Skolsjuksköterskans syn på arbetet med att främja nyanlända barns hälsa och integration.

Skolsjuksköterskans syn på arbetet

med att främja nyanlända barns hälsa

och integration.

The School health nurse’s views on the work to promote health and integration

of newly arrived children.

Tove Wikström

Fakultet Hälsa, natur- och teknikvetenskap

Ämne/Utbildningsprogram Hälsovetenskap med inriktning folkhälsovetenskap Nivå/Högskolepoäng Masteruppsats 30 poäng

Handledarens namn Carolina Jernbro Examinatorns namn Ulla-Britt Eriksson Datum 160928

Sammanfattning

Ohälsa bland nyanlända barn och segregation i mottagarlandet är ett folkhälsoproblem. Den stressfyllda situation som immigrerade barn lever i gör dem extra utsatt för en rad

psykosociala problem och de har generellt sämre hälsa än barn som bor i landet. Barn som flyr ensamma har sämre hälsa än barn som har familjen med sig. Under år 2015 var

flyktingströmmarna mot Sverige stor och de flesta barn som började i skolan var asylsökande från utomeuropeiska länder. Integrationen av nyanlända barn möter hinder i form av

segregerade skolor, kulturella krockar och svenska språket. Många skolsjuksköterskor har erfarenhet av att arbeta med nyanlända barn men det fanns lite forskning i ämnet, och ingen forskning om skolsjuksköterskans perspektiv. Syftet med studien är att få kunskap om vad som främjar hälsa och integration för nyanlända barn i skolan utifrån skolsjuksköterskans perspektiv. Datainsamlingen genomfördes med en semistrukturerad intervju av sju

skolsjuksköterskor i Mellansverige år 2015. Kvalitativ innehållsanalys valdes som metod. Analysen resulterade i tre huvudkategorier: 1. Vikten av ett bra mottagande. 2.

Skolsjuksköterskan står för en helhetssyn. 3. Att kunna bli en del av svenska samhället. Skolsjuksköterskans arbete består till största delen av förebyggande arbete och då framförallt vaccinering av nyanlända barn. Jämlikhet i hälsa är framträdande i skolsjuksköterskornas arbete. Skolsjuksköterskan tycker det är viktigt att inge förtroende och ha bra relationer till nyanlända barn. Det som främjar integrationen i skolan är skolklasstillhörighet, kamrater, stöd av studiehandledare i modersmål och att barnet hamnar på rätt nivå i sin utbildning.

Skolsjuksköterskans kunskap och kompetens är dåligt utnyttjad i skolan, trots att hennes kunskap om vad som främjar hälsa och integration för nyanlända barn stämmer överens med den forskning som finns.

Abstract

Poor health among newly arrived children and segregation in the host country is a public health problem. The stressful situation that immigrant children live in makes them extra vulnerable to a range of psychosocial problems and they generally have worse health than children who already live in the country. Unaccompanied refugee minors have worse health than children who have family with them. In 2015 the flow of refugees to Sweden was large and most children who started school were asylum seekers from non-European countries. The integration of newly arrived children faces barriers in the form of segregated schools, cultural boundaries and Swedish language. Many school nurses have experience of working with newly arrived children, but there is little research done about the topic and no research from the school nurses perspective. The aim of this study is to get knowledge of what promotes health and the integration of newly arrived children in schools from the perspective of school nurses. Data collection was conducted using semi-structured interview with seven school nurses in the mid-region of Sweden year 2015. Qualitative content analysis was selected as the method.The analysis resulted in three main categories: 1. The importance of a good reception. 2. The school nurse stands for a holistic approach. 3. To be able to become a part of Swedish society. The school nurse's work was mainly preventive and especially focused on vaccinating newly arrived children. Health equity was the focus in the school nurses ‘work. The school nurse builds trustful relationship with the newly arrived children. The health promoting integration was school class belonging, peers, supported by educational culture brokers and the child ended up at the right level in its education. The school nurse's knowledge and expertise is poorly used in school even though her knowledge of what promotes health and integration of newly arrived children is consistent with the existing research.

Innehållsförteckning

1. INTRODUKTION ... 1

2. BAKGRUND ... 2

2.1 De nyanlända barnens bakgrund ... 3

2.1.1 Barnens resa till det nya landet ... 3

2.1.2 De nyanlända barnen ... 5

2.2 Hälsa hos nyanlända barn ... 7

2.2.1 Kulturella faktorer som påverkar hälsan ... 9

2.3 De nyanlända barnens möjlighet att bli integrerad ... 10

2.3.1 Socio-ekonomiska faktorer ... 11 2.3.2 Språket ... 11 2.4 En likvärdig utbildning ... 12 2.4.1 Strukturen i skolan ... 13 2.4.2 Nyanländas skolresultat ... 15 2.5 Skolsjuksköterskerollen ... 16 3. PROBLEMFORMULERING ... 18

3.1 Syfte och frågeställningar ... 20

4. TEORIER OCH PERSPEKTIV ... 20

4.1 Barnrättsperspektivet ... 20 4.2 Folkhälsoperspektivet ... 22 4.2.1 Sjukdomsprevention... 23 4.2.2 Hälsofrämjande arbete ... 24 4.3 Teoretisk referensram ... 25 4.3.1 Salutogenes ... 25 4.3.2 Ekologisk utvecklingsmodell ... 26 5. METOD ... 27 5.1 Urval ... 27 5.2 Datainsamling ... 28 5.3 Analysen ... 28 5.4 Etiska aspekter ... 30 6. RESULTAT ... 31

6.1 Vikten av ett bra mottagande. ... 31

6.1.1 Organisationen på skolorna ... 31

6.1.2 Mottagningssamtalet ... 32

6.2 Skolsjuksköterskan står för en helhetssyn ... 34

6.2.1 Vaccinationer ... 34

6.2.3 Psykisk ohälsa ... 36

6.2.4 Samordningsansvar ... 37

6.3 Att kunna bli en del av svenska samhället ... 38

6.3.1 Tillhörighet till en skolklass ... 39

6.3.2 Integration av flickor ... 40

6.3.3 Språket- nyckeln till framtiden ... 41

7. DISKUSSION ... 41

7.1 Resultat diskussion ... 41

7.2.1 Miljöer som främjar hälsa för nyanlända barn i skolan ... 42

7.2.2 Hälsofrämjande faktorer som har betydelse för integrationen i skolan. ... 45

7.2.3 Skolsköterskans roll i det hälsofrämjande arbetet ... 47

1

1. INTRODUKTION

60 miljoner människor är på flykt i världen, hälften av dessa är barn (UNICEF, 2016). Det har inte varit en sådan hög andel barn på flykt på flera decennier (UNHCR, 2016). Tusentals flyr för sina liv varje dag. Sedan 2015 har mer än en miljon människor korsat Medelhavet för att ta sig till Europa. Familjer tvingas göra en livsfarlig resa från länder som Syrien, Afghanistan och Irak på grund av krig och förstörelse (UNHCR, 2016). Många familjer splittras under långa perioder. Barn på flykt är en sårbar grupp. Att fly krig, mista sitt hem och ibland sina föräldrar ger upprepade trauman. Barnet förlorar sin trygghet, får sämre sjukvård och utsätts för hot och olika faror (UNICEF, 2016).

Sverige tog emot cirka 163 000 asylsökande under 2015. Det har aldrig tidigare varit så många som har sökt skydd under ett år, och Sverige är det land i Europa som har tagit emot flest asylsökande i förhållande till folkmängd (Migrationsverket, 2016b; Regeringskansliet, 2016). Den stressfyllda situation som immigranter lever i gör dem extra utsatta för en rad psykosociala problem och de har generellt sämre hälsa än människor som bor i landet (Ottersen m.fl., 2014). Den psykiska ohälsan är större hos nyanlända flyktingar än hos andra grupper migranter (Folkhälsorapport, 2009). Människor som flyr sitt hemland har ofta levt under en stor press innan de flyr. Efter ankomst till det nya landet väntar en tid av ovisshet under asylprocessen. Barn som flyr ensamma har sämre hälsa än barn som har familjen med sig (Fazel, Reed, Panter- Brick och Stein, 2012; Lauritzen och Sivertsen, 2012). Hälsostatus hos nyanlända varierar efter vilka politiska, sociala och ekonomiska förutsättningar personen hade innan migrationen och vilka möjligheter som finns att lyckas i det nya landet (Bischoff, Schneider, Denhaerynck och Battegay, 2009).

2 samband mellan hälsa och lärande (Gustafsson m.fl., 2010). Skolan har därför en unik

möjlighet att skapa stödjande miljö för hälsa och att öka kunskap och medvetenhet om hälsa från tidig ålder. Hälsofrämjande skolor lyckas med att se alla barn och ge dem möjlighet till att uppnå bra studieresultat genom höga förväntningar på rektor, pedagogen och barnet (Persson, 2016).

