Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60 Information@kau.se www.kau.se
Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper (Omvårdnad/Avdelning för omvårdnad)
Stina Hansen
Pernilla Rudolphi Birgersson
Effekter av terapeutisk och taktil beröring
- En litteraturstudie
Effects of therapeutic and tactile touch
- A literature study
Examensarbete 15 högskolepoäng Sjuksköterskeprogrammet
C-uppsats
Datum/Termin: 2010-05-23/T5 Handledare: Inga Andersson Mona Fackel Examinator: Barbro Renck
Innehållsförteckning
Introduktion ... 4
Historik ... 4
Terapeutisk beröring ... 4
Healing touch ... 5
Taktil massage ... 5
Biomedicinska energifält ... 6
Oxytocin ... 6
Sympatiska och parasympatiska nervsystemet ... 7
Omvårdnad ... 8
Problemformulering ... 8
Syfte ... 9
Metod ... 9
Litteratursökning ... 10
Urval ... 12
Databearbetning... 13
Etiska överväganden ... 13
Resultat ... 15
Psykologiska effekter ... 16
Ångest... 16
Depression ... 16
Trötthet ... 16
Stress ... 16
Rädsla ... 17
Livskvalitet och välbefinnande ... 17
Fysiologiska effekter ... 17
Andning och cirkulation ... 17
Smärta... 18
Oxytocin, kortisol och noradrenalin ... 18
Blodglukos och HbA1c ... 19
Farmakologiska effekter ... 19
Läkemedelsanvändning...19
Diskussion ... 20
Resultatdiskussion ... 20
Metoddiskussion ... 22
Klinisk betydelse ... 23
Framtida forskning ... 23
Slutsats ... 24
Referenser... 25
Bilaga 1 Artikelmatris……….
Titel: Effekter av terapeutisk och taktil beröring Effects of therapeutic and tactile touch
Avdelning: Avdelningen för omvårdnad, Karlstads Universitet
Kurs: Omvårdnadsforskningens teori och metod III –
examensarbete, 15 hp, C-nivå
Författare: Stina Hansen och Pernilla Rudolphi Birgersson Handledare: Inga Andersson och Mona Fackel
Sidor: 28
Nyckelord: Terapeutisk beröring, taktil massage, effekter, omvårdnad Sammanfattning
Terapeutisk och taktil beröring är behandlingsmetoder som har använts i flera decennier. Vid sjukdom rubbas kroppens energifält. Beröring aktiverar parasympatiska nervsystemet och utsöndring av oxytocin. Omvårdnad baseras på en holistisk människosyn där helheten är en betydelsefull aspekt. Studiens syfte var att belysa effekter av terapeutisk och taktil beröring. Litteraturstudie användes som metod och baserades på 12 artiklar med både kvantitativ och kvalitativ ansats. Resultatet av understrykningar och anteckningar sammanställdes gemensamt för analys och för identifiering av huvudkategorier, kategorier och underkategorier och för att finna likheter och olikheter i de olika artiklarna. Terapeutisk och taktil beröring reducerade stress, ångest, smärta. Det ökade välbefinnandet och livskvalitet för patienterna. Puls, blodtryck, HbA1C och hormonella faktorer påverkades på ett tillfredsställande sätt.
Läkemedelsanvändning minskade efter komplementär behandling. Avslutningsvis påvisade resultatet att terapeutisk och taktil beröring kan användas som komplement till medicinsk behandling inom hälso- och sjukvård.
Godkänd Datum
________________
Examinerande lärare
4 Introduktion
Huden är kroppens största känselorgan och den registrerar värme, kyla, beröring och smärta.
Via receptorer i huden sänds stimuli till sensoriska nerver som leder impulserna vidare till CNS. Vid beröring och fysisk kontakt ökar oxytocinfrisättningen; människor blir mer intresserade och nyfikna (Uvnäs-Moberg 2000).
”I arbetet med beröring får man hela människan i sina händer. Varje människa har ett inre liv som kan vara fantastiskt att för ett kort ögonblick få ta del”
(Birkestad, 1999, s. 9)
Det finns flera kompletterande behandlingsmetoder inom massage och beröring. De olika formerna är bland annat klassisk svensk massage, zonterapi, aromaterapi, energiterapi, terapeutisk- och taktil beröring, akupunktur och homeopati. I omvårdnaden av patienter är taktil beröring en del av behandlingen (Henricson et al. 2006). Behandlingstiden kan variera allt från 5 minuter och upp till 60 minuter.
”Beröring är viktig i sjukvården i allmänhet, men speciellt i situationer där andra kommunikationssätt är omöjliga. Beröring väcker till liv djupa känslomässiga trygghetsminnen och det är just dessa som hjälper människor”
(Tamm, 2007, s.41-42)
Historik
Dossey et al. (1995) anser att beröring som läkningsmetod är ett av världens äldsta sätt att hantera sjukdom. I den 5000 år kinesiska gamla skriften i internmedicin ”Huang ti nei ching”, har det dokumenterats hur de använde sig av olika typer av tryck och beröring för att läka sjukdom och obalans i kroppen. Den kinesiska 4000 åriga skriften ”Nei ching” beskrev hur de letade upp energifält och akupunkturpunkter som genom tryck och beröring kunde leda till att människan läkte. Länderna lärde av varandra. I Egypten användes bandage, kataplasmer (grötomslag med örter), tryck och beröring. Olika indianstammar använde en massagetyp som ansågs helande. En av de gamla grekerna, Hippokrates, upprättade ett helande center, Aesclepions, där olika typer av tryck och beröring lärdes ut och användes för att hela människan. Romerska Plutarch använde sig av en nypningsteknik för att bota Julias Caesar från epilepsi. Han nöp honom varje dag en period och då blev han frisk. När traditionell medicin började slå igenom under 1600- talet, fick alternativ medicin mindre antal anhängare än förut. Den blev ansedd som något sexuellt vilket var syndigt. De nästa århundraden dominerades av skolmedicinen (ibid, 1995). Under 1950-talet började det i USA forskas på alternativ medicin igen, och i början av 1970 införde Dolores Krieger och Dora Kunz alternativa behandlingsformer i USA (Smith et al. 2007).
Terapeutisk beröring
Professor i omvårdnad Dolores Krieger utvecklade tillsammans med kollegan Dora Kunz terapeutisk beröring under 1970-talet i USA. Tekniken bygger på att med hjälp av händer och beröring få kontakt med patientens energifält. Teorin fokuserar på att främja balansen av patientens energifält (Burrai et al. 2009). Det är inte ett substitut för allmänmedicin utan ett komplement för att främja hälsa. Dossey et al. (1995) beskriver hur terapeutisk beröring
5
genomförs. Innan behandling påbörjas frågar givaren mottagaren om han/hon har komfortabla kläder som inte stramar eller är åtsittande. Mottagaren ligger i en bekväm ställning med en kudde under huvudet, i knäveck och under ländrygg. Kroppsdelar som inte behandlas täcks med handdukar. Rummet ska vara varmt, rofyllt och stängt för störande ljud. Avslappnande musik kan användas om mottagaren vill. Därefter inleds några minuter med att fokusera på andning och att givaren skall förbereda sig inför behandling. Givaren berättar sedan för mottagaren om vad som ska ske, vilka eventuella reaktioner som kan uppstå och att behandlingen tar mellan 15-60 minuter. Under behandlingen ligger mottagaren på rygg, håret ska vara uppsatt för att nacken ska vara fri. Inledningsvis ber givaren mottagaren att blunda och ta flera djupa andetag. Givaren använder en mjuk och len röst. Beröringen består av ett konstant tryck av handflator på fem-tio sekunder med början vid huvudet för att sedan vandra längs med sidan neråt foten. Givaren förflyttar en hand i taget utan att släppa den andra handen. Detta upprepas med början från andra foten och uppåt mot huvudet. Ansiktet avslutas sist i behandlingen sedan lämnas mottagaren ifred i 15-30 minuter för att vila. Vid väckning ska givaren försiktigt närma sig mottagaren. Efter avslutad behandling ställer givaren frågor för att få feedback och svarar på mottagarens eventuella frågor (ibid, 1995).
