Från Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle.
Sektionen för omvårdnad.
Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
YRSEL UR PATIENTENS PERSPEKTIV en klinisk och epidemiologisk studie på
personer med öronrelaterad yrsel
Barbro Mendel
Stockholm 2007
Alla tidigare publicerade artiklar är reproducerade med tillstånd av förläggaren.
Publicerad av Karolinska Institutet
© Barbro Mendel, 2007 ISBN 978-91-7357-368-9
ABSTRACT
The overall aim of this thesis was to characterize and improve assessment of self-rated health and quality of life in patients with peripheral vestibular disorder, with the ultimate goal of developing the care and rehabilitation of these patients. The aim of the first study was to investigate the prevalence of dizziness/balance disturbance and auditory
symptoms, and relate this to self-rated general, psychosocial and mental health in a Swedish community sample (n=2547). The overall prevalence of dizziness was 21%, higher among women (27%) than men (14%). Significantly more women than men experienced dizziness as everything spinning. Of those with dizziness, 24 % of the men and 21% of the women simultaneously experienced loss of hearing and tinnitus.
Unsteadiness was recorded in 44% of both men and women, but significantly more women experienced dizziness when they lay down. Both men and women with dizziness perceived significantly worse self-rated health than those without dizziness. In the explorative second study, ten patients were interviewed and asked to describe how dizziness affected their lives. Four areas of concern were identified, vulnerability, non- affirmation, daily living and the need for support. These areas constituted the basis for the choice of questionnaires in the third and fourth studies, where the aim was to evaluate self-rated quality of life and relate this to coping capacity (sense of coherence) and medical data. Ninety-nine patients answered five questionnaires concerning the presence and frequency of dizziness-specific symptoms (Vertigo Severity Scale), handicap (Vertigo Handicap Questionnaire), functional status (Sickness Impact Profile), emotional distress (Hospital Anxiety and Depression Scale) and sense of coherence (SOC Scale). The majority of patients reported the presence of all three characteristic symptoms of dizziness, experiencing that everything is spinning, being light-headed or giddy and feeling unsteady. The most common concurrent symptoms were headache, pressure in the ear and visual disturbance. The worst functional impairments occurred in the psychosocial area, such as a feeling of a restricting and demanding situation, which led to avoidance of a number of activities. Furthermore, 71 patients stated that they always had to stop whatever they were doing during an attack of dizziness. In
comparison with a healthy reference group, patients´ ratings of their functional status in all areas (physical and psycho-social dimension, work, sleep/rest, home management, recreation/pastimes and eating) were both significantly statistically worse as well as clinically worse, and similar to those of patients with other serious illnesses. Thirty-nine patients rated a tendency to anxiety and 18 a tendency to depression. Few significant relationships were found between quality of life and demographic data or disease- specific symptoms. The results showed that patients with a high sense of coherence rated statistically lower levels of handicap, emotional distress, impact on working capacity and psychosocial dysfunction than those with low SOC scores. This thesis shows that dizziness is a common symptom and is related to a negative influence on self-rated health and quality of life. There are indications, that patients with peripheral vestibular disorders, especially those with a lower sense of coherence, suffer severe consequences in terms of quality of life, independently of the disease symptom pattern.
It is suggested that patients´ perspectives on symptoms, functional and emotional status and sense of coherence should be assessed, in order to identify and evaluate the need for care and rehabilitation.
ORIGINALARTIKLAR
Denna avhandling baserar sig på fyra delarbeten, vilka refereras till med romerska siffror I-IV.
I. Mendel B, Bergenius J, Langius Eklöf A.
Dizziness; prevalence and self-rated health in a community sample.
Submitted for publication
II. Mendel B, Lützen K, Bergenius J, Björvell H.
Living with dizziness: an explorative study.
Journal of Advanced Nursing 1997 Dec.26 (6); 1134-1141
III. Mendel B, Bergenius J, Langius A.
Dizziness symptom severity and impact on daily living as perceived by patients suffering from peripheral vestibular disorder.
Clinical Otolaryngology 1999 Aug 24 (4); 286-293
IV. Mendel B, Bergenius J, Langius A.
The Sense of Coherence: A tool for evaluating patients with peripheral vestibular disorder.
Clinical Otolaryngology 2001 Feb 26 (1); 19-24
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INLEDNING 1
2 BAKGRUND 2
2.1 Epidemiologi 2
2.2 Balans 2
2.3 Vad är yrsel? 3
2.4 Olika orsaker till yrsel 4
2.5 Öronrelaterad yrsel 5
2.5.1 Diagnostik 5
2.5.2 Behandling 6
2.6 Konsekvenser av yrsel 6
3 TEORETISKA BEGREPP 8
3.1 Kronisk eller långvarig sjukdom/illabefinnande 8 3.2 Från handikapp till hälsa och livskvalitet 8
3.3 Patientens perspektiv 10
3.3.1 Självskattad hälsa – Self-rated health (SRH) 10 3.3.2 Upplevelse och hantering av illabefinnande - Illness Constellation Model 10 3.4 Salutogenetiskt perspektiv 11 3.5 Hälsa och livskvalitet ur ett omvårdnadsperspektiv 12
3.5.1 Teori som stöd för praktisk verksamhet 12
4 PROBLEMFORMULERING 14
5 SYFTE 15
6 MATERIAL OCH METOD 16
6.1 Design 16
6.2 Etiska aspekter 16
6.3 Deltagare 16
6.3.1 Delarbete I 16
6.3.2 Delarbete II 16
6.3.3 Delarbete III och IV 17
6.3.4 Referensgrupper 18
6.4 Frågeformulär 18
6.4.1 Delarbete I 18
6.4.2 Delarbete III och IV 19
6.5 Intervjuer 21
6.5.1 Delarbete II 21
6.6 Dataanalys 21
6.6.1 Kvalitativ bearbetning Delarbete II 21
6.6.2 Statistisk bearbetning av Delarbetena I, III och IV 21
7 RESULTAT 23
7.1 Delarbete I 23
7.2 Delarbete II 25
7.3 Delarbete III och IV 26
7.3.1 Yrselsymtom och övriga somatiska symtom 26
7.3.2 Konsekvenser av yrsel 26
7.3.3 Samband mellan variabler 29
8 DISKUSSION 32
8.1 Resultatdiskussion 32
8.2 Kliniska aspekter 34
8.3 Metodologiska aspekter 36
9 SLUTSATSER 37
10 TILLKÄNNAGIVANDEN 38
11 REFERENSER 39
FÖRKORTNINGAR
GQL HAD
The Gothenburg quality of life instrument Hospital Anxiety and Depression Scale
ICF International Classification of Functioning, Disability and Health ICIDI International Classification of Impairments, Disabilities and
Handicaps
KASAM Känsla av sammanhang
SIP Sickness Impact Profile
SOC Sense of Coherence
SRH Self-rated Health
VHQ Vertigo Handicap Questionnaire
VR Vestibular rehabilitation
VSS Vertigo Symptom Scale som innehåller
Vertigo Severity Scale och Somatic Anxiety Scale WHO World Health Organization
WHOQOL World Health Organization Quality of Life Group
1 INLEDNING
Yrsel orsakas av funktionella störningar i det posturala systemet, det system som gör att vi kan hålla balansen. Symtomet yrsel är ofta svårbegripligt, patofysiologin som orsakar yrsel är för det mesta okänd och oftast kan man inte beskriva symtomen inom en
diagnostisk ram utan i stället lokalisationen av störningen. Allmänt accepterat är att särskilja yrsel som är öronrelaterad, perifer yrsel, från den som orsakas av felfunktioner inom det centrala nervsystemet, central yrsel.
Vid diagnostik och behandling av yrsel är sålunda en tvärmedicinsk ansats ofta
nödvändig eftersom sjukdomar i flera organ måste övervägas. Trots den senaste tidens utvidgade möjligheter till diagnos och behandling av öronrelaterad yrsel måste
yrselpatienten ofta acceptera en behandling som enbart riktar sig mot att underlätta symtomet men inte eliminerar dess orsak. Denna behandling är inte alltid tillräcklig och många av dessa patienter kan antas vara i behov av olika former av omvårdnadsinsatser.
Det saknas studier avseende hälsa och livskvalitet utifrån denna patientgrupps eget perspektiv och den övergripande frågan i denna studie är:
Vilken kunskap och information behövs för att ge erforderlig god omvårdnad till patienter med öronrelaterad yrsel?
2 BAKGRUND
2.1 Epidemiologi
Undersökningar på representativa befolkningsgrupper har visat att symtomet yrsel är vanligt förekommande. I Göteborg visade Tibblins studie som utfördes under åren 1971- 1982 [1] att 20-30 % av kvinnorna och 3-14 % av männen i vuxen ålder upp till 65 år anger att de har yrsel. Jönsson och medarbetare [2] fann att prevalensen hos 70 åringar var 36 % hos kvinnorna och 29 % hos männen och att vid 90 års ålder hade prevalensen ökat till 51 respektive 45 %.