Denna studie fokuserar på nyanlända barn i skolan utifrån ett folkhälsoperspektiv. Skolan utgör barns och ungdomars viktigaste arena för social gemenskap utanför familjen och är en viktig del i nyanlända barns introduktion till vardag, samhälle och arbetsliv i Sverige

(Skolinspektionen, 2009). Nyanlända barn lever ofta i en socialt belastad situation och hälsan påverkas av upplevelser före ankomst till Sverige och mottagandet i skolan och det nya landet (Naidoo och Wills, 2010). Det asylsökande barnet pendlar mellan möjligheten till utbildning och en bättre framtid, och risken att bli utvisad ur landet (Svensson och Eastmond, 2013). Varje profession i elevhälsan har ett särskilt ansvar att bidra med sin specifika kompetens och att samverka med övriga professioner inom elevhälsan, skolan och utanför skolan för att stödja elevens utveckling mot utbildningens mål. Det är därför viktigt att kunskap om nyanlända barns hälsa finns i skolan då uppfattningen om vilka som är sårbara grupper och individer kommer fram genom att möta barnen i vardagliga situationer. Det hälsofrämjande arbete i skolan utgår från kunskapen om vad som gör att barn utvecklas väl och mår bra. (Socialstyrelsen, 2014). En god hälsa är en viktig resurs för att kunna delta i gemenskapen i skolan (Persson, 2016).

2. BAKGRUND

Orsaken till varför man lämnar sitt hemland är olika. De flesta av de som kom till Sverige under 2015 var ofrivilliga migranter, flyktingar, som tvingas att lämna sitt hemland på grund av krig, politik och naturkatastrofer. De kan uppleva svårigheter med anpassning i det nya landet. Andra som kom var frivilliga migranter som lämnat sitt hemland för bättre

ekonomiska förutsättningar och möjlighet till utbildning. De kan uppleva en stor besvikelse om de inte uppnår sina mål i det nya landet (Helman, 2007; Migrationsverket, 2016a).

3 lämnat något bakom sig, utan möjligheten finns att ha en stark koppling till ursprungslandet, transitlandet och det nya landet (UNHCR, 2013).

FN- konventionen angående flyktingars rättsliga ställning (1951) definierar begreppet flykting som någon som: ”beroende på en välgrundad rädsla för att utsättas för förföljelse på grund av ras, religion, nationalitet, medlemskap i en samhällsgrupp eller politisk åsikt, står utanför sitt ursprungsland och inte kan eller, på grund av rädsla, inte vill begagna sig av det skydd som detta land kan erbjuda; eller som saknar nationalitet och står utanför det land där han tidigare har varit bosatt, och som till följd av sådana händelser inte kan eller, på grund av rädsla, inte vill återvända till det.”

Att söka asyl är en mänsklig rättighet (FN, 1948) och att ge skydd till den som riskerar förföljelse en skyldighet. Asyl betyder fristad, och när en person söker asyl söker den skydd i ett annat land än sitt hemland. En asylsökande är en person som har tagit sig till Sverige och sökt skydd. Personen har inte fått ett slutgiltigt svar på sin ansökan om skydd och befinner sig i asylprocessen (Migrationsverket, 2016c).

2.1 De nyanlända barnens bakgrund

Varje dag fattar människor över hela världen svåra beslut att lämna sina hem. Barnet är oftast beroende av vuxnas beslut och om barnet själv är motiverat att lämna sitt hemland är det positivt för hälsan.Barn som har föräldrar som migrerar av ekonomisk orsak kan besöka hemlandet flera gånger om året, medan flyktingar inte har den möjligheten så länge det politiska läget inte förändras i hemlandet. Internet har däremot gjort det möjligt att ha kontakt över gränserna för alla, och barnen kan skapa hem och relationer på flera platser (Schimmer och Van Tubergen, 2014).

2.1.1 Barnens resa till det nya landet

Migrationsprocessen är beroende av en interaktion mellan individen och mottagandet i det nya landet. Det ser olika ut för olika individer (Darvishpour, 2002).

Livet i hemlandet: Fazel m.fl. (2012) visar i sin studie att barnets liv i hemlandet före resan till

4 vuxit upp i en situation med långvariga konflikter. Hemlandet förknippas med otrygghet och våld. Lauritzen och Sivertsen (2012) såg i sin studie att migration oftast är förknippad med sorg över förluster av land, hem och släktningar. Några barn kunde inte ta farväl av vänner och familjer. Skolgången kan ha varit dålig för att det inte fanns någon möjlighet till skolgång då familjen var fattig och barnet har fått arbeta för sin försörjning, eller risken för att bli utsatt för våld har gjort att barnet den sista tiden i hemlandet har fått vistas inomhus utan möjlighet till skolgång (Angel, Hjern och Ingelby, 2001). Möjligheten till hälso- och sjukvård kan också ha varit begränsad på grund av konflikter i landet (Norredam, Mygind och Krasnik, 2005).

Resan till det nya landet: Vilken anledning som fanns för att lämna landet har betydelse för

resan till det nya landet. Det finns inget lagligt sätt att ta sig till Europa om man är i behov av att söka skydd, för EU har ett gemensamt visumtvång från i princip alla länder i världen (Amnesty, 2016). Barn som sökt skydd har därför tvingas att ta farliga vägar genom konfliktområden och resan har tagit lång tid. Några barn har varit tvungna att gå i flera månader (Angel m.fl., 2001). Humer m.fl. (2009) såg i sin studie att barnet kan ha varit tvunget att arbeta, ofta med underbetalda arbetsuppgifter för att kunna ta sig vidare. Några har under vägen suttit i fängelse eller varit utsatta för våld och övergrepp. De ensamkommande barnen har varit mest utsatta och fått vara med om mer våld och övergrepp än barn som rest med sin familj.

Livet i det nya landet: Mottagandet i det nya landet har betydelse för hälsan (Crowley, 2009).

Möjligheten att integreras i samhället påverkar hur det nyanlända barnet mår och möjlighet till utbildning är viktig för att barnet och familjen känner att de lyckas (Eastmond, 2011).

5

2.1.2 De nyanlända barnen

Vilka de nyanlända barnen som börjar i svensk skola är, och hur deras bakgrund sett ut har betydelse för folkhälsoarbetet. Nyanlända barn kan komma från en mängd olika länder, tillhöra många olika etniska grupper, komma från olika samhällsklasser och ha olika erfarenheter (Naidoo och Wills, 2010). De vistas i Sverige på olika villkor och under olika förhållande. De kan till exempel vara asylsökande, anhöriginvandrare eller barn till

arbetskraftsinvandrare. Det finns även barn vars familjer är papperslösa (har inget tillstånd att stanna i Sverige). Nyanlända barn kan också ha varit svenska medborgare som till exempel bott utomlands och inte tidigare gått i den svenska skolan (Skolverket, 2016c). Av de totalt 109 235 personer som fick uppehållstillstånd under år 2015 i Sverige hade 40 procent familjeanknytning och var adoptivbarn, 33 procent hade flyktning och asylskäl, 2 procent kom som kvotflyktingar och resterande hade arbetsmarknadsskäl, studerade eller var EU medborgare (Migrationsverket, 2016a).

Andelen nyanlända barn som kommer från utomeuropeiska länder har ökat, och under 2015 kom de flesta nyanlända barn från Asien och Afrika, flera var också statslösa. Majoriteten av de som började i svensk skola var asylsökande och kom främst från länder som (Skolverket, 2016d och Landguiden, 2016):

Syrien, som var en del av den arabiska våren 2011, har sedan dess haft ett blodigt

inbördeskrig mellan regeringens styrkor och en rad rebellgrupper. Regeringens styrkor tillhör shiamuslimsk minoritet medan rebellsidan domineras av sunnimuslimer.

Afghanistan i södra Centralasien har inte haft fred sedan 1970- talet. Invasioner, milisvälde,

talibanstyre, korruption och bombningar har lagt ekonomi och infrastruktur i ruiner. De flesta är sunnimuslimer men ungefär en femtedel är shiamuslimer.

Irak har dominerats av en diktator och sedan av invasion och inbördeskrig. Sedan 2014 har

extremistgruppen IS tagit kontroll över delar av landet. Islam är den officiella religionen.

Somalia på Afrikas horn är ett av de mest krigsdrabbade länderna och var under kalla kriget

en bricka i spelat mellan USA och Sovjetunionen. Sedan 1991 saknar landet en fungerande centralregering. Klanstrider och konflikter pågår mellan islamistgrupper.

Eritrea vid Röda havet blev självständigt 1993 efter ett 30 år långt krig mot Etiopien. Sedan

6

Iran är en islamistisk republik och i praktiken en religiös diktatur. Det finns ett folkvalt

parlament och president, men prästerskapet har den yttersta makten.

