
16 Jde o genetické onemocnění, které se týká výhradně dívek. U chlapců se symptomy projeví v tak závažné míře již v prenatálním období, že dochází k potratu během těhotenství či úmrtí chlapce do několika dní či měsíců po narození. U dívek probíhá relativně normální vývoj zhruba do 6. až 18. měsíce života. Poté následuje stagnace psychomotorického vývoje a zpomalení růstu hlavy. V dalším období dochází i k regresi – dívka ztrácí zájem o hru a přestává vědomě používat ruce a ztrácí schopnost řeči. Typické jsou pro dívky s Rettovým syndromem ataky mnutí rukou, ataky smíchu a hyperventilace. Někdy také dochází k rozvoji epilepsie, dívky mají také autistické rysy v chování. Po 10. roce života se často přidružuje skolióza, ustupují autistické rysy.
Rettův syndrom se pojí s různě závažným mentálním postižením. Od roku 2001 se v České republice Rettův syndrom diagnostikuje pomocí genetického vyšetření (Michalová 2011, s. 33–35) (Thorová 2006, s. 212-215).
Jiná dětská desintegrační porucha (F84.3)
U dezintegrační poruchy probíhá normální vývoj minimálně do 2 let věku. Do této doby je vývoj zcela normální vzhledem k vývojovému období. Potom nastává postupná nebo náhlá regrese. Dítě se vrátí (nejčastěji nastává regrese mezi 3. – 4. rokem) ve vývoji zpět.
Následuje období stagnace, dítě se zhorší především v komunikačních a sociálních dovednostech a často se chování jeví jako autistické. Normy nebývá nikdy znovu dosaženo, může se ale objevit období, kdy dochází ke zlepšení dovedností. Příčina vzniku dezintegrační poruchy v dětství není známá. Její výskyt je relativně vzácný, což se může změnit se zpřesněním diagnostiky.
U jedinců s desintegrační poruchou můžeme pozorovat ztrátu kontroly močení či stolice, nástup emoční lability, záchvaty, vzteku, potíže se spánkem, hyperaktivní chování, neobratnou a zvláštní chůzi, abnormální reakce na zvukové podněty. Porucha má dopad i na kognitivní oblast, jedinec, u kterého se objeví desintegrační porucha se dostává do jednoho z pásem mentální retardace (nejčastěji středně těžké a těžké) (Thorová 2006, s. 193–196).
17 Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby (F84.4) Tato porucha se vyznačuje chováním typickým pro hyperaktivní syndrom, typické je také IQ nižší než 50 a stereotypní pohyby, jak již název napovídá. U hyperaktivní poruchy sdružené s mentální retardací a stereotypními pohyby se neobjevuje narušení oblasti sociální interakce a celkově je při diagnostice zjišťována především mírná symptomatika poruch autistického spektra. Další specifikum této poruchy je často se objevující hypoaktivita v adolescentním období, která není pro ADHD symptomatiku typická (Michalová 2011, s. 38–39).
Aspergerův syndrom (F84.5)
Aspergerův syndrom, který je někdy nazýván sociální dyslexií, je syndrom velice různorodý a je velice těžké u hraničních skupin určit, zda jde o Aspergerův syndrom nebo jen o sociální neobratnost. Na rozdíl od dětského a atypického autismu není u tohoto syndromu přítomen žádný stupeň mentální retardace. Intelekt osob s Aspergerovým syndromem je v normě. Aby byl dítěti diagnostikován Aspergerův syndrom musí splňovat určitá kritéria pro narušení sociální interakce a omezené, opakující se stereotypní způsoby chování, zájmů a aktivit.
Řeč se u dětí s Aspergerovým syndromem může vyvinout předčasně, nebo může být její vývoj opožděný. V druhém případě ale platí, že ve věku 4–5 let již mluví plynule. Přesto, že dítě mluví, se nám řeč může zdát odlišná – bývá nápadná tím, že zní jakoby zpaměti, je mechanická, šroubovitá a kopíruje výrazy dospělých. Často neodpovídá sociálnímu kontextu. V řeči i ostatních činnostech je také ulpívání.
Jedinci s Aspergerovým syndromem mají své specifické zájmy, které upřednostňují nad vše ostatní. Jen málokdy se dokáží od svého tématu odtrhnout, a když se tak stane, rychle se k němu zase vrací. Fascinuje je vše, v čem je patrný systém či pohyb (např. mapy, dopravní značky, potrubí, jízdní řády, aj.). Děti s Aspergerovým syndromem špatně chápou pravidla společenského chování. Proto se často drží naučených vzorců chování a hůře reagují na změny. Mají problémy s chápáním sociálních situací. Špatně (nebo vůbec) chápou humor, ironii, metafory a nadsázku. Ve společnosti bývají označováni za podivíny, také proto bývají samotářští. K Aspergerovu syndromu se mohou
18 přidružit vývojové poruchy chování, poruchy pozornosti, hyperaktivita a špatná kontrola emocí (Thorová 2006, s. 185–192).