Yardley [3] fann liknande prevalens i London, 16 till 35 %, och även en ökning med stigande ålder. Studien visade att nästan var femte person i åldern 18-64 år upplevt yrsel den senaste månaden [4]. Nästan hälften av dessa angav någon form av handikapp på grund av yrseln och trettio procent hade upplevt yrsel mer än fem år. Endast en fjärdedel hade erhållit någon form av behandling. Nästan hälften av dessa personer angav ångest och/eller ett undvikande beteende.
Baloh anger att yrsel är den vanligast förekommande orsaken till att patienter över 74 år söker primärvården och påtalar att i majoriteten av fallen finns en identifierbar orsak [5, 6].
2.2 Balans
Posturala eller sammanställande systemet ombesörjer upprättstående och balansering av kroppen. (Figur 1). För att åstadkomma detta behöver systemet tre typer av information, visuell (synen) somatosensorisk (djup och ytlig känsel) och vestibulär (balansorganet).
Synen ger information om kroppens läge och rörelser i förhållande till omgivningen.
Även avstånd och rörelsehastighet i omgivningen registreras.
Känselkropparna i huden registrerar tryck mot kroppen och känselkropparna i muskler och senor registrerar inverkan av tyngdkraft.
Balansorganets hinnsäckar (Figur 2) sänder ständig information om huvudets läge och båggångarna ger tillsammans med hinnsäckarna information om rörelser i de tre planen t.ex. när vi åker hiss, böjer oss framåt, bakåt eller vänder oss om.
Dessa tre sensoriska system bildar den s.k. jämviktstriaden och förmedlar information om såväl aktiva som passiva rörelser vilka sedan samordnas i det posturala systemet.
Den centrala bearbetningen ger en fullständig bild av kroppens läge och rörelser i förhållande till omgivningen och denna bild jämförs kontinuerligt med den posturala minnesbank (procedurminnet) i vilken vi sedan födelsen lagrat våra erfarenheter om rörelser och balans. Normalt sker detta omedvetet t.ex. har man en gång lärt sig cykla så går det sedan automatiskt. Vid nya, ovanliga eller oväntade krav på balans förs
processen upp till en mer medveten nivå.
Sjukdomar som ger störningar i inkommande signaler eller i bearbetningen av signalerna ger yrsel [7].
Figur 1: Balanssystemet. (Illustration från ”Varför blir man yr?” av N-G Henriksson).
I – Syn, II – Känsel, III – Örats balansorgan
2.3 Vad är yrsel?
Yrsel (eng. dizziness) är en subjektiv upplevelse, som inte går att objektivt mäta eller verifiera. Det är alltså endast personen själv som kan avgöra om yrsel föreligger eller inte. Själva ordet yrsel kan ses som ett övergripande begrepp för en störd kroppslig jämvikt och behöver inte vara ett tecken på sjukdom. Att titta ner från ett högt torn eller åka karusell ger upphov till fysiologisk yrsel och dit räknas också åksjuka eller
rörelsesjuka som uppkommer vid resa med bil eller båt [8].
I kliniska sammanhang används ordet yrsel för att beskriva upplevelsen av påverkan på balanssystemet. Patienterna kan beskriva detta som att de själva eller omgivningen snurrar eller rör sig (vertigo), en känsla av vimmelkantighet, matthet, ostadighet, att få svindel, tappa balansen, att känna sig som att gå på moln eller att omgivningen lutar [9].
Yrsel upplevs på olika sätt beroende på omfattningen av eventuella skador eller
störningar och på lokalisationen av dessa. Skador i det visuella systemet ger inte samma balanspåverkan som skador i det somstosensoriska eller vestibulära. Den kliniska bilden ser också annorlunda ut om centrala integrationsmekanismer skadats än om perifera receptorer engagerats. Patienten beskriver dock sina besvär i båda dessa fall som yrsel.
Olika mönster i den kliniska bilden t.ex. närvaron eller frånvaron av andra symtom gör det ofta möjligt att misstänka olika orsaker till patientens yrsel [10].
Figur 2: Schematisk teckning av innerörat
2.4 Olika orsaker till yrsel
Yrsel kan delas in i tre huvudgrupper: perifer (otogen/öronrelaterad) yrsel d.v.s. orsakad av en störning i strukturer omfattande innerörat eller balansnerven fram till dess inträde i hjärnstammen, central yrsel d.v.s. orsaken lokaliserad till strukturer i centrala
nervsystemet och psykiskt betingad yrsel d.v.s. där man inte finner någon somatisk orsak till yrseln. Dessutom finns flera mindre grupper: cervikal, funktionell och visuell yrsel.
Från en klinik vars verksamhet är fokuserad på yrselsjukdomar beskriver Bath att den vanligaste formen är perifer-öronrelaterad yrsel. Upp till 65 % av patienterna som söker för yrsel har en skada som är lokaliserad till balansorganet i innerörat (Figur 2) eller till nerven som leder signaler till hjärnstammen. Cirka 8 % av patienterna har en central yrsel med en störning som antingen är primär i centrala nervsystemet eller sekundär beroende på otillräcklig blodcirkulation t.ex. lågt blodtryck eller arytmier. Ungefär 5 % av patienterna har både perifer skada och central störning. Den vanligaste psykiska orsaken till yrsel, som uppskattas till ungefär 10 %, är paniksyndrom vilket
kännetecknas av kroppsliga symtom såsom hjärtklappning, andnöd och svimningskänsla ofta i förening med en känsla av panik [10].
En inte så väl definierbar yrsel kallas presbyastasis eller åldersrelaterad yrsel vilken ofta innehåller komponenter från såväl perifer som central och psykiskt betingad yrsel. Baloh [5] påtalar att dessa patienter inte alltid erbjuds samma möjlighet till utredning och behandling som yngre patienter och betonar att majoriteten av äldre patienter som söker för yrselbesvär oftast har en identifierbar orsak och inte enbart är yra på grund av hög ålder. Drachmam [11]och Salles [12] påtalar också risken med att yrsel hos äldre patienter bedöms som ett ”geriatriskt syndrom” och därmed undervärderas möjligheten till gynnsam behandling.
I denna avhandlings första delstudie (I) ingår patienter med yrsel utan säkerställd diagnos. I delstudie II, III och IV ingår enbart patienter med öronrelaterad yrsel.
2.5 Öronrelaterad yrsel
Den mest kända öronrelaterade yrseldiagnosen är Menieres sjukdom vilken troligen orsakas av en ökad ansamling av vätska, endolymfa, i innerörat [13]. Dessa patienter får korta eller upp till flera timmar långa attacker av karusellyrsel i kombination med kräkningar, hörselnedsättning, öronsus och fyllnadskänsla i ena örat. Ofta föregås anfallen av någon eller några dagar med öronsus, lockkänsla och nedsatt hörsel på det sjuka örat. När anfallet släpper försvinner symtomen i omvänd ordning. Om sjukdomen är i ett aktivt skede kan anfallen komma flera gånger i veckan och då hinner inte hörseln återhämta sig mellan attackerna. Söderman fann att stress kan vara en utlösande faktor till attackerna [14]. Hos en mindre del (5-10 %) förekommer plötslig balansförlust varvid vederbörande faller handlöst s.k. droppattacker [15] I senare skede av sjukdomen är funktionen i hörselsnäckan och balansorganet varaktigt nedsatt och yrselattackerna blir i regel med tiden färre och mindre besvärliga. Havia och Kentala fann dock i sin studie att 75 % av patienter som haft Menieres sjukdom i mer än 20 år uppgav att attackerna fortfarande var svåra. Trettiosex procent hade fortfarande attacker en till fyra gånger i veckan [16].
En initialt intensiv karusellyrsel, sedan under flera dygn långsamt avtagande yrsel förenad med illamående och kräkningar men utan hörselpåverkan antyder en blockering av ena sidans balansnerv [17]. Eftersom signalerna från andra sidans balansorgan fortsätter som tidigare uppfattar hjärnan det som en rotation av huvudet och denna konfliktkänsla i hjärnan ger yrsel och illamående. Orsaken är okänd. En teori är att det är en virusinfektion och tillståndet brukar benämnas vestibularisneurit. Karusellyrseln brukar försvinna inom en vecka men viss ostadighet kan bestå några månader.
Balansbesvären försvinner helt hos 40 % men hos resten kan ostadighet förekomma vid trötthet, stress och förkylning. Kvarstående symtom förekommer oftare hos äldre patienter [18].
En initialt intensiv, långsamt under veckor minskande yrsel med hörselsymtom antyder en störning omfattande både örats balans- och hörseldel (laesio auris interna)[8].
En yrselupplevelse som uppkommer när en person lägger sig ned, ändrar läge i sängen eller sätter sig upp och bockar huvudet bakåt eller framåt, tyder på att
kalciumkarbonatkristaller av oklar anledning lösgjorts i någon av hinnsäckarna och förflyttats in i någon båggång. På sin ordinarie plats skall kristallerna känna av
lägeändringar men i båggångarna framkallar de i stället karusellyrsel vid lägeändringar.