Healing touch
Healing touch är en holistisk terapi där blockeringar av kroppens energisystem och balansen av detta återställs. Healing touch terapi inkluderar taktil och terapeutisk beröring och benämns även som energy healing (Wilkinson et al. 2002). Healing ansågs inom indiankulturen vara terapeutisk beröring. De utvecklade en metod där de byggde upp energi som renande av det onda området för att lindra smärtan. Tillvägagångssättet för metoden innebar att de placerade ena handen framför patientens kropp och den andra handen bakom patienten på kroppsdelen som gjorde ont. Därefter lät de den främre handen skjutas in medan bakre handen drogs ut och sedan omvänt. Händerna skulle röra sig fram och tillbaka (Heart & Larkin 2009).
Taktil massage
Taktil massage benämns även taktil beröring och taktil stimulans (Carlsson 2008). Taktil är ett ord som härstammar från det latinska ”tactus”, vilket betyder känsel och beröring (Ardeby 1997). Massagetekniken inleds med att vegetabilisk olja värms i händerna före behandling.
Därpå påbörjas effleurage, det innebär en lätt och långsam strykning på huden där fingrarna och händerna hålls tätt ihop (Henricsson et al. 2009). Massagetekniken kan även utföras med lätta tryck på huden där massören låter sina händer vila på mottagarens hud på rygg, mage, hand och fot (Ardeby et al. 1995). Under behandlingen är patientens kropp insvept i handdukar och endast kroppsdelen som masseras är synlig. Detta görs för att patienten inte ska frysa och känna sig obekväm (ibid, 2009). Taktil massage utförs på hela kroppen eller på kroppsdelar där mottagare önskar och tar 45-60 minuter att utföra (Bergsten et al. 2005). I Sverige används taktil beröring främst inom förlossningsvård, geriatrik, palliativ vård och cancervård (Henricson et al. 2006). Taktil massage syftar till att skapa tillit, trygghet och bekräftelse genom beröring. Helhetssynen är en viktig aspekt där varje unik situation ska se till den enskilda människan. En viktig faktor i taktil massage är att massören ska sträva efter att vara närvarande, fokuserad och koncentrerad på mottagaren (Ardeby 1997). Det finns studier som påvisar att oxytocin frisätts hos både massören och individen som masseras.
Massörer mår ofta själv bra när de masserar någon (Uvnäs-Moberg 2000).
6
Beröring ger en ökad kroppsuppfattning, bättre kommunikation, ökat näringsupptag och tillväxt, förbättrad cirkulation, smärtlindring och livskvalitet (Birkestad 1999). Beröring ges;
”alltid när personen vill - Aldrig när personen inte vill” (ibid, 1999, s. 26).
Biomedicinska energifält
Skolmedicinen ser människokroppen som en maskin med olika delar som kan lagas var för sig. Förespråkare inom komplementär medicin har ett holistiskt och komplext tänkande där kroppen omges av energifält. När fälten kommer i obalans leder det till olika typer av symtom och sjukdom. För att kunna påverka energifälten måste givare och mottagare befinna sig i nuet (Dossey et al. 1995). Den amerikanska forskaren Oschman (i Schönström, 2006) har utforskat basen för energimedicin. Kroppen är ett levande nätverk; ett matrix. Han förklarar att kroppen är holografisk, att alla celler står i kontakt med varandra och kommunicerar samtidigt. Elektromagnetiska impulser på utsidan av kroppen har olika frekvenser och styr kroppens energifält. Oschman menar att biomedicinen ska styras in mot kvantfysikens värld och att det är ren naturvetenskap. ”Energi består av ljus, ljud, magnetism, kemisk och elastisk energi” (ibid, 2006).
Många av kroppens strukturer är spiralformade, vilket gör att det lätt kan sättas i svängning.
Halvledande flytande kristaller exempelvis bindvävskollagen, muskelstruktur, myelinskidor utgör elektriska fält vid sammanpressning eller vid töjning. Oschman (i Schönström, 2006) pekar på att det kan vara en av förklaringarna till att fysisk aktivitet och beröring har terapeutiska effekter. I dagens sjukvård används olika mätinstrument för att mäta biomedicinska aktiviteter, såsom elektrokardiografi (EKG) och elektroencefalografi (EEG) (Oschman, 2002). Hjärtat har det största biomedicinska fältet och är därför involverat i de flesta komplementära medicinska metoder. Det ser olika ut på ett EKG om patienten är aggressiv eller om han/hon känner sig sedd och uppskattad. När personen känner sig uppskattad har hon/han en jämn och fin kurva medan en aggressiv person har ojämn kurva.
För att kartlägga hur biomagnetisk miljö är under hälsa och sjukdom använder medicinska forskare mätinstrumentet Supraledande Device Quantum Interference (SCUID) (ibid, 2002).
Terapeutisk beröring är en traditionell kinesisk medicin och används enligt Nei jing akademien (2010) för att återställa energibalans i kroppen. Det utgås från att kroppen har självläkande egenskaper och att det finns 365 energipunkter där energin anhopas på varje sida av kroppen. Vid massage av dessa kan balans uppnås och kroppen självläka.
Oxytocin
Oxytocinet upptäcktes redan 1906 av en engelsk forskare. Namnet oxytocin betyder ungefär snabb förlossning och härstammar från grekiskan (Uvnäs-Moberg 2000). Oxytocin fungerar både som en signalsubstans och ett hormon. Signalsubstans bildas av nervceller och överför information mellan nervceller eller mellan nerv och organ i CNS. Hormon är avsöndrade ämnen från endokrina körtlar som förs till andra organ där de utövar sina specifika effekter.
Oxytocin produceras i hypotalamus (mellanhjärnans nedersta del) och styr en stor del av autonoma nervsystemet, de icke viljestyrda funktionerna och hypofysens aktivitet. Via nervtrådar förs hormonet ner till hypofysen (hormonproducerande körtel i hjärnan) där det avges till blodet (ibid, 2000). Oxytocin frisätts vid stimulering av nerver från bland annat hud och slemhinnor via beröring, värme, effleurage och vid födointag. Det frisätts också via sensorisk stimulering, genom lukt, ljud och ljus och via olika läkemedel samt av alkohol (Uvnäs-Moberg et al. 2004). Oxytocinet har betraktats som ett kvinnligt hormon på grund av
7
sin betydelsefulla roll i sambandet mellan förlossning och vid amning. Senare forskning påvisar att oxytocinet är lika betydelsefullt oavsett kön (Uvnäs-Moberg 2000).
Sympatiska och parasympatiska nervsystemet
För att öka förståelsen och kunskapen av oxytocinets fysiologiska effekter belyses en kortfattad och sammanfattande presentation om autonoma nervsystemet, sympatiska och parasympatiska nervsystemet. Sammanfattningen belyser kamp och flykt-reaktion och lugn och ro-reaktionen.
Autonoma nervsystemets viktigaste funktion är att styra aktivitet i inre organ till exempel hjärta, blodkärl, lungor och mag-tarmkanal. Det indelas i sympatiska nervsystemet och parasympatiska nervsystemet, där de har motsatt funktion till varandra. Sympatiska nervsystemet aktiveras vid rörelse, av känslor och av olika affekttillstånd. När detta sker framkallas känslor av aggressivitet, raseriutbrott, ångest och stress (Sonesson & Sonesson 2006). När aktiviteten startar i sympatiska nervsystemet utlöses vasopressin, benämns antidiuretiskt hormon (ADH). Vasopressin produceras i hypofysens baklob, där det fungerar både som en signalsubstans och som ett hormon som ökar vätskeretentionen, höjer vakenhetsgraden och tillfälligt höjer blodtrycket. Vasopressin är ett hormon som sammankopplas med kamp och flykt-reaktion. När kamp och flykt-reaktionen utlöses sker en lång rad olika fysiologiska tillstånd i kroppen (Uvnäs-Moberg 2000). Det ger upphov till ökad pulsfrekvens, ökad hjärtfrekvens, förhöjt blodtryck, ökad smärtupplevelse, utvidgade bronker i lungorna, ökade nivåer av kortisol, (inflammationshämmande effekt) (Lundh &
Malmquist 2005) och noradrenalin, (signalsubstans i sympatiska nervsystemet, ger en blodtrycksstegring och förhöjd hjärtfrekvens) och musklerna får en ökad genomblödning och kroppen får extra energi på grund av glukosfrisättning från levern (Martini 2006). När detta sker upplever individen känslor av stress, smärta, hunger, kyla och fara. Det gör individen dominerande, spänd, behärskad, försiktig, stark, självständig och prestationsinriktad (Uvnäs- Moberg 2000). En ökad aktivitet i sympatiska nervsystemet ses vid långvarig stress, det medför förhöjt blodtryck, stegrad hjärtfrekvens, hjärtrytmstörningar och ökad tendens till att blodet koagulerar. Följderna resulterar i sjukdom och olika former av hjärt- och kärlsjukdom (ibid, 2000).