Jiné pervazivní vývojové poruchy (F84.8)
Tato kategorie nemá přesně definovaná diagnostická kritéria. Do této kategorie zařazujeme tyto typy:
Typ dětí, kde jsou komunikace, sociální interakce a hra narušeny, ale nejsou zasaženy do té míry, aby odpovídaly diagnóze dětského autismu ani atypickému autismu.
Typ dětí, které mají výrazně narušenou představivost. Jedinci mají problém rozpoznat fantazii a realitu. Mají vyhraněný zájem na určité téma.
Oblast komunikace a sociální interakce jsou narušeny pouze minimálně.
Děti, které patří do této skupiny, mohou vykazovat schizoidní rysy (Thorová 2006, s. 204).
Pervazivní vývojová porucha NS (F84.9)
Tato kategorie se používá jako kategorie přechodná. Užívá se v raném období a předškolním věku vývoje. V tomto období se již objevují znaky pervazivní vývojové poruchy, ale mohou se ještě dál vyvinout v konkrétní typ poruchy. Při stanovení diagnózy pervazivní vývojová porucha NS je nutné dítě dále sledovat a provádět diagnostiku (po určité době), aby se mohla porucha v pozdějším věku specifikovat (Michalová 2011, s. 46).
19 2 Předškolní období
2.1 Specifikace předškolního období
Období hry, které probíhá v rozmezí od 4. do 6. roku věku dítěte, je obdobím velice důležitým pro dítě. V tomto období se vybrušuje většina dovedností a schopností, dítě se ve většině naučených věcí zdokonaluje a připravuje se na významný vývojový mezník – vstup do školy. Po třetím roce života už dítěti nestačí trávit den jen s rodiči, mají přirozenou touhu být ve společnosti svých vrstevníků a tím rozšiřovat své sociální prostředí a více se emancipovat. Rodina má v životě předškoláka stále velice významný vliv – ovlivňuje jeho názory, jeho myšlení a vývoj celkově, už ale v tomto snažení není jediná, nyní je dítě ovlivňováno i ze strany mateřské školy a vrstevníků.
Biologický a motorický vývoj
V období předškolního věku dochází k osifikaci kostí. Dítě roste a sílí – zpevňuje se svalová hmota a probíhá také změna v obličejové části – dítě přichází o baculatost ve tváři. Dítě ještě neumí se svými silami hospodařit. Když ho aktivita baví, vykonává ji bez odpočinku a nevšimne si přicházející únavy. Ta vede k motorické neobratnosti a také nervové podrážděnosti (dítě je přecitlivělé a mrzuté). Úkolem dospělého je v tomto období vytvořit a hlídat dodržování denního režimu dítěte – především relaxace.
Děti v předškolním věku ještě potřebují odpolední spánek nebo alespoň odpočinek.
Ke konci období se přejde k jednofázovému spánku v noci, kdy potřeba spánku je asi 10 hodin (Langmeier, Krejčířová 2006, s. 87–89).
Vzdělávání dětí v mateřských školách není v České republice povinné, přesto většina rodičů své děti do mateřské školy umisťují. Nový režim, který s sebou návštěva mateřské školy přináší, znamená pro tyto děti také zdravotní zátěž. Děti, které začínají navštěvovat MŠ, jsou zpočátku častěji nemocné, unavené. Dětský organismus se s touto zátěží většinou rychle a velmi dobře vyrovná a posílí tak svůj imunitní systém.
V předškolním věku se rozvíjí hrubá a jemná motorika. Děti jsou zdánlivě neunavitelné, neumějí ještě správně odhadnout své síly. Umí skákat, běhat, po rovném i nerovném povrchu, chodit po schodech, šplhat, jezdit na kole s přídavnými kolečky, házet středně velkým míčem jednoruč, chytat obouruč a jiné. V jemné motorice se zdokonalují
20 v oblékání – zapínání knoflíků, zipu, učení se zavazování tkaniček, stravování – učí se jíst příborem, rozdělávat obaly od sladkostí, v mateřské škole trénují uvolňovací cviky ruky, a začínají s grafomotorikou. Na konci tohoto období by měla být vyhraněná lateralita, což je z důvodu nástupu do školy velice důležité pro psaní, čtení a další. Děti se také učí pracovat s různými materiály – modelína, písek, skládají puzzle a různé stavebnice (Lagmeier, Krejčířová 2006).
Vývoj řeči
V předškolním období se dítě zdokonaluje ve výslovnosti jednotlivých hlásek. Při nástupu do školy je většinou výslovnost správná nebo jen s minimálními obtížemi, které se s logopedickou pomocí podaří během prvního školního roku odstranit. Pokud jsou při zápisu ke školní docházce výrazné nedostatky ve výslovnosti, je doporučen odklad školní docházky. V období od 4 do 6 let se dětem také zvětšuje slovní zásoba a řeč je bez gramatických chyb. Dítě má velký zájem o komunikaci, rádo si povídá, kolem 4. až 5. roku věku také přichází období pokládání otázek „Proč?“. Děti se ptají na všechny možné skutečnosti a předměty, zajímá je, proč je sníh bílý, jablko sladké, proč má někdo hnědé oči a někdo modré. Na vše chtějí znát odpověď (Bednářová, Šmardová 2007, s. 29–36).
