Faktorer som påverkar upprätthållande
av nedgången vikt
En kvalitativ studie om individers erfarenheter kring att minska i vikt och behålla den efter att ha deltagit i en sex månader lång livsstilsintervention
Elin Andersson
Kandidatuppsats: 15 hp
Program: Hälsopromotionsprogrammet inriktning kostvetenskap
Termin: VT 2015
Handledare: Linus Jonsson Examinator: Christina Berg Rapportnummer: VT15-34
Kandidatuppsats 15 hp Rapportnummer: VT15-34
Titel: Faktorer som påverkar upprätthållande av nedgången vikt Författare: Elin Andersson
Program: Hälsopromotionsprogrammet inriktning kostvetenskap
Nivå: Grundnivå
Handledare: Linus Jonsson Examinator: Christina Berg Antal sidor: 38
Termin/år: VT 2015
Nyckelord: viktminskningsinterventioner, Self-Determination Theory, livsstilsförändringar, motivation, autonomi
Sammanfattning
Övervikt och fetma är idag utbrett världen över och bidrar till hälsoproblematiken i vällevnadssjukdomar. För att få bukt med problemet är en viktnedgång nödvändig.
Studier visar dock att en stor del av de som minskat i vikt inom fem år är tillbaka till ursprungsvikten igen. Svårigheterna ligger således inte i att minska i vikt, utan snarare i att lyckas behålla den nedgångna vikten. För att framgångsrikt behålla den nya vikten visar forskning att långsiktiga livsstilsförändringar behöver göras i vanor och beteende av kost och motion. Motivation och autonomi har visats bidra till
viktkontroll, men de faktorer som påverkar varaktiga livsstilsförändringar är många.
En enskild faktors roll är ännu oklar i det komplexa sammanhang som föreligger upprätthållandet av minskad vikt. Syftet med studien är därför att undersöka faktorer som upplevs betydelsefulla för upprätthållandet av nedgången vikt hos individer som deltagit i en viktminskningsintervention. Studiens teoretiska ramverk utgörs av motivationsteorin Self-Determination Theory. Kvalitativa telefonintervjuer utfördes med sex deltagare, varav två minskat ytterligare i vikt, och fyra ökat i vikt igen efter viktminskningsinterventionen. Resultatet bekräftar att förändringar i levnadsvanor är betydande för att minska i vikt och att behålla den. Vidare indikeras interventionens roll i reglering av yttre motivation till att utföra olika förändringar. Tillfredsställs de grundläggande behoven av autonomi, kompetens och samhörighet, finns det enligt det teoretiska ramverket en möjlighet för en individ att integrera yttre reglerad motivation till inre, och chansen för varaktiga förändringar ökar. Förlängs
viktminskningsinterventioner in i upprätthållandefasen av nedgången vikt, ökar följaktligen möjligheten att lyckas upprätthålla nedgången vikt.
Förord
Uppsatsperioden har knutit samman tre års studier i en utmanande och lärorik process.
Det har gett en helhetsförståelse för området och upplevs som ytterst värdefullt för kommande yrkesliv. Jag vill tacka min handledare Linus Jonsson för värdefull vägledning och feedback under hela uppsatsprocessen. Tack till min praktikplats Hälsocenter i Köping som gjort studien möjlig att genomföra. Ett stort tack riktas även till de deltagare i studien som tog sig tiden att ställa upp på intervjuerna. Till sist ägnas stor uppskattning åt nära och kära, särskilt Lisbeth, som bidragit med stöttning under hela processens gång.
Innehållsförteckning
Introduktion ... 5
Syfte ... 6
Frågeställningar ... 6
Bakgrund ... 6
Hälsoproblematik i relation till övervikt och fetma ... 6
Behandlingsstrategier vid övervikt och fetma ... 7
Upprätthållande av nedgången vikt ... 7
Teoretisk referensram: Self-‐Determination Theory ... 10
Self-‐Determination Theory i hälsokontext ... 12
Metod ... 12
Design ... 12
Urval ... 13
Interventionen: Hälsocenter i Köping ... 14
Dataproduktion ... 14
Databearbetning och analys ... 15
Etiska överväganden ... 16
Resultat ... 17
1. Betydelsefulla bidrag i interventionen ... 17
2. Individuella faktorer ... 20
Diskussion ... 23
Metoddiskussion ... 23
Resultatdiskussion ... 25
Implikationer ... 29
Framtida forskning ... 29
Slutsatser ... 29
Referenser ... 30
Bilaga 1 Intervjuguide ... 35
Bilaga 2 Standardiserad informationsmall ... 38
Introduktion
Fetma och övervikt utgör idag en växande folkhälsoproblematik i Sverige och resten av världen. Internationellt beräknades övervikt och fetma år 2010 orsaka 3,4 miljoner dödsfall (Ng et al. 2014). De följdsjukdomar som riskeras med den överskridande vikten är framförallt vällevnadssjukdomar som hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes typ 2, muskuloskeletala sjukdomar samt vissa typer av cancer. Sedan 1980 har
förekomsten av fetma mer än fördubblats världen över (World Health Organization (WHO), 2015). Enligt Ng et al. (2014) var år 2013 närmare 40 procent av de svenska männen överviktiga och nästan 19 procent led av fetma. Bland de svenska kvinnorna samma år, räknades 26 procent som överviktiga, medan siffran för fetma låg på nästan 20 procent. De svenska samhällsekonomiska kostnaderna för övervikt och fetma, beräknades år 2003 vara drygt 16 miljarder kronor. Den största kostnaden utgjordes med 12 miljarder kronor av produktionsbortfall, medan de direkta
sjukdomskostnaderna stod för 3,6 miljarder kronor (Statens folkhälsoinstitut, 2011).
Att förekomsten av fetma och övervikt har ökat drastiskt på kort tid kan med största sannolikhet härledas till förändringar i livsstilen snarare än till någon genetisk förändring (Prentice & Jebb, 2004). För att främja hälsa, menar Powell, Calvin och Calvin (2007) att livsstilsförändringar är essentiellt för att minska i vikt och att upprätthålla den nedgångna vikten. Med en varaktig viktnedgång ses således en minskad risk för ovan nämnda vällevnadssjukdomar, och en förbättring i livskvalitet hos individen (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2002). SBU (2002) framhåller dock att det föreligger en problematik vid upprätthållande av nedgången vikt, nämligen att de flesta fallen återgår till ursprungsvikten inom fem år.
I Thomas, Bond, Phelan, Hill och Wings (2014) nyligen utförda
långtidsuppföljningsstudie, finns däremot rön som pekar på livsstilsförändringars potentiella påverkan för varaktig viktnedgång.
Powell et al. (2007) lyfter fram att det i livsstilsförändringar för att främja
viktnedgång och upprätthållandet av den minskade vikten, inte handlar om att bara modifiera en faktor. Det är snarare en fråga om att lägga an ett holistiskt fokus utifrån individ, sociala faktorer, miljöfaktorer samt policy. Praktiskt sett kan interventioner med ett sådant angreppssätt innefatta beteendetekniker, kostförändringar, energiintag och fysisk aktivitet, samt fortsatt uppföljning mellan hälsoarbetare och individ.
Studier visar att de livsstilsförändringar som ses gemensamt för de som lyckats upprätthålla sin vikt över lång tid, är att förändringar i kostintag och fysisk aktivitet görs (Wing & Hill, 2001; Thomas et al., 2014). För att öka möjligheten att genomföra bestående förändringar, lyfter Deci och Ryan (2008a) fram vikten av motivationens kvalitet. Mer självbestämmande typer av inre motivation ses nämligen främja
förändringar. De kvalitativa studier som gjorts om upprätthållande av nedgången vikt är enligt Sniehotta, Simpson och Greaves (2014) övervägande retrospektiva eller i tvärsnittsutformning. Det ses därmed ett behov i kvalitativ forskning att även undersöka individers beteende och tankeprocesser när det gäller att skapa nya vanor och förändringar (ibid.).
Inom hälsofrämjande arbete, är identifiering och kännedom av strategier och faktorer som främjar de förändringar som bidrar till upprätthållande av nedgången vikt, kunskap som spelar stor roll (Fysisk Aktivitet i Sjukdomsprevention och
Sjukdomsbehandling (FYSS), 2015). Med tanke på de hälsoeffekter och vinster som en upprätthållen nedgången vikt ger, menar Elfhag och Rössner (2005) att ett stort
intresse borde ligga i att förstå vilka faktorer det är som påverkar och hur en individ kan främjas att upprätthålla sin nedgångna vikt. Därav avser denna studie att bidra med kunskaper från det individuella perspektivet kring vad som upplevs
betydelsefullt för upprätthållande av nedgången vikt.
Syfte
Syftet med föreliggande studie är att undersöka individuella erfarenheter av faktorer som upplevs betydande för upprätthållande av nedgången vikt hos vuxna med övervikt, efter att ha deltagit i en intervention för livsstilsförändring under sex månader.