Parasympatiska nervsystemet ansvarar för funktion av mag-tarmkanalen och medverkar till att upprätthålla matspjälkningens funktion, det minskar hjärtfrekvens och framkallar känslor av välbefinnande (Sonesson & Sonesson 2006). Nyckeln i lugn och ro-reaktionen är oxytocinet som utsöndras när parasympatiska nervsystemet aktiveras (Uvnäs-Moberg 2000). Lugn och ro-reaktionen framkallar blodtryckssänkning, slemhinnor och hud får en ökad genomblödning, matsmältning, näringsupptag, näringsinlagring och viktuppgång blir effektivare och det bidrar till effektivare läkningsprocesser i kroppen. En aktivering av parasympatiska nervsystemet genom beröring, värme, trygghet, mättnad och social gemenskap gör individen avslappnad, nöjd, öppen, fridfull, växande och läkande. De båda fysiologiska tillstånden är lika nödvändiga för individen (ibid, 2000).
När oxytocinet utsöndras i kroppen uppstår sekundära hormoneffekter i mag-tarmkanalen.
Hormonerna som utsöndras är gastrin och kolecystokinin. Gastrin ökar saltsyresekretionen i magsäcken, ökar tillväxt i tarmslemhinnan, ökar allmän tillväxt och ger hungerkänslor.
Kolecystokinin är ett hormon som stimulerar bukspottskörteln och gallblåsetömningen. Det skapar lugn, slöhet, mättnadskänsla, sömn samt stimulerar tillväxt i bukspottskörteln (Birkestad 1999). Vid kortvarig stress utsöndras ökade nivåer av kortisol och noradrenalin.
8
Uvnäs-Moberg (2000) menar att det är en positiv effekt därför att det främjar tillväxt i sociala umgängen eller när människor behöver extra kraft. Långvariga effekter utan stress skapar lugn, sänker kortisolhalt, puls och blodtryck samt ger en ökad smärttröskel (ibid, 2000).
Omvårdnad
Enligt International Counselling Nurse (ICN) (2005, s.3) etiska kod innebär omvårdnad ”att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande”. Omvårdnad ska vara av god kvalitet och evidensbaserad. Målet för all omvårdnad är god hälsa och lika villkor för alla människor, enligt Hälso- sjukvårdslagen (HSL) (SFS 1982:763). Svensk författningssamling (SFS 1998:531) beskriver vilka skyldigheter hälso- sjukvårdspersonal har:
”Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt”
(SFS, 1998:531)
I omvårdnadsarbetet kan beröring vara ett sätt att närma sig patienten och skapa en mellanmänsklig relation.
”Att låta beröring bli viktig i vården, är att låta människorna bli viktiga – både de som behöver bli berörda för att de är sjuka och de som berör, nämligen vårdpersonalen”
(Uvnäs-Moberg, 2000, s. 34)
Enligt Dossey et al. (1995) innebär omvårdnad:
”Att hålla handen beskrivs som ett positivt sätt att kommunicera och det kan bryta barriärer. Genom beröring kan sjuksköterskan visa medmänsklighet och förståelse för patienten”
(Dossey et al., 1995, s. 543)
Det är viktigt att sjuksköterskan är medveten om egna känslor kring beröring, men också vem det känns komfortabelt att ge det till. Annars kan effekterna utebliva. Alla vill inte ta emot komplementär behandling eller ge det och det är viktigt att gå försiktigt fram. För att god omvårdnad ska genomföras är det viktigt att sjuksköterskan ställer öppna frågor till patienten.
Det gäller även vid beröring mellan sjuksköterska och patient; ”skulle det kunna hjälpa dig att jag höll din hand en stund?” (ibid, 1995, s. 544) är en inledande fråga där patienten kan svara ja eller nej. Det är viktigt att klargöra och lyssna på hur patienten vill ha det. Faktorer som uppväxt, kultur, och religion bör beaktas (ibid, 1995).
Problemformulering
Terapeutisk beröring och taktil massage är två varianter av komplementära behandlingar.
Under verksamhetsförlagd utbildning (VFU) reflekterades att komplementära behandlingsmetoder inte användes. Tanken föddes att belysa effekter av terapeutisk beröring och taktil massage i en litteraturstudie. Behovet av ökad och aktuell kunskap inom de båda områdena är bristfällig. Inom hälso- och sjukvården är sjukvårdspersonal och omvårdnadsforskare restriktiva vad gäller komplementär behandling. En bidragande faktor till problemet är okunnighet inom alternativ och komplementär behandling och att det inte anses
9
som evidensbaserad omvårdnad. Evidensbaserad omvårdnad innebär enligt Forsberg och Wengström (2008) en medveten och systematisk användning av bästa tillgängliga vetenskapliga faktaunderlag inom medicinskt arbete.
I rapporten av statens offentliga utredningar (SOU 2009:43) ska all medicinsk forskning syfta till att lösa hälsoproblem och att finna faktorer som främjar hälsa och ger ökad livskvalitet bland befolkningen. I Sverige har en nedgång uppmärksammats inom forskning vid jämförelse av andra internationella länder. En av orsakerna är bristen på finansiering där lågkonjunkturen kan ses som bidragande faktor. Syftet med svensk forskning är att förbättra befolkningens hälsa dels genom utbildning, dels genom effektivare överföring av forskning och dels genom kunskap till klinisk verksamhet samt nybildning inom läkemedels- och medicinsktekniskt näringsliv. Inom hälso- och sjukvården ökar kostnaderna och de livsstilsrelaterade sjukdomarna mer och mer för varje år. De bidragande faktorerna är felaktig kosthållning, mindre fysisk aktivitet samt sociala aspekter (ibid, 2009:43).
Syfte
Syftet var att belysa effekter av terapeutisk och taktil beröring.
Metod
Metoden som har använts är en litteraturstudie och den påbörjas med en problemformulering inom ett valt ämne. Därefter sker litteraturstudien i tre olika steg. Detta innebär enligt Forsberg och Wengström (2008) att systematiskt söka, kritiskt granska och sammanställa litteraturen. Aktuell och tidigare kunskap inom området har studerats för att skapa gynnsammare förutsättningar för berörd litteraturstudie (Backman 2008). All redovisad data i litteraturstudien ska bygga på vetenskapliga tidskriftsartiklar eller andra vetenskapliga rapporter (Polit & Beck 2008). Metoden har i möjligaste mån beskrivits i detalj för att en replikation ska kunna tillämpas. En replikation är en metod där det ska vara möjligt för någon annan att upprepa ett tillvägagångssätt under noggranna och näst intill identiska förhållanden (Backman 2008). Litteraturstudien bygger på Polit och Beck´s (2008) modell för litteraturstudier i nio steg och beskrivs nedan:
Formulera syfte och eventuella frågeställningar.
Utforma en sökstrategi, välja databaser och identifiera sökord.
Söka efter, identifiera och ta fram potentiella artiklar.
Välja ut artiklar efter relevans och lämplighet. Sortera och ta bort irrelevanta och olämpliga artiklar.
Läsa utvalda artiklar.
Sammanfatta informationen från artiklarna.