Kognitivní vývoj
Podle Piagetovy teorie myšlení je myšlení dítěte v předškolním věku názorné. Dítě ještě neumí použít logické operace a myšlení je zcela závislé na vnímání. Vše tedy vychází ze zažité skutečnosti. Myšlení předškolního dítěte bychom mohli také charakterizovat jako egocentrické – dítě vše vysvětluje ze své perspektivy – slunce vychází, abychom vstávali, dům stojí, abychom v něm mohli bydlet. Dítě má také tendenci zacházet s věcmi jako s lidskými bytostmi, to nazýváme animismem (Langmeier, Krejčířová 2006, s. 90–91).
21 Rozvoj hry
Hra rozvíjí nejpřirozeněji tělesný, citový, sociální i intelektuální potenciál dítěte, je aktivitou, která má smysl i bez určeného cíle. Hra je také přípravou na výsledek orientovanou činnost člověka – práci. Hra má zdravotní a relaxační funkci – dovoluje dítěti spontaneitu odpovídající jeho temperamentu; hra zahrnuje přirozené pohybové aktivity, podporující vývoj organismu, poznávací funkci – prostřednictvím hry se dítě nejlépe učí, osvojuje nové poznatky, ale i vzorce chování a jednání související s životními rolemi. Má také socializační funkci – při hře s dalšími dětmi i s dospělými je každé dítě nuceno komunikovat a kooperovat, organizace hry a přijímání rolí ve hře jsou přípravou na role v životě. Důležitá je motivační funkce – hra funguje jako prostředek pro získání zájmu dětí o činnosti, které samy o sobě nemusí být lákavé (sebeobsluha, hygiena, úklid; dlouhý výlet atd.) a funkce diagnostická – pozorování dětí při volných i řízených hravých činnostech pomáhá pedagogům (rodičům, psychologům, ale i např. pediatrům) rozpoznat individuální vlastnosti dítěte. K diagnostické funkci patří také terapeutická funkce – hru využíváme i jako léčebnou metodu při léčbě emočních traumat, intrapsychických problémů, ale i např. psychosomatických onemocnění (zejména symbolické nebo dramatizující hry “na něco, na někoho”, které umožní dítěti odreagovat vnitřní napětí, vyjádřit své emoce, sdělit svou bolest atd.). Hra má také několik vývojových etap: Individuální hry, párové hry, hry paralelní, skupinové hry, kooperativní hry (Bednářová, Šmardová 2007, s. 59–60).
2.2 Sociální vývoj v předškolním období
Ve vývoji dítěte dochází v předškolním období ke změně v sociálním vývoji. Do této doby byla klíčovou osobou dítěte matka (či jiná blízká osoba) a jeho život se odehrával především v prostředí rodiny. Nyní dítě začíná projevovat větší zájem o hru a společné činnosti s vrstevníky a postupně je schopno určitou dobu trávit v jiném prostředí a bez matky. Z této potřeby také vyplývá věk vhodného nástupu do MŠ, tj. od 3 let. Toto období probíhá u každého dítěte individuálně, některé zvládá delší odloučení od matky ve 3 letech, pro jiné dítě je odloučení od matky obtížné i v 6 letech (Langmeier, Krejčířová 2006, s. 93–98).
22 Z pohledu socializace dítěte probíhají 3 vývojové aspekty:
Vývoj sociální reaktivity – dochází k postupnému obohacování a diferenciaci sociálních vztahů k ostatním osobám z blízkého i vzdálenějšího okolí.
Vývoj sociálních kontrol – jedná se o vývoj norem, které si kvůli zákazům a příkazům rodičů a jiných dospělých (učitelka MŠ), nebo díky udílení pochval dítě postupně přijímá za své. Dospělí potom dítě v chování dále usměrňují a dítě se učí své chování normám přizpůsobovat, aby nepřekračovalo jejich hranice.
Vývoj sociálních rolí – tj. Vzorců chování a postojů, které společnost očekává vzhledem k věku, pohlaví a sociálnímu zapojení dítěte do skupin a společenských struktur.
Každá sociální role obsahuje určité očekávané chování, které je dané i postavením daného jedince ve společnosti. Člověk má v životě hodně sociálních rolí, které se navzájem prolínají a překrývají. Dítě v předškolním věku už také není pouze syn/dcera, ale má své další role v kolektivu vrstevníků, v předškolním zařízení a očekává se od něj, že je bude uspokojivě naplňovat (Langmeier, Krejčířová 2006, s. 93–94).
Z hlediska sociálního vývoje dochází také k rozvoji schopnosti seberegulace. U dítěte se postupně rozvíjí sebekontrola, učí se domýšlet důsledky chování pro sebe a i pro ostatní.
Dítě si začíná uvědomovat zodpovědnost za své chování. Dítě v tomto období touží být dobré, chovat se správně – být odměňováno. Důležitým pro socializaci vnitřního prožívání dítěte (svědomí, sociální porozumění) je pevný a kladný vztah s rodiči. Postupně se rozvíjí empatie, dítě ale kvůli svému egocentrismu, který je v tomto období typický, hodnotí prožívání ostatních pouze podle vnějších projevů – kdo se směje, je veselý, kdo se mračí, je rozzlobený, aj. Do tohoto období je také situován počátek vývoje teorie mysli (Langmeier, Krejčířová 2006, s. 97).