Frågeställningar
1. Vad är det i interventionens innehåll som upplevs som betydelsefulla faktorer för upprätthållandet av nedgången vikt?
2. Vilka faktorer utanför interventionen upplevs som betydelsefulla för upprätthållandet av nedgången vikt?
3. Vad upplevs påverka motivationen till att upprätthålla nedgången vikt?
Bakgrund
I kommande avsnitt problematiseras inledande relationen mellan hälsa, övervikt och fetma. De vanligast förekommande strategierna i samband med viktnedgång för att ta sig an problemet diskuteras, och mynnar ut i de svårigheter som ses med
upprätthållandet av minskad vikt. Vidare lyfts viktminskningsinterventioner, förändringar i levnadsvanor samt beteendeförändringar fram i kontexten av upprätthållande av nedgången vikt. Slutligen presenteras motivationsteorin Self- Determination Theory som referensram, för förståelse av kopplingen mellan motivation och beteendeförändring i hälsosammanhang.
Hälsoproblematik i relation till övervikt och fetma
WHO:s (2015) definition av övervikt och fetma görs i Body Mass Index (BMI). BMI anger relationen mellan en individs vikt i kilogram delat på längden i meter i kvadrat (kg/m2). BMI större än eller lika med 25 definierar övervikt, och BMI större än eller lika med 30 utgör definitionen av fetma.
Att övervikt och fetma blir ett folkhälsoproblem grundar sig i de konsekvenser som riskeras med ett högre BMI. Ett högre BMI belastar och anstränger kroppen och har ofta en negativ inverkan på livskvaliteten, men är inte livshotande i sig själv (SBU, 2002). Problematiken ligger följaktligen i de mekaniska och metabola konsekvenser som gör övervikt och fetma till en stark övergripande riskmarkör och riskfaktor, för de vanligaste livsstilssjukdomarna som t.ex. diabetes typ 2, hjärt- och kärlsjukdomar samt vissa cancersjukdomar (WHO, 2015; FYSS, 2015). Vidare finns det i samhället en negativ attityd mot personer med fetma, och således utgör även psykosociala komplikationer en del av riskbilden (Statens folkhälsoinstitut, 2002).
Enligt SBU (2002) finns det stora hälsovinster med en varaktig viktnedgång. Förutom en minskad risk för de ovan nämnda livsstilssjukdomarna, får även de individer som redan har fetmarelaterade sjukdomar fördelar genom att en viktnedgång hjälper till att normalisera bl.a. blodsocker, blodfetter och blodtryck. Därmed bidrar en minskad vikt
till att få bukt med sjukdomarna. Den mest omedelbara vinsten vid en viktnedgång kan enligt SBU (2002) dock anses vara den förbättring av livskvalitet som upplevs av individen. Detta innebär att individen själv har mycket att vinna vid en varaktig viktnedgång. Av ekonomiska skäl ligger det också i samhällets intresse att minska övervikten och fetman med dess konsekvenser (ibid). Därav är det centralt att utgå från effektiva strategier vid behandling av övervikt och fetma.
Behandlingsstrategier vid övervikt och fetma
Bleich, Cutler, Murray och Adams (2008) anser att främsta orsaken till övervikt och fetma är det ökade energiintaget som har kommit med västvärldens utvecklade samhälle. Förutom det ökade energiintaget, är minskad fysisk aktivitet en drivande faktor för övervikten. Förändrad kost i form av ett reducerat energiintag är idag grundbehandlingen för all fetma (SBU, 2002). I behandlingen anses även fysisk aktivitet vara en väsentlig faktor i balanserandet av energiomsättningen. I enlighet med Bleich et als. (2008) fynd, konstaterar SBU (2002) att ökad fysisk aktivitet som enda insats inte ensamt kan bidra till samma viktnedgång som kostbehandling allena gör. Byrne, Barry och Petry (2012) sammanfattar att en viktnedgång beror på
beteende som skapar ett lägre energiintag i samband med ökade energiutgifter. SBU (2002) fastställer att om viktminskningen ska få de hälsoeffekter som nämnts är det en förutsättning att den är långvarig och förblir upprätthållen.
Det föreligger enligt SBU (2002) dock en problematik i kostbehandlingen och andra behandlingsformer av fetma, nämligen att behålla och upprätthålla viktminskningen.
Studier visar att ursprungsvikten i de flesta fall är nådd igen inom fem år (FYSS, 2015). Wing och Phelan (2005) belyser i sin studie också det faktum att problemet inte ligger i att gå ner i vikt, utan att upprätthålla nedgången vikt.
Upprätthållande av nedgången vikt
Definition
Wing och Hill (2001) lyfter fram att en definition av framgångsrik upprätthållen nedgången vikt bör utgöras av viktnedgångens storlek samt tidsrymden efter viktnedgången. En generell definition som kan antas i utförda studier på området, menar Elfhag och Rössner (2005) vara att viktminskningsresultaten ska ha
åstadkommits antingen genom en behandlingsintervention, alternativt via egen ansträngning till att minska i vikt. Kriterierna varierar dock mellan studier, vilket gör att det inte finns något tydligt konsensus kring en definition (ibid.). Wing och Hill (2001) har i sin definition satt kriterierna för upprätthållen nedgången vikt, som en viktminskning på minst tio procent från den initierande vikten, med minst ett års upprätthållande av den avsiktliga viktminskningen. Risken för hjärt- och
kärlsjukdomar kan nämligen redan vid en viktminskning på fem till tio procent av den initierande kroppsvikten ses minska (ibid.). En mer inkluderande definition antogs i Elfhag och Rössners (2005) litteraturgenomgång av faktorer som bidrar till
upprätthållande av nedgången vikt. För att möjliggöra en större förståelse genom ett brett spektrum av potentiella faktorer, sattes där kriterierna till en initial
viktminskning som därefter har upprätthållits i minst sex månader.
Effekter av viktminskningsinterventioner
Den synligaste tendensen efter en viktnedgång, är att inom fem år vara tillbaks till den
ursprungliga vikten (FYSS, 2015). Thomas et al. (2014) pekar å andra sidan på att det finns tillgängliga data som visar på avvikande utfall. Författarna lyfter exempelvis fram Pi-Sunyer et als. (2007) resultat från en ettårig intensiv intervention. Den visar att 42 procent av de som under första året hade gått ner tio procent av ingångsvikten, efter fyra år hade lyckats upprätthålla minst tio procent av den initierande
viktnedgången. Om definitionen av upprätthållande av nedgången vikt däremot antas som en förlust av minst tio procent av den initiala vikten, upprätthållet i minst ett år, påvisar t.ex. McGuire, Wing och Hill (1999) i sin randomiserade telefonundersökning att 21 procent överviktiga personer hade lyckats behålla sin viktnedgång. McGuire et al. (1999) jämför undersökningen med tidigare kliniska resultat, och lyfter fram att det finns potentiella skillnader i överviktens svårighetsgrad hos de individer som bidrar till resultatet. Även användandet av olika mätmetoder är en annan möjlig förklaring till de skillnader i framgång som kan ses. Trots rapporterna om att den ursprungliga vikten i de flesta fall åter är nådd inom fem år, konkluderar Thomas et al. (2014) i sin tio-åriga långtidsuppföljning av individer som lyckats bibehålla sin viktnedgång, att upprätthållande av nedgången vikt är fullt möjligt. Förutsättningen för slutsatsen är dock att ihållande beteendeförändringar i levnadsvanor krävs (ibid.).
I viktminskningsinterventioner behöver enligt Baugh, Savla, Akers, Raynor, Davy och Davy (2014) ett större fokus ligga på övergångsperioden mellan uppnådda viktminskningsmål och upprätthållande av nedgången vikt, med en mer rigorös övervakning i syftet att minska risken för viktökning. De konkluderar att en
individualisering med utformning av strategier och förändringar baserat på autonomi, är ett helhetsperspektiv som skulle kunna antas för att öka chansen för framgång. I tillägg för interventioners framgång, lyfter Powell et al. (2007) i sin översikt även fram betydelsen av hälsopersonalens bidrag med användandet av beteendetekniker.
Powell et al. (2007) stödjer Baugh et als. (2014) uppfattning om behovet av interventionens fortlöpande in i upprätthållandefasen. De lyfter även fram
kostnadsaspekten, och menar att det inte behöver handla om några stora summor.