Kritiskt granska artiklarna.
Analysera all information ur artiklarna och identifiera teman.
Sammanställa materialet.
Fritt översatt (Polit & Beck, 2008, s.108)
10 Litteratursökning
Litteratursökningen gjordes i de elektroniska databaserna PubMed och CINAHL. PubMed är en databas som omfattar medicinska- omvårdnadsmässiga- och hälsotidsskrifter och CINAHL är en databas för sjuksköterskor som innehåller omvårdnads- och hälsotidsskrifter (Polit &
Beck 2008). Medical Subjekt Headings, (MeSH) är ett sökverktyg i PubMed som kallas för tesaurus. Tesaurus innehåller ämnesord och är ett effektivt hjälpmedel som underlättar sökning för att få en specifikare innehållsmässig sökning. Trunkering, (*) användes i PubMed vid nurs* och i CINAHL vid nurs* och tact*. Det är ett sökverktyg som används vid sökning på del av en sökterm eller när variation på termer är önskvärt. För att specificera sökningarna användes kombinationsorden AND och OR (Backman 2008). I CINAHL användes MM (huvudämnesrubrik) markerad med (#). Inklusionskriterier för urvalet av de valda artiklarna var att de skulle vara av kvalitativ eller kvantitativ ansats, från jan 2000- mars 2010, beröra olika sjukdomstillstånd och vara vetenskapligt granskade och publicerade i en vetenskaplig tidskrift. Artiklarna skulle vara på engelska, svenska eller norska. Exklusionskriterier för studien var reviwartiklar, barn < 19 år, psykiatri och artiklar där abstrakt inte fanns med.
I PubMed användes limits vid abstract och alla vuxna >19 år. MeSH-termerna complementary therapies, methods, therapeutic touch, touch, relaxation, massage therapies, anxiety, fatigue, pain och oxytocin användes vid sökning. MeSH-termen complementary therapies kombinerades med synonymer för att få fram fler specifika artikelträffar. Det resulterade i färre antal träffar och ej relevanta artiklar. Nurs* har kombinerats med flera sökord men det gav opassande och icke relevanta sökträffar. Nedan i tabell ett, under sökning ett, kombinerades alla sökord med AND istället för det slutliga OR, det resulterade i enbart en sökträff. MeSH-termen, therapeutic touch gav flest och relevantast sökträffar när de kombinerades vid ett flertal sökningar. När sökordet tactile massage användes innehöll artiklarna uteslutande om gravida, spädbarn och neonatalvård. Sökordet tactile massage har kombinerats med flera sökord bland annat med pain, fatigue, therapeutic touch och complementary methods men det gav inte fler artikelträffar.
Undantag vad gäller limits gjordes i PubMed, nedan i tabell ett. I sökning sju i tabell ett användes limits på humans och en tidsbegränsning på två år. Orsaken var att sökning på oxytocin gav sökträffar där artiklarna uteslutande handlade om studier om råttor av Uvnäs- Moberg, som har publicerat åtskilliga studier inom området. Tidsbegränsning gjordes för att reducera antalet sökträffar. Under sökning åtta användes inga limits, vid användning av limits minskade sökträffar, det gav endast sex artikelträffar. En tidsbegränsning på fem år gjordes vid sökning tio på grund av för få sökträffar och icke relevanta sökträffar som till största delen handlade om andra komplementära behandlingsmetoder exempelvis reiki. I sökning 13 provades olika tidsbegränsningar, därför att när tidsbegränsning inte användes var antalet sökträffar över 2000. När limits användes på två år istället för fem år minskade sökträffarna med 400. Det slutliga antalet sökträffar i sökning 13 blev omfattande men på grund av risken att mista relevant sökträff gjordes urval ett ändå.
Vid sökningen i CINAHL användes headings och sökorden therapeutic touch, nurs*, effects och biomedical fields. För att utöka antal träffar gjordes ingen tidsbegränsning på terapeutisk beröring i tabell två under sökning ett. Alla artiklar innehöll abstract och var granskade.
Litteraturstudier om terapeutisk beröring har främst gjorts under 1970- talet av Dolores Krieger och därför gjordes inga limits vid den sökningen. Sökordet fields användes för att begränsa sökningen (Backman 2008). De två artiklarna som fanns under biomedical fields exkluderades inför urval två eftersom de visade sig vara reviewartiklar, fast limits på peer-
11
reviewed använts. Sökning på taktil massage resulterade i ett flertal artiklar som handlade om förlossning, prematurbarn, gravida och amning. Manuella sökningar gjordes på Dolores Krieger, therapeutic touch och Oschman för att fördjupa studien inför introduktionen. Antal dubbletter räknades och markerades inom parantes med (**). Det var Henricson et al.
(2008a), Henricson et al. (2008b), Weze et al. (2004), Weze et al. (2005) som dominerade i antal dubbletter i sökträffar, främst i PubMed.
Tabell 1. Elektronisk sökning i PubMed
Nr: Sökord Antal träffar Urval
1
Urval 2
Urval 3 1. Complementary therapies OR complement-
ary methods OR therapeutic touch OR tac- tile touch OR tactile massage OR massage therapies
42391
2. Nurs* 74208
3. Anxiety 45721
4. Physiological effects OR relaxation 35324
5. Fatigue 23330
6. Pain 185174
7. Oxytocin 178
8. Tactile massage 21 3 2 1
.9 Therapeutic touch AND tactile touch 60 2 1 1
10. Complementary methods AND therapeutic touch
27 4
(1**)
11. Therapeutic touch AND 2 28 7
(3**)
12. Therapeutic touch AND 3 44 8
(3**)
6 1
13. Massage therapies OR therapeutic touch OR tactile massage AND 5 AND 6
330 12
(2**)
5 2
14. Totalt antal valda sökträffar från PubMed 406 836 36
(9**)
14 5
(**) Dubbletter i PubMed
Tabell 2. Elektronisk sökning i CINAHL.
Redovisning av antal artiklar i PubMed och CINAHL.
Nr: Sökord Antal
träffar
Urval 1 Urval 2 Urval 3
1. Therapeutic touch (TT) 388
12
2. Nurs* 103111
3. Effects 115009
4. Biomedical fields ; electromagnetic fields 384
5. MM electromagnetic fields (#) 177 2
6. 1 AND 5 2 1
7. 1 AND 2 233 16 (1**) 8 2
8. 1 AND 3 77 3 3 I
9. 1 AND 2 AND 3 38 4 (2**) 2 2
10. Oxytocin 314 1
11. Tact* 1184
12. 2 AND 4 AND 11 20388
13. 2 AND 11 AND 4 OR 5 0
14. Totalt antal artiklar CINAHL 241305 27 (3**) 13 5
15. Totalt antal artiklar i PubMed och CINAHL 648 141 63 (15**) 27 10 16. Antal valda artiklar från PubMed och
CINAHL
10
(**) Dubbletter i CINAHL ( #) Exakt huvudämne rubrik (MM)
Urval
I PubMed primärgranskades 36 abstrakt inför urval ett till urval två. De artiklar som exkluderades från urval ett motsvarade inte syftet på grund av att de beskrev och studerade patientupplevelser, sjuksköterskeupplevelser och specialistvård inom gynekologi. I urval två valdes 14 relevanta artiklar ut som lästes i fulltext två gånger. Artiklarna som föll bort i urval två studerade olika perspektiv bland annat inom patientens och sjuksköterskornas olika synsätt på terapeutisk beröring och taktil massage. En artikel exkluderades därför att studien hade studerat taktil massage hos både vuxna och barn, vilket inte belystes i abstrakt. Av 14 artiklar i urval två studerade tre artiklar hur sjuksköterskor ska lära sig att inta
13
massageterapeutens roll. De andra tre artiklarna från urval två studerade hur taktil massage och terapeutisk beröring kan användas inom cancervård, om olika komplementära behandlingsmetoder samt om patientupplevelser på taktil massage och terapeutisk beröring.
Urval tre resulterade i att det kvarstod fem artiklar som granskades med protokoll för granskning av artiklar (Avdelning för omvårdnad 2004).