De nyanlända barnen kommer främst från muslimska länder, och de flesta av länderna har inbördeskrig som hårt drabbar de civila i landet. Det finns en ökad skepsis mot muslimer i västliga länder som påverkar mottagandet av nyanlända (Lauritzen och Sivertsen, 2012). Darvishpour (2002) kom i sin studie om iranska familjestrukturer i Sverige fram till att muslimska länder ses som patriarkala samhällen, där mannen har en dominant position, och där det är gruppen som är överordnad den enskilda individen. Han summerade sin studie med att männen levde i förtiden, kvinnorna i nutiden och barnen i framtiden. Det skapar obalans i maktstrukturen inom familjen och leder till familjekonflikter. En instabil familj kan vara ett problem, men det kan också vara en möjlighet för den enskilda individen till en förändring i hur den vill leva sitt eget liv. Kultur är inte ett statiskt fenomen utan utvecklas genom olika individer och grupper. En stor skillnad mellan kulturen i hemlandet och kulturen i

mottagarlandet har negativ effekt på hälsan. Barn som kommer från länder som skiljer sig mycket från mottagarlandet har svårare att komma in i samhället, och att få vänner. Barn möter andra värderingar i samhället än hemma. De har föräldrar som är hårdare i sin uppfostran, och familjen har en annan funktion. I Sverige har det tagit decennier att ändra familjestrukturer och relationer mellan män och kvinnor. Som nyanländ är det svårigheter att från en dag till den nästa komma in i nya sociala kontexter. Att ändra värderingar och anpassa sig tar tid. För att få en bättre förståelse för den nya kulturen måste barnet ha en chans att få lära sig om sitt nya land för att på sikt kunna acklimatisera sig (Beiser, Puente-Duran och Hou, 2015).

7 FN deklarationen om avskaffande av våld mot kvinnor kom 1993 (FN, 1993). Deklarationen hänvisade till det historiskt ojämlika förhållande mellan män och kvinnor som en förklaring till våldet. Heder har senare definierats av Förenade Nationer som en del av en traditionell familjeideologi och där hedersrelaterat våld är kulturellt betingande handlingar som utförs inom familjen (UN, 2002). Hedersrelaterade traditioner praktiserades i Sverige av framförallt människor som har varit tvungna att lämna sitt hemland och därför har emigrerat till Sverige. Traditionen strider mot det svenska samhällets seder och normer. I en studie (Schlytter och Linell, 2008) uppgav gruppen av flickor med en hedersproblematik att de hade utsatts för begränsningar, hot, psykisk och i ibland fysisk misshandel. Flickorna hade liten eller ingen fritid och kontrollerades i hemmet och i skolan. För att kunna överskrida de villkor som familjen satt på flickorna behövde de vuxna bundsförvanter utanför familjen. Skillnaden på denna typ av våld mot kvinnor och annat våld är att de ofta utförs kollektivt och i vissa fall är socialt accepterat. Hedersrelaterat våld och förtryck kan leda till fysisk och psykisk ohälsa där den grövsta konsekvensen är för tidig död (NCK, 2011). Men nyanlända från samma land är inte en homogen grupp och i vissa familjer, precis som i svenska familjer, finns det jämlika relationer (Darvishpour, 2002).

2.2 Hälsa hos nyanlända barn

Skolmiljön har stor betydelse för hur en elev upplever sin situation och psykiska hälsa. Ett barn som befinner sig i en socialt belastad situation bär med sig en oro oavsett orsak till situationen och kan få svårt att klara skolans förväntningar på prestationer (Socialstyrelsen, 2014). Hos det nyanlända barnet finns det är många faktorer som påverkar den psykiska hälsan. Att ha varit utsatt för våld innan migration har en stark negativ påverkan. Barn som upplevt extrema motgångar, som sina föräldrars död och förlust av hemmet, mådde sämre (Crowley, 2009). Äldre barn har också sämre hälsa, vilket förklaras av att de upplevt mera våld och psykiska påfrestningar eftersom barnet hunnit leva längre och förstått mera (Huemer m.fl., 2009). Att vara flicka ger högre psykisk ohälsa än att vara pojke. Flickor har mer

depressioner och ångest (Crowley, 2009; Fazel m.fl., 2012; Huemer m.fl.,2009). Asylsökande barn har en ökad risk för psykisk ohälsa (Huemer m.fl.,2009; Sandhu. m fl., 2013).

8 Det nyanlända barnet påverkas av hur föräldrarna mår, och en psykisk ohälsa hos föräldern som gör att den inte kan vara en bra förälder har en negativ inverkan på barnet (Angel m.fl., 2001; Beiser m.fl.,2015; Fazel, m fl., 2012; Lauritzen och Sivertsen, 2012). De barn som är asylsökande med föräldrar mår bättre än de ensamkommande barnen (Fazel m.fl.,2012; Lauritzen och Sivertsen, 2012).

Ensamkommande barn är extra utsatta då de under sin flykt upplevt mera trauma, våld och sexuella övergrepp än barn som kommer med sin familj. Ensamkommande flickor är mest utsatta och har mera depressiva symptom. Den psykiska ohälsan blir försämrad om barnet upplever att det inte blir lyssnat på i mottagarlandet när de behöver få hjälp (Huemer m. fl.,2009). I skolan är studiehandledare på modersmål bra på att upptäcka dåligt mående hos barnet och förstå att detta kan ha orsak i tiden före ankomst till landet. Detta för att

studiehandledare ofta har samma bakgrund. Speciellt flickors mående är svårt för annan skolpersonal att upptäcka, då flickorna inte visar vad de känner och är mera följsamma i skolan (Yohani, 2013).

Det är hälsofrämjande att få lämna asylboendet för att gå i skolan eller för att vara med på fritidsaktiviteter (Lauritzen och Sivertsen, 2012). I det nya landet är ett bra boende och att få gå i skolan positivt för hälsan (Fazel, m fl., 2012). Att få vänta länge på uppehållstillstånd har en negativ påverkan för alla barn och ju längre tid asylprocessen tar desto sämre blir den psykiska ohälsan (Huemer, 2009). Tiden på ett asylboende är den största ansträngningen för barnet. Oron finns alltid där över att få ett negativt besked på sin asylansökan och få lov att åka tillbaka. Människor som bor på asylboendet är ofta psykisk ostabila på grund av sin situation.

Den hälso- och sjukvård som asylsökande får i EU skiljer sig mellan länder och är ofta

baserad på en minimi standard. Hälsoundersökningar för asylsökande har två syften. Att säkra hälsan för den asylsökande och att säkra säkerheten för invånarna i mottagarlandet. Många nyanlända barn har inte haft tillgång till hälso- och sjukvård i hemlandet eller under flykten. De kan också lida av undernäring då tillgången till mat har varit begränsad (Norredam m.fl., 2005). Alla asylsökande erbjuds hälsoundersökning med fokus att upptäcka smittsamma sjukdomar. Men det är inte de smittsamma sjukdomarna som dominerar utan

9 sjukdomar och psykisk ohälsa. Den asylsökande behöver kontinuitet inom hälso- och

sjukvården för att få en bra behandling för sina sjukdomar (Bischoff m fl., 2009).

Det som främjar hälsan är barnets individuella förutsättningar, stöd och bra relationer i familjen och miljöfaktorer som stöd från pedagoger, vänner och vårdpersonal (Crowley, 2009). Ju längre tid i Sverige man har varit desto bättre är den psykiska hälsan (Angel m.fl., 2001).

2.2.1 Kulturella faktorer som påverkar hälsan

Den största barriären för immigranter är relaterad till språket, kulturen och dålig information om hur hälso-och sjukvården fungerar i mottagarlandet (Norredam m fl.,2005; Sandhu m. fl.,2011). Många immigranter har också nedsatt förtroende för myndighetsutövande, då de har dålig erfarenhet av maktmissbruk från myndighetspersoner i hemlandet (Sandhu m fl., 2011). Immigration från utomeuropeiska länder med stor skillnad i kultur, värderingar, normer, erfarenheter och roller innebär en större risk för ohälsa (Darvishpour, 2002; Fazel m.fl. 2002). Anpassning och kulturella förändringar är olika för olika individer och tar olika lång tid. Det är beroende av klasstillhörighet, levnadsförhållande, individuella faktorer och hur lång tid man levt i det nya landet (Darvishpour, 2002). Att försöka anpassa sig till kulturen i

mottagarlandet är positivt för hälsan, men Fazel m.fl. (2012) ser också att det är positivt att ha kontakt med kulturen i hemlandet. Det har betydelse för ens identitet att ha kontakt med familjen i hemlandet (Schimmer och van Tubergen, 2014).

10

2.3 De nyanlända barnens möjlighet att bli integrerad

Med integration menas en förening av skilda delar till en större helhet. Det är en process både individuellt och med andra för att bli en del av ett samhälle. Det ideala är ett samhälle som är både mångsidigt och öppet, där människor kan bilda en gemenskap, oavsett skillnad.

(UNHCR, 2013).

Önskan att bli svensk och en del av det svenska samhället möter hinder i form av segregerade bostadsområden, kulturella krockar och svenska språket (Johansson och Olofsson, 2011). Den ålder barnet har när det kommer till det nya landet har stor betydning för den sociala

integrationen som vuxen, framförallt för språket och vilket arbete man har (Böhlmark, 2009). Självkänslan är kopplad till hur många år det är sedan ankomsten till det nya landet. Det har också betydelse för om man har svenska vänner (Johansson och Olofsson, 2015). Skolan är viktig när det gäller den sociala integrationen, inte bara för barnen utan också för föräldrarna. Skolan gör det möjligt för barnet att lära sig om det svenska samhället, svensk kultur, vilka värderingar som samhället bygger på och hur vi är mot varandra. För en del föräldrar blir skolan en bro till det svenska samhället genom att föräldrarna följer barnets skolgång och får en bättre inblick i hur det svenska samhället fungerar. Möte med skolan kan vara det första mötet med samhället i det nya landet och föräldrarna får en möjlighet att förstå den nya kulturen. Delaktiga föräldrar påverkar barnens utbildning positivt, och utbildning spelar en central roll för integration i mångkulturella samhällen (Tyrer och Fazel; Sinkkonen och Kyttälä, 2014).

