Vårdrelaterade infektioner – något att bry sig om!
Eva Melander
Hyigenläkare, Verksamhetschef Vårdhygien Skåne
Upplägg
• Vad är vårdrelaterade infektioner?
• Vem drabbas?
• Hur vanligt är det?
• Hur sprids smitta?
• Varför bryr vi oss om VRI?
• Kan vi förebygga uppkomst av
vårdrelaterade infektioner och
smittspridning? Hur?
Huvudbudskap
• Basala hygienrutiner
– gäller för all personal i alla vårdsituationer – tänk på smittvägar
• Vårdrelaterade infektioner kostar – Pengar, lidande, liv
• Ökande problem med bakterieresistens
– Måste hanteras av alla
Vad är en vårdrelaterad infektion?
• Varje infektion som drabbar patienten till följd av
– sjukhusvistelse
– behandling i öppen vård
– debut under eller efter vårdtillfället
• Infektion som personal ådragit sig som
följd av arbetet
Ursprung för infektion
Endogen infektion
egna bakteriefloran byter miljö
Bakterier från tarm till urinvägar
Urinvägsinfektion
Barriärsbrott, inreppsrelaterat Sårskada, kirurgi, tandvård
Främmande kropp KAD, respiratorvård,
proteskirurgi
Exogen infektion
mikroorganismer utifrån
Från andra människor luftvägsinfektion,
tarminfektion
Från vatten, maten, djur, sjukvårdsmiljön
Legionella, Campylobacter, Borrelia, vårdrelaterad smitta
Riskfaktorer för vårdrelaterad infektion
Antibiotika
CVK
Mekanisk ventilation
KAD Kirurgiskt
ingrepp
Immunosupression
Postoperativ infektion Vårdrelaterad urinvägsinfektion
CVK-relaterad infektion/sepsis
VAP Clostridium m.fl.
Neutropen feber m.fl
Förekomst av vårdrelaterade infektioner (somatisk vård)
11,2% 11,0%
9,7%
8,9%
9,6% 9,4% 9,2% 9,3%
8,9% 9,0% 9,0%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
VT08 HT08 VT09 HT09 VT10 HT10 VT11 HT11 VT12 HT12 VT13
Totalsumma Länsdelssjukhus Länssjukhus Regionsjukhus
Hur vanligt är det med vårdrelaterade
infektioner på svenska sjukhus?
• Urinvägsinfektion - 30%
• Pneumoni - 15%
• Postoperativ infektion - 15%
• Bakteriemi - 15%
• Övriga - 25%
Typ av vårdrelaterad infektion
Resi sten ta bakt erier
Influensa
Legionella
Calicivirus
Hepatit B och C
Mässling
Clostridium difficile
Tuberkulos
Vattkoppor
Exempel på vårdrelaterade smittämnen
Serratia
Vårdrelaterade infektioner medför stora konsekvenser
• Ökade kostnader
– Förlängd vårdtid
– Ökat behov av sjukvårdsresurser – Dyrare antibiotika
• Ökad risk för komplikationer och död
Calicivirus SUS Lund, 2009/2010
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
v44 v45 v46 v47 v48 v49 v50 v51 v52 v53 v1 v2 v3 v4 v5 v6 v7 v8 v9 v10 v11 v12 v13 v14 v15 v16
Veckor 2009/2010
Antal patienter/personal Personal
Patienter
Calicivirus SUS Lund 2009/2010
Calicivirus hösten 2009/våren 2010
– Antal patienter 294 – Antal personal 255
20 stängningar, 3-14 dagar (snitt ca 7 dagar)
Inställda elektiva operationer
Neonatalavd. i Lund
• Utbrott ggr flera
– Serratia, S. aureus, ESBL, gramneg bakt – Infektionskänsliga patienter
– Trängsel, platsbrist, personalbrist, slarv med hygienrutiner
• Krävt massiva akuta och proaktiva hygieninsatser
• Veckoscreening, kontinuerlig utbildning av
personalen, akut om/utbyggnad
Smittvägar
Kontaktsmitta
Händer Föremål Utrustning
Tarmsmitta
Fekal-oral smitta
Smittvägar
Blodsmitta Droppsmitta
Luftburen smitta
Hur kan vi förebygga smitta i
vården?