Data visar att det kan vara tillräckligt med minimalt stöd i form telefon- eller gruppkontakt en gång per månad eller t.o.m. varannan månad för att bibehålla en minskad vikt. Powell et al. (2007) menar vidare att en livsstilsintervention inte kan ses som en tidsbegränsad insats som förväntas ha livslånga effekter. Paralleller dras till det efterföljande stödet som ges efter deltagande i drogavvänjningsprogram, och slutsatsen görs att viktminskningsinterventioner inte bör ha högre krav. I en nyligen publicerad klinisk studie presenterar Pekkarinen, Kaukua och Mustajoki (2015) dock ett motsatt perspektiv. Inga skillnader kunde där ses mellan gruppen som fick fortsätta i ett upprätthållandeprogram, jämfört med den som endast deltog i en
viktminskningsinterventionen. Reyes et al. (2012) bidrar å andra sidan i sin kvalitativa analys, med perspektivet att viktminskning och att upprätthålla den minskade vikten kan ses som två olika processer. Den förstnämnda processen är nämligen tidsbestämd och den andra kan betraktas som livslång. Författarna menar att det nya beteendet som antas i levnadsvanor förstärks och främjas med de synbara förändringar som erhålls under viktnedgången. Dock försvinner förändringarnas positiva rörelseeffekt när viktnedgången är nådd. Därmed menar Reyes et al. (2012) att behovet av stöd för att upprätthålla de nya levnadsvanorna, ökar som mest i upprätthållandefasen.
Förändringar i levnadsvanor för upprätthållande av
nedgången vikt
De förändringar och strategier som görs för att gå ner i vikt, menar Wing och Hill (2001) kan vara nyckeln för upprätthållandet av nedgången vikt. Gemensamt för de personer som lyckats upprätthålla vikten är nämligen genomförda och antagna
förändringar i daglig fysisk aktivitet och kostvanor, samt en aktiv medvetenhet om sin kroppsvikt (ibid.). Kvalitativa studier som har gjorts inom området uppvisar snarlika fynd (Karfopoulou, Mouliou, Koutras & Yannakoulia, 2013; Chambers & Swanson, 2012; Reyes et al., 2012; Hindle & Carpenter, 2011). Med sin studie om beteende associerat till upprätthållande av nedgången vikt och återfall, belyser Karfopoulou et al. (2013) att permanenta livsstilsförändringar har stor betydelse för en varaktig viktnedgång. Deltagare som ökat i vikt efter en viktminskning, rapporterade en känsla av begränsning kring matval, medan de som lyckats upprätthålla vikten angav hunger som största motståndet vid viktnedgång. Författarna menar att det ger en indikation på att deltagare som inte klarade av att upprätthålla vikten troligen följde någon diet för att sedan återgå till gamla vanor, medan de framgångsrika deltagarna gjorde varaktiga förändringar i kosten. Liknande resultat ses hos Epiphaniou och Ogdens (2010) informanter. Metoder för viktnedgång betraktades inledande som temporära lösningar i form av dieter, men resulterade såtillvida även i tillfälliga viktnedgångar. Efter en skiftning i uppfattning, antogs senare viktnedgång vara förutsatt av permanenta livsstilsförändringar, och upprätthållande av nedgången vikt kunde därefter uppnås (ibid.). Förutom ihållandet av förändringar i kost och motion i upprätthållandefasen, sågs en övervakning av viktförändringar vara av betydelse för en stabil vikt
(Karfopoulou et al., 2013). Det är således inte förändringarnas fysiologi som ses vara förutspående för upprätthållandet av nedgången vikt, utan snarare skillnaderna i beteende som spelar roll. Att kost- och motionsvanor är de faktorer som reglerar kroppsvikten konstateras även av Prentice och Jebb (2004), men författarna ger i sin översikt även en fingervisning om den genetiska aspektens påverkan på
kroppsviktsregleringen. Dock understryks att genetikens effekt troligen är en förklaring för endast ett fåtal individer, men dess roll bör emellertid inte förringas (ibid.).
Powell et al. (2007) visar på att framgångsrika livsstilsinterventioner är beroende av just den samverkan som kost- och motionsförändringar tillsammans med
beteendeförändringstekniker utgör. I en kvalitativ studie har även Chambers och Swanson (2012) betonat värdet av att anta strategier för beteendeförändring för upprätthållande av nedgången vikt. Vidare visar Byrne, Cooper och Fairburns (2003) kvalitativa undersökning att psykologiska faktorer kan ses ha en koppling till att upprätthålla beteendeförändringarna. Relationen mellan upprätthållande av nedgången vikt och beteendeförändring blir således en viktig faktor.
Beteende och psykosociala faktorer för upprätthållande av
nedgången vikt
I Elfhag och Rössners (2005) forskningsgenomgång av faktorer som associeras till upprätthållande av nedgången vikt har fokus främst varit på beteende och
psykosociala faktorer. De faktorer som lyfts fram är bl.a. viktminskningsmål, viktminskningsmönster, fysisk aktivitet, kostintag, ätandemönster, hetsätning, självövervakning, livshändelser och socialt stöd, stress och coping, attityder,
motivation, kontroll-fokus, självvärderingsförmåga samt personlighet. Vilken faktor
som spelar den mest avgörande rollen i processen att gå ner i vikt är ofta svårt att avgöra. Faktorerna kan undersökas enskilt, men författarna menar att det bör finnas med i åtanke att faktorerna samtidigt samspelar i ett komplext sammanhang som komponenter i en individs livsstil (ibid.). Astrup (2003) illustrerar exempelvis problematiken i att utröna klara samband mellan specifika kostfaktorer och fetma, samt att den fysiska aktivitetens roll ofta inte är medräknad i koststudier. Eftersom upprätthållande av nedgången vikt är så pass komplext och individuellt, menar Elfhag och Rössner (2005) att enskilda faktorer och generella strategier i viktsammanhang inte går att tillämpa. Fynd visar att upprätthållande av vikten är associerat med socialt stöd, inre motivation, självvärdering, ansvarstagande i livet, bättre copingstrategier, en mer övergripande psykisk styrka och stabilitet, bättre förmåga att hantera livsstress och slutligen autonomi. Den sammanvägda slutsatsen från forskningsgenomgången visar att viktkontroll troligen kan få en ökad förståelse genom att anta ett psykologiskt perspektiv (ibid.).
I en översiktsartikel om psykosociala faktorer som bidrar till viktkontroll, lyfter Teixeira, Going, Sardinha och Lohman (2005) fram motivation och autonomi, tillsammans med ett fåtal tidigare försök att gå ner i vikt, som de faktorer som bäst kan förutsäga upprätthållande nedgången vikt. Hindle och Carpenter (2011) synliggör att erfarenheter från individer som upprätthållit en minskad vikt, också betonat
betydelsen av autonom motivation för att långsiktigt kunna bibehålla nedgången vikt.
Teixeira, Silva, Mata, Palmeira och Markland (2012) menar att de flesta människor kan skriva under på att motivationen spelar en essentiell roll för upprätthållande av nedgången vikt. Vidare framgår i både Elfhag och Rössners (2005) och Teixeira et als.
(2005) översiktsstudier att det är kvaliteten på motivation, snarare än motivation i kvantitet, som har betydelse. Teixeira et al. (2012) påpekar att studier inom
livsstilsinterventioner, beteendeförändringar och övervikt och fetma överlag saknar den kvalitativa aspekten på motivation. Det gör att det finns en begränsad mängd tillgänglig information om hur motivation påverkar beteendeförändringar. Det finns därmed ett behov av att förstå skillnader i motivationens kvalitet och dess effekt på upprätthållande av nedgången vikt. Roberts och Treasure (2012) definierar motivation som ”the process that influences the initiation, direction, magnitude, perseverance, continuation, and quality of goal-directed behavior” (s. 7). Följaktligen kan
motivation ses som en avgörande faktor för att initiera och få till stånd en förändring, och för bibehållande av förändringar blir motivationens kvalitet en väsentlig fråga.
Teoretisk referensram: Self-Determination Theory
Self-Determination Theory (SDT) är en organismisk motivationsteori, som
utmärkande fokuserar på typen av motivation, snarare än motivation i kvantitet (Deci
& Ryan, 2000; Deci & Ryan, 2008a). Typen av motivation kan ses på ett kontinuum från amotivation till kontrollerad yttre motivation och autonom inre motivation (se Figur 1). För att förutsäga prestation eller välmående, anses typen av motivation vara avgörande (Deci & Ryan, 2008b). Sociala förhållanden som visats påverka
motivationens kvalitet och styrka är de tre grundläggande psykologiska behoven:
autonomi, kompetens och samhörighet. Tillfredsställelse av dessa tre basbehov ses ge goda förutsättningar för ett psykologiskt välbefinnande i alla kulturer (ibid.).
Autonomi anses vara essentiellt för att uppnå inre motivation, vilket innebär att en upplevelse av självbestämmande i val och vilja måste finnas närvarande. Vidare är behovet av kompetens i att känna sig kapabel att uppnå önskvärda aktiviteter, ytterst väsentligt för att en handling ska komma till stånd. Det tredje basbehovet samhörighet
speglas i behovet av att känna sig nära och förstådd av viktiga personer i livet.
Autonomi och kompetens är de behov som ses ha starkast påverkan på motivationens kvalitet. Men att känna sig inkluderad och förstådd av närstående och att vara en del av ett sammanhang, ses spela roll i upprätthållandet av inre motivation (Deci & Ryan, 2000; Patrick & Williams, 2012).