11 isolerade på asylboendet i lång tid, utan möjlighet att påverka sin situation vilket är en

riskfaktor för att inte bli inkluderad i samhället (Lauritzen och Sivertsen, 2012).

2.3.1 Socio-ekonomiska faktorer

Migranter är ofta predisponerade för att få sämre socio-ekonomisk status på grund av att de är nyanlända i landet och har en annan etnisk bakgrund (Ottersen m.fl., 2014). Nyanlända i det svenska samhället hamnar ofta i bostadsområden med låg status. Fattigdom och låg social status är riskfaktorer för psykisk ohälsa (Lauritzen och Sivertsen, 2012). Barns hälsa påverkas när föräldrarna oroar sig över ekonomin (Fazel m fl., 2012). Många immigranter och deras familjer lever i svår fattigdom många år efter dem anlänt till det nya landet. Arbetslösheten är större hos de grupper immigranter som kommer från länder där kulturen skiljer sig mest från det nya landets kultur (Beiser m.fl. 2005).

2.3.2 Språket

Att vara nyanländ innebär att språket inte behärskas, vilket gör det svårare att lyckas i skolan. Barn som börjar i skolan efter sju års ålder, alltså nyanlända barn, har det svårare med att lära sig ett nytt språk, samtidigt som språkinlärningen blir så tidkrävande att de andra ämnena får stå tillbaka. Den ålder barnet har vid migration påverkar alltså framtida utbildning (Böhlmark, 2009). De nyanlända eleverna behöver fokusera på språket i alla ämnen för att lära sig. Alla pedagoger måste involveras, och det krävs ett teamarbete på skolan. Flera professionella i skolan behöves för att integrationen ska fungera för de nyanlända barnen. Att lära sig språket är viktigt för integration, då språk har en anknytande faktor mellan människor (Sinkkonen och Kyttälä, 2014). Svenska är nödvändigt för att kunna lyckas i skolan och ta sig fram i det svenska samhället (Svensson och Eastmond, 2013).

Asylsökande barn har större möjlighet att lära sig språket jämfört med föräldrarna, som inte har rätt till undervisning. Detta kan leda till en rollförändring i familjen. Föräldern har ingen möjlighet att hjälpa till med läxor eller göra vardagliga sysslor utanför boendet vilket blir svårt för barnet (Lauritzen och Sivertsen, 2012).

12 svenska undervisningsmodellen (Johansson och Olofsson, 2011). I mötet med det nya landet upplever skolbarn en stress över att anpassa sig till ett nytt skolsystem, en känsla av att känna sig otillräcklig och en känsla av att inte förstå de sociala koderna (Crowley, 2009).

2.4 En likvärdig utbildning

Skolan är en hälsofrämjande miljö för nyanlända barn då den är familjär, icke stigmatiserande och representerar ett normalt liv (Lauritzen och Sivertsen 2012; Tyrer och Fazel, 2014). Det som har en positiv inverkan på det nyanlända barnets psykiska hälsa är att få börja i skolan och att ha fritidsaktiviteter. Skolan ger struktur på tillvaron och en meningsfull daglig aktivitet (Lauritzen och Sivertsen, 2012). Den fysiska och psykosociala arbetsmiljön i skolan är en del av skolans lärandemiljö och skall bidra till att skapa trygga uppväxtvillkor (Socialstyrelsen, 2014). I Crowley`s (2009) studie såg man att flyktingbarn fungerade bra i skolan och hade bra skolprestationer. De som hade hög självkänsla lyckades bäst. När barnet fick gå i skolan reducerades de depressiva symtomen och självkänslan ökade.

Skollagens (2010:800, Kap.3.§12 a) definition av nyanländ är: Med nyanländ avses i denna lag den som: 1: Har varit bosatt utomlands, 2: Nu är bosatt i landet, och 3: Har påbörjat sin utbildning här senare än höstterminens start det kalenderår då han eller hon fyller sju år. En elev ska inte längre anses vara nyanländ efter fyra års skolgång här i landet. Enligt skollagens definition av nyanlända elever omfattas inte av definitionen barn som anlänt till Sverige innan deras skolplikt inträder, till exempel ett barn som ska börja i förskoleklass. Inte heller

omfattas barn som lämnat Sverige efter en tids skolgång här och senare under sin skolgång återvänder.

Enligt den svenska skollagen (2010:800) ska alla barn ha tillgång till likvärdig utbildning. Det var den politiska vision, En skola för alla, som myntades i och med införande av läroplanen 1980 (Lgr 80)som låg till grund för detta. Den obligatoriska skolan i Sverige skall vara en skola dit alla barn och ungdomar är välkomna och där utbildningen är anpassad efter

individuellaförutsättningar. Den likvärdiga utbildningen kan därför vara i fara om skolan inte kan möta de nya utmaningarna med mångkulturella samhällen (Sinkkonen och Kyttälä, 2014).

13 hemlandet och flera har blivit undervisade av sina föräldrar i hemlandet, när de inte kunnat ta sig till skolan (Svensson och Eastmond, 2013). Det är utmaningar för det nyanlända barnet i det nya skolsystemet. Språket och kulturen är annorlunda och barn med liten eller avbruten skolgång har mycket svårare att lära sig. Flera barn har många år med förlorad skolgång vilket får konsekvenser för inlärning (Tyrer och Fazel, 2014).

Ett dagligt liv i skolan gör att de nyanlända barnen glömmer bort sin situation och oro. Många barn försöker att inte tänka på det som har varit, utan vill fokusera på framtiden och skolan. Bra stöd av klasskamrater ökar självkänslan och upplevelsen av att skolan var en trygg miljö som barnet hör hemma i (Crowley, 2009). Bra relationer i klassrumsmiljön har positiv

inverkan på barnets studieprestationer. Det är för pedagogen viktigt att se varje barns potential och utvecklingsmöjligheter. Elever som upplever att läraren bryr sig har en ökad

studiemotivation (Danielsen, Wiium, Wilhelmsen och Wold, 2010). Vilka vänner man får har en stark koppling till akademiska meriter och ungdomarna delar vännerna i bra och dåliga (Johansson och Olofsson, 2011). De barn som mår bäst upplever att de oftare får vänner i skolan och får vara med i leken (Angel m.fl., 2001). Brist på interaktion mellan de svenska eleverna och pedagoger får negativ inverkan på självkänsla och den psykiska hälsan (Fazel m fl., 2012; Nilsson och Axelson, 2013). I en studie kom det fram att klassläraren och

klasskamrater inte var förberedda på att ha nyanlända elever i sin klass. De nyanlända eleverna kände därför ett utanförskap. De hade svårt att få hjälp och många lärare kunde inte förklara så att barnet förstod (Nilsson och Axelson, 2013). I en annan studie (Sinkkonen och Kyttälä, 2014) hade flera lärare en positiv erfarenhet av multikulturella klasser och tyckte att integrationen tog för lång tid i skolan.

2.4.1 Strukturen i skolan

14 och möjligheter till prioriterad timplan. Asylsökande barn ska så snart som möjligt tas emot i grundskoleutbildningen eller erbjudas plats i gymnasieutbildningen, det bör dock ske senast en månad efter ankomsten (Skolverket, 2016c).

När de nyanlända barnen börjar i svensk skola möts de av två olika introduktionsmodeller: De nyanlända barnen börjar i en förberedelseklass eller de börjar direkt i den ordinarie klassen. Det mest vanliga är förberedelseklass. Det ser ut på olika sätt där de nyanlända barnen är helt separerade från svenska elever eller är med sin ordinarie klass i vissa ämnen (Nilsson och Axelsson, 2013). De flesta nyanlända barnen placeras i någon form av förberedelseklass där undervisningen är enhetlig. Orsaken till att barnet placeras i introduktionsklass är att det inte behärskar språket. Nationalitet eller ursprungsland har inte betydelse (Sinkkonen och Kyttälä, 2014). Förberedelseklassen blir en miljö med starkt stöd, men i längden svag utmaning. Den vanliga klassen blir i sin tur det motsatta: en miljö präglad av för stor utmaning med bristande stöd. Övergången från förberedelseklass till vanlig klass blir påfrestande då vardagliga

begrepp i svenska språket ställer till problem för inlärning. Mer pedagogisk hjälp och

studiehandledare i modersmål behövs i den vanliga klassen (Nilsson och Axelsson, 2013). Det blir oroligt i klassen när nyanlända barn kommer och går varje månad på grund av olika skolstarter och flytt. Detta gör det pedagogiskt och socialt svårt både för de nyanlända barnen och för klasskamraterna. Det bästa för de nyanlända barnen är en mix i klassen mellan

utrikesfödda och inrikesfödda barn. Barnen ska också ha möjlighet att vara delaktiga i klassrummet i diskussioner och frågor. Pedagogen kan då lättare bedöma språkutvecklingen hos det nyanlända barnet (Sinkkonen och Kyttälä, 2014). Nyanlända elever som går i vanlig skolklass får svenska vänner tidigare än de som går i förberedelseklass (Svensson och Eastmond, 2013). Separerade klasser för nyanlända barn gör att utanförskapet ökar i skolan. Möjligheten att få svenska vänner minskar (Lauritzen och Sivertsen, 2012).