Yrseln som oftast varar mindre än 30 sekunder uppkommer vanligen på morgonen eller kvällen när patienten reser sig eller lägger sig. Denna yrselsjukdom kallas godartad lägeyrsel, är den vanligaste formen av öronrelaterad yrsel och är vanligast hos kvinnor [19].
2.5.1 Diagnostik
Derebery [20] och Bowen [21] anser att sjukhistorien, dvs. patientens egen beskrivning av sina besvär är mycket viktig och tillsammans med den kliniska undersökningen utgör 80 % av underlaget för rätt diagnos. Därutöver behövs vissa undersökningar som
komplettering.
En störning i balanssystemet kan visa sig i form av ofrivilliga ögonrörelser (nystagmus).
Yrseln åtföljs ofta av symtom som vid rörelsesjuka dvs. ökad salivavsöndring,
illamående, kräkningar och trötthet. Ett audiogram visar ofta även nedsatt hörsel. För att utesluta att störningen kommer från centrala nervsystemet testas även övriga
kranialnerver. Samtliga undersökningar sammanställs med anamnesen och om inga centralnervösa symtom förekommer (t.ex. känselrubbningar, motoriska rubbningar, dubbelseende etc.) misstänker man en öronrelaterad skada.
För att kunna säkerställa diagnosen och kvantifiera graden av funktionsinskränkning krävs en noggrann klinisk undersökning och speciell vestibularisutredning. I den senare ingår bl.a. kaloriska provet som testar båggångarnas funktioner och med senare
utvecklade metoder kan även hinnsäckarnas, utriculus och sacculus funktionella status bedömas [22-24] Efter en väl genomförd vestibularisutredning kan man ofta med tillfredsställande säkerhet ge patienten besked om orsaken till yrselbesvären[25].
2.5.2 Behandling
Behandlingen av öronrelaterad yrsel kan delas in i tre kategorier: specifik, symtomatisk och rehabiliterande [26, 27].
Behandling vid Menieres sjukdom baseras på en teori att kunna reducera mängden endolymfa i det misstänkt sjuka balansorganet. I första hand prövas saltfri kost och diuretika. Om detta inte ger önskad effekt kan dränerande kirurgi bli aktuell. Om sjukdomen är i ett stadium där hörselnedsättningen blivit permanent kan
gentamicininstillationer i mellanörat ges för att helt inaktivera balansorganets celler.
Destruktion av hela innerörat kan övervägas om behandlingen med gentamicin inte har effekt [28-30].
Behandlingen vid vestibularisneurit är endast symtomatisk eftersom orsaken är okänd.
Patienter med mycket omfattande kräkningar behandlas med parenteral vätsketillförsel och antiemetika under det akuta stadiet. Efter detta är det angeläget att vara fri från läkemedel så att hjärnan kan få full nytta av den viktiga rehabiliterande
kompensationsträningen [8].
Vid lägeyrsel kan man idag med manipulationsbehandling (Semonts eller Epleys manöver), vilken innebär att patienterna hänger med huvudet bakåt i olika positioner, förflytta de störande kristallerna bort från båggångarna till ett mindre känsligt område och därigenom uppnå en total symtomlindring [19, 31].
Vid många yrseltillstånd finns ingen specifik riktad behandling varför endast
kompensationsträning och symtomatisk behandling kan komma ifråga t.ex. antiemetika mot illamåendet och kräkningarna eller anxiolytika som riktar sig mot oron. Dessa medel rekommenderas inte för långtidsbruk på grund av biverkningar i form av trötthet och de har också en negativ inverkan på kompensationsprocesser inom det posturala systemet. Kompensationsprocessen kan förbättras genom olika balansövningar (postural träning) där kroppen tränas att acceptera den nytillkomna störningen.
Detta kan åstadkommas med att träna de två andra sinnena som ingår i jämviktstriaden nämligen synen och djup och ytlig känseln [32].
2.6 Konsekvenser av yrsel
En patient med intermittenta yrselbesvär kanske är helt besvärsfri den dag som den kliniska undersökningen utförs eftersom balanssystemets funktion mellan
symtomperioder kan vara helt normal vilket kan bidraga till en misstanke om ett psykologiskt inslag i sjukdomen.
Patienterna visar dessutom ofta tecken på oro och ångest och ett flertal studier visar på möjliga psykosomatiska och somatopsykiska mekanismer bakom detta. Ger psykiska besvär yrsel? Orsakar yrsel psykiska besvär? Ofta saknas enkla samband och det är svårt att avgöra vad som är primärt respektive sekundärt i sjukdomsbilden [33-38].
Hägnebo påtalar [39] också behovet av att ta hänsyn till individuella faktorer vid
behandlingen av patienter med Menieres sjukdom för att minimera rädsla och osäkerhet och för att öka patienternas anpassningsförmåga till sjukdomen. Studien visade också att patienter med psykogen yrsel skattade de största inskränkningarna och resultatet som helhet visar på en undervärdering av patienternas status och behov [40]. Honrubia och medarbetare [41] lät patienter med olika typer av yrsel bedöma omfattningen av yrselns frekvens, svårighetsgrad och påverkan på livskvaliteten. Den undersökande läkaren fick också göra motsvarande bedömning och oberoende av orsak till yrseln skattade
patienterna större inskränkningar än vad läkaren hade förväntat sig.
Yardley [42-44] har efter intervjuer med yrselpatienter utarbetat ett frågeformulär som belyser symtomatologin och särskiljer symtom orsakade av yrsel respektive somatisk ångest. Hon har även bedömt patienternas yrselsymtom, handikapp och ångest över tid och har funnit att patienter som upplevde sina symtom som svåra hamnade i en ond cirkel som förstärker yrselsymtomen.
Enloe [45] och Fielder [46] med medarbetare har använt två frågeformulär, Dizziness Handicap Inventory och Short Form-36, för att bedöma yrselpatienters hälsostatus och har funnit mer funktionsinskränkningar än hos friska individer. Fielder [46] efterfrågar dock en vidareutveckling av instrument som är känsliga för förändringar över tid både vad gäller sjukdomsförloppet och livskvaliteten.
Grimby och Rosenhall [47] fann att yrsel hade negativ effekt på livskvaliteten mätt med Nottingham Health Profile hos äldre personer (≥76 år). De fann vidare att de män (23
%) som uppgav yrselbesvär skattade sämre livskvalitet än kvinnor (34 %) med motsvarande besvär.
3 TEORETISKA BEGREPP
3.1 Kronisk eller långvarig sjukdom/illabefinnande
Sjukdomspanoramat förändrades under 1900-talet och idag är de kroniska eller
långvariga sjukdomarna hotet mot människors hälsa. Utmärkande för dessa sjukdomar är att de är osäkra beträffande prognos och behandling. Sjukdomsförloppet är dessutom svårt att förutsäga, ofta avlöses svåra perioder av lugnare perioder. Kroniska sjukdomar ger ofta betydande funktionsinskränkningar som inte bara orsakar fysiskt lidande utan även oro och ångest. Långvarig sjuklighet ökar dessutom mottaglighet för andra
sjukdomar. Hela livssituationen förändras eftersom sjukdomen och dess behandling ofta kräver genomgripande förändringar av hela levnadssättet [48].
Ovanstående beskrivning stämmer väl in på patienter med långvariga besvär av yrsel även om en diagnos som bekräftar en kronisk sjukdom inte alltid är möjlig att ställa.
Lubkin[49]har studerat olika definitioner på kronisk eller långvarig sjukdom från 1957 och framåt. Hon anser inte att någon definition är tillräckligt omfattande och flexibel utan bidrager själv med följande förslag som hon anser också har ett
omvårdnadsperspektiv:
Kronisk sjukdom är den oåterkalleliga närvaron av ökande eller latenta sjukdomstillstånd eller funktionshinder som involverar hela individens livsvillkor och som kräver stödjande vård och egenvård
för upprätthållande av funktion samt förebyggande av ytterligare invaliditet ([49] s 8 förf. översättning).
Bowling [50] fann i en omfattande undersökning att de mest betydelsefulla självskattade inskränkningarna hos personer med långvariga/kroniska sjukdomstillstånd var att de inte kunde röra sig fritt, gå ut och handla, inskränkningar i socialt liv och fritidsaktiviteter och att inte ha förmåga eller möjlighet att arbeta. Detta kan leda till social isolering och upplevas som stigmatiserande. Patienten med kronisk eller långvarig sjukdom behöver följaktligen vård och behandling från olika instanser för rehabilitering och är därför en kostsam patient.