• Kontaktsmitta via händer är den viktigaste av alla smittvägar i vården
• Indirekt kontaktsmitta mellan patienter via personalens händer, kläder och föremål är den vanligaste smittvägen i vården
• Direkt kontaktsmitta från infekterade sår, eksem eller nagelband utgör den allra
största smittrisken
Därför
Basala hygienrutiner
Ska användas i alla situationer
där man vill förebygga smitta
Basala hygienrutiner
• Handhygien, alltid handdesinfektion, ibland också handtvätt
• Handskar
• Plastförkläde/skyddsrock
• Ibland munskydd,
skyddsglasögon/visir, andningsskydd
• Arbetskläder - kortärmat
Vilka regelverk/riktlinjer finns att förhålla sig till?
• Socialstyrelsens föreskrift om basal hygien inom
hälso- och sjukvården
– 2 § Hälso- och
sjukvårdspersonalen ska vid undersökning, vård och
behandling eller annan
direktkontakt med patienter iaktta följande för att begränsa risken för vårdrelaterade infektioner…
• Region Skånes regler för basal hygien och
arbetsklädsel
– Regionalt styrande dokument för basal hygien och arbetskläder vid patientnära arbete
– Åtgärder om reglerna inte efterlevs
Handdesinfektion bryter smittvägar!
När?
Före och efter alla vård- och undersökningsmoment
Före rent och efter orent arbete
Före och efter handskanvändning
När ska man tvätta händerna?
• När händerna känns smutsiga eller har synlig smuts
• Alltid efter vård av patient med diarré och/eller kräkningar
• Efterföljs av handdesinfektion med
sprit
Inga ringar, armband och armbandsklockor Kortklippta naglar
Inga konstgjorda naglar
Bakterier och virus fastnar och kan
därmed spridas
Möjliggör
handdesinfektion
Handskar
Alltid vid risk för kontakt med blod och sekret samt vid kemikaliehantering
Kasta handskarna efter användning Byts mellan orent och rent arbete
Handskar blir förorenade och sprider smitta på samma sätt som en oskyddad hand
Får ej desinficeras!
Arbetskläder
Byts dagligen
Kort ärm nära patienten
Plastförkläde/skyddsrock
• Plastförkläde eller skyddsrock ska användas då risk för kontamination av arbetsdräkten finns
• Kontakt med kroppsvätskor/utsöndringar
• Risk för stänk
• Våta arbetsmoment
• Plastförklädet är engångs
• Skyddsrock är patient-
bunden
Övrig skyddsutrustning
• ”Stänkskydd”, skydd mot droppsmitta
– Munskydd
– Visir/skyddsglasögon
• Skydd mot luftburen smitta
– Andningsskydd
Ta av skyddsutrustningen enligt följande ordning:
• Skyddsutrustningen tas av i följande ordning:
– handskar
– desinfektera händerna – skyddsglasögon/visir
– andningsskydd/munskydd – skyddsförkläde/rock
– desinfektera händerna
Andra åtgärder för att förebygga smitta
• Goda vård-, rengörings och städrutiner
• Identifiera smittbärare
– provtagning/screening
• Misstänkta/kända smittbärare
– Specifika vård-, städ-, tvätt-, avfalls-rutiner – Isolering/enkelrum/kohortvård
– Kommunikation/information
Det stora hotet mot
sjukvården…
MRSA VRE
ESBL
CARBAMu ltir es iste nta Ac ine tob ac ter MBL
ESBL
Resistenta bakterier – ett hot mot modern sjukvård
PNSP
Varför är MRB ett hot mot vården?
Fördubblad kostnad för vård av patient med svår infektion med MRB jämfört med känslig bakterie Fördubblad risk för dödlig utgång av infektionen Utbrott kostar
Tappar förutsättningen för modern
sjukvård!