Nyanlända barn som nyligen kommit till Sverige och inte klarar att följa undervisningen på svenska kan få stöd av studiehandledning på sitt modersmål. Genom att stödja växelvis på svenska och modersmål utvecklar barnet verktyg för sitt lärande (Skolverket, 2016c).

15 undervisning på modersmål hjälpte med förståelsen för skolmaterialet och med obegripliga ord. Studiehandledare i modersmål (Yohani, 2011) skapar en positiv och välkommande miljö för nyanlända barn i skolan och deras familjer. Den är en bra rollmodell för barnet, och kan förmedla skillnader mellan ursprungsland och mottagarlandet i hur skolan fungerar. Många studiehandledare upplever sin roll otydlig och kommer i intressekonflikt mellan skolan och föräldrarna, då det är skillnader i förväntningar på barnet. Samtidigt är studiehandledare ett stöd för föräldern och en bro mellan pedagog och föräldrar.

2.4.2 Nyanländas skolresultat

De flesta barn som kommit till Sverige och börjat i skolan är födda i Afrika, Asien och EU. Under 2011 var 15 procent av befolkningen i Sverige utrikesfödda. Av dem kom 35 procent från Europa, 30 procent från Asien, 18 procent från Norden och 9 procent från Afrika. Nordenfödda minskade och bestod av äldre som hade bott längst i Sverige medan de från Asien och Afrika ökade och bestod av unga med kort tid i Sverige (SCB, 2013). Under år 2015 kom 40 000 nyanlända mellan 13-18 år till skolan i Sverige och 31000 nyanlända mellan ett och tolv år (Skolverket, 2016d). Majoriteten av nyanlända barn som började i svenska skolan under 2015 var asylsökande. Flest var pojkar. Andelen pojkar var närmare 60 procent bland nyanlända barn som var födda efter 2003. Bland ungdomarna född 1999 var 89 procent pojkar (Skolverket, 2016b).

Utrikesfödda flickor och pojkar hade åren 1998-2010 lägre meritvärde i sina betyg i

grundskolan jämfört med inrikesfödda flickor och pojkar. Flickor hade högre genomsnittligt meritvärde i sina betyg än pojkar. För utrikesfödda elever hade den tid man bott i Sverige en avgörande betydelse för hur höga betyg man fick i grundskolan och gymnasiet. Lägst

genomsnittligt meritvärde i sina betyg hade de flickor och pojkar som bott i Sverige kortare tid än fem år. Bland de som hade bott i Sverige kort tid var det flickor och pojkar födda i Norden och Nordamerika som hade högst genomsnittliga meritvärde i betyg i årskurs nio. En förklaring till skillnaderna i meritvärde i betyg mellan elever födda i olika delar av världen med kort tid i Sverige var att man kom med olika kunskaper och erfarenheter i bagaget. Vissa hade grundliga skolerfarenheter medan andra inte hade gått i skolan (SCB, 2013).

Elever med utländsk bakgrund utgjorde en allt större andel av gruppen obehöriga till

16 hälften av de obehöriga eleverna 2015. Den grupp som ökat sin andel mest var elever som invandrat efter ordinarie skolstart, alltså tidigare nyanlända elever eller nyanlända elever.

Mellan 2006 och 2015 skedde en markant ökning av andelen elever med utländsk bakgrund, först när det gällt elever födda i Sverige med utländska föräldrar och sedan när det gällt utlandsfödda elever. Den genomsnittliga invandringsåldern ökade med i genomsnitt två år, från 7 år till 9 år, under perioden 2007-2010. Från år 2008 skedde en förändring när det gällt vilken typ av länder de utlandsfödda eleverna invandrat från. Den ökande andelen

utlandsfödda kom i allt högre grad från utomeuropeiska länder med låg utvecklingsnivå. Detta avspeglades också i de utlandsfödda föräldrars utbildningsnivå som hade sjunkit. Rent

språklig var det generellt också svårare att lära sig svenska när man kom från utomeuropeiska länder än från mer närliggande områden (Skolverket, 2016a). Föräldrars utbildningsnivå och födelseland påverkar i allt högre grad barns och ungas förutsättningar att nå goda skolresultat och möjligheter att etablera sig på arbetsmarknaden, vilket också är en grundläggande

förutsättning för en god hälsa resten av livet (Folkhälsomyndigheten, 2013).

Detta innebär att de nyanlända barnen, som har kommit de senaste åren, har fått svårare förutsättningar att klara skolan för att: 1. De har färre skolår på sig att klara behörighet till gymnasiet, 2. De kommer i större utsträckning från länder som har lägre utvecklingsnivå och att utbildningsnivån hos de nyanländas föräldrar har sjunkit, 3. Deras modersmål skiljer sig i allt större utsträckning från svenska språket vilket generellt sett gör det svårare att lära sig svenska (Skolverket, 2016a).

2.5 Skolsjuksköterskerollen

Skolsjuksköterskan lyder under hälso-och sjukvårdslagen (1982:763) och skollagen (2010:800) och representerar den medicinska kompetensen i skolan. I hälso- och

sjukvårdslagen paragraf två står det att målet för Hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I skollagen paragraf nio står det att alla barn skall erbjudas en likvärdig utbildning.

17 Skolhälsovården tillkom i en tid då medicinen och den naturvetenskapliga kunskapen stod högt i kurs i det svenska samhället. Med skiftande ohälsopanorama har yrket ändrat sig genom decennier. Men skolhälsovården har hela tiden haft stor betydelse för att förebygga sjukdomar och främja hälsa för barn och ungdomar. Under 60- talet blev de psykosociala problem mera i fokus och kuratorer och psykologer kom in i verksamheten. Med nya kategorier yrkespersoner kom skolhälsovården alltmer att ingå i det större begreppet elevvård, senare elevhälsa

(Skolverket, 2014).

I den nya skollagen (2010:800) samlas den medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska professionen i en samlad elevhälsa. Elevhälsan ska främst vara förebyggande och hälsofrämjande och insatserna ska stödja elevens utveckling mot

utbildningens mål. Arbetet i skolan skall präglas av ett barnperspektiv vilket är förenligt med barnkonventionen (1989) om att barnets bästa alltid skall komma i främsta rummet.

Elevhälsans hälsofrämjande arbete ska vara en del av verksamhetens kontinuerliga

värdegrundsarbete och bidra till att skapa miljöer som främjar elevernas lärande, utveckling och hälsa. Det är viktigt att starka elevers delaktighet och att skapa förståelse för elevens förutsättningar så att skolan kan anpassa kraven, bemötande, stödet och den pedagogiska planeringen. Elevhälsans medicinska insatser utförs av skolsjuksköterska och skolläkare (Socialstyrelsen, 2014). Eleven i skolan skall erbjudas tre hälsobesök under grundskolan och ett hälsobesök under gymnasietiden. Detta betyder att varje elev möter sin skolsjuksköterska minst tre gånger under sin skoltid för ett samtal om hälsa (Skollag 2010:800, kap 2, 27§).

Skolsjuksköterskan har i hälsosamtalen i samband med hälsobesöken möjlighet att bedriva hälsofrämjande arbete. När en asylsökande börjar i skolan är det lämpligt med ett besök hos skolsjuksköterskan. Bedömningen av behoven hos elevhälsans medicinska insatser underlättas om skolsjuksköterskan är med vid skolans inskrivningssamtal (Socialstyrelsen, 2014).

Enligt en studie av Reuterswärd och Lagerström (2010) arbetar de flesta skolsjuksköterskor hälsofrämjande på individnivå. Hälsoutbildning och preventivt arbete är centralt i

18 Jones, 2000). Skolsjuksköterskan behöver också ha samarbete med andra medicinska

verksamheter utanför skolan. Studien visar att om stödet från ledningen är dåligt, eller om förståelsen för skolsjuksköterskans arbete på skolan är bristfällig arbetar skolsjuksköterskan mera individuellt med barnen och känner sig mera ensam i sitt arbete. Det viktigaste för skolsjuksköterskan är att barnet ska uppleva en god hälsa då skolsjuksköterskan vet att det har betydelse för barnets utveckling och studieresultat (Reuterswärd och Lagerström, 2010).

Bedömning av ohälsa och främjande av hälsa behöver ske på arenor som är lättillgängliga för barnet och familjen. Skolan är en sådan arena och därför behöver kunskap om den psykiska hälsan finnas där (Tyrer och Fazel, 2014). Det finns olika sätt att se på hälsa i världen och det är därför viktigt att den som skall hjälpa försöker att förstå detta (Norredam m fl., 2005). Primärvården är ofta barnets första kontakt med hälso- och sjukvården och därför behövs kompetensen om psykisk ohälsa finnas där, för att veta när barnet ska remitteras vidare till rätt vårdnivå (Crowley, 2009). Mera kulturell kompetens behövs hos vårdpersonal för att förstå vilka hälsoproblem det asylsökande barnet har (Lauritzen och Sivertsen, 2012). Syftet är att normalisera tillvaron runt det nyanlända barnet för att reducera stress (Crowley, 2009). Skolan är en miljö som skulle kunna vara ledande i hälsofrämjande arbete (Wainwright m fl., 2000). Det är viktigt att barnet får förtroende och kan bygga upp en relation. Negativa upplevelser av myndighetsutövande och sjukvård gör att det är svårt att få förtroende för vårdpersonal

(Sandhu m fl., 2013). Skolsjuksköterskan är bra och kan relatera till barnet på barnets villkor och representerar inte en myndighet (Wainwright m.fl., 2000). Bedömningen av behoven av elevhälsans medicinska insatser för nyanlända barn underlättas om skolsjuksköterskan är med vid skolans inskrivningssamtal med elev och vårdnadshavare (Socialstyrelsen, 2014).