23 3 Sociální dovednosti
„Sociální dovednosti můžeme definovat jako dovednosti, které jsou používané v mezilidských vztazích, umožňují nám přirozeným způsobem vyjadřovat své potřeby, mluvit o svých pocitech a záměrech a brát přitom ohled na potřeby druhých lidí. Pokud se nám v této oblasti daří, máme pozitivní zpětnou vazbu od druhých lidí, což nás posiluje a zvyšuje i naši sebedůvěru“ (Bělohlávková 2012, s. 3). Sociální dovednosti nám slouží k lepšímu soužití s ostatními, protože jejich prostřednictvím se učíme vyrovnávat s náročnými životními situacemi, pomáhají s vytvářením pozitivního emočního klimatu, a ovládání a přiměřenému reagování v sociálním prostředí. Sociální dovednosti můžeme také popsat jako „učením získané předpoklady pro adekvátní sociální interakci a komunikaci.“ Dle Bělohlávkové (2012, s. 3) mají sociální dovednosti 3 složky – dovednost správně vnímat, dovednost správně chápat, dovednost správně sdělovat a reagovat. U lidí s poruchou autistického spektra můžeme najít deficity ve všech třech složkách (Michalová 2011) (Bělohlávková 2012).
3.1 Sociální dovednosti a chování dětí s PAS
Podle převažujícího typu sociálního typu rozdělila jedince s PAS psychiatrička Lorna Wingová. Dle popisu projevů v oblasti sociálního chování, tak můžeme dítě s PAS zařadit do konkrétního typu.
Typ osamělý (aloof)
Dítě s PAS je odtažité, nemá žádný (nebo minimální) zájem o fyzický kontakt (mazlení, chování), fyzickému kontaktu se může i aktivně vyhýbat. Dítě je samotářské, nemá zájem o komunikaci, očnímu kontaktu se vyhýbá, nemá komunikační záměr.
Pro děti s takovým typem převažujícího sociálního chování platí i to, že nevyhledávají útěchu, odmítají kolektivní hry s vrstevníky a často mívají snížený práh bolestivosti.
Dítě, které je dle kategorizace sociálního chování hodnoceno jako osamělý typ, může být také naopak velice aktivní a agresivní – vtrhne mezi vrstevníky a ničí hračky, je agresivní i vůči vrstevníkům – reakce vrstevníků ani dospělých nevnímají nebo na ně nemají žádný vliv.
24 Typ pasivní
Pasivní typ dětí s PAS rád vyhledává kontakt s vrstevníky a rodiči. Takové děti jsou ale v kontaktu pasivní, neiniciují ho a dále nerozvíjí. Často jsou pozorovateli dění, pokud ale rozvíjí interakce někdo z vrstevníků, přijímají je obvykle s radostí. Aktivní zapojení do společných činností jsou schopny zvládnout za pomoci velké motivace a pouze na krátkou dobu. Poruchy chování se u tohoto typu chování nevyskytují, děti bývají spíše hypoaktivní.
Typ aktivní – zvláštní
Aktivní – zvláštní typ chování u dětí s PAS se vyznačují tím, že chování je velmi problematické a obtěžující. Sociální kontakt je nepřiměřený, také proto, že dítě obtížně chápe pravidla společenského chování. Velice často je aktivní typ chování spojen s hyperaktivitou. Dítě neumí správně navázat kontakt jak s vrstevníky, tak s dospělými a působí dojmem nevychovaného otravného dítěte. Neplatí na něj běžné pedagogické postupy. Do charakteristiky také patří sociální dezinhibice, což znamená dotýkání se, hlazení a někdy i líbání cizích lidí, které dítě s PAS potká např. na ulici, v sociální interakci je přílišná spontaneita.
Typ formální, afektovaný
Oproti aktivnímu typu, děti s formálním typem chování jsou velice (až příliš) zdvořilé.
Tento typ chování je typický pro děti a dospělé s PAS s vyšším IQ. Mají dobré vyjadřovací schopnosti, ale také potíže s chápáním ironie, nadsázky, žertu. Jejich řeč má sklon k preciznímu vyjadřování a působí strojeně. Jejich chování je velmi konzervativní, založené na pedantickém dodržování pravidel, při jeho nedodržení často dochází k afektům. Stejně tak mají oblíbené společenské rituály. Často může být obtížné odklonit je v komunikaci od jejich encyklopedických či jiných zájmů.
Typ smíšený – zvláštní
Chování dítěte se smíšeným typem chování je velice nesourodé. Zahrnuje v sobě prvky všech typů. V kvalitě sociálního kontaktu jsou velké výkyvy a to závisí na prostředí, situaci a osobě, se kterou je kontakt navázán. Budí dojem falešné sociální zdatnosti tím, že často
25 imituje výrazy či celé fráze, které slyší používat dospělé (Thorová 2006, s. 64–76) (Čadilová, Žampachová 2013, s. 13–17).