Figur 1: Kontinuum över motivationsstadium i SDT. Fritt utifrån Deci och Ryan (2000).
SDT gör även en distinktion i regleringen av motpolerna inre och yttre motivation.
Vid inre reglerad motivation utförs beteendet eftersom aktiviteten i sig skänker
tillfredsställelse och positiva känslor. Yttre reglerat motiverat beteende grundas i yttre faktorer som att få en belöning eller undvika straff. Vid den icke-reglering som förekommer vid amotivation ses beteendet antingen utebli eller inte upplevas ha någon mening (Deci & Ryan, 2008a). När människor drivs av inre motivation, menar Deci och Ryan (2008a) att behovet av autonomi är tillfredsställt, eftersom inre
motivation medför en känsla av att vara autonom. När människor är övervakade och känner sig pressade eller kontrollerade försvagas känslan av autonomi (Deci & Ryan, 2000). Innebörden av inre motivation kan följaktligen ses i handlingar som utförs av egen vilja och eget val (Deci & Ryan, 2008a). Även om människors handlingar styrs av en yttre motivation kan känslan av autonomi ändå vara närvarande. Eftersom SDT har en organismisk syn på människan som påverkas av sociala förhållanden, är uppfattningen att utveckling sker i en process av internalisering och integrering där människan kan identifiera yttre strukturer och värden som sina egna. Hur väl integreringen fungerar är beroende på om de psykologiska basbehoven upplevs stödjas och vara tillfredsställda. Finns förutsättningarna för basbehoven närvarande, klargör Deci och Ryan (2008a) att människor har en benägenhet att internalisera och integrera aktiviteter som från början är externt reglerade. I processen från att vara externt reglerad till att vara styrd av inre faktorer, föreslår SDT tre regleringar på vägen. En individ kan således styras av introjicerade, identifierade och integrerade regleringar (se Figur 1). Introjicerad reglering representerar den minst effektiva internaliseringen och representerar snarare en delvis sådan. Regleringen innebär att yttre kontrollerande faktorer antas, men accepteras inte som egna, vilket gör att upplevelsen av yttre press och kontroll fortfarande finns närvarande. Identifierad reglering är nästa steg i internaliseringsprocessen. Här accepteras vikten av beteendets betydelse, vilket innebär individen identifierar sig med aktivitetens värde och tar eget ansvar för att reglera beteendet. I det här steget finns en större upplevelse av autonomi, medan känslan av att bli kontrollerad och pressad avtar. Integrerad reglering är den tredje och sista regleringen i internaliseringsprocessen. Här har internaliseringen av yttre motiverade beteende blivit fullbordade till att identifieras som en del av sitt
sanna jag. I denna tredje reglering kan upplevelsen av autonomi likställas med den inre motivationens grad i känsla av självbestämmande. Den grundläggande skillnaden mellan integrerad och inre motivation ligger således i att inre motivation är baserat på intresset för aktiviteten, medan integrerad motivation bygger på ett internaliserat värde av beteendet. Både formerna av motivation associeras dock till att bidra med ökad prestation, bättre hälsoeffekter och en positivare mänsklig upplevelse (ibid.).
Self-Determination Theory i hälsokontext
För att en förändring ska ske, menar Deci och Ryan (2000) att de tre grundläggande behoven i SDT behöver uppfyllas. Forskning visar att en psykologisk energi skapas när basbehoven av autonomi, kompetens och samhörighet är tillfredsställda, och har inom hälsoarbete visat sig främja initiering och upprätthållande av hälsoförändringar (Ng, Ntoumanis, Thøgersen-Ntoumani, Deci, Ryan, Duda & Williams, 2012). Vidare ses det i SDT avgörande om motivationen är av den autonoma eller kontrollerade karaktären för att uppnå en bestående förändring. Om autonom motivation således ska åstadkommas måste yttre värderingar och regleringar internaliseras så att individen kan se dem som sina egna och därmed utgöra en bas för helt autonom motivation (Williams, Grow, Freedman, Ryan, & Deci, 1996). Silva et al. (2011) har i behandlingssammanhang visat att internalisering av beteende och vanor är
grundläggande för att förändringen ska kunna upprätthållas efter interventionens slut.
Patrick och Williams (2012) lyfter fram att respekt för patientens autonomi är en integrerad del inom hälso- och sjukvården, vilket gör att SDT som teori naturligt faller inom hälsokontexten med konceptet av att de tre basbehoven behöver stödjas för att uppnå framgångsrika hälsoförändringar. Ng et als. (2012) fynd i en metaanalys av SDT applicerat i hälsokontext visar att bättre fysisk och mental hälsa kan uppnås om patienters autonomi främjas i hälso- och sjukvård. Finns ett autonomistödjande arbetssätt hos hälsopersonal, visar data att även behoven av kompetens och
samhörighet tillfredsställs (Patrick & Williams, 2012). Patrick och Williams (2012) sammanfattar att ett autonomistödjande beteende för hälsopersonal kan te sig i att bekräfta patienters perspektiv och känslor, ge stöd till patientens val och initiativ, presentera valmöjligheter av olika alternativ, tillhandahålla logiska grunder och förklaringar, samt att kontroll och dömande hålls tillbaka. Ryan, Patrick, Deci och Williams (2008) konkluderar att om behovet av autonomi, kompetens och
samhörighet stöds i hälsosammanhang som t.ex. livsstilsförändringar, ses
upprätthållande av förändringar vara över tid. Vidare menar författarna att det finns en bevisbörda i SDT som ger god grund för hälsopersonal att anta ett behovsstödjande arbetssätt. I det skulle den vedertagna respekten för patienters autonomi inom hälso- och sjukvård främjas, och möjligheten för framgångsrikt hälsoarbete öka (ibid.).
Metod
Design
Studien sågs vara deskriptiv av kvalitativ design, med en tolkande ansats (eng.
Interpretive Description). Då studien behandlade ett område med tidigare kunskapsunderlag och endast en metod användes för att samla in empirin, kunde studien sägas ha deskriptiv karaktär (Patel och Davidson, 2011). Eftersom studiens syfte var att undersöka individuella erfarenheter kring upprätthållande av nedgången vikt, antogs en kvalitativ forskningsstrategi med metoden kvalitativa intervjuer. I kvalitativ forskning läggs vikten på orden som sägs, och har fokus på hur den sociala
verkligheten uppfattas och tolkas av individer (Bryman, 2011). Kvalitativ intervju som metod ansågs tjäna denna studies ändamål, då syftet i kvalitativa intervjuer är att få fram information om den ”intervjuades uppfattningar om något fenomen” (Patel &
Davidson, 2011, s.82). Den vetenskapsteoretiska utgångspunkten i studien hade sitt fäste i en tolkande ansats. Grundläggande för den tolkande ansatsen, är enligt Thorne, Reimer Kirkham och O’Flynn-Magee (2004), att subjektiva uppfattningar ska fångas i teman och mönster, vilket syftet med studien handlade om. Kärnan inom den tolkande ansatsen är att verkligheten endast kan studeras holistiskt. Ett holistisk antagande görs eftersom verkligheten bör ses i ett sammanhang som är konstruerat och komplext, och framförallt subjektivt uppfattat. Kunskap antas genereras i samverkan mellan forskare och objekt, vilket illustrerades i studiens analys av data. Thorne et al. (2004) lyfter fram att det i den tolkande ansatsen förutsätts att forskaren har en förförståelse för forskningsfrågan. Enligt den tolkande ansatsen har inga tidigare erkända teorier möjligheten att förklara alla skeenden, vilket i vissa fall kan begränsa
forskningsfrågorna (ibid.). Analysen av studien utfördes således i den bemärkelsen med en induktiv ansats, men med en medvetenhet om existerande förförståelse för forskaren. Med det holistiska antagandet bidrar den tolkande ansatsen med en underlättnad inom kvalitativ metod i att inte låsa fast forskaren i en viss riktning (ibid.). Synen på verkligheten inom den tolkande ansatsen utgjorde grunden för studiens tolkning och referensram.
Urval
Då studiens syfte var att göra en kvalitativ undersökning i samband med en
intervention, involverades Hälsocenter i Köping i urvalsprocessen. I samarbetet med Hälsocentret kunde ett målinriktat urval göras, vilket innebar att personerna som intervjuades var relevanta för forskningsfrågorna (Bryman, 2011). Eftersom syftet var att undersöka erfarenheter kring upprätthållande av nedgången vikt hos individer som deltagit i en intervention under sex månader, sattes urvalskriterierna till att deltagarna skulle ha varit inskrivna på Hälsocenter under sex månader samt uppnått en
viktnedgång. Utifrån Elfhag och Rössners (2005) inkluderande definition om upprätthållande av nedgången vikt, sattes vidare även kravet att deltagarna skulle ha varit dokumenterat utskrivna från Hälsocentret i minst sex månader vid
intervjutillfället. Några krav på hur stor viktnedgången skulle ha varit eller huruvida individerna lyckats upprätthålla den nedgångna vikten sattes alltså inte.