Sjuksköterskans roll i möte med de nyanlända barnen är att identifiera ohälsa och remittera vidare för behandling om det behövs. Många flyktingar behöver vara i nuet och få hjälp med sina behov för stunden, då det ofta är för tufft att berätta om tidigare upplevelser den första tiden i det nya landet (Sandhu m fl., 2013).

3. PROBLEMFORMULERING

19 angående nyanlända barn i skolan och nyanlända barns lärande, men inte lika mycket om lärande och hälsa som är elevhälsans uppdrag.

I ett allt mer mångkulturellt Sverige behövs det kunskap och kompetens hos de som arbetar nära de nyanlända barnen. Nyanlända barn har generellt sämre hälsa än människor som bor i landet och flyktingar har större psykisk ohälsa. Barn spenderar det mesta av sin vakna tid i skolan ved sidan om hemmet och familjen. Därför har skolans miljö stor effekt på barns hälsa och välbefinnande och kan göra skillnad för de nyanlända barnen. Hälsa och lärande har ett samband och den hälsa som individen har som vuxen grundläggs i barndomen. Barn i svåra sociala situationer är mera beroende av att ha en skola som främjar en hälsosam utveckling. Skolsjuksköterskan har en central roll på skolan när det gäller barns hälsa och har en hög kompetens i form av många års högskolestudier. Skolsjuksköterskan som yrke för ofta en anonym tillvaro, vilket också bristen på forskning i professionen visar. I framtiden kommer troligen skolsjuksköterskans roll att få en allt mera framträdande position när det gäller barns hälsa. Landstingets resurser krymper, och det har blivit allt svårare att remittera vidare barn med psykisk ohälsa. Skolsjuksköterskan finns nära barnen och den dagliga miljö som de vistas i. Enligt Ottawa Charter (WHO, 2009) så skapas hälsa av människor i arenan där de lever sitt dagliga liv, där de lär, arbetar, leker och älskar.

Det behövs mera forskning på skolsjuksköterskans roll i skolan är det gäller nyanlända barns hälsa. Skolan skall enligt skollagen arbeta förebyggande, hälsofrämjande och erbjuda en likvärdig utbildning. En skolsjuksköterska kan ha en övergripande roll på skolan eller hon kan föra en anonym tillvaro. Skolsjuksköterskan träffar alla barn på skolan för hälsosamtal och har stor kunskap om hur barnen på skolan mår. Min litteratursökning visar att det saknas forskning om skolsjuksköterskans hälsofrämjande roll. Nyanlända barn är extra utsatta och får inte alltid den undervisning som de har rätt till. Möjligheten att vara integrerad i skolans sociala miljö brister och detta äventyrar den likvärdiga utbildningen.

Syftet med denna studie var att öka kunskapen om hälsofrämjande faktorer för nyanlända barn i skolan utifrån skolsjuksköterskans perspektiv. Detta för att forskning visar att skolan som arena har stor betydelse för barns hälsa. Skolsjuksköterskan möter alla barn på skolan för ett samtal om hälsa och har kunskap om hur barnen på skolan mår. Den empiriska

20

3.1 Syfte och frågeställningar

Syfte

Att få kunskap om vad som främjar hälsa och integration för nyanlända barn i skolan utifrån skolsjuksköterskans perspektiv.

Frågeställningar

Vilka miljöer främjar hälsa för nyanlända barn?

Vilka hälsofrämjande faktorer upplever skolsjuksköterskan har betydelse för integrationen i skolan?

Vad är skolsjuksköterskans roll i det hälsofrämjande arbetet?

4. TEORIER OCH PERSPEKTIV

Det teoretiska perspektivet i denna studie fokuserar på barnets rättighet till ett bra liv och hälsa i ett folkhälsoperspektiv för det nyanlända barnet. Fokus kommer också att vara på miljömässiga och individuella faktorer som påverkar ett barns utveckling och hälsa.

4.1 Barnrättsperspektivet

Ett barn har mänskliga rättigheter som måste upprätthållas och respekteras var än barnet befinner sig i världen. Enligt FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna (1948) ska alla människor, oavsett kön, ras, religion, social ställning och sexuell läggning komma i åtnjutande av fundamentala fri- och rättigheter, såsom rätten till liv, rätten till personlig frihet och säkerhet, rätten till jämlikhet i familjen, rätten till hälsa och rätten att inte utsättas för tortyr eller annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Skolan (skollagen 2010:800) skall förankra respekt för de mänskliga rättigheter och de grundläggande värderingar som svenska samhället vilar på. Barnets bästa skall var

utgångspunkt och barnets åsikter skall tillmätas betydelse. I patientlagen (2014) kapitel ett är det stark betoning på barnets bästa. Där står det att när hälso- och sjukvård ges till barn skall barnets bästa särskilt beaktas. Barnet har rätt att bli lyssnat på och att vara delaktig. Barnet har rätt till inflytande i frågor som berör dem. Det som står i skollagen och patientlagen är

21 Barnkonventionen (1989) definierar barn som varje människa under 18 år. Den reglerar samhällets skyldigheter gentemot barn. Fyra grundläggande principer ska vara styrande för tolkningen av konventionen: Varje barn, utan undantag, har rätt att få ta del av sina rättigheter (artikel 2). Barnets bästa skall tas till vara vid alla beslut som rör barn (artikel 3). Det är inte bara barnets överlevnad utan också rätten till utveckling som skall säkerhetsställas (artikel 6). Barnets åsikter skall få komma fram och visas respekt (artikel 12). Barnets rätt att få tillgång till utbildning (artikel 28) är också en prioriterad artikel i denna studie. Sverige har ratificerat barnkonventionen vilket innebär att Sverige har bundit sig folkrättslig att följa de 54 artiklar som konventionen innehåller. Barnkonventionen är ett starkt skydd mot diskriminering och prioritering av sårbara barns rättigheter. Begreppet barnets bästa har fått genomslag bland internationella principer om mänskliga rättigheter, och har kommit att bli en grundläggande förutsättning i diskussioner om barns villkor. Barnets bästa blir allt viktigare ju längre en situation är ifrån barnets möjlighet att överleva och utvecklas (Lundberg, 2011).

Alla har rätt att i andra länder söka och åtnjuta asyl från förföljelse (FN, 1948. Artikel 14). I asylprocessen behöver varje individ ses och barnets mening måste fram. Landet som barnet söker asyl i har ett stort ansvar för att barnets rättigheter tillämpas. Stater har en utvidgad skyldighet att bistå barn i asylprocessen och se till att dessa barn får en reell tillgång till sina rättigheter enligt konventionerna. Enligt utlänningslagen (2005:716) skall hänsyn tas till barnets hälsa och utveckling samt barnets bästa. Ett barns skall om lämpligt höras i beslut som det berörs av. Barnets asylskäl ska provas särskilt. Ett barn kan ha andra asylskäl än vad föräldrarna har. Men när det gäller barnets bästa i asylprocessen är den ofta underprioriterad av Sveriges behov av att reglera immigration (Eastmond och Ascher, 2011).

22 Barns hälsa skall skyddas och alla barn har rätt till samma kostnadsfria sjukvård och tandvård i det svenska samhället (Migrationsverket, 2016a). Hälsa är en mänsklig rättighet, vilket slogs fast i WHO konferensen i Bangkok 2005 (WHO, 2009). Det hälsofrämjande arbete i en globaliserad värld är att förespråka en hälsa som är baserad på mänskliga rättigheter och solidaritet. Flera internationella konventioner förespråkar barnets rätt till hälsa:

FN:s allmänna förklaringar om de mänskliga rättigheterna (1948) artikel 25 säger att var och en har rätt till en levnadsstandard tillräcklig för den egna och familjens hälsa och

välbefinnande. Barn är berättigade till särskild omvårdnad och hjälp. Alla barn skal åtnjuta samma sociala skydd.

Konventionen mot rasdiskriminering (1965) artikel 5 säger att alla har rätten till allmän hälsovård, sjukvård, social trygghet och sociala förmåner.

Konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (1966) artikel 12 säger att alla har rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga fysiska och psykiska hälsa.

Barnkonventionen (1989) artikel 24 säger att varje barn har rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård. Traditionella sedvänjor som är skadliga för barns hälsa ska avskaffas.

Konventionen mot kvinnodiskriminering (1979) artikel 12 säger att konventionsstaterna skall vidta alla lämpliga åtgärder för att avskaffa diskriminering av kvinnor när det gäller

hälsovård. Inklusive sådan som avser familjeplanering.

