• No results found

PAJALA KOMMUN Sektor Stöd och Omsorg

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "PAJALA KOMMUN Sektor Stöd och Omsorg"

Copied!
5
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

PAJALA KOMMUN Ansökan om

Sektor Stöd och Omsorg Försörjningsstöd/

Ekonomiskt bistånd Vad söker du hjälp till?

Försörjningsstöd

Annat ekonomiskt bistånd:_______

________________________________________________

Ansökan avser:

Månad: _______________

Period : _______________ (ex. del av månad, tidigast från ansökningsdagen och en månad framåt)

Personuppgifter

Personnummer Sökandes och medsökandes för- och efternamn (makar och sammmanboende skall söka tillsammans) Civilstånd

Ensamstående Gift

Sammanboende

Hemmavarande barn

Personnummer För- och efternamn Antal dagar barnet bor i hushållet Heltid

Deltid, antal dagar_____

Heltid

Deltid, antal dagar_____

Heltid

Deltid, antal dagar_____

Heltid

Deltid, antal dagar_____

Heltid

Deltid, antal dagar_____

Bostad

Adress Postadress

Telefon (bostad/mobil) Hyresvärd

Totalt antal boende i bostaden Antal rum Har du/ni bostadsbidrag?

Ja Nej Har ansökt Bostadsform

Hyresrätt Andra hand/ Bor hos föräldrar Bostadsrätt Villa/radhus Bostadslös Inneboende

Om du inte har eget kontrakt vem står för kontraktet?

(2)

Ev. God man / Förvaltare

Du som är helt eller delvis arbetslös - Bifoga handlingsplan och sökta arbeten senaste månaderna

Vilket datum anmälde du dig på arbetsförmedlingen?

Sökande

Medsökande

Vem är din handläggare?

Har du upprättat en handlingsplan tillsammans med din handläggare?

Om Ja, bifoga en kopia.

Ja Nej Ja Nej

Är du medlem i någon A-kassa?

Ja Nej Ja Nej

Kan du arbeta heltid?

Ja Nej Ja Nej

Du som arbetar - Bifoga anställningsbevis/registreringsbevis företag

Var arbetar du och sedan när?

Sökande Medsökande

Anställningsform/Egen företagare Tjänstgöringsgrad (hel-/deltid) Ange datum för nästa löneutbetalning

Du som studerar - Bifoga studieplan samt beslut från CSN

Utbildningsform (Komvux, högskola, SFI, Lernia)

Sökande Medsökande

Vilken period? Ange datum fr o m – t o m

OBS! Inför studieuppehåll ( t ex jul- och sommarlov) ska du också besvara frågorna under rubrikerna:

Du som är helt eller delvis arbetslös och du som arbetar.

Du som är föräldraledig

Under vilken period är du föräldraledig?

Ange datum fr o m – t o m

Sökande Medsökande

För hur många dagar per vecka tar du ut ersättning?

(3)

Du som är / nyligen varit sjukskriven - Bifoga läkarintyg

Under vilken period är/var du sjukskriven:

Sökande Medsökande

Är du sjukskriven på hel- eller deltid?

Har du rätt till sjukpenning?

Du som har Pension, Sjukersättning eller Aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga

Har du äldreförsörjningsstöd/bostadstillägg från Pensionsmyndigheten Ja Nej Har ansökt Har du bostadstillägg från Försäkringskassan Ja Nej Har ansökt

För att kunna göra en bedömning om rätten till ekonomiskt bistånd måste uppgifter om din ekonomi kunna styrkas. Vissa inkomster undantas helt eller delvis vid beräkningen av ekonomiskt bistånd, du skall dock uppge hushållets samtliga inkomster.

Inkomst - Samtliga inkomster skall styrkas med inkomstspecifikation..

(saknas inkomst, markera med streck/nollor) Datum Belopp

sökande

Belopp medsökande

Datum Belopp sökande

Belopp medsökande

Lön efter skatt A-kassa/Alfa-kassan

Sjukpenning Aktivitetsstöd,

etableringsersättning

Föräldrapenning Inkomst vid

studier/CSN Barnbidrag/

Studiebidrag

Livränta/

Tilläggsförsäkring/

AFA Bostadsbidrag/

Bostadstillägg

Vårdbidrag/

Barnpension

Underhållsstöd Pension

Svensk/utländsk Sjuk-/aktivitets-

ersättning

Skatteåterbäring Skolungdoms

inkomst av arbete

Annan inkomst, t ex arv, vinst, gåvor, skadestånd

Sökande Medsökande

Väntar du någon ny inkomst inom de närmsta 30 dagarna? Ja Nej Ja Nej

(4)

Utgifter - Samtliga utgifter ska styrkas med faktura/kvitton eller kostnadsförslag.