I CINAHL primärgranskades 27 abstrakt inför urval ett till urval två. Inför urval två lästes artiklarnas abstract och resultat individuellt två gånger. Av de 14 artiklar som valdes bort inför urval två var nio reviewartiklar fast limits används av peer reviewed. Två artiklar handlade om etiska principer kring komplementära behandlingsmetoder, en artikel hade granskat viljan att ta emot terapeutisk beröring och en artikel hade studerat hur terapeutisk beröring påverkade hemoglobin och hematokritnivån i kroppen. Den sista artikeln som exkluderades ur urval ett hade belyst vilka konsekvenser det får om inte patienten följs upp och erbjuds terapeutisk beröring där hemma efter en sjukhusvistelse. Efter urval två lästes och granskades 13 i fulltext inför urval tre och sju valdes ut. Två av sju artiklar från urval två till urval tre valdes bort. Den första av de två som exkluderades hade studerat hur ett manuellt tryck kunde minska smärtan vid en intramuskulär injektion och den andra artikeln visade sig vara en reviewartikel.
Sökning i valda elektroniska databaser gav 10 artiklar och de kompletterades med manuell sökning efter referens av Andersson et al. (2009) som gav två artiklar.
Databearbetning
De 12 artiklar som återstod efter urval tre lästes enskilt två gånger. Artiklarnas resultatdelar analyserades noggrant. En analys av artiklarna gjordes för att identifiera likheter och mönster i studierna. Det är av stor betydelse att välja studier med liknande resultat för att lättare kunna bilda kategorier samt underkategorier (Polit & Beck 2008). Avsikten med att göra en noggrann analys av artiklarnas resultat var att försäkra sig om att studiens syfte; belysa effekter av terapeutisk beröring och taktil massage verkligen uppfylldes. Efter analys av resultatet gjordes understrykningar och anteckningar med olika färgpennor för att välja ut de delar till resultatet som ansågs relevanta för litteraturstudien. Resultatet av understrykningar och anteckningar sammanställdes gemensamt för analys och för identifiering av huvudkategorier, kategorier och underkategorier och för att finna likheter och olikheter i de olika artiklarna. I resultatet bildades huvudkategori, kategorier och underkategorier.
Huvudkategori utgjordes av effekter av terapeutisk och taktil beröring.
Etiska överväganden
Ett etiskt ställningstagande har antagits under litteraturstudien. Detta innebär att enbart välja studier som har fått tillstånd från en etisk kommitté. Studier som saknar tillstånd från etisk kommitté kan väljas där grundliga etiska överväganden har gjorts. Alla resultat skall redovisas oavsett om de stöder eller inte stöder forskningsfrågan (Forsberg & Wengström 2008). I litteraturstudien kommer inga resultat att förvrängas eller förskönas så att det passar forskarens egen teori (Vetenskapsrådet 2005). Resultat kommer att presenteras på ett tydligt och objektivt synsätt. Alla citat kommer att översättas ordagrant och anges på sitt originalspråk. All forskning inom omvårdnad ska leda till ny evidensbaserad kunskap i den kliniska verksamheten (Polit & Beck 2008).
14
Omvårdnadsforskningen baseras på fyra grundläggande principer: autonomiprincipen; innebär rätten om självbestämmande, godhetsprincipen; eller att göra gott, principen att inte skada och rättviseprincipen (Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning 2003). I Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) beskrivs etiska aspekter och riktlinjer om etikprövning av forskning. Lagen syftar till att skydda den enskilda människan och att bevara respekten för människovärdet vid forskning.
15 Resultat
Resultatet är baserat på tolv vetenskapliga artiklar. De redovisas i artikelmatrisen; se bilaga 1.
I figuren nedan presenteras huvudkategori, kategori och underkategori. Huvudkategorier blev effekter av terapeutisk och taktil beröring. Kategorier delades sedan in i tre delar;
psykologiska, fysiologiska och farmakologiska effekter. Underkategorier delades in tre delar med en gemensam nämnare; påverkan på ångest, depression, trötthet, stress, rädsla och livskvalitet och välbefinnande; påverkan på andning och cirkulation, smärta, oxytocin, kortisol och noradrenalin och blodglukos och HbA1c; påverkan på läkemedelsanvändning.
Figur 1. Översikt över huvudkategori, kategorier och underkategorier
Effekter av terapeutisk och
taktil beröring
Psykologiska effekter
Fysiologiska effekter
Farmakologiska effekter
Påverkan på
Ångest Depression Trötthet Stress Rädsla
Livskvalitet och välbefinnande
Påverkan på
Andning och cirkulation Smärta
Oxytocin och kortisol Blodglukos och HbA1c
Påverkan på läke- medels- användning
16
Psykologiska effekter
Ångest
Sex studier visade en reducering av ångest efter behandling med terapeutisk beröring och taktil massage (Henricson et al. 2008a; Rexilius et al. 2002; Sturgeon et al. 2009; Weze et al.
2004; Woods et al. 2002; Bergsten et al. 2005). Studierna gjordes inom cancervård, intensivvård, demensvård och på sjuksköterskor som vårdat patienter som genomgått stamcellstransplantation. Henricson et al. (2008a) påvisade att taktil beröring gav statistiskt signifikant skillnad (p = 0.04) dag två och dag fyra för patienter inom intensivvårdsavdelning.
En jämförelse mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen gjordes som visade på att interventionsgruppen hade lägre nivåer av ångest (p = 0.05) (ibid, 2008a). Rexilius et al.
(2002) fann att ångest minskade (p = 0.04) för mottagare efter healing touch och massageterapi. Weze et al. (2004) påvisade minskad ångest efter terapeutisk beröring.
Sturgeon et al. (2009) använde mätinstrumentet, State and Trait Anxiety Inventory (STAI) för att bedöma grad av ångest och fann en minskning från 38,5 till 35,4. Weze et al. (2004) och Woods et al. (2002) visade en minskning av ångest efter behandling med terapeutisk beröring.
Bergsten et al. (2005) fann skillnader i ångestnivån efter behandling och beskrev följande: ”I couldn’t relax… I felt kind of tense and awkward… I had a lot of anxiety in my body and couldn’t rest afterwards either…” (ibid, 2005, s. 162).
Depression
Personal som vårdat patienter som genomgått autolog hematopoetisk stamcellstransplantation fick prova på terapeutisk beröring och massage. Antalet depressioner reducerades för massagegruppen och det åstadkoms en signifikant skillnad (p = 0.002) (Rexilius et al. 2002).
Efter behandling med terapeutisk beröring minskade depression för patienter med cancer i studien av Weze et al. (2004).
Trötthet
Tre typer av trötthet mättes i studien för mottagare som vårdat patienter som genomgått stamcellstransplantation. Skillnader fanns mellan kontrollgrupp och massageterapigruppen;
allmän trötthet (p = 0.029), minskad motivation (p = 0.0024) och känslomässig trötthet (p = 0.004). Inga signifikanta skillnader hittades för fysisk trötthet och aktivitet (Rexilius et al.
2002).
Stress
Fyra studier belyste effekter på stress efter behandling med terapeutisk beröring. De gjordes inom cancervård, på reumatiska patienter, på sjuksköterskestudenter och givare samt frivilliga patienter (Smith et al. 2007; Weze et al. 2004; Bergsten et al. 2005; Wilkinson et al. 2002).
Stressnivån föll markant efter behandling med terapeutisk beröring påvisade Smith et al (2007) (p < 0.01 ). I studien av Weze et al. (2004) klassades stress som det allvarligaste symtomet. Efter behandling minskade stress (p = 0.0004). I Smith et al. (2007) hade sjuksköterskestudenter och givare en hög stressnivå från start och efter åtta veckors behandling med terapeutisk beröring sänktes stressnivån (p = 0.001). Stressnivån sänktes efter behandling med healing touch (Wilkinson et al. 2002).
17
Reducering av stress sågs hos reumatiska patienter efter behandling av taktil massage. Det fanns skillnader mellan erfarenheter av effekter efter taktil massage enligt Bergsten et al.