Hansson Scherman [51] betonar att många kroniska sjukdomar är periodiska till sin karaktär. De uppfattas inte alltid som ”riktiga sjukdomar” och deras bärare betraktas med misstänksamhet beroende på den dikotoma synen på sjukdom. Vissa av de kroniska sjukdomarnas karakteristika stämmer inte med den utbredda uppfattningen att man antingen är frisk eller sjuk. Sjukdomen är inte heller synlig kliniskt sett och kan vara svår att ta på allvar såväl av den som är sjuk som av andra med eller utan medicinsk skolning. Sjukdomens oförutsägbarhet får inte bara betydelse för
sjukdomsuppfattningen utan också för förmågan att förändra levnadssättet. Detta stämmer väl överens med yrselsymtomets oförutsägbarhet.
3.2 Från handikapp till hälsa och livskvalitet
International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) från 1980 [52] ersattes år 2001 av WHO s nya klassifikation av hälsorelaterad
funktionsförmåga och dess begränsningar nämligen International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) [WHO, 2001 #281. Dess svenska översättning är Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa [53]. Begreppet handikapp har ersatts med hälsa och detta motiveras med att handikapp är en
klassificering av situationer och inte av individer. ICF utgår från positiva termer såsom funktioner, struktur, aktivitet och delaktighet i stället för de gamla negativa
funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och delaktighetsinskränkning.
Som en följd av det ändrade sjukdomsmönstret har även synen på hälsobegreppet skiftat från fokusering på frånvaro av sjukdom mot fokusering på livskvalitet ur ett holistiskt perspektiv vilket är definierat av WHO s livskvalitetsgrupp som:
”Livskvalitet innefattar individens uppfattning om sin plats i tillvaron i den kultur och det värdesammanhang som han/hon lever i och i relation till personliga mål, förväntningar, normer och intressen. Det är ett vitt begrepp som påverkas av individens fysiska hälsa och psykologiska tillstånd, nivå av oberoende, sociala förhållanden och relationer till påtagliga händelser i levnadsmiljön”
(WHOQOL, 1995 s 1405 förf. översättning)
Denna definition framhäver att livskvalitet är subjektivt inkluderande såväl positiva som negativa aspekter i livet. Som en följd av den multidimensionella strukturen är
definitionen organiserad i sex domäner: fysisk domän, psykologisk domän, grad av självbestämmande, sociala relationer, omgivning och miljö och andlighet, religion och personlig tro.
Sjukdom har olika innebörd för den som är sjuk och lever med sin sjukdom, inifrånperspektivet (illness), och för den som ser sjukdomen i ett kliniskt eller vetenskapligt sammanhang, utifrånperspektivet (disease)[54]. Samma indelning gör Nordenfelt [55] men kallar det perspektiv som utgår från hela människan i ett sociokulturellt sammanhang för det holistiska perspektivet och det som utgår från vetenskapen för det analytiska eller biologiskt-statiska. Han påtalar vidare att de två perspektiven inte utesluter varandra. Han menar att för att ha en rimlig förståelse av dimensionen hälsa-ohälsa krävs att man utgår från båda perspektiven.
I Nordenfelts fokusering mot det holistiska perspektivet beskrivs människan som en aktiv varelse och hälsa och sjukdom som fenomen som påverkar hans/hennes
handlingsförmåga i socialt kontext. Två förhållanden betonas: för det första, en känsla av välbefinnande (hälsa) och en känsla av lidande (ohälsa); för det andra, förmåga eller oförmåga till handling. En person är enligt Nordenfelt vid hälsa om han/hon under standardomständigheter kan uppnå sina vitala mål. Med ett vitalt mål menas ett
önskemål som kan vara mycket individuellt men som är av vital betydelse för individen.
Han menar vidare att hälsa bidrar till lycka genom att vara en förutsättning för att kunna förverkliga det som är viktigast i livet. Följaktligen kan en person med en diagnostiserad sjukdom uppleva hälsa om möjlighet finns att under standardomständigheter realisera de vitala målen. En person har ohälsa, endast om skadan, sjukdomen eller
funktionsinskränkningen gör människan oförmögen att förverkliga sina mål [56, 57].
3.3 Patientens perspektiv
Vårdtiden för patienter blir idag allt kortare och tiden för möten och samtal med
vårdpersonalen följaktligen begränsad. Det är därför extra viktigt att under en begränsad tid kunna tillgodose patientens behov av information och kommunikation kring de aspekter som patienten bedömer som värdefulla [58]. Ett flertal studier har visat på låg samstämmighet mellan vad patienterna respektive vårdpersonalen anser vara viktigt att få hjälp med i sjukvården [59]. Florin [60] fann att sjuksköterskorna endast identifierat hälften av de problem som patienten själv angivit och detta gällde även svårighetsgrad och betydelse och Velikova [61] fann låg överensstämmelse mellan patientens rapporterade symtom och de som dokumenterats i journalen. Detta visar på ett behov av tillförlitliga metoder för att identifiera problem så att patienter kan få den hjälp de har rätt till och behov av.
3.3.1 Självskattad hälsa – Self-rated health (SRH)
Att ställa en fråga där människor uppmanas att skatta sin hälsa har länge använts i populationsstudier. Det skedde dock en kraftig ökning efter att Mossey och Shapiro 1982 [62] fann att självskattad hälsa var en stark prediktor för mortalitet. Efter detta har ett stort antal studier visat att SRH inte endast predicerar mortalitet utan även predicerar sjuklighet, bräcklighet och behov av vård och omvårdnadsinsatser [63, 64]. Det har blivit uppenbart att värdet är stort av att be människor själva skatta sin hälsa. De flesta studier använder antingen den globala frågan: Hur bedömer Du Ditt allmänna
hälsotillstånd? eller frågan: Hur tycker Du Ditt allmänna hälsotillstånd är i jämförelse med andra i Din egen ålder? Mycket få studier innehåller båda frågorna.
Undén och Elofsson [65] fann i sin studie genom analyser att det fanns en stark koppling mellan ett antal prediktorer och skattningar på självskattad hälsa. De starkaste
sambanden var med fysisk och mental funktionsförmåga och något svagare samband med psykosociala och sociodemografiska faktorer och livsstil. Flera studier har visat att SRH förändras med stigande ålder [66, 67]. Skattningen av den globala frågan visar en sämre skattning med stigande ålder medan den jämförande frågan visar stabil eller lätt ökad skattning. Förklaringen till detta kan dock enligt författarna vara att studierna är små och att bortfallet består av personer med låg självskattad hälsa. Studier som fokuserat på skillnader mellan könen visar att kvinnor skattar sämre hälsa än män men att denna skillnad minskar eller försvinner med stigande ålder [68].
I studier om diagnos och behandling av patienter med yrsel påtalas ofta att yrsel är ett symtom som är svårt att bedöma eftersom det är en upplevelse som är subjektiv och inte kan mätas objektivt [69] [20, 70]. Dessutom visar studier en diskrepans mellan objektiva mätningar av balansförmågan (posturografi) och patienternas beskrivningar av hur de upplever sin balanspåverkan [42, 71]. Detta understryker värdet av att låta patienten med yrsel själv få skatta sin hälsa och att detta dokumenteras.
3.3.2 Upplevelse och hantering av illabefinnande - Illness Constellation Model Upplevelse och hantering av sjukdom och illabefinnande ur den sjukes perspektiv
beskrivs i Illness Constellation Model [72], som fokuserar på hur individen vid sjukdom uppnår välbefinnande i ett socialt sammanhang. Modellen har utvecklats utifrån fem olika studier som visade på stora likheter i sättet att uppleva och hantera sjukdom och
illabefinnande. Modellen har en generaliserande karaktär, då den inte är bunden till någon specifik diagnos. Erfarenheterna av att vara sjuk beskrivs som en process i fyra stadier som inte bara påverkar den som är sjuk utan även den närmaste omgivningen.
Dessa stadier beskriver upplevelsen av sjukdomens följder och kännetecknas av:
osäkerhet, sönderfall, strävan att återvinna sig själv, och att återvinna välbefinnande.
Stadiet av osäkerhet inträder när misstanken uppkommer att någonting inte står rätt till.
Den sjuke lägger märke till symtom och börjar tvivla på att de är normala. Han/hon försöker upprätta gränser för vad som är normalt genom egna men även genom andras erfarenheter. Till slut blir dock osäkerheten så stor att stadiet av sönderfall infinner sig och insikten om behov av medicinsk hjälp inträder. Detta innebär en kris. Kontrollen överlåts till andra, sjukvårdspersonal och familjemedlemmar. Den sjuke upplever en känsla av overklighet och först när den känslan börjar släppa och sjukdomen får en innebörd har det stadium nåtts då man strävar efter att återvinna sig själv. Man börjar hävda sig och önskan att återfå kontrollen och bevara jaget är det viktigaste.
Omgivningen stöder och uppmuntrar och självkänslan återerövras genom eget
ansvarstagande och genom att förlorade funktioner kan återupprättas. Genom att sätta upp mål och lyckas uppnå dem upplevs känslan av kontroll och hoppet om
tillfrisknande. Först när man återfått kontrollen över sig själv inträder stadiet att återvinna välbefinnande. Först nu har individen anpassat sig till en förändrad funktionsnivå och/eller de gränser som sjukdomen sätter [72].