Kr/månad Sökande

Kr/månad Medsökande

Hyra/Boendekostnad

Hushållsel Hemförsäkring

Fackavgift/A-kasseavgift

Läkarvård/Vårdkostnader/Tandvård Medicin som ingår i högkostnads- skyddet

Barnomsorg Arbetsresor Internet

Tillgångar

Bankmedel/

sparade medel

Belopp/Värde

Fonder/aktier

Bil/Båt Bilmärke och årsmodell: ________________________________

Behöver du bilen i arbetet? Ja Nej Bostadsrätt/fastighet

Fritidshus/husvagn

Skoter Skotermärke och årsmodell:

Släpvagn Märke och årsmodell:

Häst/Renar Antal:

Övrigt

Utbetalning

Om bistånd beviljas vill jag/vi att den utbetalas till:

Bankkonto: ________________________________

Bank: _____________________________________

Clearingnummer: _______________________________________

Kontoinnehavare: _____________________________

(5)

Övriga upplysningar

Är det något övrigt du vill lämna upplysningar om? Vid tolkbehov uppge språk. Söker du bistånd till något speciellt ändamål?

Bifoga följande handlingar med ansökan:

• Underlag på inkomster tre senaste månaderna

• Underlag på utgifter tre senaste månaderna

• Den senaste inkomstdeklarationen

• Kontoutdrag tre månader bakåt i tiden samt kontoöversikt som visar alla konton/bankmedel

• Sökta arbeten senaste månaderna om du är arbetssökande

• Läkarintyg vid sjukskrivning

• Hyreskontrakt

• Vid egen fastighet fyll i bilaga boendekostnad Försäkran och underskrift

▪ Jag intygar att uppgifterna lämnade i ansökan är korrekta och sanningsenliga samt att jag förstått vad jag undertecknar.

▪ Jag förbinder mig att till Socialtjänsten anmäla förändringar beträffande uppgifter som lämnats i denna ansökan och som kan påverka min rätt till ekonomiskt bistånd.

▪ Jag samtycker till att uppgifter i min ansökan får kontrolleras hos Försäkringskassan,

Pensionsmyndigheten, Arbetsförmedlingen, Bilregistret, Företagsregistret, CSN, skattekontoret, Arbetslöshetskassan och Alfa-kassan. Detta fråntar inte mig mitt eget ansvar och min skyldighet att lämna fullständiga uppgifter som kan påverka rätten till ekonomist bistånd.

Ort och datum

Sökande, namnteckning Namnförtydligande

Medsökande, namnteckning Namnförtydligande

OBS! Om ansökan inte är fullständigt ifylld innebär det en fördröjning av handläggningen. Saknas nödvändiga underlag avslås ansökan. Om du lämnar oriktiga uppgifter i ansökan, eller inte anmäler förändringar som rör din ekonomiska situation, riskerar du att polisanmälas enligt 6 § Bidragsbrottslagen.

Du kan i sådana fall också bli tvungen att betala tillbaka bistånd som du redan fått enligt 9 kap 1 § Socialtjänstlagen.

Ansökan skickas till: Pajala kommun

Sektor Stöd och Omsorg, Vuxengruppen

984 85 Pajala

References

Related documents

Det kan göra att det framstår som att resultatet summerar till något mer eller mindre än 100 procent för en fråga, även om så inte är fallet?. Om exempelvis 50,5 procent svarat

Socialnämnden bör ge ekonomiskt bistånd till den hemutrustning som behövs för att ett hem ska kunna fungera om det inte finns andra möjligheter att rusta sitt hem,

Att både antalet biståndshushåll minskade något och att de hushåll som fick bistånd var något mindre än tidigare gjorde att antal biståndstagare minskade med ca 600 personer

2008 minskade biståndstagandet bland de unga med nära 1 %-enhet jämfört med 2007 men 2009 ökade det något igen till att 4,3 procent av dem hade bistånd någon gång under

75 procent av biståndshushållen fick övrigt ekonomiskt bistånd någon gång under 2008 vilket var en blygsam andelsökning jämfört med 2007, men ca 1 000 hushåll fär- re..

Kommunledningsförvaltningen har föreslagit kommunstyrelsen att bifalla ansökan för 2012 med 50 000 kronor, samt i budget för 2013 anvisa motsvarande medel.. Allmänna utskottet

Därför har Stockholms stad, Göteborgsregionens kommunalförbund (Göteborgsregionen 2 ) och Region Örebro län inom ramen för Partnerskapet gemensamt initierat ett

Vi behöver spara och behandla personuppgifter om dig, ditt barn samtliga vårdnadshavare, så som namn, personnummer, adress, telefonnummer och e- postadress. Syftet med en