(2005):
”because you relax in a new way and then after a few occasions it becomes easier or better and better….” It was as if I were flying around on a magic carpet….”
(Bergsten et al, 2005, s.162)
Rädsla
Oro minskade över tid för sjuksköterskestudenter och givare som gav terapeutisk beröring (Smith et al. 2007). Woods et al. (2002) studerade effekter på patienter med Alzheimer som behandlats med terapeutisk beröring. Dementa patienter visar ofta sin rädsla genom olika uttryck och beteenden. Det kan yttra sig som en ständig oro och rastlöshet exempelvis sökande, pekande, smällande och ”fly” beteenden. Efter behandling med terapeutisk beröring minskade alla dessa yttringar och beteenden. Patienterna minskade sitt röstläge och gångtempo från 48 % till 33 % över en tredagars behandlingsperiod och rädsla minskade (p = 0.012) (ibid, 2002). Weze et al. (2004) hittade inga statistiskt signifikanta förändringar i känslor av panik, ilska, oförmåga eller handlingskraft för patienter med cancer.
Livskvalitet och välbefinnande
Välbefinnande och livskvalitet berördes i studier av Weze et al. (2004), Andersson et al.
(2004), Olsson et al. (2004), Sturgeon et al. (2009), Bergsten et al. (2005) och gjordes inom cancer-, stroke-, reumatisk vård och diabetesvård. I Weze et al. (2004) ökade nivåerna av avslappning (p = 0.001) och bemästring (p = 0.0004). Taktil massage gav en högre livskvalitet för patienter med stroke påvisade Olsson et al. (2004). För att mäta livskvalitet hade Nottingham Health Profile (NPH) använts. Det är ett mätinstrument som består av ett standardiserat frågeformulär som mäter upplevd livskvalitet. En signifikant skillnad (p = 0.025) sågs mellan massagegrupp och kontrollgrupp (ibid, 2004). En signifikant skillnad i välbefinnande kunde inte ses för patienter med bröstcancer före och efter behandling med massageterapi (Sturgeon et al. 2009). Reumatiska patienter kände sig mer harmoniska och hela efter taktil massage (Bergsten et al. 2005). Patienter med diabetes typ 2 besvarade ett strukturerat frågeformulär om välbefinnande och hälsa om taktil massage. Patienterna ansåg att taktil massage var behagligt och avkopplande för både kropp och själ. Under behandling upplevde patienterna en bättre inre harmoni och de blev fulla av energi. Studiens resultat påvisade att patienternas välbefinnande inte förändrades avsevärt (Andersson et al. 2004).
Fysiologiska effekter
Andning och cirkulation
I fem studier av Henricson et al. (2008a), Billhult et al. (2009a), Andersson et al. (2004), Smith et al. (2007) och Wilkinson et al. (2002) undersöktes sambandet mellan terapeutisk beröring och taktil massage gällande blodtryck, hjärtfrekvens (HR) och andningsfrekvens (AF). I Henricson et al. (2008a) hittades inga signifikanta skillnader mellan systoliskt blodtryck (SBP), HR och diastoliskt blodtryck (DBP). Det fanns inga skillnader mellan HR och DBP före eller efter taktil beröring. Däremot visade DBP en liten minskning på dag tre,
18
fyra och fem efter taktil beröring. Studien gjordes inom intensivvård. Billhult et al. (2009a) fann att med effleurage (en lätt massage) så minskade hjärtfrekvensen avsevärt (p = 0.04) jämfört med kontrollgruppen för kvinnor med bröstcancer. SBP minskade i hög grad med effleurage jämfört med kontrollgruppen (p = 0.03). DBP minskade jämfört med kontrollgruppen men denna skillnad var inte signifikant (ibid, 2009a). Enligt Andersson et al.
(2004) visades en signifikant minskning av puls (p <0.05) men inte i SBP eller DBP för patienter med diabetes typ 2. Människans energifält påverkades av terapeutisk beröring. Det gav ett minskat blodtryck efter åtta veckors behandling. Det gjordes även jämförelser av puls och blodtryck före och efter behandling (p = 0.01). SBP sänktes under behandling medan DBP var relativt stabilt. Pulsen påverkades olika mycket under åtta veckors behandlingstid (Smith et al. 2007). I studien av Wilkinson et al. (2002) förbättrades andningen för patienter med astma efter terapeutisk beröring.
Smärta
Sturgeon et al. (2009) Smith et al. (2007), Weze et al. (2004), Bergsten et al. (2005) och Wilkinson et al. (2002) kom fram till att smärta minskade efter behandling med terapeutisk beröring och terapeutisk massage. Smärta minskade för patienterna med cancer (p = 0.019) (Weze et al. 2004). Efter terapeutisk beröring fick sex av 11 patienter (55 %) smärtlindring (Wilkinson et al. 2002). I Smith et al. (2007) ingick 22 kvinnor, och sju av dem (32 %) fick smärtlindrande effekt av terapeutisk beröring. Sjuksköterskestudenterna och givare upplevde en successiv minskning av smärta varje vecka under en åtta veckors period (p < 0.001) (Smith et al. 2007). Sturgeon et al. (2009) påvisade att patienter med bröstcancer upplevde smärtlindring efter terapeutisk massage. Smärta minskade för patienter med reumatiska sjukdomar efter behandling med taktil massage (Bergsten et al. 2005).
Oxytocin, kortisol och noradrenalin
Terapeutisk beröring och taktil massage gav hormonella effekter i fem studier (Henricson et al. 2008a; Henricson et al. 2008b; Billhult et al. 2009a; Andersson et al. 2004; Woods et al.
2002). Studierna genomfördes inom cancer, diabetes, demens och intensivvård. Det fanns en liten signifikant skillnad i utsöndring av noradrenalin på dag ett (p = 0.01) och på dag två (p = 0.04) (Henricson et al. 2008a). I en annan studie av Henricson et al. (2008b) mättes oxytocinnivåer hos män och kvinnor vid en intensivvårdsavdelning under en period av sex dagar. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan oxytocinnivåer varje dag och under sex dagar för interventionsgruppen som fick taktil beröring. Däremot visade interventionsgruppen en stabilitet i oxytocinnivåer före behandling av taktil beröring. Jämförelse mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen gjordes. Den visade inte någon signifikant skillnad mellan nivåer av oxytocin efter taktil beröring och standardbehandling. Kontrollgruppen fick genomgå en standardbehandling där de fick vila en timme varje dag, därefter mättes oxytocinnivåerna. För kvinnor och män sågs en oxytocinökning dag fyra och dag fem i kontrollgruppen (ibid, 2008b). I interventionsgruppen hade kvinnorna en ökad oxytocinnivå dag tre under mätningsperioden. I studien jämfördes inte oxytocinnivåer mellan kvinnor och män. Ett intressant bifynd visade under studiens gång att skillnader fanns mellan kvinnor och män. Kvinnor i kontrollgruppen hade en ökning av oxytocinnivåer dag tre och dag sex. En signifikans minskning (p = 0.05) av oxytocinnivåer observerades för män i kontrollgruppen innan standardbehandling under sex dagar. För kvinnor i interventionsgruppen ökade oxytocinnivåerna dag tre och sex. Studien är den första som undersökte oxytocinnivåer efter behandling med taktil beröring (ibid, 2008b). Oxytocinnivåerna ökade inte av terapeutisk beröring menade Andersson et al. (2004) för patienter med diabetes typ 2. I studien av Woods
19
et al. (2002) fanns ingen signifikant skillnad på kortisolnivåer som uppmättes i urin eller i saliv för dementa patienter efter behandling med terapeutisk beröring. Det visade sig vara en svag korrelation mellan beteende och kortisolnivåer i urin (r = 0.152 ). Kortisolnivåer i saliven (r = 0.102) var under oro förhöjda över olika tidsperioder i studien (ibid, 2002). I Billhult et al. (2009a) mättes kortisolnivå i saliv och det fanns det inga signifikanta skillnader mellan grupperna av patienter med bröstcancer.