3.4 Salutogenetiskt perspektiv
Antonovsky [73] går ett steg vidare och ställer frågan varför en del människor trots mycket stora påfrestningar ändå förblir friska dvs. det salutogenetiska perspektivet.
Detta perspektiv fokuserar på hälsans ursprung där hälsa ses som en resurs för individen och poängterar betydelse av subjektiva värderingar [74]. Det salutogenetiska
perspektivet ser inte hälsa och sjukdom som två helt åtskilda väsen utan som två poler på ett kontinuum. Han anser att vi rör oss kontinuerligt mellan dessa poler hälsa (ease) och ohälsa (disease) under hela vår levnad och menar att vi alltid har någon form av hälsa även vid mycket svår sjukdom. En individs sociala, historiska och kulturella miljö, de generella motståndsresurser (t.ex. materiel standard, kunskap, identitet, socialt stöd, religion m.fl.) som finns tillgängliga och förståelsen av genomgångna livserfarenheter bygger tillsammans upp känslan av sammanhang (KASAM) som är den faktor som avgör var på kontinuumet en individ befinner sig.
Antonovsky analyserade data från djupintervjuer med personer där frågan var hur de såg på sina liv. Personerna var sinsemellan mycket olika men hade två saker gemensamt: de hade upplevt ett svårt trauma och ansågs ha klarat av det anmärkningsvärt bra. Hos dem som bedömdes ha en hög KASAM framträdde tre teman, begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet, som anses vara de tre centrala komponenterna.
Begriplighet är den kognitiva komponenten. En människa med hög känsla av begriplighet förväntar sig att de stimuli som hon kommer att möta i framtiden är förutsägbara och om dessa kommer som överraskningar går de att ordna och förklara.
Livets skeenden upplevs som erfarenheter som man kan handskas med och utmaningar som man kan möta.
Hanterbarhet är beteendekomponenten. Den kan formellt definieras som de resurser, som man upplever finns till förfogande för att möta de krav man ställs inför. Har man en
hög känsla av hanterbarhet känner man sig inte som ett offer för omständigheter – olyckliga saker händer och när så sker reder man ut dem.
Meningsfullhet är den motiverande komponenten. Personer med hög KASAM ser områden i livet som viktiga och värda att engagera sig i. Utmaningar välkomnas och ses inte som bördor utan har betydelse såväl känslomässigt som kognitivt.
Meningsfullheten anses som den mest centrala komponenten eftersom den ger
motivation till att söka lösningar på stressfulla situationer. Samtidigt anser Antonovsky att begriplighet är en förutsättning för både meningsfullhet och hanterbarhet.
Definitionen av känsla av sammanhang är enligt Antonovsky [73]:
”Känslan av sammanhang (KASAM) är en global hållning som uttrycker i vilken utsträckning man har en genomträngande och varaktig men dynamisk känsla av tillit och att (1) de stimuli som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade,
förutsägbara och begripliga, (2) de resurser som krävs för att man skall kunna möta de krav som dessa stimuli ställer på en finns tillgängliga, och (3) dessa krav är utmaningar, värda investeringar och
engagemang” (Antonovsky, 1991, s41)
KASAM utvecklas under barndoms- och ungdomsåren till att vara ett stabilt
karaktärsdrag som i vuxen ålder endast visar mindre förändringar vid speciellt stressfulla livshändelser. En hög KASAM anses vara grunden för lyckad bearbetning (coping) av ett stressutlöst spänningstillstånd som i vissa sammanhang t.o.m. anses kunna vara hälsobefrämjande och inte enbart sjukdomsframkallande. Själva begreppet KASAM värderar inte specifika strategier för stresshantering (coping) utan anses spegla en individs förutsättningar att bemästra situationer som upplevs svåra. Kunskap om varför vissa människor kan påverka sin hälsa i positiv riktning medan andra saknar denna förmåga, skulle kunna bidraga till en bättre beredskap i olika omvårdnadssammanhang.
Antonovsky betonar också att sjuksköterskor är en professionell yrkesgrupp som han ser som lämpliga användare av det frågeformulär som arbetats fram för att mäta
begreppet KASAM. Detta skulle öka möjligheten till att ge en bättre omvårdnad som är anpassad till varje patients individuella behov och förmåga.
3.5 Hälsa och livskvalitet ur ett omvårdnadsperspektiv
3.5.1 Teori som stöd för praktisk verksamhet
King [75, 76] definierar hälsa och livskvalitet som ett dynamiskt tillstånd hos en individ i vilket förändring är en konstant och oavbruten process. Detta tillstånd medför en ständig anpassning till stress och ett behov av optimalt användande av resurser för att uppnå ett fullvärdigt leverne. Hälsonivån hänger samman med harmoni och balans i individens omgivning [77] .
Hennes syn på omvårdnad är inriktad på holism, dvs. en total människa som interagerar med en annan total människa i en specifik situation. Sjuksköterskan är ansvarig för att inleda en relation till patienten men i omvårdnaden är processen ömsesidig målsättning.
Kings omvårdnadsteori består av en begreppsram, personliga, mellanmänskliga och sociala system och måluppfyllelse.
King fann efter genomgång av litteratur att följande begrepp hade relevans för omvårdnaden och dess praktiska verksamhet: auktoritet, beslutsfattande, interaktion, kommunikation, kroppsuppfattning, makt, organisation, perception, revir, roll, själv, status, stress, tid, tillväxt och utveckling och transaktion.
Hon anser vidare att hälsobetingade företeelser i samband med omvårdnad kan sammanföras i tre dynamiskt samverkande system:
Det personliga systemet som omfattar hur människan ser på sig själv t.ex.
självuppfattning om sina egenskaper, kroppsupplevelse, psykisk mognad, integritet och perception.
Det mellanmänskliga systemet som omfattar upplevelse av varandra och situationen, handling och samspel mellan människor dvs. förutsättningar för uppnåelse av det gemensamma målet.
Det sociala systemet som omfattar patientens totala omgivning, på sjukhuset eller i hemmet. En sjuksköterska som arbetar med individer eller grupper inom det sociala systemet måste vara uppmärksam på systemets påverkan och eventuella brister och ta hänsyn till detta när mål och omvårdnadsprogram planeras.
I måluppfyllelsen är det mellanmänskliga systemet i fokus. Det är vad sjuksköterskan gör med och för patienten som är avgörande för måluppfyllelsen och som utgör skillnaden mellan omvårdnad och andra professioner. De olika begreppen är alla aktuella vid interaktioner mellan människor och följaktligen tillämpbara inom vilket som helst av de tre samverkande systemen. King fäster också stor vikt vid att patienten är delaktig i omvårdnadsprocessens alla faser (Goal-Oriented Nursing Record).
Sjuksköterskans uppgift är att hjälpa patienten att möta sina mänskliga behov och klara av det dagliga livets aktiviteter så att hon/han uppnår hälsa eller anpassar sig till ohälsa [77].
4 PROBLEMFORMULERING
Yrsel och balansbesvär är svåra att mäta och värdet av en omfattande anamnes och statusbedömning är en förutsättning för att ställa rätt diagnos och ge adekvat vård och behandling. Hälsa och livskvalitet är omfattande begrepp som varit föremål för många olika definitioner. Begreppet handikapp har ersatts med begreppet hälsa. Värdet av att låta patienten själv skatta sin hälsa och patientens egen värdering av livskvalitet och måluppfyllelse är central. Det saknas dock studier där patienterna själva fått skatta sin hälsa, sina yrselbesvär, sina såväl sjukdomsspecifika som generella
funktionsinskränkningar, sin oro och ångest och sin förmåga att hantera sin livssituation.
Förmågan till hälsa ses som en resurs och kunskapen om varför vissa människor kan påverka sin hälsa i positiv riktning kan förhoppningsvis bidra till förbättrad vård och stöd till egenvård i olika omvårdnadssammanhang.
5 SYFTE
Det övergripande syftet med denna avhandling är att karaktärisera och möjliggöra bedömning av självskattad hälsa och livskvalitet hos patienter med yrsel för att kunna erbjuda god omvårdnad och rehabilitering.
De specifika frågeställningarna är:
Hur ser förekomsten av yrsel ut i en befolkningsgrupp?
Är förekomst av yrsel relaterat till självskattad hälsa?
Hur beskriver patienter med öronrelaterad yrsel sin tillvaro?
Hur upplever patienter med öronrelaterad yrsel symtom, handikapp, emotionellt välbefinnande och fysisk, psykisk och social funktionsförmåga?
Påverkar demografiska data, sjukdomskaraktäristiska och känsla av sammanhang upplevelsen av fysisk, psykisk och social funktionsförmåga?
Hur förhåller sig patienternas skattning av känsla av sammanhang och funktionsförmåga i jämförelse med en frisk population och andra patientgrupper?
6 MATERIAL OCH METOD
6.1 Design
Denna avhandling baseras på fyra delarbeten.