Sammanlagt kunde 22 deltagare som uppfyllde urvalskriterierna urskiljas i
Hälsocentrets statistiska databas. Population utgjordes därmed av 22 personer. En lista med namn och telefonnummer till populationen erhölls. Listan utgjordes av både män och kvinnor i en slumpmässig rangordning. Uppifrån och ner numrerades
deltagarna från 1-22, och kontaktades via telefon utifrån stigande nummerordning.
Om personen inte svarade vid tillfället, kontaktades nästa person på listan. Om
personen i turordningen svarade, presenterades studien, dess syfte och samarbete med Hälsocentret, och tillfrågades sedan om det fanns intresse av att delta i studien.
Tackade personen nej, kontaktades nästa person på listan. Tackade deltagaren ja, bokades en tid in för telefonintervju då intervjuaren skulle ringa upp deltagaren. Efter att sju deltagare tackat ja, en för pilotintervju och sex personer för deltagande i studien, avslutades urvalsarbetet. Totalt tillfrågades 11 personer, varav fyra tackade nej. Sex intervjuer bestämdes i samråd med handledaren vara rimligt, med tanke på arbetsbördan och tidsrymden i samband med teoretisk mättnad. Samtliga deltagare hade minskat i vikt under tiden på Hälsocenter. Två hade minskat ytterligare några
kilon sedan utskrivningen. Fyra deltagare hade ökat i vikt igen, men inte återgått helt till den initiala vikten och hade följaktligen en viktnedgång på i genomsnitt fyra procent av den initierande kroppsvikten. Könsfördelningen slumpades till tre kvinnor och tre män. De intervjuade var födda mellan 1944 och 1962, vilket gav
åldersfördelningen 53 till 71. Fyra av deltagarna var pensionärer, och två var fortfarande aktiva i arbetslivet.
Interventionen: Hälsocenter i Köping
Sedan 2013 är Hälsocenter i Köping en del av Landstinget Västmanlands
Hälsocenterverksamhet. Utifrån en av Landstingets huvuduppgifter, som är att driva hälsofrågor för de mest utsatta grupperna och individerna i samhället, startades 2008 ett projekt som mynnade ut i att det idag totalt finns fyra Hälsocenter i Landstinget Västmanland (Landstinget Västmanland, 2014). År 2013 fastställde
landstingsstyrelsen verksamhetens uppdrag: ”Hälsocenter är landstingets resurs för att vägleda och motivera individer och grupper till livsstilsförändringar och att arbeta hälsoinriktat med fokus på de mest utsatta grupperna” (ibid., s.3). Följaktligen arbetar verksamheten hälsofrämjande utifrån det friska hos individen, och har således inget vårdande angreppssätt. Motiverande samtal och lösningsfokus utgör verksamhetens grundläggande arbetsmetodik. Lösningsfokuserat arbetssätt innebär att individen betraktas som experten på sitt eget liv, med ett fokus som ligger i att bygga vidare på det som redan fungerar i klientens liv (De Jong & Berg, 2011). En stor del av
verksamhetens deltagare är mellan 40 och 69 år, och merparten söker på grund av viktproblematik. Eftersom arbetssättet utgår från individens egen motivation till förändring och är frivillighetsbaserat, kan deltagare inte remitteras, utan endast hänvisas till Hälsocenter. Att arbeta med levnadsvanorna kost, motion, sömn och stress utgör kärnan i verksamheten. Utbudet på Hälsocentret är sex hälsosamtal under sex månader, samt möjlighet att under inskrivningstiden delta i viktgrupper,
föreläsningar om kost, motion eller stress, samt testa på träning (Landstinget Västmanland, 2014).
Dataproduktion
För att besvara frågeställningarna i studien gjordes semistrukturerade intervjuer som utgick utifrån en intervjuguide med öppna frågor under tre huvudteman baserat på frågeställningarna (se Bilaga 1). I semistrukturerade intervjuer formuleras teman och frågor. Dessa kan, men behöver inte, följa en specifik ordning och intervjupersonen ges möjlighet att själv utforma svaren (Patel & Davidson, 2011). Bryman (2011) lyfter fram aspekten att strukturen som kommer med semistrukturerade intervjuer är en fördel när undersökningen omfattar mer än ett fall. Möjligheten att jämföra resultaten blir då större, vilket sågs som en fördel i studien. Inspiration till typen av frågor och utformning av intervjuguiden inhämtades från tidigare gjorda studiers frågeguider och utarbetades därefter för att kunna besvara syftet och
frågeställningarna.
De semistrukturerade intervjuerna genomfördes samtliga per telefon. Bryman (2011) nämner att telefonintervjuer ofta inte tillämpas inom kvalitativ forskningsmetod, men att det kan finnas vissa fördelar att hämta. För att möjliggöra studien både ur
geografiska, ekonomiska och tidsmässiga aspekter, ansågs telefonintervjuer vara en lämplig metod.
En pilotintervju genomfördes för att testa frågornas funktion i förhållande till syfte och frågeställningar, varpå några mindre justeringar i intervjuguiden gjordes. Därefter följde sex intervjuer inom loppet av en vecka. Den kortaste intervjun tog 18 minuter, och den längsta varade i 49 minuter. I genomsnitt var telefonintervjuernas längd 39 minuter. Intervjupersonerna ringdes upp vid avtalat inbokat möte, och i inledande skede konfirmerades samtycke om att spela in intervjun. Innan varje intervju
påbörjades lästes, efter Patel och Davidsons (2011) rekommendationer, studiens syfte, information om frivillighet och etiska principer upp enligt en standardiserad mall för intervjupersonen (se Bilaga 2). Intervjuerna utfördes av intervjupersonen med ett närvarande och genuint intresse, med anda av empati och förståelse för
intervjupersonernas berättelser och livssituationer. Enligt Patel och Davidson (2011) är dessa ansatser värdefulla för relationen mellan intervjupersonen och intervjuaren, för att inte intervjupersonen ska känna sig kritiserad eller obekväm. Andra kriterier som funnits i åtanke under intervjuerna har dels varit vikten av att styra intervjun genom att hålla sig till ämnet och motverka utsvävningar. Dels har det varit att bekräfta och återspegla intervjupersonen med tolkningar för att klargöra förståelsen och utveckla betydelsen av det som sägs (Bryman, 2011).
I enlighet med konfidentialitetskravet förvarades inspelningarna av intervjuerna med icke identifierbara filnamn i en särskild mapp på en lösenordskyddad dator (Patel &
Davidson, 2011).
Databearbetning och analys
Patel och Davidson (2011) klargör att det finns tre olika arbetssätt i att relatera teori och empiri. Att göra en undersökning baserat på en etablerad teori går under deduktiv ansats, medan motsatsen induktiv ansats innebär att studien utifrån den insamlande informationen skapar teorin. Inom kvalitativ forskning menar Bryman (2011) att induktiv ansats är den grundläggande, men pekar också på att det numera finns en mognad inom forskningsstrategin för deduktiva ansatser. Med en blandning av både öppenhet, samt prövning av teori, kan denna studies arbetssätt enligt Patel och Davidson (2011) kategoriseras in under abduktiv ansats. Denna tredje nämnda ansats menar författarna vara ett alternativ i kvalitativa intervjuer, och ger framförallt fördelen att forskaren inte blir låst. För att hålla en öppenhet mot nya rön, har
intervjuguiden i hög grad varit på upptäckandets färd med öppet ställda intervjufrågor.
Särskilda antaganden om motivation gjordes dock, vilket syntes i att vissa frågor utformades baserat på grundläggande aspekter utifrån motivationsteorin SDT. Den tematiska analysen gjordes med en mixad ansats. Kategoriseringen av huvudtema utfördes med ett deduktivt närmande utifrån studiens satta frågeställningar, medan utrönandet av underteman gjordes utifrån den insamlade informationen.
För att intervjuer ska kunna tolkas är inspelningar nödvändiga. Intervjuaren förutsätts under intervjun vara fokuserad på utbytet med intervjupersonen, och därför är en inspelning av intervjun oumbärlig för en fullständig redogörelse och underlag för analys (Bryman, 2011). Alla intervjuer i studien spelades in. Samtliga intervjuer, bortsett från pilotintervjun, transkriberades sedan ordagrant med hjälp av
transkriberingsprogrammet Transcribe (se https://transcribe.wreally.com).
Pilotintervjun bedömdes som otillräcklig för att kunna bidra till resultatet, vilket gjorde att transkribering av denna således inte utfördes. Det material som
transkriberades gav enligt Bryman (2011) fördelen att materialet kunde gås igenom upprepade gånger för att underlätta för en noggrann analys.
