Barn och utbildning Box 73, 845 21 Svenstavik 0687 - 161 00
Sida 1 (1)
Ansökan
- plats i fritidshem
Elevens namn Personnummer
Adress Postadress
Vårdnadshavare, moder/maka/sambo, namn Folkbokförd i kommunen Personnummer
Ja Nej
E-postadress
Arbetsgivare/Skola Telefon Telefon arbete
Arbetssökande
Vårdnadshavare, fader/make/sambo, namn Folkbokförd i kommunen Personnummer
Ja Nej
E-postadress
Arbetsgivare/Skola Telefon Telefon arbete
Arbetssökande
Ev. inflyttningsadress Datum för inflyttning
Plats i fritidshem
Vårdnad Cívilstånd
Ensam Gemensam Ensamstående Gift Sambo
Placeringsönskemål
Underskrift
Ort och datum
Vårdnadshavare, namnteckning Vårdnadshavare, namnteckning
Namnförtydligande Namnförtydligande
Barn och utbildnings anteckningar
Placerad på fritidshem Fr o m
Inskolning, två veckor Inskolning, antal dagar
Ja Nej
Enhetschef, underskrift Namnförtydligande
Ansökan skickas till: Bergs kommun, Box 73, 845 21 Svenstavik
Uppgifterna kommer att behandlas i vårt datasystem i enlighet med personuppgiftslagen (PUL). Personuppgiftsansvarig myndighet är verksamhetsnämnden.
Alt Önskat placeringsdatum Fritidshem
1 2
Bergs kommun © CopyrightBK 397-732-01