Delarbete I är av epidemiologisk karaktär. Delarbete II har explorativ karaktär och kvalitativ ansats. Delarbete III och IV är beskrivande och prediktiva. Resultatet av delarbete II har legat till grund för val av de frågeformulär som används i delarbetena III och IV.
6.2 Etiska aspekter
Etiskt tillstånd till delarbete I och till delarbete III och IV har medgivits av Karolinska Sjukhusets etiska kommitté Dnr 94-289 respektive Dnr.96-020. Materialet till
intervjustudien, delarbete II, inhämtades under år 1996. Ingen ansökan skickades in till etikkommittén eftersom arbetet påbörjades som ett studentarbete och det var vid den tiden inte praxis att dessa studier genomgick etisk bedömning. Studien godkändes av ansvarig verksamhetschef. Informationen till deltagarna underströk frivillighet och rätten att avbryta intervjun och konfidentialitet garanterades.
6.3 Deltagare
Avhandlingen består av tre olika undersökningsgrupper samt fem referensgrupper.
6.3.1 Delarbete I
Undersökningsgruppen bestod av ett slumpmässigt stratifierat urval av 4200 personer i åldern 18 år och äldre och som var boende inom Stockholms nordvästra
sjukvårdsområde 1997. Urvalet har stratifierats efter kommun och omfattar 600 personer från var och en av de kommuner som ingår i området, Upplands Väsby, Upplands Bro, Sigtuna, Sollentuna, Sundbyberg, Järfälla och Solna.
Befolkningsenkäten besvarades av 2547 personer (61 %) som fördelades i följande åldersgrupper:
Åldersgrupp <40 år 425 män och 554 kvinnor Åldersgrupp 41-65 år 523 män och 596 kvinnor Åldersgrupp ≥66 år 199 män och 250 kvinnor 6.3.2 Delarbete II
Tio patienter (4 män, 6 kvinnor) har intervjuats om konsekvenserna av att leva med yrsel. Patienterna valdes selektivt ut av en specialist i otoneurologi och kriterierna var:
- erfarenhet (minst tre månader) av perifer yrselsjukdom i aktivt skede och inga andra kända diagnoser
- vara i yrkesverksam ålder
- stor villighet och förmåga att beskriva sina erfarenheter av yrsel
Patienterna som deltog var mellan 24-62 år. Nio av dessa var sammanboende. Sex patienter arbetade heltid, en patient deltid och tre var sjukskrivna p.g.a. yrsel.
Durationen av yrselbesvären hos patienterna varierade mellan 4 månader och 30 år.
6.3.3 Delarbete III och IV
Ett hundra konsekutiva patienter som sökte behandling på balansmottagningen på Karolinska Sjukhuset under år 1996 tillfrågades om deltagande.
Inklusionskriterierna var:
- en diagnostiserad öronrelaterad yrsel konstaterad av en specialist i otoneurologi - antingen minst tre spontana yrselattacker under det sista året
- eller konstant ostadighet under minst 75 % av vaken tid det sista halvåret - ingen specifik behandling för yrsel under det sista året
- ingen pågående psykiatrisk eller psykofarmakologisk behandling - kunskaper i svenska språket och fysisk och mental förmåga att besvara
frågeformulär
Patienternas demografiska data presenteras i Tabell I.
Tabell 1. Demografiska data på patienterna i delarbete III och IV. Antal och procent är angivna.
Män Kvinnor Totalt
Variabler (n=36) (n=63) (n=99)
n (%) n (%) n (%)
Arbetssituation
Förvärvsarbetande 21 (58) 31 (49) 52 (53)
Pensionärer 10 (28) 23 (37) 33 (33)
Arbetslösa 3 (8) 4 (6) 7 (7)
Sjukskrivna 2 (6) 3 (5) 5 (5)
Studerande 0 (0) 2 (3) 2 (2)
Social situation
Gifta/sammanboende 33 (92) 48 (76) 81 (82)
Ensamboende 3 (8) 15 (24) 18 (18)
Utbildninga
Grundskola 19 (54) 35 (55) 54 (56)
Gymnasium 7 (20) 15 (24) 22 (22)
Universitet/Högskola 9 (26) 13 (21) 22 (22)
Pågående behandling
Läkemedel 10 (28) 25 (40) 35 (35)
Sjukgymnastik 1 (3) 1 (1) 2 (2)
Ingen behandling 25 (69) 37 (59) 62 (63)
a En patient besvarade ej frågan
6.3.4 Referensgrupper
Patienternas skattning av funktionellt hälsostatus Sickness Impact Profile (SIP) (Delarbete III) har jämförts med en slumpmässigt utvald referensgrupp [78] från
Stockholms läns landsting (n=145) och tre patientgrupper; patienter [79] som opererats i munhåla och svalg (n=42), patienter [80] med kronisk njursjukdom i predialytiskt stadium (n=33) och en grupp kvinnor (n=147) med reumatiska sjukdomar [81].
Yrselpatienternas skattning av KASAM (Delarbete IV) har jämförts med skattningen från en slumpmässigt utvald referensgrupp [82] från Stockholms läns landsting (n=235).
6.4 Frågeformulär
6.4.1 Delarbete I
Undersökningsgruppen i delarbete I erbjöds besvara en enkät som var konstruerad för att mäta befolkningens hälsa ur ett så brett perspektiv som möjligt med frågor om hälsa, sjukvårdsutnyttjande, kronisk sjukdom och besvär, livsstil, psykosociala faktorer och livskvalitet.
Denna befolkningsenkät utökades med följande sex frågor om yrsel och balansproblem med svarsalternativen Ja eller Nej.
1. Har Du haft yrsel eller balansbesvär under det senaste året?
2. Upplever Du att Du själv eller rummet snurrar?
3. Har Du samtidigt hörselpåverkan och öronsus?
4. Upplever Du ostadighet utan snurrkänsla?
5. Har Du ramlat på grund av yrseln?
6. Kan Du bli yr när Du lägger Dig ned?
Från befolkningsenkäten bearbetades även frågorna:
1. Självskattad hälsa (SRH) som mättes med följande två frågor;
Hur bedömer Du Ditt allmänna hälsotillstånd?
Svaren redovisas efter indelning i tre alternativ Mycket bra/Ganska bra, Varken bra eller dåligt och Ganska dåligt/Dåligt
Hur tycker Du Ditt allmänna hälsotillstånd är jämfört med andra i Din egen ålder?
Svaren redovisas efter indelning i tre alternativ: Mycket bättre/Något bättre, Varken bättre eller sämre, Något sämre/Mycket sämre
2. Tillfredsställelse med livssituation mättes med Gothenburg Quality of Life Instrument (GQL) [83] där individerna ombads markera på en sjugradig skala, från mycket dåligt (1) till alldeles utmärkt kunde inte vara bättre (7), hur tillfredsställd man var med sin situation i följande 16 avseenden:
hem- och familjesituation, bostad, arbetssituation, ekonomi, hälsa, fritid, hörsel, syn, minne, kondition, aptit, humör energi, tålamod, självförtroende och sömn
3. Skattning av mentalt välbefinnande mättes med följande fråga som besvarades med Ja eller Nej:
Lider Du av ångest, oro eller depression som gör att Du inte kan eller måste anstränga Dig för att umgås med andra?
6.4.2 Delarbete III och IV
I delarbete III och IV har patienterna tillfrågats om de har nedsatt hörsel. Medicinska data såsom duration av yrselsymtom och eventuell behandling har hämtats från patienternas journaler.
Fem frågeformulär har använts för att belysa yrselsymtom, handikapp, funktionell förmåga, ångest och depression och känsla av sammanhang.
1. Vertigo Symptom Scale (VSS) (bilaga I) är utarbetad av Lucy Yardley [42] och har prövats på patientgrupper i England och Mexico och har visat reliabilitet och validitet [42, 84]. VSS som översatts till svenska av författarna innehåller 31 frågor som ger möjlighet att beskriva såväl själva yrseln, inklusive frekvens och duration, som
relaterande symtom t.ex. illamående, svettningar, tecken på oro och somatisering. VSS är därför uppdelat på två skalor, Vertigo Severity Scale (16 frågor) och Somatic Anxiety Scale (15 frågor). Frekvensen av varje symtom graderas på en skala från 0 poäng
(aldrig), 1 poäng (1-3ggr på ett år), 2 poäng (4-12ggr på ett år), 3 poäng (>1 gång/månad) till 4 poäng (>1 gång i veckan).
Tre frågor i Vertigo Sympton Scale belyser själva yrseln, nämligen om man har en känsla av att omgivningen snurrar eller rör sig, en känsla av vimmelkantighet eller en känsla av ostadighet. Dessa tre frågor har fyra underfrågor om duration: mindre än 2 minuter, mindre än 1 timme, mer än 1 timme och hela dagen. Var och en av dessa frågor besvarades även utifrån frekvens, från 0 poäng (aldrig) till 4 poäng (>1 gång i veckan).