3.2 Metody rozvoje sociálních dovedností
Metody, které se využívají při rozvoji sociálních dovedností, se mohou vázat na intervenční programy, především strukturované učení. Děti s PAS mohou navštěvovat nácviky sociálních dovedností. Nácviky sociálních dovedností mohou být konané formou individuální nebo skupinovou. Dítě většinou nejprve absolvuje několik lekcí individuálního nácviku a poté může přistoupit k nácviku skupinovému. Než je dítě zařazeno na nácvik sociálních dovedností je nutné posoudit (posuzuje zpravidla pracovník organizace, ve které nácviky probíhají), zda je dítě s PAS vhodné pro skupinový nácvik sociálních dovedností.
Pro rozvoj sociálních dovedností můžeme také používat různé druhy terapií a intervencí.
Patří sem zooterapie, muzikoterapie, podpora komunikace, podpora rozvoje sociálních dovedností, kognitivně behaviorální terapie a kombinovaný přístup (Franců 2013).
3.2.1 Podpora komunikace
Pro rozvoj sociálních dovedností je velmi důležitá komunikace. Výběrem správné formy komunikace podpoříme i rozvoj dalších dovedností. Podpora komunikace probíhá například za pomocí Výměnného obrázkového komunikačního systému (VOKS), který vychází z amerického PECS – Picture Exchange Communication System.
Tento komunikační systém je jednou z variant alternativní komunikace pro jedince s poruchou autistického spektra. Začíná se používat většinou u dětí předškolního věku, které nemluví, nebo používají echolálie. Principem systému je výměna obrázku za předmět reálný. Cílem je, aby dítě přišlo s kartičkou za učitelem, rodičem a za ni obdrželo reálný předmět. Dále se tato metoda může rozšířit a místo předmětu na něm může být vyobrazena celá činnost. Nácvik probíhá systematicky a postupně buďto s terapeutem, v mateřské škole či doma. V tomto systému se využívá tzv.
komunikační knihy, která je rozdělena barvami (každá barva jiný slovní druh) a rozšiřuje slovní zásobu jedince s PAS. Také může obsahovat komunikační proužek, kde dítě skládá
26 větu. Používá se obrázek se zástupným „Já chci“ a za to umisťuje dítě požadovaný předmět. Pouhé umisťování obrázků by mělo být doplňováno i slovem mluveným. Díky této metodě se děti s PAS učí funkčnímu používání komunikace.
3.2.2 Kognitivně behaviorální terapie (KBT)
Tento současný směr psychoterapie vznikl sloučením kognitivní a behaviorální terapie.
Často se používá u jedinců s PAS, kteří mají velké obtíže se sociálními dovednostmi, a u kterých se již vytvořilo tzv. nevhodné chování. Behaviorální terapie vychází z teorie učení. Předpokladem této teorie je, že jsou určité spouštěče problémových situací, poté následuje vlastní problémové chování a také faktory, které následují potom a chování podporují, odměňují. Řešením je v tomto případě změna spouštěčů, aby se vlastnímu problémovému chování předcházelo, a také změna následných situací, aby problémové chování dále nebylo funkční (Michalová 2011, s. 65). Kognitivní terapie se zabývá myšlenkou toho, že lidská mysl nereaguje na podněty ze svého okolí, ale na vlastní interpretaci těchto podnětů. Záleží tedy na funkčnosti poznávacích procesů, a kognitivní terapie se zaměřuje na zjišťování chyb v kognitivních procesech. Kognitivně behaviorální terapie slučuje oba psychoterapeutické směry, které se zde kombinují dle potřeby.
Terapie je časově omezená, zabývá se konkrétním problémem, má stanovené jasné cíle (Čadilová, aj. 2007, s. 108–138).
3.2.3 Metody využívající motivaci
Pro děti s poruchami autistického spektra je potřeba vytvořit vhodný motivační systém.
Pro každé dítě bude motivací něco jiného a tím se musí ten, kdo jej vytváří řídit.
Výběr správného motivačního činitele je základem. Nesmíme zapomínat na odlišnosti dětí s PAS od dětí intaktních, pro které jsou odměnou i různé sociální situace jako např.
pohlazení, úsměv, pochvala, také vlastní aktivita nebo příslib společné hry.
Odměna a motivace by měla následovat hned po správně splněném úkolu. Aby odměna neztrácela na síle, měla by být průběžně měněna a negativní forma motivace (trest) by se používat neměl, protože pro děti s PAS nemá potřebný účinek. Když se dítě s PAS naučí pracovat s využitím motivace, můžeme zařazovat odloženou motivaci s využitím motivační tabulky, kdy je odměna získána až po splnění 2 či více úkolů (Čadilová, Žampachová 2008, s. 66–72).
27 Formy odměňování
Materiální odměna – nejčastěji sem patří různé sladkosti, drobné předměty – hračky z kinder vajíček, kartičky s obrázky. Jako materiální odměnu můžeme označit třeba i pozvání do cukrárny.
Činnostní odměna – je vyšší formou odměny a zahrnuje vykonávání konkrétní oblíbené činnosti, například skládání puzzle, hraní na počítači/tabletu.