Asymtomatiskt bärarskap
• ”Syns” inte
• Normalflora: hud, tarm, svalg
• ”Passagerare” i sår, katetrar, stomier, mm
• Kan bäras av alla
• den fullt friska ---- den svårt sjuka
• Kontaktsmitta huvudsaklig smittväg
• Smittar via händer, föremål, material
• Tarmsmitta
MRSA
MeticillinResistenta Staphylococcus aureus
Normalflora hud, näsa, svalg
Orsakar sårinfektion, bölder, sepsis
Ökad smittrisk om sår eller böld - högre bakteriehalt, ökad kolonisation av huden
Överlever länge i miljön
Kontaktsmitta händer, föremål
Smittskydd Skåne /EG
MRSA spridning på VC: 9-årig pojke med infekterat myggbett, 81-årig kvinna med kroniskt bensår, 93-årig kvinna med akut sår
Smittskydd Skåne/EG 36
VRE (Vankomycin Resistenta Enterokocker)
Tillhör tarmens normalflora
Låg sjukdomsframkallande förmåga Orsakar UVI, sepsis
Ökad smittrisk om diarré, urin- eller
faecesinkontinens, sår, dränage, urinkateter Överlever länge i miljön
Kontaktsmitta händer, föremål
VRE Hässleholms sjukhus
Extended Spectrum BetaLactamase producerande bakterier
Tillhör tarmens normalflora
E. coli, Klebsiella pneumoniae
Orsakar urinvägsinfektion, sepsis, mm Ökad smittrisk om diarré, urin- eller
faecesinkontinens, sår, dränage, urinkateter
Kontaktsmitta händer föremål, särskilt fekal- oral smittväg
Spridning av totalresistenta E. coli/ K. pneumoniae från Indien till UK, USA och Tyskland
The Lancet Infectious Diseases August 11, 2010
ESBL-carba Helsingborg
Smittskydd Skåne /EG
Andra bakterier att se upp med??
• MBL producerande Pseudomonas aeruginosa
– Trivs i fuktig miljö, kan vara svår att bli av med – Mycket svårbehandlad pga uttalad resistens
– Drabbar främst multisjuka och/eller immunnedsatta patienter
• Hematologen Lund
Vad kan vi göra i vården?
• Minska risken för selektion av resistenta bakterier
• Rationell antibiotikaanvändning
• Minska risken för smittspridning och uppkomst av infektion
• Allmänna åtgärder
– Okända bärare i samhället
– Oftast symtomatiskt bärarskap
• Specifika åtgärder
– Vid känd eller misstänkt smitta
Basala hygienrutiner ska alltid tillämpas
•
Vid vård, undersökning och behandling – Handhygien: Före och efter patientkontakt– Handskar: Vid risk för kontakt med kroppsvätskor
– Plastförkläde: Vid risk för kontamination av arbetsdräkten
– Kortärmad arbetsdräkt
– Inga klockor och ringar: möjliggör korrekt handdesinfektion
SOSFS 2007:19 Basal hygien inom hälso- och sjukvården
Region Skånes regler för basal hygien och arbetskläder vid patientnära arbete
Övriga allmänna åtgärder av betydelse
• Tillräckligt med vårdplatser
• Ej trängsel, ej stress
• Ej flytta runt patienterna
• Tillräckligt med toaletter
• Riskmiljö: Multiresistenta tarmbakterier nu volymmässigt och behandlingsmässigt det största problemet
• Tillräckligt med enkelrum
• Användas för de värsta smittorna som skydd mot smittspridning
• Tillräckligt med personal
• Följsamhet till basala hygien- och andra rutiner
• Krävs för isolerings- och kohortvård
• Adekvat städning
• Handhygien patient och besökare
Identifiera patienter med ökad risk för bärarskap
• Screena dessa för bärarskap av MRB
– Patienter som ska läggas in på sjukhus
– Patienter som förväntas ha upprepade sjukvårdskontakter
• Om de
– under de senaste 6 månaderna vårdats/behandlats utomlands
• inneliggande på sjukhus, sjukhem
• med avancerad poliklinisk behandling, tex hemodialys
• för sår/hudskada, hudinfektion eller fått urinkateter insatt vid polikliniskt besök
– fått vård på vård- eller omsorgsenhet i Sverige med känd MRB spridning
– tidigare varit bärare av MRB
Specifika åtgärder vid känd eller misstänkt MRB
• Specifik vårdplacering
– Isoleringsvård, eget rum, egen toalett