För att kunna analysera dessa tre frågor inklusive underfrågor med hänsyn till såväl frekvens som duration genomfördes en faktoranalys som visade att den bästa indelningen var efter duration kort, medium och lång. Detta är en förändring i förhållande till originalskalan. I denna studie bildar Vertigo Severity Scale tre underskalor för durationen, kort, medium respektive lång och de resterande frågorna analyseras separat. Tillägg av två egna frågor (nr 23 och 24 i VSS, bilaga 1) som är baserade på klinisk erfarenhet av yrselsymtom gjordes.
Svaren redovisas efter indelning i aldrig (0 poäng), mindre frekvent (1 och 2 poäng) och mer frekvent (3 och 4 poäng).
Somatic Anxiety Scale har använts i sin originalform som en total skala. Den innehåller frågor om somatiska symtom såsom hjärtklappning, svettningar, huvudvärk, syn- och koncentrationsstörningar m.m. De erhållna värdena kan variera mellan 0 och 60, ju högre värde desto fler symtom och frekventare besvär.
Formuläret kompletterades med en sista öppen fråga där patienterna uppmanades att uppge i rangordning vilka fem symtom som var svårast att leva med.
I Vertigo Severity Scale var Cronbach´s alpha för kort, medium och lång duration 0.77, 0.80 och 0.79 och för Somatic Anxiety Scale 0.86.
2. Vertigo Handicap Questionaire (VHQ) (bilaga II) är också utarbetat av Lucy Yardley [43] och har visat reliabilitet och validitet. VHQ består av 25 påståenden om vanligt förekommande psykosociala konsekvenser av yrsel. Majoriteten av frågorna berör restriktioner och avbrott i fysiska och sociala aktiviteter men bedömer även
känslomässiga upplevelser och behov av stöd. Inskränkningarnas omfattning bedöms på en skala från 0 poäng (aldrig), 1 poäng (någon gång), 2 poäng (ibland), 3 poäng (ofta) till 4 poäng (alltid). De erhållna värdena kan tillsammans variera mellan 0 och 100, ju högre värde desto fler handikapp och frekventare förekomst. I denna avhandling
redovisas totalpoängen och svaren på de enskilda påståendena i aldrig (0 poäng), mindre frekvent (1 och 2 poäng) och mer frekvent (3 och 4 poäng).
Formuläret har översatts till svenska av författarna med ett tillägg på fyra frågor (nr 26- 29 i VHQ, bilaga II) baserade på informationen från intervjuerna.
Även detta formulär kompletterades med en sista öppen fråga där patienterna
uppmanades att i rangordning uppge vilka fem handikapp som var svårast att leva med.
I denna studie var Cronbach´s alpha 0.84.
3. Sickness Impact Profile (SIP) är utarbetat i USA [85] och mäter subjektiv värdering av sjukdomssituationen utifrån funktionell fysisk, psykisk och social förmåga.
Frågeformuläret består av 136 påståenden uppdelade i 12 delskalor. Poängen från tre av dessa skalor (gång, personlig skötsel och rörlighet) läggs samman till en fysisk
dimension och fyra skalor (psykisk balans, social interaktion, uppmärksamhet och koncentration) bildar en psykosocial dimension. De resterande skalorna sömn/vila, hemarbete, arbete, fritid/rekreation, och ätvanor är egna delskalor. Patienterna uppmanas markera endast de påståenden som överensstämmer med det nuvarande hälsotillståndet.
Varje påstående har fastställda viktade poäng som summeras och divideras med den totala möjliga SIP-poängen på varje skala. En poängsumma för varje delskala och en total poängsumma erhålles uttryckt i procent av den totala summan av möjlig
dysfunktion. Ingen upplevd dysfunktion motsvarar 0 poäng och ju större upplevd dysfunktion desto högre poäng. Mer än 10 poäng har godtyckligt föreslagits betyda en dysfunktion av klinisk betydelse [86]. SIP formuläret har använts på ett flertal
patientgrupper och har visat reliabilitet, validitet och känslighet för förändringar i patienternas funktionella status [81, 85]
4. Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) [87] anses speciellt lämpligt att använda för att mäta psykisk ångest och depression hos fysiskt sjuka patienter. Fysiska symtom på ångest och depression såsom t.ex. hjärtklappning, aptitlöshet och yrsel finns inte med då dessa kan vara orsakade av den somatiska sjukdomen. HAD består av totalt 14 frågor, sju mäter ångest och sju mäter depression. Graden av ångest och depression bedöms från 0 till 3 utifrån fyra olika svarsalternativ individuellt anpassade till
respektive fråga. Ju högre poäng som uppnås desto mer ångest respektive depression.
Totalsumman för ångest respektive depression kan variera från 0 till 21 poäng.
Konstruktörerna av skalan rekommenderar brytpunkter på ≥11 poäng som tecken på fall av ångest respektive depression och ≥8 poäng för att identifiera möjliga fall av ångest och depression.
HAD har använts på flera olika patientgrupper och har visat reliabilitet och validitet.
Formuläret har även visat känslighet för förändringar under sjukdomsförloppet och för behandling med psykoterapi och psykofarmakologi [88].
Cronbach`s alpha var i denna studie 0.85 för ångest och 0.78 för depression.
5. SOC-formuläret (Sense of Coherence Scale) är utarbetat av Antonovsky [89]. Den svenska versionen benämns KASAM och mäter en individs känsla av sammanhang vilket anses återspegla individens förmåga att hantera stressfulla situationer. KASAM- formuläret som använts i denna studie innehåller 13 frågor, 5 frågor för begriplighet, 4 frågor för meningsfullhet och 4 frågor för hanterbarhet. Ett exempel på en fråga är: ”Har Du känslan av att vara i en obekant situation utan att veta vad Du skall göra?” Skalan i
och mycket ofta) och där varje svar är graderat 1-7. Respondenten uppmanas välja den siffra som bäst motsvarar vad han/hon känner. Den summerade poängen på skalan kan variera mellan 13 och 91, ju högre poäng desto starkare känsla av sammanhang. Detta formulär har använts på flera patientgrupper och visat god reliabilitet och validitet [90, 91].
Deltagarna i denna studie delades efter skattningen på formuläret in i tre grupper som representerar svag KASAM, (n=22) 35-60 poäng, moderat KASAM, (n=33) 61-75 poäng och stark KASAM, (n=44) 76-91 poäng. Indelningen gjordes arbiträrt baserat på erfarenhet från andra studier )ref).
Cronbach`s alpha i denna studie var 0.85.
6.5 Intervjuer
6.5.1 Delarbete II
Intervjuerna i delarbete II var helt öppna och inleddes med att patienterna ombads att berätta hur det var att leva med yrsel. Samtliga ställde sig positiva till att intervjun spelades in på band och samtliga hade fått välja lokal för intervjun. Inga anteckningar fördes under intervjun och inga fasta frågor ställdes utan endast ett fåtal stödfrågor för att föra intervjun framåt t.ex. Vad gjorde du då? Hur kändes det? Intervjun
transkriberades därefter i sin helhet. Att samma person såväl intervjuade som
transkriberade intervjuerna ökade möjligheten till att i senare intervjuer verifiera och fördjupa vad som uppfattades som betydande. Efter tio intervjuer upplevdes mättnad d.v.s. ingen ny information tillkom.
6.6 Dataanalys
6.6.1 Kvalitativ bearbetning Delarbete II
Att parallellt samla in och analysera data ger stor förtrolighet med materialet [92].
Förfarandet var inspirerat av Grounded Theory även om genomförandet inte varit så strukturerat som i originalmetoden och inte heller följt någon praktisk litteratur för genomförande av konstant jämförande analys [93].
Efter att intervjumaterialet lästs upprepade gånger i sin helhet urskiljdes gemensamma upplevelser men även skillnader i hur patienterna såg på sin situation av att leva med yrsel [94]. Redovisningen av resultatet har därefter baserats på mönster, processer, interaktioner och strategier som framkom under intervjuerna och som med hjälp av koder och kategorier fått bilda teman. För att stärka trovärdigheten diskuterades resultatet av intervjuerna med ett flertal patienter med yrsel och med personal som arbetar med denna patientgrupp.
6.6.2 Statistisk bearbetning av Delarbetena I, III och IV
I delstudie I har Chi 2-test eller Student´s t-test använts för analyser mellan män och kvinnor och för analyser mellan personer med respektive utan yrsel.
Parametriska metoder har använts genomgående i delarbete III och IV eftersom de skalor och statistiska analyser som använts är baserade på dessa metoder. Att använda
sig av parametriska metoder på ordinal datanivå kan diskuteras men enligt Polit &
Hungler [95] är detta att föredraga såvitt inte materialet är extremt snedfördelat vilket inte var fallet i denna studie.
I delarbete III används faktoranalys för att finna den bästa indelningen av
yrselsymtomen och regressionsanalys för att kunna förklara korrelationen mellan olika variabler.