Blodglukos och HbA1c
Taktil beröring och taktil massage påvisade skillnader mellan blodglukosnivåer efter behandling (Andersson et al. 2004; Henricson et al. 2008a). Studierna gjordes vid intensiv- och diabetesvård. Enligt Andersson et al. (2004) påverkas blodglukos kortsiktigt av taktil massage hos kvinnor med diabetes typ 2. En signifikant minskning påvisades av blodglukos (p <0.05). I studien ändrades antidiabetika för tre patienter (metformin, glibenklamid, glimepirid). Detta gjordes på grund av risken för hypoglykemi och för att patienterna inte skulle utsättas för allvarliga risker under studiens gång. När blodglukos av dessa tre patienter exkluderades från analysen visade resultaten en betydande minskning av blodglukos men inte signifikant. HbA1c sänktes efter behandling med terapeutisk beröring och var oförändrat när mätning gjordes tre månader efter. Sänkningen förklarades med att stresshormonerna sänktes genom påverkning från hypotalamus, hypofysen och binjuren. Studien är den första som visade att HbA1c kunde påverkas av terapeutisk beröring (ibid, 2004). En signifikant skillnad visades dag två (p = 0.04) när interventionsgruppen och kontrollgruppen jämfördes på intensivvårdsavdelningen. De olika grupperna bedömdes efter taktil beröring och efter standardbehandling gällande blodglukosnivå. Det framgick att blodglukosnivåerna ökade efter taktil beröring och minskade efter standardbehandling (Henricson et al. 2008a).
Farmakologiska effekter
Läkemedelsanvändning
En minskning av användning av farmaka sågs i studier av Olsson et al. (2004), Andersson et al. (2004) och Henricson et al. (2008a). I Henricson et al. (2008a) fanns det ingen signifikant minskning av sedativa och insulinterapi i interventionsgruppen under de fem dagar som studien gjordes. Interventionsgruppen visade på ett minskat behov av sömnmedel men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Däremot visade kontrollgruppen på en signifikant skillnad dag ett (p = 0.05) och dag fyra (p = 0.03) där kontrollgruppen behövde en mindre insulinbehandling. Medicineringen reducerades på tablettbehandlade diabetespatienter med ungefär 50 % efter terapeutisk beröring (Andersson et al. 2004). Olsson et al. (2004) påvisade att taktil massage gav en minskad användning av läkemedel. Före interventionen använde sex av 13 patienter med stroke (46,2 %) i massagegruppen inga läkemedel mot depression, smärta, sömnproblem eller oro. I kontrollgruppen använde sex av 17 patienter (35,3 %) inga läkemedel. Massagegruppen förbrukade mindre läkemedel än kontrollgruppen, 18,4 % jämfört med 27,7 %. Skillnaden var tydligast vid smärta där massagegruppen förbrukade 25
% av läkemedel jämfört med kontrollgruppen 37 %. Differenser fanns i användning av antidepressiva läkemedel jämfört med massagegruppen och kontrollgruppen.
Massagegruppen förbrukade 20 % och kontrollgruppen 36 %. Ingen statistiskt signifikans fanns (ibid, 2004). Fyra veckor efter utskrivning från strokeavdelningen påvisades markanta skillnader i läkemedelsförbrukning. I massagegruppen var fem av 12 patienter (41,7 %) och kontrollgruppen tre av 15 patienter (20 %) läkemedelsfria (p = 0.42). I studien påvisades det att 58,3 % i massagegruppen och 40 % i kontrollgruppen avslutade sin medicinering mot
20
smärta. Konsumtionen av antidepressiva minskade och resulterade i att 67,7 % i massagegruppen och 40 % i kontrollgruppen blev helt läkemedelsfria (ibid, 2004).
Diskussion
Syftet var att belysa effekter av terapeutisk och taktil beröring. Huvudresultatet påvisade att terapeutisk och taktil beröring minskade främst i ångest och smärta samt ökade välbefinnandet och livskvalitet. HbA1c stabiliserades kort- och långsiktigt.
Läkemedelsanvändningen minskade efter behandling. Resultatet påvisade skillnader av blodtryck, puls och andning.
Resultatdiskussion
Resultatet påvisade att terapeutisk och taktil beröring är behandlingsmetoder som i hög grad kan användas som ett komplement till medicinsk behandling. I nuläget saknas evidens för att införande av den här formen av nytänkande skall kunna införas inom kommun och landsting i Sverige. Det behövs mer forskning, finansiering och pionjärer inom ämnet. De viktigaste psykologiska effekterna av terapeutisk och taktil beröring i resultatet var påverkan på ångest, stress, livskvalitet och välbefinnande. Resultaten överensstämmer med en studie av Billhult et al. (2009b). Där upplevde patienter med ångestproblematik en reducering av ångest. De ökade sitt självförtroende, förbättrade välbefinnandet, kände sig mer harmoniska och blev fyllda av energi efter behandling med lätt massage. Energi och sömn förbättrades för patienter efter taktil massage (Andersson et al. 2009). Upplevelsen av taktil beröring innebar en känsla av att vara ”här och nu” för patienten (Henricson et al 2009). Massageterapi var ett effektivt sätt att reducera ångest, smärta och oro hos patienter efter hjärtoperation (Bauer et al 2010). Taktil massage gav ett ökat välbefinnande och avslappning (Ardeby et al. 1995). Ett liknande resultat hade Pohl et al. (2007). De studerade effekter av terapeutisk beröring på patienter med cancer. Behandlingen varade i tio dagar, där mätningar gjordes första dagen och tionde dagen.
Antalet depressioner hade minskat med 22 % efter dag tio. Patienterna kände sig avslappnade efter dag ett, men efter tio dagar hade avslappningskänslan avtagit med 25 % Den inre harmonin som patienterna kände var relativt god från dag ett och ökade ytterligare och med 13 % efter dag tio. Välbefinnandet hos patienterna minskades från dag ett till dag tio med 5 % (ibid, 2007).
Patienterna med cancer i studien av Post-White et al. (2003) påvisade skillnader mellan massage och beröringsgruppen. Massagegruppen reglerade sinnesstämningen men reducerade ångest. Detta styrker litteraturstudiens resultat där det framkom att ångest och depression minskades efter behandling. Beröringsgruppen sänkte sinnesstämningen och minskade tröttheten (ibid., 2003). Albert et al. (2009) studerade effekter av massageterapi efter hjärtoperation på manliga, äldre och överviktiga patienter. Efter operation fanns det inga signifikanta skillnader mellan interventions - och kontrollgrupp gällande ångest och depression. Detta motbevisar litteraturstudiens resultat där det framkom att ångest minskade efter behandling. En studie av Bauer et al. (2010) belyste också massageterapi gjord efter hjärtoperation. Interventionsgruppen hade dag två och fyra postoperativt minskat ångest och muskulära spänningsnivåer. Kontrollgruppen fick standardvård och uppmätte likartat resultat som interventionsgruppen dag fyra. Även dag två hade kontrollgruppen minskad ångest och muskulära spänningar. De viktigaste fysiologiska effekterna i resultatet var påverkan på andning och cirkulation, smärta, oxytocin. I studien (ibid, 2010) påvisades sänkt AF i interventionsgruppen dag två och dag fyra efter behandling med massage. Dag tre hade interventionsgruppen ökad smärta efter massage. I kontrollgruppen fanns inga signifikanta
21
skillnader. Inga skillnader påvisades efter hjärtoperation i AF mellan interventions- och kontrollgrupp (ibid, 2009). En liten skillnad sågs i förekomst av förmaksflimmer postoperativt; interventionsgruppen låg 3 % lägre än kontrollgruppen. Interventionsgruppen hade lägre SBP och DBP första postoperativa dagen men efter fjärde dagen fanns ingen skillnad mellan grupperna (ibid, 2009). I studien av Post-White et al. (2003) reducerades AF, HR, AF, SBP och DBP efter behandling med massage och beröring jämfört med kontrollgrupp. Det fanns skillnader mellan massage och beröring mellan grupperna i grad av smärta där den djupgående massagen hade bättre effekt mot smärta. Detta stärker litteraturstudien där smärta minskade efter behandling med taktil massage. Patienterna med cancer i studien av Pohl et al. (2007) hade minskad smärta med 11 % från dag ett till dag tio efter behandling med terapeutisk beröring. I resultatdelen visade sig en märklig observation i studien av Henricson et al. (2008b) där kvinnornas oxytocinnivåer i både interventions- och kontrollgrupp ökade dag tre och dag sex efter behandling med taktil beröring respektive standardbehandling. Hos männen i kontrollgruppen minskade oxytocinnivåerna successivt under sex dagars period innan standardbehandling gavs. En bidragande faktor till minskad oxytocinnivå är läkemedel (ibid, 2008b). Stress studeras oftare än lugn och ro. Endast 10 % av all forskning inom studier av autonoma nervsystemet tillägnas parasympatiska nervsystemet. Vid vetenskapliga konferenser berörs forskning om stress och smärta. Uvnäs- Moberg (2000) menar att det istället skulle belysas forskning om lugn, ro och välbefinnande.