Sociální odměna – sociální odměna je nejvyšší formou odměny. Zahrnuje slovní pochvalu a ocenění za provedené úkoly. U dětí s PAS příliš nefunguje, protože ji často vůbec nepochopí. Neznamená to, že ji nelze používat, ale je nutné ji použít zároveň s nižší formou odměny (Čadilová, Žampachová 2008, str. 66–68).
3.2.4 Metody zrcadlení, imitace a demonstrace Zrcadlení a imitace
Tato metoda má vzbudit zájem dítěte. Jedná se o spontánní opakování chování dítěte, nejčastěji při hře. Přitom dochází k zaměření pozornosti na základní sociální interakci.
Pedagog (rodič) zpočátku pouze opakuje chování po dítěti, po určité době může převzít iniciativu a vložit do hry vlastní nový prvek, dítě ho může přijmout tím, že ho zopakuje.
Vždy vycházíme ze zájmů dítěte. Zrcadlení můžeme využít také při nevhodném chování dítěte, kdy mu zrcadlením jeho chování umožníme náhled na to, že jeho chování je nesprávné (Čadilová, Žampachová 2013).
Demonstrace
Metoda demonstrace se využívá při učení nových dovedností, kdy pomocí ní můžeme dítěti při řešení situace napovědět. Jak má situace nebo úkon vypadat dítěti předvedeme a tím mu dáme jasný vzor, jak se při té situaci chovat (Franců 2013, str. 15).
28 3.2.5 Metody využívající modelování chování a usnadňování generalizace
Modelování
Pomocí metody modelování můžeme nacvičovanou dovednost dotvářet a vylepšovat.
Při nácviku využíváme prvek délky hry, vzájemnost při hře, a kvalitu hry. Při této metodě nově nacvičovanou činnost rozdělujeme do několika fází. Díky rozfázování učené dovednosti může dítě s PAS snadněji dojít k vytyčenému cíli (Franců 2013).
Řetězení
„Řetězení je metoda, která se používá pro postupné spojení a propojení mnoha jednotlivých dovedností, které lze sloučit do komplexního chování.“
(Čadilová, Žampachová 2013, s. 37).
Generalizace dovedností
Pomocí zevšeobecňování učíme dítě s PAS použít již naučenou dovednost i v jiném prostředí a v jiných podmínkách.
3.2.6 Metody využívající pozorování a přehrávání Učení pozorováním
U intaktních jedinců probíhá toto observační učení přirozeně. Učí se tím jak držet tužku, jak kopat do míče aj. Děti s PAS se pomocí pozorování učí různé modely chování.
Samotné pozorování je potřeba podpořit motivací, aby dítě s PAS vůbec pozorovalo, a také bylo motivováno ke správnému chování, které ho chceme naučit. Učení může také probíhat pomocí videonahrávek. Velice účinné jsou nahrávky konkrétního dítěte, které potom můžeme pochválit za to, co bylo správně a opravovat, co nebylo. Jedná se o využití vizuální zpětné vazby (Čadilová, Žampachová 2013).
Analogové situace
Při učení dovedností za pomoci analogových situací se jedná o situaci uměle vytvořenou.
Situace napodobuje situaci skutečnou, a dává možnost rodičům, pedagogům učenou dovednost rozfázovat. Můžeme například před tím, než se začne dítě zařazovat do kolektivu pozvat domu jedno dítě, později začlenit dítě do menší skupiny a plynule tak přejít do zařazení do velkého kolektivu.
29 Přehrávání rolí
Metoda přehrávání rolí probíhá nejčastěji pomocí loutek či maňásků. Jedná se o to, že ukážeme dítěti s PAS správné chování, nebo také ukazujeme jednání, chování nevhodné a dítě je vyzváno, aby ho opravilo. Nejprve může hrát maňásky, loutky dospělý, později ale dostává i dítě s PAS loutku a snaží se v situaci reagovat, co nejlépe (Čadilová, Žampachová 2013, s. 39).
Sociální příběhy
Sociální příběhy využíváme pro lepší chápání společenských situací nebo pro podporu navozeného chování. Tvoří se pro každé dítě na míru. Sociální příběh je psán v první osobě jednotného čísla, měl by být pro dítě srozumitelný a být psaný vysvětlujícím stylem (ne napomínajícím). Může obsahovat také motivační prvky, které souvisí s jeho zájmy.
Pro mladší děti, které neumí číst, je možné vytvořit sociální příběh pomocí obrázků (Čadilová, Žampachová 2013, s. 39).
Procesuální schéma a obrázkové scénáře
Takové schéma můžeme vytvořit pro znázornění určité situace. Situaci rozdělíme do několika částí, díky čemuž se situace zpřehlední a měl by být jasnější postup správného chování. Při tvorbě si musíme ujasnit, co budeme od žáka v zobrazované situaci očekávat, vymezíme začátek a konec zkoušené situace. Jednotlivé kroky budou zobrazeny pomocí obrázků, piktogramů či fotek, text k obrázkům, by měl být konkrétní a odpovídat úrovni dítěte. Textem opatříme schéma i v případě, že dítě neumí číst, zajistíme tím jednotný komentář.