4.2 Folkhälsoperspektivet

Folkhälsovetenskapens viktigaste uppgift är att identifiera, beskydda och befordra faktorer som främjar hälsa i missgynnande grupper. Skälet för att fokusera på specifika målgrupper är vanligen att deras hälsopotential inte tillgodoses (Naidoo och Wills, 2010). Den globala hälsan hos människor präglas av orättvisor mellan och i länder. De globala orättvisorna i hälsa får sedan betydelse för varje nation i mötet med nyanlända människor (Ottersen m fl., 2014). Hälsa påverkas av socioekonomiska omständigheter, fysiska och psykiska förhållande, arbetsvillkor och påverkan från grupp och samhälle. Ett barn blir extra sårbart då

hälsorelaterade orättvisor i barndomen lägger grunden för ohälsa senare i livet (Naidoo och Wills, 2010).

23 rapport som utgick från folkhälsopolitikens elva målområden, vilka hade sammanförts till tre strategiska områden. Dessa är goda livsvillkor, hälsofrämjande livsmiljöer och levnadsvanor samt alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel. Syftet med det strategiska området goda livsvillkor är att skapa möjligheter till en bra start i livet vilket kan främjas av miljön i hemmet och miljön i förskolan och skolan samt av att nå en utbildningsnivå som ger

möjligheter till arbete, ekonomiska villkor för självförsörjning och tillgång till ett bra boende. I goda livsvillkor ingår också möjligheten att vara delaktig och ha inflytande i samhället och att få tillgång till hälso- och sjukvård på lika villkor. Med hälsofrämjande livsmiljöer menas arbetsmiljön, samt den fysiska och sociala miljön där vi bor och tillbringar vår fritid. De fungerar som stödjande miljöer i arbetet med att främja fysisk aktivitet, goda matvanor samt sexualitet och reproduktiv hälsa, som alla är viktiga delar för att uppnå en god folkhälsa. De sociala skillnaderna i livsvillkor har ökat enligt rapporten och andelen föräldrar med utländsk bakgrund som har låg ekonomisk standard har fördubblats under 2000-talet.

Världens hälsoorganisation, WHO, har varit central i utvecklingen av folkhälsoarbete. WHO kom 1948 med ett nytt synsätt på hälsobegreppet. Hälsa definieras som ett tillstånd av fullständigt fysik, psykisk och socialt välbefinnande och inte bara frånvaro av sjukdom. Att hälsa fått ett holistiskt synsätt har fått stor betydelse för det hälsofrämjande arbetet, då hälsa omfattar hela människans mående och inte bara kroppsliga och medicinska frågor. Genom flera världskonferenser har WHO utvecklat definitionerna av hälsa. Alma Ata (WHO, 1978) säger ”hälsa för alla i år 2000”. Det bygger på de mänskliga rättigheterna om hälsa för alla. Jämlikhet, i betydelsen lika möjligheter för alla och social rättvisa, har identifierats som en grundläggande förutsättning för hälsa. Begreppet Health promotion (hälsofrämjande arbete) blev etablerat vid WHO sin konferens i Ottawa 1986. Enligt Ottawa Charter är hälsa den process som gör det möjligt för människor att öka kontrollen över och förbättra sin hälsa. Hälsa är en resurs i det dagliga livet och inte målet med att leva. Hälsa skapas av människor i arenan där de lever sitt dagliga liv, där de lär, arbetar, leker och älskar. En arena är en plats eller en social miljö där organisation och personer påverkar varandra och påverkar hälsan (WHO, 2009).

4.2.1 Sjukdomsprevention

24 den skall ändra beteende (Naidoo och Wills, 2010; Porter, 2006). Skolsjuksköterskan uppgift är preventivt när det gäller vaccinationer, hälsoutbildning och att förebygga skolfrånvaro (Wainwright m.fl., 2000).

Prevention kan delas in i tre former när det gäller att förbättra människors hälsa (Ogden, 2007): 1. Primär prevention: Handlar om att begränsa riskfaktorer innan sjukdom uppstår. Utbildning i hälsosamma vanor och hälsofrämjande kampanjer är primär prevention. 2.

Sekundär prevention: Handlar om att upptäcka, stoppa och bromsa utveckling av sjukdom

eller skada så snart som möjligt. Screening är en form av sekundär prevention. 3. Tertiär

prevention: Handlar om rehabilitering av sjukdom eller skada genom att hjälpa människor att

hantera långsiktiga, ofta komplexa hälsoproblem och skador.

4.2.2 Hälsofrämjande arbete

WHO konferensen 1986 i Ottawa (WHO, 2009) ändrade synsätt på hälsans ursprung med att sätta fokus på de villkor, förutsättningar och resurser som är nödvändiga för att en befolkning ska ha bra hälsa. Tre strategier för hälsovinster identifierades: Förespråka och ge villkor för en fördelaktig hälsa. Möjliggöra för människor att utnyttja sin fulla hälsopotential och medla mellan olika sektorer som har intresse i hälsa. Hälsofrämjande ska gå utanför den medicinska sektorn och innefatta olika aktörer och intressen med syfte att främja hälsa och livskvalitet. Hälsa ska främjas i en befolkning genom ett tvärsektoriellt samarbete mellan relevanta organisationer och myndigheter i samhället. För detta krävs gemensam lagstiftning och policyutveckling. Samhället, organisationer och individen ska ta ett gemensamt ansvar för att skapa bra val och tillfällen för en bättre hälsa.

Grundläggande principer för hälsofrämjande arbete är: Egenmakt (Empowerment) som handlar om att möjliggöra mera makt för individer och samhälle över faktorer som påverkar hälsotillståndet. Delaktighet som handlar om att de som berörs och involveras ges ett reellt inflytande och medverkan i planering, genomförande och utvärdering. Helhetssyn på hälsa som omfattar fysisk, mental och social hälsa. Tvärsektoriellt samarbete som innebär ett samarbete med relevanta organisationer och myndigheter i olika sektorer i samhället.

Jämlikhet i hälsa där insatser skall vägledas utifrån jämlikhet och social rättvisa.

25 arbete. Att bry sig om varandra, helhetssyn och ekologi var et viktigt innehåll i Ottawa

Charter (Naidoo och Wills, 2010 och WHO, 2009).

4.3 Teoretisk referensram

Den teoretiska referensramen i denna studie ramas in av två teorier, Antonovsky sin teori om känslan av sammanhang och Bronfenbrenners ekologiska utvecklingsmodell.

4.3.1 Salutogenes

Begreppet salutogenes betyder direkt översatt hälsans ursprung. Nyckelprinciperna i salutogenes är att orientera mot problemlösning och att ha kapacitet att använda de resurser som är tillgängliga. Det viktiga är inte om det finns resurser tillgängliga, utan att ha möjlighet att använda resurserna på det mest ändamålsenliga sättet. Det är en stressteori som fokuserar på resurser, upprätthållande och förbättring mot hälsa. Den ger svaret på varför människor trots stressfyllda situationer och svårigheter behåller en bra hälsa (Lindström och Eriksson, 2005).

Enligt sociologen Aron Antonovsky (1991) är hälsa ett kontinuum, som rör sig på axeln där ytterpunkterna är friskt och sjukt. Hans teoretiska utgångspunkt handlar om att ha resurser till att möta vardagens påkänningar, vilket är vad det salutogenetiska synsättet handlar om. Centralt i hans arbete står betydelsen av att fokusera mera på vad som ger hälsa än vad som förorsakar sjukdom. Antonovsky såg att hela människan och det sammanhang som människan lever i har betydelse för individens hälsa. Att ha en känsla av sammanhang är en viktig faktor bakom upprätthållande av ens position på kontinuum hälsa- ohälsa och rörelser mot dess friska pol.

26 Känslan av sammanhang har tre komponenter: Begriplighet handlar om i vilken utsträckning en person upplever stress/stimuli som kognitivt förståelig. Hanterbarhet handlar om i vilken utsträckning en person upplever att de resurser som finns är tillräckliga för att tackla de krav/stress som de utsätts för. Meningsfullhet handlar om i vilken utsträckning en person upplever sitt liv känslomässigt. Att problem och krav är värda att investera energi, motivation och engagemang i (Antonovsky, 1991).

Att ha en helhetssyn på hälsa och välbefinnande tar hänsyn till fysiologiska, kulturella och psykosociala aspekter på hälsa i ett barns liv. Salutogenes innehåller alla tre dimensionerna och tar hänsyn till de olika element som är kopplade till föräldraskap, sociala faktorer och barnets rätt till skydd. Föräldrar med en stark känsla av sammanhang har positiv inverkan på barnets hälsa. Bostad och den sociala miljö som barnet lever och vistas i har koppling till barnets utveckling och hälsa. Skolan har därför stor betydning för barnets hälsa och

välbefinnande. Skolans möjlighet till att skapa stödjande miljöer och barnets skolprestationer påverkar barnets mentala hälsa. Salutogenes tar också hänsyn till de sammanvävda orsakerna som kan skapa spänningar i barnet eller föräldern i förhållandet till att skydda barnet

(Gustafsson m.fl., 2010 och Taylor, 2003).