Med en tematisk analys genomfördes analyseringen av den insamlade datan. Eftersom metoden inte bygger på någon specifik teori, finns en stor frihet i användningsområde.
Tematisk analys används för att identifiera, analysera och rapportera teman eller upprepade mönster som uppstått i datainsamlingen (Braun och Clarke, 2006). Då metoden kan anses som flexibel och inte kräver komplexiteten i teorier, lyfter Braun och Clarke (2006) fram att tematisk analys kan vara en lämplig ingång inom kvalitativ analys för den oerfarna forskaren. Den tematiska analysens innebörd ansågs passa studiens referensramar samt ge goda förutsättningar för dess utförande. Det finns dock inte något vedertaget tillvägagångssätt för den tematiska analysen, men Braun och Clarke (2006) tillhandahåller en guide och modell i sex steg för utförandet av den tematiska analysen. De tre första stegen handlar om att lära känna sitt material och att skapa koder, för att utefter det söka teman. I fas fyra och fem ska framtagna teman ses över, definieras och namnges, för att i den återstående sjätte fasen utgöra grunden för framställningen av en rapport. Guiden, med sina sex olika faser, användes i studien för att vägleda analysen av materialet.
Samtliga transkriberingar skrevs ut i pappersformat. Enligt det första steget i Braun och Clarkes modell (2006), gjordes en första genomläsning då även potentiella koder antecknades i ett Word-dokument. Koderna sorterades i bokstavsordning och
numrerades. I fas två gjordes en andra genomläsning då materialet kodades in i ett siffersystem med redan funna koder, men också med nya koder som uppkom under läsningens gång. Ett kodat stycke kunde ha flera koder och totalt skapades 125 koder.
Preliminära huvud- och underteman upprättades i enlighet med den tredje fasen.
Ytterligare antalet genomläsningar av samtliga sex transkriberingar gjordes. Baserat på koderna sorterades då det kodade materialet in i underteman, under två
huvudteman som följde studiens två första frågeställningar. Ytterligare
genomläsningar av det insorterade materialet gjordes i en fjärde fas, för att säkerställa relevansen av uppsatta underteman. Vissa justeringar i underteman utfördes om de ansågs gå in i eller överlappa varandra. I den femte fasen sammanställdes,
definierades och namngavs de slutgiltiga teman. I en analys utförande bör det finnas i åtanke att det alltid är forskaren som i slutändan styr vilka resultat som kommer fram (Thorne et al., 2004). Därav gjordes tolkningen av analysen utifrån forskarens
förmåga att presentera de fenomen som framkommer i materialet. I enlighet med Braun och Clarkes (2006) sjätte och sista fas producerades slutligen ett resultat baserat på analysen.
Etiska överväganden
För det grundläggande individskyddskravet har Vetenskapsrådet (u.å.) formulerat fyra huvudkrav: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt
nyttjandekravet. Samtyckeskravet går ut på att deltagandet i en undersökning sker på frivillig basis. Patel och Davidson (2011) menar att det är viktigt att motivera
tillfrågade personer att medverka eftersom det ofta inte finns någon personlig vinning i att delta. Med detta i åtanke presenterades vid förfrågan om medverkan i studien nyttan av ett eventuellt deltagande, men stor tonvikt lades däri på frivilligheten.
Initialt vid varje intervju lästes en standardiserad mall upp för intervjupersonen (se Bilaga 2). Utifrån den täcktes informationskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet in. Syftet med studien presenterades åter igen. Anonymitet och konfidentialitet försäkrades, och lämnade uppgifter intygades endast ämnas användas
i denna studie. Frivillighet underströks ytterligare och nyttan med att spela in intervjun framhölls. Bryman (2011) lyfter fram att det ibland finns en risk i att inte alla inte känner sig bekväma med att spelas in, och ges inte samtycke kan således inspelningen inte göras. Dock bör enligt Bryman (2011) intervjun ändå utföras då den likväl kan tillföra väsentligt material. Samtycke till inspelning efterfrågades redan i det inledande skedet när intervjupersonen tackat ja till att delta, och säkerställdes sedan inledningsvis vid intervjutillfället innan inspelningsapplikationen startades.
Då samtliga deltagande intervjupersoner gav sitt samtycke, uppstod inga
tveksamheter gällande inspelningen. Då Patel och Davidson (2011) lyfter vikten av att deltagarna ska kunna ta del av resultatet, lämnades uppgifter om var den publicerade studien kommer att finns tillgänglig. Inspelningsmaterialet och kontaktuppgifter förvarades otillgängligt för obehöriga.
Resultat
Med den tematiska analysen har individuellt upplevda faktorer som varit relevanta för upprätthållande av nedgången vikt urskilts ur både främjande och hindrande
perspektiv. De faktorer som framträtt under intervjuerna har delats in i två
huvudteman, nämligen betydelsefulla bidrag i interventionen och individuella faktorer (se Tabell 1). Det första huvudtemat relaterar till frågeställning ett, och det andra huvudtemat till frågeställning två. Faktorer relaterade till frågeställning tre framkommer i både huvudtema ett och två, men ges särskilt utrymme under individuella faktorer.
Tabell 1. Huvudteman och undertema som framträtt under intervjuerna
Huvudtema Undertema
1. Betydelsefulla bidrag i interventionen 1.1 Inspiration, kunskap och medvetenhet 1.2 Förändringar i kost och motion 1.3 Rapportering och kontroll
1.4 Stöd, sammanhanget och gemenskap 2. Individuella faktorer
2.1 Yttre omständigheter 2.2 Inre omständigheter 2.3 Motivation
Citaten som används har tagits med för att belysa exempel inom respektive tema.
Informanten bakom citatet benämns som man eller kvinna med ett I för informant samt en särskiljande siffra efter sig. För att utröna om informanten som citeras hade minskat eller ökat i vikt efter utskrivningen läggs en sista bokstav till på beteckningen.
Informanterna som fortsatt gå ned ytterligare några kilo i vikt benämns med bokstaven N och de som gått upp i vikt igen efter utskrivningen betecknas med bokstaven U. Exempel Kvinna, I1U. ”/…/” innebär att en kortare textbit inom citatet har klippts bort, och ”/---/” illustrerar att en längre textbit inom citatet har tagits bort.
1. Betydelsefulla bidrag i interventionen
Det första temat som presenteras, är kopplat till frågeställningen som behandlar upplevelser av betydelsefulla faktorer för upprätthållande av nedgången vikt i interventionens innehåll. Temat lyfter fram de komponenter som har varit frekvent
nämnda i samband med påverkan på viktnedgång som i sin tur relaterats till att
behålla eller inte behålla den tappade vikten. Helheten i upplevelsen av interventionen benämns av en del av informanterna som inverkande på viktnedgången. Följande underteman ger en sammanfattande bild av den helhet som interventionen bidrar med.
1.1 Inspiration, kunskap och medvetenhet
Förväntningarna inför interventionen var för många av informanterna att få komplettera sina kunskaper samt att få tips och idéer kring viktminskning, kosthållning och träning.
Ja, alltså, det var väl att få, se om jag kunde komplettera någonting i min kunskapsbas, och eh dels få inspiration till att göra mer hälsosam mat. (Man, I6N)
Att dessa förväntningar infriades framkommer hos de flesta informanterna. Dels benämns hälsovägledaren i hälsosamtalen som en kanal för att få svar på frågor. Dels nämns grupper, träningsaktiviteter och föreläsningar ge input för inspiration och ny kunskap, men även återuppväckt medvetenhet om redan befintliga kunskaper.
Jag tyckte det var jättebra, det var liksom, då hade man någon man kunde ställa frågor, och sen fick man jättebra föreläsare, föreläsningar, av de som var hälsovägledare också, om olika ämnen som kändes, ja, relevanta och nyttiga då. /…/och även de andra hade ju frågor och det gav ju mig också svar då om man säger så. (Man, I3U)
Kunskaper, inspiration och medvetenheten som informanterna tog till sig, framgick vara bidragande faktorer som resulterade i olika former av förändringar i kost- och/eller motionsvanor.
/…/ utan det här på Hälsocenter, det var en annan grej, eh, som, in med mer kunskap, och fundera, och få med sig lite mer information, och sen så kunde man få lite nya grejer som man inte gjort så mycket av förut, och sen så satte jag beslut om vad jag ville ha för resultat i mitt liv. (Man, I6N)
Informanterna berättar om att de fick olika konkreta förslag på vilka förändringar som skulle kunna göras i kost- och motionsvanor för att gå ner i vikt, men att det i
slutändan var deras eget beslut kring vilka förändringar de skulle ta sig an baserat på sina individuella preferenser och livsvillkor. En ökad medvetenhet som bygger på både ny och gammal kunskap kopplat till viktnedgång framträder som en faktor, för att kunna genomföra förändringar i levnadsvanorna som påverkar vikten.