Na rozdíl od procesuálního schématu je obrázkový scénář konkrétnější a podrobnější.
Při předčítání scénáře s dítěte si můžeme ukazovat podobnost s právě nastalou situací (Franců 2013).
30 Pracovní listy, strukturované krabice
Pracovní listy a strukturované úkoly (krabice) se v rozvoji sociálních dovedností používají spíše k opakování, procvičování a také pro kontrolu pochopení informací. Používá se forma párování, přiřazování a třídění. Při této metodě se současně rozvíjí i jemná motorika a další dovednosti.
Přirozené učení
Jak již název napovídá, přirozené učení, je učení v přirozených situacích. Toto učení vyplývá ze situace, ve které se nacházíme. V přirozeném učení využíváme zájem dítěte o konkrétní předměty v danou chvíli (Čadilová, Žampachová 2013, s. 40).
31 3.3 Možnosti rozvoje a nácviku v prostředí mateřské školy
Dítě v předškolním věku s poruchou autistického spektra může navštěvovat mateřskou školu běžnou nebo mateřskou školu speciální. Mateřských škol speciálních jen pro děti s PAS zatím není tolik. Většinou jsou v těchto speciálních školách skupinově integrované děti s různým postižením. V prostředí obou typů mateřských škol se dají rozvíjet sociální dovednosti dětí s PAS. Tyto možnosti většinou vyplývají především z doporučení školských poradenských zařízení a vytvořeného individuálního vzdělávacího plánu, kde je určena nutnost tyto dovednosti rozvíjet.
K tomuto účelu se využívá podpora asistenta pedagoga a různá podpůrná opatření.
Velice záleží na kreativitě a iniciativě učitelky či asistenta pedagoga, jak k tomuto úkolu přistoupí a jakou formu, metodu zvolí.
3.4 Možnosti rozvoje a nácviku v rodinném prostředí
Rozvoj sociálních dovedností je velmi důležitý i v rodinném prostředí. Rodina se také jako mateřská škola řídí radou specialistů, ať je to psycholog, speciálně pedagogické centrum nebo jiné poradenské zařízení. V některých případech, kdy je u dítěte s PAS oblast sociálních dovedností velmi narušena, je nutné nejprve provést nácvik v rodinném prostředí, aby bylo možné dítě dále zařadit do předškolního zařízení. Jsou také možné, jak již bylo zmíněno v předchozí kapitole individuální či skupinové nácviky, které uskutečňují různé asociace a organizace. Existují také kurzy pro rodiče, kde se dozvědí více o tom, jak mají s dětmi pracovat, na co si dát pozor. Zároveň si na takových kurzech mohou sdělovat své zkušenosti.
32 4 Problémové situace
U dětí s poruchou autistického spektra se může objevovat problémové chování. Děje se tak v různých situacích. Aby se problémové chování neobjevilo, je nutné dítě dobře znát a předvídat průběh situací.
Děti s PAS mají často obtíže při přijímání přítomnosti jiných lidí. Při nácviku nebo zlepšování těchto situací postupuje pomalu – nejprve společnou přítomností v jedné místnosti pasivně, později společnými předměty v místnosti a nakonec společnou aktivitou. Důležitým prvkem je motivace a zaměření pozornosti.
Problémy se také vyskytují při hře a společných činnostech. Oblast hry, představivosti a specifických zájmů patří do autistické triády. Hra je součástí základních činností dětí v předškolním věku je možné ji zařadit do sociálních dovedností. Hra bývá u dětí s PAS velmi stereotypní, hra má několik stádií vývoje a hra dětí s PAS je často na nižší úrovni.
Při potížích s herními činnostmi je důležité předchozí přijímání přítomnosti jiných lidí, hra je totiž důležitá pro začlenění dítěte do kolektivu. Hra se dobře rozvíjí pomocí metody zrcadlení a imitace.
Další činnosti, které můžeme zařadit do sociální oblasti a oblasti sociálních dovedností (např. Pozdrav, naslouchání, upoutání pozornosti, používání nevhodných výrazů aj.) jsou často nejednoznačné a pro jejich pochopení je důležité znát kontext. Proto tyto situace musíme pro děti s PAS dobře strukturovat a vizualizovat, aby se pro ně staly přehlednější.
K tomu je možné využít metody strukturovaného učení, také sociální příběhy, zrcadlení, imitace a další.
Obtížné jsou pro děti a jedince s PAS také situace, kdy je nutná orientace v prostředí a změna prostředí. K těmto situacím patří např. docházka do mateřské školy, základní školy a nepravidelné události jako návštěva lékaře. I zde platí již zmíněné strukturování.
Dítě bychom měli na nepravidelné situace připravit, dát mu vědět dopředu, že bude v běžném režimu dne něco neobvyklého. To je možné provést pomocí piktogramů či fotografií v denním režimu.