• Specifika vårdrutiner
– Städ, tvätt, måltider, avfall, materialhantering
• Beror på
• Patientens riskfaktorer för sprida smitta
• Typ av bakterie
Faktorer som har betydelse för handläggning av MRB i vården
• Ökad risk för smittspridning (”riskfaktorer”)
• Sår, eksem, hudlesioner
• Diarré
• Katetrar, kanyler, CVK
• KAD, RIK
• Dränage, stomier, andra konstgjorda öppningar
• Urin och faecesinkontinens
• Typ av bakterie
• Överlevnad i miljön – risk för ”miljökontamination”
• Var finns normalfloran – tarm, hud, svalg, osv
Provtagningsanvisning MRB
• Prov från
– Näsa, svalg perineum (MRSA) – Rectum (VRE, ESBL)
• Om de förekommer – ta även prov från
• Sår, eksem, hudlesioner, katetrar, infarter, stomier, andra konstgjorda öppningar
• KAD
– urin
Skyldigheter som läkare vid fynd av MRB
• Behöver patienten antibiotika
• Kontakta infektionskonsult
• Behöver patienten läggas in eller har upprepade sjukvårdskontakter
• Kontakta vårdhygien
• Vårdplacering, vårdrutiner
• Informera patienten om svaret
• Patientinformation
• Dokumentera bärarskapet i journalen
• Diagnoskoder -alla
• MRSA dessutom: märkas under utropstecken i Melior
• Ta ställning till behov av smittspårning
• Kontakta Vårdhygien
• Information
• Remittering, utskrivning
• MRSA
• Remiss till inf klin, info och uppföljning där
Screening av personal/studenter
Gäller enbart MRSA
• Personal, studerande, gästarbetande, forskare inför aktivt deltagande i patientvård
Provtas om man
• Under de senaste 6 månaderna vårdats/behandlats utomlands eller där okontrollerad spridning av MRSA förekommer i Sverige
– på sjukhus eller sjukhem eller dylikt ett dygn eller mer – med avancerad poliklinisk behandling tex hemodialys
– för sår/hudskada, hudinfektion eller fått urinkateter insatt vid polikliniskt besök
• Under de senaste 6 månaderna arbetat eller praktiserat i vård och omsorg (inklusive äldreomsorg eller barnhem) utanför Sverige eller där okontrollerad spridning av
MRSA förekommer i Sverige
Nytt oväntat fall av MRB i skånsk sjukvård Vad gäller för personal?
• Sällan spridning till personal/student
• MRSA
– Screening av personal
• Riskfaktorer krävs oftast för att bli provtagen
– Provtagning ska ej ske i anslutning till arbetspass
– Personer med eksem, fjällande hudsjukdom eller sår ska inte delta i vården
• VRE och ESBL
– rutinmässig kontrollodling behövs ej
Om personal odlas positiv för MRSA
– Snabb remiss till infektionsklinik
• MRSA-PAL, ny provtagning, smittspårning, familj
– Tillfällig avstängning från patientnära arbete i avvaktan på nya provsvar
– Om näs/svalgbärare
• Kan oftast gå tillbaka i arbete
– Om perineumbärare alt. klinisk infektion:
• Oftast avstängning från patientnära arbete
– Erbjudande om eradikeringsbehandling
Hur förebygga spridning av MRB i vården?
• ALLTID basala hygienrutiner
• Asymtomatiskt bärarskap
• Identifiera patienter med hög risk för bärarskap
• Screena efter utlandsvård
• Värdera risk för smittspridning hos patienten
• Sår, diarré, katetrar, mm ger ökad risk för spridning
• Placera i rätt vårdlokal
• Isoleringsvård, vård på eget rum, egen toalett
Utmaningar
• Resistenta bakterier ökar
• Nya antibiotika saknas
• Faktorer som gynnar spridning av bakterier (och virus)
• Vårdplatsbrist
• Personalbrist
• Brist på enkelrum
• Brist på toaletter
• Bristande städning – frekvens och kvalitet
Sammanfattning
• Basala hygienrutiner
– gäller för all personal i alla vårdsituationer – tänk på smittvägar
• Vårdrelaterade infektioner kostar
– Pengar, lidande, liv
• Ökande problem med bakterieresistens
– Måste hanteras av alla
• Vårdhygien PM
– Det finns bra riktlinjer ex MRB PM – Håll dig informerad!