/…/ och tänka på maten, alltså jag har faktiskt, jag tänker mer på maten nu, efter jag gick på det här då, Hälsocenter, det gör jag faktiskt /…/ och jag försöker också tänka på vad jag äter alltså, som förut och att jag tänker att jag äter bra mat och så, det försöker jag, så gott det går. (Kvinna, I2U)
1.2 Förändringar i kost och motion
Av de förändringar som informanterna gjorde i syftet att gå ned i vikt har fokus legat aningen övervägande på kostförändringarnas betydelse. Informanterna har lyft fram ett antal olika typer av kostförändringar som de anser varit relevanta för att gå ner i vikt, samt att förändringarna ansetts väsentliga för att motverka en viktuppgång.
Kostförändringarna som framträdde var i övergripande matens kvantitet och kvalitet, samt beteende- och vanemönster kring mat och ätande.
Alltså det är ju att aldrig falla tillbaks till gamla matvanorna, utan hålla kvar vid det. /…/
Ja, man ska ju ändra matvanorna, för resten av livet. Det går ju inte att följa en diet, och sen så gå tillbaks till det gamla, då går man ju upp alltså. (Kvinna, I5U)
Motionens och rörelsens värde i viktnedgång och upprätthållande av minskad vikt kan också utläsas som centralt för informanterna. Samtliga nämner motion som en
komponent i viktförhållande. Det talas dels om att inte få till motionen på grund av skäl som att smärta hindrar utövandet och dels upplevs en direkt koppling mellan motion och att hålla vikten.
Men från att knappt ha tränat något förut, så har jag legat på då, simning 1 km två gånger i veckan, och, eh, spinning två dryga en-timmespass, plus dans - jag buggar en timme i veckan. Så att det har ju medfört att jag då, inte har gått upp det som jag förlorade i vikt förra, eh, förra sommarsäsongen, då vanligtvis går jag upp en del på vintern. Men under den här vintern har jag klarat mig utan det då. (Man, I6N)
1.3 Rapportering och kontroll
Hos informanterna var rollen av att ha någon att rapportera till framträdande. Att ha någon som håller koll, och att få visa upp ett resultat, upplevdes vara väsentligt för motivationen till att hålla kvar sina nya förändringar och vanor relaterat till vikten. I risksituationer där motivationen tog en annan riktning kunde vetskapen om att en rapportering var nära föreliggande anses som avgörande för vilka val som gjordes.
Interventionens bidrag med att ge upplevt ställda krav på att visa upp resultat, synliggör en påverkan på informanternas fokus och motivation.
/…/ någon som pushar en, ja, och komma dit då en gång i månaden, och få träffa någon av dem, och liksom gå igenom hur det har gått och så. Alltså det var, det var jätteviktigt för mig, för då, då vart det lättare att stå emot, liksom förstår du, då var det lättare för mig att verkligen, nu jäklar, när jag visste att jag hade den där lilla kollen på mig /…/
(Kvinna, I2U)
Om det fanns någon typ av krav eller hake som upplevdes vara satt, fanns det därmed något som informanterna måste fullfölja förbundet till någon annan, och inte bara till sig själva.
/…/ ja det är ju liksom så där att man, när man, står där vid kylskåpet och har öppnat det, och tänker nu tar jag något, så ska man tänka på: hjälp jag ska ju väga mig om en vecka.
Då slår jag igen kylskåpet. Men har man inte det där, då kanske man tar en bit.
(Kvinna, I5U)
Under de sex månader som interventionen pågick kunde informanterna förses med den koll som upplevdes behövas för att få den extra knuffen till att jobba med de olika förändringarna i sina levnadsvanor. Efter interventionens slut var uppfattningen att det inte var lika enkelt att hålla kvar i de levnadsvanor som hade gjorts, eftersom kollen och det upplevda kravet på att avlägga rapport försvann. Genomgående hade
informanterna uppfattningen att de skulle vilja att interventionen fortsatte med fler samtal för att få förlänga möjligheten till att få känna en form av krav från någon annan.
/…/ hade vi haft fler samtal, och hade det fortsatt så tror jag vi hade klarat det. Eller jag hade klarat det mycket bättre, och då hade jag haft, tror jag, en mer bestående, för nu blev det nästan så här, ja, nu kommer vi inte dit längre. Ja då föll jag fort igen, för det är det som jag har svårast med och, och ramla så fort jag inte har någon liten koll på mig.
(Kvinna, I1U)
1.4 Stöd, sammanhanget och gemenskap
Informanterna beskriver en upplevelse av stöd i interventionen, då den uppfattades som både positiv och peppande. Dels bidrog hälsovägledaren och samtalen, och dels upplevdes stöd hämtas i grupper som informanterna deltog i. Stödet hos
hälsovägledaren och i samtalen kunde handla om ett värderingsfritt personligt bemötande, och stöd i att tillsammans finna vilka vägar informanten skulle välja.
Det var positivt, och att man kunde få den, så att säga, hjälpen. (Man, I4N)
Grupperna återgavs som positiva och gruppträffarna var något som informanterna pratade om som roligt att se framemot. Förutom att grupperna upplevdes som stöttande i viktnedgången, talade informanterna även om gemenskapen som erfors genom gruppdeltagandet.
/…/ man träffar ju också mycket, alltså man fick ju, ju gemenskap med de som också var med där. Och det är så roligt, jag hade jätteroligt, de som kom, och skulle ha gympa tillsammans, ett litet gäng, men vi hade jätteskoj. (Kvinna, I2U)
Sammanhangets roll uppdagas i informanternas erfarande av att vara inne i en medvetenhet och en samvaro som ger motivation till att fortsätta sitt fokus.
Betydelsen av att vara med i ett sammanhang beskrivs specifikt av en informant.
Nej men det är ju att jag får hjälp, och stöd, och är i ett sammanhang, och att jag går dit, typ en gång i veckan, och så här. och pratar, alltså att jag är medveten om, eh, ja, vad jag vill, och varför jag är där, och får ny input /---/det var ju, för jag vet ju att, är jag i ett sammanhang så här så att man då går och lyssnar, man deltar och man är med på saker, och sen över en period på några månader så här, så får jag, mer, ah, det är lättare för mig att hålla mig kvar i ett program då, och gå ner i vikt. Än om jag gör andra saker utanför, eh, sjukhusets väggar. Då så att säga, då tränar jag mer, och jag tänker mer på det, och fokuserar med på det. Och då håller jag mig på mattan, att jag inte liksom stoppar i mig massa onyttigheter då hela tiden och att jag motionerar mera, och förbränner mer då så det är en bra sporre. (Man, I6N)
2. Individuella faktorer
Det andra huvudtemat innefattar individuella faktorer. D.v.s. faktorer i informanternas liv och livssituation som upplevs betydande för upprätthållande av vikten. Temat illustrerar dels den andra frågeställningen i studien, och innebär att interventionens roll utelämnas då fokus ligger på personliga omständigheter som bidrar eller utgör hinder för viktnedgång. Den tredje frågeställningen ges också utrymme under temat, och speglar informanternas framträdande uppfattningar kring motivationen.
2.1 Yttre omständigheter
För informanterna synliggörs rollen av yttre omständigheter för upprätthållandet av nedgången vikt på olika sätt. Smärta och att ha ont på grund av olika besvär, är hindrande faktorer som framträder hos några av informanterna. Att ha ont upplevs som ett stort motstånd till upprätthållandet av den minskade vikten, eftersom det för
informanterna har inneburit att de då inte kunnat röra sig. Motståndet har vidare inneburit en påverkan på kosten, då en upplevelse av att komma in i dåliga matvanor på grund av tröstätning eller tristess har påtalats. De flesta nämner dock en positiv framtid där de ser att smärtan kommer att försvinna och att rörelsen då kommer att kunna återinföras, och därmed ha möjlighet att jobba med vikten igen.
/…/efter operationen måste man ju träna väldigt mycket och jag räknar med att när jag blir av med en del av den här smärtan så kommer att orka ta tag i det, för då vill jag verkligen, vill jag verkligen gå ner i vikt igen. Jag var nere bra i vikt här i somras egentligen, för då var jag nere på 78 igen, men ja, sen började det göra ont, och så är det besvärligt och sen är det lätt att äta /…/ (Kvinna, I1U)
Andra faktorer som tas upp är att få barn, semesterresor, umgängeskultur och tillställningar som av informanterna upplevs vara hinder för att hålla vikten.
/…/ det kan vara så att det höll sig tills jag fick mitt första barn /…/ det blir ju det, och har man lite, har man lätt liksom att öka vikten, så snabbt, det blir annat, man är liksom lite mer låst och, amen det blir att man plockar i sig lite extra av maten, och oh, så var det för mig i alla fall när jag hade barnen mindre, det blir inte samma chans att komma ut och träna kanske heller. (Kvinna, I2U)
Yttre omständigheter innebär även stöd, vilken period det är i livet och välmående i helhet. Stöd kan innebära att omgivningen ger support, men också att informanten har funnit stöd i att tillsammans med någon annan arbeta med förändringar relaterat till viktnedgång. Betydelsen av stöd från något håll i sin omgivning nämns också i samband med motivationen till att fortsätta med sina förändringar.