Pro děti s PAS je také obtížné rozeznávat osoby blízké a cizí. Proto mohou nastávat situace, kdy dítě začne objímat zcela cizí osobu na ulici, nebo naopak osobu, která patří
33 do okruhu známých či příbuzných, nepozdraví. Abychom těmto situacím předcházeli, snažíme se dítě učit rozlišovat osoby na fotografiích, mají obrázky příbuzných v komunikační knize. Je také důležité, abychom dítě s PAS učili znát své tělo, a také pravidla, která s ním souvisí – jak se ke svému tělu chováme, a které činnosti není slušné provádět na veřejnosti. K tomu používáme strukturované pracovní listy, piktogramy, sociální příběhy (Čadilová, Žampachová 2013, s. 76–81) (Franců 2013, s. 49–54, 57–61).
34
Empirická část
Empirická část se zabývá vymezením cíle, požadavků a metod bakalářské práce, ve které navazuje tématem na teoretickou část. V této části práce budou interpretována data z průzkumného šetření.
5 Cíl bakalářské práce
Cílem bakalářské práce je zjistit, jaké metody lze použít při rozvoji sociálních dovedností u dětí s poruchou autistického spektra v předškolním věku a jak pomocí nich řešit nejčastější problémové situace.
Požadavky
Dle požadavků byla v práci provedena formulace teoretických východisek, příprava průzkumu, sběr dat, interpretace a vyhodnocení dat a formulace závěrů.
6 Použité metody
Jako metoda průzkumného šetření byl použit dotazník v elektronické podobě a přímý polostrukturovaný rozhovor.
6.1 Dotazník
Dotazník můžeme označit jako jednu z nejčastěji zvolených metod výzkumu. Lze ho použít jako formu hlavní nebo doplňkovou. Pokud dotazník rozesíláme, nemáme jistotu, zda dotazník vyplnil námi oslovený respondent. Otázky jsou předem pevně dány, není možnost je upravit, nebo se doptat při neporozumění otázky (u zaslaných dotazníků).
U dotazníku je také nevýhodou jejich možná nenávratnost. Naopak pokud správně oslovíme respondenty, je pro nás výhodné, že získáme velké množství odpovědí za relativně krátkou dobu. Respondent má při odpovídání větší (libovolné) množství času na vyplnění otázky, a pokud zvolíme otázky polouzavřené, dají se relativně jednoduše vyhodnotit. Při sestavování dotazníku musíme dát pozor na správné formulování otázek – měly by být jasné, nepříliš obecné aj. Rozlišujeme otázky uzavřené, u kterých je možnost odpovědět pouze ano, ne, otázky s možností vybrat jednu odpověď nebo více odpovědí, třídění položek podle důležitosti. Otázky otevřené, ve kterých nabízíme respondentovi se vyjádřit obsáhleji. Otázky polouzavřené nabízí možnost
35 uzavřenou odpověď dovysvětlit vlastními slovy, nebo doplnit odpověď, která zde nebyla uvedena. Posledním typem jsou otázky škálované (Gavora 2010).
Pro bakalářskou práci byl vytvořen dotazník s deseti otázkami. V dotazníku jsou použity 4 otázky uzavřené, 2 otázky polouzavřené, 3 otevřené otázky a jedna položka, která využívá třídění podle důležitosti.
6.2 Rozhovor
Rozhovor je předem naplánovaná výzkumná metoda. Respondentovi jsou pokládány otázky, a výzkumník si je zaznamenává. Výhodou rozhovoru je možnost dovysvětlit záměr otázky, podle neverbální komunikace můžeme lépe pochopit postoje a záměry respondenta. Při rozhovoru by mezi jeho účastníky měl panovat vlídný až přátelský vztah.
Rozhovor by neměl být příliš dlouhý, měli bychom se řídit podle respondenta.
Při rozhovoru bychom měli vytvořit příjemné, důvěrné prostředí. Je vhodné začít otázkou
„Jak se máte?“, „Jaká byla cesta?“. Důležitá je také volba místa konání rozhovoru a čas.
Při rozhovoru si musíme dát pozor na sugestivní otázky, které určují respondentovi odpověď, také je někdy potřebné si ověřit správné pochopení odpovědi – je možné to udělat formou parafráze odpovědi, nebo se doptat otázkou „Jak jste to myslel/a?“, aby bylo zjištěno, zda byla otázka správně pochopena (Gavora 2010).
7 Popis zkoumaného vzorku
Pro průzkumné šetření formou dotazníku bylo osloveno 24 respondentů. Respondenti byli vybíráni podle těchto kritérií – zda se zabývají prací s dětmi s PAS v předškolním věku a zda se zaměřují na rozvoj sociálních dovedností. Z celkového počtu respondentů byli osloveni pracovníci Nautis Praha, pracovníci APLA Jižní Morava, učitelé a asistenti pedagogů z Libereckého kraje. Autorka práce oslovila většinu respondentů osobně.
Menší část respondentů byla oslovena prostřednictvím elektronické komunikace.
Počet respondentů je nízký z toho důvodu, že autorka vybírala pouze ty respondenty, o kterých ví, že provádí nácviky sociálních dovedností s dětmi předškolního věku.
Z celkového počtu 24 respondentů odpovědělo 18 respondentů. Návratnost dotazníků tedy byla 75 %.
