Kiruna Kommun

$QPlODQRPXSSOlJJQLQJDYDYIDOO

nWHUYLQQLQJDYDYIDOOI|UDQOlJJQLQJVlQGDPnO

Sid 1 (3)

Anmälan enligt 9 kap 6 § miljöbalken och 29 kap miljöprövningsförordningen (2013:251). Kod 90.141 Återvinning av avfall för anläggningsändamål.

Fastighetsbeteckning*

Permanent upplag Tillfälligt upplag, fr.o.m. datum - t.o.m. datum ………...

7LGVSHULRG_*

Eventuell planerad återanvändning Hur ska avfallet användas?*

Nuvarande markanvändning*

Ja Nej

1lUKHWWLOOERVWlGHU*

Ja Nej

1lUKHWWLOOYDWWHQGUDJ*

Ja Nej

1lUKHWWLOOYDWWHQWlNWVN\GGVRPUnGH* Ja Nej

6WUDQGVN\GGSnSODWVHQ*

Risk för störningar i form av buller, damm eller föroreningar av mark eller vatten*

Rutiner för kontroll, dokumentation och dylikt*

Tidplan för åtgärden*

)DVWLJKHW

* = Obligatorisk uppgift

7\SDYDYIDOO  $YIDOOVNRG  0lQJG  $YIDOOHWVXUVSUXQJ  -RUGDUWPDUNW\S 

$YIDOOVW\S*

Hur uppfylls de allmänna hänsynsreglerna i 2 kap Miljöbalken?*

Möjliga föroreningar i avfallet och risker med avfallet/upplaget, riskbedömning*

+DUSURYHUWDJLWVSnDYIDOOHW"

Ja, bifoga provtagnings-/analysresultat

Nej, beskriv varför det inte är gjort ………..

Kiruna Kommun

Miljö- och byggnadsförvaltningen, 981 85 Kiruna

Blanketten fortsätter på nästa sida.

Sid 2 (3)

.RQWDNWSHUVRQ(om anmälaren är ett företag)

Telefon (även riktnummer)*

Förnamn*

Organisationsnummer*

Telefon (även riktnummer)*

Postadress*

Postort*

E-postadress*

8WI|UDUHHQWUHSUHQ|U(om annan än anmälaren)

Postnummer*

Företag*

Organisations-/personnummer*

Telefon (även riktnummer)*

Postadress*

Postort*

E-postadress*

0DUNlJDUH (om annan än anmälaren)

Postnummer*

Företagsnamn eller personnamn*

E-postadress*

Efternamn*

)DNWXUDDGUHVVRFKIDNWXUDUHIHUHQV

Organisations-/personnummer*

Telefon (även riktnummer)*

Postadress*

Postort*

E-postadress*

$QPlODUHXSSGUDJVJLYDUH

Postnummer*

Företagsnamn eller personnamn*

Kiruna Kommun

Miljökontoret använder i första hand e-post vid kontakt. Kryssa i hur du vill bli kontaktad.*

E-post Post

Blanketten fortsätter på nästa sida.

Sid 3 (3)

En avgift tas ut för handläggning av anmälan. Den är baserad på av kommunen fastställd taxa.

8QGHUVNULIW

Datum och anmälarens underskrift* Namnförtydligande*

%LODJRU

Skiss över hur området kommer att se ut efter att anläggningsarbetet är färdigt (form, utbredning, höjd) Tydlig karta där platsen för anläggningsarbetet är markerad

Fullmakt (om anmälan görs av annan än uppdragsgivaren) Eventuella provtagnings-/analysresultat

Kiruna Kommun

Avgift

Hantering av personuppgifter:

De personuppgifter som lämnats på denna blankett kommer att behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen och

endast för de ändamål som blanketten avser. Uppgifterna som lämnas används för att handlägga ärendet. Vill du läsa

mer om de personuppgiftsbehandlingar som Kiruna kommun utför, gå till vår hemsida www.kiruna.se. Önskar du

ytterligare information kan du kontakta Miljökontoret på 0980 701 40.