/…/ och värva sin omgivning till att man, till att stödja en i det då, så det blir lite godare mat och alla tycker det är okej med lite godare, mer hälsosam mat. Och att man då ställer fram allt godiset varenda kväll, utan man kanske gör det en gång i veckan man tar en, lite godis, lite mindre godis, men man tar lite godis. Det är ungefär så att man har det stödet runt sig, så att inte frestelserna blir så stora. (Man, I6N)
Omständigheterna pratas om i både hindrande och hjälpande sammanhang.
Exempelvis kan perioder i livet verka antingen främjande eller som nackdel relaterat till viktstabilitet.
Ja det är så här att, förut när man har jobbat, då, då, då pulade man i sig för att man tyckte det var gott, och att man, det här vill jag ha. Men när man är så här i 60-årsåldern, får man något nytt att intressera sig för när det gäller viktnedgång /…/ (Man, I4N)
2.2 Inre omständigheter
Inre omständigheter handlar om informanternas upplevelse av inre faktorer som ska stämma för att kunna jobba med vikten. Dels handlar det om att vara medveten om sina beteende och vanor, samt att ha insikt i kostens och motionens påverkan på vikten. Hos informanterna ses upplevelsen att de redan besitter kunskap kring vilka förändringar som krävs för att hålla vikten, och det är snarare medvetenheten kring kunskaperna som träder fram som viktiga i relation till att faktiskt genomföra och vidmakthålla förändringarna
Jag kan tycka att jag kan allt det här med dieter och mat och vad jag ska äta, och röra, och jag kan det hela. (Kvinna, I1U)
Nja men det är väl totala medvetenheten, och försöker, jag försöker att äta mer rätt, och att jag bör äta mindre portioner, och så behöver jag ta mer pauser. /…/ Ja, jag vet ju att jag klarar mig på till exempel att lunchlådan inte behöver vara jättestor, och så, utan att jag behöver bara lite grann varm mat till lunch då, utan ingen jättebauta, mycket mat.
(Man, I6N)
Dels handlar det om personlig inställning som kan innebära att ta eget ansvar för viktproblematiken, och att åta sig mål genom att bestämma sig och ta kontroll över sina val och handlingar.
Jag vet att det är mitt ansvar det hela och det är jag som ska se till och det är jag som ska sätta målen, det är ingen annan som kan fixa det åt mig, utan det är faktiskt mitt ansvar.
(Kvinna, I1U)
Informanterna lyfter även fram en tilltro till sin självförmåga. Har förändringen eller beteendet gjorts förut, så ses informanterna ha en positiv tilltro till att klara av att göra det igen.
Ja precis, och jag vet ju, det är ju det som, jag vet ju att jag kan, jag kan ju egentligen.
Jag behöver inte äta mackor på kvällen egentligen, förstår du, man vet det, jag klarar av det så jäkla, jag var så duktig. (Kvinna, I2U)
2.3 Motivation
Hälsa och välmående som drivkraft har varit en gemensam nämnare för samtliga informanter. Informanterna lyfter delvis fram motivationen ur ett sjukdomsperspektiv.
Framträdande är viljan att sträva mot ett hälsomässigt bättre liv, genom att bota befintliga åkommor eller förebygga hotande sjukdomar, som upplevs förknippade med bl.a. vad övervikt kan medföra.
Jag har en reumatisk sjukdom också i botten och, och, det är klart att det frestar ju på lederna när man är överviktig, så är det ju. Och likadant är det ju också, eh, min läkare är ju på mig naturligtvis angående hjärt- och kärlsjukdomar som är vanligt just med min typ av reumatism. Så är det hjärt- och kärlsjukdomar som är farligt, och då behöver man gå ner i vikt likaså att riskera (harkling), eller minimera risken för eh, diabetes naturligtvis.
Så att rent hälsomässigt känner jag också att jag vill gå ner i vikt för jag vill inte dra på mig de här grejerna. (Kvinna, I1U)
Med en viktnedgång vill informanterna också må bättre och ha ett hälsosammare liv.
Övervikten relateras till att vara osund, medan en viktnedgång associeras med hälsosamt, som informanterna ser vara grundläggande för att må kunna må bra i sin vardag. Känslor av välmående är något som informanterna förknippar med en minskad vikt och berättas bidra med en motiverande effekt.
Ja det är för att jag känner att det är, ehm, jag känner att jag mår mycket bättre av det, jag mår psykiskt bättre av det. Jag kan inte säga att mår fysiskt bättre av det, men jag mår psykiskt bättre av det, av nedgången och de förbättringar jag har gjort, och det är det som motiverar mig att fortsätta. (Kvinna, I1U)
Informanterna upplevde motivationens roll som en viktig och avgörande faktor när det gällde att hålla rätt fokus och att nå framgång i arbetet med att gå ner i vikt. Vice versa beskrivs frånvaron av motivation i samband med att komma in i dåliga vanor igen och att öka i vikt.
/…/det spelar stor roll tycker jag, känner man sig motiverad, när jag gör det då brukar jag genomföra det jag har bestämt mig för. /…/ I och för har jag gått upp något kilo. Men det beror ju mer på, på att man ibland inte alltid känner samma motivation då, och så, men det finns ingenting som har hindrat egentligen. (Man, I3U)
I olika utformningar ses både inre och yttre omständigheter påverka informanternas motivation till att jobba med vikten. Det kan vara upplevelsen av att känna sig låg, eller att det är en dålig period i livet som hindrar. Att det är rätt tid för att genomföra en förändring och att helheten ska stämma är faktorer som ses vara betydande för att gå in för en viktnedgång och kunna behålla vikten. Motivation för andra delar i livet som kräver uppmärksamhet upplevs vara en bidragande orsak till att distrahera informanternas fokus från motivationen relaterat till vikten.
/…/ jag vet inte, det kanske är för att jag känner mig kanske lite låg just nu /…/ jag kanske är lite slapp (skratt), lite slö (skratt) /---/och det kanske är mycket att det är mycket annat runt omkring som tar så mycket, så kan det ju vara, och så är det nog för mig. Så att, det tror jag har haft lite svårt, och liksom komma igen, men det är, jag tror att det ska komma (skratt). Det är en bra årstid nu. (Kvinna, I2U)
Diskussion
Metoddiskussion
Enligt Bryman (2011) används begreppet tillförlitlighet för att bedöma forskning inom kvalitativ metod. För att utvärdera den tematiska analysens tillförlitlighet, bidrar Braun och Clarke (2006) med en checklista på 15 kriterier att uppfylla. Den första punkten framhåller vikten av transkriberingsprocessens riktighet. Patel och Davidson (2011) betonar också betydelsen av att överväga transkriberingsprocessen som
validitetsfråga inom kvalitativ forskning. Det är nämligen lätt att en diskrepans mellan tal- och skriftspråk uppstår, och Bryman (2011) pekar t.ex. på att misstag med
utsättandet av komma eller punkter kan göra att meningar ges en helt annan innebörd.
En styrka med studien ur den aspekten, är att transkriberingen och analysen
genomfördes av intervjuaren. Det medförde en förförståelse som minskade risken för misstolkningar av det transkriberade materialet. Punkt två till sex på Braun och Clarkes (2006) checklista behandlar kodningen och utrönandet av teman. Enligt
kriterierna har kodningen i studien utförts med samma uppmärksamhet åt allt material, och setts ur ett inkluderande helhetsperspektiv. Vad gäller styrkan med den induktiva ansatsen i en analys, minskar den med bekantandet av litteratur i ett tidigt skede i forskningsprocessen, vilket har varit fallet med studiens abduktiva ansats (ibid.).
Braun och Clark (2006) redogör dock att förberedelse med litteraturgenomgång gör att subtila drag lättare kan fångas i analysen. Men å andra sidan, kan då en
förberedelse göra att analysen smalnar av till att fokusera på relaterade aspekter till litteraturen. Andra potentiella avgörande drag har följaktligen en risk att förbises. Då huvudteman i analysen skapades utifrån studiens frågeställningar, kan andra möjliga indelningar i huvudteman ha förbisetts. Att utrönandet av underteman antogs med en induktiv ansats, kan däremot bidra med ett mindre styrt tolkningsförfarande. Med studiens abduktiva ansats, fanns en agenda i att upptäcka mönster som kunde härledas till teori, samtidigt som en öppenhet fanns för att insamlad information skulle kunna bidra med ny teori. Själva analysförfarande behandlas från punkt sju till tio. Där lyfter Braun och Clarke (2006) fram vikten av att tolka och jämföra data för att skapa ett välorganiserat resultat, vilket studien kan sägas uppfylla med tanke på det abduktiva helhetsperspektiv som antagits i analysen. I enlighet med punkt 11 på checklistan,