Det finns flera orsaker till att forskningen är snedvriden. En orsak är att effekter som rör lugn och ro inte kan ses direkt och att effekterna kommer långsamt och gradvis. En annan orsak är att sambandet oxytocin och lugn och ro- effekter (ibid 2000). Oxytocin och antidepressiva läkemedel; selektiva serotoninåterupp-tagshämmare (SSRI-preparat), ökar signalsubstansen serotonin (Simonsen et al. 2006). I studier gjorda av Uvnäs-Moberg påvisas att det ännu inte finns tillräckligt med bevis som rör sambandet. Terapeutisk och taktil beröring kan på sikt leda till minskad förbrukning av antidepressiva (ibid, 2000).
I en studie av Lämås (2009) undersöktes mjuk magmassage och dess betydelse för mag- tarmfunktion. Resultatet visade efter åtta veckors massagebehandling på en förbättrad tarmperistaltik med fler tarmtömningar, mindre buksmärtor och ökad livskvalitet för interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Förbrukning av laxantiaanvändning var oförändrad över kort tid. Studien bör enligt Lämås (2009) göras under en längre period för att bevisa kostnadseffektivitet gällande mag-tarmproblem och att påvisa förändringar i laxantiaförbrukning (ibid, 2009). Ardeby et al. (1995) påvisade också att taktil massage förbättrade mag-tarmfunktionen. Efter behandling med taktil massage förbättrade patienterna sin allmänna dagliga livsfunktion, (Olsson et al. 2004). Glykerat hemoglobin (HbA1c) är ett genomsnittsmått på hur plasmaglukosnivån har legat de senaste sex-åtta veckorna (Quittenbaum 2007). Studier har visat att massage och beröring påverkar HbA1c (Andersson et al. 2004). Kortisol är ett stresshormon som kan mätas i blod, urin och saliv. Vid beröring minskar nivån av kortisol i kroppen (Birkestad 1999).
Intensivvårdssjuksköterskan och forskaren Maria Henricsons har publicerat en avhandling om oxytocin (refererad i Carlsson 2008). Hypotesen var att undersöka i vilken grad oxytocinnivåer kunde öka efter behandling med taktil beröring utifrån professorn Uvnäs- Mobergs forskning. Resultatet påvisade ingen signifikant skillnad mellan dem som fick taktil beröring och dem som inte fick. Oxytocinnivån ökade inte av taktil beröring däremot minskade ångestnivån (ibid, 2008). Resultatet visade skillnader i jämförelse med Uvnäs- Mobergs forskning om oxytocin. Uvnäs-Moberg (2008) svarade med en artikel i Omvårdnadsmagasinet där hon argumenterade för att Henricsons inte beskrev skillnaden mellan effekter av oxytocin på ett korrekt sätt. Hon pekade på att det finns skillnader gällande
22
oxytocin som utsöndras i hjärnan och oxytocin som utsöndras i blodet. En sammanfattande förklaring av oxytocinets två olika funktioner beskrevs i artikeln och avslutningsvis försvarade Uvnäs-Moberg (2008) sin forskning. Hon hävdade att Henricson inte kunde förvänta sig någon ökning av oxytocinnivån i blodet på grund av oxytocinutsöndring i hjärnan som aktiverades i samband med behandling. Uvnäs-Moberg (2008) menade att komplementära behandlingsmetoder inte skall belastas av osanna påståenden som ytterligare försvårar användningen av dessa behandlingsmetoder inom hälso- och sjukvården. I artikeln (ibis, 2008) presenterades ny forskning om män som fick tillfört oxytocin via nässpray.
Effekterna av nässprayen resulterade i att männen blev mindre rädda och stressade samt att de kände sig mer sociala och optimistiska. Uvnäs-Moberg (2008) forskningsresultat om oxytocin har ifrågasattes av fyra andra forskare. Argumentet skulle vara att Uvnäs-Mobergs resultat inte är replikerbara på grund av att ingen annan forskare har kunnat upprepa forskningsresultatet (Carlsson 2008). I Miami, USA vid Touch Research Institute (TRI) har effekter av beröring och massage undersökts i flera år. Där har forskare påvisat att massage dämpar ångest, skapar lugn och avslappning på både vuxna och barn (Uvnäs-Moberg 2000).
En studie gjord av Wilkinson et al. (2002) belyser den psykologiska betydelsen vid vetskapen om utövarens utbildning. Det visar sig påverka upplevelsen och effekten av terapeutisk beröring. Terapeutisk beröring som utövades av personal med högre utbildning gav en bättre effekt än om personal med lägre utbildning utövade beröringen.
Metoddiskussion
Litteraturstudie har använts som metod och har genomförts efter modell av Polit och Beck (2008). Harvardsystemet användes som referensteknik enligt avdelning för omvårdnad (2004). Från början var syftet att belysa patientens upplevelse av terapeutisk beröring. Vid granskning av tidigare gjorda litteraturstudier fann författarna att en liknande litteraturstudie genomfördes vid Karlstads universitet år 2008. Syftet ändrades till att belysa fysiologiska effekter av terapeutisk beröring med inriktning mot palliativ vård. Vid sökning i PubMed och CINAHL blev antalet sökträffar för omfattande att studera och ämnet blev för stort. Vid en diskussion mellan författarna valdes ämnet palliativ vård bort och ersattes med taktil massage.
Begreppen therapeutic touch, healing touch, tactile massage och tactile touch förväxlas ofta med varandra i artiklarna, speciellt i amerikanska artiklar och tidskrifter och därför valdes artiklar som berörde alla begreppen för att förhindra felaktig tolkning. Alla begreppen förklaras i introduktionen. Det slutliga syftet i litteraturstudien blev, att belysa effekter av terapeutisk beröring och taktil massage. Författarna valde att generalisera begreppet effekter för att under resultatdelen specificera detta genom att kategorisera. Sökningar gjordes i databaserna PubMed och CINAHL. En sökning gjordes även i AMED utan relevanta sökträffar. Manuella sökningar gjordes på Dolores Krieger, therapeutic touch, Oschman och genom andra artiklars referenser. Sökorden var complementary therapies, complementary methods, therapeutic touch, touch, tactile massage, tactile touch, physiological effects och relaxation, massage therapies, anxiety, fatigue, pain, oxytocin, effects och biomedical fields.
Dessa skiljde sig i PubMed och CINAHL för att få fram ett bredare register av sökträffar. I PubMed uppstod problem vid kombination av sökord. Therapeutic touch och tactile massage resulterade i för smalt antal sökträffar. Vid kombination med sökorden anxiety, fatigue och pain ökade antalet sökträffar. Nurs* har kombinerats med flera sökord men det gav opassande och olämpliga sökträffar i PubMed. Nurs* och tact* gav däremot relevanta sökträffar i CINAHL. Vid användning av sökordet oxytocin i PubMed inträffade ett problem.
Fem vetenskapliga artiklar av Uvnäs-Moberg som var av stort intresse för aktuell litteraturstudie, exkluderades enbart för att studierna var gjorda på råttor. Om artiklarna hade inkluderats i litteraturstudien hade resultatet i underkategori om oxytocin varit annorlunda och