I delarbete IV används variansanalys (ANOVA) med efterföljande Bonferroni-Dunn - test för att bedöma skillnaden mellan KASAM grupperna.
Student´s t-test har använts för analyser mellan män och kvinnor och för analyser mellan patient- och referensgrupper. Frågeformulärens interna homogenitet har genomgående testats med Cronbach´s alpha koefficient.
Svaren på frågorna om livskvalitet (GQL) i delstudie I och svaren på frågeformulären SIP i delarbete III och KASAM i delarbete IV I visade på statistisk signifikant skillnad mellan personer med respektive utan yrsel. För att bedöma styrkan i skillnaden
beräknades även effektstorleken enligt Cohen som definierar en effektstorlek som 0.20 som liten, 0.50 som måttlig och ≥ 0.8 som stor [96].
7 RESULTAT
7.1 DELARBETE I
Den totala förekomsten av yrsel och balansbesvär under det senaste året i
befolkningsenkäten var 21 % och fördelningen mellan könen var 14 % hos männen och 27 % hos kvinnorna. Vid indelning i tre åldersgrupper < 40 år, 41-65 år och ≥ 66 år var frekvensen bland männen 11 %, 14 % och 37 % d.v.s. en högre frekvens med stigande ålder. Förekomsten bland kvinnorna var 28 %, 22 % och 34 %, högst i den äldsta gruppen och näst högst i den yngsta gruppen.
Fördelningen av svaren på frågorna om olika yrsel och balanssymtom hos män och kvinnor fördelade i de tre åldersgrupperna redovisas i Tabell 2.
Signifikant (p<0.001) fler kvinnor än män upplevde karusellyrsel d.v.s. att de själva eller omgivningen snurrar och 24 % av männen och 22 % av kvinnorna upplevde samtidigt hörselnedsättning och öronsus. Upplevelsen av ostadighet var procentuellt lika hos män och kvinnor och även antalet personer som ramlat på grund av yrsel. Att bli yr när man lägger sig ned angavs av signifikant (p<0.001) fler kvinnor än män.
På frågan Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? skattade signifikant (p<0.001) färre män och kvinnor med yrsel hälsan som mycket/ ganska bra. Signifikant (p<0.001) fler skattade hälsan som varken bra eller dålig och ganska dålig/mycket dålig.
I skattningen av hälsa jämfört med andra i samma ålder (Tabell 3) visade det sig att signifikant (p<0.001) färre skattade hälsan som mycket bra/något bättre och signifikant (p<0.001) fler skattade hälsan som något sämre/mycket sämre.
På skattningen av (GQL) hur tillfredsställd man var med arbetssituation, hälsa, fritid, hörsel, syn, minne, kondition, aptit, humör, energi, tålamod, självförtroende och sömn skattade såväl män som kvinnor med yrsel signifikant (p<0.001) sämre tillfredsställelse än personer utan yrsel. Tillfredsställelsen med hem och familjesituation och ekonomi skattades även signifikant sämre av personer med yrsel, p<0.001 för kvinnorna och p<0.01 för männen. På skattningen av hur tillfredsställd man var med sin
bostadssituation erhölls ingen statistisk skillnad mellan män med respektive utan yrsel.
Kvinnorna med yrsel skattade däremot statistiskt (p<0.001) signifikant sämre tillfredsställelse med sin bostad än kvinnor utan yrsel.
I denna avhandling utfördes även en beräkning av styrkan i skillnaden mellan
skattningarna hos personer med respektive utan yrsel. Hos männen var skillnaden stark
> 0.8 i skattningen av hälsa, och måttlig > 0.5 i skattningen av arbetssituation, minne, kondition, aptit, humör, energi, tålamod och sömn. Hos kvinnorna erhölls måttlig skillnad > 0.5 i skattningen av arbetssituation, hälsa, syn, humör, energi och sömn.
Arton procent av männen och 14 % av kvinnorna med yrsel angav att de led av ångest, oro eller depression som gjorde att inte kunde eller måste anstränga sig för att umgås med andra. Motsvarande procent bland män och kvinnor utan yrsel var 3 % respektive 5
%. Skillnaden var statistiskt signifikant (p<0.001) för såväl män som kvinnor.
Tabell 2. Fördelningen av svaren på frågor om olika yrsel och balanssymtom hos män (n=164) och kvinnor (n=373) fördelade på tre åldersgrupper. Varje person kan ange mer än ett symtom.
Fråga Män
(n=164)
Kvinnor (n=373)
Totalt (n=537) n (%) n (%) n (%) Upplever Du att Du själv eller rummet snurrar?
Totalt 55 (34) 189 (51) *** 244 (45)
åldersgrupp < 40 41-65 ≥ 66
16 (29) 28 (51) 11 (20)
91 (48) 67 (35) 31 (17)
107 (20) 95 (18) 42 (8)
Har Du samtidigt hörselpåverkan och öronsus?
Totalt 39 (24) 77 (21) ns 116 (22)
åldersgrupp < 40 41-65 ≥ 66
8 (21) 17 (33) 14 (46)
22 (28) 29 (38) 26 (34)
30 (6) 46 (9) 40 (7) Upplever Du ostadighet utan snurrkänsla?
Totalt 72 (44) 162 (43) ns 234 (44)
åldersgrupp < 40 41-65 ≥ 66
15 (21) 36 (50) 21 (29)
57 (35) 57 (35) 48 (30)
72 (13) 93 (17) 69 (13)
Har Du ramlat på grund av yrseln?
Totalt 24 (15) 58 (16) ns 82 (15)
åldersgrupp < 40 41-65 ≥ 66
3 (12) 10 (42) 11 (46)
26 (45) 12 (21) 20 (34)
29 (5) 22 (4) 31 (6) Kan Du bli yr när Du lägger Dig ned?
Totalt 26 (16) 101 (27) *** 127 (24)
åldersgrupp < 40 41-65 ≥ 66
3 (12) 16 (61) 7 (27)
31 (31) 41 (41) 29 (28)
34 (6) 57 (11) 36 (7) ns = ej signifikant, ∗∗∗ p < 0.001
Tabell 3. Uppfattningen av självskattad hälsa (SRH) hos män och kvinnor med yrsel och balansbesvär i jämförelse med andra i samma ålder. Antal och procent anges.
Män Kvinnor Fråga Ingen yrsel Yrsel Ingen yrsel Yrsel
(n = 955) n %
(n = 164) n %
(n = 1007) n %
(n = 368) n % Hur tycker Du Ditt allmänna hälsotillstånd är i jämförelse med andra i Din egen ålder?
Mycket/något bättre 472 50 49 30 *** 431 43 96 26 ***
Varken bättre eller sämre 415 43 73 44 ns
489 48 195 53 ns Något/mycket sämre 68 7 42 26 *** 87 9 77 21 ***
∗∗∗= p < 0.001
7.2 DELARBETE II
De tio patienter som intervjuades om hur det är att leva med yrsel beskrev ett mönster som starkt betonade en känsla av utsatthet och sårbarhet, en känsla av att alltid vara trött, både psykiskt och fysiskt och en känsla av ständig osäkerhet om hur mycket yrseln kan komma att inkräkta på det dagliga livet. Tillvaron beskrevs som ”påtvingat inskränkt”
eftersom de ”aldrig kan göra något förutsättningslöst” utan alltid måste vara
uppmärksamma på faror och risker. Yrseln upplevdes som en ”oinbjuden gäst” som gjorde att de inte kunde vara sig själva, ”den tar kål på ens personlighet”.
Patienternas beskrivningar pendlade mellan att se sig som sjuka eller inte sjuka.
Samtliga försökte i det längsta vara kvar i sin yrkesfunktion. Behovet av möjlighet till flexibilitet i arbetet både vad gäller tid och arbetsuppgifter uttrycktes som en
nödvändighet.
Konsekvenserna av yrseln ledde till ett behov av ständig anpassning, planering och handlingsberedskap i det dagliga livet. I det längsta försökte patienterna klara sig själva men beroendet av familj, arbetskamrater och andra var en nödvändighet ”man behöver det här stödet från en annan människa hela tiden för att komma ut, träffa vänner, ja över huvud taget leva ett socialt liv”. Även om familj och vänner beskrevs som att vara förstående uttrycktes en känsla av att dessa både förstår och inte förstår.
Patienterna beskrev att de trots stora ansträngningar utvecklade ett undvikande beteende och även var tvungna att helt avstå från mycket av det som sätter guldkant på tillvaron vilket följande citat illustrerar: ”det har varit så svårt att lägga av med allt som jag velat göra – saknar enormt att komma ur – arbetskamrater, jobbet, ens liv, - jaa !”
Patienterna uttryckte ett starkt behov av bekräftelse dvs. att bli bemötta med respekt, intresse, förståelse och kunskap både från vårdpersonal och medmänniskor.
Samtliga påtalade att det många gånger var svårt men oerhört viktigt att ”hamna rätt” i sjukvården för att bli ordentligt undersökt, att få någon form av diagnos och en
legitimering av att det inte bara var inbillning.