4.3.2 Ekologisk utvecklingsmodell

En helhetssyn på hälsa omfattar fysisk, mental och social hälsa. Detta inkluderar ett ekologiskt perspektiv som utgår från samspelet mellan individ, miljö och andra

omgivningsfaktorer som ömsesidigt samverkar och som har inverkan på individens hälsa (WHO, 2009). Nyanlända barn har en ökad risk för ohälsa. Det bemötande och den miljö som barnet vistas i har stor betydelse för att främja hälsa.

Bronfenbrenner (Beiser m.fl., 2015; Bö, 2012; Tudge, Mokrova, Hatfield och Karnik, 2009) har utvecklat en teoretisk modell för att förklara den ekologiska påverkan som formar ett barns utveckling. Han menar att utvecklingen av en människa är en interaktion mellan barnets uppväxt och miljöer. Enligt Bronfenbrenner är omgivningen uppbyggd av fyra system på olika avstånd från barnet som påverkar barnet antigen indirekt eller direkt. Dessa fyra system är alla i interaktion med varandra.

Microsystemet är den innersta cirkeln och är alla de situationer där barnet är närvarande.

27 Föräldrar till nyanlända barn kan ha psykisk ohälsa och därmed få svårigheter i att genomföra sitt föräldrauppdrag. Skolan och fritidsaktiviteter är i microsystemet då de har stor betydelse för barnets utveckling.

Mesosystemet är relationer mellan mikrosystem där barnet ingår och som direkt har en

påverkan på barnets miljö. Det kan vara kontakten mellan föräldrar och skola, eller hem och fritidsaktiviteter. Om det är stora språk- och kulturkoder mellan mikromiljöer kan det ge barnet olika förväntningar på sig, vilket kan resultera i mikrosystemen som inte kompletterar varandra.

Exosystemet är de miljöer eller platser där barnet själv sällan är delaktig, men där det fattas

beslut för personer som har med barnet att göra eller de arenor som barnet deltar i. Det kan vara hälso- och sjukvård, barn- och utbildningsförvaltningen och miljöer som föräldrarna deltar i. För asylsökande barn kan miljöer utanför landsgränsen ha betydelse.

Makrosystemet är ett överordnat system med lagar, traditioner, värdegrund, politik och

religion. Det påverkar barnet genom att de grundläggande idealen och lagarna genomsyrar systemen helt in till mikrosystemet. För det nyanlända barnet har det betydelse för

skolsystemets uppbyggnad, asylprocessen och lagar som reglerar migration.

5. METOD

Denna studie avser att öka kunskapen om hälsofrämjande faktorer för nyanlända barn i

skolan. Forskning visar att skolan som arena är av stor betydelse för barns hälsa och utgör den viktigaste arenan för social gemenskap utanför familjen. För att kunna förstå den levda

vardagsvärlden ur informantens perspektiv är det naturligt att använda en kvalitativ metod. Kvalitativa metoder bidrar till att presentera mångfald och nyanser då en och samma

verklighet kan beskrivas utifrån olika perspektiv. Föremålet är att få tillgång till erfarenheter. En kvalitativ inställning beskriver fenomen innan de teoretiseras, förstås innan de förklaras och betraktas som konkreta kvaliteter snarare än som abstrakta (Kvale och Brinkman, 2010).

5.1 Urval

Studien är kvalitativ med en induktiv ansats. Det empiriska materialet i studien är baserat på intervjuer med sju skolsjuksköterskor. Studien är gjort i ett län i Mellansverige och fördelat på fem kommuner. En förfrågan skickades ut tidigt på våren 2015 till skolchefer och

28 migrationsverkets statiskt. En kommun svarade. Nästa förfrågan ställdes på en länsträff för skolsjuksköterskor. De på länsträffen och som hade erfarenhet av nyanlända tackade ja, och andra förmedlade kontaktuppgifter på den skolsjuksköterskan med mest erfarenhet av nyanlända i deras kommun. Kriteriet för att bli inkluderad i studien var att arbeta som skolsjuksköterska, och ha erfarenhet med att arbeta med nyanlända elever. I kvalitativ studie handlar det om att få spridning i materialet och skillnader mellan deltagarna (Kvale och Brinkman, 2010). Ett strategiskt urval blev därför gjort där de två största kommunerna i länet blev representerade i studien samt tre små kommuner som är lokaliserade i olika delar av länet. Den skolsjuksköterskan med mest erfarenhet av nyanlända barn blev vald i samtliga kommuner. Alla skolsjuksköterskor som blev tillfrågade tackade ja. Fem skolsjuksköterskor arbetade i grundskolan och två skolsjuksköterskor arbetade på gymnasiet. I den kommunen där gymnasieskolsjuksköterskan var den med mest erfarenhet intervjuades också en

skolsjuksköterska med erfarenhet i grundskolan. Fem blev intervjuade enskilt och två valde att intervjuas tillsammans. De två som önskade att intervjuas tillsammans fick frågorna ställda till sig en och en för att båda skulle besvara alla frågorna. Muntlig och skriftlig information lämnades om temat för intervjun.

5.2 Datainsamling

De semistrukturerade intervjuerna blev utförda vår och höst 2015. Sex blev inspelade på respektive arbetsplats och en i hemmet. Intervjuerna tog cirka 60 minuter. För att förstå hur mottagandet av nyanlända gick till på skolan började intervjun med en öppen fråga. Intervjun genomfördes sedan enligt intervjuguiden med ett reflekterande förhållningssätt (Kvale och Brinkman, 2010). Frågeformuläret var semistrukturerat och granskades av handledare. Frågeområdena var integration, hälsofrämjande miljöer, segregering och struktur för

mottagandet (Bilaga 1). Respondenten hade också möjlighet till att fokusera på den fråga som den tyckte var viktigt, och att utveckla svaret. Varje respondent intervjuades en gång. Inga beroendeförhållanden låg mellan respondenten och intervjuaren. Efter sju intervjuer uppnåddes en mättnad då bedömdes att det inte kom fram något nytt.

5.3 Analysen

29 synliga och tydliga inslagen i texten. Metoden kan också fokusera på det latenta innehållet, vilket är den bakomliggande, djupare meningen av texten. För att kunna tolka texten förutsätter det att forskaren har en viss kunskap om kontexten och det sammanhang som omger texten. Det var det synliga och uppenbara som skulle beskrivas, och därför valdes i denna studie manifestanalys.

Den inspelade intervjun lyssnades genom en gång innan transkribering, för att få en bild av vad respondenten tyckte var viktigt. Intervjuerna transkriberades av författaren. De

transkriberade intervjuerna fick en skriftspråklig karaktär och den analytiska processen började under utskriften. Varje intervju lästes igenom två gånger för att få en uppfattning om områden och den grova strukturen. En helhetsbedömning gjordes på det som sades och domäner uppenbarade sig.

Analysen påbörjades med att hitta de meningsbärande enheterna i texten. Detta gjordes genom att systematisk läsa igenom intervjuerna rad för rad för att hitta den meningsbärande delen av texten. Meningsenheterna i texten sattes in i en tabell, se tabell 1. I de tre första intervjuerna kondenserades meningsenheterna, men upplevelsen var att respondentens röst försvann, och i de tre sista intervjuerna blev meningsenheten kodad direkt. Nästa steg var att koda de

30

Tabell 1 (Exempel på analysen).

Meningsenhet Kondenserad meningsenhet

kod Kategori

Det är jättemycket, som jag tror vi kan göra som vi gör bra. Inte bara att dom äter och blir

vaccinerade. Det tror jag är den lilla saken

Vi gör jättemycket bra, inte bara att dom äter och vaccinationer för det är den lilla saken.

Skolsjuksköterskan gör olika bra saker.

Skolsjuksköterskan står för en

helhetssyn

5.4 Etiska aspekter

I en intervju kan det tas upp känsliga ämnen som är förbundna med forskningsintervjun (Kvale och Brinkman, 2010). Integration är en känslig fråga och det är viktigt att vara medveten om att frågan kan bli etisk svår vid intervjutillfällena. Det var därför viktigt att respondenten kände sig trygg i intervjusituationen och hade kunskap om att allt material skulle behandlas konfidentiellt. Konfidentialiteten för respondenten behölls under hela forskningsprocessen. Alla intervjuerna blev transkriberade av författaren till uppsatsen, och namn på personer och platser togs bort. Känsliga detaljer avslöjas inte i resultatet. Detta för att det inte ska kunna spåras tillbaka till enskilda personer. Respondenten informerades om vem som skulle få tillgång till intervjun och materialet. Alla intervjuer kommer att makuleras efter att masteruppsatsen är godkänd. Intervjuerna lagrades i Iphone och det krävs en kod för att komma åt dem. De transkriberade intervjuerna förvaras inlåst i ett journalskåp, på författarens arbetsplats. Respondenten var informerad om syftet med undersökningen och hur den var upplagd, vad studien handlade om, vad som var respondentens uppgift och vad studien skulle användas till. Det blev givet muntlig och skriftlig information om studien (Bilaga 2).

Deltagandet var frivilligt och respondenten hade möjlighet att när som helst kunna avbryta sin medverkan. Respondenten skrev under en samtyckesblankett (Bilaga 2). Efter studiens